Direcção-Geral da Saúde - Direcção de Serviços de Planeamento

Rede de Referenciação Hospitalar

de AnatomiaPatológica

Grupo de Trabalho

Dr. Fernando Leal da Costa (ex Subdirector-Geral da Saúde)Dr. Adriano Natário (DGS)Prof. Doutor Afonso Fernandes (H. Stª Maria)Dr. Fernando Pardal Oliveira (H. Braga)Prof. Doutor Jorge Soares (Instituto de Medicina Legal de Lisboa)Dr.ª Helena Oliveira (H. Cascais)Dr.ª Maria José Proença (DGS)Prof. Doutor Vicente Gonçalves (H. Stº António)Dr.ª Maria de Jesus Feijó (H. Egas Moniz), para a

componente da Fetopatologia

Editor: Direcção-Geral da Saúde

Design: Gráfica Maiadouro

Impressão|Acabamento: Gráfica Maiadouro

Tiragem: 1000 exemplares

Dep. Legal: 176 690/02

PORTUGAL. Direcção-Geral da Saúde. Direcção de Serviços de Planeamento Rede de Referenciação Hospitalar de Anatomia Patológica. – Lisboa: Direcção-Geral da Saúde,2003 – 36 p.

ISBN: 972-675-094-6

Anatomia Patológica / Recursos humanos em saúde / Unidades hospitalares / Cuidados primários de saúde / Assistência secundária de saúde / Hospitais / Referência e consulta – organização eadministração / Acesso aos cuidados de saúde / Garantia de qualidade dos cuidados de saúde

Índice1. Introdução 5

2. Âmbito da Anatomia Patológica 6

3. Rede de Referenciação Hospitalar de Anatomia Patológica

Definição e objectivos 6

4. Análise da situação 7

5. Princípios estruturantes da Rede 9

6. Nomenclatura e quantificação da actividade assistencial

em Anatomia Patológica 10

7. Caracterização dos componentes da Rede 11

8. Organização geral da Rede 15

9. Requisitos para as diferentes unidades da Rede 15

10. Organigrama da Rede e Sub-Redes 21

11. Rastreios 21

12. Consulta interinstitucional e patologias de referenciação 21

13. Desenvolvimento contínuo da qualidade 22

14. Formação de especialistas 23

15. Desenvolvimento profissional continuado 23

16. Telepatologia 23

17. Investigação 24

18. Faseamento das metas de estruturação da Rede 24

Arquitectura da Rede 25

1. IntroduçãoA Anatomia Patológica é a especiali-

dade médica responsável pela análisemorfológica de órgãos, tecidos e célu-las, com o objectivo de contribuir, mui-tas vezes de forma decisiva, para odiagnóstico de lesões, com implicaçõesno tratamento e prognóstico das doen-ças, bem como na sua prevenção.

Engloba, basicamente, o exercício daHISTOPATOLOGIA (biópsias, peçascirúrgicas e exames peroperatórios) eda CITOPATOLOGIA (esfoliativa e aspi-rativa), bem como de AUTÓPSIASCLÍNICAS.

Tem por raiz metodológica a obser-vação macroscópica e microscópica(microscopia de luz e electrónica), mastem, progressivamente, incorporadonovas técnicas que alargaram o âmbitodo diagnóstico de base morfológica eque contribuem para diagnósticos maisprecisos e seguros com vista a tomadade decisões clínico-terapêuticas. En-contram-se, entre estas técnicas, aimuno-histoquímica, a citometria está-tica e de fluxo, a hibridação in situ, a“PCR” e a captação híbrida. A imuno-histoquímica permite detectar determi-nadas infecções e contribui para amelhor definição da natureza dostumores e a selecção das terapêuticas.As técnicas de biologia molecular per-mitem, adicionalmente, detectar ano-malias genéticas características de

algumas doenças hereditárias e decertos tumores.

Embora com menor relevância doque no passado, as autópsias clínicascontinuam a fornecer dados importan-tes para os clínicos, as instituiçõeshospitalares, as famílias e a sociedade.Contribuem para o ensino médico esão um meio de investigação de novasdoenças, da acção de agentesambientais e dos efeitos de novosmeios terapêuticos. As autópsiasdevem ainda ser utilizadas como meiode garantia da qualidade da assistênciamédica.

Para além da actividade de diagnós-tico geral, a Anatomia Patológica temuma contribuição relevante para adetecção das lesões pré-malignas,com o objectivo de diminuir a incidên-cia de cancro.

A Anatomia Patológica é necessáriaao exercício assistencial em quasetodas as especialidades médicas ecirúrgicas. O anatomopatologista deveintegrar equipas multidisciplinares dedecisão terapêutica, nomeadamenteno âmbito da Oncologia e do aconse-lhamento genético.

Relatórios anatomopatológicos com-pletos e claros, com conclusões cor-rectas e precisas, e produzidos atem-padamente, são um pilar fundamentalda assistência hospitalar, com reper-cussões na qualidade dos cuidadosprestados, nas demoras das decisõesclínicas e nos tempos de internamento.

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2. Âmbito daAnatomia PatológicaHospitalar

A Anatomia Patológica, na sua ver-tente assistencial, tem por objectivo cen-tral o diagnóstico baseado no examemorfológico de órgãos, tecidos e célu-las. Inter-relaciona-se com quase todasas outras especialidades médicas ecirúrgicas no estabelecimento do diag-nóstico e na identificação dos factoresde prognóstico das doenças e, também,na sua prevenção. Tem, ainda, umaintervenção relevante na avaliação daqualidade dos cuidados médicos presta-dos e do funcionamento hospitalar.

A actividade de diagnóstico anato-mopatológico integra, essencialmente,as seguintes áreas:

1. Macroscopia e histopatologia(biópsias e peças cirúrgicas).

2. Citopatologia (esfoliativa e aspira-tiva, execução de punção bióp-sia).

3. Exames peroperatórios (examesextemporâneos).

4. Análises morfométricas, imuno-morfológicas e moleculares, auxi-liares do diagnóstico.

5. Autópsia clínica.

O exercício da Anatomia Patológicahospitalar inclui, ainda, as seguintesactividades:

6. Consultas multidisciplinares dedecisão terapêutica.

7. Reuniões anátomo-clínicas.8. Desenvolvimento profissional conti-

nuado.9. Programas de qualidade.

10. Sistemas de auditoria.11. Referenciação de casos de pato-

logias específicas.12. Investigação, designadamente

clínico-patológica.13. Participação em instâncias de

decisão que possam condicionara organização e o funcionamentodos Serviços de Anatomia Pato-lógica.

3. Rede deReferenciaçãoHospitalar deAnatomia PatológicaDefinição e Objectivos

A Rede de Referenciação Hospitalarde Anatomia Patológica é o sistema inte-grado e hierarquizado de laboratórios deAnatomia Patológica, com sede hospita-lar, que visa satisfazer, de forma concer-tada, as necessidades de assistênciahospitalar no diagnóstico, de formação,de investigação, de colaboração interdis-ciplinar e de garantia de qualidade noâmbito da especialidade de AnatomiaPatológica.

A articulação dos laboratórios numarede organizacional tem como objecti-vos principais:

1. Melhorar a qualidade da actividadeanatomopatológica assistencial.

2. Maximizar a rentabilidade demeios humanos e de recursostécnicos.

3. Uniformizar procedimentos.4. Garantir a qualidade da prática

profissional.

5. Assegurar programas de qualidadena formação de especialistas.

6. Contribuir para o desenvolvimentoprofissional continuado.

7. Fomentar e criar condições para odesenvolvimento da investigaçãoaplicada.

4. Análise daSituação *

1. Hospitais

Existem 47 hospitais públicos comquadro médico de anatomopatologis-tas: 12 na ARS Norte, 11 na ARSCentro, 19 na ARS de Lisboa e Valedo Tejo, 3 na ARS do Alentejo e 2 naARS do Algarve.

Encontram-se em funcionamento 37 Serviços de Anatomia Patológicacom recursos médicos e técnicos;destes, 5 possuem apenas 1 anatomo-

patologista. Dos restantes 10, 3 nãopossuem anatomopatologista, mas dis-põem de técnicos, e 7 estão inactivos(Quadro I).

Dos 47 Serviços, 42 têm sala deautópsias.

2. Anatomopatologistas

Existem 151 anatomopatologistasnos quadros hospitalares (36 chefesde serviço e 115 assistentes hospitala-res graduados e assistentes hospitala-res), o que corresponde a 63% do totalde lugares (239: 69 de chefe de ser-viço e 170 assistentes hospitalares).25% dos anatomopatologistas têmmais de 50 anos de idade.

Estão em formação 48 internos.Tendo em consideração a elevada taxade desistência do internato nestaespecialidade, há necessidade deequacionar medidas incentivadoras daopção pela Anatomia Patológica(Quadro II).

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Quadro I. Serviços de Anatomia Patológica nos Hospitais Públicos por ARS

Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total

Com médicos e técnicos 11 7 16 1 2 37 Só com técnicos de diagnóstico e terapêutica 0 2 0 1 0 3Sem sala de autópsias 1 2 2 0 0 5Sem funcionamento 1 2 3 1 0 7

Sem funcionamento: CH Vale Sousa, H Guarda, H S.João Madeira, H D. Estefânia, H Torres Vedras, H Abrantes e H Portalegre.Não têm médicos: H de Castelo Branco, C H Cova da Beira e H Beja.Sem sala de autópsias: CH V N Gaia, H S.João Madeira, IPOC, H D. Estefânia e H S. Francisco Xavier O H D. Estefânia sem instalações próprias e que tem quadro com médicos e técnicos, trabalham no H S. José).

* Dados obtidos a partir de inquérito realizadoem Fevereiro de 2002. O número de examesrefere-se ao ano 2000.

3. Volume assistencial

O total anual de exames efectuadospor valência em 2000 foi de 210 159exames citológicos, 268 949 exames his-tológicos e 2 206 exames necrópsicos

(Quadro IV). O número médio de examescitológicos e histológicos por especialistaé de 1 392 e 1 781, respectivamente.O número médio de exames necrópsicospor especialista é de 15 (Quadro V).

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Quadro II. Anatomopatologistas por ARS

Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total

Chefes de serviço: lugares do quadro/ lugares providos 22/14 14/5 29/16 2/1 2/0 69/36Assistentes hospitalares: lugares do quadro/ lugares providos 47/32 34/20 80/58 4/0 5/5 170/115Médicos com mais de 50 anos 11 8 16 18 37

Quadro IV. Volume Assistencial por ARS

N.o Global de Exames Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total

Citológicos 57729 78757 71045 1269 1359 210159Histológicos 72313 63380 116501 9551 7204 268949Necrópsicos 336 297 1525 0 48 2206

Quadro V. Número de Exames por Anatomopatologistas por ARS

N.o de Exames/Especialista Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total

Citológicos 1255 3150 960 1269 272 1392Histológicos 1572 2535 1574 9551 1441 1781Necrópsicos 7 12 21 0 10 15

Notas: O número proporcionalmente mais elevado de exames citológicos por especialista na ARS doCentro, relativamente às restantes ARS, é devido à realização de exames incluídos em programas derastreio de cancro do colo do útero e da mama.Em alguns hospitais, parte ou a totalidade dos exames é realizada em instituições públicas exteriores ouem entidades privadas, facto que deverá ser tomado em conta na leitura dos quadros.O número de autópsias realizadas por anatomopatologista é o seguinte: ARS Norte – 7; ARS Centro – 12;ARS Lisboa e Vale do Tejo – 21; Alentejo – 0 e Algarve – 10. Ao analisarem-se estes números deve ter-seem conta que não puderam ser discriminadas as necrópsias neonatais das necrópsias dos adultos.

Quadro III. Vagas de Anatomopatologistas preenchidas por ARS

% de vagas preenchidas - Norte 67%% de vagas preenchidas - Centro 52%% de vagas preenchidas - Lisboa e Vale do Tejo 68%% de vagas preenchidas - Alentejo 17%% de vagas preenchidas - Algarve 71%TOTAL 63%

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Quadro VI. Técnicos de Anatomia Patológica e Administrativos por ARS

Norte Centro LVT Alentejo Algarve Total

Técnicos 78(1,7) 58(2,3) 119(1,6) 5(5) 5(1) 265(1,8)Administrativos 29(0,6) 14(0,6) 43(0,6) 3(3) 2(0,4) 91(0,6)

4. Técnicos de diagnóstico e tera-pêutica

No Norte, Centro, Lisboa e Vale doTejo, Alentejo e Algarve existem, res-pectivamente, 78, 58, 119, 5 e 5 téc-nicos de anatomia patológica, citoló-gica e tanatológica nas diversascategorias (265 no total). A relaçãotécnico/médico é de 1,8 (Quadro VI).

a uma hierarquia de organizaçãoque se baseia em dois níveis.

4. Cada um dos níveis de organiza-ção é definido por um limite deactos de diagnóstico, de valên-cias de diagnóstico e de recur-sos humanos.

5. São estabelecidos rácios indica-dores para a relação número deexames/nível, tipo e número deexames/especialista, tipo e nú-mero de exames/técnico delaboratório.

6. Os Serviços de Anatomia Pato-lógica de níveis distintos articu-lam-se entre si, designadamentepara a obtenção de segundaopinião, a realização de técnicascomplementares diferenciadas ea sua ligação com centros dereferenciação em determinadaspatologias.

7. As áreas de competência especí-fica, tradicionalmente associadasa determinadas especialidades(ex: neuropatologia, dermatopa-tologia) integram a organização e

5. Princípios estruturantes daRede

A Rede de Referenciação estrutura-se nos seguintes princípios:

1. Os actos de diagnóstico a prestarenquadram-se em áreas tradicio-nais (autópsias, histopatologia,citopatologia) e noutras do âmbitoimunomorfológico, citométrico, debiologia e genética moleculares.

2. A organização dos recursos emServiços de Anatomia Patológicaatenderá, primariamente, à estru-tura da rede existente, mas tam-bém considerará a distribuiçãopopulacional, sobretudo paraexames do âmbito do ambulató-rio, neles se incluindo o rastreiodas doenças oncológicas.

3. A instalação dos recursos aafectar na prática da especiali-dade, no que respeita ao seutipo e à sua dimensão, atenderá

5. Funcionários administrativos

Existem 91 administrativos, 29 noNorte, 14 no Centro e 48 no Sul, comuma relação estimada de 1 administra-tivo para 3 patologistas (Quadro VI).

os recursos físicos e humanosdos Serviços de Anatomia Pato-lógica, podendo salvaguardar aautonomia técnica que se julgueapropriada a cada caso.

8. A realização de autópsia de etio-logia infecciosa específica seráobjecto de uma organização pró-pria, com concentração de re-cursos em Serviços de AnatomiaPatológica equipados para oefeito.

9. A organização e funcionamento deum sistema de controlo interno dequalidade dos diagnósticos anato-mopatológicos e do resultado dastécnicas e métodos complemen-tares deve incluir todos os compo-nentes da Rede.

10. A estruturação dos programasde formação pós-graduada (in-ternatos da especialidade) devebasear-se no princípio da com-plementaridade dos Serviços deAnatomia Patológica da Rede,por forma a fornecer todas asvalências necessárias ao treinodos formandos.

11. A formação pré-graduada podecondicionar alterações pontuaisno que respeita ao cumprimentode um ou mais destes princípiospor parte dos hospitais de afilia-ção universitária.

6. Nomenclatura e quantificação da actividade assistencial emAnatomiaPatológica

Para uniformizar a avaliação e a cate-gorização dos Serviços da Rede, devemestes utilizar a mesma nomenclatura esistema de quantificação dos examesrealizados, que decorrem das tabelas denomenclatura e facturação aprovadaspelo Ministério da Saúde. Para tal, torna-se necessário definir uma medida-padrão de exame, reprodutível nas diver-sas instituições, que é designada porUnidade de Diagnóstico (UD).

A Unidade de Diagnóstico é um valorunitário utilizado para comparar diferen-tes tipos de exames, tendo em conta asua diversidade, complexidade e aincorporação dos trabalhos técnico emédico. O valor unitário, ou seja, aUnidade de Diagnóstico, é constituídopelo peso/valor do exame citológico“médio”, sendo os restantes exames“médios”, ponderados em função des-te. Assim sendo, obtém-se a seguinteequivalência:

Exame citológico “médio” (excluídabiópsia aspirativa com punção) = 1 UD

Exame histológico “médio” (incluídabiópsia aspirativa com punção) = 3 UD

Exame necrópsico = 50 UD

Para fins de ponderação do volumede serviço processado por cada labo-ratório, apenas se entra em conta comestes três tipos de exame, porque

constituem a base do diagnóstico ana-tomopatológico e sobre os quais pode-rão incidir as técnicas complementares.

7. Caracterizaçãodos componentes da Rede7.1. Princípios básicos

Previamente à definição das catego-rias de Serviços de Anatomia Pato-lógica e ao enunciado dos critérios queas fundamentam, torna-se necessárioenumerar alguns princípios básicosque se encontram subjacentes à ela-boração da Rede de Serviços:

7.1.1A existência de um Serviço de

Anatomia Patológica hospitalar pressu-põe um volume anual de exames igualou superior a 12 500 UD, o que sejustifica pela necessidade de rentabili-zar os recursos humanos e equipa-mentos, bem como para salvaguardara qualidade da actividade prestada.

7.1.2O número de exames por anatomo-

patologista sem funções de direcçãode serviço não deverá ultrapassar oequivalente a 4 500 UD/ano nosServiços de Anatomia Patológica detipo A, e o equivalente a 6 000 UD/anonos Serviços de tipo B e nos Centrosde Patologia Especializada, o que sejustifica por se reconhecer que asobrecarga de trabalho é um factorque facilita a ocorrência de erros dediagnóstico. Para o responsável pela

Direcção do Serviço aqueles númerosdeverão ser reduzidos de 1 500 UDpara os Serviços de tipo A e de 1 000UD para os Serviços de tipo B.

7.1.3Quando um Serviço de Anatomia Pa-

tológica realizar exames de screeningpor citotécnicos1, apenas 10% do nú-mero desses exames serão contabili-zados para a avaliação do volume detrabalho dos anatomopatologistas e doquantitativo global dos exames doServiço.

7.1.4Os Serviços de Anatomia Patológica

devem ser providos com equipamentotecnológico adequado aos seus objecti-vos.

7.1.5Os Serviços de Anatomia Patológica

devem ter condições que permitamexercer a actividade na observânciados critérios de segurança e em condi-ções dignas, com minimização de ris-cos para os profissionais que neledesenvolvem a sua actividade.

7.1.6As funções dos anatomopatologistas

integrados nos serviços hospitalaresnão se circunscrevem à actividade dediagnóstico, mas também incluemacções formativas, actividades de ges-tão, participação em grupos multidisci-plinares e organização de reuniõesanátomo-clínicas.

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1 Em Portugal, não estão regulamentadas nem aformação nem a actividade dos citotécnicos.

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7.1.7A eficiência e a qualidade da activi-

dade de diagnóstico anatomopatológicodependem também da existência deTécnicos de Diagnóstico e Terapêuticaqualificados e em número suficiente,bem como de Pessoal Administrativo ede Pessoal Auxiliar devidamente prepa-rado e em número suficiente. Propõe--se, como princípio, a relação técnico//médico de 1,5:1 nos Serviços de TipoA, tendo em consideração as técnicascomplementares especializadas, e arelação de 1:1 nos restantes Serviços.

Tendo estes princípios em conta, adistinção e articulação de diversos tiposde serviços prestadores de cuidadosde saúde no âmbito da AnatomiaPatológica decorre dos princípios enun-ciados nos parágrafos 6 e 7.

Segundo as respectivas característi-cas, consideram-se três níveis de pres-tação de cuidados em AnatomiaPatológica, a que correspondem estru-turas hierarquizadas:

1. Serviços de Anatomia Patológicade Tipo A

2. Serviços de Anatomia Patológicade Tipo B

3. Centros de Patologia Especia-lizada (CPE)

Para efeitos de inclusão na Rede, osServiços de Anatomia Patológica dosCentros Regionais do IPO consideram--se equiparados aos dos demais hos-pitais.

A caracterização dos Serviços emníveis atende aos parâmetros seguintes:

1. Volume de exames efectuadosanualmente, traduzido em Unida-des de Diagnóstico (UD);

2. Áreas (“valências”) abrangidas;3. Diversidade de patologia obser-

vada;

4. Número de anatomopatologistasdo quadro;

5. Tecnologias disponíveis;6. Formação pós-graduada;7. Actividades de investigação.

Os Serviços de Anatomia Patológicasão categorizados em Tipo A ou B, deacordo com os critérios a seguir defini-dos:

– Volume de exames efectuadosanualmente, traduzidos emUnidades de Diagnóstico

Tipo A – Valor anual igual ou su-perior a 25 000 UDTipo B – Valor anual igual ou su-perior a 12 500 UD

Como foi previamente referido, umvalor quantitativo anual inferior a12 500 UD não justifica, em princípio,existência de Serviço de AnatomiaPatológica.

– Valências

Para fins de divisão em Tipo A e TipoB, são apenas consideradas as valên-cias clássicas (Citopatologia, Histopa-tologia e Autópsias), já que os restan-tes tipos de exames e metodologiasdecorrem delas.

Tipo A – Existência das três valên-cias, com execução efectiva detodas elas.Tipo B – Existência das valênciasde Citopatologia e Histopatologia,sendo também possível a realizaçãode Autópsias.

– Diversidade de patologias

Respeita ao tipo de patologias quesão estudadas no serviço, sendo con-sideradas patologias não-neoplásicas e

neoplásicas e, de ambas, as ocorren-tes nos diversos aparelhos, sistemas eórgãos.

Tipo A – Tendencialmente, deve-rão ser diagnosticadas as patolo-gias tratadas em hospitais maisdiferenciados.Tipo B – As patologias diagnosti-cadas têm diversidade e grau dedificuldade inferiores às próprias doTipo A.

– Número de Anatomopatologis-tas do Quadro

Devem ser considerados os númerosde vagas do quadro e não os lugarespreenchidos.

Tipo A – Número de anatomopa-tologistas do Quadro em númeroigual ou superior a 5.Tipo B – Número de anatomopa-tologistas do Quadro em númeroigual ou superior a 3.

– Tecnologias disponíveis

As tecnologias disponíveis devemadequar-se ao tipo e volume de examesrequisitados e às condições específicasde articulação das unidades da rede.

Tipo A – Deverão dispor de técni-cas morfológicas e imunomorfológi-cas, bem como outras que permi-tam, desejavelmente, a resoluçãode mais de 95% dos exames deacordo com o “estado da arte”.Tipo B – Deverão dispor de técni-cas morfológicas e imunomorfológi-cas básicas.

– Formação pós-graduada

Tipo A – Os serviços deste níveldeverão ter, obrigatoriamente, for-mação pós-graduada, devidamen-te regulamentada.

Tipo B – Podem ministrar forma-ção pós-graduada de forma parce-lar, em articulação com outros ser-viços da Sub-Rede.

– Actividades de investigação

Pela natureza de cada instituição ouserviço, este critério adquire pesos dis-tintos:

Tipo A – Deverá demonstrar aprática regular de investigação.Tipo B – Embora a prática regularde investigação seja desejável emqualquer instituição, os Serviçosdeste nível poderão não demons-trar tal actividade de uma forma tãoregular como a que será própriados Serviços de Tipo A.

Em resumo, os dois tipos de serviçodefinir-se-ão da seguinte forma:

Serviço de Anatomia Patológicade Tipo A:

• Deve ter um volume anual de exa-mes igual ou superior a 25 000 UD.

• Deve possuir as três principaisvalências da especialidade: citolo-gia, histologia e necrópsias.

• Deve ter patologia diversificada eque inclua a totalidade ou a grandemaioria da patologia das especiali-dades médico-cirúrgicas.

• Deve ter pelo menos 5 lugares deanatomopatologistas no quadro.

• Deve ter capacidade técnica eequipamento adequados para reali-zar, autonomamente, os examesdas valências de citologia, histolo-gia e de autópsias.

• Deve ter capacidade técnica para arealização de determinadas técnicascomplementares mais específicas

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(Ex: imunofluorescência, microsco-pia electrónica, biologia molecular).

• Deve ter competência para oensino pós-graduado.

• Deve ter actividade regular deinvestigação.

Serviço de Anatomia Patológicade Tipo B:

• Deve ter um volume anual de exa-mes inferior a 25 000 UD e igualou superior a 12 500 UD.

• Deve ter as valências de citologia ede histologia, podendo tambémrealizar autópsias.

• Deve ter patologia diversificada,mas pode não dispor de patologiaspróprias de algumas especialida-des médico-cirúrgicas.

• Deve ter um quadro de anatomo-patologistas com um número delugares igual ou superior a 3.

• Deve ter capacidade técnica e equi-pamento adequados à realizaçãoautónoma dos exames de citologiae de histologia. As técnicas comple-mentares que exijam equipamentomais especializado ou consumíveisde uso menos frequente devem serrealizados em Serviço de Tipo A darespectiva Sub-Rede.

• Deve participar na formação pós--graduada, integrada em progra-mas específicos inseridos na Rede.

• É aconselhável ter actividades deinvestigação.

Centro de Patologia Especializada(CPE)

Definem-se como Centros de Pato-logia Especializada (CPE), as unidadeslaboratoriais dedicadas exclusivamente

a áreas específicas da patologia huma-na, consideradas na sua vertente dodiagnóstico anatomopatológico.

Às CPE podem corresponderServiços de Anatomia Patológica nosquais o diagnóstico é efectuado poranatomopatologias inscritos no respec-tivo Colégio de Especialidade daOrdem dos Médicos, bem comooutros Serviços ou suas partes quetenham desenvolvido práticas de diag-nóstico anatomopatológico por médi-cos que não possuam o título de ana-tomopatologistas.

O desenvolvimento de cada áreaespecífica do diagnóstico deve decor-rer sempre no seio de um Serviço deAnatomia Patológica, pelo que as situa-ções existentes que divirjam destaorientação deverão, tendencialmente,evoluir para a integração em Serviçosde Anatomia Patológica da Rede.

Para a existência de um CPE é con-siderado necessário um volume deexames igual ou superior a 8 000 UD.

O Quadro Médico ou o número deespecialistas adstritos ou destacadospara o Centro/Unidade deve ser de2 ou mais elementos.

Os CPE existentes devem depender,no que respeita ao seu programa fun-cional, de um Serviço de AnatomiaPatológica de Tipo A.

Serviços com área de excelência

Podem prever-se serviços de Tipo A,Tipo B ou CPE que sejam identificados

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com critérios de excelência e, comotal, constituam centros de referênciaem determinadas áreas da patologia.

8. Organizaçãogeral da Rede

Os vários serviços e CPE organizam--se de acordo com a sua categoria,obedecendo aos seguintes princípios:

1. Os Serviços de Anatomia Patoló-gica de Tipo B devem referenciaraos Serviços de Tipo A, salvo emcircunstâncias especiais previa-mente definidas dentro de cadaSub-Rede.

2. Deve definir-se, em cada Sub--Rede, a organização hierarqui-zada das tecnologias em áreasespecíficas da Patologia.

3. Os CPE relacionam-se, directa eobrigatoriamente, com Serviçosde Tipo A da sua Sub-Rede.

4. Os Serviços de qualquer nível eos CPE podem ser considerados“Serviços de excelência” emdeterminada área de diagnósticoanatomopatológico, constituindo,nessa matéria, o Serviço/CPE dereferenciação dessa ou de outrasSub-Redes.

5. Os níveis de equipamento de umServiço deverão estar de acordocom a sua categoria, evitandoquer o desperdício, quer o subdi-mensionamento.

6. O desenvolvimento de áreasespecíficas de diagnóstico anato-mopatológico deverá ocorrer sem-pre no contexto da organização

de Serviços de Anatomia Patoló-gica.

7. Os CPE actualmente existentes,nas suas várias vertentes e comas suas diversas denominações,deverão ser tendencialmente inte-grados nos Serviços de AnatomiaPatológica respectivos.

9. Requisitos mínimos para asdiferentes unidades da RedeComponentes de um Serviço deAnatomia Patológica

Um Serviço de Anatomia Patológicadeve ter, resumidamente, uma árealaboratorial, uma área de trabalho paramédicos(as) e técnico(a) coordena-dor(a), uma área para o sector adminis-trativo e áreas de apoio.

Os Serviços de Tipo A deverão pos-suir uma área útil a partir de 320m2,enquanto os Serviços de Tipo B nãodeverão ter uma área inferior a 200m2.

A – Área laboratorial

• Área para recepção das peças//produtos.

• Sala para exame macroscópicodas peças com ventilação eextracção adequada de vapores,com área aproximada de 20 m2.

• Sala para histopatologia: processa-mento, corte, montagem e colora-ção de rotina, com ventilação eextracção adequada de vapores,com área aproximada de 40 m2.

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• Sala para colorações especiais,com área aproximada de 15 m2.

• Sala para imunocitoquímica, com aárea aproximada de 15 m2.

• Sala para citopatologia, com, apro-ximadamente, 20 m2.

• Sala para biópsias aspirativas poragulha fina, se a colheita for efec-tuada no Serviço, com aproxima-damente 15 m2.

• Sala de iconografia.

B – Área de trabalho

• Gabinete para o Director de Serviço. • Gabinetes para os médicos, prefe-

rencialmente individuais.• Gabinete para o Técnico(a) Coor-

denador(a).

C – Área Administrativa

Sala com dimensões adequadaspara o número de funcionários, nãosendo a área inferior a 20 m2.

D – Áreas de Apoio

• Sala de lavagem de material.• Sala de sujos .• Sala para armazenar peças, com

extracção adequada de vapores. • Sala de arquivo de blocos de para-

fina e de lâminas. • Sala para arquivo de relatórios e

outros documentos • Sala para armazém de produtos

químicos. • Sala de reuniões, com área mínima

de 20 m2 e que poderá ser tam-bém utilizada como biblioteca.

• Sala de formação, com cerca de70m2, quando o Serviço exerçaformação pré-graduada.

• Vestiários para funcionários.• Área com funções de copa.

E – Equipamentos

Apenas se enumeram os principaisequipamentos que devem integrar umServiço de Anatomia Patológica. A suadimensão/capacidade e número depen-derá do volume de exames a tratar,não podendo ser objecto de especifi-cação neste documento. Não estãotambém incluídos equipamentos e sis-temas inerentes à segurança e preven-ção. Deverão existir sempre:

• Sistema de exaustão frontal naárea de observação macroscópicadas peças cirúrgicas, preferencial-mente integrado num sistemamodular de bancada.

• Processador automático de teci-dos, preferencialmente com sis-tema de vácuo.

• Centro de inclusão em parafina.• Micrótomos.• Placas/Tinas de extensão.• Equipamento de coloração auto-

mática.• Centrífuga.• Estufas de incubação e secagem.• Balanças de precisão.• Micrótomo de congelação.• Microscópios.• Sistemas fotográficos macro e

microscópico.• Sistema informático.

F – Área de autópsias

• Sala destinada exclusivamente àrealização de autópsias.

– Área ampla, adequada ao núme-ro e tipo de mesas de autópsia eincluindo zona para “visitantes”(médicos assistentes, internos,estudantes, autoridades judiciaise policiais, de acordo com onível do Serviço e se nela se rea-lizarem autópsias médico-legais).

16

Para uma sala com uma mesade autópsia, 25 m2 .

– Água corrente.– Boa ventilação e sistema extrac-

tor com filtros. – Boa iluminação.– Mesas de autópsia, com água

corrente e mesas adicionais dedissecção.

– Revestimentos das paredes e dochão com superfícies lisas, facil-mente laváveis e impermeáveis.

– Chão com escoamento de água.– Janelas com redes anti-insecto.

• Vestiário(s) com lavatório(s) e du-che(s).

• Espaço para trabalho de secretaria,elaboração de relatórios e arquivode documentos.

• Espaço para conservação depeças, blocos e lâminas.

• Casa mortuária, com frigoríficospara conservação de corpos (acapacidade deve, também, ter emconta fins-de-semana prolonga-dos, eventuais avarias e outrassituações excepcionais).

• Maca(s) para cadáveres.• Instrumentos de dissecção.• Serra eléctrica (com extractor de

poeiras).• Balança para pesagem de órgãos.• Recipientes para colheitas de líqui-

dos biológicos, órgãos, tecidos eprodutos para estudo microbioló-gico, toxicológico e bioquímico.

• Tabuleiros para transporte de pro-dutos.

• Equipamento para radiografia(autópsias de fetos e perinatais).

• Equipamento de protecção pes-soal (batas, aventais, barretes,luvas, máscaras, óculos, botas).

• Equipamento de limpeza.

9.1 Condições especiais para autópsias de cadáveres com doenças infecciosas

Todas as autópsias devem ser efec-tuadas em boas condições de higiene,minimizando os riscos de infecção dosexecutantes e de disseminação deeventuais agentes infecciosos.

Nos casos de suspeita ou confirma-ção de infecções, que possam terconsequências mais graves para osexecutantes e que exijam medidas demaior confinamento, justificam-se me-didas de segurança especiais. Estão,neste caso, as encefalopatias espongi-formes, as infecções pelo VIH, a tuber-culose (com carácter obrigatório paraas formas multirresistentes) e outras dereconhecida perigosidade.

As autópsias de patologia destestipos serão exclusivamente realizadasem instalações que cumpram, entreoutros que se justifiquem, os critériostécnico-científicos definidos no pontoanterior. Essas instalações serão cons-truídas de novo, justificando-se, nascondições actuais da organização hos-pitalar, que existam em número detrês, respectivamente no Porto,Coimbra e Lisboa . As responsabili-dades técnicas das três salas deautópsias de alto risco serão atribuídasaos Serviços de Anatomia Patológicadas unidades hospitalares em que seencontrem sediadas as respectivassalas.

Os anatomopatologistas dos diferen-tes serviços da Sub-Rede respectivapoderão ser chamados a fazer estasautópsias.

17

A execução de autópsias de patolo-gia infecciosa de maior risco exige:

• Autópsia realizada tão in situquanto possível, reduzindo aomáximo a manipulação de órgãos.

• Dissecção de vísceras só após,pelo menos, 1 semana de fixação.

• Etiquetas para marcação de todo omaterial perigoso.

• Normas escritas sobre todos osprocedimentos para minimizaçãode riscos na sala de autópsias.

• Inspecção mensal das condiçõesde higiene e de equipamento, comregisto das ocorrências.

• Sala com mobiliário e objectos limi-tados ao indispensável.

• Pavimento e bancadas completa-mente lisos, impermeáveis e lavá-veis.

• Superfícies resistentes aos solutosdesinfectantes.

• Zona de transfer para entrada esaída da sala.

• Sistema de ventilação adequado edevidamente testado, com filtrosabsolutos (HEPA) (manutençãoregular indispensável).

• Sistema de descontaminação dosefluentes antes da descarga final.

• Limpeza regular e especializada dasala, com utilização de solutosdesinfectantes adequados.

• Controlo de vectores (rede anti--insectos nas janelas).

• Acesso limitado ao pessoal autori-zado.

• Sinalização de perigo biológico.• Médicos e técnicos experientes e

devidamente informados dos riscose procedimentos a seguir.

• Três funcionários por autópsia (ana-tomopatologista, técnico, elementocirculante), vacinados contra ahepatite B (a vacina antitetânica e a

BCG poderão estar também reco-mendadas).

• Vestiário para médicos e técnicos(com duche).

• Equipamento de protecção pes-soal disposable e de qualidadeapropriada: blusa, calças, bata,avental, barrete com extensão aopescoço, óculos, máscara de bicode pato, máscara com viseira, pro-tecção para os sapatos, botas,luvas cirúrgicas, luvas de borrachagrossa antigolpe, luvas de redemetálica.

• Lavatório equipado para desinfec-ção das mãos.

• Recipiente para desinfecção dasbotas.

• Saco impermeável para cadáver(adultos e crianças).

• Material absorvente para líquidosbiológicos.

• Plástico impermeável (a metro) paraprotecção de superfícies e dabalança.

• Suportes descartáveis para cabe-ça.

• Sacos plásticos fortes e transpa-rentes para proceder à autópsia docrânio.

• Sacos plásticos grandes, imper-meáveis e resistentes, para trans-porte de resíduos para incineração(inclusivamente, do material absor-vente ensopado).

• Serras manuais para o crânio, des-cartáveis ou esterilizáveis.

• Instrumentos reservados para asautópsias de maior risco (sembicos).

• Aspirador de líquidos cirúrgico edesinfectável.

• Máquina eléctrica para lavagem deinstrumentos, desinfectável periodi-camente.

18

• Recipientes para desinfecção deinstrumentos e luvas metálicas.

• Autoclave apropriado ou meiosseguros de transporte do material aautoclavar fora da sala de autóp-sias.

• Desinfecção cuidada da mesa deautópsia e da mesa de órgãosdepois de removido o corpo.

9.2.Condições especiais em caso deautópsias de doençaspriónicas

Condições de autoclavagem:

• Porous load, high vacuum, 1 ciclode 18 min a 134-137oC ou 6ciclos de 3 min a 134-137oC).

Solutos desinfectantes:

• Hipoclorito de sódio 20000ppm, 1 hora (para superfícies e instru-mentos) (uso desagradável e cor-rosivo para o aço).

• Hidróxido de sódio 2N, 1 hora(para superfícies e instrumentos)(não usar em alumínio).

• Ácido fórmico a 96% para desin-fecção de tecidos e cortes deparafina para estudo histológico.

9.3. Unidades deFetopatologia

A recente legislação sobre Centrosde Diagnóstico Pré-Natal (DespachosMinisteriais n.os 5411/97, de 6 deAgosto e 10325/99, de 20 de Maio)recomenda a realização do examefetopatológico a todos os nados-mor-tos e recém-nascidos falecidos com

anomalias, e facilita o transporte entrehospitais de concelhos diferentes.

O controlo de qualidade, parte inte-grante da actividade dos Centros deDiagnóstico Pré-Natal, é realizado querna vertente da Fetopatologia, quer nade Neonatologia. A Fetopatologia assu-me, assim, uma dupla importância nodiagnóstico integrado da doença ouanomalia fetal numa perspectiva depesquisa etiológica, aconselhamentogenético e prevenção e no controlo dequalidade.

Cada Unidade de Fetopatologia,considerada como um centro dePatologia Especializada (CPE), deveráter um anatomopatologista com dife-renciação em fetopatologia e realizar,como mínimo, 200 exames/ano.

De acordo com as necessidadesactuais prevê-se que, nesta data,cinco Unidades sejam suficientes parao País, duas na ARS Norte, uma naARS Centro e duas na ARS de Lisboae Vale do Tejo, que deverão tambémdar apoio aos hospitais das ARS doAlentejo e Algarve.

Devem localizar-se em hospitais comServiços de Anatomia Patológica TipoA e com Serviço de Genética.

Todos os outros hospitais devemenviar os fetos/recém-nascidos faleci-dos para as Unidades de Fetopa-tologia, com as quais se articulam narespectiva Sub-Rede.

Normas de funcionamento dasUnidades de Fetopatologia:

– Deverão ser-lhe enviados paraexame todos os recém-nascidosfalecidos no período neonatal, osfetos mortos com mais de 22semanas ou 500 gramas de pesoe todos os fetos relativamente aosquais se suspeite de anomalias ou

19

se tenha verificado interrupçãomédica da gravidez por anomaliascongénitas, independentemente daidade gestacional ou peso.

– O pedido de exame será acompa-nhado de Folha de Registo Na-cional de Anomalias Congénitasdevidamente preenchida e de umrelatório onde conste a identifica-ção e todos os dados clínicos dis-poníveis, (modelo próprio a forne-cer pela Unidade de Fetopatologia).

– Quando se trate de uma interrup-ção programada é indispensável oenvio de líquido amniótico ou outroproduto biológico para estudo cito-genético. Nos outros casos, e sempre quepossível, deverá ser colhido san-gue fetal em tubo heparinizado.

– Até ao momento do envio, quedeverá ocorrer no mais curto prazode tempo possível, o cadáver e aplacenta serão conservados no fri-gorífico a 4º C e nunca congelados. O transporte deverá realizar-sedentro de uma caixa com isola-mento térmico, se possível complacas de refrigeração.Nunca deverá utilizar-se soro fisio-lógico como meio de conservação.Quando a distância o justifique e aidade gestacional for inferior a 22semanas, o feto poderá ser en-viado em formol, apesar de a for-molização prejudicar a avaliaçãodismorfológica.

– A Unidade de Fetopatologia pro-cede ao exame anatomopatoló-gico, avaliação dismorfológica,estudos genéticos e radiológicos eoutros considerados indicados.Elaborará um relatório final queserá enviado ao Serviço de origem.

– Os fetos com 24 ou mais semanasde gestação terão, obrigatoria-mente, funeral, pelo que serãodevolvidos ao Serviço de origem,acompanhado de relatório daautópsia.

20

11. RastreiosOs exames anatomopatológicos são

componentes essenciais de determina-dos programas de rastreio quer comométodo de rastreio propriamente dito,quer na fase de acompanhamento doscasos suspeitos e confirmados. A pos-sibilidade e capacidade de respostados serviços da Rede ao acréscimo,frequentemente substancial, do nú-mero de exames a realizar devem seravaliadas caso a caso e, se entendidocomo conveniente, devem ser disponi-bilizados os meios humanos e mate-riais que possibilitem uma resposta efi-caz e competente, sem prejuízo das

actividades habituais do Serviço ouServiços a envolver.

12. ConsultaInterinstitucional(2.a opinião) ePatologias deReferenciação

O diagnóstico na patologia cirúrgica,citopatologia e autópsias não é umprocesso de análise quantitativa, comsuporte em instrumentos que dão um

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Tipo B Tipo B

SUB-REDE

Serviçoscom Área

de Excelência

10. Organigrama

Tipo B CPE

Tipo A

resultado objectivo e preciso. É antesuma opinião baseada numa interpreta-ção subjectiva de aspectos macro emicroscópicos do produto submetido aestudo anatomopatológico.

A natureza subjectiva do processode diagnóstico exige do anatomopato-logista informação e capacidade deavaliação, sendo a experiência um ele-mento fundamental para a expressãode um diagnóstico. Por outro lado, odiagnóstico anatomopatológico precisoé determinante para o estabelecimentodo esquema terapêutico mais ade-quado à situação clínica. Para se cum-prirem estes objectivos – redução dasubjectividade inerente ao diagnósticoanatomopatológico e diagnóstico maispreciso –, obter uma segunda opinião,intra-institucional e, sobretudo, interins-titucional, ambas expressas por escrito,é, em muitos casos, fundamental.É desejável que esta prática seja vulga-rizada e, em determinadas situações,nomeadamente do âmbito da oncolo-gia, seja mesmo obrigatória.

A consulta interinstitucional justifica--se para casos de difícil resolução, queincluem patologias pouco frequentes,bem como patologias que impliquematitudes terapêuticas com reconheci-dos efeitos iatrogénicos ou especial-mente onerosas.

Algumas patologias ou áreas dapatologia, pela sua relativa raridade ouespecificidade, devem ser referencia-das para anatomopatologistas comcompetência nessas patologias. Esteprocedimento visa dois objectivos nãoseparáveis: aquisição de maior expe-riência e consequente diagnóstico maispreciso.

Outras patologias, por exigirem estu-dos complementares específicos e/ouse caracterizarem por uma evolução

acelerada de conhecimentos, devemser referenciadas para anatomopatolo-gistas credenciados nessas áreas. Sãoexemplos a patologia hemolinfopoiéticae a patologia oncológica pediátrica.

A Direcção-Geral da Saúde, com oColégio da Especialidade de AnatomiaPatológica (ouvidas as associaçõescientíficas representativas da especiali-dade de Anatomia Patológica), devepromover a definição das patologias areferenciar e dos respectivos centrosde referência. Compete aos Serviçosde Anatomia Patológica integrados nasSub-Redes a implementação do sis-tema de consulta e de referenciaçãode patologias.

13. DesenvolvimentoContínuo da Qualidade

Os Serviços de Anatomia Patológicadeverão ter sistemas de garantia daqualidade e controlo da qualidade(poderão ser de tipo interno, externoou ambos), que demonstrem a fiabili-dade e utilidade dos seus resultados.

A garantia e o controlo de qualidadeasseguram a precisão dos diagnósti-cos e constituem um dever perma-nente para o anatomopatologista.

O director do serviço é responsávelpela manutenção dos padrões de qua-lidade.

Cada anatomopatologista é respon-sável por assegurar e manter a suacompetência profissional e deve partici-par nos programas de garantia da qua-lidade e auditorias.

O Serviço de Anatomia Patológicapoderá participar em programas de

22

qualidade de outros Serviços deAnatomia Patológica, de Serviços daprópria instituição, como parte inte-grante da auditoria clínica.

14. Formação deEspecialistas

A formação de especialistas emAnatomia Patológica deve decorrer nasestruturas das Sub-Redes que estejamem articulação orgânica, utilizando ascomplementaridades das valências for-mativas nela existentes (ex. dermatopa-tologia, nefropatologia) para cumprir umprograma integrado de treino e forma-ção de internos.

15. DesenvolvimentoProfissionalContinuado

O Desenvolvimento Profissional Conti-nuado dos anatomopatologistas é indis-pensável para garantir a qualidade dodiagnóstico. Integram o desenvolvimentoprofissional continuado as actividades deactualização, subespecialização, aquisi-ção de competências complementares,confrontação com as práticas de outrosServiços e Colegas e participação emprogramas de garantia de qualidade eauditorias.

O dimensionamento dos quadrosmédicos, as instalações e equipamen-tos e os meios de consulta bibliográficados Serviços incluídos na Rede deReferenciação Hospitalar de AnatomiaPatológica devem ter em consideração

a necessidade imperativa de assegurarou apoiar o desenvolvimento profissio-nal continuado no âmbito da própriaespecialidade e de outras.

16. TelepatologiaAs tecnologias de transmissão de

informação têm ganho crescente apli-cabilidade em Anatomia Patológica.Têm sido utilizadas nas áreas do diag-nóstico e da consulta para o diagnós-tico, da formação e do controlo dequalidade.

No contexto da Rede de Referen-ciação Hospitalar de Anatomia Patoló-gica são valioso instrumento de articu-lação entre os Serviços componentesdas Sub-Redes e destes com serviçosestrangeiros de referência.

A generalização da utilização da tele-patologia deve atender aos desenvolvi-mentos técnicos dos equipamentos eàs experiências que se forem adqui-rindo.

17. InvestigaçãoA organização da Rede deve propi-

ciar a utilização dos recursos disponí-veis para as actividades de investiga-ção, sendo desejável que esta inclua,preferencialmente, os locais onde de-correm programas de formação pós--graduada, designadamente os interna-tos da especialidade.

18. Faseamento das metas da estruturação daRede

O desenvolvimento da Rede deveráser progressivo e hierarquizado empassos sucessivos. Essa hierarquiza-ção atenderá, numa primeira fase, àcaracterização dos Serviços de acordocom os parâmetros definidos, volumede exames, tipo de valências, técnicasdisponíveis, em função da diferencia-ção e daquela classificação. Seguir-se--á o redimensionamento dos quadros,a articulação orgânica dos componen-tes de uma mesma Sub-Rede e oestabelecimento de programas degarantia de qualidade e de monitoriza-ção do funcionamento dos Serviçosinterligados.

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Arquitecturada Rede

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