rede de referenciação hospitalar intervenção cardiológica · 2. o estado da arte 6 3. unidade...
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Rede de Referenciação Hospitalar
de IntervençãoCardiológica
Esta Rede foi aprovada por Despacho de Sua Excelência aMinistra da Saúde, Drª Maria de Belém Roseira, em 8 de
Outubro de 1999 e por Sua Excelência o Ministro da Saúde,Prof. Doutor António Correia de Campos, em 18 de Julho de
2001
Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento
Editor: Direcção-Geral da Saúde
Design: Gráfica Maiadouro
Impressão|Acabamento: Gráfica Maiadouro
Tiragem: 5000 exemplares
Dep. Legal: 164 184/01
PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento.Rede Referenciação Hospitalar Cardiológica. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde, 2001 – 88 p.
ISBN: 972-675-079-2
Unidades de cuidados coronários / Cardiologia / Hemodinâmica / Serviço hospitalar de cardiologia /Cirurgia cardíaca / Cateterismo / Acesso aos cuidados de saúde / Garantia da qualidade dos cuida-dos de saúde / Cobertura de serviços públicos de saúde / Transplante de coração / Portugal.
Índice1. As Doenças Cardíacas 5
2. O Estado da Arte 6
3. Unidade de Cardiologia 7
4. Serviço de Cardiologia 7
5. Via Verde Coronária 85.1. Fase Pré-Hospitalar 85.2. Fase Hospitalar 85.3. Alargamento da Via Verde Coronária 8
6. Cardiologia Diagnóstica e de Intervenção 96.1. Situação em Portugal (em 1998) 10
6.1.1. Características Técnicas dos Equipamentos existentes 106.2. Requisitos das Unidades de Hemodinâmica 116.3. Pessoal Médico 116.4. Pessoal do Laboratório 116.5. Laboratório de Cateterismo 116.6. Instalações 126.7. Equipamento Especial 126.8. Retaguarda Cirúrgica 126.9. Avaliação Crítica da Situação Actual 136.10. Previsão de Equipamentos e de Novos Centros 13
7. Cirurgia Cardíaca 157.1. A Situação Actual 157.2. Recomendações 15
8. Arritmologia de Intervenção 168.1. Situação Actual 168.2. Características das Unidades 168.3. Previsão das Necessidades 17
9. Cardiologia Pediátrica Médico-Cirúrgica 189.1. Situação Actual 189.2. Recomendações para o Desenvolvimento da Rede 19
10. Transplantes 19
Arquitectura da Rede 21
Anexos:I – Rede Nacional de Cirurgia Cardiotorácica 33II – Cardiologia de Intervenção 43III – Rede de Cardiologia Pediátrica Médico-Cirúrgica 79
Nota PréviaAs normas orientadoras para a implementação da Rede de
Referenciação Hospitalar Cardiológica foram elaboradas combase nos documentos publicados em anexo:
• “Rede Nacional de Cirurgia Cardiotorácica” (anexo I), • “Cardiologia de Intervenção” (anexo II)• “Rede de Cardiologia Médico-Cirúrgica de Pediatria (anexo III)”.
A Arquitectura da Rede menciona as localizações dasUnidades e Serviços de Cardiologia, Hemodinâmica Diagnósticae de Intervenção, Cardiologia Pediátrica Médico-Cirúrgica,Cirurgia Cardiotorácica e Transplantes e resultou do consensoentre ao Conselhos de Administração das Regiões de Saúde ea Direcção-Geral da Saúde.
Abreviaturas usadasACC – American College of Cardiology
ARS – Administração Regional de Saúde
CDI – Cardioversores-desfibrilhadores
CHC – Centro Hospitalar de Coimbra
CHVNG – Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia
CID-9 – Classificação Internacional das Doenças (nona edição)
CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes
DCV – Doença cerebrovascular
DIC – Doença Isquémica do Coração
FPC – Fundação Portuguesa de Cardiologia
HEM – Hospital Egas Moniz
HFF – Hospital Fernando da Fonseca
HGO – Hospital Garcia da Orta
HPV – Hospital Pulido Valente
HSA – Hospital de Santo António
HSC – Hospital de Santa Cruz
HSFX – Hospital São Francisco Xavier
HSJ – Hospital de São José
HUC – Hospitais da Universidade de Coimbra
HV – Hospital de Viseu
INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica
NASPE – North American Society of Pacing and Electrophysiology
SPC – Sociedade Portuguesa de Cardiologia
VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação
1. As DoençasCardíacas
As doenças do aparelho circula-tório constituem a primeira causa demorte em Portugal, como em muitosoutros países do mundo desenvolvido(42 518 em 106 574 óbitos, em 1998).
Neste grupo, destacam-se asdoenças cerebrovasculares (DCV,CID-9: 29), a que se ficam a dever51,3% dos óbitos verificados em 1998e que, apesar de serem responsáveispelas taxas mais elevadas da UniãoEuropeia (UE), registaram, entre nós,um importante decréscimo na últimadécada, tendo passado de 225,8/105,em 1984, para 158,5/105, em 1998(H: 175,8; M: 145,1).
A doença isquémica do coração(DIC, CID-9: 27), responsável em 1998por 22,1% dos óbitos verificados nogrupo das doenças do aparelho circu-latório, apresentou também um padrãogeral de decréscimo em ambos ossexos, tendo a mortalidade evoluído de74,9/105, em 1986, para 72,2/105, em1998 (H: 99,6/105; M: 50,8/105).
A distribuição regional das taxas demortalidade por DIC apresenta gran-des assimetrias; em 1998, por exem-plo, o Distrito de Bragança apresen-tou uma taxa de 44,1/105 e o distritode Faro 48,7x10 5, enquanto que, nomesmo ano, Beja se situou nos111,6/105 e Lisboa nos 110,1/105.Foi, no entanto, a Região Autónomados Açores que apresentou as taxasmais elevadas (156,3/105, em 1998).
As estimativas de incidência deEnfarte do Miocárdio mantiveram-se,no entanto, relativamente estáveis noperíodo 1990-98, com taxas médiasde 92,4/105, no sexo masculino, e37,7/105, no sexo feminino.
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2. O Estado daArte
Nos últimos decénios, a par degrandes progressos no diagnósticodas doenças cardíacas (sobretudocom a introdução da ecocardiografiae a expansão das técnicas angiográ-ficas), assistiu-se à introdução naterapêutica dum vasto conjunto defármacos que revolucionaram o trata-mento destes doentes, não só ali-viando o seu sofrimento como pro-longando a vida.
O desenvolvimento da cirurgia car-díaca tornou possível resolver situa-ções não acessíveis à terapêutica far-macológica e que até aos anossessenta vitimavam, entre nós, umgrande número de doentes cardíacos.
O desenvolvimento do cateterismocardíaco permitiu a intervenção nasestruturas intracardíacas, nas artériascoronárias, utilizando novos instru-mentos (balões, stents, “rotablator”,etc.) e criando uma nova diferencia-ção, a cardiologia de intervenção.
O desenvolvimento destas últimastécnicas tem sido explosivo, não só
em termos de aperfeiçoamentos tec-nológicos, que se traduzem em melho-res resultados, como em número deprocedimentos, que na maior partedos países ultrapassa o das cirurgiasde revascularização miocárdica.
Tendo em conta a prevalência des-tas patologias, as potencialidades deintervenção quer diagnóstica, querterapêutica e os recursos (humanos ede equipamento) disponíveis no País,entendeu o Ministério da Saúde pro-mover a constituição de uma rede dereferência hospitalar a nível nacional,que defina níveis de intervenção eformas de articulação entre hospitais,assim como as prioridades de inter-venção no curto/médio prazo.
A rede estrutura-se a partir das uni-dades de cardiologia e termina nasunidades de transplante. As reco-mendações que se apresentam têmcomo suporte documentos técnicosproduzidos por peritos nacionais dereconhecido mérito.
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taxa/100 000 hab.300
250
200
150
100
50
0AVC Enfarte A. Miocárdio
MulheresHomens
Fig. 1. Taxas de incidência de AVC e de Enfarte Agudo do Miocárdio (1990-1998). Fonte: Médicos-Sentinela
3. Unidade deCardiologia
A unidade de cardiologia deve exis-tir nos hospitais que apoiem umapopulação entre 100 000 e 150 000habitantes.
Deve fazer toda a cardiologia diag-nóstica não invasiva e apoiar o trata-mento dos doentes, enviados pelosmédicos assistentes, que necessitemdos seus cuidados, assim como fun-cionar como consultoria para os hos-pitais mais pequenos da sua área deinfluência e que não tenham nenhumcardiologista.
Deve ter consulta externa e interna-mento.
Deve ter entre três e cinco médicoscardiologistas.
A unidade deve ter acesso local aElectrocardiografia, Ecocardiografia,prova de esforço, Holter e implantesde pacemakers provisórios.
Deve ter a possibilidade de realiza-ção de trombólise.
Esta unidade poderá existir autono-mamente ou, preferencialmente, inte-grada num serviço de medicina.
4. Serviço deCardiologia
Um serviço de cardiologia deveexistir nos hospitais que dêem cober-tura a uma população igual ou superiora 300 000 habitantes.
Pode existir autonomamente ouintegrado num departamento ou nou-tra forma organizativa mais abran-gente.
Apoia a consulta externa, o interna-mento, o serviço de urgência e a uni-dade coronária.
Deve ter à sua disposição todosos meios diagnósticos das unidadese acesso no mesmo hospital a labo-ratórios de hemodinâmica e angio-cardiografia.
Deve ter, pelo menos, seis médicose assegurar a existência de uma uni-dade de cuidados intensivos, exclusi-vamente destinada a doentes cardía-cos ou polivalente, durante as 24horas.
5. Via VerdeCoronária
A doença coronária aguda é, pelasua prevalência, morbilidade e morta-lidade, uma situação médica deurgência que justifica uma interven-ção planeada da Emergência Médica.
Na sequência dos trabalhos inicia-dos em 1998, na Direcção-Geral daSaúde, com a colaboração e partici-pação activas do Instituto Nacionalde Emergência Médica (INEM), dasAdministrações Regionais de Saúde(ARS), da Sociedade Portuguesa deCardiologia (SPC) e da FundaçãoPortuguesa de Cardiologia (FPC), foidecidida a imediata aplicação, no ter-reno, de um modelo de intervençãopara as situações de dor pré-cordial– Via Verde Coronária – que procu-rará, numa primeira fase, cobrir amaior parte das áreas da actuaçãodos Centros de Orientação de Doen-tes Urgentes (CODU) existentes.
5.1. Fase Pré-Hospitalar
A Via Verde Coronária terá início nasáreas CODU do Porto, Lisboa e Faro,que coordenarão as Viaturas Médicasde Emergência e Reanimação (VMER),as quais actuarão no terreno e aplica-rão o Protocolo já referido.
1. O doente liga 112 (nº nacionalde socorro) e, no caso de terdor torácica, a chamada é, deimediato, transferida para oCODU local.
2. A chamada recebida no CODUé triada, sob supervisão médica.Caso se verifique que as quei-
xas do doente tipificam possíveldoença coronária aguda, éaccionada uma VMER que sedirige de imediato ao local ondeestá o doente.
3. Após a chegada ao local, omédico segue a metodologiapreconizada no “Protocolo deactuação perante dor torácica”.
4. Caso se confirme a situação dedoença coronária aguda, o doen-te, acompanhado pelo médicoda VMER, é transportado, emambulância medicalizada, parauma Unidade Coronária.
5.2. Fase HospitalarOs Hospitais envolvidos na Via
Verde Coronária terão que se organi-zar, internamente, para que à rapidezde intervenção pré-hospitalar corres-ponda um atendimento intra-hospitalarsimples e eficaz. Uma vez que cadahospital envolvido na Via Verde Coro-nária possui características própriasque o distingue, não é possível nemdesejável a existência de um modeloúnico para o atendimento intra-hospi-talar. No entanto, é fundamental queos hospitais adoptem um modelo deatendimento em que o “corredor” deassistência seja simples, eficaz erápido, o que implica uma organizaçãosem barreiras burocráticas e a prepa-ração das equipas das Unidades paraas intervenções necessárias.
5.3. Alargamento daVia Verde Coronária
Embora a fase inicial já cubra umaparte significativa da população resi-dente nas áreas mais densamentepovoadas do Continente, é funda-
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mental que o modelo de intervençãose alargue a todo o território nacional.É previsível que, com a aprovação daRede Nacional de Urgência e com oinício de funcionamento do CODU doAlentejo, a Via Verde Coronária possaser alargada a partir de 2001.
Em Dezembro de 2000 encontra-vam-se em funcionamento os seguin-tes CODU:
• CODU de Lisboa
Hospital de Stª Marta (em arti-culação com a Urgência de S.José) Hospital de Stª MariaHospital de Pulido Valente (em articu-lação com o Hospital de Stª Maria)Hospital de Curry Cabral (em articu-lação com o Hospital de Stª Marta)Hospital de Fernando Fonseca (em ar-ticulação com o Hospital de Stª Cruz)Hospital Garcia da OrtaHospital de Stª Cruz
• CODU do Porto
Hospital de São JoãoHospital de Stº António (em articu-lação com o Hospital de S. João)Hospital de Gaia
• CODU de Coimbra
Hospitais da Universidade de Coim-braCentro Hospitalar de Coimbra (emarticulação com os Hospitais daUniversidade de Coimbra)
• CODU de Faro
Hospital de Faro (em articulaçãocom o Hospital de Stª Cruz)
6. CardiologiaDiagnóstica e deIntervenção
Designa-se por Cardiologia deIntervenção o conjunto de técnicasterapêuticas que utilizam o catete-rismo cardíaco, por via percutânea,como acesso ao coração, para efei-tos de terapêutica de alteraçõesestruturais do mesmo, quer a níveldas artérias coronárias, quer deoutras estruturas.
Estas técnicas são realizadas emLaboratórios de Hemodinâmica eAngiocardiografia (vulgarmente desig-nados por salas de cateterismo), emambiente esterilizado, não requerem,habitualmente, anestesia geral, ointernamento do doente é curto (infe-rior a 48 horas) e a recuperação fun-cional rápida.
A angioplastia coronária constitui aprincipal e mais importante actividadeda Cardiologia de Intervenção, a quese seguem, por ordem decrescente,as intervenções em arritmologia, emcardiologia pediátrica, em valvulopa-tias e em doenças vasculares perifé-ricas.
Apesar das limitações actuais daangioplastia, sendo a reestenose amais importante, o número de doen-tes submetidos a esta forma terapêu-tica continua a crescer, ultrapas-sando, tanto na Europa (pelo menosdesde 1992) como nos EstadosUnidos da América, o número dedoentes submetidos a cirurgia coro-nária.
Cerca de um quarto dos doen-tes submetidos a angiografiafazem angioplastia.
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6.1. Situação emPortugal (em 1998)
Existem no País 14 salas de Hemo-dinâmica Diagnóstica (1/586.337habitantes) e 12 salas de Intervenção(1/684.060 habitantes):
• Região de Saúde do Norte, 3salas de Hemodinâmica Diagnós-tica, todas a realizarem interven-ção coronária (HS João, HSAntónio e CHVN Gaia). Com reta-guarda cirúrgica: HS. João eCHVN Gaia;
• Região de Saúde do Centro, 3salas (HUC, CHC e HD Viseu)das quais 2 a realizarem inter-venção coronária (HUC e CHC).Com retaguarda cirúrgica: HUC;
• Região de Saúde de Lisboa eVale do Tejo, 8 salas de Hemo-dinâmica (das quais 7 a realiza-rem intervenção coronária: Hos-pital de Santa Maria, Hospital deSanta Marta, Hospital de SantaCruz, Hospital S. Francisco Xa-vier, Hospital Pulido Valente,Hospital Fernando da Fonseca eHospital Egas Moniz. Com reta-guarda cirúrgica: Hospital deSanta Maria, Hospital de SantaMarta e Hospital de Santa Cruz.
• Na Região de Saúde do Alentejoe Algarve, não há nenhuma salade diagnóstico ou de intervenção.
6.1.1. Característicastécnicas dos equipamentos existentes
Dos 12 Laboratórios que realizamangioplastias, 4 possuem exclusiva-
mente salas polivalentes (H.S. An-tónio, C.H. Coimbra, H. Fernando daFonseca e H. Garcia de Orta). Ape-nas um Hospital (H.S. Marta) possuiduas salas, embora uma seja poliva-lente (iniciou a sua actividade em31.9.97) e a outra, mais antiga e comimagem muito deficiente, tenha dei-xado de ser utilizada para intervençãodesde Agosto de 1998.
Dois outros hospitais poderãoter, em breve, uma segunda sala(H.S.Cruz. e C.H.V.N.Gaia.). NoveHospitais possuem sistemas deangiografia digital (H.S. António, C.H.Vila Nova de Gaia, CH Coimbra, H.S.Maria, H.S. Marta, H. S. Cruz, H.Pulido Valente, H.G. de Orta, H.F.Fonseca), apenas 2 mantêm sistemade cine (H.U.C. e H.S. João, queaguarda a instalação de novo equipa-mento já autorizado) e em um, des-conhecemos as características técni-cas do equipamento (H.S. FranciscoXavier).
Arquivo de imagens em CD existeem 6 Hospitais (C.H.V.N.G., C.H.C.,H.S. Maria, H.S.C., H.P.V., H.G.O.) emais 3 poderão vir a tê-lo em breve(H.S.J., H.S. Marta, H.F.F.).
Nos 12 Hospitais que fazem inter-venção há 32 médicos (1997) quefazem angioplastias (2.7 por Labo-ratório), mas em 3 Hospitais há sóum médico intervencionista (H.F.F.,H.S.F.X., H.P.V.).
Na Região de Saúde do Norte (3centros) foram realizadas 803 (639em 1996 e 520 em 1995), na Regiãode Saúde do Centro (2 centros) 475(330 em 1996 e 247 em 1995) e naRegião de Saúde de L.V.T. (7 cen-tros) 1727 (1351 em 1996 e 983 em1995).
A média foi, em 1997, de 250.4casos por centro.
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6.2. Requisitos dasUnidadesHemodinâmicas,segundo as Guidelines do ACC
A instituição deve ter um nível deactividade de pelo menos 400 proce-dimentos coronários por ano. Umainstituição com um volume inferior a200 procedimentos/ano, a menosque numa região geograficamentecarenciada, deve considerar cuidado-samente a suspensão da continui-dade dessa actividade.
O director deverá ser um operadorcom uma experiência de carreirasuperior a 500 procedimentos edeveria continuar a realizar procedi-mentos no hospital de que seja diri-gente. O equipamento radiológicodeverá fornecer imagem fluoroscó-pica de alta resolução com processa-mento digital em vídeo, de modo apermitir a revisão imediata de altaqualidade das imagens cineangiográ-ficas. O pessoal de apoio de enfer-magem, técnico e médico deve serexperiente e capaz de responderrapidamente a emergências e outrassituações pouco habituais.
6.3. Pessoal MédicoUma Unidade de Cardiologia de
Intervenção deve possuir, no mínimo,2 operadores capazes de realizarangioplastias com independência.Um deles deve estar de prevençãoas 24 horas do dia. Além deles, devehaver pelo menos mais um médicocom experiência de ajudante no pro-cedimento e pelo menos um médicocom experiência em reanimação car-
diovascular (ressuscitação e entuba-ção) disponível, em minutos, para asactividades do Laboratório onde serealizem as angioplastias.
Em Portugal poderiam usar-se,como mínimos para ser cardiologistade intervenção, a realização de 300a 500 coronariografias , como aju-dante, incluindo a realização de 200casos como primeiro operador, avivência de 100 a 200 angioplas-tias como ajudante de um operadorexperiente e a realização de 75angioplastias, incluindo a coloca-ção de stents, como primeiro opera-dor, durante um período de treinomínimo de 2 anos , para diagnós-tico e intervenção.
O limiar referido, habitualmente,como mínimo para a manutenção decompetência, é a realização de 75procedimentos por ano.
Os operadores realizando 50-75procedimentos/ano devem seleccio-nar cuidadosamente os seus casos edeveriam trabalhar apenas em institui-ções com um nível de actividadesuperior a 600 procedimentos/ano.
6.4. Pessoal doLaboratório
A Unidade deve possuir pessoal deenfermagem, técnico cardiopneumo-logista e técnico de radiologia emnúmero variável conforme a dimensãodo Laboratório e o horário de funcio-namento (Ver anexo II: CARDIOLOGIADE INTERVENÇÃO).
6.5. Laboratório deCateterismo
Baseando-se estas técnicas na ima-gem radiológica, considera-se que,
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para o seu exercício, as Unidades deCardiologia de Intervenção devem dis-por de equipamentos que permitamobter imagens com a máxima quali-dade e definição (Ver anexo II: CAR-DIOLOGIA DE INTERVENÇÃO). O equi-pamento de angiografia digital deve,numa situação minimamente aceitável,possuir 2.5 pares de linhas por milíme-tro (fantôma de alto contraste) numintensificador de imagem de 5 polega-das, dado que matrizes de tamanhoinferior a 512x512 pixels são já obsole-tas. Para a cardiologia de adultos ésuficiente a aquisição máxima de 25imagens por segundo, mas para a car-diologia pediátrica são recomendáveis50 imagens por segundo.
O processamento de imagem deveexistir no local durante a recuperação(também desejável durante a aquisi-ção) e deve incluir alterações namelhoria da selecção automática defiltros, ampliação da imagem semaumentar a dose de radiação e apre-sentação inversa (Ver anexo II: CAR-DIOLOGIA DE INTERVENÇÃO).
Devem existir estações de visiona-mento, operacionais por ligação di-recta ao equipamento de angiografiadigital da sala de cateterismo ou atra-vés dos meios de armazenamento,para permitir a visão estática ou dinâ-mica das angiografias, sem usar oequipamento da sala (Ver anexo II:CARDIOLOGIA DE INTERVENÇÃO).
6.6. InstalaçõesÉ hoje internacionalmente recomen-
dado que a sala de angiografia pro-priamente dita não deve ter menos de32-36m2, podendo ir para mais dodobro em função das técnicas quese praticam na Unidade.
As unidades deveriam, assim, dis-por de salas de recobro de doentes,espaços de arquivo e de armazena-
mento de material disponível de ime-diato, espaço para relatórios médi-cos, área de secretariado com foto-copiadoras, fax, etc., sala dereuniões, outras estruturas de apoio,etc., tendendo a constituir-se, dentroda estrutura hospitalar, como peque-nos departamentos funcionais.
6.7. Equipamentoespecial
Todo o material para desfibrilhação,cardioversão e respiração artificialdeve estar presente no Laboratório(onde é indispensável a existência derampa de gases) ou disponível emmenos de um minuto.
6.8. Retaguarda cirúrgica
A retaguarda ideal para uma activi-dade de angioplastia deve ser a exis-tência de um serviço de cirurgia car-díaca em standby.
Contudo, em locais onde esterequisito leve à impossibilidade detratamento atempado de doentes, aangioplastia sem standby poderá serrealizada, nas seguintes condições:
1. Não haver, localmente, objec-ções legais.
2. O operador ser bastante expe-riente, com treino prévio numainstituição com standby.
3. A selecção de casos ser adap-tada à ausência de standby.
4. O doente ser informado de que,se for necessária cirurgia deemergência, esta terá de serefectuada noutra instituição.
5. Existirem no Hospital todas ascondições de ressuscitação, umaunidade de cuidados intensivos eum serviço de cirurgia geral.
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6. Acordo institucional com Hos-pitais com cirurgia cardíaca paraapoio, em tempo útil (30 minu-tos), nos casos mais urgentes.
O Grupo de Trabalho defende a sal-vaguarda dos seis pontos acima referi-dos, que poderão justificar a existên-cia de centros de Cardiologia deIntervenção sem cirurgia cardíaca, e,igualmente, a obrigatoriedade de acor-dos institucionais com Hospitais queofereçam apoio cirúrgico de emergên-cia em tempo útil (30 minutos).
6.9. Avaliação críticada situação actual
Considerando a média europeia de2,9 salas de Hemodinâmica por milhãode habitantes (em 1994), que corres-ponde a 1 sala por cerca de 345.000habitantes, Portugal com 1 sala porcerca de 616.000 habitantes (em1997), (ou 518.000 se considerarmosos hospitais com 2 salas a curto prazo)está claramente deficitário.
O número de angioplastias reali-zadas em Portugal em 1997, de322/milhão de habitantes, já é alta-mente satisfatório, embora seja des-conhecido o aumento recente naque-les países. A única comparação quenos é possível fazer com os númerosde 1997 é com Espanha. Foram reali-zadas, em 1997, 468 angioplastiaspor milhão de habitantes (+ 23% queem 1996), o que faz com quePortugal mantenha um déficit decerca de 40/milhão, tal como se veri-ficava em 1994. A Espanha tem 98salas de intervenção em 75 Hospitaise realizou, em 1997, 18.545 procedi-mentos. A média europeia em 1994foi de 458/milhão de habitantes,como anteriormente referimos.
Em 1997 havia ainda 2 Hospitaisrealizando menos de 100 casos/ano(H.P.V. e H.F.F.) e 4 Hospitais reali-zando entre 100 e 200 casos/ano(H.G.O., H.S.F.X., H.S.A. e C.H.C.).No entanto, havia já 4 realizando entre200 e 300 casos/ano (H.S. Maria,H.S. Marta, H.U.C. e H.S.J.), 1 maisde 400 casos/ano (C.H.V.N.G.) e 1mais de 800 casos/ano (H.S.C.). Emtodos os Hospitais tem havido au-mento anual da casuística.
6.10. Previsão de equipamentos e denovos centros a curtoprazo
Dado que se justifica a existênciade cirurgia cardíaca como retaguardapara a realização de intervenção coro-nária, deve em primeiro lugar conside-rar-se a situação dos centros comcirurgia cardíaca. No ideal, cada umdestes centros, desde que justificadaa sua casuística, deveria possuir2 salas de Hemodinâmica exclusiva-mente dedicadas a angiografia car-díaca e com capacidade de fazerintervenção. No mínimo, deveria existiruma sala com equipamento actuali-zado de angiografia digital e a realiza-ção de pelo menos 400 intervençõespor ano nessa sala, para justificar aaquisição de uma segunda sala.
Estes requisitos parecem estar cum-pridos no H. Santa Cruz e C.H. de VilaNova de Gaia, que têm já autorizaçãopara instalação da segunda sala.
O H. Santa Marta, embora possua2 salas de angiografia digital, só umaé actual mas polivalente. Em 1997,com condições deficientes, realizouentre 200-300 casos/ano.
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O H. Santa Maria tem uma salarelativamente moderna (1993) comangiografia digital, e também realizouem 1997 entre 200-300 casos/ano.
O H.S. João tem autorização parainstalação de uma primeira sala comangiografia digital, apesar de já reali-zar entre 200-300 casos/ano, masos H.U.C., com igual casuística, nãopossuem qualquer sala com angio-grafia digital.
Assim, parece-nos prioritária a ins-talação de uma nova sala nosH.U.C., se já não estiver contem-plada, e a ponderação no futuro pró-ximo de uma segunda sala para osHospitais que ultrapassem os 400casos/ano.
Relativamente aos restantes Hospi-tais sem cirurgia cardíaca, a instala-ção de equipamentos deve obedecera critérios de cobertura das necessi-dades da população, desde que osserviços justifiquem ter um númeroanual significativo de doentes quenecessitem cateterismo cardíaco(±1000), operadores devidamentetreinados, unidade coronária,etc .. A existência de equipamentos,contudo, nunca deveria anteceder aexistência de uma equipa treinada.
Os equipamentos devem ser prima-riamente polivalentes, ou permitir apolivalência da sua utilização, demodo a garantir a realização de exa-mes vasculares não cardíacos, peloque seria prioritária a sua instalaçãoem Hospitais com cirurgia vascular eneurocirurgia.
Há 3 Hospitais com equipamentosde angiografia polivalente (H. deViseu, H. de Leiria (inoperacional) eH. Egas Moniz), dois deles (H.V. eH.E.M.) a fazerem exclusivamente
cateterismos cardíacos diagnósticose a referenciar os doentes de inter-venção para Hospitais com cirurgiacardíaca.
Dos 6 centros existentes sem cirur-gia cardíaca que fazem intervenção,todos têm sistemas de angiografiadigital por terem sido instaladosrecentemente (entre 1994-1997), umtem equipamento exclusivamentededicado a angiografia cardíaca(H.P.V.) e um tem equipamento nãoconvencional de que se desconheceas características técnicas (H.S.F.X.).
Quando a actividade cardiológicanuma sala polivalente de um Hospitalsem cirurgia cardíaca ultrapassasseum número anual de exames diag-nósticos e de intervenção desejável(1000 e 200, respectivamente), deve-ria considerar-se a individualização dacardiologia e a aquisição de uma salacom equipamento exclusivamentededicado à angiografia cardíaca.
Por fim, antes da autorização paraa aquisição dos equipamentos, deve-ria ser obrigatória a criação de condi-ções de articulação com Hospitaiscom cirurgia cardíaca.
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7. CirurgiaCardíaca
7.1. A situação actualA nível europeu, por milhão de
habitantes, fazem-se cerca de 650intervenções, das quais 120 interven-ções em patologia valvular, 42 empatologia congénita e 5 nas miocar-diopatias.
Em Portugal, em 1998, foram ope-rados 3 923 doentes.
Existem actualmente seis centrosem hospitais públicos – HS João,CHVN Gaia, HUC, HS Marta, HSCruz e HS Maria – e alguma activi-dade em três hospitais privados – HCVermelha, H CUF e H SAMS.
A média de intervenções por Centrofoi de 654 cirurgias/Centro/ano, comum máximo de 991 nos HUC emínimo 450 em CHVN Gaia. Esti-mava-se que, em 1997, tivessemsido realizadas 150 intervenções noshospitais privados.
Para a média europeia, em 1996, de656 intervenções por milhão, haverianecessidade de operar cerca de6 000 doentes em Portugal por ano.
Em Março de 1998 existiam 960doentes em lista de espera, 160 naRegião Norte (80 no HS João e 80no CHVN Gaia) e 800 nos três hospi-tais de Lisboa (150 em SH Maria,400 no HS Marta e 250 no HS Cruz).
Para mais pormenores, ver anexo I:“REDE NACIONAL DE CIRURGIACARDIOTORÁCICA”.
7.2. RecomendaçõesCada Centro de cirurgia cardiotorá-
cica deve fazer, pelo menos, 650intervenções por ano.
Cada cirurgião deve fazer, pelomenos, 100 a 150 intervenções car-díacas por ano, de modo a assegurarníveis de treino e de consequentequalidade. Assim, seriam necessáriosentre 40 e 60 cirurgiões.
Actualmente cada cirurgião faz, emmédia, 80 intervenções por ano,número bastante diminuto para asse-gurar níveis de qualidade. Existemactualmente (1997) 48 cirurgiões: 10no HS João, 7 em CHVN Gaia, 7 nosHUC, 13 em HS Marta e 11 no HSCruz.
Assim sendo, os Centros actual-mente existentes bastam para asRegiões Norte, Centro e Lisboa eVale do Tejo; há necessidade de criarum Centro a sul do Tejo.
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8. Arritmologiade Intervenção
A intervenção em arritmologia, talcomo é hoje considerada, é maisrecente que a angioplastia coronária.As duas principais formas de inter-venção são as técnicas de ablaçãopor radiofrequência, em doentes comarritmias supraventriculares e ventri-culares, e a implantação de cardio-versores-desfibrilhadores (CDI), paraarritmias ventriculares malignas. Estastécnicas vieram sobretudo constituiruma alternativa à terapêutica médica,em grande parte ineficaz ou comimportantes efeitos acessórios, e emmenor grau à cirurgia, de dimensãoreduzida e limitada a pequenonúmero de centros mundiais.
O objectivo próximo da Arritmologiade Intervenção é controlar de formaeficaz as arritmias de grande impor-tância epidemiológica, como a fibri-lhação auricular e as taquicardiasventriculares em doentes com cardio-patia isquémica.
8.1. Situação Actual Existem 6 centros a praticar
Arritmologia de Intervenção em Por-tugal: Hospital de S. João, CentroHospitalar de Vila Nova de Gaia,Hospitais da Universidade de Coim-bra, Hospital de Santa Cruz, Hospitalde Santa Marta e Hospital de SantaMaria.
Em 1997 só 3 Centros realizarammais de 50 ablações por ano e só 2(H.S.C. e H.S. Marta) fizeram mais de5 implantações de Cardioversoresdesfibrilhadores (CDI) por ano.
8.2. Característicasdas Unidades
As características mínimas para umcentro executar Arritmologia de Inter-venção são:
1. Praticar, regularmente, um nú-mero significativo de exames deintervenção. De acordo com o re-latório do NASPE (North AmericanSociety of Pacing and Electrophy--siology), centros que executemmenos de 20 ablações por anotêm significativamente maior mor-bilidade e mortalidade que cen-tros que efectuem mais de 50procedimentos terapêuticos.
2. Possuir meios de diagnóstico eterapêutica que permitam diag-nosticar e tratar as cardiopatiassubjacentes e que, só por si,podem evitar a implantação dedispositivos mais dispendiosos.
3. Só centros com grande expe-riência devem fazer procedimen-tos complexos, para protecçãodo doente e para a expectativade sucesso terapêutico.
Para ser considerado apto para estatécnica, no final dos 5 anos da espe-cialidade, os médicos deveriam efec-tuar pelo menos um ano de hemodi-nâmica geral (ou 6 meses se tiveremestagiado por igual período de tempona Hemodinâmica durante o inter-nato), tronco comum semelhante aosCardiologistas de Intervenção, e umano exclusivamente em Arritmologiade Intervenção. Neste ano de treinodevem ter prática efectiva na execu-ção e interpretação de 100 exames,sendo 30 de intervenção.
Para a implantação de pacemakerso NASPE (North American Society of
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Pacing and Electrophysiology) exige100 implantações e prevê dois tiposde prática: capacidade para indicar ecapacidade para executar.
8.3. Previsão dasnecessidades
Consideram-se necessárioscinco (5) Centros em Portugal ,embora já existam 6.
A incidência de Síndrome de Wolf--Parkinson-White (paradigma doscasos para ablação) é de 1:1000habitantes, 10% dos quais, pelo seurisco, têm indicação para ablação. Istosignifica que ao efectuarem-se 100ablações por ano em Portugal se eli-minam os WPW de risco em 10 anos.
As restantes indicações para abla-ção correspondem actualmente atrês vezes o número de ablaçõespara WPW, o que daria 400 ablaçõespor ano (80 ablações/ano por Centro,2 ablações/semana, num ano de 40semanas).
A média Europeia de implantaçõesde CDI´s é de 5/milhão de habitantes.Em Portugal, a média de implantaçõesé de 3/milhão. Se fosse necessáriofazer 10 implantações por milhão dehabitantes, isso corresponderia a 100/ano (20 implantações/ano por Centro,1 implantação em cada duas sema-nas, num ano de 40 semanas).
O HS Cruz está apenas a efectuarexames em 2 dias completos porsemana e já efectua 2/3 das implan-tações de CDI´s em Portugal emetade das ablações que seriamesperadas realizar numa populaçãode 10 milhões de habitantes.
Dado que todos os progressos,também nesta área, são precedidose executados em paralelo com a
cirurgia cardíaca, parece perfeita-mente justificado que só se consi-dere no futuro a existência deCentros de Arritmologia de Interven-ção em Hospitais com cirurgia car-díaca, tal como já se verifica.
9. CardiologiaPediátricaMédico-Cirúrgica
9.1. Situação Actual
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Tipo de Intervenção 1994 1995 1996 1997
Hospital de São JoãoTotal de Cateterismos 235 236 145 131Cateterismos de intervenção 39 49 40 36Cirurgia Cardíaca 224 177 198 161
Hospitais da Universidade de CoimbraTotal de Cateterismos 77 89 87 101Cateterismos de intervenção 10 13 10 24Cirurgia Cardíaca 98 110 104 88
Hospital de Santa MartaTotal de Cateterismos 172 195 198 165Cateterismos de intervenção 44 58 66 46Cirurgia Cardíaca 131 177 146 175
Hospital de Santa CruzTotal de Cateterismos 149 174 183 185Cateterismos de intervenção 54 62 69 77Cirurgia Cardíaca 99 127 122 118
Total NacionalTotal de Cateterismos 633 694 613 582Cateterismos de intervenção 147 182 185 183Cirurgia Cardíaca 552 591 570 522
Hemodinâmica e Cirurgia em Cardiologia Pediátrica
9.2. Recomendaçõespara o desenvolvimentoda rede
1. Deverão existir apenas 3Centros Médico-Cirúrgicosde Cardiologia Pediátrica noPaís.
2. A distribuição desses Centrosdeverá fazer-se da seguinteforma:
• Zona Norte – 1 (na cidade doPorto)
• Zona Centro – 1 (na cidadede Coimbra)
• Zona Sul – 1 (na cidade deLisboa)
3. Para corresponder plenamenteaos quesitos apresentadoscomo indispensáveis e/ou acon-selháveis, estes Centros deverãoinserir-se em Hospitais CentraisGerais onde existam simultanea-mente Departamentos ou Servi-ços de Pediatria com Unidadesdiferenciadas, nomeadamentede Cuidados Intensivos deNeonatologia e de Pediatria, eDepartamentos ou Serviços deCirurgia Cardíaca e Cardiologiade Adultos.
4. Paralelamente, são consideradosapoios indispensáveis na mesmainstituição: Ecocardiografia, Elec-trocardiografia dinâmica, Provasde esforço, Radiologia, PatologiaClínica, Anatomia Patológica, Me-dicina Física e Reabilitação eImuno-hemoterapia. São aindaconsiderados como apoios acon-selháveis na mesma instituição:Medicina Nuclear, Electrofisiologiae Pedopsiquiatria.
5. O número de Cirurgiões Cardía-cos por Centro deverá ser de 3.
6. O número de CardiologistasPediatras deverá situar-se entre8 e 15 conforme as Zonas con-sideradas, prevendo um regimede apoio efectuado pelo Centroaos diversos Serviços dePediatria da respectiva área decobertura.
10. TransplantesA média europeia de transplantes
cardíacos é de 6 a 7 por milhão dehabitantes.
A actividade em Portugal é muitoreduzida e deveríamos fazer, pelomenos, 60 a 70 transplantes por ano.
Existem actualmente três centroscom capacidade instalada para fazertransplantes: HS Cruz, HS Marta eHS João.
Cada um deles deverá fazer, pelomenos, 20 transplantes cardíacos porano.
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Anexo IRede Nacional de CirurgiaCardiotorácica
1. IntroduçãoA elevada prevalência das doenças
cardíacas, a utilização crescente detecnologias invasivas, a evolução tec-nológica com novas abordagens tera-pêuticas, o aumento do consumo derecursos e o impacto social dasdoenças e das intervenções têmlevado a que vários actores sociais,entre os quais os responsáveisgovernamentais, se preocupem cadavez mais com a forma de assegurar aequidade no acesso a este tipo decuidados, com a qualidade nos cui-dados prestados e com os critériosde tomada de decisão que vão aoencontro dos dois anteriores deside-ratos.
Este primeiro documento debruça--se sobre a Cirurgia. O problema deCardiologia de Intervenção será abor-dado imediatamente a seguir. Noentanto, não se quer deixar de assina-lar aqui, as crescentes interacçõesentre ambas.
2. O problemaNão é conhecida com rigor a situa-
ção de saúde na área das doençascardíacas em Portugal, já que não háestudos de incidência ou de preva-lência de base populacional.
É conhecido, no entanto, que adoença cardíaca coronária aparececomo uma das principais causas demortalidade e morbilidade na Europae também em Portugal (embora commenor peso) e que o aumento daesperança de vida e o envelheci-mento da população são segura-mente factores que aumentarão aprevalência da doença.
Comparando com os países medi-terrrânicos, com realidades provavel-
mente semelhantes à de Portugal, asituação em termos de intervençõescardíacas poderá aproximar-se doseguinte (em 1995):
Portugal 373/milhão hab.Espanha 393/milhão hab.Itália 525/milhão hab.Grécia 511/milhão hab.França 678/milhão hab.
As patologias cardíacas que habi-tualmente implicam terapêutica cirúr-gica com circulação extracorporal sãoas doenças valvulares, congénitas,coronárias e cardiomiopatias.
Em média, na Europa, foram feitas601 intervenções por milhão de habi-tantes, em 1995, e 656, em 1996.
A proporção das patologias opera-das não é muito diferente entre aque-les países e Portugal, o que é muitoimportante, tendo em conta a convic-ção de um aumento da procura cirúr-gica por patologia coronária e umdecréscimo por patologia valvular.
Percentagem de cirurgia coronáriaem 1995:
Média europeia =65,0 %Portugal 48,3 %Espanha 45,8 %Itália 52,7 %Grécia 64,6 %França 56,0 %
As operações por patologia valvu-lar, congénita e miocardiopatias nãodiferem muito da situação europeia.Por milhão de habitantes, a médiaeuropeia é de 120 em cirurgia valvu-lar, 42 em patologia congénita e 5nas miocardiopatias.
35
36
3. Caracterização daactual rede de cuidados e factoresque configuraram oseu desenvolvimento
3.1. Centros de cirurgiacardiotorácica
Existem actualmente seis centrosem hospitais públicos (H S João, CHVN Gaia, HUC, HS Marta, H S Cruz eH S Maria) e realizaram-se, ainda,algumas intervenções (mas com pesoreduzido) no H. C. Vermelha, noH.CUF e no H.SAMS.
Realizaram em 1997, em média,654 cirurgias cardíacas/centro/ano.
Em 1997, os números foram apro-ximadamente os seguintes:
Doentes operados 3923
Região Norte H S João 566CH VN Gaia 450
Região Centro HUC 991
Região de Lx H S Maria 484e V.Tejo H S Marta 677
H S Cruz 755
Estima-se que tenham sido feitascerca de 250 intervenções em regimeprivado, em 1997.
Os recursos humanos destes servi-ços são os seguintes:
MédicosEnf. (os) Adm. (os)
Quadro regular Internos Tempor.H S João 10H VN Gaia 7H UC 7 2 2 14 6H S Marta 13 4 1 15 3H S MariaH S Cruz 11 1 3
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No acordo geral entre o Governo ea Cruz Vermelha Portuguesa, recen-temente celebrado, prevê-se queesta possa ter Cirurgia Cardiotorácicaem regime convencionado.
3.2 Transplantes
As actividades de transplante deorgãos têm sido muito reduzidas emPortugal.
A média europeia de transplantes éde 6-7 por milhão de habitantes,aparecendo a Grécia e Portugal muitoaquém daquela média, com 0,9 pormilhão, enquanto a França tem 7,2, aAlemanha 6,2, a Itália 6,1, a Espanha7,3 e a Inglaterra 5,7.
O País dispõe de, pelo menos, trêscentros com capacidade instaladapara fazer transplantes (H S Cruz,H S Marta e H S João).
3.3. Doentes enviados aoexterior para tratamento
O número de doentes enviados aoestrangeiro, para cirurgia cardíaca,tem sido muito reduzido. No ano de1997, não foram enviados mais quequatro casos.
3.4. Intervenções cardíacas não cirúrgicas
É cada vez mais frequente a inter-venção cardiológica por processosmenos invasivos para lidar com apatologia cardíaca. A cateterizaçãocardíaca inclui a angiografia coroná-ria, a PTCA, os stents, a ablação porcateter, a cirurgia antiarrítmica, a dila-tação valvular e o implante de cardio-versores/desfibrilhadores.
Regiões Camas Doentes Dias inter- DS/ cama D. média Tx. O.saídos namento
Norte 72 1920 16928 26,7 8,8 64,4Centro 39 1294 12892 33,2 10,0 90,6LVTejo 114 2835 31974 24,9 11,3 76,8Alentejo 0Algarve 0
Desempenho dos serviços existentes (1996)
Fonte: Estatísticas da saúde
Os quadros médicos têm cirur-giões cardíacos em número sufi-ciente . A renovação destes quadrosé que não se tem feito da forma maisadequada, o que pode vir a criar difi-culdades aos serviços dentro dospróximos dez anos.
O número actual de intervençõescirúrgicas por cirurgião é decerca de 80 , número bastante dimi-nuto, segundo os peritos, para asse-gurar níveis de qualidade e de renta-bilidade.
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No entanto, mesmo nos paísesmais desenvolvidos, o crescimentodeste tipo de intervenções não setem traduzido por decréscimos nacirurgia a céu aberto.
Em Portugal, este tipo de aborda-gem está em fase de expansão e é járealizada em todos os serviços decardiologia que dispõem de hemodi-nâmica, adiante referidos.
Deve sublinhar-se, no entanto, queeste tipo de intervenções exige que apequena distância exista um serviçode cirurgia cardiotorácica, de modo aintervir se ocorrerem complicaçõessecundárias ao acto cardiológico.
4. Necessidades nãosatisfeitas
Não se conhecem, com rigor, quaisas verdadeiras necessidades nãosatisfeitas. Se tomarmos como refe-rência as listas de espera, verifica-seque estavam em lista de espera paracirurgia cardiotorácica, a nível nacio-nal, cerca de mil doentes, distribuí-dos pelas regiões, tal como se vê noquadro que se segue. Aparentementehá resposta às solicitações daRegião Centro e há uma clara insufi-ciência de resposta nas Regiões deSaúde de Lisboa e Vale do Tejo,Alentejo e Algarve.
Estas listas de espera poderão, noentanto, conter doentes repetidos emmais que um hospital e até doentesque já não necessitam da interven-ção.
RegiõesDoentes
em espera
Norte H S João 80H VN Gaia 80
Centro
LVTejo H S Maria 150H S Marta 400H S Cruz 250
Alentejo –
Algarve –
Listas de espera (Março 1998)
Fonte: Consulta telefónica junto dos serviçosMarço 1998
De acordo com as premissas járeferidas, estima-se que as necessi-dades em cirurgia cardíaca com cir-culação extracorporal, em Portugal,sejam de 600 casos por milhão dehabitantes (entre 5000 e 6000 casospor ano).
Destes, 40 a 50% serão por patolo-gia coronária, 40 a 50% por patologiavalvular.
Seria necessário fazer cerca de 50transplantes por ano. Para fazer estestransplantes, no contexto actual, hásério prejuízo do movimento de rotina(menos duzentas intervenções car-díacas).
5. Critérios para odesenvolvimento darede. Opção público--privado e relaçõesentre elas.
Aparentemente a capacidade jáinstalada dá resposta às necessida-des actuais na Região Norte e Centroe não há rentabilização completa dacapacidade instalada na Região deLisboa e Vale do Tejo.
Cada cirurgião cardíaco deveriafazer, pelo menos, 100 a 150intervenções cardíacas por ano,para assegurar níveis de treino ede consequente qualidade .
O desenvolvimento da rede actualpoderia assumir um de três cenáriospossíveis:
1º cenário – Rentabilizar a capaci-dade instalada, o que poderiapermitir ir, segundo os peritos,até às oitocentas intervençõescirúrgicas por ano em cada umdos centros públicos do país. Mesmo assim, esta medida nãoseria suficiente para dar res-posta às necessidades previsí-veis e demoraria algum tempo aimplementar. Por outro lado, acima de deter-minado número de intervenções,a rentabilidade pode prejudicar aqualidade. Esta decisão exige, portanto,que um dos outros cenários (notodo ou em parte) tambémfosse considerado.
2º cenário – Criação de um novocentro na área sul do País quefosse capaz de responder às
actuais listas de espera, aliás deacordo com as recomenda-ções da OMS, que apontampara a existência de um cen-tro para 1 200 000 habitantes .Parece indispensável tomarmedidas que favoreçam o trans-plante. A criação de um novocentro a sul poderia ser uma dasformas para viabilizar o retomardos transplantes nos centros quejá hoje estão preparados para tal.A localização do novo centro teráde ter em conta, sobretudo, doispressupostos: a existência deum serviço de cardiologia ade-quado (capaz de assegurar odiagnóstico e preparação dosdoentes para a intervenção epara o seu acompanhamentoapós a cirurgia) e as possíveisdinâmicas populacionais nos pró-ximos anos. Segundo os peritos, parece haverserviços de cardiologia com sufi-ciente “massa” crítica no HospitalPulido Valente, H Egas Moniz, HSF Xavier, H Garcia de Orta, HSetúbal e H Faro. Os hospitais deSetúbal e Faro não têm hemodi-nâmica, mas todos têm os outrosmeios diagnósticos necessários àcirurgia cardíaca.A população a sul do Tejo éactualmente de 1 532 950 habi-tantes (sendo previsível que hajaactualmente cerca de 450doentes cardíacos).Sobre a localização do novocentro a criar, há duas posiçõesno grupo:
– a instalação num dos Hos-pitais da cidade de Lisboa,
– a instalação num dos Hos-pitais a sul do Tejo.
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A criação de um novo serviçoterá alguns custos, tendo emconta as novas instalações etodo o equipamento quer dediagnóstico cardiológico, querequipamento cirúrgico, semesquecer naturalmente os recur-sos humanos.
3º cenário – A contratualização//convenção com serviços priva-dos. Este cenário pressupõeque este(s) centro(s) seja(m)responsável(s) por uma áreapopulacional bem definida e dis-ponha(m) de serviços adequa-dos de cardiologia e de quadromédico próprio. Estes devemser criados sem prejuízo dosserviços públicos já em funcio-namento. Com efeito, se os ser-viços privados a abrir ou adesenvolver o fizerem a partir dedestacamentos ou requisiçõesdo quadro dos serviços públi-cos, não libertando estas vagas,vai naturalmente assistir-se aoasfixiar dos actuais serviçospúblicos, com repercussõesnegativas no seu desempenho eaté na sua sobrevivência, o queseria inaceitável.
6. Mecanismos deapoio para o seudesenvolvimento
O reforço da capacidade dosactuais centros de cirurgia passa poralgum reapetrechamento das instala-ções e do equipamento, mas funda-mentalmente pela fixação e motivaçãode profissionais, sobretudo aneste-sistas e enfermeiros.
A transformação dos serviços decirurgia cardiotorácica em centros deresponsabilidade, capazes de estimu-lar a efectividade e a eficiência,poderia ser um caminho para o seudesenvolvimento pleno.
Os centros de responsabilidade,qualquer que seja o figurino quevenham a adoptar, deverão assegurarquatro princípios básicos:
– Facilitar a gestão dos recursoshumanos
– Permitir formas de remuneraçãoaos profissionais associados àprodutividade
– Facilitar a capacidade de expan-são e/ou articulação com outrosCentros
– Assegurar a competitividade dosector público nesta área
Estes Centros de Responsabilidadedisporão de um orçamento acordadocom o Conselho de Administração doHospital, em função de um contratoprograma.
Experimentalmente, cada CR deve-rá estabelecer com os seus profissio-nais um contrato com duas compo-nentes de remuneração: uma ligada àcarreira e outra ligada à produtivi-dade.
7. Instrumentos e indicadores de avaliação
Cada serviço de cirurgia cardiotorá-cica deverá estabelecer um contratoprograma anual, em que defina osseus próprios objectivos, os seusmecanismos de avaliação periódica eum programa de controlo da quali-dade dos cuidados prestados.
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Este último programa deve contem-plar, tanto quanto possível, indicado-res objectivos e quantificados e, pre-ferencialmente, dirigidos a ganhos emsaúde.
Este programa de actividades deveintegrar o plano do Hospital.
8. Orgão de acompanhamento da rede
Muitos países introduziram mecanis-mos de controlo para influenciar aintrodução e difusão de novas tecno-logias para terapêutica invasiva car-diológica.
A criação de um orgão gestor, deâmbito nacional, que acompanhe odesenvolvimento das tecnologias deintervenção e da rede de cirurgia car-díaca, que defina padrões de qualidadepara a intervenção cardíaca invasiva emPortugal e que monitorize a contratualiza-ção e as listas de espera, seria degrande importância para o País.
9. Cronograma deacções
2000 – Visitas de trabalho aos Hos-pitais de Faro e Setúbal,para avaliar das infra-estru-turas, recursos humanos etecnologias diagnósticas.Preparação de um proto-colo de trabalho com umdestes Hospitais, de modoa que, no início do próximoano, comece a haver tra-balho concreto.Criação até final do anode, pelo menos, duas ex-
periências com Centros deResponsabilidade.Criar, até final do ano, oorgão técnico de apoio.
2001 – Abertura do novo centro decardiologia cardiotorácicanum dos hospitais da zonasul do País.Criar mais dois centros deresponsabilidade.Incluir no próximo quadrocomunitário de apoio osprogramas de alargamentoe reapetrechamento dosactuais centros de cirurgiacardiotorácica.Estudar a cobertura doPaís em unidades de he-modinâmica e criar umdocumento que ajude atomar decisões.Ter disponível o primeirorelatório do grupo de apoiotécnico.
2002 – Conseguir que a média deintervenções, por centro,seja superior a 650 inter-vençõesTer todos os centros decirurgia cardiotoráxica comCR.Ter uma lista de espera, anível nacional, inferior a trêsmeses.Realizar, pelo menos, 75transplantes neste ano.
41
42
BibliografiaHunger F. European Survey on Open Heart Surgery. Ann Acad Sci Arium. Salzburg 1996.
Relatórios dos serviços dos HUC, HS Marta, HS João 1997.
Cirurgia cardíaca em Portugal e na Europa. Algumas reflexões sobre a situação portuguesa novirar do século. Relatório não publicado, Lisboa 1996.
Bos M. Carlsson P, Koou SV, Liarappulos L, Sampietro-Colom L, Aschilling J. Techonology asses-sement and coverage policy: the case of invasive cardiology therapy in five european countries.Agència d’ Avaluación de Tecnologia Médica; Barcelona; Dec 1996.
Portugal Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Reestruturação das Urgências, Relatóriosobre a reestruturação das urgências; Lisboa, Abril de 1996.
Portugal Ministério da Saúde. Despacho ministerial sobre as necessidades da cirurgia cardíacaem Portugal; Lisboa 1995.
Matesanz R; Miranda B, editors. International figures on organ donation and transplantation 1996.Council of Europe. Newsletter Transplant Jun 1997; Vol 2(1).
Documento de trabalho da DGS, que contou com a colaboração técnica de:
Prof. Doutor Queiroz e MeloProf. Doutor Martins CorreiaDr. Rui BentoDr. Daniel FerroDr. Adriano Natário
Anexo IICardiologia de IntervençãoRelatório do grupo de trabalho nomeado pela Direcção-Geral da Saúde
IntroduçãoDesigna-se por Cardiologia de
Intervenção o conjunto de técnicasterapêuticas, alternativas à cirurgiacardíaca e à terapêutica médica, exe-cutadas por via percutânea e por car-diologistas.
Estas técnicas são realizadas emLaboratórios de Hemodinâmica eAngiocardiografia (vulgarmente desig-nados por salas de cateterismo), emambiente esterilizado, não requerem,habitualmente, anestesia geral, ointernamento do doente é curto (infe-rior a 48 horas) e a recuperação fun-cional rápida.
Embora se possam considerar técni-cas de Cardiologia de Intervenção asAngioplastias Coronárias, as Valvulo-tomias percutâneas, as novas técni-cas de Arritmologia de Intervenção, aIntervenção em Cardiologia Pediátricae a Intervenção Vascular Periférica,este relatório debruçar-se-á, predomi-nantemente, sobre a intervenção coro-nária.
As angioplastias coronárias consti-tuem, casuisticamente, a principal emais importante actividade da Cardio-logia de Intervenção, a que seseguem, por ordem decrescente, asintervenções em arritmologia, em car-diologia pediátrica, em valvulopatias eem doenças vasculares periféricas.
A angioplastia coronária foi execu-tada pela primeira vez no mundo em1977, inicialmente com recursoexclusivo a balões e, posteriormente,com utilização de novos dispositivoscomo stents, aterótomos e laser, porexemplo. A experiência dos operado-
res, os desenvolvimentos tecnológi-cos e os resultados clínicos, alarga-ram progressivamente as suas indica-ções a todas as situações clínicas,incluindo enfarte agudo do miocárdio,e tornaram-na a primeira opção tera-pêutica na doença de um vaso e nagrande maioria das situações anató-micas.
Estudos clínicos prospectivos, mul-ticêntricos, internacionais e aleatoriza-dos, comparando angioplastia comcirurgia coronária, em doentes selec-cionados com doença de 2-3 vasoscoronários, revelaram, a médio termo,resultados semelhantes na mortali-dade e incidência de enfarte (excep-ção provável nos diabéticos), à custade maior necessidade de novos pro-cessos de revascularização, nosdoentes inicialmente submetidos aangioplastia. Este facto deve-se àocorrência de reestenose clínicaapós angioplastia em cerca de 20-30% dos doentes, número queparece ter diminuído com a utilizaçãode stents. Esta prática, que está aser testada nos estudos ARTS eSOS, comparando angioplastia comcirurgia na doença de 2-3 vasos,poderá alterar os resultados dosestudos iniciais com angioplastia debalão, embora as técnicas cirúrgicastenham igualmente melhorado e a uti-lização de mamária interna esquerdaseja hoje uma rotina.
Apesar das limitações actuais daangioplastia, sendo a reestenose amais importante, o número de doen-tes submetidos a esta forma terapêu-tica continua a crescer, ultrapas-sando, tanto na Europa (pelo menosdesde 1992) como nos EstadosUnidos da América, o número dedoentes submetidos a cirurgia coro-nária.
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Importante, para o que a seguir seescreve, é o facto de tanto a cirurgiacoronária como a angioplastia nãoserem formas terapêuticas definitivas ecurativas, serem antes terapêuticaspaliativas, alternativas e complementa-res, que obrigam o doente a ser regu-larmente seguido, sob terapêuticamédica e com todas as medidas esta-belecidas de prevenção secundária.
A Intervenção em arritmologia, talcomo é hoje considerada, é maisrecente que a angioplastia coronária.As duas principais formas de inter-venção são as técnicas de ablaçãopor radiofrequência, em doentes comarritmias supraventriculares e ventri-culares, e a implantação de cardio-versores-desfibrilhadores (CDI), paraarritmias ventriculares malignas. Estastécnicas vieram sobretudo constituiruma alternativa à terapêutica médica,em grande parte ineficaz ou comimportantes efeitos acessórios, e emmenor grau à cirurgia, de dimensãoreduzida e limitada a pequenonúmero de centros mundiais.
Tanto estas duas formas de inter-venção como a implantação depacemakers, hoje mais complexa,deverão, contudo, ser objecto deRelatório independente por peritos noassunto.
De igual modo, a Intervenção emcardiopatias congénitas na idadepediátrica deverá ser abordada porcardiologistas pediátricos, em Rela-tório independente.
A Intervenção em valvulopatias, ini-ciada em adultos em 1982, é quaseexclusivamente aplicada a estenosesvalvulares e, no caso de adultos, pra-
ticamente a casos de estenose oureestenose mitral e estenose pulmo-nar. Os casos de valvulotomias tricús-pides são raros e os de valvulotomiasaórticas, embora mais frequentes,dada a alta taxa de reestenose, sãoquase unicamente usadas como“ponte” para cirurgia, em doentescom idade muito avançada.
A Intervenção em doenças vascula-res periféricas, por cardiologistas, éassunto controverso em Portugal,embora seja praticada em muitos paí-ses. Não parecendo lógico que devaser realizada exclusivamente porradiologistas, sem serviços clínicosde internamento de doentes, temsido praticada por cirurgiões vascula-res, neurologistas/neurorradiologistase cardiologistas, devendo ser consi-derada passível de expansão nospróximos anos, por estes últimos.
Tanto a Intervenção em valvulopa-tias como a Intervenção periféricapoderão ser consideradas competên-cias da subespecialidade de Cardio-logia de Intervenção coronária, mas,dada a sua fraca expressão actual,não serão abordadas neste relatório.
Assim, este documento diz respeitoexclusivamente à problemática daintervenção coronária, sendo acom-panhado, em anexo, por um outroreferente à intervenção em arritmolo-gia, como contribuição para o inícioda discussão daquele problema.
45
Características dasunidades de cardiologia de intervenção
Pessoal Médico
Uma Unidade de Cardiologia deIntervenção deve possuir, no mínimo,2 operadores capazes de realizarangioplastias com independência.Um deles deve estar de prevençãoas 24 horas do dia. Além deles, devehaver pelo menos mais um médicocom experiência de ajudante no pro-cedimento e pelo menos um médicocom experiência em reanimação car-diovascular (ressuscitação e entuba-ção) disponível, em minutos, dasactividades do Laboratório onde serealizem as angioplastias.
Pessoal do Laboratório
A Unidade deve possuir pessoal deenfermagem, técnico cardiopneumo-logista e técnico de radiologia emnúmero variável, conforme a dimen-são do Laboratório e o horário defuncionamento. Deve estar presente,durante cada angioplastia, pelomenos um elemento não-médico,conhecedor de todas as técnicas daangioplastia de rotina e das medidasa tomar em caso de complicações.Um elemento deve também assumira responsabilidade da manutençãodos stocks de material e do seuarmazenamento. No ideal, alguémnão envolvido no procedimento deveser responsável pela informatizaçãodos dados relativos ao procedimentoe quaisquer complicações até àaltura da alta, de modo a asseguraruma base de dados actualizada, que
possibilite o adequado controlo dequalidade. Nas equipas de preven-ção, fora do horário normal de fun-cionamento dos Laboratórios, deve-rão sempre ser incluídos enfermeirose técnicos.
Laboratório de Cateterismo
Baseando-se estas técnicas na ima-gem radiológica, considera-se que,para o seu exercício, as Unidades deCardiologia de Intervenção devem dis-por de equipamentos que permitamobter imagens com a máxima quali-dade e definição.
Trata-se de um ponto essencial,uma vez que estas técnicas são hojeextremamente exigentes, particular-mente no domínio da intervençãosobre as coronárias, não sendo pos-sível obter bons resultados e traba-lhar com segurança, se a imagemradiológica não tiver a qualidadenecessária ou estiver degradada.
Será recomendável que os equipa-mentos destinados às Unidades deCardiologia de Intervenção sejam, doponto de vista técnico, dedicados àimagem cardíaca, com todo o con-junto de características específicasque esses equipamentos possuem,em termos de intensificador de ima-gem, mobilidade do arco, velocidadede aquisição, etc..
O equipamento de angiografia deveser de tecnologia avançada e, paraqualquer novo equipamento a adqui-rir, deve permitir aquisição digital con-tínua e pulsada de alta resolução,processamento digital de imagem emtempo real, arquivo, revisão imediatade imagens e permutação de dados(data exchange).
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Equipamento de angiografia digital
O equipamento de angiografia digi-tal deve, numa situação minimamenteaceitável, possuir 2.5 pares de linhaspor milímetro (fantôma de alto con-traste) num intensificador de imagemde 5 polegadas, dado que matrizesde tamanho inferior a 512x512 pixelssão já obsoletas.
Para a cardiologia de adultos é sufi-ciente a aquisição máxima de 25imagens por segundo, mas para acardiologia pediátrica são recomen-dáveis 50 imagens por segundo.
O equipamento deve oferecer avantagem de redução da dose deraios-X, para a aquisição de imagense fluoroscopia, por redução da fre-quência de pulsos igual ou inferior a12,5 ou 15 pulsos por segundo, emcombinação com regulação automá-tica da largura dos pulsos, paraangiografia diagnóstica e procedimen-tos de intervenção.
O armazenamento de imagens, paraplayback imediato na sala de catete-rismo, tem de ser realizado como umprocesso em tempo real num meionão-volátil. O playback imediato deveser possível em tempo real sem qual-quer perda de qualidade de imagemcomparativamente à aquisição. A ca-pacidade de armazenamento deve sersuficiente para permitir o armazena-mento completo do exame diagnós-tico e do procedimento de interven-ção. De acordo com a experiênciaactual, isto significa mais de 3000imagens nos casos complicados.
O processamento de imagem deveexistir no local durante a recuperação(também desejável durante a aquisi-
ção) e deve incluir alterações namelhoria da selecção automática defiltros, ampliação da imagem semaumentar a dose de radiação e apre-sentação inversa. Outras opções, taiscomo diferentes modos de subtrac-ção, são também desejáveis.
Deve ser possível a análise quanti-tativa da função ventricular (volumese fracção de ejecção) e das dimen-sões, incluindo das lesões coroná-rias, durante o procedimento.
Estação de visionamento
Devem existir estações de visiona-mento, operacionais por ligação directaao equipamento de angiografia digitalda sala de cateterismo ou através dosmeios de armazenamento, para permi-tir a visão estática ou dinâmica dasangiografias, sem usar o equipamentoda sala. O manuseamento destasestações deve ser simples e a apre-sentação de imagens rápida. A quali-dade de imagem não deve ter qual-quer perda relativamente à imagemadquirida durante o procedimento.
As fitas magnéticas actualmenteexistentes (VHS, super VHS, Umatice outras) não seguem estes requisi-tos. A solução intermédia é o uso dediscos ópticos laser ou discos mag-néticos, mas no futuro deverão usar--se meios digitais para permitir a per-mutação de dados standard.
Permutação de dados standard
É essencial, para o uso alargado doarquivo digital e para o uso de siste-mas totalmente digitalizados, que asimagens obtidas em angiografia digitalsejam uniformizadas em todos os equi-pamentos radiológicos comercialmenteexistentes. O arquivo deve permitirtambém a inclusão de dados demo-
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gráficos e técnicos, de manuseamentodas imagens, como compressão, apreceder as imagens. Actualmente,isto já está praticamente disponível,permitindo a leitura de discos digitaisem estações de trabalho e vulgarescomputadores, com software ade-quado.
O arquivo analógico (laser videodisks) pode ter boa qualidade, masperde a maioria das vantagens do sis-tema digital, pelo que é apenas umasolução transitória. O futuro do arquivode imagem numa sala de cateterismodigital será, também, digital, permi-tindo igualmente a integração de ima-gens de outras fontes, como ecocar-diografia, angioscopia, etc.
É de toda a importância salientarainda a necessidade de renovaçãoperiódica destes equipamentos, cujotempo de vida útil está tecnicamenteestabelecido (entre 5-7 anos de tra-balho continuado). A degradação dascondições de trabalho, por obsoleti-zação dos equipamentos, tem conse-quências particularmente gravesneste domínio, elevando o risco dosprocedimentos, aumentando asdoses de radiação para os operado-res, impedindo a introdução de novastécnicas e, em última instância, des-motivando toda uma equipa.
Instalações
Os espaços destinados às Unida-des de Cardiologia de Intervençãodevem ser concebidos de forma apermitir que todos os equipamentosnecessários ao funcionamento deuma área deste tipo estejam coloca-dos de forma funcional e pronta-mente acessíveis. É hoje internacio-nalmente recomendado que a sala de
angiografia propriamente dita nãodeve ter menos de 32-36m2,podendo ir para mais do dobro, emfunção das técnicas que se praticamna Unidade.
Importa pensar as Unidades deCardiologia de Intervenção comoespaços amplos, necessitando dediversas áreas de apoio, e não ape-nas como o local onde é colocado oequipamento radiológico.
É indispensável conceber estesespaços como verdadeiras unidadesde tratamento multidisciplinar, consti-tuída por médicos, enfermeiros, téc-nicos cardiopneumologistas e deradiologia, trabalhando diariamentedurante largos períodos de tempo.
As unidades deveriam, assim, dis-por de salas de recobro de doentes,espaços de arquivo e de armazena-mento de material disponível de ime-diato, espaço para relatórios médi-cos, área de secretariado comfotocopiadoras, fax, etc., sala de reu-niões, outras estruturas de apoio,etc., tendendo a constituir-se, dentroda estrutura hospitalar, como peque-nos departamentos funcionais.
As Unidades de Cardiologia deIntervenção constituem já Centros deCustos importantes e poderão justifi-car os primeiros Centros de Respon-sabilidade num Serviço de Cardiologiamoderno, ou constituir parte dosCentros de Responsabilidade.
Equipamento especial
Deve existir em stock no Laboratóriotoda a variedade de material básicode angioplastia, tal como balões, fiosguia, catéteres guia e stents, assim
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como catéteres para pacing temporá-rio, pericardiocentese e recolha dematerial estranho intravascular. É igual-mente indispensável a existência debalão intra-aórtico. Todo o materialpara desfibrilhação, cardioversão erespiração artificial deve estar presenteno Laboratório (onde é indispensável aexistência de rampa de gases) ou dis-ponível em menos de um minuto.
Retaguarda cirúrgica
A retaguarda ideal para uma activi-dade de angioplastia deve ser a exis-tência de um serviço de cirurgia car-díaca em standby.
Contudo, em locais onde esterequisito leve à impossibilidade detratamento atempado de doentes, aangioplastia sem standby poderá serrealizada, nas seguintes condições:
1. Não haver, localmente, objec-ções legais.
2. O operador ser bastante expe-riente, com treino prévio numainstituição com standby.
3. A selecção de casos ser adap-tada à ausência de standby.
4. O doente ser informado de que,se for necessária cirurgia deemergência, esta terá de serefectuada noutra instituição.
5. Existirem no Hospital todas ascondições de ressuscitação, umaunidade de cuidados intensivos eum serviço de cirurgia geral.
6. Acordo institucional com Hos-pitais com cirurgia cardíaca paraapoio, em tempo útil (30 minu-tos), nos casos mais urgentes.
Uma solução intermédia poderá sera organização de um standby cirúr-gico num Hospital perto. Na prática,
contudo, esta situação assemelha-seà falta de standby, em vez da suapresença.
O problema da retaguarda cirúrgicaé, contudo, controverso e as reco-mendações atrás referidas, do Grupode Estudos da Sociedade Europeiade Cardiologia, tal como as do Ame-rican College of Cardiology, nãoimpediram a existência crescente decentros sem cirurgia cardíaca, emtodo o mundo.
É hoje aceite consensualmente quea necessidade de retaguarda cirúr-gica para os procedimentos deCardiologia de Intervenção se modifi-cou significativamente em relaçãoaos primeiros anos.
A crescente capacidade técnicados operadores, a evolução de mate-rial, a correcta selecção de doentes,o uso de terapêuticas antitrombóticaspotentes e, particularmente, o uso destents, para tratamento das complica-ções agudas, tornaram a intervençãocoronária mais segura e menosdependente da cirurgia.
Por estas razões, a prática de angio-plastia coronária em Hospitais não dis-pondo de cirurgia cardíaca na própriainstituição foi-se tornando mais fre-quente e é hoje uma realidade.
O Grupo de Trabalho defende a sal-vaguarda dos seis pontos referidos,que poderão justificar a existência decentros de Cardiologia de Intervençãosem cirurgia cardíaca, e, igualmente, aobrigatoriedade de acordos institucio-nais com hospitais que ofereçamapoio cirúrgico de emergência emtempo útil (30 minutos).
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Contudo, deve ter-se em considera-ção que nos casos complicados quenecessitam cirurgia urgente, esta é,actualmente, uma verdadeira emergên-cia médica, com elevada mortalidade,mesmo nas melhores condições detransporte e com bloco operatório dis-ponível na outra instituição.
Por outro lado, o doente a ser sub-metido a angioplastia num centrosem retaguarda cirúrgica na institui-ção deve dar o seu consentimentoescrito, informado da probabilidadede cirurgia de emergência e danecessidade de transferência paraoutro Hospital.
Definição de cardiologistasde intervenção
A Cardiologia de Intervenção é umasubespecialidade da Cardiologia, peloque os cardiologistas de intervençãodevem possuir, no mínimo, o grau deespecialista pela carreira médica hos-pitalar. Neste período de internato daespecialidade, 4-6 meses devem serno Laboratório de Hemodinâmica.Depois da especialização, devempossuir treino adicional e adequadoem angiografia diagnóstica e treinoespecífico, no país ou no estrangeiro,em intervenção coronária.
Não existem em Portugal progra-mas estabelecidos de treino emCardiologia de Intervenção que per-mitam o reconhecimento inequívocodos subespecialistas.
Nos Estados Unidos, há recomen-dações do Cardiac CatheterizationCommittee do American College ofCardiology para o treino formal emCardiologia de Intervenção que esta-belecem as bases a que devem obe-
decer os programas de treino e quepoderíamos adoptar em Portugal.
Resumidamente, um cardiologistade intervenção deveria possuir conhe-cimentos teóricos básicos, capaci-dade técnica e experiência.
Os conhecimentos básicos reque-rem a compreensão profunda da his-tória natural das doenças para asquais os procedimentos de interven-ção podem ser usados; as indicaçõese contra-indicações dos vários proce-dimentos existentes; as capacidadesúnicas e as complicações dos váriosdispositivos; a resposta do sistemacardiovascular ao uso desses disposi-tivos; as diferentes propriedades técni-cas do equipamento usado; o papeldas diferentes terapêuticas farmacoló-gicas de apoio; estratégias terapêuti-cas alternativas, se a estratégia inicialfor mal sucedida, e conhecimento pro-fundo do tratamento do doente antese depois da intervenção cardiológica.Por fim, dada a constante evolução deconhecimentos, actualização perma-nente e participação na discussãodesses progressos, tanto a nívelnacional como internacional. Com ocrescente envolvimento dos cardiolo-gistas de intervenção no tratamentode doentes com doença vascular peri-férica devem os cardiologistas estarfamiliarizados com as característicasparticulares anatómicas, patológicas efisiológicas e as diferenças técnicasdos procedimentos vasculares.
É fundamental um alto nível de capa-cidade técnica por parte do operadorpara o sucesso dos procedimentos deCardiologia de Intervenção. Os cardio-logistas de intervenção são aquelesque através do treino e experiênciaadquiriram as capacidades técnicas
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necessárias à realização de procedi-mentos de intervenção com sucesso,nos vários subgrupos de doentes e nasvárias situações anatómicas e patológi-cas. Como pré-requisito, os cardiolo-gistas de intervenção devem possuir astécnicas básicas e avançadas de car-diologia invasiva, incluindo cateterismoscardíacos diagnósticos, angiografiacoronária, implantação temporária depacemakers e de balão intra-aórtico epericardiocentese percutânea. Capaci-dades técnicas específicas da Cardio-logia de Intervenção incluem o usoapropriado do equipamento auxiliar,como catéteres e fios guia, e dosvários balões e dispositivos de interven-ção. Só com treino e experiência serápossível aos cardiologistas de interven-ção antecipar os problemas técnicoscom o uso de um determinado disposi-tivo, mudar para outro dispositivo, senecessário, e minimizar a possibilidadede insucessos e complicações.
Os cardiologistas de intervençãodevem ter extensa experiência na rea-lização dos procedimentos e no trata-mento dos doentes após a interven-ção e demonstrar bom julgamento naselecção dos doentes. É essencialque os cardiologistas de intervençãosejam capazes de avaliar a possibili-dade de sucesso e o risco para cadadoente individualmente, com base nasua experiência, pelo que devemmanter a sua própria base de dados.Não é necessário que cada cardiolo-gista de intervenção use todos osdispositivos existentes, e quandoachar que ele deva ser usado deveráreferenciar o doente para outro opera-dor ou instituição com experiêncianesse dispositivo.
Tem sido difícil estabelecer qual onúmero de procedimentos que permi-
tam recomendar a certificação inicialpara um cardiologista de intervenção equal o número para a manutenção decompetências e recertificação. Se-guindo as recomendações do Inter-ventional Cardiology Committee daSociety of Cardiac Angiography andInterventions, do American College ofCardiology e American Heart Associa-tion, é necessária a realização de125-150 procedimentos (75-100como primeiro operador), sob a super-visão de um cardiologista de interven-ção experiente, como experiênciamínima para a certificação inicial.
Em Portugal poderiam usar-se,como mínimos para a subespeciali-dade de cardiologia de intervenção, arealização de 300 a 500 coronario-grafias como ajudante, a realizaçãode 200 casos como primeiro operador,a vivência de 100 a 200 angioplas-tias como ajudante de um operadorexperiente e a realização de 75angioplastias, incluindo a colocaçãode stents, como primeiro operador.
A obtenção destes números mínimosdeveriam ter lugar num centro reconhe-cidamente idóneo, com todas as tecno-logias e com retaguarda cirúrgica, emperíodo de treino mínimo de2 anos , para diagnóstico e intervenção.
O primeiro ano seria dedicado ahemodinâmica em geral, constituindoum tronco comum para a subespecia-lidade de Intervenção coronária ecompetência em intervenção em val-vulares, em arritmologia de interven-ção e em intervenção periférica. Esteperíodo poderia ser encurtado para 6meses se durante o internato hou-vesse a comprovação de treino noLaboratório de Hemodinâmica durantepelo menos 6 meses.
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O segundo ano seria totalmentededicado a Cardiologia de Intervenção.
A documentação desta experiênciadeve ser certificada pelo Director doLaboratório no qual foi realizado otreino.
Casuística mínima e resultados
Várias organizações profissionais setêm debruçado, sobretudo nos Esta-dos Unidos e desde 1986, sobre osstandards e critérios de competênciaem cardiologia de intervenção, focan-do particularmente a manutenção dacompetência e capacidade técnicados operadores.
O limiar referido, habitualmente,como mínimo para a manutenção decompetência é a realização de 75procedimentos por ano, posição quefoi igualmente defendida pelo ACCem 1993, embora tenha sempreconstituído um ponto controverso. Sórecentemente, com a publicação deextensas bases de dados, foi possí-vel reanalisar esta situação.
Importa também mencionar quehouve, paralelamente, avanços nacapacidade e, concomitantemente,no conhecimento técnico e cognitivodos operadores na realização deangioplastias coronárias. Como resul-tado, as taxas de sucesso têm vidoprogressivamente a melhorar, apesardo aumento das dificuldades técni-cas. Nos últimos 5 anos, múltiplosnovos dispositivos e terapêuticasadjuvantes antitrombóticas foramintroduzidos, aumentando e expan-dindo a capacidade da angioplastiaconvencional de balão. Para usarcorrectamente estes dispositivos e
terapêuticas, os operadores devemadquirir conhecimentos técnicos ecognitivos adicionais, de modo aestenderem o tratamento de interven-ção a doentes de maior risco e comanatomia mais complexa.
A Instituição onde se realizem pro-cedimentos de intervenção, temigualmente um impacto importante nosucesso do tratamento. Devem existirequipamentos radiológicos, de moni-torização e de apoio ao doente sufi-cientemente adequados para permitiraos operadores actuarem no melhorda sua capacidade. Um extenso sis-tema de apoio do pessoal doLaboratório especificamente treinadoe dos serviços de cirurgia cardiotorá-cica e anestesia é essencial para res-ponder a situações de emergência eminimizar as suas graves consequên-cias. Adicionalmente, a instituiçãodeve garantir o controlo de qualidadede todo o programa de cardiologia deintervenção.
O número de novos dispositivosestá progressivamente a aumentar erequerem treino adequado, dado quesão frequentemente usados em doen-tes mais complexos e com situaçõesclínicas de maior risco. Assim, a profi-ciência no uso destes dispositivos éespecífica do dispositivo e deve serdiferenciada da proficiência na angio-plastia convencional de balão. Devemrecordar-se os objectivos do uso des-tes dispositivos, dado que são fre-quentemente usados com adjuvantesda angioplastia de balão.
Há 3 grupos de dispositivos:
1. Dispositivos usados para expan-direm a capacidade da angio-plastia convencional de balão.Nem todos os cardiologistas de
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intervenção precisam de sabercomo usar todos os dispositivosdeste grupo, porque eles sãousados electivamente e com pla-neamento progressivo. Assim, aexperiência com estes dispositi-vos deve ser concentrada e indivi-dualizada em cada Laboratório.Incluem-se neste grupo os stents,as aterectomias direccional, derotação e de extracção, os lasers,etc..
2. Dispositivos usados para tratarcomplicações dos procedimentosde intervenção. Os mais frequente-mente usados são os stents paratratamento de oclusões agudas ouameaça de oclusões. Todos oscardiologistas de intervençãodevem ser treinados e certificadosno uso de stents de recurso.
3. Dispositivos usados na preven-ção de reestenose. Este grupode dispositivos é limitado aosstents e aterectomia direccional,mais frequentemente aos stents.
Na mais recente publicação doACC, que reviu todas as publicaçõessobre o assunto, conclui-se que, emmédia, os hospitais com menornúmero de procedimentos têm maiorincidência de complicações, nomea-damente morte e necessidade decirurgia para insucesso da interven-ção, relativamente aos Hospitais commais procedimentos realizados. Háevidência para a existência de umarelação estatística curvilínea, talvezlogarítmica, entre o número de casose os resultados. Como consequência,foram considerados preocupantes osresultados de intervenções coronáriasrealizadas em hospitais com pequenovolume anual (<200-400 casos/ano).
Contudo, o número de procedimen-tos por ano é só um dos muitos fac-tores que contribuem para a variabili-dade dos resultados. Para umainstituição individual, contudo, talimpressão deve ser temperada com aimprecisão estatística da estimativa derisco. Além disto, não há um cutoffclaro, acima ou abaixo do qual oshospitais ou grupos de hospitais têmbons ou maus resultados. Há institui-ções com baixo volume que parecemconseguir resultados aceitáveis.
Parece também haver evidênciaque há, em média, uma relaçãoinversa entre a casuística individualanual e a possibilidade de complica-ções, mas a interpretação destesdados é mais difícil e complexa doque para o total de casos e resulta-dos hospitalares. O número de mor-tes e de cirurgia de emergênciaaumenta quando a casuística indivi-dual é inferior a 75-100 casos/ano.Há, contudo, operadores com estenúmero de casos anuais e com resul-tados aceitáveis, e há também evi-dência de que os resultados de ope-radores com baixa casuística emhospitais com número elevado decasos são geralmente mais favoráveisdo que os de operadores com baixacasuística em hospitais com baixonúmero de casos.
As conclusões e recomendações doAmerican College of Cardiology são:
1. Os procedimentos de interven-ção coronária são complexos etecnicamente difíceis de realizar.A sua óptima execução requeruma extensa base de conheci-mento cognitivo e capacidadestécnicas substanciais.
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2. As complicações dos procedi-mentos de intervenção coroná-ria, que podem ter o perigo demorte, ocorrem, algumas vezes,de modo imprevisível. O resul-tado final óptimo no doente, sehouver complicações, dependedo seu reconhecimento e trata-mento adequado.
3. A base de dados estatísticosmais completa, recentementepublicada (New York State 1991-1994), revela que a incidênciaglobal de mortalidade é de0.9% e a de cirurgia de emer-gência de 3.0% , para todos ostipos de procedimentos de inter-venção coronária, em qualquercircunstância. Estas taxas podemrepresentar o valor absoluto dolimite máximo para complicaçõesque podem ser esperadas numapopulação clinicamente estável.
4. Há associações estatísticas con-sistentes entre os níveis de activi-dade do operador e da instituiçãoe a taxa de complicações imedia-tas (cirurgia de emergência emortalidade). Há, também, umainteracção entre o programa insti-tucional e o nível de actividade dooperador, na determinação dastaxas de complicações. As maio-res taxas de complicações ocor-rem quando operadores combaixa casuística executam proce-dimentos em instituições de baixovolume.
5. As diferenças no valor absolutode taxas de complicações entreinstituições e operadores combaixo e alto volume são peque-nas. Na base de dados do NewYork State, os operadores reali-zando <75 casos/ano tinham
taxas de mortalidade e de cirur-gia de 1.0% e 3.9%, respectiva-mente, enquanto operadorescom maior volume de casostinham taxas de 0.9% e 3.1%,respectivamente. Estas diferen-ças só são estatisticamente sig-nificativas pelo grande tamanhoda amostra.
6. A baixa taxa de complicaçõesesperada para os procedimen-tos de intervenção coronáriarepresenta um problema majorde poder estatístico, quando sepretende estimar a verdadeirataxa de complicações do opera-dor com baixa casuística, comprecisão estatística significativa.
7. Há perigos potenciais no uso detaxas de complicações paraavaliar a proficiência do opera-dor. Uma tal monitorização po-derá afectar o julgamento e aselecção de casos pelo opera-dor, de tal modo que pode terum impacto adverso no trata-mento geral do doente.
8. Embora as taxas de complica-ções de 0.9% de mortalidade ede 3.1% de cirurgia de emergên-cia possam ser usadas comolimites para avaliação de opera-dores e programas, deve serrecordado que, por um lado,foram avaliados todos os doen-tes, incluindo os com enfarteagudo e choque cardiogénico, e,por outro lado, a experiência nãoincluía o uso de stents e de inibi-dores das glicoproteínas IIb/IIIa.
As Guidelines do ACC para asInstituições que ofereçam serviçosde Cardiologia de Intervenção são asseguintes:
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1. Controlo de qualidade – É es-sencial que a instituição possuaum sistema rigoroso de controlode qualidade que avalie a eficá-cia e a qualidade de todo o pro-grama de cardiologia de inter-venção e dos seus operadoresmédicos individualmente.
2. Níveis de actividade institucionais– A instituição deveria ter um nívelde actividade de pelo menos 400procedimentos coronários por ano.Uma instituição com um volume<200 procedimentos/ano, a menosque numa região geograficamentecarenciada, deveria considerar cui-dadosamente se continuaria a for-necer esse serviço.
3. Director do programa de Cardio-logia de Intervenção – Uma insti-tuição que ofereça serviços deintervenção cardiológica deve terum director médico que sejaresponsável pela qualidade detodo o programa. O directordeveria ser um operador expe-riente com uma experiência decarreira de >500 procedimentose deveria continuar a realizarprocedimentos no Hospital deque seja dirigente.
4. Requisitos de equipamento e pes-soal – O serviço deve possuirinfra-estruturas físicas e intelec-tuais óptimas para apoiar os pro-cedimentos. O equipamento ra-diológico deveria fornecer imagemfluoroscópica de alta resoluçãocom processamento digital emvídeo, de modo a permitir a revi-são imediata de alta qualidadedas imagens cineangiográficas.O pessoal de apoio de enferma-gem, técnico e médico deve ser
experiente e capaz de responderrapidamente a emergências eoutras situações pouco habituais.
As Guidelines do ACC para osoperadores-médicos que realizamprocedimentos de Cardiologia deIntervenção são as seguintes:
1. Controlo de qualidade – A profi-ciência de um operador-médicodeve ser julgada, em último lugar,pelos seus resultados clínicos.O sucesso do procedimento e ataxa de complicações para todosos operadores-médicos deve serrigorosamente compilado e re-visto periodicamente. A perfor-mance global dos médicos comtaxas de complicações exce-dendo os limites estabelecidosem cada período devem serrevistos pelo director do pro-grama, com especial atenção aopoder estatístico e ao ajuste deriscos. A revisão da performancedos operadores deve basear-sena análise estatística do controlode qualidade actual e cumulativo.
2. Níveis de actividade dos opera-dores – Um operador deve reali-zar pelo menos 75 procedimen-tos/ano para manter a suaóptima proficiência. Os operado-res realizando 50-75 procedi-mentos/ano devem seleccionarcuidadosamente os seus casos.As suas estatísticas de controlode qualidade devem ser cuida-dosamente revistas no que res-peita à selecção de casos eresultados. No ideal, os opera-dores com um volume anual deprocedimentos <75 deveriamtrabalhar apenas em instituiçõescom um nível de actividade de>600 procedimentos/ano.
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3. Renovação das competências –A garantia e a renovação dascompetências para os operado-res são da responsabilidade daOrdem dos Médicos. As compe-tências para os operadores comtaxas de complicações exce-dendo os limites estabelecidos(actualmente 4% para mortali-dade e cirurgia de emergênciacombinados) devem ser revistoscuidadosamente, com particularatenção ao ajuste de risco paraos casos seleccionados e aopoder estatístico. Deve conside-rar-se a não renovação dascompetências se a taxa de com-plicações exceder os limitesdurante um período de monitori-zação superior a dois anos.
4. Supervisão dos operadores –Os operadores realizando <75procedimentos/ano devem de-senvolver uma relação especialde supervisão com um operadoraltamente experiente, que tenhaum volume anual de procedi-mentos >150. A finalidade destarelação é assegurar que osdoentes beneficiem das capaci-dades e conhecimentos de ummédico mais experiente e facili-tar a aquisição de conhecimen-tos e técnicas pelo operadormenos experiente.
Em Portugal, poderíamos seguir asrecomendações internacionais de rea-lização de pelo menos 75 angio-plastias/ano para a manutençãoda competência em Cardiologia deIntervenção, com documentaçãodesta experiência e dos resultadoscertificada pelo Director do Labora-tório.
Evolução daCardiologia deIntervenção na Europa
O conhecimento da situação euro-peia sobre Cardiologia de Intervençãofoi obtido do relatório do CoronaryCirculation Working Group da EuropeanSociety of Cardiology, relativo a 1994,com actualização relativa a 1995.
Cerca de 20 anos após o seu início, aangioplastia coronária tinha já ultrapas-sado a cirurgia coronária, constituindo aforma de revascularização coronáriamais frequente, tanto na Europa comonos Estados Unidos da América.
O relatório de 1994 usa a informaçãoobtida em 29 dos 37 membros daSociedade Europeia de Cardiologia,representando a população total de490 milhões de habitantes, aproxima-damente.
Em 1994 foram realizadas 922.687angiografias coronárias (1.022.762 em1995), representando um aumento de22%, comparado com 1993, e de35%, comparado com 1992. A inci-dência média de coronariografiasfoi de 1881/milhão de habitantes .
Foram também realizadas 224.722angioplastias coronárias (272.188 em1995), o que corresponde a umaumento de 22%, relativo a 1993 e, de52%, relativo a 1992. A incidênciamédia de angioplastias foi de 458//milhão de habitantes .
A relação entre angioplastias porcoronariografias foi de 0.24, isto é,cerca de um quarto dos doentessubmetidos a angiografia fazemangioplastia. A angioplastia ad hoc foirealizada em 22% dos casos.
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A maioria das angioplastias (81%)foi realizada para um só vaso (84%em 1993 e 88% em 1992), 19%foram multivaso (16% em 1993 e12% em 1992) e 4% no contexto deenfarte agudo do miocárdio (3% em1993 e 4% em 1992).
A incidência de complicações foide 2%, incluindo mortalidade (0.3%),enfarte do miocárdio (1.0%) e cirurgiacoronária de emergência (0.7%).
Relativamente a novos dispositivos,verificou-se um aumento de 235%,relativo a 1993, com a utilização destents, que foram usados em 21.599intervenções (76.656 em 1995),sendo o seu uso electivo a indicaçãomais frequente (38%) e substituindo aindicação de bail-out, mais frequenteem 1993. Os outros dispositivosforam usados em 8.827 casos (só o
RotablatorTM teve aumento relativo a1993). A ecografia intracoronária foiusada em 3.032 intervenções e aangioscopia em 304 casos.
A valvuloplastia constituiu a inter-venção não-coronária mais frequenteem 1994, com um total de 2622 val-vuloplastias mitrais (3.438 em 1993),609 pulmonares (594 em 1993) e506 aórticas (510 em 1993). Cercade 58% das valvuloplastias aórticasforam realizadas em estenoses aórti-cas congénitas (293). Outras inter-venções incluem encerramento decanais arteriais (285 em 1994 e 189em 1993), encerramento de foramenoval (22 em 1994), encerramento decomunicações interauriculares (43 em1994 e 27 em 1993) e encerramentode comunicações interventriculares(1 em 1994 e 8 em 1993).
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Evolução das PTCA / CABG na Europa (G.E da S.E.C)
01992
CABGPTCA
1993 1994 1995
50000
100000
150000
200000
250000
300000
Núm
ero
de
Cas
os
A média europeia de salas de cate-terismos por milhão de habitantes foide 2.9, o número médio de operado-res treinados foi de 10/milhão de habi-tantes e o número médio/Laboratóriofoi de 701 coronariografias e de 170angioplastias.
O crescimento anual das angioplas-tias na Europa é o dobro do dascirurgias coronárias (22% vs 11% em1994; 24% vs 12% em 1993) e asangioplastias ultrapassaram as cirur-gias coronárias, com uma relação de1.1:1 em 1993, 1.3:1 em 1994 e1.5:1 em 1995.
Situação actualda Cardiologiade Intervençãoem Portugal• Número de Centros com
Laboratórios de Hemodinâmicadiagnóstica
Na Região de Saúde do Norte
1. Porto – 3 (1.679.630 habitantes)
a) Hospital de S. Joãob) Hospital de Santo Antónioc) Centro Hospitalar de Vila
Nova de Gaia
2. Braga – 0 (772.580 habitantes)3. Vila Real – 0 (231.490 habitan-
tes)4. Bragança – 0 (151.650 habitan-
tes)5. Viana do Castelo – 0 (249.500
habitantes)
Na Região de Saúde do Centro
1. Coimbra – 2 (423.430 habitan-tes)
a) Hospitais da Universidade deCoimbra
b) Centro Hospitalar de Coimbra(Covões)
2. Aveiro – 0 (671.370 habitantes)3. Viseu – 1 (299.080 habitantes)4. Guarda – 0 (181.680 habitantes)5. Castelo Branco – 0 (206.860
habitantes)6. Leiria – 0 (430.000 habitantes)
Na Região de Saúde de Lisboa eVale do Tejo
1. Lisboa – 7 (2.051.210 habitan-tes)
a) Hospital de Santa Mariab) Hospital de Santa Martac) Hospital de Santa Cruzd) Hospital S. Francisco Xaviere) Hospital Pulido Valentef) Hospital Fernando da Fonsecag) Hospital Egas Moniz
2. Setúbal – 1 (728.540 habitan-tes)
a) Hospital Garcia de Orta
3. Santarém – 0 (440.480 habitan-tes)
Na Região de Saúde do Alentejo
1. Évora – 0 (169.880 habitantes)2. Beja – 0 (160.900 habitantes)3. Portalegre – 0 (128.430 habitan-
tes)
Na Região de Saúde do Algarve
1. Faro – 0 (345.310 habitantes)
58
• Número de Centros com Unida-des de Cardiologia de Interven-ção sem retaguarda cirúrgica eem Hospitais com cirurgia car-díaca
A. Com retaguarda cirúrgica
Na Região de Saúde do Norte
1. Hospital de S. João2. Centro Hospitalar de Vila Nova
de Gaia
Na Região de Saúde do Centro
3. Hospitais da Universidade deCoimbra
Na Região de Saúde de Lisboa eVale do Tejo
4. Hospital de Santa Maria5. Hospital de Santa Marta6. Hospital de Santa Cruz
B. Sem retaguarda cirúrgica
Na Região de Saúde do Norte
1. Hospital de Santo António
Na Região de Saúde do Centro
2. Centro Hospitalar de Coimbra
Na Região de Saúde de Lisboa eVale do Tejo
3. Hospital S. Francisco Xavier4. Hospital Garcia de Orta5. Hospital Pulido Valente6. Hospital Fernando da Fonseca
• Distribuição geográfica
Dos números acima apresentados,verifica-se que há 3 salas de Hemo-dinâmica diagnóstica, todas a realiza-
rem intervenção coronária, na Regiãode Saúde do Norte, com uma popu-lação de 2.384.850 habitantes e umataxa de mortalidade de 5,7/milhão dehabitantes (1745 casos) por doençaisquémica do coração, em 1996.
Para a Região de Saúde doCentro, com uma população de2.212.420 habitantes e uma taxa demortalidade de 7,1/milhão de habi-tantes (1645 casos) por doençaisquémica do coração, há 3 salas,2 das quais a realizarem intervençãocoronária.
Para a Região de Saúde deLisboa e Vale do Tejo, com umapopulação de 3.220.230 habitantes euma taxa de mortalidade de 13,0//milhão de habitantes (4185 casos) pordoença isquémica do coração, há8 salas de Hemodinâmica 7 das quaisa realizarem intervenção coronária.
Para as Regiões de Saúde doAlentejo e Algarve, com popula-ções de 459.210 e 345.310 habitan-tes, respectivamente, e taxas demortalidade por DIC de 16,1/milhãode habitantes e 10,7/milhão de habi-tantes, respectivamente, (734 e 368casos, respectivamente), não háqualquer sala de HemodinâmicaDiagnóstica ou Terapêutica.
Resumidamente, há globalmente nopaís 14 salas de HemodinâmicaDiagnóstica (1/586.337 habitantes) e12 salas de intervenção (1/684.060habitantes):
• Na Região de Saúde do Norte há1 sala de diagnóstico e interven-ção para 794.950 habitantes,
• Na Região de Saúde do Centrohá 1 sala de diagnóstico para
59
60
737.473 habitantes e 1 sala deintervenção para 1.106.210habitantes,
• Na Região de Saúde de Lisboae Vale do Tejo há 1 sala dediagnóstico para 402.529 habi-tantes e 1 sala de intervençãopara 460.033 habitantes,
• Nas Regiões de Saúde doAlentejo e Algarve não há salasde diagnóstico ou intervençãopara a população total de804.520 habitantes
Se juntarmos a população dasRegiões da Saúde de Lisboa e Valedo Tejo, Alentejo e Algarve, no totalde 4.024.750 habitantes, e o númerode salas de diagnóstico (8) e deintervenção (7), haveria 1 sala dediagnóstico para 503.094 habitantese 1 sala de intervenção para 574.964habitantes.
• Características técnicas dosequipamentos
Dos 12 Laboratórios que realizamangioplastias, 4 possuem exclusiva-mente salas polivalentes (H.S. Antó-nio, C.H. Coimbra, H. Fernando daFonseca e H. Garcia de Orta).
Apenas um Hospital (H.S. Marta)possui duas salas, embora uma sejapolivalente (iniciou a sua actividadeem 31.9.97) e a outra, mais antiga ecom imagem muito deficiente, tenhadeixado de ser utilizada para interven-ção desde Agosto de 1998.
Dois outros hospitais poderão ter, embreve, uma segunda sala (H.S.Cruz.e C.H.V.N.Gaia.).
Nove Hospitais possuem sistemasde angiografia digital (H.S. António,
C.H. Vila Nova de Gaia, CH Coimbra,H.S. Maria, H.S. Marta, H.S. Cruz, H.Pulido Valente, H.G. de Orta, H.F.Fonseca), apenas 2 mantêm sistemade cine (H.U.C. e H.S. João, queaguarda a instalação de novo equipa-mento já autorizado) e em um desco-nhecemos as características técnicasdo equipamento (H.S. FranciscoXavier).
Arquivo de imagens em CD existeem 6 Hospitais (C.H.V.N.G., C.H.C.,H.S. Maria, H.S.C., H.P.V., H.G.O.) emais 3 poderão vir a tê-lo em breve(H.S.J., H.S. Marta, H.F.F.).
• Pessoal
Nos 12 Hospitais que fazem interven-ção há 32 médicos que fazem angio-plastias (2.7 por Laboratório), mas em3 Hospitais há só um médico interven-cionista (H.F.F., H.S.F.X., H.P.V.).
• Casuística (níveis de produ-ção/desempenho)
Durante o ano de 1997, foram reali-zadas em Portugal 3005 angioplas-tias nos 12 centros (322.4 pormilhão de habitantes) . Isto corres-ponde a um aumento de 30% relativoa 1996 (2320 casos) e de 72% rela-tivo a 1995 (1750 casos).
61
Portugal tem uma baixa incidênciade doença coronária, relativamenteaos países do norte da Europa.A incidência deverá, contudo, aproxi-mar-se da dos países do sul, comoEspanha, Itália e Grécia. Juntando onúmero de angioplastias coronáriasrealizadas nestes três países em1994 (267, 239 e 219/milhão dehabitantes, respectivamente), a médiafoi de 242/milhão de habitantes. Em1994, foram realizadas em Portugal1153 angioplastias, o que dá umamédia de 124/milhão de habitantes,nitidamente inferior à média dos paí-ses do sul da Europa.
O número de angioplastias realizadasem Portugal em 1997, de 322/milhãode habitantes, já é altamente satisfató-rio, embora seja desconhecido oaumento recente naqueles países.
A única comparação que nos épossível fazer com os números de
1800
0
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
1993 1994 1995 1996 1997
Angioplastias em PortugalN
úmer
o d
e C
asos
RS CentroRSLVT RS Norte
1727
350
637
983
1351
98
240274
330
475
236276
520
639
803
Na Região de Saúde do Norte (3centros) foram realizadas 803 (639em 1996 e 520 em 1995), na Regiãode Saúde do Centro (2 centros) 475(330 em 1996 e 247 em 1995) e naRegião de Saúde de L.V.T. (7 centros)1727 (1351 em 1996 e 983 em1995).
A média foi, em 1997, de 250.4casos por centro.
• Avaliação crítica da situaçãoactual
Considerando a média europeia de2,9 salas de Hemodinâmica pormilhão de habitantes (em 1994), quecorresponde a 1 sala por cerca de345.000 habitantes, Portugal, com 1sala por cerca de 616.000 habitantes(ou 518.000, se considerarmos oshospitais com 2 salas a curto prazo)(em 1997), está claramente deficitário.
1997 é com Espanha. Foram realiza-das, em 1997, 468 angioplastias pormilhão de habitantes (+23% que em1996), o que faz com que Portugalmantenha um deficit de cerca de±140/milhão, tal como se verificavaem 1994. A Espanha tem 98 salasde intervenção em 75 Hospitais erealizou, em 1997, 18.545 procedi-mentos. A média europeia em 1994foi de 458/milhão de habitantes,como anteriormente referimos.
No entanto, tem-se verificado nosúltimos anos aumento da “oferta”sem se saber exactamente se háaumento da “procura”. Neste as-pecto, poderá verificar-se que umavez garantidos o reequipamento e oequipamento adequados dos centrosexistentes, que descreveremos maisà frente, a “procura” seja totalmentecoberta pela actual “oferta”. Será,assim, fundamental planear cuidado-samente a instalação de novos cen-tros diagnósticos e de intervenção, aqual deverá ser sempre posterior aoreequipamento dos centros já exis-tentes e ao conhecimento das reaisnecessidades das várias ARS.
• Limitações
Apesar de nos últimos anos se veri-ficar crescimento do número deUnidades de Diagnóstico e deCardiologia de Intervenção e de teraumentado o número de procedi-mentos realizados em cada um dosCentros, importa referir as limitaçõesque esta actividade tem sofrido e queurge corrigir.
A principal limitação referida pelosvários centros que fazem Hemodinâ-mica diagnóstica e intervenção é a
falta de planeamento global e definanciamento adequado por parte doMinistério e das AdministraçõesHospitalares. Esta situação é confir-mada pela actual criação desteGrupo de Trabalho.
A abertura de salas de Hemodinâ-mica resulta muito mais de uma lutademorada de médicos e Serviços, noconvencimento das Administraçõesdos Hospitais, ARS e Ministério dasnecessidades por eles sentidas, doque do diálogo construtivo e com-preensível sobre essas necessidadese o seu enquadramento no plano glo-bal de cobertura do país, prioridadese financiamento.
Em Centros de grande volume erendibilidade, trabalhou-se ao longodos últimos anos apenas com umúnico equipamento de angiografia,obrigando a acumulação excessivade exames diagnósticos e de inter-venção na mesma sala, impedindo aexpansão de novas tecnologias, otreino adequado a médicos em for-mação vindos de outros hospitais e otrabalho de investigação. Nos hospi-tais com Cardiologia Pediátrica (HSMarta, HS Cruz, HUC e HS João) aactividade de diagnóstico e interven-ção coronária é compartilhada com aactividade pediátrica. Esta situaçãopoderá melhorar a breve prazo com ainstalação de novos equipamentosnos centros de maior casuística (HSCruz e CH VN Gaia).
Centros com um movimento impor-tante e dotados de recursos huma-nos adequados viram a sua activi-dade prejudicada por trabalharemcom equipamentos obsoletos, quenão foram renovados na devida
62
altura. Em um destes casos (HSJoão) a situação está em vias de sercorrigida, mas em outro (HUC) aindapersiste.
Alguns Centros que repartem a utili-zação do equipamento com outrasvalências (neurorradiologia e vascularperiférica) poderão ter já atingido oslimites máximos para os tempos deutilização de que dispõem, não po-dendo expandir a sua actividade. AsUnidades polivalentes com grandepredomínio de exames na área car-diovascular deveriam, por isto, vir adispor de equipamentos próprios deangiografia cardíaca.
A maioria das Unidades, especial-mente as que foram instaladas emInstituições mais antigas, não pos-suem espaços de apoio adequados.A inexistência destas instalações(sala de recobro, sala de relatórios ede reuniões, zona de arquivo de exa-mes, gabinete médico, área de técni-cos, etc.) prejudica gravemente odesenvolvimento de uma actividade,cada vez mais complexa e exigente.
Constata-se que, em alguns Hos-pitais, as Unidades de Cardiologia deIntervenção estão sujeitas a fortesrestrições orçamentais, nomeadamen-te para aquisição de alguns consumí-veis, indispensáveis ao adequado tra-tamento dos doentes. Tratando-seindiscutivelmente de uma actividadecom elevados custos de manutenção,mas vital para o tratamento de muitaspatologias, será importante que cadaCentro seja racionalmente apoiado,na proporção da sua rentabilidade eda qualidade dos serviços prestados.
Os recursos humanos, em algunsCentros que foram mais recentementeequipados, são escassos e inadequa-dos às necessidades. A actividade deCardiologia de Intervenção, de grandeexigência e responsabilidade, requerum alto grau de profissionalismo doseu pessoal médico. O que, infeliz-mente, se verifica em muitas institui-ções é que os médicos são obriga-dos a desdobrar-se em múltiplastarefas assistenciais, por carência dequadros em muitos Serviços deCardiologia.
Por fim, a protecção aos profissio-nais de saúde que trabalham nestaárea, apesar dos riscos de radiações,de infecções, etc. que a sua activi-dade acarreta, é praticamente inexis-tente, devendo esta situação sercontemplada na regulamentação dalegislação recentemente publicada.
63
Previsão dasnecessidades deCardiologia deIntervenção emPortugal
• Epidemiologia da Doença Co-ronária em Portugal
Em 1995, a esperança de vida ànascença nos homens era de 71,5anos e nas mulheres de 78,6 anos.Portugal é o país da Europa comuni-tária em que os homens morrem maiscedo. Além de um decréscimo danatalidade, a evolução demográficaem Portugal caracterizou-se por umprogressivo envelhecimento popula-cional, constituindo actualmente osindivíduos de 75 e mais anos 5,6%da população total e os de 65 e maisanos 14,7%.
Em 1995, a taxa de mortalidadegeral padronizada pela idade emPortugal foi de 846,0/milhão de habi-tantes, sendo mais elevada no sexomasculino (1076,8/milhão) do que nofeminino (662,0/milhão).
As doenças do aparelho circulatórioconstituem a primeira causa de morteem Portugal. Neste grupo destacam-se as doenças cerebrovasculares(DCV), constituindo 53,9% dos óbitosverificados em 1995. A taxa de mor-talidade por DCV tem vindo a decres-cer (204,4/milhão em 1986 para179,3/milhão em 1995), e em 1995 ataxa mais elevada era observada emViana do Castelo (220,9/milhão) e amais baixa em Évora (131,6/milhão).
A doença isquémica do coração(DIC) foi responsável, em 1995, por20,9% dos óbitos, apresentandoigualmente um padrão geral dedecréscimo em ambos os sexos(74,9/milhão em 1986 para 73,4//milhão em 1995). A distribuiçãoregional das taxas de mortalidade porDIC apresenta grandes assimetrias,sendo, por exemplo, no Distrito deCastelo Branco de 42,2/milhão e emBeja de 111,6/milhão. As estimativasde incidência de enfarte do miocárdiomantiveram-se relativamente estáveis,com taxas médias de 92,4/milhão nosexo masculino e de 37,7/milhão nosexo feminino.
• Evolução da casuística da Ci-rurgia Coronária em Portugal
Não existem dados exclusivamentede cirurgia coronária em Portugal.
Segundo o relatório do EuropeanHeart Institute, editado por Felix Ungerem 1998, com dados relativos a1996, a cirurgia coronária represen-tava 61% (um aumento de 9,6% relati-vamente a 1995, enquanto na cirurgiavalvular tinha havido uma diminuiçãode 6,2% e na cirurgia de cardiopatiascongénitas uma diminuição de 9,2%)do total de cirurgias cardíacas.
64
65
De acordo com esse relatório, ter-se-iam realizado em Portugal 203 cirur-gias coronárias, por milhão de habitan-tes em 1996 (enquanto se tinhamrealizado 154 angioplastias/milhão dehabitantes no mesmo ano). A médiaeuropeia de cirurgias coronárias em1996 foi de 395/milhão e de angio-plastias de 653/milhão.
Em 1997, foram realizadas 3923cirurgias cardíacas nos 6 centrospúblicos, o que dá, em média, 654cirurgias/centro/ano. Na Região deSaúde do Norte foram realizadas1016 cirurgias, na Região de Saúdedo Centro 991 cirurgias e na Regiãode Saúde de Lisboa e Vale do Tejo1916 cirurgias. Não há centros decirurgia cardíaca nas Regiões deSaúde do Alentejo e Algarve.
Se adoptarmos a percentagem apon-tada por F. Unger, podem ter-se reali-zado 2471 cirurgias coronárias emPortugal, em 1997 (relação PTCA:CABGde 1.2:1).
É opinião deste Grupo de Trabalhoque, mantendo-se estável o número decirurgias em cardiopatias congénitas emantendo-se ou reduzindo-se o núme-ro de cirurgias em valvulopatias, onúmero de cirurgias coronárias poderá,eventualmente, aumentar ligeiramente,se aumentar o número de coronario-grafias diagnósticas. O número deangioplastias, contudo, aumentará pro-porcionalmente mais, como se temverificado em todo o mundo.
• Evolução da casuística daIntervenção Coronária emPortugal
A angioplastia coronária foi iniciadaem Portugal no Hospital de Santa Cruz,em 1984. Em 1987 inicia-se no H. S.João e em 1988 nos Hospitais deSanta Marta e da Universidade deCoimbra. Só em 1992 começam a serrealizadas angioplastias no CentroHospitalar de Vila Nova de Gaia, em1993 no H. Santa Maria, em 1994 nosHospitais Garcia de Orta e S. Francisco
700
0
600
500
400
300
200
1991 1992 1993 1994 1995
Evolução das PTCA/CABG na Europa por milhão de Habitantes (F. Unger)N
úmer
o d
e C
asos
CABGPTCA
100
1996
233263
300
431
486
653
281306
343 431360
395
66
3500
0
3000
2500
2000
1500
1000
84
Angioplastias em Portugal
Núm
ero
de
Cas
os
500
10 18 18 82 71172
293
482
709 684
1153
1750
2320
3005
PTCA
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97
Xavier, em 1995 no H. Santo António,em 1996 no Centro Hospitalar deCoimbra e H. Fernando da Fonseca e,finalmente, em 1997 no H. PulidoValente.
Em 1987, foram realizadas 82angioplastias, em 1992, 709 e, em1997, 3005, sendo o crescimentopraticamente exponencial.
Em 1997, havia ainda 2 Hospitaisrealizando menos de 100 casos/ano(H.P.V. e H.F.F.) e 4 Hospitais reali-zando entre 100 e 200 casos/ano(H.G.O., H.S.F.X., H.S.A. e C.H.C.).No entanto, havia já 4 realizando entre200 e 300 casos/ano (H.S. Maria,H.S. Marta, H.U.C. e H.S.J.), 1 maisde 400 casos/ano (C.H.V.N.G.) e 1mais de 800 casos/ano (H.S.C.). Emtodos os Hospitais tem havidoaumento anual da casuística.
Os 6 centros com cirurgia cardíacarealizaram, em 1997, 74% do total deangioplastias, sendo os restantes26% realizados nos outros 6 Hospi-tais sem cirurgia cardíaca.
67
19930
1994 1995
Angioplastias - Região de Saúde do Centro
Núm
ero
de
Cas
os
19971996
50
100
150
200
250
300
350
98
240247
262
287
68
188
CHCHUC
19930
1994 1995
Angioplastias - Região de Saúde do NorteN
úmer
o d
e C
asos
1997
50
100
150
200
250
300
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1996
166 156
242
328
429
70
120142
200
239
136111
135
HSJ HASCHVNG
• Articulação entre Centroscom diagnóstico e interven-ção sem retaguarda cirúr-gica e Centros com cirurgiacardíaca
A articulação entre centros quefazem intervenção sem terem cirurgiacardíaca de retaguarda nos seusHospitais e Hospitais com cirurgiacardíaca tem sido deixada ao critérioindividual dos Serviços.
Como é mencionado neste docu-mento, a necessidade de cirurgia deemergência, embora tenha diminuídocom a utilização de stents e dospotentes antiagregantes plaquetários,é na maioria dos casos imprevisível ede graves consequências hemodinâ-micas, sendo a sua mortalidade bas-tante elevada.
Compreende-se, assim, que, mes-mo com adequados meios de trans-porte entre Hospitais, a instabilidade
hemodinâmica e a necessidade deventilação assistida, de suporte ino-trópico e, eventualmente, de balãointra-aórtico torne bastante problemá-tico o transporte dos doentes.
• Previsão de reequipamentose de novos centros a curtoprazo
Dado que se justifica a existênciade cirurgia cardíaca como retaguardapara a realização de intervençãocoronária, deve em primeiro lugarconsiderar-se a situação dos centroscom cirurgia cardíaca.
No ideal, cada um destes centros,desde que justificada a sua casuís-tica, deveria possuir 2 salas deHemodinâmica exclusivamente dedi-cadas a angiografia cardíaca e comcapacidade de fazer intervenção. Nomínimo, deveria existir uma sala comequipamento actualizado de angio-grafia digital e a realização de pelo
68
0
Angioplastias - Região de Saúde de Lisboa e Vale do TejoN
úmer
o d
e C
asos
8 1 6 9
100
200
300
400
500
600
700
800
900
H.P. Valente
1993 1994 1995 1996 1997
H.Santa Cruz H. Santa Marta S. Santa Maria H.S.F. Xavier H.G. Orta H.F. Fonseca
803
526
373
264
8192
14714010199
173
222242
177137
78 27 58
762
125
195202
menos 400 intervenções por anonessa sala, para justificar a aquisiçãode uma segunda sala.
Estes requisitos parece estaremcumpridos no H. Santa Cruz e C.H.de Vila Nova de Gaia, que têm jáautorização para instalação dasegunda sala.
O H. Santa Marta, embora possua2 salas de angiografia digital, só umaé actual, mas polivalente. Em 1997,com condições deficientes, realizouentre 200-300 casos.
O H. Santa Maria tem uma salarelativamente moderna (1993), comangiografia digital, e também realizou,em 1997, entre 200-300 casos.
O H.S. João tem autorização parainstalação de uma primeira sala comangiografia digital, apesar de já reali-zar entre 200-300 casos/ano, masos H.U.C., com igual casuística, nãopossuem qualquer sala com angio-grafia digital.
Assim, parece-nos prioritária a ins-talação de uma nova sala nos H.U.C.,se já não estiver contemplada, e aponderação no futuro próximo deuma segunda sala para os Hospitaisque ultrapassem os 400 casos/ano.
Relativamente aos restantes Hospi-tais sem cirurgia cardíaca, o pro-blema é mais complicado e váriosaspectos deveriam ser considerados:
1. A instalação de equipamentosdeveria obedecer a critérios decobertura das necessidades dapopulação, desde que os servi-ços justificassem possuir umnúmero anual significativo dedoentes que necessitem catete-
rismo cardíaco (±1000), operado-res devidamente treinados, uni-dade coronária, etc.. A existênciade equipamentos, contudo, nun-ca deveria anteceder a existênciade uma equipa treinada.
2. Os equipamentos deveriam serprimariamente polivalentes, ou per-mitir a polivalência da sua utiliza-ção, de modo a garantir a realiza-ção de exames vasculares nãocardíacos, pelo que seria prioritáriaa sua instalação em Hospitais comcirurgia vascular e neurocirurgia.
3. Estes Hospitais não deveriam rea-lizar intervenção coronária e deve-riam articular-se com Hospitaiscom cirurgia cardíaca para refe-rência dos casos de intervenção.
4. As excepções a estes princípiosdeveriam ser devidamente salva-guardadas pela existência deoperadores com treino ade-quado, articulação com centrosde cirurgia cardíaca existentesnas proximidades, transportemedicalizado disponível a qual-quer momento, consentimentodo doente informado da nãoexistência de retaguarda cirúr-gica, submissão a auditoriasperiódicas, etc. (os seis pontosanteriormente mencionados).
A situação actual em Portugal não éclara, e certamente não foram segui-dos os critérios acima mencionados.
Há 3 Hospitais com equipamentosde angiografia polivalente (H. de Viseu,H. de Leiria (inoperacional) e H. EgasMoniz), dois deles (H.V. e H.E.M.) afazerem exclusivamente cateterismoscardíacos diagnósticos e a referenciar
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os doentes de intervenção paraHospitais com cirurgia cardíaca.
Dos 6 centros existentes sem cirur-gia cardíaca que fazem intervenção,todos têm sistemas de angiografiadigital, por terem sido instaladosrecentemente (entre 1994-1997), umtem equipamento exclusivamentededicado a angiografia cardíaca(H.P.V.) e outro tem equipamento nãoconvencional de que desconhecemosas características técnicas (H.S.F.X.).
Quando a actividade cardiológicanuma sala polivalente de um Hospitalsem cirurgia cardíaca ultrapassasseum número anual de exames diag-nósticos e de intervenção desejável(1000 e 200, respectivamente), oque pressupõe a existência de pes-soal treinado, meios eficazes de arti-culação com centros com cirurgiacardíaca e resultados de acordo comas normas de eficácia pré-estabele-cida, deveria considerar-se a indivi-dualização da cardiologia e a aquisi-ção de uma sala com equipamentoexclusivamente dedicado à angiogra-fia cardíaca.
Para a criação de novos centros,parece-nos prioritário inquirir os Hos-pitais Distritais sobre o número anualde doentes candidatos a angiografiadiagnóstica, existência de unidadescoronárias, quadro médico e pessoalcom treino ou a necessitar treino emhemodinâmica, existência de cirurgiavascular e neurocirurgia, etc.. Depois,os potenciais Hospitais deveriam seravaliados de acordo com as necessi-dades geográficas de cobertura dapopulação. Por fim, antes da autoriza-ção para a aquisição dos equipamen-tos, deveria ser obrigatória a criaçãode condições de articulação comHospitais com cirurgia cardíaca.
Análise de custos e relaçãocusto/benefício//eficácia relativamente àcirurgia
Está por fazer, em Portugal, a aná-lise dos custos reais de um catete-rismo diagnóstico e dos exames deintervenção.
Haverá exemplos isolados deLaboratórios, Serviços ou Hospitais,mas, dadas as características e aspráticas tão diferentes nos váriosHospitais, e não havendo uniformi-dade na elaboração da contabilidadeanalítica de cada Serviço/Hospital,considera-se útil que seja possível,no futuro, vir a fazer tal análise.
Apesar disto, há tabelas publicadasque contabilizam os vários tipos deexames diagnósticos e os váriostipos de intervenção coronária eoutra, que precederam aquela aná-lise. As tabelas consideram examesem regime ambulatório e sob inter-namento (Portaria nº. 348-B/98).
Parece fundamental que a entidadepagadora (Ministério da Saúde) saibao custo dos exames e tratamentos, arendibilidade de cada Laboratório ouUnidade, os seus resultados, etc.,para, de modo responsável, colabo-rar na manutenção dos centros exis-tentes, ter bases para justificar a cria-ção de novas salas ou de novoscentros e poder ter elementos paracomparar custos da Cardiologia deIntervenção com os da Cirurgia Car-díaca.
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É sentido por parte de todos osque praticam Cardiologia de Inter-venção a necessidade de as suasUnidades constituírem Centros deResponsabilidade. A única legislaçãoexistente sobre o assunto é anti-quada e desajustada da realidadeactual. Parece estar para breve apublicação de nova regulamentaçãosobre os Centros de Responsa-bilidade, esperando-se que possahaver ampla discussão prévia.
Auditorias e controlo dequalidade
As auditorias e o controlo de quali-dade das Unidades de Cardiologia deIntervenção vão ser absolutamentenecessárias e não podem deixar deser mencionadas neste Relatório. Noentanto, não deverá ser possívelimplementá-las a curto prazo.
Nesta fase, não há definição sobreo que são Laboratórios de Hemodi-nâmica Diagnóstica ou Unidades deCardiologia de Intervenção; não hádefinição dos subespecialistas emCardiologia de Intervenção nem crité-rios de creditação e recertificação;não há contabilidade analítica correctapara as Unidades de Cardiologia deIntervenção independente dos Servi-ços de Cardiologia; etc..
Assim, consideramos que qualqueractividade por parte do Ministérioneste sentido deva ter carácter peda-gógico e a duração de pelo menos 2anos, após terem sido definidostodos os critérios, antes de serimplementada.
ObjectivosEspecíficos para 2002
O Grupo de Trabalho sugere aseguinte ordem de prioridades:
1. Levantamento das necessida-des populacionais em examesdiagnósticos e sua distribuiçãogeográfica.
2. Garantia de certificação dossubespecialistas em Cardiologiade Intervenção (da responsabili-dade da Ordem dos Médicos).
3. Definição dos vários tipos deCentros (só diagnóstico, Inter-venção sem cirurgia cardíaca eIntervenção com cirurgia car-díaca).
4. Levantamento das condiçõestécnicas, avaliação da quali-dade, da capacidade de res-posta e das necessidades depessoal dos centros existentes.
5. Reequipamento dos centrosexistentes, definindo priorida-des de acordo com o númerode exames realizados anual-mente e as condições logísti-cas prexistentes. Sugere-seque os centros que realizemmais de 400 intervenções porano, com prioridade para osque têm cirurgia cardíaca,devem ser dotados de umasegunda sala e que os centroscom salas polivalentes, querealizem mais de 1000 examesdiagnósticos e mais de 200intervenções anuais, deverãopoder beneficiar de um equipa-
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mento exclusivamente dedi-cado a angiografia cardíaca,desde que existam os meioshumanos que o justifiquem eviabilizem.
6. Garantia de articulação institu-cionalizada entre Hospitais seme com Laboratórios de Hemo-dinâmica e os Centros deIntervenção sem e com cirurgiacardíaca.
7. Previsão futura em Diagnósticoe Cardiologia de Intervenção,conjuntamente com as neces-sidades em Cirurgia Coronária.
8. Criação eventual de novoscentros de Diagnóstico e Inter-venção, de acordo com todosos critérios enunciados noRelatório.
9. Regulamentação adequada dalegislação existente que salva-guarde, efectivamente, todo opessoal das Unidades, relativa-mente aos riscos profissionais(radiações ionizantes, infec-ções, etc.).
10. Criação de Centros de Respon-sabilidade com gestão individuali-zada, adequados à realidade daCardiologia de Intervenção faceaos seus custos, mantendo pa-drões de qualidade elevados, e aserem implementados progressi-vamente, de acordo com acasuística.
11. Auditorias, a implementar gra-dualmente, depois de garantidaa concretização dos pontosmais importantes expressos noRelatório, no espírito de promo-ção da qualidade dos Serviços.
Arritmologia deIntervenção
Características dasUnidades
As características mínimas para umcentro executar Arritmologia de Inter-venção são:
1. Praticar regularmente um númerosignificativo de exames de inter-venção. De acordo com o relató-rio do NASPE, centros que exe-cutem menos de 20 ablaçõespor ano têm significativamentemaior morbilidade e mortalidadedo que centros que efectuemmais de 50 procedimentos tera-pêuticos (p<0.02).
2. Possuir meios de diagnóstico eterapêutica que permitam diag-nosticar e tratar as cardiopatiassubjacentes e que, só por si,podem evitar a implantação dedispositivos mais dispendiosos.
3. Só centros com grande expe-riência devem fazer procedimen-tos complexos, para protecçãodo doente e para a expectativade sucesso terapêutico.
O controlo de qualidade deve terem conta as taxas de sucesso, amorbilidade e mortalidade e o follow--up dos doentes a médio e longoprazo.
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Definição de arritmologistas de intervenção, casuística mínima e resultados
A Arritmologia de Intervenção deveser uma subespecialidade da Car-diologia, tal como a Cardiologia deIntervenção.
No final dos 5 anos da especiali-dade, os médicos deveriam efectuarpelo menos um ano de hemodinâ-mica geral (ou 6 meses, se tiveremestagiado por igual período de tempona Hemodinâmica durante o inter-nato), tronco comum semelhante aodos cardiologistas de intervenção, eum ano exclusivamente em Arritmo-logia de Intervenção.
Neste ano de treino devem ter prá-tica efectiva na execução e interpre-tação de 100 exames, sendo 30 deintervenção. A prática deve ser con-firmada pelo Director do Centro. Nãohá dados disponíveis sobre os míni-mos para manutenção da diferencia-ção após creditação.
Para a implantação de pacemakers,o NASPE exige 100 implantações eprevê dois tipos de prática: capaci-dade para indicar e capacidade paraexecutar.
Situação actualda Arritomologiade Intervençãoem Portugal
Existem 6 centros a praticar Ar-ritmologia de Intervenção em Portu-gal:
Na Região de Saúde do Norte
a) Hospital de S. Joãob) Centro Hospitalar de Vila Nova
de Gaia
Na Região de Saúde do Centro
c) Hospitais da Universidade deCoimbra
Na Região de Saúde de Lisboae Vale do Tejo
d) Hospital de Santa Cruze) Hospital de Santa Martaf) Hospital de Santa Maria
O HSC iniciou a implantação deCDI´s em Portugal, em 1991. O HSMaria iniciou implantações em 1992,o HS Marta em 1994, o HUC em1996 e o CHVNG em 1997. Demomento só o HS João não iniciouimplantação de CDI´s. Dos 126 desfi-brilhadores implantados em Portugalaté 20.05.98, o HSC implantou 78, oHS Marta 20, o HS Maria 19, os HUC5 e o CHVNG 1, sendo o restanteimplantado em privado.
Em 1997, só 3 Centros realizarammais de 50 ablações por ano e só 2(H.S.C. e H.S. Marta) fizeram mais de5 implantações de Cardioversoresdesfibrilhadores (CDI) por ano.
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Previsão dasnecessidades deArritmologia deIntervenção emPortugal
Consideram-se necessários 5Centros em Portugal, embora já exis-tam 6.
A incidência de Síndrome de Wolf--Parkinson-White (paradigma doscasos para ablação) é de 1:1000habitantes, 10% dos quais, pelo seurisco, têm indicação para ablação. Istosignifica que ao efectuarem-se 100ablações por ano em Portugal se eli-minam os WPW de risco em 10 anos.
As restantes indicações para abla-ção correspondem actualmente atrês vezes o número de ablaçõespara WPW, o que daria 400 ablaçõespor ano (80 ablações/ano por Centro– 2 ablações/semana, num ano de40 semanas).
A média Europeia de implantaçõesde CDI´s é de 5/milhão de habitantes.Em Portugal, a média de implantaçõesé de 3/milhão. Se fosse necessáriofazer 10 implantações por milhão dehabitantes, isso corresponderia a100/ano (20 implantações/ano porCentro – 1 implantação em cada duassemanas, num ano de 40 semanas).
O HSC está apenas a efectuar exa-mes em 2 dias completos por semana(a partir de 1999, passa a ter possibili-dade de efectuar exames todos osdias) e já efectua 2/3 das implanta-
ções de CDI´s em Portugal e metadedas ablações que seria esperado reali-zar numa população de 10 milhões dehabitantes. Só este ano (até 15 deJunho de 1998), o HSC já efectuou100 ablações e 14 implantações deCDI´s.
Perspectivasfuturas
O objectivo próximo da Arritmologiade Intervenção é controlar de forma efi-caz as arritmias de grande importânciaepidemiológica, como a fibrilhação auri-cular e as taquicardias ventriculares emdoentes com cardiopatia isquémica.
O futuro da arritmologia está ligadoao avanço tecnológico, com novasformas de energia e de mapeamentoautomático. Estas tecnologias têmcustos elevados, de dezenas demilhares de contos.
Não é pensável que estes equipa-mentos possam estar disponíveis emtodos os Hospitais com Serviços deCardiologia. Os investimentos emmeios técnicos não podem ser renta-bilizados com a execução episódicade um exame ou tratamento. Osmeios são caros e têm duração limi-tada, pelo que requerem utilizaçãointensiva para serem rentabilizados.
Dado que todos os progressos, tam-bém nesta área, são precedidos eexecutados em paralelo com a cirurgiacardíaca, parece perfeitamente justifi-cado que só se considere no futuro aexistência de Centros de Arritmologiade Intervenção em Hospitais com cirur-gia cardíaca, tal como já se verifica.
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Grupo de Trabalho
Prof. Doutor Ricardo Seabra Gomes (Coordenador)Prof. Doutor J. Martins CorreiaProf. Doutor F. Maymone MartinsDr. A. Leitão MarquesDr. Henrique CarvalhoDr. Adriano Natário
Anexo IIIRede de Cardiologia PediátricaMédico – Cirúrgica
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Subcomissão Nacionalde Saúde da Criança e Adolestente
A CNSMC – subcomissão Na-cional de Saúde da Criança eAdolescente levou a efeito umaauscultação de peritos sobrecaracterísticas dos Centros Mé-dicos de Cardiologia pediátrica eapresenta um programa opera-cional para os próximos anos.
I ParteCentros Médico –Cirúrgicos de CardiologiaPediátrica
(Documento Síntese de 5.12.98)
• Resumo de opiniões expres-sas de cardiologistas e ci-rurgiões (n=13)(* Número de elementos fa-voráveis a uma determinadaresposta)
• Nota : As opiniões dos Srs Profs.J. Queiroz e Melo e Pedro Bas-tos, relativamente a alguns dositens questionados, são apresen-tadas em separado, dado queforam envidas por carta sob ummodelo diferente do inquérito dis-tribuído.
Nº Centros aconselhados Números nacionais
por habitantes (1/5.000.000 UK) 1 / 3.000.000por / nados vivos/ano 1 / 30.000
Nº interv. Cirúrgicas/ano justificativas de um Centro (Adulto/ Ped) 100 – 250de Centro exclusivamente Pediátrico > 250
1. Dados estatísticos orientadores do cálculo de necessidades
2. Número correcto de Centros para Portugal: 3 ( ***********)3. Número / Zona: Norte -1; Centro -1; Sul -1 ( ***********)
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5. N.o camas / Zonas: Norte -?; Centro-12 ( *); Sul -30 ( ****)/ 25(**)
Com: Indispensável Aconselhável DispensávelCardiologia de Adultos * ************Lab Hemodinâmica Ad. ********** ***Cirurgia Cardíaca Ad. ******** *****Bloco Op.Util. Exclusiva ** **** *******Unidade de Neonatologia *** ******* ***Unidade de C.I. Neonatol. ****** *******Unidade de C.I. Ped. ******* ******Unid. Pneumologia Ped. ** ****** **** (1)Unid. Nefrolog. Ped ** ******* **** (1)Unid. Infecciol. Ped. ** ******* **** (1)
4.1 Articulação, na mesma Instituição, com outras Unidades ou Serviços
(1) 2 Cardiologistas referem estes apoios como indispensáveis, mas não obrigatoriamente prove-nientes da mesma instituição.
De: Indispensável Aconselhável DispensávelEcocardiografia *************ElectrocardiografiaDinâmica *************Provas de esforço *************Radiologia *************Patologia Clínica *************Anatom. Patológica *********** **Med. Física e Reab. *********** **Med. Nuclear * ************Electrofisiologia *** **********Imuno-hemoterapia *************Pedopsiquiatria ** ****** *
4.2 Outros apoios específicos e não específicos na mesma instituição
Centro Sul
Cardiologistas Ped 8 (*) 10 (**) – 15 (***)
Cirurgiões Card 2 (*) – 3 (******)Anestesistas Ped. 3 (**)
6. Equipa médico – cirúrgica / Centro
4. Quesitos para localização hospitalar correcta
7. Regime de apoio de Cardio-logistas a Serviços de Pe-diatria não situados no Hos-pital que contenha o Centro:Apoio por rotação entre ele-mentos da equipa doCentro. Períodos e modali-dades a definir. ( ********); adeterminar ( *). [Opinião emi-tida apenas por Cardiolo-gistas].
8. Estrutura Jurídica / Organi-zacional do Centro.Centro de responsabilidade:Desejável / Talvez ( ***********);? (*)Integração em Serviço pú-blico: Não ( ******) Sim ( *****)Centro Privado: Não(*********); Talvez ( **); Nãorespondido ( **)
9. Das cartas enviadas pelosSenhores Professores J. Quei-roz e Melo e Pedro Bastos reti-ramos os elementos que po-dem completar as informaçõesanteriores:Prof. J. Queiróz e Melo –refere: “continuamos a pensarque a solução correcta parao Sul do país será um cen-tro único, em ambientepediátrico , com todos osmeios complementares dediagnóstico e tratamento. Se ovolume de doentes o justificar,mais de 250 operações porano, as equipas cirúrgicasdeveriam ter essa catividadeem exclusivo”. (Carta de25.10.98)Prof. Pedro Bastos – aponta,como justificação para a opçãopor um Centro único naRegião Norte localizado noHosp. de S. João , os núme-
ros indicados no ponto e ofacto deste local possuirtodos os requisitos aponta-dos no quadros 4.1 e 4.2.(Carta de 22.10.98)
Para a organização dos dadosanteriormente apresentados asubcomissão Nacional de Saúdeda Criança e Adolescente regis-tou as opiniões dos seguintesMédicos :
Cardiologistas Pediatras
• Drª Manuela Lima (H. Stª Marta)• Dr. Sachikanta Kaku (H. Stª
Marta)• Drª Margarida Telo (H. Stª Maria)• Prof. Doutor Agostinho Borges
(H. Stª Maria)• Prof. Doutor F. Maymone Martins
(H. Stª Cruz)• Drª Isabel Menezes (H. Stª Cruz)• Drª Lúcia Ribeiro (H. Ped.
Coimbra)• Dr. Sá e Melo (H. Universidade
de Coimbra)• Prof. Doutor Carlos Areias (H. S.
João)
Cirurgiões Cardíacos
• Prof. Doutor Pedro Bastos (H. S.João)
• Prof. Doutor Manuel Antunes(H. Universidade de Coimbra)
• Prof. Doutor J. Queiroz e Melo(H. Stª Cruz)
• Prof. Doutor Rui de Lima (H.StªMaria)
• Dr. José Roquete (H. Stª Marta)• Prof. Doutor José Fragata (H. Stª
Marta)• Dr. M. Pedro de Magalhães
(H. Cruz Vermelha)• Dr. José Neves (H. Stª Cruz)
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II PartePrograma Operacional deCardiologia e CirurgiaCardíaca Pediátrica
Centros Médico-Cirúrgicos deCardiologia P ediátrica.
Em paralelismo com outras áreasmédicas e cirúrgicas da Pediatria, ascaracterísticas da área em estudoneste programa obrigam a uma pon-deração rigorosa do número deCentros necessários ao país, paraque seja possível assegurar a cadaum deles a massa crítica de doentesassistidos que, gerando a experiência
necessária, garanta a melhor quali-dade assistencial e, simultaneamente,permita a melhor rendibilidade derecursos materiais e humanos, forço-samente dispendiosos.
Neste intuito e com base no resul-tado da audição de CardiologistasPediatras e Cirurgiões Cardíacos,responsáveis pela actividade assis-tencial e de reconhecida competên-cia nestas áreas, assinalados emdocumento anexo, esta Sub-Comis-são considera que:
1. Deverão existir apenas 3 Cen-tros Médico – Cirúrgicos deCardiologia Pediátrica no País.
Tipo de Intervenção 1994 1995 1996 1997
Hospital de Santa MartaTotal de Cateterismos 172 195 198 165Cateterismos de intervenção 44 58 66 46Cirurgia Cardíaca 131 177 146 175
Hospitais da Universidade de CoimbraTotal de Cateterismos 77 89 87 101Cateterismos de intervenção 10 13 10 24Cirurgia Cardíaca 98 110 104 88
Hospital de Santa CruzTotal de Cateterismos 149 174 183 185Cateterismos de intervenção 54 62 69 77Cirurgia Cardíaca 99 127 122 118
Hospital de São JoãoTotal de Cateterismos 235 236 145 131Cateterismos de intervenção 39 49 40 36Cirurgia Cardíaca 224 177 198 161
Total NacionalTotal de Cateterismos 633 694 613 582Cateterismos de intervenção 147 182 185 183Cirurgia Cardíaca 552 591 570 522
Hemodinâmica e Cirurgia em Cardiologia Pediátrica
2. A distribuição desses Centrosdeverá fazer-se da seguinteforma:
• Zona Norte – 1 (na cidade doPorto)
• Zona Centro – 1 (na cidadede Coimbra)
• Zona Sul – 1 (na cidade deLisboa)
3. Os Centros em causa deverãoestar localizados em hospitaispúblicos, devendo porém equa-cionar-se o seu funcionamentono âmbito do modelo de Centrode Responsabilidade Integrado.
4. Para corresponder plenamenteaos quesitos apresentadoscomo indispensáveis e/ou acon-selháveis, estes Centros deve-rão inserir-se em Hospitais Cen-trais Gerais, onde existamsimultaneamente Departamentosou Serviços de Pediatria comUnidades diferenciadas, nomea-damente de Cuidados Intensivosde Neonatologia e de Pediatria,e Departamentos ou Serviçosde Cirurgia Cardíaca e Cardiolo-gia de Adultos.
5. Paralelamente, são consideradosapoios indispensáveis na mesmainstituição: Ecocardiografia, Elec-trocardiografia dinâmica, Provasde esforço, Radiologia, PatologiaClínica, Anatomia Patológica, Me-dicina Física e Reabilitação eImuno-hemoterapia. São aindaconsiderados como apoios acon-selháveis na mesma instituição:Medicina Nuclear, Electrofisiologiae Pedopsiquiatria.
6. O número de Cirurgiões Cardía-cos por Centro deverá ser de 3.O número de Cardiologistas Pe-
diatras deverá situar-se entre 8 e15 conforme as Zonas conside-radas, prevendo um regime deapoio efectuado pelo Centro aosdiversos Serviços de Pediatria darespectiva cidade /zona.
Enunciados estes princípios orienta-dores, a análise dos dados numéricosjá fornecidos pelos Serviços actual-mente existentes, e a visita aos mes-mos locais com a observação dassuas características e eventuais neces-sidades, permitirá uma orientaçãocompleta sobre medidas mais específi-cas a tomar em cada zona. Entretantoporém consideramos correcto tirardesde já as seguintes ilações:
7. Na Zona Norte , existindo já umCentro que responde aos quesi-tos atrás enunciados, localizadono Hospital de S. João, deverámanter-se esse Centro e apoiá-lo, como único na respectivazona, criando-se todas as con-dições que lhe permitam mantera criança e adolescente em am-biente pediátrico.
7.1 Nessa mesma zona, o apoioCardiológico Pediátrico a outrosServiços de Pediatria deveráser analisado e equacionado,em moldes a definir localmente,privilegiando porém o contactoe intercâmbio entre essesServiços e o Centro único.Sem prejuízo desses cuidadosCardiológicos, não deverá serautorizado, fora do Centroúnico, o desenvolvimento detécnicas invasivas de diagnós-tico e terapêutica (cateterismos/ cardiologia de intervenção)em crianças e adolescentes.
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8. Na Zona Centro o actual Ser-viço existente nos Hospitais daUniversidade de Coimbra, emarticulação com o Hospital Pe-diátrico, representa as basesdesse Centro Médico-Cirúrgico.Devem porém criar-se as condi-ções necessárias, para queessa articulação, com os apoiospediátricos especializados doactual Hospital Pediátrico, possacorresponder inteiramente aosquesitos enunciados comoindispensáveis e aconselháveis.A perspectiva de construção deuma nova instituição Pediátrica,que substituirá a actual, deveráter em conta esta necessidade,aliás verificada para outras áreasespecializadas da Pediatria.
8.1 Tal como para a zona Norte, oapoio Cardiológico Pediátricoaos serviços de Pediatria deoutros Hospitais deverá conti-nuar a desenvolver-se, de for-ma a compatibilizar uma assis-tência descentralizada e amanutenção da ligação dosCardiologistas ao Centro único.
9. Na Zona Sul , a actividademédico-cirúrgica dos Hospitaisde Stª Cruz e Stª Marta nestaárea assegurou, até à data, ainexistência de listas de espera.A abertura de um novo Serviço,no Hospital da Cruz Vermelha,veio criar desnecessariamentemais um polo de dispersão deexperiência e recursos. Nãoestando em causa a qualidadeda resposta dada até à data,nem a competência dos recur-sos humanos nela envolvidos,nenhum dos 3 locais assinala-dos responde plenamente aos
quesitos apontados pelos pró-prios profissionais inquiridosneste estudo e o seu número éexcessivo, mesmo se reduzidode novo a 2 locais. Neste con-texto, considera-se que a solu-ção deve ser considerada emdois planos: o ideal e definitivoe o possível, a título transitório.
9.1 Solução ideal e definitiva: loca-lização de um Centro único em Hospital Central Geral deLisboa, que responda plena-mente aos quesitos referidos.O único Hospital que actual-mente terá possibilidades deresponder a esses quesitos é oHospital de Stª Maria, que naprática espelha a solução apon-tada para o seu homólogo doPorto. A concretização destadecisão passa pela instalaçãonesse Hospital de um novoServiço, autónomo, que deverárevestir o modelo de Centro deResponsabilidade Integrado.O quadro desse novo Serviço eo modelo do seu funcionamentodeverão ser cuidadosamenteconstituídos, de forma a nãoserem desperdiçados recursoshumanos de óptima qualidade,hoje eventualmente dispersos,permitindo um regime de parti-lha e complementaridade defunções, ainda que naturalmentecompatível com hierarquias cla-ramente estabelecidas.
9.2 Solução possível a título transi-tório: Esta deverá ser efectuadade forma prudente e faseada,articulando a eventual desloca-ção de doentes e recursos,agindo, pois, numa óptica deconstrução e não de esvazia-
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mento e destruição de locaisnão considerados como osmais adequados. Assim, eatendendo a medidas já toma-das de carácter provavelmenteirreversível, parece-nos cor-recto: a. Aumentar progressiva-mente a concentração decasuística cirúrgica no Hospitalde Stª Marta, face aos seusrecursos humanos e à melhoriadas condições logísticas recen-temente verificadas, nomeada-mente as que permitem um iso-lamento das crianças emrelação aos adultos. b. Mantertemporariamente, no Hospitalde Stª Cruz, os recursos huma-nos necessários a uma activi-dade médico-cirúrgica eventual-mente menor, mas capaz deevitar roturas na continuidadeassistencial a curto prazo. c.Não considerar o Hospital daCruz Vermelha como local deresposta a esta casuística paraefeitos do SNS. Salvaguardarporém a hipótese de recorreraos serviços de técnicos alta-mente diferenciados aí coloca-dos, para casos pontuais, emque o seu conhecimento eexperiência sejam julgadosnecessários pelos seus paresdos serviços estatais, criandopara tal a abertura de colabora-ção eventual, a desenvolver-senestes últimos serviços.
9.3 As recomendações aqui apon-tadas baseiam-se no princípiode que o fundamental é criar asinstituições adequadas à res-posta assistencial necessáriapara as crianças e adolescen-tes. Nessas instituições deve-
rão convergir os recursos hu-manos capazes de asseguraressa resposta, mesmo queeles não pertençam ao seuquadro fixo. É indispensável umentendimento entre equipaslocalizadas em diferentes Hos-pitais para a construção gra-dual de um Centro único.
9.4 Quer no período transitório, querno definitivo, o apoio cardioló-gico pediátrico, aos serviços dePediatria em que não estejainserido o Centro Médico-Cirúr-gico, deve estar assegurado se-ja por deslocação de Cardiolo-gistas pertencentes ao quadrodo próprio Centro, seja por Car-diologistas pertencentes aospróprios Serviços de Pediatriaem causa, consoante as carac-terísticas e necessidades destesúltimos. A probabilidade da ne-cessidade de assistência acasos graves internados em uni-dades especializadas e a exis-tência de Unidades de Cuida-dos Intensivos Pediátricos devemerecer particular atenção aoequacionamento deste apoio.
10. Havendo possibilidade de insta-lar o Centro Único no Hospitalde Stª Maria, o período de tran-sição não deverá ultrapassar 3anos.
Lisboa, 11.12.98A Sub-comissão Nacional de Saúdeda Criança e Adolescente
Prof. F. Coelho Rosa(Coordenador)
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Desenvolvimentoda Rede
De acordo com a estratégia doMinistério da Saúde para 1986-2002,há necessidade de equacionar umprograma de desenvolvimento que dêsequência às recomendações dosgrupos de trabalho. Assim sendo,apresenta-se, no quadro seguinte, umconjunto de prioridades e um crono-grama de implementação.
Prioridades e cronograma deintervenção
1998 – Grupos e documentos de tra-balho.
1999 – Criação de grupo de acompa-nhamento dos CRI.Levantamento das necessidadesem exames de diagnóstico porSub-região.Estudar respostas apropriadas naárea da intervenção cardiológicaa Sul do Tejo.Criação do grupo de trabalhosobre pacemakers e transplantes.Analisar as condições de articula-ção entre os serviços de cardio-logia sem hemodinâmica e asunidades de hemodinâmica e decardiologia de intervenção.Incluir no PIDDAC 2000 equipa-mentos para os HUC e Hospitalde S. João.Iniciar diligências com a ARS deLisboa e os Hospitais de StªMarta e Stª Cruz para concentrarrecursos e actividades de inter-venções pediátricas no Hospitalde Stª Marta.Iniciar contactos com o Hospitalde Stª Maria a fim de preparar as
recomendações do Grupo deintervenção pediátrica.
2000 – Acompanhar aquisição de equi-pamento para:
Hospitais da Universidade deCoimbraHospital de S. João
Certificação pela Ordem dosMédicos dos cardiologistas deintervenção.Definição de critérios de quali-dade para a rede de intervençãocardiológica.Incluir no PIDDAC 2001 equipa-mentos para os Hospitais de StªMarta, Braga e Faro.Ter o programa funcional apro-vado para o Hospital de Stª Mariae iniciar as adaptações necessá-rias para cardiologia pediátrica.
2001 – Acompanhar aquisição de equi-pamento para:
Hosp. Stª MartaHosp. Braga (diagnóstico) Hosp. Faro (diagnóstico)
Avaliação de qualidade do desem-penho.Incluir no PIDDAC 2002 novoequipamento para o CentroHospitalar de Vila Nova de Gaia.Concluir as adaptações e promo-ver a transferência de todos osserviços de intervenção cardioló-gica de pediatria no hospital deStª Maria.
2002 – Centro Hosp. Vila Nova da Gaia.Divulgação dos parâmetros dequalidade.