1. Ministrio da SadeRECOMENDAES PARA A PRTICA DEATIVIDADES FSICAS PARA PESSOASVIVENDO COM HIV E AIDS Braslia - DF2012

2. MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais RECOMENDAES PARA A PRTICADE ATIVIDADES FSICAS PARA PESSOASVIVENDO COM HIV E AIDS Srie F. Comunicao e Educao em Sade. Braslia - DF2012 3. 2012 Ministrio da Sade.Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e queno seja para venda ou qualquer fim comercial.A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra e da rea tcnica.A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na integra, na Biblioteca Virtual em Sade doMinistrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvsTiragem: 1 edio 2012 10.000 exemplaresElaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites ViraisSetor de Administrao Federal SAF Sul Trecho 02, Bloco FTorre I, Edifcio PremiumTrreo, Sala 1270.070-600 - Braslia/DFDisque Sade / Pergunte Aids: 0800 61 1997E-mail: aids@aids.gov.br / edicao@aids.gov.brHome page: www.aids.gov.brOrganizaoKtia Carvalho Abreu - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSMarcelo Arajo de Freitas - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSElaboraoAlexandre Leme Godoy dos Santos - Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, So Paulo-SPAlex Antonio Florindo - Cincias da Atividade Fsica - Escola de Artes, Cincias e Humanidades da Universidade deSo Paulo, So Paulo-SPAlexandre Ramos Lazzarotto - Centro Universitrio La Salle, Canoas-RS (Unilasalle)Cristina Q. M. Calegaro - Conselho Federal de Educao Fsica (CONFEF)Cristiane de Lima Eidam - Secretaria Municipal de Educao de Florianpolis-SCDanila Oliveira Magro - Departamento de Clnica Mdica - Unidade de Pesquisa Clnica em DST/Aids - FCM/UNICAMP, Campinas-SPErika Ferrari Rafael da Silva - Universidade Federal de So Paulo, So Paulo-SPGiovanni Nardim Alves - Laboratrio de Fisiopatologia do Exerccio do Hospital de Clnicas de Porto Alegre-RSHeverton Zambrini - Hospital Helipolis, So Paulo-SPNacle Nabak Purcino - Centro de Referncia de DST/ Aids de Campinas-SPColaboraoBruno Carameli - Instituto do Corao - Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de SoPaulo, So Paulo-SPDanielle Keylla Alencar Cruz - Departamento de Anlise de Situao da Sade/SVSIsabela de Carlos Back - Departamento de Pediatria - Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis-SCJoselita Caraciolo - Centro de Referncia e Treinamento de DST/Aids, So Paulo-SPRevisoAngela Gasperin Martinazzo - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSProjeto grfico, capa e diagramaoFernanda Dias Almeida Mizael - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/SVSNormalizaoAmanda Soares - Editora MSImpresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica_________________________________________________________________________________________________Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids / Ministrio da Sade,Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia: Ministrio da Sade,2012.86 p.: il. (Srie F. Comunicao e educao em sade)ISBN 978-85-334-1909-41. Atividade fsica. 2. Aids. 3. HIV. 4. Promoo da sade. I. Ttulo. II. SrieCDU 614_________________________________________________________________________________________________Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0097Ttulos para indexao:Em ingls: Recommendations for the practice of physical activity for people living with HIV and AIDSEm espanhol: Recomendaciones para la prctica de actividad fsica para personas que viven con VIH y sida 4. SumrioApresentao ................................................................................................7Parte 1 - HIV e aids1 Introduo..................................................................................................92 HIV e aids...................................................................................................10 2.1 Ciclo do HIV........................................................................................11 2.2 Sintomas e fases da doena.................................................................122.2.1 Infeco aguda..........................................................................122.2.2 Fase latente ou assintomtica....................................................122.2.3 Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids)...........................13 2.3 Tratamento..........................................................................................13 2.4 Efeitos colaterais..................................................................................14 2.5 Eventos adversos.................................................................................142.5.1 Lipodistrofia...............................................................................142.5.2 Sndrome metablica.................................................................162.5.3 Doenas cardiovasculares...........................................................182.5.4 Alteraes osteoarticulares........................................................20 2.5.4.1 Osteopenia/osteoporose................................................20 2.5.4.2 Osteonecrose................................................................21 2.5.4.3 Sndrome do tnel do carpo..........................................22 2.5.4.4 Capsulite adesiva...........................................................223 Impacto psicossocial....................................................................................23Referncias....................................................................................................25Parte 2 - Atividade fsica4 Atividade fsica e exerccios.........................................................................29 4.1 Introduo e benefcios para PVHA......................................................29 4.2 Definies e indicaes........................................................................304.2.1 Atividade fsica..........................................................................304.2.2 Exerccio fsico...........................................................................324.2.3 Aptido fsica relacionada sade ............................................325 Anamnese e antropometria.........................................................................34 5.1 Anamnese...........................................................................................34 5.2 Antropometria.....................................................................................34 5. 6 Treinamento fsico para PVHA.....................................................................36 6.1 Treinamento aerbio............................................................................36 6.2 Treinamento de fora...........................................................................38 6.3 Treinamento combinado......................................................................407 Indicaes e contraindicaes ....................................................................41Referncias....................................................................................................43Parte 3 - Nutrio8 Orientao nutricional ................................................................................47 8.1 Nutrio em HIV/aids e atividade fsica.................................................47 8.2 Alimentao saudvel para PVHA praticantes de atividade fsica..........48 8.3 Avaliao nutricional............................................................................48 8.4 Necessidades nutricionais das PVHA ....................................................49 8.5 Suplementao nutricional e atividade fsica para PVHA.......................518.5.1 Carboidratos ............................................................................518.5.2 Protenas ..................................................................................538.5.3 Lipdios .....................................................................................548.5.4 Vitaminas e minerais..................................................................558.5.5 Reposio hdrica.......................................................................56Referncias....................................................................................................57Parte 4 - Servios9 Academias..................................................................................................5910 Prtica de esportes e lazer.........................................................................6011 Organizao e implantao de servios.....................................................6112 Experincias bem-sucedidas......................................................................62 12.1 Grupo de caminhada.........................................................................62 12.2 Espao CR Academia - Vida de qualidade .........................................63 12.3 Academia Malhao Vida Nova..........................................................64 12.4 Projeto Pr-vida.................................................................................65Anexo A: Escores de risco de Framingham (ERF) ............................................67Anexo B: Ficha de atendimento e anamnese..................................................69Anexo C: Portarias Ministeriais do Programa Academia da Sade(n 719, de 07/04/2011, e n 1.401, de 15/06/2011) .....................................73 6. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aidsApresentao O diagnstico em tempo hbil, a disponibilizao universal de medicamentoseficazes pelo SUS e o acompanhamento clnico adequado aumentaram tanto aexpectativa quanto a qualidade de vida das pessoas vivendo com HIV/aids, trazendonovos desafios para a promoo da integralidade, tais como a reinsero social,incluindo o mercado de trabalho e o sistema educacional, e a promoo de hbitossaudveis, como alimentao adequada e atividade fsica.O Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais da Secretaria de Vigilnciaem Sade do Ministrio da Sade disponibiliza as Recomendaes para a prticade atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids, visando ajudar acontrabalanar os efeitos colaterais decorrentes da medicao antirretroviral e daprpria infeco crnica pelo HIV. Tem como objetivo a discusso qualificada dotema, com recomendaes para subsidiar os profissionais de sade na sua prticadiria com portadores do HIV e aids. Agradecemos a participao intensa e competente do grupo de trabalhointerdisciplinar, composto por profissionais de educao fsica, nutricionistas,infectologistas, ortopedista, cardiologistas e sociedade civil.Esperamos que essa iniciativa facilite a disseminao de informao e contribuacom a capacitao dos profissionais da rede pblica de sade para que possamos,cada vez mais, participar na melhoria da qualidade de vida das PVHA. Dirceu Greco Diretor do Departamento de DST, Aids e Hepatites ViraisSecretaria de Vigilncia em SadeMinistrio da Sade7 7. PARTE1 HIV e Aids1 IntroduoO uso da terapia antirretroviral (TARV) tem diminudo significativamente amorbidade e a mortalidade das pessoas infectadas pelo HIV, propiciando, emconsequncia, o aumento da expectativa de vida. No Brasil, cerca de 220 milpessoas esto em tratamento, disponibilizado pelo Sistema nico de Sade (SUS).A complexidade da aids, hoje, constitui um grande desafio para os profissionaisde sade. Como resultado da longa durao da infeco pelo HIV, da toxicidaderelacionada ao tratamento, dos hbitos e estilos de vida e das caractersticasindividuais, a doena toma propores que exigem aes integradas de prevenoe assistncia para o enfrentamento dos eventos adversos, o envelhecimento daspessoas e os impactos psicossociais envolvidos.Nesse sentido, as Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Adultos eAdolescentes Infectados pelo HIV, bem como diversos autores, citam, dentre asestratgias teraputicas investigadas para lidar com os sintomas e complicaesda cronicidade da infeco pelo HIV e os respectivos eventos adversos, o exercciofsico como o recurso mais comumente usado para esse objetivo, aliado mudanade hbitos, em busca de uma vida mais saudvel e de melhor qualidade(1).A relevncia do presente trabalho, portanto, consiste na possibilidade deoferecer subsdios tericos aos profissionais de educao fsica, e da sade emgeral, para o desenvolvimento de intervenes que possam contribuir para amelhoria da qualidade de vida e aptido fsica das pessoas vivendo com HIV/aids,visando promoo da sade e preveno de agravos.9 8. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais 2 HIV e aids(2)O HIV, vrus da imunodeficincia humana (sigla originada do ingls: Human Immunodeficiency Virus), pertence classe dos retrovrus famlia Retroviridae, subfamlia Lentiviridae (lentivrus). Esse tipo de vrus tem como caracterstica um perodo de incubao prolongado antes do surgimento dos sintomas da doena, da infeco das clulas sanguneas e do sistema nervoso e da inibio do sistema imune.A infeco humana pelo HIV leva sndrome da imunodeficincia adquirida (aids), que se caracteriza por um conjunto de sintomas e sinais, configurando uma enfermidade complexa. H alguns anos, receber o diagnstico de aids era quase uma sentena de morte. Atualmente, a aids pode ser considerada uma doena de perfil crnico, para a qual no h cura, mas h tratamento, e uma pessoa infectada pelo HIV pode viver com o vrus por vrios anos, sem apresentar nenhum sintoma ou sinal. Figura 1 - Esquema do HIV Fonte: http://www.geocities.com/mpennafort/hiv_ciclo.html10 9. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids 2.1 Ciclo do HIV Para multiplicar-se no organismo humano, o HIV utiliza especialmente oslinfcitos T-CD4, responsveis pelo comando da resposta especfica antgeno-anticorpo. Por meio da glicoprotena gp120, o vrus tem a capacidade de se ligarao receptor CD4 (componente da membrana dos linfcitos) e penetrar nas clulas,usando o DNA destas para se multiplicar. Ao completar seu ciclo reprodutivo, rompea clula, causando sua morte; os novos vrus (vrions) caem na corrente sangunea,infestando outros linfcitos e continuando, assim, sua replicao.Figura 2 - Esquema do ciclo do HIVFonte: adaptado de http://www.aidscongress.net/10congresso/ Progressivamente, o HIV leva falncia do sistema imunolgico do indivduo,trazendo como consequncia a perda da capacidade de resposta do organismodiante de agentes como vrus, bactrias e outros microrganismos. Vrios anospodem se passar entre o momento da infeco pelo HIV at o surgimento dosprimeiros sintomas da aids. Quando se diz que uma pessoa portadora do HIV,est se referindo fase assintomtica da doena. Quando se fala em pessoa comaids, significa dizer que ela apresenta sintomas que caracterizam a doena, o quegeralmente marca o incio do tratamento com antirretrovirais. 11 10. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais2.2 Sintomas e fases da doena A manifestao clnica da infeco pelo HIV pode ser dividida em 3 fases (ver quadro abaixo): Infeco aguda (de 0 a 12 semanas); Fase assintomtica ou de latncia clnica (de 1 a 15 anos); Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids) (quando a contagem de CD4chega a 350 clulas por mm).Grfico 1 - Fases clnicas da infeco pelo HIV A Aids ocorre quando a contagem de CD4 chega a 350 Fonte: www.pt.wikipedia.org/wiki/ficheiro:hiv-timecourse.png2.2.1 Infeco agudaA infeco aguda pelo HIV caracterizada por uma doena transitria sintomtica, associada intensa replicao viral e a uma resposta imunolgica especfica. O quadro clnico assemelha-se mononucleose infecciosa e cursa com carga viral elevada e queda transitria, mas significativa, da contagem de linfcitos T-CD4+.2.2.2 Fase latente ou assintomtica o estgio em que a pessoa infectada no apresenta qualquer sintoma. Esse perodo de latncia do vrus marcado pela forte interao entre o sistema de defesa e as constantes e rpidas mutaes do vrus, mas ainda no debilita o organismo a ponto de causar outras doenas.12 11. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aids2.2.3 Sndrome da imunodeficincia adquirida (aids)Caracteriza-se pela manifestao de doenas secundrias deterioraoimunolgica. O paciente pode apresentar infeces por agentes oportunistas,doenas neoplsicas e quadros clnicos causados pela infeco crnica peloprprio HIV.2.3 Tratamento(1)Em 1996, o Brasil implantou a poltica de acesso universal aos medicamentosantirretrovirais no Sistema nico de Sade, ou seja, a distribuio do coquetelantiaids para todos os indivduos que necessitam do tratamento. Isso tevegrande impacto na sobrevida e na qualidade de vida das pessoas vivendo como HIV e aids no pas. Hoje, cerca de 220 mil pessoas recebem regularmente osmedicamentos para o tratamento da aids no Brasil, fornecidos pelo Ministrio daSade e distribudos na rede pblica de sade.O momento do incio do tratamento definido a partir da anlise dos examesde contagem de linfcitos T-CD4+ circulantes por mm, de contagem de vruscirculantes no sangue (carga viral) e do quadro clnico do paciente. O objetivobsico do tratamento antirretroviral diminuir a mortalidade e a morbidadeconsequentes infeco pelo HIV. A supresso da replicao viral de formasustentada leva recuperao ou preservao da funo imune e, com isso, diminuio da frequncia de infeces e neoplasias oportunistas.Por outro lado, estudos recentes sugerem que a supresso viral diminuia inflamao e a ativao imunolgicas crnicas, que podem estar ligadas aalgumas condies clnicas no consideradas previamente como associadas infeco pelo HIV, como eventos cardiovasculares(3). O tratamento antirretroviralconta hoje com 18 medicamentos em uso no pas, divididos em cinco classes dedrogas: a. Inibidores Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INTR) - atuam na enzima transcriptase reversa, incorporando-se cadeia de DNA criada pelo HIV, tornando-a defeituosa e impedindo a replicao viral. So a zidovudina (AZT), o abacavir (ABC), a didanosina (ddI), a estavudina (d4T), a lamivudina (3TC) e o tenofovir (TDF). b. Inibidores No Nucleosdeos da Transcriptase Reversa (INNTR) - bloqueiam diretamente a ao da enzima transcriptase reversa e a replicao viral. So o efavirenz (EFV), a nevirapina (NVP) e a etravirina (ETV). 13 12. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais c. Inibidores de Protease (IP) atuam na enzima protease, bloqueando sua ao e impedindo a produo de novas cpias de clulas infectadas com HIV. So eles o fosamprenavir (FPV), o atazanavir (ATV), o darunavir (DRV), o indinavir (IDV), o lopinavir/r (LPV/r), o nelfinavir (NFV), o ritonavir (RTV) e o saquinavir (SQV). d. Inibidores de Fuso (IF) - impedem a fuso do HIV ao linfcito T-CD4+. a enfuvirtida (T20). e. Inibidores da Integrase atuam na enzima integrase, inibindo a atividade cataltica desta, a qual necessria para replicao viral. o raltegravir (RAL). 2.4 Efeitos colateraisOs antirretrovirais podem causar alguns efeitos colaterais indesejveis. So sintomas desagradveis, em geral temporrios, que podem ocorrer principalmente no incio do tratamento e tendem a desaparecer em poucos dias ou semanas. Entre os mais frequentes, encontram-se: diarreia, vmitos, nuseas, rash cutneo (vermelhido), agitao, insnia e sonhos vvidos, que muitas vezes causam grande desconforto e mal-estar. Muitas pessoas no sentem nenhum desses efeitos, o que pode estar relacionado com caractersticas pessoais, estilo e hbitos de vida. 2.5 Eventos adversosSo alteraes ou doenas que podem ocorrer em longo prazo, resultantes da ao inflamatria do HIV no organismo e da toxicidade dos medicamentos, somadas aos fatores indivuduais e genticos, idade e hbitos e estilos de vida. Ao longo da ltima dcada tem sido observado, especialmente, o aparecimento da lipodistrofia, das doenas cardiovasculares (DCV) e das alteraes metablicas, sseas e renais. 2.5.1 LipodistrofiaEm 1997 foi publicado o primeiro relato de redistribuio de gordura corprea em paciente infectado pelo HIV e em uso de TARV. A lipodistrofia relacionada ao HIV s foi reconhecida aps a introduo da HAART (terapia antirretroviral altamente potente), tendo sido descrita inicialmente em 1998.14 13. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids Nos ltimos anos, observa-se a ocorrncia de uma srie de mudanas na distribuio de gordura e no metabolismo dos pacientes infectados pelo HIV, principalmente naqueles em tratamento. A sndrome lipodistrfica caracterizada por alteraes na redistribuio da gordura corporal e por mudanas metablicas(4). Vrios estudos relatam uma reduo da qualidade de vida em pacientes com alteraes corporais, levando a problemas na adeso TARV. A distribuio de gordura ocorre de forma anmala, com reduo do tecido adiposo subcutneo perifrico (lipoatrofia) e acmulo de gordura central (lipo-hipertrofia). Lipoatrofia: face, membros superiores e inferiores, glteo; Lipo-hipertrofia: tronco, abdome, regio dorso-cervical, regiosubmentoniana e pbis. Figura 4 -Figura 5 - Figura 6 - Figura 3 -Lipoatrofia de Lipo-hipertrofia Lipoatrofia de glteoLipoatrofia facial membros superioresde mamas e lipo-hipertrofia deabdome e ginecomastia Figura 7 -Figura 8 - Lipoatrofia deLipo-hipertrofia de regio membros inferiores dorsocervical (giba)Fotos: Mrcio Serra e Hospital Helipolis As alteraes do metabolismo so caracterizadas pela resistncia insulina (RI), hiperlipidemia, alteraes osteoarticulares e, mais raramente, acidose ltica, podendo levar os pacientes ao bito(5).15 14. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites ViraisApesar do impacto da lipodistrofia sobre o manejo do HIV, pouco se sabe sobre sua patognese, preveno, diagnstico e tratamento. Os dados atuais indicam uma patognese multifatorial: Figura 9 - patognese multifatorial HIVLipodistrofiaFatoresgenticosAntirretroviraisFonte: Autoria prpriaA falta de uma definio clara e fcil sobre o que lipodistrofia reflete a heterogeneidade clnica e os limites de um diagnstico claro, alm de prejudicar a comparao dos resultados entre os estudos clnicos. A prevalncia da lipodistrofia estimada entre 30 e 50%, com base em estudos transversais. Um estudo prospectivo com durao de 18 meses (aps o incio do tratamento) revelou uma prevalncia de 17%, mas combinaes atuais de antirretrovirais podem conduzir a uma menor incidncia da sndrome(6).Estratgias teraputicas e de preveno da lipodistrofia tm apresentado um sucesso clnico limitado at o momento. Recomendaes gerais incluem mudana na TARV, dieta, drogas hipolipemiantes e modificaes do estilo de vida (alimentao saudvel e atividade fsica)(7,8,9,10). 2.5.2 Sndrome metablica As anormalidades metablicas relacionadas ao tratamento aps a introduo da TARV incluem: Resistncia insulina; Hiperlipidemia; Lipodistrofia: alteraes na redistribuio de gordura (lipoatrofia perifrica e adiposidade central);16 15. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aids Alteraes sseas (osteopenia, osteonecrose e osteoporose); Acidose ltica(11,12,13). O padro desses desarranjos metablicos nos pacientes que esto recebendoTARV assemelha-se ao observado na sndrome metablica (SM), o qual podelevar a um aumento do risco de doena cardiovascular (DCV)(11,14). O NationalCholesterol Education Program (NCEP), por meio das recomendaes do III AdultTreatment Panel (ATP III), descreveu uma das definies mais utilizadas para aSM(14). De acordo com essa definio, um indivduo que apresente trs dos cincocritrios descritos no Quadro 1 portador da SM. Vrios estudos descreveram umaumento significativo da prevalncia da SM nos pacientes infectados pelo HIV emuso de TARV, quando comparados populao geral(15,16,17,18,19).Quadro 1 - Critrios da sndrome metablica VarivelATP III Homem > 102 cm Circunferncia abdominal Mulher > 88 cm Triglicrides 150 mg/dL Glicemia 110 mg/dL Homem < 40 mg/dL HDL-c Mulher < 50 mg/dL Presso arterial 130 x 85 mm HgFonte: ATP III (14)A medida da circunferncia abdominal permite identificar portadores deobesidade visceral e representa um marcador de risco para alteraes metablicas,independentemente do ndice de massa corprea (IMC)(14). A SM tambm um fator de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus tipo 2 e os seusportadores apresentam risco relativo de aterosclerose duas a trs vezes superiorao da populao geral(14).Pacientes infectados pelo HIV e virgens de tratamento s vezes apresentamalteraes no metabolismo da glicose, o que pode ser atribudo em parte aosefeitos pr-inflamatrios do prprio HIV, mas os mecanismos exatos dessafisiopatologia ainda precisam ser elucidados(20,21). H uma prevalncia elevada deresistncia insulina entre os pacientes infectados pelo HIV (at 35%) quandocomparados populao geral (5%)(20,21). Estudos recentes mostram um aumentode quatro vezes na prevalncia de diabetes mellitus tipo 2 nos pacientes infectadospelo HIV sob TARV.17 16. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites ViraisAs medidas iniciais para correo dessas alteraes metablicas so: Mudana no estilo de vida, como diminuio de peso; Prtica de atividade fsica; Adoo de dieta pobre em gordura total e saturada e em cidos graxos trans,com quantidade adequada de fibras.2.5.3 Doena cardiovascularVrios estudos evidenciaram uma associao entre a infeco pelo HIV e as doenas cardiovasculares (DCV)(22,23,24). Os provveis mecanismos para explicar essa associao incluem o processo inflamatrio e infeccioso crnico da doena (prprio do HIV) alm dos efeitos adversos da TARV, que promoveria alteraes metablicas em direo ao perfil mais aterognico(22,23,24).Diversos pr-requisitos devem ser preenchidos para a caracterizao da infeco pelo HIV e seu tratamento como fatores de risco para DCV(22,23,24,25). Apesar de no existirem, at o momento, estudos prospectivos que comprovem de maneira inequvoca a infeco pelo HIV como fator de risco cardiovascular, os conhecimentos atuais do suporte suficiente deciso de incluir esses indivduos em programas de preveno cardiovascular.A seguir, apresenta-se um organograma sobre os principais fatores de risco para DCV nos pacientes infectados pelo HIV:Figura 10 - Fatores de risco associados doenacardiovascular nos pacientes HIV+ Fonte: Adaptado de GRUNFELD, C.et al., 2008 (25)18 17. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aids Pacientes com infeco pelo HIV em seguimento ambulatorial devem serestimulados a adotar estilo de vida saudvel. O risco de problemas cardiovascularesgraves durante o exerccio fsico muito pequeno para os indivduos que realizamatividade fsica regularmente. O aumento do nvel de atividade fsica para osindivduos com infeco pelo HIV deve ser estimulado por ser seguro, sempre queobservadas as recomendaes descritas a seguir(26). No h necessidade de avaliao por cardiologista previamente liberao para a prtica do treinamento fsico, desde que excludos osseguintes critrios(26,27): Idade > 34 anos para homens e > 44 anos para mulheres Dois ou mais fatores de risco cardiovasculares: o Presso arterial sistlica > 120mm Hg o Presso arterial diastlica > 80mm Hg o LDL-colesterol > 160mg/dL o Triglicrides > 150mg/dL o HDL-colesterol mulheres: 50mg/dL o HDL-colesterol homens: 40 mg/dL o Glicemia > 100mg/dL o IMC < 18 e > 25 Pacientes com sinais ou sintomas de anomalias cardiovasculares ousabidamente portadores de doena cardaca, pulmonar ou metablica(26,27). Para os pacientes com aterosclerose conhecida deve-se instituir um programade reabilitao cardiovascular interdisciplinar supervisionada, no intuito de: Reduzir o risco cardiovascular; Reforar a aquisio e manuteno de hbitos saudveis; Reduzir incapacidades fsicas; Promover um estilo de vida ativo. Pacientes com diagnstico de miocardiopatia dilatada (confirmado porespecialista por meio de exames complementares) devem ser excludos da maioriados esportes competitivos, independentemente de idade, sexo, presena ou node sintomas, uso ou no uso de medicamentos, histria prvia de tratamentocirrgico ou utilizao de desfibrilador implantvel; esses pacientes podem, noentanto, realizar atividades leves (Parte 2, item 4.2.1). Um programa de reabilitao cardiovascular deve prever avaliao completado paciente, combate ao fumo, aconselhamento nutricional, manejo dos fatoresde risco cardiovasculares, interveno psicolgica, aconselhamento quanto 19 18. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais atividade fsica e treinamento supervisionado, ao menos nas fases iniciais do programa. Da mesma forma, existe a necessidade de manuteno do tratamento farmacolgico previamente institudo por parte do cardiologista clnico responsvel pelo paciente.O Escore de Risco de Framingham(28) parece ser o mtodo mais adequado, at o momento, para estratificar o risco dos pacientes infectados pelo HIV (Anexo A). Pacientes com risco moderado e alto devem ser monitorados intensivamente, com controle de fatores de risco e o seguimento de um cardiologista. A equipe clnica e do programa de reabilitao devem estar em contato para os ajustes necessrios ao tratamento integrado do paciente.2.5.4 Alteraes osteoarticulares2.5.4.1 Osteopenia/osteoporose Osteoporose e osteopenia so alteraes metablicas do tecido sseo, caracterizadas pela diminuio da densidade mineral e comprometimento da resistncia e da qualidade ssea. Podem ser fisiolgicas ou patolgicas, e predispem elevao do risco de fratura(29,30). Os pacientes que vivem com o HIV apresentam alta prevalncia de alteraes da densidade mineral ssea(31,32,34,35,36,37,38,39).As regies anatmicas com maior incidncia de fraturas patolgicas secundrias osteoporose so: coluna, quadril, punho e bacia.O exame que confirma e diferencia a osteopenia e a osteoporose a densitometria ssea, que traduz a representao grfica das faixas de normalidade e de alterao da densidade mineral ssea, baseada em desvio padro com relao populao geral, conforme o quadro a seguir:Figura 11 - Representao das faixas de normalidade e de alterao da densidade mineral sseaOsso Normal 0Densidade Mineral (> -1.0)-1.0Osteopenia-2.5Osteoporose (< -2.5) Fonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clnicas/Faculdade de Medicina USP20 19. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids A osteoporose classificada como grave quando, alm desse critrio, o pacienteapresentar fratura patolgica. A principal estratgia de abordagem da osteopenia/osteoporose a preveno,mediante estmulo e orientao para o treinamento fsico e alimentao adequada.Na mulher ps-menopausa, a terapia de reposio hormonal mtodo preventivoassociado. O tratamento medicamentoso baseia-se na suplementao de clcio e de vitaminaD e no uso de agentes antirreabsoro do tecido sseo (estrgeno, calcitonina ebifosfonados) e estimuladores da formao ssea (paratormnio e fluoreto de sdio). 2.5.4.2 Osteonecrose O diagnstico de osteonecrose assptica em pacientes que vivem com o HIV relatado desde 1990, com incidncia crescente e superior da populao geral(35,36).As articulaes mais frequentemente envolvidas so quadris, ombros e joelhos(42,43).Habitualmente, o paciente apresenta dor na regio periarticular, associada diminuioda amplitude de movimento articular normal e alterao do padro normal de marcha. O treinamento fsico tem importante papel no tratamento pr e ps-operatriodesses pacientes. O tratamento varia conforme o estgio da doena, desde a descompressopercutnea da rea de necrose at a artroplastia total(42). Figura 12 - Radiografia simples mostrando achatamento da cabea do fmur e perda da congruncia articular do quadrilFigura 13 - Macroscopia da cabea do fmurFonte: Instituto de Ortopedia e Traumatologia Hospital das Clnicas/Faculdade de Medicina USP21 20. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais 2.5.4.3 Sndrome do tnel do carpo A sndrome do tnel do carpo - neuropatia compressiva do nervo mediano no nvel do punho - apresenta cerca de 2,7% de incidncia nos pacientes com HIV. A histria natural da doena e o padro de evoluo so mais acelerados em relao aos pacientes no infectados pelo HIV(44,45,46). Evidencia dor e diminuio da sensibilidade na face volar da mo, com predomnio sintomtico noturno, que pioram aps solicitao excessiva das mos e em testes irritativos ou de estimulao do nervo mediano. O treinamento fsico utilizado para manuteno dos ganhos obtidos na fisioterapia motora. As opes teraputicas variam desde o uso de medicaes sintomticas at a descompresso do nervo mediano, conforme o estgio da doena(47,48,49). 2.5.4.4 Capsulite adesiva A capsulite adesiva do ombro caracterizada por diminuio do volume de lquido sinovial e retrao da cpsula articular, associados dor e limitao acentuada do arco de movimento normal. Est relacionada aos pacientes HIV+ em uso de TARV(50,51). Os sintomas caractersticos incluem dor progressiva uni ou bilateral nos ombros, com restrio ativa e passiva do arco de movimento. Classicamente, o incio dos sintomas insidioso, ocorrendo aproximadamente 12 a 14 meses aps a introduo de inibidores de protease. Os sintomas tendem a regredir espontaneamente aps um perodo de 6 a 24 meses, com a instituio do tratamento adequado e a interrupo do uso da medicao(45,51). O treinamento fsico deve prescrito com o objetivo de evitar a evoluo do quadro para restrio articular e proporcionar melhora sintomtica.O tratamento inclui desde o uso de medicamentos sintomticos at a liberao da cpsula articular artroscpica.22 21. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids3 Impacto psicossocial Desde o incio da epidemia da aids, aparentar estar doente era algo to temidoquanto praticamente inevitvel. A sndrome sempre esteve intimamente relacionadaa significados estigmatizantes, os quais podem resultar na excluso social das PVHA. O emprego da TARV combinada alterou o horizonte desses pacientes. Almda diminuio da morbimortalidade e do aumento da sobrevida, a melhora clnicadevolveu-lhes a possibilidade de manter a doena no anonimato. Todavia, essaconquista no ocorreu sem nus. A TARV tambm trouxe consigo efeitos indesejveisque, contraditoriamente, aumentam a morbidade e a complexidade da assistnciaprestada s PVHA. O enfrentamento da aids, hoje, com todos os avanos e conquistas alcanados,segue sendo um grande desafio, tanto em relao complexidade clnica quanto squestes relacionadas ao estigma e preconceito, que ainda continuam fortementepresentes. essencial que todos os profissionais que compem as equipes multidisciplinaresenvolvidas na assistncia aids (mdicos, psiclogos, enfermeiros, educadores fsicos,nutricionistas e assistentes sociais) estejam bem preparados para lidar com todas essasquestes e com a imensa diversidade das pessoas afetadas pelo HIV e aids. Os eventos adversos relacionados aids, como a lipodistrofia, podem causaralteraes corporais que abalam o bem-estar psicolgico, repercutem negativamentena autoestima e na imagem corporal e podem interferir em todas as esferas da vida(psquica, pessoal, afetiva, sexual, social, profissional). Alm disso, podem submetero paciente revelao forada do diagnstico e levar ao uso irregular, interrupotemporria ou mesmo abandono da TARV, com piora na qualidade de vida. A lipoatrofia facial comumente considerada pelas PVHA como a alterao maisestereotipada e estigmatizante. Seus efeitos na socializao podem ser dramticose causar estresse psicolgico, oscilaes no comportamento e no humor, depressoe isolamento. A estigmatizao e a marginalizao causam frustrao e abalam aconfiana no prprio tratamento. O acmulo de gordura tambm causa de embarao, decepo e transtornos. Nasmulheres, o aumento das mamas e abdome, com perda da cintura, confere aparnciade gravidez. A deposio localizada que ocorre na regio cervical posterior (giba debfalo) e pescoo deforma a aparncia. O aumento das mamas nos homens costumaprovocar constrangimento. O diagnstico das alteraes corporais ainda subjetivo e depende da percepode profissionais e pacientes. Alguns mdicos costumam subestimar os efeitos dalipodistrofia, o que frequentemente dificulta sua abordagem. A perspectiva do pacientedeve sempre ser avaliada e valorizada nas tomadas de decises. importante investigar23 22. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais os danos na vida e na adeso ao tratamento, para planejar estratgias que superem as dificuldades. Um dilogo franco, com esclarecimento de dvidas e orientaes, o primeiro passo na ateno das pessoas com lipodistrofia.Os procedimentos cirrgicos reparadores, faciais e corporais (preenchimentos, lipoaspiraes, prteses de glteos, etc.), produzem excelentes resultados e tm efeito quase imediato na recuperao da autoestima e da imagem corporal.Dessa forma, por tudo o que o viver com aids e desenvolver lipodistrofia representa na vida dos pacientes, as estratgias no devem se restrigir s intervenes plsticas isoladas, e sim constituir aes multidisciplinares, que abordem questes emocionais, nutricionais e de orientao para a prtica regular de exerccios fsicos, sempre enfocando os aspectos de preveno dos agravos e da promoo da sade.24 23. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aidsRefernciasPginas 9 a 161. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e Aids. 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Florindo et al.(2) verificaram as relaes entre gordura centrpeta e a prticade atividade fsica no lazer em PVHA que faziam uso de TARV, incluindoexerccios fsicos e esportes e como forma de deslocamento mediante bicicleta oucaminhada. As pessoas que relataram praticar mais exerccios fsicos e esportes notempo de lazer e utilizar a bicicleta ou a caminhada como forma de deslocamentotiveram benefcios na diminuio da gordura centrpeta. A maioria dos estudos sobre atividade fsica para PVHA descreve os benefciosda prtica de exerccios fsicos sobre o estado clnico geral, capacidade funcionale aptido fsica relacionada sade, assim como sobre diversos aspectospsicolgicos. Apesar de algumas limitaes nos estudos, principalmente quanto 29 28. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais falta de um grupo-controle para a comparao, vale destacar que os principais benefcios evidenciados da prtica do exerccio fsico para as PVHA so: No diminui a contagem do nmero de linfcitos T CD4+, quando bemorientado e prescrito, com acompanhamento; Melhora a composio corporal tanto de pacientes em TARV como dos queno fazem uso desta, com diminuio da gordura da regio central e damassa gorda total (gordura) e aumento da massa magra total (muscular); Melhora a aptido cardiorrespiratria, aumentando o VO2 mximo; Melhora a fora e a resistncia muscular; Diminui a ansiedade e depresso; Estimula a aquisio de hbitos de vida saudveis.Portanto, os objetivos centrais das presentes recomendaes so aumentar o nvel de atividades fsicas das PVHA e a prtica sistematizada de exerccios fsicos, desde o momento inicial de acompanhamento das pessoas assintomticas at seu tratamento, com o intuito de trabalhar a preveno de agravos e o tratamento complementar das complicaes inerentes infeco pelo HIV e aos eventos adversos da medicao antirretroviral. 4.2 Definies e indicaesOs termos atividade fsica e exerccio fsico so comumente utilizados como sinnimos; porm, mesmo apresentando algumas caractersticas em comum, eles devem ser distintamente conceituados. Sendo assim, fundamental conhecer a definio dos seguintes termos: atividade fsica, exerccio fsico e aptido fsica relacionada sade. 4.2.1 Atividade fsica qualquer movimento corporal produzido pela musculatura esqueltica e que resulta em gasto de energia acima dos nveis de repouso, como, por exemplo, as atividades fsicas dirias, que podem ser categorizadas como: ocupacionais/laborais; de lazer, como a prtica de exerccios fsicos e esportes; domsticas, como a limpeza pesada em casa e atividades de jardinagem; e de deslocamento, por meio de caminhada ou bicicleta(3).30 29. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aids De acordo com o nvel de atividade fsica, o indivduo pode ser classificadocomo: ATIVO: pessoa que pratica atividade fsica moderada por, pelo menos, 30 minutos, 5 vezes por semana, ou atividade fsica vigorosa por, pelo menos, 20 minutos, 3 vezes por semana. INSUFICIENTEMENTE ATIVO: pessoa que pratica atividade fsica por, pelo menos, 10 minutos por semana, no atingindo as recomendaes de atividades moderadas ou vigorosas. INATIVO: pessoa que pratica atividade fsica moderada ou vigorosa por menos de 10 minutos contnuos por semana. A classificao da intensidade da atividade fsica como leve, moderada ouvigorosa baseia-se em equivalentes da taxa metablica de gasto energtico,expressa por meio da sigla em ingls MET (Metabolic Equivalents). Por exemplo,o valor de 1 MET o equivalente mdio de gasto energtico de um adulto emrepouso sentado. Atividades com gasto de 1 a at 2,9 MET so consideradasleves; atividades com gasto de 3,0 at 5,9 MET so consideradas moderadas;e atividades com gasto igual ou superior a 6 MET so consideradas vigorosas(4). O Quadro 2 traz alguns exemplos de atividades fsicas classificadas de acordocom o gasto energtico em MET (Adaptado de Ainsworth apud Nahas, 2001)(4,6).Quadro 2 - Atividades fsicas segundo as intensidadesATIVIDADE FSICALEVEMODERADA VIGOROSA Tomar banhoLimpar/lavar carroCorrida Fazer a barbaLavar vidros/cho Pular corda Vestir-seJardinagem/ rastelarJogar futebol Dirigir automvelJogar vlei Natao Lavar louaHidroginsticaPlo aqutico Fazer cama Pedalar Subir escadas Passar roupa Dana rpidaServio de pedreiro Fazer comida Empurrar carrinho de beb Aerbia com degrau (step) Ioga Tai chi chuanCaminhar rpidoFonte: Autoria prpria31 30. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais O compndio de atividades fsicas de Ainsworth foi traduzido para o portugus e contm mais de 600 tipos de atividades com seus respectivos equivalentes de gasto energtico(5). Todo profissional de sade pode orientar as PVHA para que pratiquem ao menos 30 minutos de atividade fsica moderada 5 vezes por semana ou 20 minutos de atividade fsica vigorosa 3 vezes por semana.4.2.2 Exerccio fsico definido como todo movimento corporal planejado, estruturado e repetido. Dentre os tipos de atividade fsica, o exerccio fsico o mais recomendado para melhorar a aptido fsica relacionada sade. A orientao para a prtica de exerccio fsico poder ser feita por profissionais da rede de sade. J a prescrio de um programa de exerccio fsico (treinamento fsico) dever ser feita por um profissional de Educao Fsica regularmente registrado nos Conselhos Regionais de Educao Fsica (Lei Federal n 9.696, de 1 de setembro de 1998) ou profissional capacitado para tal atividade(3).A prescrio do exerccio envolve quatro fatores(10):Quadro 3 - Fatores envolvidos na prescrio de exerccios FatoresExemplo1. Tipo de exerccio Musculao2. Frequncia3 vezes por semana3. Durao 40 minutos por sesso4. Intensidade 50% do consumo mximo de oxignio Fonte: Autoria prpria4.2.3 Aptido fsica relacionada sade conceituada como a capacidade de realizar atividades da vida diria e envolve quatro variveis importantes: fora e resistncia muscular, flexibilidade, capacidade cardiorrespiratria e composio corporal, estando associada preveno e tratamento de doenas crnicas(3,6).32 31. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aidsFora e resistncia muscular: fora a capacidade de os msculosexercerem tenso contra uma determinada resistncia. A contrao muscularpermite mover o corpo, levantar objetos, empurrar, puxar, resistir a pressesou sustentar cargas. Quando um grupo muscular executa um trabalho fsicoque exige repetidas contraes musculares, diz-se que este trabalho requerresistncia muscular ou resistncia de fora(7). A resistncia muscular dizrespeito capacidade de determinado segmento muscular para realizar umasrie de movimentos, resistindo fadiga. Os critrios da fora de resistnciaesto baseados na relao volume/intensidade, onde o volume se refere shoras, dias ou nmero de repeties, e a intensidade, ao tipo do exerccio:leve, moderado ou intenso)(11,12,13).Flexibilidade ou mobilidade corporal: refere-se ao grau de amplitudenos movimentos das diversas partes corporais. Depende da elasticidade demsculos e tendes e da estrutura das articulaes(7).Composio corporal: a quantificao dos principais componentesestruturais do corpo humano, como ossos, msculos e gordura. Refere-se,mais especificamente, estimativa da gordura corporal no fracionamentodo corpo em dois componentes: massa corporal gorda e massa corporalmagra(8). um dos componentes mais avaliados pelos diferentes profissionaisque trabalham com PVHA, por ser um importante indicador do estado desade e por estar associado com a aptido fsica das pessoas.Aptido cardiorrespiratria: a capacidade do organismo, como umtodo, de resistir fadiga em esforos de mdia e longa durao. Dependeprincipalmente da captao e distribuio de oxignio para os msculos emexerccio, envolvendo os sistemas cardiovascular e respiratrio. A eficinciados msculos na utilizao do oxignio transportado e a disponibilidade decombustvel (glicose e gordura) para produzir energia tambm determinam aaptido cardiorrespiratria de um indivduo(7). O que atividade fsica e exerccio fsico tm em comum? 1. So realizados pelos msculos esquelticos. 2. Resultam em gasto energtico. 3. A energia gasta varia continuamente de baixa para alta. 4. So positivamente correlacionados com a aptido fsica. Pode-se afirmar que todo exerccio fsico uma atividade fsica. 33 32. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais 5 Anamnese e antropometria 5.1 AnamneseA anamnese realizada por profissionais de Educao Fsica tem como objetivo direcionar as PVHA para a prtica regular de atividades fsicas, orientando-as para a adeso ao exerccio fsico e treinamento fsico como parte do seu estilo de vida. Foi elaborada, a ttulo de sugesto e modelo, uma ficha de atendimento e anamnese, para ajudar a sistematizar a coleta de informaes na prtica dos profissionais envolvidos na ateno s PVHA (Anexo B). 5.2 Antropometria definida como a mensurao do tamanho e propores do corpo humano(14,15). Os indicadores antropomtricos so importantes para o acompanhamento da sade de PVHA, pois so preditores de estgios de alteraes morfolgicas e de obesidade geral e centrpeta.As tcnicas baseadas no tamanho so a massa ou peso corporal, expresso em quilogramas (kg); a estatura corporal, expressa em centmetros (cm) ou em metros (m); e os permetros corporais ou circunferncias, expressos em centmetros (cm).O permetro da cintura (cm) e a razo do permetro da cintura pelo permetro do quadril (RCQ) devem ser utilizados para a deteco da obesidade centrpeta em PVHA, de acordo com os padres especificados a seguir(16). Permetro da cintura 88 cm para mulheresPermetro da cintura 102 cm para homensRazo cintura-quadril 0,85 para mulheresRazo cintura-quadril 0,95 para homens34 33. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aidsO ndice de massa corporal (IMC) um indicador do estado nutricionalexpresso pela relao do peso dividido pelo quadrado da estatura em metros(kg/m2).Massa corporal total (kg)IMC = [Estatura (m)]2 IMC 18,5 kg/m2 = desnutrio IMC > 18,5 kg/m2 e < 25,0 kg/m2 = peso normal IMC 25,0 kg/m2 e < 30,0 = sobrepeso IMC 30,0 kg/m2 = obesidade A quantidade de gordura subcutnea um indicador importante da gorduracorporal total. Este tipo de gordura est relacionado com a gordura central eperifrica e serve para monitorar alteraes morfolgicas em PVHA(17). A espessurade dobras cutneas expressa em milmetros (mm) um indicador da gorduralocalizada debaixo da pele. A mensurao da espessura de dobras cutneas complexa e exige umtreinamento para a sua correta realizao. efetuada por meio de um adipmetroou plicmetro.Dobras cutneas recomendadas para mensurao em PVHA:panturrilha medial, coxa, bceps, trceps, axilar mdia, subescapular,abdominal e suprailaca.No existem padres estabelecidos para a somatria da espessura dedobras cutneas no diagnstico de alteraes morfolgicas em PVHA; porm,recomenda-se comparar medidas repetidas ao longo do tempo para monitorarpossveis mudanas. Esse indicador relevante para monitorar as diferenas naquantidade de gordura subcutnea perifrica e central em PVHA. 35 34. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais 6 Treinamento fsico para PVHA A exposio regular s sesses de exerccio fsico denominada treinamento fsico e promove um conjunto de relevantes adaptaes morfofuncionais. O treinamento fsico pode ser definido como um processo de aes planejadas e orientadas que visa ao aprimoramento do desempenho fsico. A prescrio e o monitoramento do treinamento fsico para PVHA devem considerar individualmente a aptido fsica relacionada sade, o estgio da doena, o esquema teraputico (medicao) e os seus efeitos adversos. 6.1Treinamento aerbio O treinamento aerbio est associado a adaptaes em vrias das capacidades funcionais relacionadas com o transporte e utilizao do oxignio. As mais evidentes so as adaptaes metablicas e cardiopulmonares. Um aspecto importante na prescrio de exerccios aerbios o controle da intensidade adequada do esforo. O American College of Sports Medicine (ACSM) recomenda que a intensidade do esforo para o aprimoramento da capacidade cardiorrespiratria deva situar-se entre 55 a 90% da frequncia cardaca mxima (50 a 85% do VO2 mx)(18). As respostas fisiolgicas ao treinamento aerbio de PVHA tm sido, na maioria das vezes, as mesmas apresentadas por indivduos no portadores do vrus(19,20). Os estudos indicam que os exerccios aerbios de intensidade moderada ou alta parecem no apresentar riscos para as PVHA(21,22). Um programa de treinamento aerbio para PVHA dever contemplar os princpios bsicos do treinamento desportivo, assim como levar em considerao o nvel de aptido fsica de cada indivduo, o estgio da doena, a medicao e os efeitos colaterais. Recomenda-se a prtica de exerccios aerbios de 2 a 3 vezes por semana, de intensidade moderada (50 a 75% da FC mx.) para melhorar a aptido cardiorrespiratria.36 35. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids QUADRO 4 - Mtodos de treinamento aerbio MTODOSCARACTERSTICAS - Volume > intensidade - Exerccios cclicos Contnuo- Longa durao - Intensidade (50 a 85% do VO2 mx.) - Volume < intensidade - Intervalos entre os estmulos Intervalado - Tempo de intervalos programados - Regenerao no completa - Jogo de velocidade Fartlek - Velocidades variadas - Leva-se em considerao a percepo individual de esforo - Metodologia semelhante ao mtodo intervalado - Segundo estmulo aplicado somente aps a neutralizao dos Fracionadoefeitos do primeiro - Tempo de recuperao dever ser compatvel - Mtodo misto - Condicionamento cardiopulmonar e/ou neuromuscular Circuito- Circuito aerbio: estaes menos intensas ou de maior durao e intervalos recuperatriosFonte: Autoria prpria O Quadro 3 apresenta exemplos de estudos que contemplam o treinamentoaerbio, constando o nvel de evidncia, autores, frequncia (nmero de dias porsemana), durao (minutos da sesso) e os principais resultados. Esse mesmomodelo de quadro ser utilizado para os treinamentos de fora e combinado. Os estudos foram classificados de acordo com os nveis de evidncia doCentre for Evidence Based Medicine de Oxford (www.cebm.net): [ I ] - ensaio clnico randomizado ou reviso sistemtica de ensaios clnicosrandomizados com desfechos clnicos; [ II ] - ensaio clnico randomizado ou reviso sistemtica de ensaio clnicorandomizado de menor qualidade, estudos observacionais ou reviso sistemticadesses estudos; [ III ] - ensaio clnico randomizado com desfechos substitutos no validadose estudo de caso-controle; [ IV ] - estudo com desfecho clnico, porm, com maior potencial de vis; [ V ] - frum representativo ou opinio de especialista sem evidncias dosnveis supracitados. 37 36. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites ViraisSntese dos principais resultados decorrentes do treinamento aerbio: a) Parmetros modificveis: aumento da capacidade cardiorrespiratria (consumo de oxignio - VO2), diminuio da massa corporal total e da fadiga. b) Parmetros no modificveis: CD4 (linfcitos T CD4+). Quadro 5 - Sntese dos estudos sobre treinamento aerbioNvel deResultados dosAutores Frequncia Durao evidncia parmetrosNixon et al., [I]2008(23) 3x/semana20 min.VO2CD4= VO2CD4 =Terry et al., [I]2006(24) 3x/semana30 min.Fadiga IMC Peso corporal VO2 CD4 =Thni et al.,[ II ]2002(25) 2x/semana45 min.AGC VO2 GV VO2 CD4 =Smith et al., [I]2001(26) 3x/semana30 min.Fadiga IMC RCQLox et al., [I]1996(27) 3x/semana45 min.VO2 CD4 = AGC: acmulo de gordura central; GV: gordura visceral; RCQ: relao cintura-quadril. Fonte: Autoria prpria6.2 Treinamento de foraUm dos efeitos marcantes do treinamento de fora o aumento da rea de seco transversa do msculo, ou seja, hipertrofia muscular (aumento da massa muscular magra), proporcionando melhoria na capacidade funcional das PVHA, ou seja, pode melhorar a execuo das tarefas da vida diria, pelo fato de aumentar a resistncia muscular localizada(28,29,30).Em indivduos no atletas, a fora muscular pode ser aumentada por quase todos os mtodos, desde que as cargas excedam aquelas usadas nas atividades dirias normais(31); entretanto, o mtodo mais utilizado para o treinamento de fora de PVHA o resistido progressivo ou de resistncia progressiva(32,33,34,35,36,37).38 37. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aidsRecomenda-se a prtica do treinamento de fora 3 vezes por semana, composto por 6 a 8 exerccios, com execuo de 3 sries (mltiplas) de 8 a 12 repeties para os segmentos corporais expostos lipodistrofia (membros inferiores, abdominal, peitoral, dorsal e braos). A avaliao deve ser realizada pelo teste de 1 repetio mxima (1RM) ou nmero mximo de 15 repeties (15R). Estudos com treinamento de fora tambm descrevem mudanassignificativas nos parmetros metablicos de PVHA, atenuando as alteraesadvindas da sndrome lipodistrfica, como: reduo dos triglicrides, aumento doHDL, melhora da resistncia insulina e do perfil lipdico(35,36,37). Sntese dos principais resultados decorrentes do treinamento defora: a) Parmetros modificveis: aumento da fora e massa muscular. b) Parmetros no modificveis: CD4 (linfcitos T CD4+). Quadro 6 - Sntese dos estudos sobre treinamento de fora Nvel de AutoresFrequncia Durao ResultadosevidnciaMassa muscular35 min. aerbio Lindegaard et al., Gordura corporal[I]2008(37) 3x/semana+ 45 a 60 min.Forafora CD4 =Massa muscular Yarasheski et, al., [ II ]2001(35) 4x/semana60 a 90 min.Fora CD4 = Massa muscular Fora Roubenoff et al.,[I]2001(38) 3x/semanaNI Capacidade funcional CD4 = Massa muscular Bhasin et al.,[I]2000(39) 3x/semanaNI ForaNI: No informadoFonte: Autoria prpria 39 38. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais6.3 Treinamento combinadoO treinamento combinado, tambm denominado de concorrente, a associao dos componentes aerbio e de fora na mesma sesso de treinamento(40,41), almejando-se a melhoria desses componentes em um perodo menor de treinamento. Salienta-se que os estudos sobre treinamento combinado no evidenciaram a imunossupresso e nem o aumento das clulas T CD4+ dos pacientes(42). Recomenda-se o treinamento aerbio por 20 a 30 minutos, associado a 6-8 exerccios de fora para membros superiores e inferiores, em sries mltiplas de 8 a 12 repeties. Os exerccios devem contemplar os segmentos corporais associados lipodistrofia: membros inferiores, abdominal, peitoral, dorsal e braos.Sntese dos principais resultados decorrentes do treinamento combinado: a) Parmetros modificveis: aumento da capacidade cardiorrespiratria (consumo de oxignio - VO2) e muscular (fora e massa muscular). b) Parmetros no modificveis: CD4 (linfcitos T CD4+) e carga viral. Quadro 7 - Sntese dos estudos sobre treinamento combinadoNvel de AutoresFrequncia Durao Resultados evidncia VO2 mx. Rojas et al.,[ II ] 2003(43)2x/semana60 min. ForaCD4 e CV = VO2 mx. Fillipas et al.,[I]2006(44)2x/semana60 min. ForaCD4 e CV = VO2 mx. Engelson et al.,Fora[I]2006(45)3x/semana90 min.CD4 e CV = VO2 mx. Dolan et al.,[I]2006(46)3x/semana120 min.ForaCD4 e CV = VO2 mx.: consumo mximo de oxignio; CV: carga viral (no modificvel) Fonte: Autoria prpria40 39. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids Exemplo de treinamento combinado: Aerbio: caminhar, correr ou pedalar durante 30 minutos, utilizando 50 a 75% da frequncia cardaca mxima. Fora: sequncia de 8 tipos de exerccios de musculao em aparelhos fixos alternando partes superior e inferior do corpo, como por exemplo: exerccio para o trceps no puxador alto, membros inferiores (quadrceps femoral), bceps no banco Scott, abdominais, dorsal no puxador alto, posteriores da coxa na rosca romana, peitoral no voador, glteos (puxador baixo).7 Indicaes e contraindicaes A atividade fsica e a prtica regular de exerccios (treinamento fsico)aumentam a disposio e a autoestima, alm de ajudarem a prevenir os problemascausados pela lipodistrofia (dislipidemia, resistncia insulina, osteoporose) e asdoenas cardiovasculares, sendo muito importantes para as PVHA. Pacientes clinicamente estveis podero praticar exerccios fsicos desde quesubmetidos a avaliao e liberados pelo mdico que os acompanham. Deveroser avaliados o risco cardiovascular (pela Escala de Risco de Framingham) e outrascomorbidades relacionadas ao desenvolvimento de doena cardiovascular, comohipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus tipo II e obesidade. Os benefcios da prtica incluem:a. Melhora da qualidade de vida, capacidade cardiorrespiratria e foramuscular;b. Preveno da osteoporose;c. Controle de peso, diabetes e dislipidemia;d. Melhora transitria do sistema imunolgico;e. Menor incidncia de estresse e depresso;f. Melhora do estado nutricional (IMC);g. Melhora da composio e imagem corporal. 41 40. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites ViraisAs contraindicaes para a prtica de exerccios fsicos (treinamento fsico) so: Imunodeficincia avanada na presena de infeco oportunista; Presena de comorbidades que contraindiquem a sua prtica (hipertensoarterial sistmica e diabetes mellitus tipo II no controladas); Hepatopatia grave com plaquetopenia (risco de sangramento); Alto risco cardiovascular* ou outras situaes clnicas a serem analisadas pelomdico do paciente. _____________________ *Consultar tpico 2.5.3 (pgina 18).42 41. Recomendaes para a prtica de atividades fsicaspara pessoas vivendo com HIV e aidsRefernciasPginas 29 a 331. HASKELL, W. L. et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med. Sci. Sports Exerc., [S.l.], v. 39, n. 8, p. 1423-34, Aug 2007.2. FLORINDO, A. A. et al. 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PARTE 3NUTRIO8 Orientao nutricional8.1Nutrio em HIV/aids e atividade fsica O acompanhamento nutricional realizado por nutricionista importante naorientao e planejamento de uma alimentao saudvel, sempre que possvellogo aps o diagnstico da infeco pelo HIV e, principalmente, em conjunto comum programa de exerccio fsico. Devem ser considerados o estgio da infecopelo HIV e as patologias associadas, tais como diabetes, hipertenso, obesidade,lipodistrofia, estilo de vida e atividade fsica habitual(1,5). Conforme as variveis relacionadas ao estado nutricional, a infeco peloHIV pode implicar dificuldades no estabelecimento do gasto energtico total(GET). As frmulas para clculo das necessidades energticas devem ser aplicadasde acordo com as particularidades individuais, a modalidade esportiva e o tipo deexerccio fsico realizado, assim como a sua frequncia, intensidade e durao. O seguimento nutricional, avaliando a evoluo do peso e a composiocorporal, pode determinar o plano alimentar estabelecido a partir dasrecomendaes nutricionais(1). O fornecimento adequado de protenas,carboidratos, lipdios, minerais, fibras e gua essencial para a manuteno dodesempenho e da composio corporal, seja para o ganho de massa musculare/ou para a reduo de gordura corporal(1).47 46. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais Para suprir as demandas nutricionais e garantir o consumo adequado de alimentos, os servios de sade que atendem PVHA necessitam estabelecer uma ateno especial para fornecer orientaes alimentares adequadas e seguras, mediante a educao nutricional(1). 8.2Alimentao saudvel para PVHA praticantes de atividade fsicaA prtica de atividade fsica, associada a uma alimentao saudvel, pode contribuir para melhorar a sade e a imagem corporal, alm de prevenir a lipodistrofia, proporcionando melhor qualidade de vida s PVHA(1,2,3).A alimentao saudvel fornece os alimentos necessrios ao funcionamento do organismo, preserva o sistema imunolgico, melhora a tolerncia aos antirretrovirais e favorece a sua absoro, previne os efeitos colaterais dos medicamentos e auxilia no seu controle, promove a sade e melhora o desempenho fsico e mental(1,4,5).A adequao nutricional baseia-se no equilbrio entre a quantidade e a qualidade dos alimentos naturais, que por sua vez se caracterizam pela abundncia de nutrientes. Alm disso, devem ser economicamente acessveis, respeitando as preferncias individuais e os aspectos da cultura alimentar regional(4). Em uma alimentao saudvel, as calorias dirias devem estar assim distribudas: de 55 a 75% de carboidratos, de 15% at 30% de gorduras e de 10% a 15% de protenas(4). 8.3Avaliao nutricional O seguimento nutricional deve ser iniciado pela avaliao nutricional, visando identificar alteraes do estado nutricional e inadequaes do hbito alimentar(6). As necessidades nutricionais podem ser calculadas com a ajuda de protocolos apropriados, considerando a modalidade esportiva praticada. J as necessidades energticas so calculadas por meio da soma da necessidade energtica basal, do gasto mdio em treino e consumo extra ou reduzido para controle da composio corporal(7). Uma avaliao nutricional completa deve conter uma anamnese alimentar, dados antropomtricos e informaes relacionadas composio corporal e mensurao bioqumica de alguns marcadores nutricionais, para a elaborao de48 47. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aidsum plano alimentar individual. Nesse sentido, necessrio realizar as medidas depeso e altura e estimar o peso ideal, bem como considerar o histrico clnico ealimentar, antecedentes familiares e o estilo de vida de cada pessoa(1).8.4 Necessidades nutricionais das PVHA Os alimentos contm macro e micronutrientes na sua composio nutricional.Os macronutrientes so carboidratos, protenas e gorduras, encontrados em maiorproporo. Os micronutrientes so as vitaminas C, D, E, K, A e as do complexo B,alm de minerais, como clcio, ferro, zinco, fsforo, selnio, potssio, iodo, cobree magnsio(1,4). As necessidades nutricionais e energticas podem variar segundo o sexo,idade, estado nutricional inicial, estgio da infeco pelo HIV, comorbidades(como diabetes mellitus, hipertenso arterial, obesidade e dislipidemia), estilo devida, atividade fsica habitual e treinamento a ser iniciado(1). As recomendaes de macronutrientes e hidratao para atletas j estobem determinadas; porm, pouco se conhece sobre as necessidades de vitaminase minerais para as modalidades esportivas. Contudo, existe um consenso de queas necessidades energticas para a maioria dos indivduos podem ser atendidaspor uma dieta variada e equilibrada(8). Recomenda-se a ingesto de 30 gramas dirias de fibras solveis e insolveispresentes em alimentos que so fontes dessas fibras, tais como aveia, po integral,feijes, brcolis, cenoura, banana, laranja, ma e couve, entre outros(1,3,9). Asfibras solveis podem diminuir moderadamente o colesterol sanguneo. As fibrasinsolveis no atuam sobre a colesterolemia, mas aumentam a sensao desaciedade e melhoram o funcionamento do intestino(9).As fibras alimentares presentes nos alimentos integrais, leguminosas,frutas, legumes e verduras auxiliam na funo intestinal e no controledos nveis de colesterol e glicose no sangue, reduzindo o risco dediabetes tipo 2, dislipidemia e obesidade, e contribuindo para apreveno e tratamento dessas doenas.O consumo de gua deve ser de, pelo menos, dois litros por dia. A gua um composto essencial vida, desempenhando funes fisiolgicas importantesno funcionamento adequado do organismo, como na digesto, absoro dosalimentos e excreo (eliminando as substncias txicas). Regula, ainda, atemperatura corporal, o transporte de nutrientes e a funo intestinal(1,3,4). 49 48. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais As orientaes dietticas adequadas possibilitam a adoo de prticas alimentares saudveis, durveis e seguras, que contribuem para a preveno de doenas, fortalecendo o sistema imunolgico durante todas as fases da infeco pelo HIV e fornecendo informaes sobre os aspectos nutricionais relacionados ao exerccio fsico(1,3,4).Nos casos em que a ingesto alimentar no for suficiente, podem-se utilizar suplementos nutricionais, quando disponibilizados nos servios especializados, sempre com avaliao e prescrio do nutricionista ou mdico(1).A utilizao de suplementos nutricionais e certos fitoterpicos sem a orientao de um profissional qualificado, assim como o seguimento de dietas alternativas ou da moda pode ser prejudicial sade, podendo enfraquecer o sistema imunolgico pela deficincia ou excesso de nutrientes, e ocasionar interaes indesejveis nas pessoas em TARV(1,5).Recomendaes dietticas gerais: Fracionar a alimentao em trs refeies e dois lanches ao dia. Adotar alimentao balanceada, com cereais, carnes, leite, ovos, frutas, legumes e vegetais, e diminuir o consumo de gorduras saturadas. Consumir alimentos ricos em ferro, tais como carne vermelha magra, legumes e vegetais de cor verde escura. Consumir frutas e vegetais ricos em vitamina C (laranja, mamo, caju, acerola, kiwi, morango). Consumir alimentos ricos em clcio, como leite, coalhada, queijos, iogurtes, couve, gergelim, castanha-do-par. Consumir cereais integrais como arroz, po, aveia, trigo e quinua. Tomar 2 litros de gua ao dia, no mnimo. Aumentar o consumo de lquidos, como gua, sucos naturais ou gua de coco, antes, durante e aps a atividade fsica. Mastigar bem os alimentos e procurar fazer as refeies em lugares tranquilos. Estabelecer horrios fixos para as refeies. Evitar a ingesto de grandes quantidades de caf, ch preto, chocolate e alimentos com aditivos, como conservantes e corantes. Procurar evitar o consumo de bebidas alcolicas e cigarros. Evitar praticar atividade fsica sem se alimentar. Evitar o consumo de refrigerantes, doces, alimentos gordurosos e frituras em geral.50 49. Recomendaes para a prtica de atividades fsicas para pessoas vivendo com HIV e aids8.5Suplementao nutricional e atividade fsica paraPVHAO esforo fsico realizado mediante a contrao da fibra muscular esquelticaleva a uma modificao metablica, que varia segundo o tipo, extenso e duraodo trabalho muscular. Toda modificao metablica precisa da adaptaocorrespondente, isto , do fornecimento adequado de metablitos. Ento, deveocorrer uma adaptao circulatria e respiratria apropriada, que outorgueo oxignio que o msculo requer, como tambm a glicose, cidos graxos eaminocidos necessrios para a realizao do trabalho muscular eficiente(10).O trabalho muscular significa liberao de energia sob forma de trabalhomecnico (20%), mas tambm de energia calrica (80%); assim, todo exercciomuscular representa uma fonte calrica muito importante, exigindo o controleexato da temperatura corporal, por meio dos mecanismos termorregulatrios(10).A energia disponvel para o trabalho fornecida pelos substratos energticos:glicose, cidos graxos e aminocidos, sendo os dois primeiros as fontes maisutilizadas, dado que os aminocidos tm uma funo mais especfica (nutritiva)que energtica; no obstante, de acordo com as circunstncias funcionais, osaminocidos tambm podem servir de fonte energtica para o msculo(11,13).Em geral, nos exerccios de curta durao, o substrato energtico utilizado preferencialmente o carboidrato, enquanto nos exerccios mais prolongadosaumenta o consumo de lipdios(10,11).Via de regra, pode-se dizer que, em condies de repouso, o msculoesqueltico consome lipdios e carboidratos mais ou menos proporcionalmente(41% cada); porm, em exerccios leves (menos de 60% de utilizao mxima deoxignio) e de curta durao, intensifica-se o consumo de carboidratos fornecidospelo prprio glicognio muscular. Ao se exagerar a intensidade do esforo e/ouaumentar a durao do exerccio (por mais de 60 minutos), a glicose do sanguetransforma-se na principal fonte de energia.Todavia, aps 120 minutos de exerccio contnuo, o glicognio est depletadoe o lipdio assume a principal fonte energtica, inclusive em exerccios de baixaintensidade, mas contnuos(10,11,13).8.5.1 Carboidratos Os carboidratos so consumidos sob trs formas bsicas: 1) cereais, vegetais,frutas, leguminosas; 2) carboidratos purificados adicionados s preparaes; e 3)carboidratos dissolvidos em certas bebidas(11). 51 50. Ministrio da Sade . Secretaria de Vigilncia em SadeDepartamento de DST, Aids e Hepatites Virais Na dieta ocidental, 50% do contedo energtico derivam de carboidratos. Desses, 25% so derivados dos acares (glicose, sacarose, lactose) e o restante, dos polissacardeos amido e no amido. A maior fonte de carboidratos so os cereais, representando 50% do carboidrato consumido em pases desenvolvidos e em desenvolvimento(11). Em uma dieta normal, a maior parte de carboidratos transformada em glicognio, cidos graxos ou glicose sangunea. Para manter e at mesmo aumentar os estoques de glicognio muscular durante o perodo de treinamento e exerccio fsico, necessria uma dieta com elevada quantidade de carboidrato. Os estoques corporais de carboidratos so as maiores fontes de combustvel para o trabalho muscular, levando-se em considerao que estes representam 50% do consumo energtico durante os exerccios submximos (90 minutos)(11,13). Aproximadamente 98% dos lipdios de origem alimentar encontram- se sob a forma de triglicerdios, que podem conter cidos graxos saturados, monoinsaturados ou poli-insaturados(13).Os lipdios podem ser mobilizados a partir das seguintes fontes: lipdios intramusculares, tecido adiposo, lipoprotenas sricas ou lipdios consumidos antes ou durante a prpria atividade fsica.A quantidade de lipdios a ser oferecida na dieta em geral, para atletas de alto desempenho em fase de treinamento, por volta de 20 a 25% do total de calorias, enquanto atletas na tentativa de reduo de peso ingerem no mximo 20%. Dietas com propores de lipdios muito reduzidas (