reconhecimento das

CINTIA CARNEIRO PINHEIRO MARTINS

RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES, GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR

ALUNOS DE GRADUAO

ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

NITERI

2008

1


RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES, GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR

ALUNOS DE GRADUAO

ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

NITERI

2008

Dissertao apresentada ao Programa de Ps-graduao em Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para a obteno do grau de Mestre. rea de concentrao: Clnica Odontolgica.

2


RECONHECIMENTO DAS CARACTERSTICAS DAS MALOCLUSES, GRAU DE SEVERIDADE E NECESSIDADE DE TRATAMENTO ORTODNTICO POR ALUNOS DE GRADUAO

ORIENTADORA: Professora Dr Mnica Almeida Tostes Aprovado em 19 de dezembro de 2008.

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Prof. Dr. Sileno Brum

Universidade Severino Sombra

___________________________________ Prof. Dr. Jos Nelson Mucha

Universidade Federal Fluminense

___________________________________ Prof. Dr. Mnica Almeida Tostes Universidade Federal Fluminense

Niteri 2008

3

Dedico este trabalho a meus pais,

Aristides Pinheiro e Inairdes Pinheiro, e ao

meu marido, Paulo Martins, pelo amor,

incentivo, compreenso e apoio nesta

importante etapa da minha vida.

4

AGRADECIMENTOS

A Deus, pela vida e por iluminar meu caminho durante todos estes

anos.

A Prof. Dr Mnica de Almeida Tostes pela orientao, competncia e

dedicao na execuo deste estudo.

Aos professores do Programa de Ps-Graduao em Odontologia da

Universidade Federal Fluminense pelo empenho e dedicao ao magistrio.

Ao Diretor da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal

Fluminense, Prof. Dr. Cresus Vincius D. de Gouveia, ao Diretor da

Faculdade de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira, Prof. Dr.

Jos Mocarzel Filho e do Diretor da Faculdade de Odontologia da Pestalozzi,

Prof. Nelson Graa pela autorizao da execuo deste estudo nas trs

unidades de ensino.

Aos professores de Clnica Integrada das Faculdades de Odontologia

da Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e

da Pestalozzi que me receberam e colaboraram na execuo deste estudo.

Aos alunos de graduao das Faculdades de Odontologia da

Universidade Federal Fluminense, da Universidade Salgado de Oliveira e da

Pestalozzi, que participaram deste estudo, colaborando para o aumento do

conhecimento.

Aos colegas e amigos de curso pela coragem e momentos agradveis de

convvio.

5

SUMRIO

LISTA DE ILUSTRAES 7

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS 9

RESUMO 10

ABSTRACT 11

1.INTRODUO 12

2. REVISO DE LITERATURA 17

2.1 ndices Oclusais 18

2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico 36

2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia 50

3. OBJETIVOS 53

4. MATERIAL E MTODOS 54

5. RESULTADOS 64

6. DISCUSSO 77

6

7. CONCLUSO 87

8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 88

9. ANEXOS 93

7

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1. Escala do componente esttico 42

Figura 2. Foto intra-oral do caso clnico 1 57

Figura 3. Vista frontal do caso clnico 1 58

Figura 4. Vista lateral direita do caso clnico 1 58

Figura 5. Vista lateral esquerda do caso clnico 1 58

Figura 6. Vista oclusal do caso clnico 1 58











Tabela 1. Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do

ltimo perodo de graduao em Odontologia 64

Grfico 1. Grau de necessidade de tratamento ortodntico

(caso clnico 1) 68

Grfico 2. Mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 1) 69


(caso clnico 2) 71

8



(caso clnico 3) 74


9

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

OMS Organizao Mundial da Sade

SUS Sistema nico de Sade

CEO Centro de Especialidades Odontolgicas

PSF Programa de Sade da Famlia

IOTN ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico

DHC Componente de Sade Dental

AC Componente Esttico

OI ndice Oclusal

TPI ndice de Prioridade de Tratamento

HMAR Handcapping Maloccluion Assessment Record

MSE Malloclusion Severity Estimate

EEI ndice Esttico de Eastman

DAI ndice de Esttica Dental

PAR ndice de Avaliao entre Pares

FOUFF Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense

UNIVERSO Universidade Salgado de Oliveira

10

RESUMO

A incluso da especialidade de Ortodontia no sistema pblico de sade se faz necessria em nosso pas. A necessidade de termos cirurgies-dentistas capacitados a diagnosticar e determinar o grau de severidade das malocluses iminente, tanto no servio pblico, elegendo as prioridades para tratamento ortodntico, como nos consultrios particulares. O presente estudo teve como objetivo analisar o grau de conhecimento dos alunos de graduao de Odontologia do ltimo perodo, acerca do diagnstico e grau de severidade das malocluses. Para tal, foram selecionados trs casos clnicos que atendessem as necessidades da pesquisa, com graus variados de malocluso e severidade. Os alunos responderam as perguntas sobre os trs casos clnicos, contendo modelos de gesso zocalados superior e inferior, mordida em cera e foto do sorriso do paciente, que foram apresentados juntamente com a escala do componente esttico do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (IOTN). As respostas obtidas pelos alunos foram comparadas com as anlises realizadas pela autora (padro ouro). Responderam a este questionrio, 47 alunos das trs Faculdades de Odontologia da cidade de Niteri RJ: Universidade Federal Fluminense (26 alunos - 55,32%), Universidade Salgado de Oliveira (16 alunos - 34,04%) e Pestalozzi (5 alunos - 10,64%). Cerca de 71,30% das questes sobre os trs casos clnicos estavam em concordncia com o padro ouro da amostra. Apresentaram alto ndice de concordncia na identificao da relao molar, de acordo com a classificao de Angle, com o menor valor encontrado de 74,47%. Os alunos demonstraram mais facilidade em diagnosticar os casos severos como portadores de grande necessidade de tratamento ortodntico (caso clnico 1 e 3), o que importante na questo da prioridade de tratamento no servio pblico. Palavras-chave: malocluso, ndice de gravidade de doena, ortodontia.

11

ABSTRACT It is necessary to include the Ortodontic in the public health care of our country. The public and the private systens need professionals with high level of skills to diagnose and to determine the harshness of malocclusion. The purpose of this study was the analysis of acquirable knowledge of the fourth-year dental students about diagnostic and identification of severe degree of the malocclusion. Three clinical cases, which are attentive to the request of this study, were selected. These cases, fully documented, were previously evaluated by the author (golden standard) and the data was compared to those acquired for the filled questionnaire forms that the students answered. The students answered to the questions formulated on the 3 records introduced with the aesthetic component scale of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN). Answered to those questionnaires forms 47 students from the three Dental School of Niteri RJ: Universidade Federal Fluminense (26 students 55.32%), Universidade Salgado de Oliveira (16 sutdents 34.04%) and Pestalozzi (5 students 10.64 %). Approximately 71.30 % of the questions about 3 records were in according with golden standard model. It presented high level of concordance to identify malocclusion in according to Angle classification, with the minor value found of 74.47%. The students demonstrated to have capability to diagnostic the most severe clinical cases with treatment need, that are very important in the health public care. Key-Words: maloclusion, severity of illness index, orthodontic.

12

INTRODUO

Nas ltimas dcadas, houve uma significativa reduo da crie

dentria em crianas e adolescentes, fazendo com que mais ateno tenha

sido direcionada a outros problemas bucais como as malocluses. Alm

disso, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), as

malocluses encontram-se em terceiro lugar na escala de prioridades entre

os problemas odontolgicos de sade pblica mundial, superado apenas

pela doena crie e doena periodontal (PERES, TRAEBERT e MARCENES,

2002).

A malocluso tem chamado a ateno das autoridades sanitrias que

tm procurado, em todas as partes do mundo, avaliar a severidade com que

ocorre, seus caracteres, enfim, sua epidemiologia com o objetivo de

estabelecer suas prioridades de acordo com o lugar e com as condies

scio-econmico-culturais da regio em que se apresenta (MASCARENHAS,

1977).

O clnico geral e o odontopediatra so geralmente os primeiros a terem

contato com o paciente numa fase precoce. O clnico que encaminha pode

dar ao ortodontista muitas informaes valiosas. Estes profissionais devem

ser aptos a diagnosticar as alteraes e distingu-las da normalidade, caso

contrrio, a conseqncia poder ser o estabelecimento de tratamentos

desnecessrios ou mesmo a indicao indevida para as especialidades ou a

no indicao para tratamento na poca adequada (MIGUEL, BRUNHARO e

ESPERO, 2005).

13

INTRODUO

MOYERS (1991) afirma ser uma necessidade que todo odontlogo se

conscientize de que a ortodontia uma parte da odontologia e como tal deve

ser conhecida por todo odontlogo.

As malocluses podem se manifestar nas denties decdua e mista e a

interveno precoce e/ou tratamento na poca oportuna podem evitar

problemas maiores e minimizar, de algum modo, o tratamento ortodntico

no futuro. MOURA, SIMPLCIO, MOURA e MOURA (1994) afirmaram que o

conhecimento dos eventos que caracterizam as transies entre as

dentaduras decdua, mista e permanente indispensvel, no s para o

ortodontista e odontopediatra, bem como para o clnico geral. Tal

conhecimento permite o diagnstico das malocluses e a determinao da

fase ideal de interveno ortodntica, para que este processo ocorra de forma

satisfatria.

A poca ideal para a interveno ortodntica poder variar de acordo

com a malocluso, mas, se o aconselhamento de um especialista

necessrio, melhor que seja mais cedo do que mais tarde. A maioria dos

tratamentos ortodnticos realizada no final da dentio mista ou no incio

da dentio permanente, mas algumas condies podem ser tratadas mais

precocemente e alguns tratamentos, tais como com aparelhos funcionais,

dependem da fase ativa do crescimento facial e devem ser iniciados

imediatamente aps o reconhecimento do problema (WELBURY, DUGGAL e

HOSEY, 2007).

14

INTRODUO

Na prtica clnica, muitas vezes presenciamos os clnicos gerais

encaminhando pacientes para o especialista diagnosticar a presena da

malocluso e, conseqentemente, determinar a poca oportuna para o

tratamento. Porm, o encaminhamento pode ser tardio, dificultando a

correo da malocluso, que pode levar mais tempo ou demandar uma

aparatologia e procedimentos que no seriam necessrios (por exemplo,

cirurgia ortogntica) se tratado na poca oportuna ou, at mesmo, passar a

ter um prognstico desfavorvel.

Em relao aos pacientes atendidos em consultrio particular, os

problemas se restringem a estas dificuldades, porm em se tratando de

sade pblica temos outro agravante que a no filtragem de

encaminhamento dos casos mais graves ou prioritrios para tratamento

ortodntico, j que geralmente no h condies de absorver toda a

demanda. Alm disso, temos o fato de que um tratamento precoce

geralmente tem um custo e um tempo de tratamento menor do que um

tratamento aps a poca adequada, sobrecarregando assim o sistema

pblico financeiramente e ocupando o profissional por um tempo maior que

o necessrio. No servio pblico, este diagnstico por parte do clnico e a

correta indicao para o tratamento ortodntico na fase oportuna e de

acordo com o grau de severidade (determinado as prioridades) otimiza a

procura por atendimento.

15

INTRODUO

Freqentemente, tanto nos consultrios de Ortodontia como no servio

pblico, encontramos pacientes indicados para tratamento ortodntico na

fase da dentio mista para corrigir caractersticas que so normais nesta

fase ou que podero apresentar melhora ou at correo espontnea ao

final das trocas dentrias. Assim como pacientes que j passaram da fase

ideal para tratamento de determinada malocluso. Neste sentido, verifica-se

a necessidade de cirurgies-dentistas capacitados para o diagnstico das

malocluses, afim de que esta situao se reverta e o prognstico dos

tratamentos ortodnticos no seja prejudicado por um tratamento indevido

ou um encaminhamento tardio.

Em 1980 a Associao Americana de Escolas de Odontologia

desenvolveu um guia curricular de Ortodontia que afirma que o seu objetivo

educacional prover aos alunos de Odontologia dos Estados Unidos e

Canad instruo suficiente para capacitar os estudantes a reconhecer e

estabelecer a malocluso, selecionar e tratar problemas menos complicados

e indicar apropriadamente os pacientes para o ortodontista (BRIGHTMAN,

HANS, WOLF e BERNARD, 1999).

No Brasil a Ortodontia no faz parte do Sistema nico de Sade (SUS).

oferecida em alguns servios pblicos como nas Foras Armadas (Marinha,

Exrcito e Aeronutica), Foras Auxiliares Estaduais (Polcia Militar e Corpo

de Bombeiros) e nas Faculdades pblicas de Odontologia que oferecem

tratamento ortodntico, atravs dos seus cursos de graduao e ps-

16

INTRODUO

graduao. Como a malocluso tem obtido uma importncia maior a nvel de

sade pblica, se faz necessrio no futuro termos polticas pblicas voltadas

tambm para o oferecimento do tratamento ortodntico. Isto demonstra a

importncia de termos clnicos gerais capacitados para diagnosticar a

malocluso, identificar os graus de severidade e as prioridades de

tratamento para o servio pblico.

Desta forma, o presente estudo buscou analisar o conhecimento dos

estudantes de graduao de Odontologia do ltimo ano de Faculdade, da

cidade de Niteri, acerca do diagnstico das malocluses.

17

2. Reviso de literatura

WELBURY, DUGGAL e HOSEY (2007) afirmaram que todas as crianas

devem ser avaliadas quanto presena de malocluso durante um exame

clnico rotineiro. Embora o tratamento ortodntico seja usualmente realizado

na fase da dentio mista tardia e na dentio permanente precoce, em

algumas condies obtm-se melhores resultados com o tratamento em um

estgio mais precoce. Fundamentalmente, os seguintes dados compem esta

avaliao:

1. Percepo do paciente sobre sua malocluso (a queixa, se houver);

2. seu nvel geral de percepo dos seus dentes;

3. um exame extra-bucal do padro facial (padro esqueltico e tecidos

moles);

4. condio de sade bucal higiene bucal e qualidade do dente;

5. a presena ou ausncia de todos os dentes;

6. o alinhamento e a forma de cada arco dentrio;

7. os dentes em ocluso.

As autoridades sanitrias Norte Americana estimaram que 54-78,8%

das crianas americanas tm necessidade de tratamento ortodntico ativo e

que, aproximadamente, 10% de todos os casos, so os que se constituem em

problema de sade pblica, pois sua gravidade impede que o paciente leve

uma vida normal (MASCARENHAS, 1977).

18

REVISO DE LITERATURA

2.1 ndices Oclusais

Em pases onde o tratamento ortodntico total ou parcialmente

includo no sistema pblico de sade, a determinao da necessidade de

tratamento e proviso de tratamento diferem. Na Sucia, o ndice de

malocluso utilizado para determinar que criana tem autorizao para

cuidados ortodnticos no servio pblico dental. Na Noruega e na Holanda

ndices so usados para determinar a severidade da malocluso e a sua

extenso, que qualificam o paciente para um subsdio financeiro pelo fundo

pblico. No Reino Unido ndices de necessidade de tratamento no so

rotineiramente utilizados e toda malocluso em criana qualifica para

tratamento gratuito. Isto aumenta a possibilidade das recomendaes de

tratamento serem feitas de uma maneira no uniforme (RICHMOND, SHAW,

O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et al., 1995).

Nos Estados Unidos da Amrica, alguns estados oferecem tratamento

ortodntico a crianas com malocluso e usam alguns ndices ortodnticos

para qualificar o paciente para o tratamento (JENNY e NAHAM, 1996).

No Brasil, a Ortodontia ainda no foi includa nas Diretrizes da Poltica

Nacional de Sade Bucal, apesar da criao dos Centros de Especialidades

Odontolgicas (CEO), que j possuem diversos servios especializados como

Endodontia, Periodontia, Prtese e Cirurgia dando atendimento secundrio e

tercirio complementar ateno bsica j oferecida pelo SUS

(bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_brasil_sorridente.p

df).

19


MACIEL e KORNIS (2006) sugerem o ingresso da Ortodontia no

Sistema Pblico de Sade a partir do Programa de Sade da Famlia (PSF).

Os pacientes examinados pela equipe de sade bucal do PSF com

necessidade de tratamento corretivo podem ser encaminhados unidade de

sade mais prxima, onde passariam por um processo de triagem com a

aplicao do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (Index of

Orthodontic Treatment Need IOTN) pelos clnicos gerais, supervisionados

por um especialista e por um exame psicossocial. Seriam tratados somente

os pacientes com baixo poder aquisitivo, apresentando casos de grande

gravidade que ofereceriam agravos srios sociabilidade do indivduo. O

tratamento preventivo e interceptativo ficariam a cargo da prpria equipe de

sade bucal do PSF e o tratamento curativo seria realizado por especialistas.

Nos pases onde o tratamento ortodntico oferecido atravs do

servio pblico de sade, o diagnstico e encaminhamento para o

especialista so feitos pelo clnico geral que dever ter conhecimento para

faz-lo corretamente. Discusses a respeito da ateno aos pacientes

portadores de malocluses pelo Sistema nico de Sade, no Brasil, atravs

dos Centros de Especialidades Odontolgicas, tambm tm recomendado

que o diagnstico e o encaminhamento sejam feitos pelos clnicos gerais

(MACIEL e KORNIS, 2006 e HEBLING, PEREIRA, HEBLING e MENEGHIM,

2007).

ALLEN (1970) enfatizou que, segundo as previses da demanda para

tratamento ortodntico, os recursos pblicos no seriam suficientes para

20


atender a todos, e um sistema de priorizao seria necessrio. A tarefa de

determinar prioridades para tratamento ortodntico requereria um sistema

de medio que, para uso em larga escala, fosse o mais objetivo possvel e

com regras bem definidas. Tambm chamou ateno para a necessidade de

um mtodo que tivesse o menor erro possvel entre operadores e que, de

preferncia, no necessitasse de documentao, que fosse feito na boca do

paciente e no fosse utilizado apenas por ortodontistas, mas tambm por

auxiliares.

CHAVES (1986) ponderou que em relao ao problema de malocluso

em sade pblica, existiam poucos mtodos disponveis apropriados para

medio. S recentemente o problema ortodntico vinha constituindo

preocupao dos programas de odontologia social e, assim mesmo, s em

pases de amplos recursos. Poder-se-iam encarar os ndices de malocluso

sob dois aspectos: o do ortodontista e o do sanitarista. O primeiro trataria de

medir todos os desvios da normalidade, isto , verificar em uma populao o

nmero total de indivduos cujas relaes dentomaxilares se apresentavam

em desacordo com o conceito um tanto vago e abstrato de ocluso normal.

Os que apresentassem esses desvios poderiam ser divididos, do ponto de

vista ortodntico, de acordo com a classificao de malocluses de

preferncia de cada ortodontista. Do ponto de vista do sanitarista, os ndices

de malocluso baseados em critrios puramente clnicos no satisfaziam.

Fazia falta ao sanitarista um critrio importante, que deveria estar

compreendido no ndice: o de necessidade de tratamento sob o ponto de

21


vista do ajustamento do indivduo vida em sociedade. Constituiria a

malocluso um inconveniente esttico ou funcional grave, ou se trataria,

apenas, de uma desarmonia oclusal, sem maiores conseqncias fsicas,

psquicas ou sociais. Neste ltimo caso, ela no seria um problema de sade

pblica; no caso anterior, sim.

Uma variedade de ndices oclusais tem sido descrita na literatura

ortodntica norte americana e alguns deles so atualmente usados para

determinar o acesso aos servios pblicos ortodnticos em pelo menos 19

estados. Porm, a Associao Americana de Ortodontia tem tomado a

deciso de no reconhecer nenhum ndice, classificao ou sistema como

medidas cientificamente vlidas para a necessidade de tratamento

ortodntico (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).

Por outro lado, o uso dos ndices oclusais tem se tornado um fato na

vida de ortodontistas Europeus no somente em determinar o acesso a

servio de ortodontia pblica, mas mais recentemente, em qualidade de

confiana e pesquisa (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).

Os ndices podem ser divididos em 5 tipos, cada um para um propsito

distinto: classificao diagnstica, ndices epidemiolgicos, ndices de

necessidade de tratamento (ou prioridade de tratamento), ndice de resultado

de tratamento e ndices de complexidade de tratamento (SHAW, RICHMOND

e OBRIEN, 1995).

22


A classificao de Angle o tipo mais conhecido de ndice de

classificao diagnstica, sendo de fcil comunicao entre os ortodontistas.

Os ndices epidemiolgicos so utilizados para estimar a prevalncia de

malocluso em uma determinada populao (SHAW, RICHMOND e OBRIEN,

1995).

Os ndices de necessidade de tratamento ortodntico so usados

extensivamente na Europa do norte, especialmente na seleo de pacientes

para tratamento nos servios de sade pblica de ortodontia (JARRVINEN,

2001).

O principal propsito dos ndices de necessidade de tratamento

ortodntico determinar a prioridade para tratamento, para selecionar quais

pacientes tratar. Os ndices de tratamento ortodntico tm sido usados para

planejar a proviso do tratamento ortodntico em pases nos quais os

servios de sade dental so subsidiados pelo governo como parte de um

servio nacional de sade ou sistema de seguro de sade nacional, como nos

casos da Inglaterra, Nova Zelndia, Holanda, Dinamarca, Finlndia, Gr-

Bretanha, Noruega e Sucia. Devido esta conexo com programas de sade

pblica, o uso dos ndices tem sido limitado em pases onde servios de

sade dental pblico no so geralmente disponveis. Entretanto, ndices de

necessidade de tratamento so tambm importantes ferramentas para

determinar a prevalncia e severidade da malocluso em estudos

epidemiolgicos (JARVINEN, 2001).

23


Vrios ndices de necessidade de tratamento tm sido desenvolvidos

para categorizar as malocluses de acordo com o nvel de necessidade de

tratamento (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).

um requerimento bsico de qualquer ndice ou sistema de

mensurao que ele possa ser vlido e reproduzvel. Validade constitui a

habilidade de um ndice de medir aquilo a que se prope, enquanto

reprodutibilidade a capacidade de reproduzir as avaliaes originais

quando o indivduo reexaminado pelo mesmo ou por outro examinador. O

ndice deve ser fcil de ser aprendido, permitindo idealmente rpida tomada

de dados, tanto por dentistas como por pessoal no treinado em Odontologia

(SHAW, RICHMOND, O'BRIEN KD e BROOK, 1991).

Os requisitos dos ndices de ocluso so similares aos requisitos de

qualquer ndice dental e foram resumidos em um documento da Organizao

Mundial da Sade (TANG e WEI 1993). So eles:

1. a situao no grupo expressa por um nmero simples,

correspondendo a sua posio relativa em uma escala finita, com limites

superior e inferior definidos, em uma graduao progressiva do zero, por

exemplo, ausncia de doena, ao ltimo grau, por exemplo, doena em

ltimo estgio;

2. o ndice deve ser igualmente sensvel em todas as partes da escala;

3. o valor do ndice deve corresponder importncia clnica do estgio

da doena representada;

24


4. a importncia do ndice deve ser demonstrada por anlise

estatstica;

5. um ndice deve ser reproduzvel;

6. equipamentos e instrumentos requisitados devem ser praticveis na

situao real de campo;

7. o procedimento de exame deve requerer o mnimo de julgamento

subjetivo;

8. o ndice deve ser fcil o suficiente para permitir o estudo de grandes

populaes sem custo ou esforos maiores que os necessrios;

9. o ndice deve permitir a pronta deteco da mudana das condies

do grupo, para melhor ou para pior;

10. o ndice deve ser vlido durante o tempo.

Conferncias nos Estados Unidos e em outros pases tm "clamado"

por um novo ndice que inclua o fator esttico to bem quanto os fatores

anatmicos. A importncia da esttica dental em determinar a necessidade

de tratamento ortodntico suportada pela alta correlao que tem sido

relatada entre a esttica dental, necessidade de tratamento e severidade da

malocluso na classificao clnica. As conseqncias psicolgicas quanto a

uma esttica dental inaceitvel pode ser to sria, ou talvez mais sria, que

os problemas biolgicos (JENNY e NAHAM, 1996).

25


Um grande nmero de ndices tem sido desenvolvido desde 1950

quando Massler e Frankel propuseram um mtodo quantitativo de

classificar a malocluso. Os mais populares dos velhos ndices, o ndice

Oclusal (OI) desenvolvido por Summers, o ndice de Prioridade de

Tratamento (TPI) desenvolvido por Grainger e Handcapping Maloccluion

Assessment Record (HMAR) desenvolvido por Salzmann foram introduzidos

na dcada de 60. Outro novo ndice foi introduzido aproximadamente 10

anos depois, o ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico IOTN

(JARVINEN, 2001).

2.1.1 Classificao de Angle

A mais comum e usada forma de avaliar quantitativamente a

malocluso a Classificao de Angle (ANGLE, 1899, apud MIGUEL, 1998),

que a julga tomando como base a relao ntero-posterior dos segmentos

vestibulares superiores e inferiores. Angle ressaltou j naquela poca, a

importncia de organizar em classes bem definidas as malocluses. Para

diagnosticar casos de malocluses, o autor recomendou primeiro a relao

msio-distal dos arcos dentais. Em seguida, as posies individuais dos

dentes. As trs classes elaboradas pelo autor eram:

a) Classe I posio relativa dos arcos dentais normal no sentido

msio-distal, com os primeiros molares em ocluso normal, tendo contudo

algum dente vestibularizado ou lingualizado (69,2% dos casos).

26


b) Classe II retruso da mandbula, com ocluso distal dos dentes

inferiores, dividida em duas subclasses: diviso 1 e 2. a primeira delas foi

descrita como tendo arco superior estreito, com incisivos superiores

projetados e proeminentes, alm da ausncia de funo nasal e labial

(respiradores bucais). A diviso 2 foi descrita como possuindo leve

estreitamento do arco superior, incisivos superiores apinhados, com

inclinaes linguais e protruso. Ambas as subclasses poderiam ter

subdivises, se apenas um dos lados apresentasse essa alterao mesio-

distal.

c) Classe III protruso da mandbula, com ocluso mesial dos dentes

inferiores, incisivos e caninos inferiores inclinados. Tambm poderia

apresentar uma subdiviso, caso essa caracterstica s fosse observada em

um lado do arco. A classe III foi apontada por Angle como a menos freqente

de sua classificao, com aproximadamente 4% dos casos.

A classificao de Angle foi aceita pelos profissionais, uma vez que

trouxe ordem aos mtodos utilizados para descrever as relaes oclusais.

Contudo foi reconhecido que existiam deficincias no mtodo criado por

Angle, principalmente o fato de no levar em conta o relacionamento dos

dentes com a face (o perfil facial), tanto na classificao como no plano de

tratamento. Outra questo que Angle tinha como referencia o plano ntero-

posterior, enquanto a malocluso um problema tridimensional

(ACKERMAN e PROFFIT, 1969).

27


Com o passar do tempo, o sistema de Angle mostrou-se inadequado

para o contexto de sade pblica, apesar de eficiente para o uso descritivo e

para aplicao em antropologia (SCIVIER, MENEZES e PARKER, 1974).

Em 1977, MASCARENHAS avaliou a freqncia de malocluso em

escolares de Palhoa (Brasil) utilizando a classificao de Angle, onde

encontrou 46,13% das 414 crianas entre 11 e 12 anos de idade

apresentando alguma forma de malocluso, sendo que 30,05% da amostra

era portadora de Classe I.

2.1.2. ndice de Moore e de Massler e Frankel

Em 1948, MOORE desenvolveu uma classificao subjetiva da ocluso

com fins epidemiolgicos, incluindo uma abordagem da necessidade de

tratamento, e, em 1951, MASSLER e FRANKEL desenvolveram um mtodo

tambm subjetivo para avaliar a malocluso e necessidade de tratamento em

grandes grupos populacionais com fins epidemiolgicos. Devido

subjetividade destes ndices e conseqente impossibilidade de

reprodutibilidade, eles foram abandonados.

2.1.3 ndice Oclusal (Oclusal Index - OI)

O ndice Oclusal (OI) foi desenvolvido por SUMMERS em 1966 e foi

baseado na estimativa da severidade da malocluso (MSE). O primeiro

28


defeito do MSE pde ser remediado em parte pela definio de normalidade

todo o tempo, em particular igualando a anlise da dentio mista com a

atual mudana de dentes, e em parte por dar diferentes pesos a certos itens

em diferentes idades dentrias. Um escore para as diferentes idades

dentrias (decdua, mista e permanente) foi desenvolvido. O segundo defeito

do MSE foi acertado no OI considerando os escores de todas as sndromes

(apud TANG E WEI, 1993).

SUMMERS cunhou o termo desordem oclusal em vez de malocluso e

a definiu como qualquer variao inaceitvel esttica e funcionalmente, quer

para a pessoa dela portadora, quer para o dentista que realiza o exame. O OI

foi baseado nas seguintes caractersticas: idade dental, relao molar,

sobremordida, sobressalincia, linha mdia e ausncia de incisivos

superiores permanentes. A incluso da idade dentria no ndice permitiu

levar em considerao o desenvolvimento da ocluso durante a anlise, o

que importante para o ndice ser vlido com o passar do tempo. Testes

para validar o OI com o passar do tempo e reprodutibilidade intra-operador

indicaram alta validade: o OI possua alta correlao com a avaliao clnica.

O escore do grupo no diminuiu com o tempo, indicando a validade do

mtodo com o passar do tempo e a concordncia entre operadores foi alta

(apud TANG E WEI, 1993).

GRAY e DEMIRIJIAN (1977) avaliaram o OI como sendo altamente

reproduzvel, contudo, foi considerado ligeiramente mais complicado de

29


se operar, requerendo mais tempo na calibragem e medio. SCIVIER,

MENEZES e PARKER (1974), apesar de reconhecerem o OI como um mtodo

altamente objetivo, tambm consideraram-no demasiadamente complexo

para o uso em epidemiologia.

Este ndice tem sido utilizado para avaliar o sucesso do tratamento

(SHAW, RICHMOND, O'BRIEN e BROOK, 1991).

2.1.4 ndice de Prioridade de Tratamento (Treatament

Priority Index - TPI)

GRAINGER em 1967 modificou o Malloclusion Severity Estimate (MSE)

para desenvolver o ndice de Prioridade de Tratamento (TPI). Grainger

descreveu o ndice como um mtodo de estabelecer a severidade da

malocluso e, a partir da, prover meios de classificar os pacientes de acordo

com a severidade da malocluso e a prioridade de tratamento.

O TPI uma ferramenta epidemiolgica usada para classificar

malocluso e taxar a necessidade de tratamento ortodntico (GHAFARI,

LOCKE e BENTLEY, 1989).

Para o desenvolvimento do TPI foram utilizados dados oriundos do

Centro de Pesquisa de Ortodontia Burlington, situado em Toronto (Canad).

O indivduo para ser considerado portador de uma anomalia mutilante

deveria apresentar um dos seguintes fatores (GRAINGER, 1967):

a) esttica inaceitvel;

b) significativa reduo da eficincia mastigatria;

30


c) condio traumtica predispondo a uma destruio tecidual sob a

forma de cries ou doena periodontal;

d) dificuldade de fala;

e) falta de estabilidade de forma que a ocluso presente no seria

mantida em um perodo de tempo razovel;

f) defeitos traumticos, fissura labial e/ou palatal, injrias

patolgicas ou cirrgicas.

O ndice foi baseado em onze caractersticas oclusais e dentofaciais

selecionadas pela sua relevncia em relao aos itens acima listados:

sobressalincia positiva e negativa, sobremordida, mordida aberta anterior,

ausncia congnita de incisivos, mesio-ocluso, mordida cruzada vestibular,

mordida cruzada lingual, m posio dentria individual, fissura palatal e

outras anomalias dentofaciais graves.

SCIVIER, MENEZES e PARKER (1974) fizeram um estudo piloto para

abordar a validade do TPI em 235 estudantes ingleses de 11 e 12 anos de

idade. O ndice foi avaliado como sendo objetivo e simples de usar,

permitindo razovel correlao entre ele e os escores da abordagem clnica e

uma boa concordncia interexaminador. Em poucos casos, contudo, o

escore de TPI e a abordagem clnica eram consideravelmente diferentes. Alm

da possibilidade de um erro de leitura ou uma grande variao de acordo

com o julgamento clnico, os casos de sobremordida exagerada so as causas

mais provveis de discrepncia, especialmente onde a esttica no foi

afetada, levando a uma sub-estimativa na abordagem clnica.

31


KATZ (1978) considerou o TPI como sendo o mais fraco de oito ndices

estudados para o reconhecimento do padro de respostas para quatro

perguntas em um questionrio sobre auto-imagem oral. O TPI, junto com

outros ndices avaliados, falhou em medir, adequadamente, o componente

psicossocial da m ocluso de um indivduo.

SLAKTER, ALBINO E GREEN (1980) consideraram a prpria percepo

da criana da sua malocluso como uma varivel psicolgica e a percepo

de outras pessoas da ocluso da criana como varivel social. A amostra foi

composta por 52 crianas que planejavam obter tratamento ortodntico e

102 no, estudantes do oitavo e nono ano de uma rea metropolitana no

oeste do estado de New York. Os dados foram ento obtidos, quando

possvel, de ambos os pais e de irmos, regulando na idade da criana.

Dados foram coletados em uma sesso por um entrevistado treinado

(questionrio estruturado). Foi utilizado tambm uma foto do sorriso das

crianas que foram submetidas a avaliao do TPI por um dentista. Em

adio ao TPI, escores obtidos incluam 3 medidas psicolgicas e tambm

medidas sociais. As variveis psicolgicas e sociais tiveram significante

correlao com o TPI no nvel de 0,05. Foram apresentadas evidncias para

validar o TPI quando medindo necessidade de tratamento.

A partir do fato de que a procura por tratamento ortodntico

freqentemente resultado da preocupao com a aparncia, a classificao

da necessidade de tratamento deveria incluir, segundo TEDESCO, ALBINO,

CUNAT, GREEN, LEWIS e MALCOM (1983) uma avaliao imparcial da

32


aparncia dento-facial. Desta forma, procuraram desenvolver um ndice

vlido e seguro que proporciona julgamentos relativamente objetivos da

atratividade dento-facial. A amostra deste estudo foram crianas americanas

que procuravam por tratamento ortodntico, e seus irmos, e que no

procuravam por tratamento ortodntico e seus irmos. Fotografias das

crianas foram classificadas de acordo com a atratividade dento-facial por

leigos e dentistas. As crianas foram tambm classificadas quanto a

severidade de malocluso pelo TPI. As crianas que procuravam por

tratamento foram classificadas como significativamente menos atraente do

que as crianas que no procuravam por tratamento. Os dentistas

classificaram as crianas que procuravam por tratamento como mais

atraente do que os leigos.

GHAFARI, LOCKE e BENTLEY (1989) avaliaram a predictabilidade do

TPI como um indicador de severidade de malocluso, o efeito do tratamento

ortodntico nos valores do TPI e compararam os resultados com um estudo

nacional de crianas americanas entre 6 e 11 anos de idade e de 12 a 17

anos conduzidos pelo Servio de Sade Pblico dos EUA. Os principais

valores do TPI no refletiram a extenso da severidade na populao.

Concluram que o TPI um indicador epidemiolgico de malocluso vlido,

mas no prediz a severidade da malocluso individual na dentio

permanente. O TPI foi considerado deficiente na qualificao de fatores

estticos que so intrnsecos na avaliao clnica da malocluso.

33


2.1.5 ndice Esttico de Eastman (Eastman Esthetic Index-

EEI)

O primeiro ndice a se propor a medir o grau de mutilao esttica

produzido por uma malocluso foi desenvolvido por HOWITT, STRICKER e

HENDERSON em 1967 e ficou conhecido como o ndice Esttico de

Eastman (EEI). Ele foi baseado em dez caractersticas da ocluso:

sobressalincia positiva e negativa, sobremordida exagerada e mordida

aberta, a maior m posio no sentido vestbulo lingual de qualquer dente,

nmero e severidade de rotaes, mal alinhamento de incisivo inferior,

incisivo central com diastema ou no restaurado, fratura de incisivos. As

caractersticas dos dentes mais visveis, considerados como tendo o maior

efeito sobre a esttica, receberam um peso de forma arbitrria. A soma dos

escores das caractersticas encontradas era o escore de EEI.

2.1.6 Registro da Avaliao da Malocluso Incapacitante

(Handicapping Malocclusion Assesment Record)

Em 1968, SALZMANN desenvolveu o Registro da Avaliao da

Malocluso Incapacitante, um ndice, julgado subjetivamente, tendo como

objetivo de decidir se a malocluso encontrada seria incapacitante e avaliar a

severidade baseando-se no efeito da malocluso na sade dental, funo e

esttica. O ndice tem como objetivo ser, apenas, um mtodo para

34


estabelecer a prioridade de tratamento ortodntico, e no para o uso em

diagnostico clnico e planejamento.

O ndice se constitua na determinao por parte do examinador de

nota para cada dente afetado. Cada incisivo superior afetado recebia nota

dois e qualquer outro dente comprometido recebia nota um. O exame era

dividido em desvios inter e intra-arcos e as suas medies no estavam

envolvidas nessas avaliaes. Dentes ausentes, apinhamentos, rotaes ou

espaamento eram registrados, junto com a presena da sobressalincia, da

sobremordida, da mordida aberta, da mordida cruzada e das discrepncias

de uma cspide no sentido ntero-posterior, de acordo com as definies do

autor. Na avaliao clnica, um Registro de Avaliao Oral era feito, onde

desvios dentofacial presentes eram relacionados. Neste grupo estavam

includas a fissura palatina e/ou labial, a interposio do lbio inferior entre

os incisivos, a assimetria facial (incluindo prognatismo mandibular e

retrognatismo), as limitaes funcionais da mandbula e as interferncias

oclusais. Defeitos na fala poderiam ser includos se houvesse assessoria de

uma pessoa com treinamento em Fonoaudiologia. A opinio da criana e de

seus pais sobre a necessidade e o desejo do tratamento ortodntico tambm

eram obtidas (SALZMANN, 1968).

Ao comparar este ndice com outros trs, GRAY E DEMIRIJAN (1977)

encontraram que o tempo gasto na avaliao foi considerado pequeno e a

reprodutibilidade, boa.

35


2.1.7 ndice de Esttica Dental (Dental Aesthetic Index DAI)

O ndice de esttica dental (DAI) formulado em 1986 na Universidade

de Iowa sob a coordenao do Prof. Naham C. Cons, um ndice de

necessidade de tratamento ortodntico, que avalia dez caractersticas

das malocluses com pesos variveis as quais foram selecionadas atravs

da percepo esttica de leigos. O DAI composto de dois componentes: o

componente clnico e o esttico. O DAI une os componentes estticos e

clnico matematicamente para produzir um simples escore que combina os

aspectos fsicos e estticos da ocluso. Os dez componentes estticos do DAI

so dentes ausentes visveis, apinhamento, espaos, diastema,

desalinhamentos maxilar e mandibular, sobressalincia positiva e negativa,

mordida aberta anterior e relacionamento ntero-posterior do molar. Os

quais so avaliados com o uso de uma sonda periodontal da OMS (CUNHA,

MIGUEL e LIMA, 2003).

Os escores do DAI so significativamente associados com a percepo

da necessidade de tratamento por estudantes e seus pais e so bons

predictores da receita de futura determinao de tratamento ortodntico

(JENNY e NAHAM, 1996).

2.1.8. ndice de Avaliao entre Pares (Peer Assessment

Rating PAR)

O Peer Assessment Rating (PAR) um ndice oclusal britnico que

mede a severidade da malocluso e tem sido usado em vrias investigaes

36


que tem avaliado a efetividade da proviso do tratamento ortodntico na

Europa (DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e OBRIEN, 1995).

O PAR foi desenvolvido por RICHMOND, SHAW e O'BRIEN (1992) com

o objetivo de possibilitar um escore nico e resumido para todas as

anomalias oclusais que compe uma malocluso. A diferena entre os

escores inicial e final (ps-tratamento) reflete o grau da melhora obtida, ou

em outras palavras, o sucesso do tratamento.

DEGUZMAN, BAHIRAEI, VIG, VIG, WEYANT e OBRIEN (1995), em seu

estudo, se ocuparam em validar o ndice PAR utilizando a opinio de um

grupo de ortodontistas americanos. Onze ortodontistas examinaram uma

amostra de 200 casos agrupados pela severidade de malocluso e percepo

da dificuldade de tratamento. Um dos maiores achados desta investigao foi

de que houve uma associao bastante prxima entre a percepo do

ortodontista da severidade da malocluso e a percepo da dificuldade de

tratamento. Esta investigao resultou no desenvolvimento de uma medida

que reflete a severidade da malocluso e dificuldade do tratamento.

2.2 O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico

O ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (Index of

Orthodontic Treatment Need - IOTN) classifica a malocluso em termos de

significncia de varias caractersticas oclusais e a percepo esttica, com a

inteno de identificar quais pessoas poderiam ser mais beneficiadas atravs

do tratamento ortodntico. (SHAW, RICHMOND e OBRIEN, 1995).

37


A necessidade do tratamento ortodntico pde ser medida de forma

clara utilizando-se o IOTN desenvolvido na Inglaterra por BROOK e SHAW

em 1989. O componente clnico do IOTN uma modificao do ndice

utilizado pelo Conselho Sueco de Sade e Previdncia. O ndice Sueco foi

expandido para incluir cinco, em vez dos originais quatro graus de

necessidade de tratamento, e a avaliao subjetiva da deficincia esttica foi

excluda. Uma escala ilustrativa com dez fotos utilizada para avaliar de

forma independente, a necessidade esttica desses mesmos pacientes, que

se chamou de Componente Esttico (AC).

O IOTN baseado na severidade de malocluso e foi desenvolvido para

tentar estabelecer um consenso dentro da profisso sobre os casos em que

os benefcios de um tratamento ortodntico so compensatrios. A

complexidade e a dificuldade do tratamento ortodntico no so

necessariamente dependentes da severidade da malocluso; por exemplo, as

malocluses moderadas muitas vezes necessitam de tratamento sofisticado e

extensivo, se nenhuma melhora tiver sido alcanada anteriormente. O IOTN

tem dois componentes: Componente de Sade Dental (DHC) e o Componente

Esttico (WELBURY, DUGGAL e HOSEY 2007).

O DHC registra as vrias caractersticas oclusais das malocluses nas

quais podem aumentar a morbidade da dentio e estruturas adjacentes. e

classifica a malocluso em cinco graus, de acordo com a severidade,

baseados na evidencia atual dos efeitos prejudiciais das vrias

caractersticas oclusais (RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN,

38


STEPHENS, ANDREWS et. al., 1995). A malocluso classificada de acordo

com a pior caracterstica. Pacientes dos graus 1 e 2 tm pouca ou nenhuma

indicao para tratamento da sade dentria, enquanto para os de graus 4 e

5 a necessidade de tratamento indiscutvel. Os casos limtrofes, de grau 3,

requerem julgamento quanto necessidade de tratamento, e a aparncia da

dentio pode ser levada em considerao de acordo com o Componente

Esttico do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico. (WELBURY,

DUGGAL e HOSEY, 2007).

Componente de sade dental (DHC) do ndice de Necessidade de

Tratamento Ortodntico:

Grau 5 (grande necessidade de tratamento):

5.i Dente impactado (exceto terceiros molares) devido a

apinhamento, deslocamento, presena de dentes supranumerrios, reteno

dos dentes decduos e alguma causa patolgica.

5.h Hipodontia grave com comprometimento restaurador (mais do

que um dente ausente em algum quadrante) necessitando de tratamento

restaurador antes da ortodontia.

5.a Overjet aumentado, maior que 9mm.

5.m Overjet negativo, maior que 3,5mm com relato de dificuldade

mastigatria e de fonao.

5.p Fenda labial e palatina e outras anomalias craniofaciais.

5.s Dentes decduos anquilosados (submersos)

39


Grau 4 (necessidade de tratamento)

4.h Hipodontia menos grave necessitando de restauraes antes da

ortodontia ou fechamento de espao para eliminar a necessidade de uma

prtese.

4.a Overjet aumentado, maior que 6mm, porm menor que ou igual

a 9mm.

4.b Overjet negativo, maior que 3,5mm com nenhuma dificuldade

mastigatria ou de fonao.

4.m overjet negativo, maior que 1mm, porm menor que 3,5 com

relato de dificuldades mastigatria e de fonao.

4.c Mordidas cruzadas anterior e posterior com mais de 2mm de

discrepncia entre posio cntrica e mxima intercuspidao.

4.l Mordida cruzada posterior lingual sem contato oclusal funcional

em um ou em ambos os segmentos do arco.

4.d Ponto de contato severo com desvio maior que 4mm.

4.e Mordida aberta lateral ou anterior severa maior que 4mm.

4.f Overbite exagerado e completo com trauma na mucosa palatina

ou gengival.

4.t Dentes parcialmente irrompidos, inclinados e impactados contra

os dentes adjacentes.

4.x Presena de dentes supranumerrios.

40


Grau 3 (necessidade limtrofe)

3.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porm menor que ou

igual a 6mm com incompetncia labial.

3.b Overjet negativo maior que 1mm, porm menor que ou igual a

3,5mm

3.c Mordida cruzada anterior e posterior maior que 1mm, porm

menor que ou igual a 2mm de discrepncia entre a posio de contato

cntrica e mxima intercuspidao.

3.d Ponto de contato com desvio maior que 2mm, porm menor que

ou igual a 4mm.

3.e Mordida aberta lateral e anterior maior que 2mm, porm menor

que ou igual a 4mm.

3.f Overbite exagerado completo sem trauma nos tecidos palatino

ou gengival.

Grau 2 (pequena)

2.a Overjet aumentado, maior que 3,5mm, porm menor que ou

igual a 6mm com competncia labial

2.b Overjet negativo, maior que 0mm, porm menor que ou igual a

1mm.

2.c Mordida cruzada anterior e posterior menor que ou igual a 1mm

de discrepncia entre a posio cntrica e mxima intercuspidao.

41


2.d Ponto de contato com desvio maior que 1mm, porm menor que

ou igual a 2mm.

2.e Mordida aberta lateral ou anterior maior que 1mm, porm menor

que ou igual a 2mm.

2.f Overbite maior que ou igual a 3,5mm sem contato gengival.

2.g Ocluso pr-normal ou ps-normal com nenhuma outra

anormalidade (inclui at parte de uma discrepncia).

Grau 1 (nenhum)

1. Malocluso extremamente mnima incluindo contato prematuro

com desvio menor que 1mm.

O Componente Esttico do ndice de Necessidade de Tratamento

Ortodntico usa uma escala de 10 fotografias mostrando diferentes nveis de

relacionamento interdental. A fotografias so usadas como guias para

classificar a aparncia da dentio. Os graus de 1 a 4 indicam pouca ou

nenhuma necessidade de tratamento ortodntico, tendo como parmetro o

componente esttico. Os graus 5 a 7 so limtrofes, e os pacientes de graus 8

a 10 claramente se beneficiariam com o tratamento ortodntico. Entretanto,

difcil ser verdadeiramente objetivo quando se faz julgamentos deste tipo

sobre a aparncia individual, e o Componente Esttico no alcana uso

universal em funo de sua natureza subjetiva (WELBURY, DUGGAL e

HOSEY 2007).

42


Figura 1 - Escala do componente esttico.

A opinio sobre a aparncia dentofacial geralmente o que motiva a

procura por tratamento ortodntico. Os pacientes e seus pais tm

expressado grande expectativa pelos resultados do tratamento ortodntico;

70% ou mais dos que responderam um questionrio, consideraram o

tratamento importante para o sucesso de seus filhos no futuro e acreditavam

que depois do tratamento a criana deveria ser mais atrativa e mais bonita

(HOWELLS e SHAW 1985).

43


De fato, a melhora da funo fsica no a primeira motivao para

muitas pessoas que recebem tratamento ortodntico (JENNY 1975).

A demanda do tratamento ortodntico afetada por diversos fatores.

Os pacientes so diferentes com relao percepo de sua aparncia,

alguns aparentemente no percebem o seu problema, enquanto outros ficam

insatisfeitos com a menor irregularidade. A demanda de tratamento

depende, portanto, de como a severidade da malocluso percebida pelo

paciente e seus familiares, e no pela percepo dos cirurgies-dentistas

(WELBURY, DUGGAL e HOSEY, 2007).

De acordo com BROOK E SHAW (1989), geralmente, a

reprodutibilidade do DHC do IOTN boa em condies clnicas ideais. Em

condies menos ideais, como em escolas, o resultado um pouco pobre em

reprodutibilidade. Quanto ao componente esttico, eles reportaram boa

reprodutibilidade intra e inter-examinador. Entretanto, a auto-avaliao da

esttica dental pela criana encontrou uma pequena concordncia com o

julgamento esttico dos examinadores. Existe uma tendncia das crianas

aumentarem seu nvel de atratividade comparada com a classificao

profissional.

BROOK E SHAW (1989) analisaram 222 pacientes indicados para

avaliao para tratamento ortodntico e mostraram que, como esperado,

69,4% da amostra era de Grau 4 ou 5, enquanto somente 6% apresentavam

pouca necessidade de tratamento, isto , Grau 1 ou 2.

44


Em Sheffield, cidade Inglesa, HOLMES (1992) mediu a prevalncia da

necessidade de tratamento ortodntico 95 escolares de 12 anos de idade,

utilizando o IOTN. Em relao ao DHC, 34,8% das crianas foram

classificadas como Grau 1 ou 2, 33,2% das crianas com Grau 3 e 32%

foram categorizadas nos Graus 4 e 5. Foi detectada uma diferena

significativa dos escores 1 e 2 de DHC entre os sexos (38,5% nas meninas

em comparao com 31,4% nos meninos). Em compensao, o sexo feminino

apresentou-se em menor quantidade (27,7%) do que o masculino (36%) nos

escores de maior necessidade de tratamento (grau 4 e 5). Quanto ao

componente esttico, o operador avaliou que 50,7% das crianas estavam

situadas na extremidade mais atraente da escala (Grau 1, 2, e 3), proporo

bem menor da auto-avaliao, que foi de 70,8%. A comparao entre as

opinies do operador e as resultantes das auto-avaliaes indicou somente

uma leve concordncia estatstica.

O IOTN e o ndice PAR foram utilizados por OBRIEN, SHAW e

ROBERTS (1993) em um estudo onde avaliaram a severidade da malocluso

e os resultados dos tratamentos de pacientes de 17 hospitais da Inglaterra e

Pas de Gales. Os autores relatam que foi possvel aplic-los em uma

amostra de casos de maneira eficiente e reproduzvel, mostrando-se eles um

importante instrumento de avaliao dos resultados e da efetividade do

tratamento ortodntico.

Em 1993, uma grande mudana no IOTN foi sugerida por LUNN,

RICHMOND e MITROPOULOS, pois concluram que o IOTN poderia ter

45


melhor confiana se o DHC e o AC fossem reduzidos em trs graus. Para o

AC, as fotografias um a quatro deveriam representar "sem necessidade",

fotografias cinco a sete deveriam representar uma necessidade limtrofe e as

fotografias 8 a 10 "necessidade" de tratamento. Para o DHC, os graus 1 e 2

deveriam indicar "sem necessidade" de tratamento, o grau 3, "border line" e

os graus 4 e 5, "necessidade" de tratamento. Essa sugesto foi aceita pelo

time de especialistas em IOTN de Manchester e tem sido utilizado na

Inglaterra. Com este novo ponto de vista, aproximadamente um tero dos

escolares britnicos se tornaram elegveis para o tratamento ortodntico em

programas pblicos.

Para avaliar a quantidade de demanda no atendida dos pacientes

ingleses, BURDEN, MITROPOULOS e SHAW (1994) examinaram um total de

506 jovens ente 15 e 16 anos utilizando o IOTN, com o objetivo de

determinar a proporo de jovens que ainda tinham necessidade de

tratamento, j que haviam passado da idade em que normalmente o

tratamento ortodntico oferecido no servio pblico. Do total da amostra,

30% foram considerados com necessidade de tratamento, sendo que 16%

dessas amostras no havia recebido nenhuma indicao para tratamento.

Os jovens que apresentavam malocluso severa sem orientao para

tratamento eram geralmente de uma faixa socioeconmica mais

desfavorecida e do sexo masculino.

46


BURDEN e HOLMES (1994) compararam a necessidade de tratamento

ortodntico em crianas de 11 e 12 anos das cidades de Sheffield e

Manchester no Reino Unido, utilizando o IOTN. A proporo de crianas com

grande necessidade de tratamento ortodntico (Grau 4 e 5) foi semelhante

nas duas cidades, com 33% de necessidade em Manchester e 32,5% em

Sheffield.

Procurando avaliar se existia diferena no uso do IOTN em modelos de

estudo, fotografias e exame clnico, BUCHANAN, DOWNING e STIRRUPS

(1994) compararam os resultados de dois examinadores nessas trs

situaes utilizando os mesmos casos. A anlise estatstica revelou que a

confiabilidade do examinador e a coincidncia entre as informaes obtidas

clinicamente e a partir de modelos de estudo foi alta. No entanto houve uma

pobre concordncia dos escores de AC avaliadas por fotografias, quando

comparados com os escores obtidos clinicamente ou de modelos.

RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN, STEPHENS, ANDREWS et

al (1995) avaliaram a relao entre o IOTN e o consenso de opinies sobre a

necessidade de tratamento em um grupo de 74 dentistas entre

ortodontistas e clnicos gerais, onde o IOTN obteve boa correlao com a

principal opinio subjetiva da lista de 74 dentistas. Eles eram mais

favorveis em considerar a esttica como maior causador da necessidade de

tratamento quando comparado com a sade dental. Os resultados obtidos

levaram os autores a propor trs categorias para ambos os componentes de

IOTN: DHC 1 a 2 e AC 1 a 4 sem ou pequena necessidade; DHC 3 e AC 4 a

47


7 necessidade moderada e DHC 4 a 5 e AC 8 a 10 grande necessidade de

tratamento. Tinham como objetivo determinar a variao na percepo da

necessidade de tratamento em 320 modelos de estudo, avaliados por este

grupo de 74 dentistas. Os resultados mostraram no haver unanimidade do

grupo no que constitua uma necessidade de tratamento. Ao avaliar a

necessidade de tratamento por deficincia esttica, os ortodontistas

mostraram um grau de concordncia substancial, enquanto os clnicos

gerais apresentam concordncia apenas razovel. Os autores concluram que

o IOTN correlacionou bem com a principal opinio subjetiva do grupo de 74

dentistas.

BIRKELAND, BOE e WISTH (1996) compararam a opinio de crianas

em escolas de Bergen (Noruega) e seus pais com uma taxao por

ortodontistas de necessidade de tratamento para investigar a auto-estima

das crianas e opinio dos pais sobre resultado de tratamento. O grupo de

359 crianas e seus pais foram perguntados sobre suas opinies em

questionrios separados. A auto-estima das crianas foi avaliada atravs da

Escala Global de Auto-Avaliao Negativa (GSE). Um ortodontista avaliou as

crianas dentro do IOTN. De acordo com o componente de sade dental

(DHC), 53,2% das crianas tinham de muito grande a moderada necessidade

e 46,8% tinham pequena necessidade. A taxao da prpria criana sobre o

AC do IOTN foi mais perto do atraente do que a do ortodontista. O operador

avaliou que 50,7% delas estavam situadas na extremidade mais atraente da

escala (Graus 1, 2 e 3 de AC), proporo bem menor da auto-avaliao, que

48


foi de 70,8%. O escore do GSE feito pelas crianas no teve correlao com

os componentes do IOTN. Os resultados indicam uma significante

associao entre o interesse ortodntico e a necessidade de tratamento

ortodntico avaliado pelo IOTN. Entretanto, alguns pacientes (e seus

responsveis) com grande necessidade no expressam interesse ortodntico,

enquanto outros com ocluso prxima ao ideal expressam interesse.

STENVIK, ESPELAND, LINGE e LINGE (1997) examinaram a

aplicabilidade da escala do AC do IOTN como ferramenta na informao do

paciente. Uma amostra de 137 crianas, 126 pais e 98 jovens foi

questionada para correlacionar as fotografias pela falta de atrativo esttico e

necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que, em geral, as

fotografias de maior pontuao na escala foram apontadas como as mais

desagradveis. A maioria dos pais e jovens relacionaram as cinco ltimas

fotos da escala (grau 6 a 10) com necessidade de tratamento. As crianas

foram significativamente menos crticas em seu julgamento esttico.

Para comparar as opinies de 96 ortodontistas de nove pases acerca

da sade dentria e esttica facial aos resultados do IOTN, RICHMOND e

DANIEL (1998) utilizaram 240 modelos de estudo e observaram que somente

67% dos casos examinados obtiveram um consenso. A indicao para

tratamento variou em funo do pas de origem e as normas adotadas por

cada governo. Alm disso, foi observada diferena entre operadores, o que

reforou a indicao de um sistema que no fosse baseado nas opinies

subjetivas e individuais.

49


Estudos prvios utilizando o IOTN tm reportado que o componente

esttico (AC) tem uso limitado em escolares. GRZYWACZ (2003) estimou se a

opinio expressa pelos graus do AC escolhidos pela amostra confivel. Esta

correlao poderia indicar se o AC do IOTN pode ajudar a identificar

indivduos interessados no tratamento ortodntico que poderia cooperar bem

e conseqentemente gerar grandes benefcios. O estudo foi realizado com 84

escolares do noroeste da Polnia de 12 anos de idade. Os resultados

mostraram que o AC refletiu moderadamente a percepo subjetiva da

esttica dental e necessidade de tratamento. Os resultados indicaram que o

uso da escala do AC por profissionais no pareceu ser mais precisa que a

auto-avaliao. O AC pode ajudar a identificar pacientes interessados em

tratamento que poderiam ser potencialmente cooperadores.

A presena de malocluso, o prejuzo esttico e o grau de necessidade

de tratamento ortodntico foram analisados por CUNHA, MIGUEL e LIMA

(2003) atravs da utilizao dos ndices DA (ndice de Esttica Dental) e

IOTN, em uma amostra de 120 modelos de estudo. Os ndices que,

inicialmente foram designados para propsitos epidemiolgicos, esto sendo

usados para determinar a prioridade de tratamento em locais onde os

servios so limitados. Os resultados mostraram que mais de 70% dos casos

tinham uma severa necessidade de tratamento ortodntico de acordo com

ambos os ndices. As caractersticas oclusais mais freqentes nestes casos

foram: overjet maxilar superior acima de 3,5mm, apinhamento e ausncia

dentria.

50


2.3 Avaliao dos Alunos de Graduao de Odontologia

BRIGHTMAN, HANS, WOLF e BERNARD (1999) procuraram

estabelecer o resultado da educao ortodntica na Escola Americana de

Odontologia. Foi utilizado um teste para medir a habilidade clnica dos

estudantes de Odontologia em diagnosticar a malocluso em crianas, assim

como suas habilidades didticas em responder questes selecionadas do

recente board ortodntico nacional. Os registros de sete crianas com

diferentes tipos de malocluso foram selecionados e apresentados a

estudantes de Odontologia da Universidade de Case Western Reserve

(CWRU), em Cleveland, Ohio, que foram orientados a fazer o diagnstico e

recomendaes para tratamento. Os conhecimentos didticos foram

aumentando ao longo dos quatro anos da Faculdade de Odontologia. Os

alunos do primeiro ano responderam corretamente 30% do questionrio,

enquanto os alunos do quarto ano responderam 59%. A relao entre a

habilidade de diagnostico clinico e a educao em Odontologia no foi to

forte. Os estudantes do quarto ano responderam 70% das questes acerca

dos sete casos corretamente. Os resultados demonstraram que as

habilidades clnicas em diagnstico ortodntico e conseqentemente a

habilidade de indicar apropriadamente para tratamento ortodntico no

aumentou significativamente ao longo dos quatro anos, j que os alunos do

quarto ano apresentaram somente pequeno aumento comparado com os

alunos do primeiro ano, que responderam 65% das questes corretamente.

51


BENTELE, VIG, SHANKER e BECK (2002) investigaram a eficcia do

uso do ndice de Necessidade de Tratamento Ortodntico (IOTN) como uma

ferramenta para melhorar a habilidade dos estudantes de Odontologia em

determinar a necessidade de tratamento ortodntico. Acadmicos do quarto

ano de Odontologia foram randomicamente divididos em grupo controle,

sham control e experimental. Em duas ocasies, os acadmicos avaliaram 30

modelos de estudo ortodnticos com uma estandardizao ouro previamente

estabelecida por 15 ortodontistas experientes quanto necessidade de

tratamento ortodntico. O grupo experimental reavaliou os modelos aps

instrues sobre o IOTN. Concluram que o grupo experimental obteve um

significante aumento na concordncia com os 15 ortodontistas experientes

depois do treinamento com o IOTN comparado com o grupo controle. IOTN

uma ajuda promissora de ensino para melhorar os resultados educacionais

de ortodontia.

MIGUEL, BRUNHARO e ESPERO (2005) avaliaram o grau de

conhecimento dos alunos do ltimo perodo de graduao sobre o

desenvolvimento normal da ocluso durante a fase da dentadura mista.

Foram apresentados aos alunos fotografias e modelos de estudo de um

paciente Classe I de Angle na fase do patinho feio (ocluso normal). Eles

constataram que h certa facilidade por parte dos estudantes em

diagnosticar a Classe I de Angle (87,6%), assim como a presena de

trespasse horizontal aumentado (79,6%) e a existncia de diastemas (81,7%).

Em relao a sobremordida, 28,9% dos alunos identificaram um aumento

52


da mesma, e apenas um nmero muito reduzido da amostra considerou

estas caractersticas compatveis com a fase da dentadura mista. Apenas

10,1% dos alunos entenderam que no havia necessidade de tratamento

ortodntico, j que a ocluso era totalmente compatvel com a fase de

desenvolvimento. Os resultados mostraram que uma grande parte dos

alunos termina o curso de graduao com dificuldades em identificar as

caractersticas normais do desenvolvimento, o que pode levar a tratamentos

desnecessrios ou encaminhamentos tardios.

53

3. OBJETIVOS

Analisar a capacidade dos alunos de graduao de Odontologia do ltimo

perodo das Faculdades de Odontologia de Niteri em identificar:

o paciente portador de malocluso e a necessidade de indicao para tratamento ortodntico.

o grau de severidade das malocluses. as prioridades para a indicao de tratamento ortodntico das

malocluses diante da severidade do caso.

54

4. MATERIAL E MTODOS

O protocolo experimental para este estudo com alunos de graduao

de Odontologia, que inclui, a utilizao de questionrio foi submetido ao

Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal Fluminense que, atravs do documento CEP CMM/HUAP n 204/07,

datado de sete de dezembro de dois mil e sete, deu parecer favorvel a todos

os procedimentos previstos no presente estudo (anexo 1).

A amostra foi composta por 47 alunos do ltimo perodo de graduao

de Odontologia da cidade de Niteri, que j cursaram a disciplina de

ortodontia. A participao destes alunos na pesquisa foi feita de forma

voluntria. Fizeram parte da amostra alunos das trs Faculdades de

Odontologia da cidade de Niteri RJ: Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal Fluminense FOUFF (26 alunos), Faculdade de

Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira UNIVERSO (16 alunos) e

Faculdade de Odontologia da Pestalozzi (5 alunos).

Foi utilizada a tcnica padronizada de coleta de dados, atravs de

questionrio fechado (anexo 2), ao qual estavam anexados cada par de

modelos de gesso zocalados de trs casos clnicos selecionados, mordida em

cera, foto do sorriso dos trs pacientes, a figura do componente esttico do

IONT e uma rgua milimetrada flexvel prpria para obteno das medidas

necessrias para respond-lo. O questionrio foi elaborado baseado nas

caractersticas das malocluses presentes no ndice de Necessidades de

Tratamento Ortodntico (IOTN) que estabelece os diferentes graus de

severidade de malocluso.

55

MATERIAL E MTODOS

Algumas modificaes foram feitas para adequao do IOTN s

necessidades deste estudo e entendimento dos alunos. Os graus de

severidade 1, 2, 3, 4 e 5 do IOTN foram agrupados em 3: grau 3 grande

necessidade de tratamento ortodntico, grau 2 necessidade limtrofe de

tratamento ortodntico e grau 1 pequena necessidade de tratamento

ortodntico de acordo com o proposto por LUNN, RICHMOND e

MITROPOULOS (1993) e RICHMOND, SHAW, O'BRIEN, BUCHANAN,

STEPHENS, ANDREWS et al (1995).

Fizeram parte do questionrio somente as caractersticas de

malocluses do IOTN capazes de serem diagnosticadas atravs de modelos

de gesso. Fez-se necessrio acrescentar algumas opes como resposta

algumas questes, com o objetivo de facilitar o entendimento do aluno a

respeito do que se queria avaliar, de acordo com o estudo piloto realizado

com as monitoras da disciplina de odontopediatria da FOUFF.

No estudo piloto foi elaborado um questionrio baseado no IOTN que

foi apresentado s monitoras juntamente com outros trs casos clnicos

selecionados (modelos de gesso superior e inferior, mordida em cera e foto do

sorriso de cada caso). Aps a avaliao dos casos para preenchimento deste

questionrio, foi relatado pelas participantes as dificuldades observadas

quanto aos itens do questionrio relativos ao IOTN, j que os alunos de

graduao geralmente no tem contato com este tipo de ndice na disciplina

de ortodontia.

Desta forma, alm das alteraes feitas tambm foi acrescentada ao

questionrio a classificao de Angle, para determinar a classe de molar e de

56

MATERIAL E MTODOS

canino, devido ao fato deste tipo de classificao de malocluso ser mais

utilizada na graduao (anexo 2).

Os questionrios elaborados para a realizao deste estudo,

juntamente com os casos clnicos, foram apresentados a todos os alunos do

ltimo perodo de graduao que aceitaram participar voluntariamente da

pesquisa, individualmente e sem limitao de tempo para responder as

questes.

Os casos clnicos apresentados foram selecionados do acervo da

pesquisadora e foi composto de modelos de gesso zoocalados das arcadas

dentrias superior e inferior, mordida em cera e fotos do sorriso do paciente.

Os casos clnicos foram selecionados obedecendo aos seguintes critrios:

arcadas dentrias com dentio permanente completa, com todos os dentes

j erupcionados sem ausncias dentrias com malocluses de classe I,

II e III, de acordo com a classificao de Angle, com o grau de necessidade de

tratamento ortodntico do IOTN variado.

Os alunos foram questionados quanto presena ou no da

malocluso em cada caso clnico e as caractersticas destas malocluses, a

necessidade de indicao ou no para tratamento ortodntico e qual o grau

de severidade/gravidade do caso clnico, pelas caractersticas

morfofuncionais das malocluses e pela esttica do sorriso. As respostas do

questionrio foram mantidas em sigilo para preservar a identidade dos

alunos.

57

MATERIAL E MTODOS Os trs casos clnicos selecionados foram submetidos a duas

avaliaes pela autora, em um intervalo de tempo, para determinao de

suas caractersticas, configurando assim o padro ouro da amostra. Os

resultados destas avaliaes foram submetidos ao teste Kappa, obtendo o

valor de 0,96.

O padro ouro dos casos clnicos selecionados foi:

Caso clnico 1

Paciente P. D. C., 15 anos, portadora de malocluso com grande

necessidade de tratamento ortodntico. Possui mordida cruzada posterior

bilateral e mordida cruzada anterior. A sua sobressalincia negativa, com

valores variando entre -1 e -3,5mm de transpasse horizontal (2mm). No

possui mordida aberta e sua sobremordida de 2mm. Deslocamento de

pontos de contato maior do que 1mm e menor ou igual a 2mm.

Com relao classificao de Angle, possui relao molar do lado

direito e esquerdo de Classe III. A relao de canino do lado direito de

Classe I e do lado esquerdo de Classe III.

Fotos do Caso Clnico 1:

Figura 2 Foto intra-oral do caso clnico 1.

58

MATERIAL E MTODOS

Figura 3 Vista frontal do caso clnico 1.

Figura 4 Vista lateral direita do caso clnico 1. Figura 5 Vista lateral esquerda do caso clnico 1.

Figura 6 Vista oclusal do caso clnico 1.

59

MATERIAL E MTODOS

Caso clnico 2

Paciente M. S. S., 12 anos, portadora de malocluso com pequena

necessidade de tratamento ortodntico. A sua sobressalincia e

sobremordida considerada normal (2 a 3mm) e no possui mordida aberta.

No possui mordida cruzada posterior e mordida cruzada anterior. Possui

deslocamentos de pontos de contato maior do que 1mm e menor ou igual a

2mm.

Com relao classificao de Angle, possui relao de molar do lado

direito e esquerdo de Classe I. A relao de canino do lado direito e do lado

esquerdo de Classe I.


Figura 7 foto intra-oral do caso clnico 2.

60

MATERIAL E MTODOS




61

MATERIAL E MTODOS

Caso clnico 3

Paciente S. L. C., 12 anos, portadora de malocluso com grande

necessidade de tratamento ortodntico. A sua sobremordida (overbite)

considerada total ou aumentada com trauma gengival ou profunda completa

sobre tecidos gengivais ou palatais, mas sem trauma. A sobressalincia

(overjet) superior a 6mm (7mm). No possui mordida aberta. Possui

mordida cruzada posterior unilateral direita lingual do primeiro pr-molar e

no possui mordida cruzada anterior. Possui deslocamentos de pontos de

contato maior do que 2mm e menor ou igual a 4mm.

Com relao classificao de Angle, possui relao de molar do lado

direito e esquerdo de Classe II. A relao de canino do lado direito e esquerdo

de Classe II.


Figura 12 Foto intra-oral do caso clnico 3.

62




63

MATERIAL E MTODOS

Com todos os questionrios recolhidos, os dados foram transferidos

para uma planilha (Microsoft Office Excel 2003). Cada caso clnico avaliado

constituiu um grupo (caso clnico 1, grupo 1; caso clnico 2, grupo 2 e caso

clnico 3, grupo 3) com dois subgrupos sendo um formado pela avaliao dos

alunos e outro pelo padro ouro. Cada questo foi considerada como uma

varivel categrica para possibilitar anlise dos dados. A estatstica

descritiva dos grupos foi executada pelo software estatstico SPSS (SPSS

13.0, Chicago, IL).

Como o objetivo deste trabalho foi analisar o grau de conhecimento

dos profissionais que esto se formando na cidade de Niteri e entrando no

mercado de trabalho quanto ao diagnostico ortodntico, a anlise foi

descritiva e comparativa, no especificando, no entanto, os resultados finais

por Instituies.

64

5. RESULTADOS

O valor do teste Kappa intra-examinador foi de 0,96, configurando

assim o padro ouro da amostra. Os valores das variveis, ou seja, as

respostas dos questionrios obtidas dos casos clnicos avaliados pelos

alunos de graduao apresentaram grande variao (tabela 1). As respostas

dadas pelos alunos em concordncia com o padro ouro da amostra

encontram-se em negrito. Os avaliadores do grupo teste foram constitudos

por 47 alunos do ltimo perodo do curso de graduao em Odontologia da

Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense (55,32%), da

UNIVERSO (34,04%) e Pestalozzi (10,64%).

Tabela 1 Avaliao dos 3 casos clnicos pelos alunos do ltimo perodo de graduao em Odontologia. Caso Clnico 1 Caso Clnico 2 Caso Clnico 3

Alunos Alunos Alunos n % n % n %

no informou 1 2,13 0,00 0,00

total ou aumentada com trauma gengival ou palatal ou profunda completa sobre tecidos gengivais ou palatais, mas sem trauma 1 2,13 1 2,13 37 78,72

aumento da sobremordida maior ou igual a 3,5mm sem contato gengival 4 8,51 7 14,89 10 21,28

sobremordida normal (2 a 3mm) 7 14,89 23 48,94 0,00

sobremordida de 0 a 1mm 2 4,26 8 17,02 0,00

ausncia de sobremordida 32 68,09 8 17,02 0,00

Sob

rem

ordi

da

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00no informou 1 2,13 0,00 0,00 0,00

lateral ou anterior maior que 4mm 2 4,26 7 14,89

anterior ou posterior maior que 2mm, porm menor ou igual a 4mm 5 10,64 2 4,26 1 2,13

anterior ou posterior maior do que 1mm, porm menor ou igual a 2 4 8,51 2 4,26 1 2,13

no h mordida aberta 37 78,72 41 87,23 38 80,85

Mor

dida

abe

rta

Total 47 100,00 47,00 100,00

100,00 100,00

65

no informou 1 2,13 2 4,26 1 2,13superior a 6mm 0,00 0,00 20 42,55

superior a 3,5mm, porm menor ou igual a 6mm 1 2,13 3 6,38 26 55,32

sobressalincia normal (2 a 3mm) 2 4,26 40 85,11 0,00

sobressalincia negativa 43 91,49 2 4,26 0 0,00Sobr

essa

linc

ia

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00no informou 0,00 0,00 0 0

no h 5 10,64 43 91,49 42 89,36

valores < -3,5mm de transpasse horizontal 6 12,77 1 2,13 2 4,26

valores < -1mm > -3,5mm de transpasse horizontal 30 63,83 1 2,13 2 4,26

valores < 0mm e > -1mm 6 12,77 2 4,26 1 2,13

Sob

ress

ale

ncia

Neg

ativ

a

Total 47 100,00 47 100,00 47 10,64

no informou 1 2,13 1 2,13 0,00unilateral direita 2 4,26 11 23,40unilateral esquerda 1 2,13 1 2,13bilateral 42 89,36 2 4,26 6 12,77no h mordida cruzada posterior 4 8,51 41 87,23 29 61,70

Mor

dida

Cru

zada

Pos

terio

r

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

Sim 38 80,85 3 6,38 7 14,89No 9 19,15 44 93,62 40 85,11

Mor

dida

C

ruza

daA

nter

ior

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00no informou 5 10,64 2 4,26 2 4,26maior do que 4mm 5 10,64 1 2,13 6 12,77maior do que 2mm e menor ou igual a 4mm 7 14,89 9 19,15 13 27,66maior do que 1mm e menor ou igual a 2mm 10 21,28 20 42,55 9 19,15no h deslocamento de ponto de contato 20 42,55 15 31,91 17 36,17

Des

loca

men

to d

e po

ntos

d

e co

ntat

o in

terp

roxi

mal

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

Classe I 7 14,89 45 95,74 8 17,02

Classe II 3 6,38 2 4,26 35 74,47

Classe III 37 78,72 0,00 4 8,51

Rel

ao

dos

mol

ares

do

lado

di

reito

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

Classe I 3 6,38 43 91,49 8 17,02

Classe II 2 4,26 3 6,38 35 74,47

Classe III 42 89,36 1 2,13 4 8,51

Rel

ao

dos

mol

ares

do

lado

esq

uerd

o

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

66

No informou 1 2,13 1 2,13 2 4,26Classe I 10 21,28 34 72,34 7 14,89Classe II 7 14,89 9 19,15 32 68,09Classe III 29 61,70 3 6,38 6 12,77

Rel

ao

Can

ino

do

lado

dire

ito

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

no informou 1 2,13 1 2,13 2 4,26Classe I 2 4,26 35 74,47 5 10,64Classe II 5 10,64 8 17,02 31 65,96Classe III 39 82,98 3 6,38 9 19,15

Rel

ao

dos

can

inos

do

lado

esq

uerd

o

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

Sim 47 100,00 22 46,81 46 97,87

No 0 0,00 25 53,19 1 2,13

Por

tado

r de

mal

oclu

so

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

no informou 0,00 12 25,53 0,00

grande necessidade de tratamento ortodntico 45 95,74 3 6,38 45 95,74

necessidade limtrofe de tratamento ortodntico 1 2,13 8 17,02 2 4,26

pequena necessidade de tratamento ortodntico 1 2,13 24 51,06 0,00

Gra

u de

sev

erid

ade

Total 47 100,00 47 74,47 47 100,00

Sim 47 100,00 39 82,98 47 100,00

No 0 0,00 8 17,02 0,00

Indi

ca

o de

trat

amen

to

orto

dnt

ico

Total 47 100,00 47 100,00 47 100,00

No informou 2 4,26 0,00 0,00

1 1 2,13 4 8,51 0,00

2 1 2,13 13 27,66 0,00

3 7 14,89 8 17,02 1 2,13

4 6 12,77 15 31,91 2 4,26

5 9 19,15 2 4,26 7 14,89

6 8 17,02 3 6,38 1 2,13

7 4 8,51 0,00 15 31,91

8 1 2,13 2 4,26 15 31,91

9 7 14,89 0,00 3 6,38

10 1 2,13 0,00 3 6,38

Sor

riso

do p

acie

nte

Total 47 100,00 47,00 100,00 47 100,00

67

RESULTADOS

Houve grande divergncia em relao sobremordida do caso clnico 1

onde o padro ouro verificou sobremordida normal (entre 2 e 3 mm) e a

maioria dos alunos (68,09%) marcou ausncia de sobremordida. Alm da

diferena observada neste caso clnico, no caso clnico 2 e 3, 51,06% e

21,28% dos alunos, respectivamente, marcaram valores diferentes dos

observados pelo padro ouro.

Na avaliao de mordida aberta, os ndices de concordncia foram de

78,72% (caso clnico 1), 87,23% (caso clnico 2) e 80,85% (caso clnico 3). A

sobressalincia observada pelos alunos coincidiu com a observada pelo

padro ouro em 91,49% (caso clnico 1), 85,11% (caso clnico 2), 42,55%

(caso clnico 3).

O ndice de concordncia dos alunos foi baixo quando se avaliou o

deslocamento dos pontos de contato, sendo observado 21,28% para o caso

clnico 1, 42,55% para o caso clnico 2 e 27,66% para o caso clnico 3.

Os alunos apresentaram baixo ndice de divergncia na identificao

da relao de molar com o menor valor sendo encontrado tanto no lado

esquerdo como no direito do caso clnico 3 (74,47%), e de canino, com

exceo do caso clnico 1 onde somente 21,28% dos alunos indicaram

corretamente a relao de classe I do canino do lado direito.

No caso clnico 1, 100% dos alunos concordaram quanto a presena de

malocluso e 97,87% para o caso clnico 3, entretanto, no caso clnico 2,

53,19% discordaram do padro ouro. Houve grande variao tambm na

avaliao do sorriso pelos alunos. Como se trata em parte de um critrio

68

RESULTADOS

pessoal e subjetivo, no constitui em falha na capacidade de avaliao do

aluno. No houve a formulao de padro ouro para este item devido ser a

impresso pessoal de cada avaliador.

Os alunos responderam a 71,30% das questes acerca dos trs casos

clnicos em concordncia com o padro ouro.

Os resultados obtidos sero explicitados para cada caso clnico

avaliado.

Caso clnico 1

Todos os alunos questionados (100%) afirmaram que o caso clnico em

questo portador de malocluso e indicariam este paciente para

tratamento ortodntico. Destes, 45 alunos (95,74%) concluram ter o caso

clnico grande necessidade de tratamento ortodntico (grau 3), 1 aluno

(2,13%) considerou o caso com necessidade limtrofe de tratamento

ortodntico (grau 2) e 1 aluno (2,13%) considerou com pequena necessidade

de tratamento ortodntico (grau 1).

0

20

40

60

80

100

CASO CLNICO 1

Grau 3Grau 2Grau 1

Grfico 1 grau de necessidade de tratamento ortodntico (caso clnico 1).

69

RESULTADOS

Com relao mordida cruzada, 42 alunos (89,36%) afirmaram o caso

clnico ser portador de mordida cruzada posterior bilateral, 4 (8,51%)

afirmaram que no havia mordida cruzada posterior e 1 (2,13%) no

respondeu. Trinta e oito alunos (80,85%) reconheceram a mordida cruzada

anterior presente no caso e 9 alunos ( 19,15%) no.

0

20

40

60

80

100

MCPB MCA

SIM

NO

NORESPONDEU

Grfico 2 mordida cruzada posterior e anterior (caso clnico 1).

A sobressalinci

reconhecimento das

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