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r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;49(4):370373

www.rbo.org .br

Artigo Original

Reconstruco transtnel tibial do ligamento cruzadoposterior: estudo anatmico em cadveres para a feiturado tnel tibial

Antnio Altenor Bessa de Queiroz, Csar Janovsky ,Carlos Eduardo da Silveira Franciozi, Leonardo Addo Ramos,Geraldo Srgio Mello Granata Junior, Marcos Vinicius Malheiros Luzo e Moises Cohen

Universidade Federal de So Paulo, So Paulo, SP, Brasil

informaes sobre o artigo

Histrico do artigo:

Recebido em 13 de abril de 2012

Aceito em 10 de outubro de 2013

On-line em 12 de maro de 2014

Palavras-chave:

Ligamento cruzado posterior

Cadver

Reconstruco

r e s u m o

Objetivo: determinar os pontos de referncia para a sada do fio-guia tibial em relaco

cortical posterior da tbia.

Mtodos: foram usados para este estudo 16 joelhos de cadveres frescos. Atravs de uma

escopia e com um guia milimetrado, foi feita a passagem de trs fios-guias a 0, 10 e 15 mm

distalmente em relaco crista posterior da tbia. Foram feitas dissecces e foi determinada

a regio do centro da inserco tibial do ligamento cruzado posterior (LCP) em cada joelho.

Foram medidas as distncias entre o centro da inserco tibial do LCP e a borda tibial posterior

(CB) e entre o centro da inserco tibial do LCP e os fios 1-2 e 3 (CF1-CF2-CF3).

Resultados: nos joelhos dissecados, encontramos o centro da inserco tibial do LCP a

1,09 cm 0,06 da borda tibial posterior. As distncias entre os fios 1,2 e 3 e o centro dainserco tibial do LCP foram respectivamente 1,01 0,08; 0,09 0,05 e 0,5 0,05.Concluso: a sada do fio-guia a 10 mm distalmente em relaco crista posterior da tbia

representa a melhor posico para tentar reproduzir o centro anatmico do LCP.

2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora

Ltda. Todos os direitos reservados.

Posterior cruciate ligament reconstruction by means of tibial tunnel:anatomical study on cadavers for tunnel positioning

Keywords:

Posterior cruciate ligament

Cadaver

Reconstruction

a b s t r a c t

Objective: to determine reference points for the exit of the tibial guidewire in relation to the

posterior cortical bone of the tibia.

Methods: sixteen knees from fresh cadavers were used for this study. Using a viewing device

and a guide marked out in millimeters, three guidewires were passed through the tibia

at 0, 10 and 15 mm distally in relation to the posterior crest of the tibia. Dissections were

Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de SoPaulo, So Paulo, SP, Brasil.

Autor para correspondncia.E-mail: cesar.janovsky@gmail.com (C. Janovsky).

0102-3616/$ see front matter 2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Publicado por Elsevier Editora Ltda. Todos os direitos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2013.10.004

r e v b r a s o r t o p . 2 0 1 4;49(4):370373 371

performed and the region of the center of the tibial insertion of the posterior cruciate liga-

ment (PCL) was determined in each knee. The distances between the center of the tibial

insertion of the PCL and the posterior tibial border (CB) and between the center of the

tibial insertion of the PCL and wires 1, 2 and 3 (CW1, CW2 and CW3) were measured.

Results: in the dissected knees, we found the center of the tibial insertion of the PCL at

1.09 cm 0.06 from the posterior tibial border. The distances between the wires 1, 2 and 3and the center of the tibial insertion of the PCL were respectively 1.01 0.08; 0.09 0.05 and0.5 0.05.Conclusion: the guidewire exit point 10 mm distally in relation to the posterior crest of the

tibia was the best position for attempting to reproduce the anatomical center of the PCL.

2014 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora

Ltda. All rights reserved.

Introduco

As leses ligamentares da regio posterior do joelho consti-tuem um difcil captulo para os cirurgies de joelho e para osortopedistas em geral. Dentre elas, a leso do LCP uma dasmais desafiantes, por no ter uma conduta uniformementedefinida quanto ao seu tratamento e pelos diferentes aspectosevolutivos que apresenta.1,2

O LCP o ligamento mais forte do joelho e cruza do cndilofemoral medial para a regio posterior da tbia. Apresenta duasbandas funcionais: a anterolateral e a posteromedial. Almdisso, leses do LCP grau III com instabilidades, dor e lesesassociadas tm indicaces de tratamento cirrgico e, portanto,o entendimento de sua anatomia de extrema importncia.3,4

A correta localizaco dos tneis durante as reconstrucesligamentares determinante para o sucesso desse proce-dimento. Alguns estudos demonstraram que o centro dainserco na tbia do LCP est intra-articularmente anterior borda posterior da tbia.5,6 Outros ainda que se encontra naregio conhecida como faceta posterior ou ainda distal a essaestrutura.6,7

O objetivo deste estudo o de determinar os pontos dereferncia para a sada do fio- guia tibial que possibilitas-sem estabelecer bases seguras para a tcnica da reconstruco,levando-se como referncia a cortical posterior da tbia.

Materiais e mtodos

Foram usados para este estudo 16 joelhos de cadveres fres-cos, oito direitos e oito esquerdos. A mdia de idade dosdoadores foi de 60 7,3 anos (55-70), todos do sexo mascu-lino, com altura mdia de 167 4,45 cm. As dissecaces foramfeitas no servico de verificaco de bito da cidade de So Pauloe aprovadas pelo comit de tica da instituico. Foram cad-veres com at sete dias post-mortem, no requeridos por seusparentes, que foram enviados para estudo e sepultamento.Os joelhos foram dissecados por uma via de acesso posterior.Foram excludos do trabalho os indivduos que apresentavamsinais de leso ligamentar ou fratura do planalto tibial.

As pecas cadavricas foram preparadas e as dissecacesforam orientadas no sentido de simular o ato cirrgico habi-tual de uma reconstruco do LCP. O cadver foi posicionadoem decbito dorsal horizontal e o membro inferior estudadofletido. Atravs de um escopia e com o auxlio de um guia

milimetrado para reconstruco do LCP, foi feita a passagemde trs fios guias de Kirschner (2,5 mm) a 0,10 e 15 mm distal-mente em relaco crista posterior da tbia (figs. 1 e 2). Essesfios foram passados de anterolateral para posteromedial. Logoaps, foi feita um dissecco com retirada da peca anatmicae determinaco da regio do centro da inserco tibial do LCP(fig. 3).

Figura 1 Passagem do fio-guia de Kirschner (2,5 mm)com o uso de guia milimetrado.

Figura 2 Posico dos trs fios-guias de Kirschnerrespectivamente a 0, 10 e 15 mm distalmente emrelaco crista posterior da tbia.

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Figura 3 Imagem da regio posterior do joelho apsdissecco que mostra a sada dos fios-guias.

Foi feita a mensuraco com paqumetro da distncia entreo centro da inserco tibial do LCP e a borda tibial posterior(CB) e entre o centro da inserco tibial do LCP e os fios 1-2 e 3(CF1-CF2-CF3) (fig. 4).

Resultados

Nos joelhos dissecados, encontramos o centro da insercotibial do LCP distando 1,09 cm 0,06 da borda tibial posterior.As distncias entre os fios 1,2 e 3 e o centro da inserco tibial doLCP foram respectivamente 1,01 0,08; 0,09 0,05 e 0,5 0,05(tabela 1).

Discusso

A reconstruco do LCP continua a ser um das maiores dificul-dades do cirurgio de joelho e a tcnica cirrgica continua apassar por diversas modificaces ao longo dos anos.8 A tradi-cional reconstruco com o uso do tnel anteromedial resultaem uma curvatura killer turn do enxerto que provoca muitasvezes sua ruptura ou frouxido.9 Para reduzir esse fenmenoangular, alguns autores usam a tcnica in lay de reconstrucoou ento os tneis anterolaterais.1012

Figura 4 Mensuraco com paqumetro entre o centro dainserco tibial do LCP e os fios-guias.

Tabela 1 Medices com uso da tcnica mostradana fig. 4

(CB) distncia entre o centro da inserco tibial do LCPe a borda tibial posterior.

(CF1-CF2-CF3) distncia entre o centro da inserco tibialdo LCP e os fios 1, 2 e 3

CB 1,09 0,06 (1,19-0,98)CF1 1,01 0,08 (1,24-0,89)CF2 0,09 0,05 (0-0,15)CF3 0,53 0,05 (0,45-0,62)

Os artigos sobre a anatomia do LCP no apresentam con-senso sobre o centro da inserco tibial. Alguns descrevem a1 cm da superfcie articular, outros de 1 a 1,5 cm ao longoda borda posterior tibial13 e outros de 2 a 3 mm da superf-cie articular.14 Na tcnica de reconstruco, a fim de tentarreproduzir a anatomia da inserco tibial do LCP da melhormaneira possvel, alguns autores indicam o posicionamentodo guia tibial a 7 mm da ponta posterior da faceta do LCP.15

Outros autores promovem o uso de um ponto entre a super-fcie articular e um ponto que dista 4,6 mm distalmente porcausa da presenca de diversas bandas ligamentares nessarea.16 Algumas pesquisas apontam para o uso de um pontode inserco tibial do LCP imediatamente acima da borda supe-rior do tendo do msculo poplteo.17 Outro parmetro dolocal da sada do fio-guia, encontrado por ns, corresponde interseco das corticais posterior e da superfcie do planaltotibial na avaliaco radiografia de perfil do joelho, que mostraum ponto seguro.10

Nosso estudo visa a dois pontos fundamentais na feiturado tnel para a reconstruco tibial: posicionamento anterola-teral, a fim de diminuir o killer turn, e posicionamento do guiatibial de modo a que o fio-guia atinja o ponto a 1 cm distalda borda tibial posterior, localizaco em que encontra

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