recidiva em hansenÍase: investigaÇÃo das … · ... envolvendo novos sinais e sintomas da...

Anais do XX Encontro de Iniciação Científica – ISSN 1982-0178

Anais do V Encontro de Iniciação em Desenvolvimento Tecnológico e Inovação – ISSN 2237-0420

22 e 23 de setembro de 2015

RECIDIVA EM HANSENÍASE: INVESTIGAÇÃO DAS

NOTIFICAÇÕES EPIDEMIOLÓGICAS DE HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO

Ana Beatriz Paschoal Faculdade de Medicina

Centro de Ciências da Vida [email protected]

Prof. Dr. Aguinaldo Gonçalves Epidemiologia e Saúde

Centro de Ciências da Vida [email protected]

Resumo: Apesar de basear-se nas metas da As-sembleia Mundial de Saúde, o Brasil ainda não conseguiu eliminar a hanseníase pela implantação da poliquimioterapia, fato que acaba por associar-se fortemente com a ocorrência de casos de recidiva. Mediante essa realidade, os objetivos do presente estudo são verificar características de casos de recidiva em hanseníase, evidenciando peculiaridades destes doentes, além de comparar os resultados obtidos com os conhecidos na literatura técnica pertinente, auxiliando o entendimento entre respectivas convergências e divergências. Para tal, realizou-se estudo comparativo multifásico observacional transversal descritivo de retro-análise na Unidade de Vigilância em Saúde (VISA) do Hospital e Maternidade Celso Pierro (HMCP), através da coleta de dados de 110 fichas de notificação/investigação de hanseníase do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) referentes ao período de 2007 a 2014, complementadas com registros clínicos viáveis, em serviço médico-hospitalar universitário. Além disso, para evidenciar as peculiaridades dos que apresentaram recidiva em relação aos que não o fizeram e explicitar as divergências entre autores na definição do conceito de recidiva, recorreu-se aos procedimentos correntes de revisão bibliográfica técnica. Os resultados apontam que, diante de casos novos para diagnóstico, são mais provavelmente não recidivantes aqueles detectados por encaminhamento que apresentam lesão única, um ou dois nervos afetados e sem incapacidades físicas. Já os recidivantes se classificam predominantemente como multibacilares, embora com baciloscopia negativa. Tais características divergem em alguns aspectos do encontrado na literatura técnica, cogitando-se como fatores explicativos possíveis a forma como são coletados e processados os dados do SINAN, pelo preparo dos médicos em detectar recidiva e pela própria

dificuldade do diagnóstico mediante a dinâmica das UBS.

Palavras-chaves: hanseníase, recidiva, epidemio-logia. Área do Conhecimento: Ciências da Saúde – Me-dicina

1. INTRODUÇÃO: Foi definida na Assembleia Mundial de Saúde, em 1991, a meta de eliminação da hanseníase como prevalência inferior a um caso em 10 mil pessoas, mas infelizmente o Brasil não consegui atingi-la [1].

Atualmente, os princípios básicos para o controle da hanseníase consistem em diagnóstico precoce e tratamento com a poliquimioterapia (PQT). Esta, no entanto, mostrou-se insuficiente para a eliminação da doença num futuro próximo, já que as taxas de prevalência, apesar de terem diminuído, não chegaram aos níveis desejados [2]. Os principais fatos a que essa situação se deve, num nível imediato, são a insuficiente integração do esquema terapêutico às unidades básicas de saúde e a seus profissionais, aliada à má incorporação do controle da hanseníase a esses serviços. Neste cenário problematico, destaca-se a falta de orientações adequadas aos pacientes, gerando irregularidade do tratamento com a PQT, o que resulta em resistência medicamentosa e culmina com a ocorrência de casos de recidiva, questão que, a cada dia, se torna mais relevante e controversa na área [3].

De fato, para os doentes da forma paucibacilar (PB) os critérios de suspeição e confirmação de recidiva são estritamente clínicos, enquanto que para os da forma multibacilar (MB), exame físico e anamnese auxiliam na suspeição, mas a confirmação deve ser clínico-laboratorial [4].

No entanto, registra-se muita diversidade a respeito, principalmente no que condiz ao tempo de




aparecimento após a alta por cura [5]. A Coordenação Nacional de Dermatologia indica que a recidiva ocorre muito depois da PQT, em geral após intervalo anual, enquanto outros não definem tempo para o surgimento, apenas destacam que ocorre posteriormente, envolvendo novos sinais e sintomas da doença [6]. Há ainda os que apontam que deve haver suspeita quando os MB iniciarem reações após três anos de alta por cura ou apresentarem-nas durante o tratamento e assim permanecerem por cinco anos. Pessoas MB recidivam geralmente depois de cinco anos da alta por cura, e PB, normalmente após um ano [7].

Há estudos, entretanto, em que nem se considera o tempo de alta por cura, posto que a conceituam como o aparecimento insidioso de novas lesões e/ou reativação de anteriores, constatação de índice baciloscópico positivo em doente que anteriormente era negativo, ou seja, evidência histológica específica de recidiva na biópsia da lesão suspeita ou bacilos álcool-ácido resistentes encontrados [8].

Além dos aspectos já explorados relacionados à integração dos serviços de saúde com o doente, são conhecidas outras situações as quais predispõem a ocorrência de recidiva. No que condiz aos aspectos do bacilo, incluem-se persistência e também resistência. Contribuem, ainda, características e hábitos do hospedeiro, como imunossupressão, gravidez, abuso do álcool, formas virchowianas e avançadas. O meio em que vive a pessoa (moradia, utilização de transporte público) pode propiciar a reinfecção, e os serviços de saúde ineficientes e despreparados levam ao diagnóstico tardio, à terapia irregular, como já pontuado, e ao erro de classificação em formas MB ou PB, determinando tratamento insuficiente [7, 9].

Levando em conta muitas dessas situações evitáveis, ganham relevância na prevenção à recidiva, centros de referência em saúde, como os hospitais universitários, onde pode-se tanto orientar bem em relação ao tratamento, como efetuar coleta de dados que explicitem a situação do agravo, direcionando condutas adequadas e acumulando eficiência dos cuidados ministrados.

Mediante cenário apresentado, o presente estudo pretende buscar elementos sobre características de recidiva em hanseníase nos doentes do HMCP, já na fase de notificação ao SINAN durante período plurianual definido.

2. METODOLOGIA: Empreendeu-se estudo comparativo multifásico observacional transversal descritivo de retro-análise [10], na VISA do HMCP, anexo à Pontifícia Universidade Católica de Campi-nas, através da coleta de dados de 110 fichas de notificação/investigação de hanseníase do SINAN referentes a série histórica definida no período de 2007 a 2014.

Para a informatização, o protocolo de coleta de cada unidade observacional sofreu codificação de acordo com respectiva planilha padronizada e foi armazenado sob forma de banco de dados em Ex-cel, em que cada linha corresponde a um paciente e cada coluna a uma variável codificada. O processamento informatizado deu-se pela aplicação do Software SPSS (Statistical Package for the So-cial Sciencies). Prosseguiu-se com separação dos casos cujo modo de entrada foi assinalado na ficha de notificação como “recidiva” dos que tiveram qualquer outro. Os resultados descritivos, relativos às medidas de posição e variabilidade, foram apresentados sob forma tabular e gráfica [11, 12]. Para os estudos das associações entre os atributos e as categorias de respostas aplicou-se o teste de Goodman [13]. Todas as inferências estatísticas foram realizadas ao nível 5% de significância [14].

3. RESULTADOS: A partir de tabela elabora-da com as distribuições de frequências de treze va-riáveis clínico-epidemiológicas de interesse compa-rando doentes que recidivaram com aqueles que não o fizeram, e entre si, pode-se dizer que nas condições do estudo, diante de casos novos para diagnóstico: são mais provavelmente não recidivan-tes aqueles detectados por encaminhamento que apresentam lesão única, um ou dois nervos afeta-dos e sem incapacidades físicas. Já os recidivantes se classificam clinicamente de forma predominante como multibacilares, embora com baciloscopia ne-gativa. O Quadro 1, exprime os resultados encon-trados após interpretação das respectivas distribui-ções de frequências.




4. DISCUSSÃO: Os resultados apresentados expressam-se, em boa medida, bastante reveladores. A ausência de diferença significativa entre os sexos no interior da casuística se contrapõe ao encontrado na literatura, que situa ser mais comum em homens, possivelmente pela maior

prevalência da doença em tal gênero [15]. Outro fato que pode surpreender foi a detecção de quantia estatisticamente significativa de multibacilares recidivantes, enquanto o relatado pela Organização Mundial de Saúde foi de 0,77% de risco em MB e 1,07% para os PB, nove anos após a interrupção do tratamento [16]. Mais um aspecto é quanto à baciloscopia, cujo predomínio significativo no atual estudo foi de negatividade; mas o que se verifica em bibliografia científica é que tem sido considerada característica de recidiva em ambas as classificações operacionais, o ressurgimento de positividade em caso já negativado anteriormente, além do autor destacar que para os MB, persistência de índice baciloscópico alto ou aumento deste também são parâmetros importantes para a recidiva [17]. Por fim, há discrepância no encontrado para forma clínica, cujo predomínio estatístico foi ausente dentre os recidivantes, enquanto que a considerada como mais comumente envolvida é a dimorfa [18]. Dentre as variáveis confluentes, estão número de nervos afetados e grau de incapacidade física. Neste estudo predominou significativamente, nos recidivantes, acometimento de zero nervos e grau zero de incapacidade física, ambos tidos como de acordo com o esperado, já que em tal grupo de doentes a perda de função neural é insidiosa [19].

As disparidades entre os dados resultantes do atual estudo e os dos textos científicos podem ter muitas explicações, incluindo: a) a maneira como são colhidas e registradas as informações referentes aos doentes; b) o eventual constrangimento dos profissionais de saúde para o reconhecimento de um recidivante em hanseníase e c) a dificuldade, em meio a tantas controvérsias, de já afiançar a categoria de recidiva no momento da notificação.

Quanto aos desvios no processo de notificação, merece ênfase o preenchimento das fichas. Os da-dos são escritos manualmente, por vezes ininteligíveis, com várias cópias, com risco de numerosos erros. Além disso, são compilados de diversas fontes, como prontuários, fichas de cadastro da enfermagem e de controle de comunicantes, planilhas de inclusão, entre outras. Ademais, pelo longo trajeto que percorrem, constituído de Serviço-Município-Estado-Federação, estão propensos a negligências, erros de digitação e perdas [20]. Resultado dessas condições são subnotificação ou arquivamento de dados incorretos.

VARIÁVEIS

ENTRE GRUPOS

NA

CASUÍSTICA

IDADE

Ausente Ausente

SEXO

Ausente Ausente

MODO DE DETECÇÃO

Encaminhamento em

não recidiva Ausente

QUANTIDADE DE

LESÕES CUTÂNEAS

Lesão única em não

recidiva Presente

CLASSIFICAÇÃO

OPERACIONAL

Ausente Multibacilares

NÚMERO DE NERVOS

AFETADOS

Um e dois em não

recidiva Zero

FORMA CLÍNICA

Ausente Ausente

BACILOSCOPIA

Ausente

Baciloscopia

negativa

GRAU DE

INCAPACIDADE

FÍSICA

Zero em não recidiva Ausente

Quadro 1. Síntese do significado das distribuições

de frequências das variáveis estudadas nas

casuísticas de recidiva e não recidiva dos

hansenianos acolhidos no HMCP de 2007 a 2014




Quanto à detecção do recidivante, sabe-se que torna-se crucial para condução adequada do doente, já que a precocidade em tal procedimento possibilita evitar o aumento da morbidade, da persistência bacilar, da resistência medicamentosa e de incapacidades físicas [21]. Entretanto, o que se tem notado não infrequentemente é a reduzida existência de médicos e enfermeiros que conheçam as manifestações clínicas e o esquema terapêutico com segurança, destacadamente pelo fato de essas tarefas caberem aos profissionais que estão em maior contato com a população [22]. Os resultados consistem em dificuldades com diagnósticos diferenciais e encaminhamentos excessivos para especialidades [23], retardando a PQT ou introduzindo-a de maneira incorreta, o que favorece a ocorrência de recidivas.

Apesar da já detectada e discutida dificuldade dos responsáveis para lidar em campo com os casos de recidiva, deve-se levar em conta a questão de afiançar tal modo de entrada já no decurso da notificação. Como antes posto, ainda carecem de consenso na comunidade científica os critérios para definição de recidiva, principalmente com relação ao tempo de surgimento após alta por cura, fazendo com que haja insegurança conceitual para o médico no momento da avaliação clínica. Além disso, como já abordado, em MB a recidiva deve ser confirmada por meio de exames complementares, incluindo, destacadamente, a técnica de Shepard, que é complexa e sabidamente bastante demorada [24]. Acrescente-se a isso a extensa demanda de atendimento nas unidades básicas de saúde, o que cria uma dinâmica de consultas de curta duração, fatos que vão à contramão do que se precisa para fazer um diagnóstico tão apurado como o que está em pauta. Questiona-se, portanto, a inclusão na ficha de notificação ao SINAN, da categoria de número seis em “modo de entrada”, correspondente à recidiva.

5. CONCLUSÃO: O estudo concluiu que tais características divergem em alguns aspectos do encontrado na literatura técnica, talvez pela forma como são coletados e processados os dados do SINAN, pelo preparo dos médicos em detectar reci-diva e pela própria dificuldade do diagnóstico medi-ante a dinâmica das UBS.

REFERÊNCIAS

[1] WORLD HEALTH ORGANIZATION. Pro-grammes. Leprosy Elimination. Cluster analysis of the overall detection rate of leprosy in Brazil for the triennium 2011-2013. Disponível em: http://www.who.int/lep/resources/Cluster_analysis/en/. Acesso em 10 fev. 2015.

[2] CRESPO, M.J.I.; GONÇALVES, A. Avaliação das Possibilidades de Controle da Hanseníase a partir da Poliquimioterapia. In: IV Congresso Paulista de Medicina da Família e Comunidade. Águas de Lindóia. 2012.

[3] BÜHRER-SÉKULA, S.; CUNHA, M.G.S.; FOSS, N.T.; OSKAM, L.; FABER, W.R.; KLATSER, P.R. Dipstick assay to identify leprosy patients who have an increased risk of relapse. Tropical Medicine & International Health, v. 6, n. 4, p. 317–323, 2001.

[4] BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde, Portaria Conjunta n° 125: De-fine Ações de Controle da Hanseníase, de 26 de março de 2009. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis../svs/2009/poc0125_26_03_2009.html. Acesso em: 14 dez. 2013.

[5] BRITO, M.F.M.; XIMENES, R.A.A.; GALLO, M.E.N. O retratamento por recidiva em hanseníase. Anais Brasileiros de Dermatologia, v.80, n.3, p. 255-260, 2005.

[6] GALLO, M.E.N.; OLIVEIRA, M.L.W. Recidivas e Reinfecção em Hanseníase. Medicina, Ribeirão Preto, v.30, p. 351-357, 1997.

[7] DINIZ, L.M.; MOREIRA, M.V.; PUPPIN, M.A.; OLIVEIRA, M.L.W.D.R. Estudo Retrospectivo de Recidiva da Hanseníase no Estado do Espírito San-to. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 42, n. 4, p. 420-424, 2009.

[8] JING, Z.; ZHANG, R.; ZHOU, D.; CHEN, J. Twenty five years follow up of MB leprosy patients retreated with a modified MDT regimen after a full course of dapsone mono-therapy. Leprosy Review, v. 80, p.170–176, 2009.




[9] FERREIRA, S.M.B.; IGNOTTI, E.; GAMBA, M.A. Fatores associados à recidiva em hanseníase em Mato Grosso. Revista de Saúde Pública, v. 45, n.4, p. 756-764, 2011.

[10] ALMEIDA Fo. N.; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à Epidemiologia Moderna, Salvador- Rio de Janeiro: APCE Produtos de Conhecimento, 1990.

[11] IBGE, Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (Org.). Normas de apresentação tabular. 3. ed. Rio de Janeiro, 60 p. 1993.

[12] PADOVANI, C. R. Introdução à bioestatística. In: CAMPANA, A. O. Introdução à investigação clínica. São Paulo: Trianon, 1995.

[13] GOODMAN, L. A. On simultaneous confidence intervals for contrasts among multinominal propor-tions. Technometrics, v.7, n.2, p.247-54, 1965.

[14] GONÇALVES, A. Os testes de hipóteses como instrumental de validação da interpretação (estatística inferencial) In: MARCONDES, M. A., LAKATOS, E. M. Técnicas em Pesquisas, São Pau-lo: Atlas, 1982.

[15] RAMU, G. Clinical features and diagnosis of relapses in leprosy. Indian Journal of Leprosy, v. 67, p. 45-59, 1995.

[16] WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Lep-rosy Unit. Risk of relapse in leprosy. Indian Journal of Leprosy, v. 67, p. 13-26, 1995.

[17] KATOCH, V.M. Microbiological aspects of re-lapse in leprosy. Indian Journal of Leprosy, v. 67, p. 85-98, 1995.

[18] ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Hansenía-se: episódios reacionais. Projeto Diretrizes, 2003.

[19] PFALTZGRAFF RE, RAMU G. Clinical leprosy. In RC Hasting (ed.), Leprosy, 2nd ed., Churchill Liv-ingstone, New York, p. 237-287. 1994.

[20] PASCHOAL, V.D.A.; NARDI, S.M.T.; CURY, M.R.C.O.; LOMBARDI, C.; VIRMOND, M.C.L.; SILVA, R.M.D.N.; PASCHOAL, J.A.A.; MAGALHAIS, L.C.; CONTE, E.C.M.; KUBOTA, R.M.M.; SOUBHIA, R.M.C. Criação de banco de dados para sustentação da pós-eliminação em hanseníase. Ciência & Saúde Coletiva, v. 16, n. 1, p. 1201-1210, 2011.

[21] FERREIRA, S.M.B.; IGNOTTI, E.; SENIGALIA, L.M.; SILVA, D.R.X.; GAMBA, M.A. Recidivas de casos de hanseníase no Estado de Mato Grosso. Revista de Saúde Pública, v. 44, n. 4, p. 650-675, 2010.

[22] MOREIRA, T.A. Panorama sobre a hanseníase: quadro atual e perspectivas. História, Ciências, Saúde – Manguinhos, v. 10, n. 1, p. 291-307, 2003.

[23] NEIVA, R.J. Hanseníase: desafio ao diagnóstico nas unidades básicas de saúde. 2010. 28p. Trabalho de conclusão de curso (Curso de especialização em atenção básica em saúde da família). Universidade Federal de Minas Gerais. Araçuaí.

[24] MADEIRA, S.; ROSA, P.S. Hanseníase Exper-imental. Noções de Hansenologia, n. 2, p.19-26, 2000.

recidiva em hansenÍase: investigaÇÃo das … · ... envolvendo novos sinais e sintomas da...

Documents