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Tabela SulAmérica Saúde

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Índice

1. Instruções Gerais ..................................................................................................................................................... 4

1.1 Atendimento de Urgência e Emergência ................................................................................................................ 4

1.2 Normas Gerais .......................................................................................................................................................... 4

1.3 Valoração dos Atos Cirúrgicos ............................................................................................................................... 4

1.4 Auxiliares de Cirurgia .............................................................................................................................................. 5

1.5 Condições de Internação ......................................................................................................................................... 5

1.6 Aplicação .................................................................................................................................................................. 5

2. Procedimentos ......................................................................................................................................................... 6

2.1 Procedimentos Gerais ............................................................................................................................................. 6

2.2 Procedimentos Específicos ..................................................................................................................................... 7

2.3 Procedimentos Clínicos .......................................................................................................................................... 8

2.4 Procedimentos Cirúrgicos e Invasivos .................................................................................................................. 9

2.5 Procedimentos Diagnósticos e Terapêuticos ...................................................................................................... 11

3. Composição de Diárias e Taxas ............................................................................................................................ 18

3.1 Conceito de Diária Convencional .......................................................................................................................... 18

3.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade .................................................... 18

3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI)-adulto e pediátrica 19

3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais ........................................................................ 19

4. Taxas Convencionais ............................................................................................................................................. 21

4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico ......................................................................................................................... 21

4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido ........................................................................................................ 21

4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico ....................................................................................................... 22

4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico) .............................................................................. 22

4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas) .............................................................................................. 22

4.6 Taxa de sala de gesso ............................................................................................................................................ 22

4.7 Taxa de sala de hemodinâmica ............................................................................................................................. 23

4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia ........................................................................................................... 23

4.9 Taxa de sala de quimioterapia ............................................................................................................................... 23

4.10 Taxa de permanência extra (hora) .......................................................................................................................... 23

4.11 Taxas de serviços .................................................................................................................................................... 23

4.12 Taxas de uso de equipamentos ............................................................................................................................. 23

4.13 Remoções ............................................................................................................................................................... 23

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5. Tabela de Reembolso ............................................................................................................................................ 245.1 Atendimento de Urgência e Emergência .............................................................................................................. 245.2 Cabeça E Pescoço .................................................................................................................................................. 255.3 Consultas ................................................................................................................................................................ 305.4 Eletrofisiológicos / Mecânicos E Funcionais ...................................................................................................... 315.5 Endoscópicos ......................................................................................................................................................... 345.6 Exames Específicos ............................................................................................................................................... 365.7 Genética .................................................................................................................................................................. 375.8 Medicina Laboratorial ............................................................................................................................................ 395.9 Medicina Nuclear .................................................................................................................................................... 615.10 Medicina Transfusional .......................................................................................................................................... 635.11 Métodos Diagnósticos Por Imagem ...................................................................................................................... 675.12 Nariz E Seios Paranasais ....................................................................................................................................... 745.13 Olhos ....................................................................................................................................................................... 765.14 Orelha ...................................................................................................................................................................... 795.15 Outros ...................................................................................................................................................................... 815.16 Outros Procedimentos Invasivos .......................................................................................................................... 815.17 Parede Torácica ...................................................................................................................................................... 825.18 Pele E Tecido Celular Subcutâneo/Anexos .......................................................................................................... 845.19 Procedimentos Clínicos Ambulatoriais ................................................................................................................ 875.20 Procedimentos Clínicos Hospitalares .................................................................................................................. 905.21 Radioterapia ............................................................................................................................................................ 915.22 Ressonância Magnética ......................................................................................................................................... 935.23 Sistema Cárdio-Circulatório .................................................................................................................................. 945.24 Sistema Digestivo E Anexos ................................................................................................................................ 1005.25 Sistema Genital E Reprodutor Feminino ............................................................................................................ 1095.26 Sistema Genital E Reprodutor Masculino .......................................................................................................... 1135.27 Sistema Músculo-Esquelético E Articulações ................................................................................................... 1155.28 Sistema Nervoso - Central E Periférico .............................................................................................................. 1325.29 Sistema Respiratório E Mediastino ..................................................................................................................... 1345.30 Sistema Urinário ................................................................................................................................................... 1375.31 Testes Para Diagnóstico ....................................................................................................................................... 1425.32 Tomografia Computadorizada ............................................................................................................................. 1435.33 Transplantes De Órgãos ....................................................................................................................................... 1445.34 Ultra-Sonografia .................................................................................................................................................... 1445.35 Diárias E Taxas...................................................................................................................................................... 1475.36 Terapias E Nutrição .............................................................................................................................................. 150

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1. INSTRUÇÕES GERAIS

As coberturas da presente Tabela ocorrerão segundo segmentação contratada pelo segurado (segmentação ambulatoriale hospitalar com obstetrícia ou sem obstetrícia), respeitando contratos previamente negociados. Esta tabela esta divididaem capítulos. Todos os procedimentos têm seus valores fixados em US.

O médico atendente deverá usar código(s) de serviço(s) relacionados a sua respectiva especialidade.

Esta tabela foi elaborada atendendo a Instrução Normativa nº 38 de 13 de novembro de 2009 da Agência Nacional deSaúde que dispõe sobre a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar.

1.1 ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Os atos médicos praticados em caráter de urgência ou emergência terão um acréscimo de 30% em seus portesnas seguintes eventualidades:

No período compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;

Em qualquer horário aos domingos, feriados e sábados após 12 h;

Os procedimentos médicos iniciados no período normal e concluído no período de urgência ou emergênciaaplica-se o acréscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horário de urgênciaou emergência.

1.2 NORMAS GERAIS

Os valores atribuídos a cada procedimento cirúrgico incluem os cuidados pré e pós-operatórios relacionados

com o tempo de permanência do paciente no hospital, até 15 (quinze) dias após o ato cirúrgico (visitas

hospitalares, curativos, retirada de pontos, intercorrências e outras). Esgotado esse prazo, a valoração do

acompanhamento passa ser regida conforme critérios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as

consultas em consultório, quando se fizer necessário um acompanhamento ambulatorial.

O acompanhamento peroperatório será remunerado quando houver justificativa clínica associada a solicitação do

cirurgião.

1.3 VALORAÇÃO DOS ATOS CIRÚRGICOS

Quando previamente planejada, ou quando se verificar, durante o ato cirúrgico, a indicação de atuar em vários

órgãos ou regiões ou em múltiplas estruturas articulares a partir da mesma via de acesso, a quantificação do porte

da cirurgia será a que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior valor, acrescido de 50% do previsto

para cada um dos demais atos médicos praticados, desde que não haja um código específico para o conjunto.

Quando ocorrer mais de uma intervenção por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado ao valor da

cirurgia considerada principal, o equivalente a 70% do valor de cada um dos demais atos praticados, desde que

não haja um código específico para o conjunto.

Obedecem às normas acima as cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incisões (70%), ou pela mesma incisão

(50%).

Tabela SulAmérica Saúde4

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Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirúrgicos diferentes, a cada uma delas será

atribuído o valor de acordo com o procedimento realizado e previsto nesta Tabela.

Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, ou seja, tempo cirúrgico, valorar-se-á não o somatório do

conjunto, mas somente o ato principal.

1.4 AUXILIARES DE CIRURGIA

A valoração dos serviços prestados pelos médicos auxiliares dos atos cirúrgicos corresponderá ao percentual

de 30% do valor do ato praticado pelo cirurgião para o primeiro auxiliar, de 20% para o segundo e terceiro

auxiliares, desde que previsto na Tabela, respeitando o número de auxiliares de maior valor, quando realizado

mais de um procedimento.

A valoração dos serviços prestados pelo instrumentador cirúrgico corresponderá a 10% do valor praticado pelo

cirurgião quando o procedimento previr pelo menos um auxiliar e desde que não haja a participação deste.

1.5 CONDIÇÕES DE INTERNAÇÃO

Quando o paciente voluntariamente internar-se em acomodação hospitalar superior a contratada em seu plano

de saúde, a valoração do procedimento será de acordo com a Tabela e o plano contratado. Valores acima do

contratado deverão ser complementados por negociação entre o paciente e o médico ou entidade.

Para os planos superiores contratados, fica prevista valoração dos honorários médicos pelo múltiplo de US do

plano contratado, independente da acomodação do paciente.

1.6 APLICAÇÃO

Esta Tabela não expressa qualquer divisão por especialidade médica, havendo procedimentos mesclados em

várias seções e realizados por várias especialidades. A abrangência de atuação médica de cada especialista

ou clínico deve ser definida por contrato com a Seguradora ou pelas Sociedades de Especialidade e a Associação

Médica Brasileira.

Tabela SulAmérica Saúde5

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2. PROCEDIMENTOS

2.1 PROCEDIMENTOS GERAIS

2.1.1 Consultas

Aos atendimentos realizados em pronto socorro será aplicado o que consta no item 1 destas Instruções Gerais.

A consulta de oftalmologia padrão inclui: anamnese, refração, inspeção das pupilas, acuidade visual, retinoscopia

e ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento anterior, exame sumário da motilidade ocular e do

senso cromático.

A consulta médica compreende a anamnese, o exame físico, conclusão diagnóstica, prognóstico e prescrição

terapêutica caracterizando, assim, um ato médico completo concluído ou não num único período de tempo.

Quando houver necessidade de exames complementares que não podem ser executados e apreciados nesse

período de tempo, este ato médico terá continuidade e finalização quando o paciente retornar com os exames

solicitados, não devendo, portanto, neste caso, ser considerado como uma nova consulta.

Nos casos de tratamentos prolongados, quando há necessidade periódica de reavaliação e até modificações

terapêuticas, as respectivas consultas poderão ser cobradas desde que justificadas e respeitando intervalo superior

a 15 dias.

Entende-se por aconselhamento genético o ato médico de avaliação de cada caso e condutas cabíveis, incluindo

todas as consultas do paciente e núcleo familiar para esclarecimento do diagnóstico e prognóstico.

2.1.2 Visitas

Quando os pacientes estiverem internados, os honorários médicos das áreas de Clínica Geral e Especializada

serão cobrados por dia de internação e equivalerão a uma visita hospitalar. Será valorada de acordo com a

Tabela, mais de uma visita hospitalar nos casos comprovadamente graves, naqueles cujo paciente exigir a

presença constante ou avaliações repetidas do(s) médico(s) assistente(s), desde que haja justificativa técnica

para o fato.

Para pacientes crônicos (de qualquer especialidade) caberá para o médico responsável pela assistência

permanente ao paciente o equivalente a três visitas hospitalares por semana e por paciente internado.

2.1.3 Recém-Nascido

Será obedecido o que consta no item 5 das Instruções Gerais.

Em caso de parto múltiplo, o atendimento pediátrico a cada recém-nato deve ser considerado individualmente.

Se o recém-nascido permanecer internado após o terceiro dia, a remuneração será correspondente a uma visita

hospitalar por dia até a alta.

Atendimento em sala de parto de recém-nascido a termo ou prematuro que necessita de manobras de reanimação

tem valorização prevista nesta Tabela.

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2.1.4 Medicina Intensiva - UTI

Nos honorários indicados para o plantonista de UTI não estão incluídos: diálise, acesso vascular para hemodiálise,

implante de marcapasso e traqueostomia. Tais procedimentos serão valorados à parte, respeitados os valores desta

Tabela.

Estão incluídos nos honorários do plantonista: intubação, monitorizações clínicas com ou sem auxílio de

equipamentos, punção venosa (intracath), desfibrilação e cardioversão.

Os atos do médico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitação do intensivista, serão

valorados considerando os atendimentos efetivamente realizados e registrados em prontuário.

Os honorários do intensivista não plantonista serão devidos desde que comprovada a sua participação e

necessidade por relatório médico.

2.2 PROCEDIMENTOS ESPECÍFICOS

2.2.1 Anestesiologia

O ato anestésico se inicia com a visita pré-anestésica, prossegue com a administração da técnica anestésica

indicada, que compreende o acesso venoso, intubação traqueal (quando indicada), instalação de controles e

equipamentos necessários à anestesia e administração de drogas, encerrando-se com a recuperação dos

parâmetros vitais, exceto nos casos que haja indicação de seguimento em UTI.

Os atos anestésicos estão classificados de 0 a 7.

O porte anestésico "0" significa "NÃO PARTICIPAÇÃO DO ANESTESIOLOGISTA".

Quando houver necessidade do concurso de anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes

especialmente previstos na presente Tabela, a remuneração deste especialista será equivalente ao estabelecido

para o porte 1.

Nos atos cirúrgicos em que haja indicação de intervenção em outros órgãos através do mesmo orifício natural,

a partir da mesma via de acesso ou dentro da mesma cavidade anatômica, o porte a ser atribuído ao trabalho do

anestesiologista será o que corresponder, por aquela via, ao procedimento de maior porte, acrescido de 50%

dos demais atos praticados.

Porte Anestésico

0

1

2

3

4

5

6

7

Valor em US

Anestesia Local

175

250

370

500

750

1100

1600

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Quando uma ou mais equipes realizarem durante o mesmo ato anestésico procedimentos cirúrgicos diferentes,

através de incisões distintas (exceto a complementar do ato principal) ou por orifício natural, os valores do anestesiologista

serão de 100% para o ato de maior valor e 70% para os demais.

Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestésico, inexistindo código específico na presente Tabela, os

atos praticados pelo anestesiologista serão acrescidos de 70% do porte atribuído ao primeiro ato cirúrgico

quando realizado por diferentes vias de acesso e 50% do porte ao primeiro ato cirúrgico quando realizado pela

mesma incisão.

Para os procedimentos de porte 7 ou aqueles nos quais seja utilizada circulação extracorpórea ou procedimentos de

neonatologia cirúrgica, o anestesista responsável poderá, mediante justificativa do médico assistente, solicitar a participação

de um auxiliar (também anestesista) para o qual a remuneração prevista é de 30 % dos honorários previstos para o(s)

ato(s) realizado(s) pelo anestesista principal.

Os honorários referentes à anestesiologia são exclusivamente pagos ao anestesista e não devem ser pagos a

qualquer outra especialidade médica.

Na valoração dos portes constantes desta Tabela incluem a anestesia geral, regional ou local, bem como a

assistência do anestesiologista, por indicação do cirurgião, seja em procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou

terapêuticos tanto em regime de internamento como ambulatorial.

Os valores atribuídos aos atos do anestesiologista(s) referem-se exclusivamente à intervenção pessoal, livre de

quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes anestésicos, analgésicos, drogas, material descartável,

equipamentos, cal sodada, oxigênio, etc., empregados na realização do ato anestésico, assim como aluguel

de equipamentos de controle e execução das anestesias.

Quando for necessária ou solicitada consulta com o anestesiologista, em consultório, previamente à internação ou à

cirurgia ambulatorial, o anestesiologista fará jus ao valor equivalente a uma consulta médica.

Nos procedimentos terapêuticos e diagnósticos com porte anestésico associado a procedimento sem porte

anestésico, cabe a cobrança apenas do procedimento com porte anestésico.

2.3 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS

2.3.1 Procedimentos Clínicos Ambulatoriais

O tratamento global da paralisia cerebral e retardo do desenvolvimento psicomotor inclui a Terapia Ocupacional,

o Treino da Atividade da Vida Diária e a Terapia da Linguagem.

Os valores referentes às sessões de reabilitações e terapêuticas fisiátricas são devidos apenas quando realizados

por fisiatras ou fisioterapeutas.

A remuneração prevista para as sessões de quimioterapia já contempla a visita hospitalar.

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2.3.2 Procedimentos Clínicos Hospitalares

Acompanhamento peroperatório será remunerado quando solicitado e justificado pelo cirurgião principal.

Acompanhamento clínico no pós-operatório de Transplante renal ou Transplante duplo rim-pâncreas, quando

necessário, a valoração do ato médico corresponderá a uma visita hospitalar diária.

Os atos médicos praticados pelo anestesiologista serão valorados pelo porte 1, quando houver necessidade

da sua participação.

2.4 PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS

2.4.1 Pele e tecido celular subcutâneo / Anexos

Referentes a Queimaduras:

Por unidade topográfica (UT) compreende-se segmento do corpo facilmente delimitável, que tem uma área

aproximada de 9% de superfície corpórea. No corpo humano existe 11 (onze) UT: cabeça e pescoço - cada um

dos membros superiores - face anterior do tórax - face posterior do tórax - abdome - nádegas (da cintura a raiz

da coxa) - cada uma das coxas - cada um dos conjuntos pernas e pés. Os genitais constituem uma UT à parte de

1%.(um por cento);

Face, pescoço, mão, axila, região inguinal, joelhos, genitais, assim como as regiões onde as lesões atingem

estruturas profundas (tendões, vasos e ossos, quando isoladas), cada um corresponde a 2 (duas) UT.

Os procedimentos que necessitem de revisões equivalem a metade do valor do procedimento anterior. Atos

cirúrgicos complementares a um novo ato.

2.4.2 Cabeça e pescoço

Os procedimentos com esvaziamento ganglionar incluem ligadura de vasos e traqueostomia.

2.4.3 Sistema músculo-esquelético e articulações

Reimplantes e revascularizações dos membros - Os honorários deste item incluem também outros procedimentos

inerentes além das microanastomoses vasculares, como as osteossínteses tenorrafias, neurorrafias e o tratamento

de tegumento cutâneo.

Nos procedimentos ortopédicos e traumatológicos já está incluída a primeira imobilização. Em se tratando de

entorses, contusões e distensões musculares, a valoração do ato corresponderá à consulta acrescida da

imobilização realizada.

Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponderá novo honorário.

Para o tratamento clínico em regime de internação, o honorário equivalerá a uma visita hospitalar.

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Revisão de coto de amputação, equivale à metade do valor atribuído ao procedimento de amputação do mesmo

segmento, com direito a 1 auxiliar.

Os procedimentos extra-articulares poderão ser associados a qualquer procedimento ou associações de

procedimentos intra-articulares desta lista para conclusão em bom termo do ato médico cirúrgico (retirada e

transposições tendíneas, transposições osteocondrais).

2.4.4 Sistema Cardiocirculatório

Cirurgia Venosa

Classificação e graduação das doenças venosas (CEAP):

São indicados para tratamento cirúrgico os portadores de varizes de classificação clínica CEAP 2, 3, 4 e 5,

sendo, de acordo com o nível de comprometimento quanto à quantidade, disseminação em membros inferiores,

variação de calibre (2 a 4 mm), também são passíveis de tratamento cirúrgico as veias varicosas de classificação

clínica CEAP 1.

- Classe 0 - Não apresenta doença venosa;

- Classe 1 - Telengectasias e/ou veias reticulares (2 a 4 mm);

- Classe 2 - Veias varicosas (> 4 mm);

- Classe 3 - Classe 2 + Edema;

- Classe 4 - Classe 3 + Pigmentação, eczema e lipodermoesclerose;

- Classe 5 - Classe 4 + Úlcera varicosa cicatrizada;

- Classe 6 - Úlcera varicosa aberta.

2.4.5 Hemodiálise de Curta e Longa Permanência

O custo operacional inclui o uso do equipamento.

2.4.6 Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos)

As valorações correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes e filmes serão ajustados

diretamente e de comum acordo entre as partes contratantes.

Quando realizados concomitantemente procedimentos diagnósticos, terapêuticos e diagnósticos/ terapêuticos,

para fins de valoração dos atos praticados, será observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais.

2.4.7 Miocárdio

Nas cirurgias cardíacas com circulação extracorpórea (CEC) são considerados atos integrantes da Cirurgia (inclusos

ao procedimento principal), a instalação da CEC, a drenagem pericárdica e pleural, a colocação de catéter de

monitorização intracavitário, a cardioversão elétrica, a instalação de marcapasso, a retirada de drenos, o cateterismo

vesical e a punção de veia central.

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Estão exclusos a dissecção venosa para catéter central e o cateterismo de artéria radial, observando-se o

previsto nos itens 3.1 e 3.2 das Instruções Gerais.

Quando utilizado enxerto com veia ou artéria, este será considerado incluso no ato principal da revascularização.

2.4.8 Sistema genital e reprodutor masculino

Próstata e vesículas seminais

A biópsia prostática quando guiada por US será valorada em código específico constante no capítulo de ultrassom.

2.4.9 Sistema genital e reprodutor feminino

Partos e outros procedimentos obstétricos

Procedimentos que não prevêem auxiliar não serão valorados para instrumentador.

2.4.10 Sistema nervoso - Central e Periférico

Outros procedimentos Invasivos

Bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares

Remunera-se apenas um especialista para os procedimentos, não cabendo honorários para anestesista e

neurocirurgião concomitantemente.

2.5 PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS E TERAPÊUTICOS

2.5.1 Eletrofisiológicos / Mecânicos e Funcionais

Sistema Nervoso

A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de condução e teste de estímulos.

2.5.2 Endoscópicos

A consulta realizada previamente a procedimentos endoscópicos, com a finalidade de avaliação clínica e

consequentemente classificação de risco do paciente, está incluída nos valores respectivos de cada procedimento.

Porém, sempre que esta consulta contraindicar o procedimento endoscópico, o médico endoscopista fará jus ao valor

da consulta.

Quando realizado dois ou mais exames diagnósticos por via endoscópica, cabe a valoração pela somatória

dos exames.

Nos valores dos procedimentos intervencionistas já estão incluídos os respectivos exames diagnósticos. Quando

realizados exame(s) diagnóstico(s) associados a procedimento(s) intervencionista(s) por endoscopia, a valoração

destes atos corresponderá ao procedimento ou exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) de cada um dos

demais desde que não haja um código específico para o conjunto.

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Os procedimentos realizados por videoendoscopia não terão acréscimos em seus valores. Os valores e custos

operacionais dos procedimentos endoscópicos dependentes de Rx não incluem os valores e custos operacionais

da Radiologia.

Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva, não incluem os materiais (de uso único ou reutilizáveis) e

medicamentos, que deverão ser ressarcidos tomando-se como base as listagens de preços vigentes no mercado.

Os custos operacionais referentes às Ecoendoscopias serão ajustados diretamente e de comum acordo entre as

partes.

Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscópicos intervencionistas obedecerão ao previsto

no item 5 das Instruções Gerais, exceto ao custo operacional. Os atendimentos de urgência e emergência

obedecerão ao disposto no item 2 das Instruções Gerais.

Quando houver a necessidade do concurso do anestesiologista nos atos médicos endoscópicos diagnósticos e/ou

endoscópico intervencionista, a valoração do ato anestésico corresponderá ao porte 1.

2.5.3 Medicina laboratorial

Hematologia laboratorial

Nos procedimentos de Radioimunoensaio - IN VITRO, a valoração de custo operacional dos exames está

inclusa no mesmo independente da técnica utilizada para sua realização.

2.5.4 Medicina Transfusional

O sangue humano, não sendo objeto de comercialização, deverá ser suprido pelos familiares, amigos do

paciente beneficiado pela transfusão e pela comunidade em geral. Os custos decorrentes da transfusão são

referentes ao processamento, honorários médicos e procedimentos realizados.

Por Processamento entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame médico, avaliação de

hematócrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do doador, além da determinação do grupo sanguíneo ABO (provas

direta e reversa) e Rh (como Du se necessário) e pesquisas de anticorpos irregulares na unidade coletada. Faz

parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterápicos.

Foi acrescido ao Processamento o valor da taxa de bolsa plástica utilizada por hemocomponente assim como os

materiais descartáveis para aplicação.

Por Procedimento entende-se todos os exames pré-transfusionais realizados como determinação do grupo

sanguíneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade,

reações sorológicas e taxas de utilização de materiais descartáveis para coleta de amostra.

As reações sorológicas, pela sua multiplicidade e pelas diferenças regionais, serão valoradas de acordo com

as necessidades, com códigos individualizados e fracionados para os casos de uso de componentes

hemoterápicos.

Tabela SulAmérica Saúde12

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O honorário médico atribuído ao ato médico transfusional refere-se a instalação do sangue e/ou seus componentes

no paciente sob responsabilidade do médico hemoterapeuta e o auxílio no tratamento das reações adversas

que possam ocorrer em decorrência da transfusão. Cabe um valor para cada unidade hemoterápica aplicada ou

retirada (como em sangria terapêutica ou Plasmaférese Terapêutica Manual).

2.5.5 Anatomia patológica e citopatológica

Procedimentos

O exame peroperatório restringe-se ao exame feito durante o ato cirúrgico, não incluindo o exame dos espécimes

retirados no procedimento e enviados ao laboratório para exame em cortes de parafina; estes serão valoradosde acordo com os códigos pertinentes da Tabela.

O exame peroperatório com deslocamento do patologista é usado para exames peroperatórios quando opatologista tiver que se deslocar de seu laboratório externo ao hospital. O exame de todo espécime estáincluso neste valor, devendo ser reembolsado apenas uma vez o deslocamento e não por peça examinada. Aspeças adicionais, quando existirem, serão valoradas nos códigos individuais, estando as margens inclusasnestes valores. Assim como no código anterior não estão incluídos os procedimentos posteriores realizadosem cortes de parafina.

Referente aos procedimentos de coleta por punção o valor se refere a cada órgão/região. Exemplo: Punçõesrealizadas em diferentes quadrantes de mama ou lobos de tireóide, são consideradas punções distintas. Aanálise do material obtido será valorada pela quantidade de regiões independente do número de lâminasobtidas.

Biópsia refere-se a amostra única de tecido de órgão/lesão com finalidade diagnóstica, acondicionada isoladamenteé valorada individualmente. Múltiplos frascos enviados separadamente são remunerados por frasco processado,desde que discriminados serem de diferentes regiões. Múltiplos fragmentos colocados em um mesmo frasco,mas que tenham sido obtidos de regiões topográficas ou de lesões diferentes serão remuneradas individualmente.O valor final do exame será obtido pelo valor do código multiplicado pelo número de regiões topográficas oulesões (identificadas pelo procedimento anatomopatológico, referidas na requisição médica ou informadas pelopaciente/familiar).

Cada revisão de lâmina deverá ser descrita e valorada individualmente, seguindo os princípios descritos parabiópsias e peças cirúrgicas.

Fragmentos colhidos de mesma região topográfica de um mesmo órgão, colocados em um mesmo frascoremunera-se cada frasco contendo as múltiplas amostras.

Peça cirúrgica convencional ou simples é aquela resultante de intervenções com finalidade excisional, em geralnão fragmentadas. Incluem as exéreses de cistos, ressecções cutâneas ou retalhos (fusos) cutâneos, pólipos,linfonodo isolado. Outros exemplos são: histerectomia simples (corpo e colo são remunerados separadamente),ressecções de baço, apêndice cecal, corneto nasal, hemorróidas, nódulo prostático isolado, nódulo mamário

isolado, nódulo tumoral benigno, ovário, saco herniário, segmento ósseo, testículo, tonsila, tuba uterina, vesícula

biliar, etc. Nódulos tumorais múltiplos (mamários, prostáticos, miomatosos, etc), são remunerados de acordo

com o número de espécimes enviados, desde que não colocados em um mesmo frasco.

Tabela SulAmérica Saúde13

Page 14: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Peças cirúrgicas radicais ou complexas são espécimes resultantes de intervenções com finalidade diagnóstica/

terapêutica incluindo-se avaliação prognóstica através de estadiamento. São exemplos: os produtos de cirurgias

radicais, como amputação de pênis, colectomia, conização de colo uterino, enterectomia, esofagectomia,

esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenteração de globo ocular, gastrectomia, histerectomia radical

(por neoplasia), laringectomia, mastectomia, nefrectomia, orquiectomia, pneumectomia (ou lobectomia),

prostatectomia, quadrantectomia mamária, retossigmoidectomia, segmento ósseo com neoplasia maligna,

sigmoidectomia, tireoidectomia (ou lobectomia), vulvectomia, etc. Também estão incluídas as ressecções cutâneas

ampliadas (para melanoma ou para tumores cutâneos com mais de 3,0 cm); as ressecções de tumores volumosos

(maiores de 7,0 cm); as ressecções de órgãos parenquimatosos, como segmentos pulmonares, hepáticos, renais,

prostáticos, etc.; a placenta (disco placentário), em caso de gemelares, cada placenta é remunerada de forma

independente.

Peças cirúrgicas adicionais são espécimes secundários de uma peça cirúrgica complexa, enviada em monobloco,

ou de um espécime de amputação, como por exemplo, 1) Estruturas vizinhas - ligamentos, cordões, ductos,

segmentos e musculatura esquelética, epíplon, mesentério, etc, sendo cada estrutura remunerada de forma

independente ; 2) Cordão umbilical e membranas de uma placenta. As margens cirúrgicas nos espécimes estão

inclusas no código do procedimento até cinco margens.

Remunera-se grupo de linfonodos ou cadeias linfonodais (de até cinco linfonodos) de uma peça anatômica

radical (independente de ser de mesmo órgão ou de órgãos diferentes).

2.5.6 Medicina Nuclear

Cardiovascular - in vivo

Nos procedimentos de Cintilografia por Esforço estão inclusos os exames em repouso.

Oncologia / Infectologia - in vivo

No PET-Oncológico está incluso custo operacional, acrescidos os valores de filme e radioinsumos.

Para cada exame está previsto um consumo de filmes radiográficos ou documentação calculados por índice

atualizado pelo Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem, ou listagem oficial de preços.

Os radioisótopos e os respectivos fármacos específicos para cada exame serão reembolsados separadamente

de acordo com listagem de preços atualizada ou Unidade de Radiofármaco do Colégio Brasileiro de Radiologia.

Medicamentos, guias e contrastes não constam nesta Tabela, seu reembolso será efetuado à parte, de acordo

com listagem de preços.

Quando necessário procedimento sob assistência de anestesista, a este será atribuído porte 1.

Tabela SulAmérica Saúde14

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2.5.7 Métodos diagnósticos e intervencionistas por imagem

Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste

especialista, serão valorados pelo porte 1.

Para cada exame está previsto documentação ou filmes calculados por índice atualizados pelo Colégio Brasileiro

de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Medicamentos, cateteres, guias e contrastes não constam desta Tabela. O reembolso será efetuado à parte, de

acordo com listagem de preços.

ANGIOMEDULAR - previstos para seus valores a inclusão no máximo de 4 vasos para angiomedular cervical, 6

vasos para angiomedular torácica e 6 vasos para angiomedular tóraco-lombar.

Procedimentos múltiplos e sucessivos obedecerão o item 3 das Instruções Gerais e não serão valoradas as

angiografias pré e pós procedimentos.

Angiografias por catéter incluem-se no máximo de 3 vasos, sendo limitadas a 3 vezes o código para o mesmo

evento.

Quando realizado angiografia diagnóstica e/ou radiologia intervencionista sucessivas, para fins de valoração

dos atos médicos praticados, deve ser observado o disposto no item 3 das Instruções Gerais.

2.5.8 Ultrassonografia

Ultrassonografia intervencionista

Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada.

Os valores referentes ao reembolso para os exames com documentação ou filme de todos os órgãos examinados,

seguem recomendação do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste

especialista, serão valorados pelo porte 1.

Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior

valor em 100% e em 70% os demais exames realizados, aplicando-se esta regra aos custos operacionais. Este

critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverá ser remunerado integralmente.

Os procedimentos: próstata transretal inclui a próstata via abdominal (bexiga, próstata e vesículas seminais), não

sendo remunerados concomitantemente, salvo quando justificados pelo médico solicitante e previamente

autorizados. Este critério se aplica também aos procedimentos US Transvaginal que inclui US pélvica ginecológica

(bexiga, útero, ovário e anexo).

Tabela SulAmérica Saúde15

Page 16: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

2.5.9 Tomografia computadorizada

Os contrastes serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços acordada.

Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro

de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior

porte em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% do valor do custo de cada um dos demais exames

realizados. Este critério não se aplica ao valor do filme radiológico, que deverão ser remunerados integralmente,

porém custos operacionais serão percentuados em 100% o maior e 70% os demais.

Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste

especialista, serão valorados pelo porte 1.

2.5.10Ressonância Magnética

Os contrastes paramagnéticos serão reembolsados à parte, de acordo com Brasíndice ou listagem de preços

acordada.

Os valores referentes ao reembolso de filmes ou documentação seguem recomendação do Colégio Brasileiro

de Radiologia e Diagnóstico por Imagem.

Quando realizados exames em duas ou mais regiões diferentes, remunera-se o exame principal ou de maior

valor em 100% do previsto nesta Tabela, e em 80% do valor cada um dos demais exames realizados. Este

critério não se aplica ao valor do filme ou documentação, que deverão ser remunerados integralmente, porém

custos operacionais serão percentuados em 100% o maior e 70% os demais.

Para o estudo dinâmico por RM: acrescentar 50% ao valor do exame de base, exceto para o filme.

Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste

especialista, serão valorados pelo porte 1.

2.5.11 Radioterapia

Procedimentos / Técnicas de radioterapia externa (41202003)

Serão valorados separadamente: fontes radioativas, exames de imagem (Fluoroscopia, Tomografia

Computadorizada e Ressonância Magnética Nuclear).

Número de aplicações deve obedecer à normatização do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por

Imagem.

Para os atos médicos praticados pelo anestesiologista, quando houver necessidade do concurso deste

especialista, serão valorados pelo porte 1.

Tabela SulAmérica Saúde16

Page 17: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Procedimentos Nº a ser utilizado

Simulação 1 por volume-alvoPlanejamento 1 por volume-alvoSistema de Imobilização 1 por volume-alvoBlocos de Colimação 1 para cada campo planejadoCheque-filme até 2 por volume-alvo

TUMORES MAIS INCIDENTES Nº MÁXIMO DE APLICAÇÕES (CAMPOS)Esôfago 120Próstata convencional 140Próstata conformal 240Mama 120Colo de Útero 140Corpo do Útero 140Estômago 120Reto 120Pulmão 120Cabeça e Pescoço 165Linfoma de Hodgkin Supra 40Linfoma de Hodgkin Infra 40Linfoma não Hodgkiniano 40 por volume-alvoPele 30 por volume-alvoMetástases Ósseas 40 por volume-alvoMetástases Cranianas 50Sistema Nervoso Central 120Tumores Ósseos e Partes Moles 120

NATUREZA Nº MAXIMO DE APLICAÇÕESHipófise 90Tireóide 90Meduloblastoma 100Mediastino 111Ovário 78Testículos 120Rim, Ureter, Supra-Renal 60Bexiga 90Leucemias (profilaxia SNC) 30Leucemias (meningite leucêmica) 70Metástases Ganglionares 70Vagina e Vulva 80Pênis 120Aparelho Digestivo (excluindo esôfago, estômago, reto e ânus)

60

TUMORES BENIGNOS Nº MAXIMO DE APLICAÇÕESPterígio 7Mastoplastia Unilateral 50Mastologia Bilateral 100Outras Localizações 40

SOCIEDADE BRASILEIRA DE RADIOTERAPIA - SBRT

1- Procedimentos especiais e não-convencionais necessitarão de autorização extra.2- A Sociedade Brasileira de Radioterapia se coloca a disposição para intermediar dúvidas.

COMPLEMENTOS QUE NÃO CONSTAM NA LISTA DO SBRT

OBS.:

Tabela SulAmérica Saúde17

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3. COMPOSIÇÃO DE DIÁRIAS E TAXAS

3.1 Conceito de Diária Convencional

Diária hospitalar é a permanência de um paciente internado por um período indivisível de até 24 horas em uma

instituição hospitalar.

A definição da hora de início/fim do período é de competência da instituição hospitalar.

3.2 Diárias de enfermaria, apartamento, berçário normal de RN e maternidade

As diárias convencionais são compostas por:

- Leito próprio (cama, berço);

- Troca de roupa de cama/banho do paciente e acompanhante (quando em apartamento ou enfermaria e paciente

menor de 18 ou maior de 60 anos);

- Cuidados e materiais de uso na higiene e desinfecção ambiental;

- Preparo e administração da dieta do paciente de acordo com a prescrição médica, exceto dietas especiais

(parenterais, enterais por sonda ou por stomias);

- Cuidados de enfermagem;

- Administração de medicamentos por todas as vias;

- Preparo, instalação e manutenção de venoclise e/ou aparelhos;

- Controle de sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal);

- Controle de diurese e drenos nas 24 horas;

- Balanço hídrico: controle da quantidade e qualidade de líquidos recebidos e eliminados nas 24 horas;

- Verificação de peso;

- Curativos;

- Sondagens;

- Aspirações, inalações e nebulizações;

- Mudança de decúbito;

- Locomoção interna do paciente;

- Preparo do paciente para procedimentos médicos (enteroclisma, lavagem gástrica ou retal, tricotomia ou

outros procedimentos correlatos) ou para exames subsidiários;

- Cuidados e higiene pessoal do paciente (corporal, oral e íntima - banho no leito e auxílio ao banho por asper-

são);

- Preparo de corpo em caso de óbito;

Tabela SulAmérica Saúde18

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- Acompanhamento e orientação nutricional no momento da alta;

- Transporte de equipamentos (Raio X, Eletrocardiógrafo, Ultrassom ou outros equipamentos) quando estes

forem realizados no leito;

- Orientação geral na alta do paciente;

- Taxa administrativa, taxa de expediente ou de serviço;

- Monitorização do paciente;

3.3 Diárias de unidade de terapia intensiva (UTI)/unidade de terapia semi-intensiva (UTSI) - adulto e pediátrica

Todos os itens que compõem as diárias normais acrescido de:

3.3.1 UTI adulto - Equipamentos:

- Monitor cardíaco;

- Oxímetro de pulso;

- Nebulizador;

- Aspirador a vácuo (exceto o de aspiração contínua);

- Bomba de infusão;

- Respirador;

- Cardioversor/Desfibrilador;

- Monitor de PA não invasivo.

3.3.2 UTI pediátrica:

Equipamentos acima acrescidos de:

- Incubadora (isolete);

- Berço aquecido.

3.4 Itens não incluídos na composição das diárias convencionais:

- Materiais de enfermagem esterilizados e descartáveis, medicamentos, sangue, hemoderivados e gases

medicinais;

- Utilização de equipamentos e instrumental cirúrgico exceto aqueles incluídos na composição das diárias especiais

que serão cobrados de acordo com a tabela de taxas deste documento;

- Honorários médicos, exceto plantonista (paciente em enfermaria ou apartamento);

Tabela SulAmérica Saúde19

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- Serviços Auxiliares de Diagnóstico e Tratamento - SADT;

- Fisioterapia por profissional habilitado;

- Procedimentos de nutrição clínica (avaliação diária);

- Dietas especiais - enterais e parenterais que em sua maioria são produtos industrializados e pagos à parte, sob

nota fiscal, bem como os equipamentos e sondas especiais utilizados nestes procedimentos;

- Uso de salas especiais: cirúrgicas, obstétricas, recuperação pós-anestésica, hemodinâmica, hemodiálise;

- Materiais especiais utilizados durante a cirurgia (próteses, pinos, fios, etc.);

- Leites especiais.

Tabela SulAmérica Saúde20

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4. TAXAS CONVENCIONAIS

4.1 Taxas de sala de centro cirúrgico

4.1.1 Conceito: Corresponde a efetiva utilização dos recursos humanos e instalação para a realização de

determinados procedimentos cirúrgicos.

4.1.2 Inclusos:

- Local;

- Mesa operatória;

- Rouparia (campos, gorros, propés e máscaras descartáveis);

- Serviços de enfermagem relacionados;

- Assepsia e anti-sepsia (equipe e paciente/sala instrumental);

- Iluminação (focos);

- Controle de sinais vitais;

- Instrumental/equipamentos de anestesia;

- Respirador;

- Monitor cardíaco;

- Aspirador elétrico ou a vácuo;

- Oxímetro de pulso;

- Cardioversor/Desfibrilador;

- Instrumental relacionado à cirurgia;

- Hamper;

- Taxa de instalação de oxigênio;

- Locomoção do paciente;

- Monitorização do paciente.

4.2 Taxa de sala de recepção do recém-nascido.

Todos os itens acima acrescidos de:

- Kit mesa de reanimação de RN;

- Cuidados de higiene e limpeza de RN;

- Berço aquecido.

Tabela SulAmérica Saúde21

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4.3 Taxa de sala de recuperação pós-anestésico.

4.3.1 Conceito: É o espaço destinado a recuperação das funções vitais comprometidas pela ação dos

anestésicos, excetuando-se a anestesia local. Cobrado por uso, independente do porte da cirurgia e do

tipo da anestesia.

4.3.2 Inclusos:

- Local;

- Leito;

- Rouparia;

- Monitorização de sinais vitais.

4.4 Taxa de sala de pequena cirurgia (fora do centro cirúrgico).

- Instalações da sala;

- Rouparia da sala, da enfermagem e médicos;

- Serviço enfermagem do procedimento;

- Mesa principal e auxiliares;

- Focos;

- Instrumental cirúrgico;

- Preparo do paciente (sondagens, tricotomia);

- Anti-sepsia da sala e instrumental;

- Monitorização de sinais vitais.

4.5 Taxa de sala de observação/repouso (até 6 horas).

- Instalações da sala;

- Serviços de enfermagem.

4.6 Taxa de sala de gesso.

- Instalações da sala;

- Equipamentos/instrumental para colocação e/ou retirada de gesso;

- Serviços de enfermagem do procedimento.

Tabela SulAmérica Saúde22

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4.7 Taxa de sala de hemodinâmica.

- Instalações da sala;

- Equipamentos referentes ao procedimento;

- Serviços de enfermagem relacionados ao procedimento;

- Equipamentos/Instrumental cirúrgico;

- Equipamentos/Instrumental de anestesia;

- Equipamentos para monitorização;

- Desfibrilador/Cardioversor.

4.8 Taxa de sala de endoscopia/colonoscopia.

- Instalações da sala;

- Serviços de enfermagem;

- Uso do endoscópio.

4.9 Taxa de sala de quimioterapia

- Instalações da sala;

- Preparo dos medicamentos quimioterápicos em casos ambulatoriais;

4.10 Taxa de permanência extra (hora)

Aplicável quando eventualmente a alta hospitalar não puder ser concedida ou o paciente não se retirar da

enfermaria/apartamento no período compreendido pela última diária. Quantidade máxima permitida: 06 horas.

4.11 Taxas de serviços

São as taxas referentes aos serviços prestados pela equipe de saúde, com exceção da equipe médica.

4.12 Taxas de uso de equipamentos

Taxas referentes ao uso dos equipamentos necessários ao tratamento/diagnóstico do paciente.

4.13 Remoções

O acompanhamento médico em remoções somente será devido em ambulâncias UTI se justificado por relatório

médico, respeitando cobertura contratual do plano.

Tabela SulAmérica Saúde23

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5. TABELA DE REEMBOLSO

Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

5.1 ANATOMIA PATOLÓGICA E CITOPATOLOGIAProcedimentos

40601013Procedimento diagnóstico peroperatório sem deslocamento do patologista

220 0 0 0 0

40601021Procedimento diagnóstico peroperatório - peça adicional ou margem cirúrgica

50 0 0 0 0

40601030Procedimento diagnóstico peroperatório com deslocamento do patologista

316 0 0 0 0

40601064 Microscopia eletrônica 120 0 0 0 0

40601072Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais - sem deslocamento do patologista

100 0 0 0 0

40601080Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas sem deslocamento do patologista

150 0 0 0 0

40601099Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas superficiais com deslocamento do patologista

236 0 0 0 0

40601102Ato de coleta de PAAF de órgãos ou estruturas profundas com deslocamento do patologista

488 0 0 0 0

40601110Procedimento diagnóstico em biópsia simples "imprint" e "cell block"

97 0 0 0 0

40601129Procedimento diagnóstico citopatológico oncótico de líquidos e raspados cutâneos

70 0 0 0 0

40601137Procedimento diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal oncótica

60 0 0 0 0

40601145 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal seriado 120 0 0 0 0

40601153Procedimento diagnóstico em revisão de lâminas ou cortes histológicos seriados

120 0 0 0 0

40601161 Procedimento diagnóstico em citologia hormonal isolada 60 0 0 0 0

40601170Procedimento diagnóstico em painel de imunoistoquímica (duas a cinco reações)

799 0 0 0 0

40601188 Procedimento diagnóstico em reação imunoistoquímica isolada 400 0 0 0 0

40601196Procedimento diagnóstico em fragmentos múltiplos de biópsias de mesmo órgão ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco

120 0 0 0 0

40601200Procedimento diagnóstico em peça anatômica ou cirúrgica simples

155 0 0 0 0

40601218Procedimento diagnóstico em peça cirúrgica ou anatômica complexa

120 0 0 0 0

40601226Procedimento diagnóstico em grupos de linfonodos, estruturas vizinhas e margens de peças anatômicas simples ou complexas (por margem) - máximo de três margens

124 0 0 0 0

24 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40601234Procedimento diagnóstico em amputação de membros sem causa oncológica

202 0 0 0 0

40601242Procedimento diagnóstico em amputação de membros - causa oncológica

413 0 0 0 0

40601250 Procedimento diagnóstico em lâminas de PAAF até 5 97 0 0 0 040601269 Coloração especial por coloração 20 0 0 0 040601277 Procedimento diagnóstico em imunofluorescência 30 0 0 0 0

40601285 Procedimento diagnóstico em painel de hibridização "in situ" 1180 0 0 0 0

40601293 Procedimento diagnóstico por captura híbrida 400 0 0 0 0

40601307Procedimento diagnóstico em citometria de fluxo (por monoclonal pesquisado)

333 0 0 0 0

40601323 Procedimento diagnóstico citopatológico em meio líquido 70 0 0 0 040601331 Citológico anatomia patológica, qualquer material 10 0 0 0 040601340 Citológico em líquido ascítico 277 0 0 0 040601358 Citológico em líquido pericárdio 67 0 0 0 040601366 Citológico em líquido sinovial 182 0 0 0 040601374 Citológico em outros materiais 70 0 0 0 040601382 DNA citometria fluxo parafina - outros materiais 333 0 0 0 05.2 CABEÇA E PESCOÇOBoca30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 759 0 0 0 030202027 Biópsia de boca 50 0 0 0 0

30202035Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais

900 1 1 1 1

30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 975 3 3 3 330202051 Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso 200 1 1 1 130202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 1

30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 975 1 1 1 1

30202086 Palato-queiloplastia unilateral 900 1 1 1 130202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 1000 1 1 1 130202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 1000 1 1 1 130202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 913 2 2 2 230202124 Palatoplastia parcial 800 1 1 1 130202132 Palatoplastia total 900 1 1 1 130202140 Plástica do ducto parotídeo 154 1 1 1 1Cirurgia Reparadora e Funcional da Face

30208017Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular

900 2 2 2 2

30208025Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo

950 2 2 2 2

30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 500 1 1 1 130208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 700 1 1 1 130208050 Osteotomia tipo Lefort I 700 1 1 1 1

25 Tabela SulAmérica Saúde

Page 26: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30208068 Osteotomia tipo Lefort II 1200 2 2 2 230208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1400 2 2 2 230208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 2000 3 3 3 3

30208092Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar

300 1 1 1 1

30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 950 2 2 2 2

30208114Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo

1450 3 3 3 3

30208122Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo mandibular

700 1 1 1 1

30208130Translocação etmóido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutâneo associado a expansor de tecido - por lado

2500 3 3 3 3

Crânio30215013 Cranioplastia 700 1 1 1 130215021 Craniotomia descompressiva 800 2 2 2 230215030 Craniotomia para tumores ósseos 700 1 1 1 130215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 2135 2 2 2 230215056 Retirada de cranioplastia 400 1 1 1 130215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 1000 2 2 2 230215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 829 2 2 2 230215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 400 1 1 1 1Face

30210011Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante

550 0 0 0 0

30210020Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio

500 1 5 0 0

30210038Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização

829 2 2 2 2

30210046Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização

829 2 2 2 2

30210054Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização

1498 2 2 2 2

30210062Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização

950 1 1 1 1

30210070Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares

759 1 1 1 1

30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 759 1 1 1 1

30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 759 1 1 1 130210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 913 1 1 1 130210119 Exérese de tumor maligno de pele 175 1 1 1 130210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 349 0 0 0 0Faringe30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 150 0 0 0 0

26 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 300 0 0 0 030205034 Adeno-amigdalectomia 300 0 0 0 030205042 Adenoidectomia 200 0 0 0 030205050 Amigdalectomia das palatinas 250 0 0 0 030205069 Amigdalectomia lingual 300 0 0 0 030205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 80 0 0 0 030205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 25 0 0 0 030205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 100 0 0 0 030205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 150 0 0 0 030205115 Criptólise amigdaliana 230 0 0 0 030205140 Faringolaringectomia 1672 2 2 2 230205158 Faringolaringoesofagectomia total 1672 4 4 4 430205166 Ressecção de nasoangiofibroma 991 2 2 2 230205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 500 0 0 0 0

30205182Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal

711 3 3 3 3

30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 913 3 3 3 330205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 1177 3 3 3 330205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 300 0 0 0 030205239 Tumor de boca ou faringe - ressecção 592 1 1 1 130205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 1500 1 1 1 130205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 200 0 0 0 030205280 Ressecção de nasoangiofibroma por videoendoscopia 300 0 5 0 0Glândulas Salivares30204011 Biópsia de glândula salivar 100 0 0 0 030204020 Excisão de glândula submandibular 592 2 2 2 230204038 Exérese de rânula ou mucocele 400 1 1 1 130204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 1200 3 3 3 3

30204054Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais

975 3 3 3 3

30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 913 3 3 3 330204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 1800 3 3 3 3

30204089Parotidectomia total com sacrifício do nervo facial, sem reconstrução

900 2 2 2 2

30204097Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar

300 1 1 1 1

30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 700 2 2 2 2Lábio30201012 Biópsia de lábio 50 0 0 0 030201020 Excisão com plástica de vermelhão 700 2 2 2 230201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 700 2 2 2 230201047 Excisão com reconstrução total 1100 3 3 3 330201055 Excisão em cunha 250 1 1 1 130201063 Frenotomia labial 200 0 0 0 030201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 700 1 1 1 1

27 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 550 1 1 1 130201098 Reconstrução total do lábio 700 2 2 2 230201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 700 1 1 1 130201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 700 1 1 1 130201128 Reconstrução parcial do lábio 700 1 1 1 1Laringe30206014 Alargamento de traqueostomia 528 1 1 1 130206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 528 0 0 0 030206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 727 1 1 1 1

30206049Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea

641 2 2 2 2

30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 349 1 1 1 130206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 396 1 1 1 130206120 Laringectomia parcial 700 2 2 2 230206138 Laringectomia total 900 2 2 2 230206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 600 2 2 2 230206200 Laringotraqueoplastia 660 2 2 2 230206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 727 1 1 1 1

30206227Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas

594 0 0 0 0

30206235Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke

528 0 0 0 0

30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 462 0 0 0 030206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 646 0 0 0 0

30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 250 0 0 0 0

30206278Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)

462 0 0 0 0

30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 198 2 2 2 230206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 793 1 1 1 130206316 Tiroplastia tipo 1 simples 660 1 1 1 130206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 793 1 1 1 130206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 759 3 3 3 330206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 660 2 2 2 2Língua30203015 Frenotomia lingual 88 0 0 0 030203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 326 1 1 1 1Mandíbula30211018 Biópsia de mandíbula 200 1 1 1 1

30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 829 3 3 3 3

30211042Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula

700 2 2 2 2

30211050 Mandibulectomia total 800 3 3 3 3

28 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30211069Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral

950 2 5 0 0

Paratireóide30214017 Biópsia de paratireóide 400 1 1 1 130214025 Paratireoidectomia com toracotomia 1300 3 3 3 330214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 582 2 2 2 230214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 900 2 2 2 230214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 975 2 2 2 2Pescoço30212014 Cervicotomia exploradora 592 2 2 2 230212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 349 2 2 2 230212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 900 2 2 2 230212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 1200 3 3 3 330212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 500 2 2 2 230212065 Exérese de cisto branquial 550 1 1 1 130212073 Exérese de cisto tireoglosso 550 2 2 2 230212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 500 2 2 2 230212090 Linfadenectomia profunda 300 1 1 1 130212103 Linfadenectomia superficial 200 1 1 1 130212111 Neuroblastoma cervical - exérese 1000 2 2 2 230212120 Punção-biópsia de pescoço 74 0 0 0 030212138 Reconstrução de esôfago cervical 1110 1 1 1 130212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 1200 3 3 3 330212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 700 2 2 2 2

30212162Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio

829 1 1 1 1

30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 130212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 150 0 1 0 030212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 550 1 1 1 1Sequelas de Trauma da Face30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 1400 2 2 2 230209021 Osteoplastias de mandíbula 1200 2 2 2 230209030 Osteoplastias do arco zigomático 600 1 1 1 130209048 Osteoplastias da órbita 1400 2 2 2 2

30209056Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal

350 1 1 1 1

Tireóide30213010 Biópsia de tireóide 200 1 1 1 130213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 1200 3 3 3 330213037 Istmectomia ou nodulectomia 300 2 2 2 230213045 Tireoidectomia parcial 800 2 2 2 230213053 Tireoidectomia total 900 3 3 3 3Trauma Crânio-Maxilo-Facial30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 250 0 0 0 030207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 350 1 1 1 1

29 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 400 1 1 1 130207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 700 1 1 1 1

30207061 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 250 1 1 1 1

30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 350 1 1 1 1

30207088Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual

300 1 1 1 1

30207096Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual

700 2 2 2 2

30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 1400 1 1 1 1

30207118Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual

900 2 2 2 2

30207126Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar

1100 2 2 2 2

30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 150 1 1 1 1

30207142Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual

400 2 2 2 2

30207150Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual

500 2 2 2 2

30207169Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual

700 1 1 1 1

30207177Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual

900 2 2 2 2

30207185Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual

900 2 2 2 2

30207193Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar

1100 2 2 2 2

30207207Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual

1400 2 2 2 2

30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 80 0 0 0 030207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 80 0 0 0 05.3 CONSULTASConsultas10101012 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 90 0 0 0 010101020 Em domicílio 80 0 0 0 010101039 Em pronto socorro 90 0 0 0 0Outros10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 90 0 0 0 010106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 90 0 0 0 0Recém-Nascido

30 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 210 0 0 0 0

10103023Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco)

210 0 0 0 0

10103031Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)

300 0 0 0 0

Remoção / Acompanhamento de Paciente

10105034Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico

150 0 0 0 0

10105042Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base

150 0 0 0 0

10105077Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnósitco

150 0 0 0 0

10106014 Aconselhamento genético 350 0 0 0 0UTI10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 100 0 0 0 0

10104020Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)

210 0 0 0 0

Visitas10102019 Visita hospitalar (paciente internado) 70 0 0 0 05.4 ELETROFISIOLÓGICOS / MECÂNICOS E FUNCIONAISECG - TE40101010 ECG convencional de até 12 derivações 45 0 0 0 040101029 ECG de alta resolução 74 0 0 0 0

40101037Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convencional)

218 0 0 0 0

40101045Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simultâneas (inclui ECG basal convencional)

180 0 0 0 0

40101053 Variabilidade da frequência cardíaca 45 0 0 0 0

40101061Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercício completo (espirometria forçada, consumo de O2, produção de CO2 e derivados, ECG, oximetria)

510 0 0 0 0

Exames Ósteo - Músculo - Articulares

40104010Avaliação muscular por dinamometria computadorizada (isocinética) - por articulação

129 0 0 0 0

40104028 Cronaximetria 40 0 0 0 040104036 Curva I/T - medida de latência de nervo periférico 45 0 0 0 0Função Respiratória

40104125Sistema tridimensional de avaliação do movimento que inclui vídeo acoplado à plataforma da força e eletromiografia

472 0 0 0 0

40105016 Determinação das pressões respiratórias máximas 61 0 0 0 040105040 Medida da difusão do monóxido de carbono 70 0 0 0 040105059 Medida de pico de fluxo expiratório 7 0 0 0 040105067 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratório 61 0 0 0 0

31 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40105075 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 270 0 0 0 040105083 Resistência das vias aéreas por oscilometria 204 0 0 0 040105091 Resistência das vias aéreas por pletismografia 204 0 0 0 040105105 Espirografia Simples - capacidade vital lenta 45 0 0 0 0

40105113Regulação ventilatória - 1) medida de ventilação e do padrão ventilatório

61 0 0 0 0

40105121 Regulação ventilatória - 2) determinação da pressão de oclusão 61 0 0 0 0

40105130 Regulação ventilatória - 3) resposta a hipoxia e hipercapnia 92 0 0 0 0Sistema Nervoso40103048 Audiometria (tipo Von Bekesy) 100 0 0 0 040103056 Potencial evocado estacionário (Steady State) 250 0 0 0 040103064 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 250 0 0 0 040103072 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 60 0 0 0 0

40103080Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer técnica) - Peep-show

120 0 0 0 0

40103099 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 30 0 0 0 040103102 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 30 0 0 0 040103110 Audiometria vocal com mensagem competitiva (SSI, SSW) 100 0 0 0 040103137 Campimetria computadorizada - monocular 94 0 0 0 040103161 Decay do reflexo estapédico 30 0 0 0 040103170 EEG de rotina 170 0 0 0 0

40103188EEG intra-operatório para monitorização cirúrgica (EEG/IO) - por hora de monitorização

256 0 0 0 0

40103196 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 550 0 0 0 0

40103200Eletrencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefálica, EEG prolongado (até 2 horas)

240 0 0 0 0

40103234 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 240 0 0 0 0

40103242 Eletro-oculografia - monocular 150 0 0 0 040103250 Eletro-retinografia - monocular 150 0 0 0 040103269 Eletrococleografia (Ecochg) 300 0 0 0 0

40103277Eletrocorticografia intra-operatória (ECOG) - por hora de monitorização

365 0 0 0 0

40103285 Eletroglotografia 139 0 0 0 0

40103307Eletroneuromiografia (velocidade de condução) testes de estímulos para paralisia facial

491 0 0 0 0

40103315 Eletroneuromiografia de MMII 600 0 0 0 040103323 Eletroneuromiografia de MMSS 600 0 0 0 040103331 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 154 0 0 0 040103340 Eletroneuromiografia de segmento complementar 197 0 0 0 040103358 Eletroneuromiografia de segmento especial 465 0 0 0 040103366 Eletroneuromiografia genitoperineal 812 0 0 0 0

40103374EMG com registro de movimento involuntário (teste dinâmico de escrita; estudo funcional de tremores)

134 0 0 0 0

32 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40103382 EMG para monitoração de quimodenervação (por sessão) 200 0 0 0 040103390 EMG quantitativa ou EMG de fibra única 219 0 0 0 040103404 Espectrografia vocal 165 0 0 0 040103412 Gustometria 30 0 0 0 040103420 Imitanciometria de alta frequência 87 0 0 0 040103439 Impedanciometria 60 0 0 0 040103447 Método de Proetz (por sessão) 20 0 0 0 040103455 Otoemissões acústicas produto de distorção 103 0 0 0 040103463 Otoemissões evocadas transientes 99 0 0 0 040103480 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 80 0 0 0 040103498 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 250 0 0 0 040103501 Pesquisa do fenômeno de Tullio 30 0 0 0 0

40103510 Poligrafia de recém-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 365 0 0 0 0

40103528 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 750 0 0 0 0

40103536 Polissonograma com EEG de noite inteira 1084 0 0 0 040103544 Polissonograma com teste de CPAP nasal 1020 0 0 0 040103560 Potencial evocado - P300 350 0 0 0 0

40103579Potencial evocado auditivo de média latência (PEA-ML) bilateral

250 0 0 0 0

40103587Potencial somato-sensitivo para localização funcional da área central (monitorização por hora) até 3 horas

500 0 0 0 0

40103595 Potencial evocado gênito-cortical (PEGC) 250 0 0 0 040103609 Potencial evocado motor - PEM (bilateral) 219 0 0 0 0

40103617Potencial evocado somato-sensitivo - membros inferiores (PESS)

250 0 0 0 0

40103625Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS)

500 0 0 0 0

40103633 Potencial evocado visual (PEV) 200 0 0 0 040103641 Provas de função tubária 60 0 0 0 040103650 Registro do nistagmo pendular 250 0 0 0 040103668 Rinomanometria computadorizada 132 0 0 0 040103722 Teste de fístula perilinfática com eletronistagmografia 179 0 0 0 0

40103730 Teste de latências múltiplas de sono (TLMS) diurno pós PSG 292 0 0 0 0

40103749 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 218 0 0 0 0

40103757Vídeo-eletrencefalografia contínua não invasiva - 12 horas (vídeo EEG/NT)

730 0 0 0 0

40103781 Audiometria ocupacional ou de seleção 28 0 0 0 040103803 Avaliação da função auditiva central 60 0 0 0 040103811 Eletrodiagnóstico 30 0 0 0 040103820 Pesquisa do nistagmo optocinético 30 0 0 0 040103838 Prova de Doerfler-Stewart 30 0 0 0 040103846 Prova de Stenger 30 0 0 0 0

33 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40103854 Teste de Fowler 30 0 0 0 0Tubo Digestivo40102025 Manometria computadorizada anorretal 500 0 0 0 0

40102033Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - 1ª sessão

469 0 0 0 0

40102041Manometria computadorizada anorretal para biofeedback - demais sessões

448 0 0 0 0

40102050 Manometria esofágica computadorizada com teste provocativo 513 0 0 0 0

40102068 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 500 0 0 0 0

40102076Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH-metria

490 0 0 0 0

40102084 pH-metria esofágica computadorizada com um canal 500 0 0 0 040102092 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 493 0 0 0 040102106 pH-metria esofágica computadorizada com três canais 512 0 0 0 05.5 ENDOSCÓPICOSEndoscopia Diagnóstica40201015 Amnioscopia 22 0 0 0 040201023 Anuscopia (interna e externa) 30 0 0 0 040201031 Broncoscopia com biópsia transbrônquica 400 0 0 0 0

40201058Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado brônquico bilateral

302 0 0 0 0

40201066 Cistoscopia e/ou uretroscopia 120 0 0 0 040201074 Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica 540 0 0 0 040201082 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 500 0 0 0 040201090 Colonoscopia com magnificação 500 0 0 0 040201104 Ecoendoscopia alta 300 0 0 0 040201112 Ecoendoscopia baixa 300 0 0 0 040201120 Endoscopia digestiva alta 240 0 0 0 040201139 Endoscopia digestiva alta com magnificação 270 1 1 1 140201147 Enteroscopia 500 1 1 1 140201155 Histeroscopia diagnóstica 200 0 0 0 040201163 Laparoscopia 250 0 0 0 040201171 Retossigmoidoscopia flexível 200 0 0 0 040201180 Retossigmoidoscopia rígida 200 0 0 0 0

40201198 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica flexível 258 0 0 0 0

40201201 Vídeo-endoscopia do esfíncter velo-palatino com ótica rígida 248 0 0 0 0

40201210 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 262 0 0 0 040201228 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica rígida 120 0 0 0 040201236 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 329 0 0 0 040201244 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio rígido 297 0 0 0 040201252 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 231 0 0 0 0

34 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40201260 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 132 0 0 0 040201279 Ureteroscopia flexível unilateral 279 0 0 0 040201287 Ureteroscopia rígida unilateral 150 0 0 0 040201333 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia 270 1 0 0 0Endoscopia Intervencionista40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 669 0 0 0 040202038 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 270 1 1 1 140202046 Biópsias por laparoscopia 180 1 1 1 1

40202054Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico

300 0 0 0 0

40202062 Cecostomia 500 1 1 1 140202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 1200 2 2 2 240202089 Colagem de fístula por via endoscópica 300 1 1 0 040202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 363 0 0 0 040202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 363 0 0 0 040202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 1300 1 1 1 140202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 514 0 0 0 040202135 Colonoscopia com magnificação e tatuagem 500 0 0 0 040202143 Descompressão colônica por colonoscopia 400 0 0 0 040202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 514 0 0 0 040202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 302 0 0 0 040202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 150 0 0 0 040202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 230 1 1 1 1

40202194Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia

303 1 1 1 1

40202208 Diverticulotomia 580 1 1 1 140202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 380 1 1 1 140202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 280 1 1 1 140202267 Estenostomia endoscópica 580 0 0 0 040202283 Gastrostomia endoscópica 580 1 1 1 140202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 200 0 0 0 040202305 Hemostasia térmica por endoscopia 200 0 0 0 040202313 Hemostasias de cólon 200 0 0 0 040202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 303 1 0 0 040202348 Introdução de prótese no esôfago 580 1 1 1 140202356 Jejunostomia endoscópica 1200 0 0 0 0

40202364Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papiloma

250 0 0 0 0

40202372Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível)

180 0 0 0 0

40202399Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma

200 0 0 0 0

40202410Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rígido)

200 0 0 0 0

35 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40202429Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia (tubo rígido)

150 0 0 0 0

40202437Laringoscopia/traqueoscopia para diagnóstico e biópsia com aparelho flexível

120 0 0 0 0

40202445Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal

363 0 0 0 0

40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 500 0 0 0 040202470 Mucosectomia 480 1 1 1 140202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 74 0 0 0 040202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 945 0 5 0 040202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 945 1 1 1 1

40202518Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar)

1000 1 1 1 1

40202526Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático

1100 1 1 1 1

40202534 Passagem de sonda naso-enteral 340 1 1 1 1

40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 600 1 1 1 1

40202550Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos)

480 1 1 1 1

40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 300 0 0 0 0

40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 330 1 1 1 1

40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 200 0 0 0 040202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 280 0 0 0 040202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 150 0 0 0 0

40202615Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pesquisa Helicobacter pylori)

250 0 0 0 0

40202623 Traqueostomia por punção percutânea 660 1 1 1 140202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 514 0 0 0 040202640 Uretrotomia endoscópica 267 0 0 0 040202666 Colonoscopia com biópsia e/ou citologia 500 0 0 0 040202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 500 0 0 0 040202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 391 1 1 1 140202690 Retossigmoidoscopia flexível com biópsia e/ou citologia 200 0 0 0 040202704 Colonoscopia com estenostomia 500 0 0 0 040202712 Colonoscopia com mucosectomia 500 0 0 0 040202720 Retossigmoidoscopia rígida com biópsia e/ou citologia 150 0 0 0 040202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 600 1 1 1 1

40202747Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou citologia

270 1 0 0 0

40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula 500 0 0 0 0

40202763Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumor

350 0 0 0 0

5.6 EXAMES ESPECÍFICOS

36 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

Procedimentos41301013 Angiofluoresceinografia - monocular 175 0 0 0 041301021 Angiografia com indocianina verde - monocular 171 0 0 0 041301030 Avaliação órbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 47 0 0 0 041301048 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 67 0 0 0 041301056 Biópsia do vilo corial 150 0 0 0 041301064 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 100 0 0 0 041301072 Campimetria manual - monocular 50 0 0 0 041301080 Ceratoscopia computadorizada - monocular 150 0 0 0 041301099 Coleta de material cérvico-vaginal 14 0 0 0 041301102 Colposcopia (cérvice uterina e vagina) 30 0 0 0 041301110 Cordocentese 109 0 0 0 041301129 Curva tensional diária - binocular 125 0 0 0 041301137 Dermatoscopia (por lesão) 90 0 0 0 041301145 Ereção fármaco-induzida 89 1 1 1 141301153 Estéreo-foto de papila - monocular 63 0 0 0 041301161 Estesiometria (por membro) 24 0 0 0 041301170 Avaliação de vias lacrimais - monocular 65 0 0 0 041301188 Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical 15 0 0 0 041301200 Exame de motilidade ocular (teste ortóptico) - binocular 30 0 0 0 041301218 Exame micológico - cultura e identificação de colônia 30 0 0 0 041301226 Exame micológico direto (por local) 20 0 0 0 041301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 90 0 0 0 041301242 Gonioscopia - binocular 60 0 0 0 041301250 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 65 0 0 0 041301269 Microscopia especular de córnea - monocular 350 0 0 0 041301277 Oftalmodinamometria - monocular 30 0 0 0 041301285 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 50 0 0 0 041301307 Potencial de acuidade visual - monocular 50 0 0 0 041301315 Retinografia (só honorário) monocular 50 0 0 0 041301323 Tonometria - binocular 25 0 0 0 041301331 Tricograma 50 0 0 0 041301340 Urodinâmica completa 400 0 0 0 041301358 Urofluxometria 100 0 0 0 041301366 Visão subnormal - monocular 120 0 0 0 041301374 Vulvoscopia (vulva e períneo) 67 0 0 0 041301382 Capilaroscopia Periungueal 243 0 0 0 0

41301390Coleta de raspado dérmico em lesões e sítios específicos para baciloscopia (por sítio)

20 0 0 0 0

41301420 Biomicroscopia de fundo 52 0 0 0 041301439 Fundoscopia sob medríases - binocular 30 0 0 0 041301447 Glare (BAT) - binocular 100 0 0 0 041301455 Olfatometria 30 0 0 0 041301463 Triagem auditiva neonatal/infantil 40 0 0 0 0

37 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

41301471 Teste do Reflexo Vermelho em Recém Nato (Teste do Olhinho) 30 0 0 0 0

5.7 GENÉTICACitogenética40501019 Cariótipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 676 0 0 0 040501027 Cariótipo com pesquisa de troca de cromátides irmãs 620 0 0 0 040501035 Cariótipo com técnicas de alta resolução 704 0 0 0 040501043 Cariótipo de medula (técnicas com bandas) 400 0 0 0 040501051 Cariótipo de sangue (técnicas com bandas) 250 0 0 0 040501060 Cariótipo de sangue obtido por cordocentese pré-natal 564 0 0 0 040501078 Cariótipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 620 0 0 0 040501086 Cariótipo de sangue-pesquisa de sítio frágil X 620 0 0 0 040501094 Cariótipo em vilosidades coriônicas (cultivo de trofoblastos) 789 0 0 0 040501108 Cariótipo para pesquisa de instabilidade cromossômica 564 0 0 0 040501116 Cromatina X ou Y 1394 0 0 0 040501124 Cultura de material de aborto e obtenção de cariótipo 620 0 0 0 0

40501132 Cultura de tecido para ensaio enzimático e/ou extração de DNA 1014 0 0 0 0

40501159 Fish em metáfase ou núcleo interfásico, por sonda 10 0 0 0 040501167 Fish pré-natal, por sonda 564 0 0 0 040501175 Líquido amniótico, cariótipo com bandas 700 0 0 0 0

40501183Líquido amniótico, vilosidades coriônicas,subcultura para dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)

169 0 0 0 0

40501191Subcultura de pele p/ dosagens bioquímicas e/ou moleculares (adicional)

169 0 0 0 0

40501213 Pesquisa de Translocação PML/RAR 564 0 0 0 0Genética Bioquímica

40502015Marcadores bioquímicos extras, além de BHCG, AFP e PAPP-A, para avaliação do risco fetal, por marcador, por amostra

180 0 0 0 0

40502040Baterias de testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (mínimo de seis testes)

14 0 0 0 0

40502058 Determinação do risco fetal, com elaboração de laudo 73 0 0 0 0

40502066

Dosagem quantitativa de ácidos orgânicos, carnitina, perfil de acilcarnitina, ácidos graxos de cadeia muito longa, para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil em uma amostra)

556 0 0 0 0

40502074Dosagem quantitativa de aminoácidos para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (perfil de aminoácidos numa amostra)

67 0 0 0 0

40502082Dosagem quantitativa de metabólitos na urina e/ou sangue para o diagnóstico de erros inatos do metabolismo (cada)

20 0 0 0 0

38 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40502090

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para identificação de aminoácidos ou glicídios ou oligossacarídios ou sialoligossacarídios glicosaminoglicanos ou outros compostos para detecção de erros inatos do metabolismo (cada)

56 0 0 0 0

40502104Ensaios enzimáticos em células cultivadas para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

222 0 0 0 0

40502112Ensaios enzimáticos em leucócitos, eritrócitos ou tecidos para diagnóstico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de proteína e enzima de referência (cada)

222 0 0 0 0

40502120Ensaios enzimáticos no plasma para diagnóstico de EIM, incluindo enzima de referência (cada)

139 0 0 0 0

40502139Teste duplo - 1 trimestre (PAPP-A+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

113 0 0 0 0

40502147Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

113 0 0 0 0

40502155Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou líquido aminiótico com elaboração de laudo contendo cálculo de risco para anomalias fetais

180 0 0 0 0

40502163Testes químicos de triagem em urina para erros inatos do metabolismo (cada)

33 0 0 0 0

Genética Molecular

40503011Análise de DNA com enzimas de restrição por enzima utilizada, por amostra

423 0 0 0 0

40503020

Análise de DNA fetal por enzima de restrição, por enzima utilizada, por amostra (adicional nos exames em que já foi feito o PCR 4.05.03.06-2 e depende da enzima para estabelecer o diagnóstico)

423 0 0 0 0

40503038 Análise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 564 0 0 0 0

40503046Análise de DNA pela técnica multiplex por locus extra, por amostra

28 0 0 0 0

40503054 Análise de DNA pela técnica multiplex por locus, por amostra 564 0 0 0 0

40503062 Análise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 564 0 0 0 040503089 Extração de DNA (osso) por amostra 507 0 0 0 0

40503097Extração de DNA (sangue, urina, líquido aminiótico, vilo trofoblástico etc.) Por amostra

68 0 0 0 0

40503100Seqüenciamento gênico por seqüências de até 500 pares de bases

1233 0 0 0 0

5.8 MEDICINA LABORATORIAL Biologia Molecular

39 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40314022 Citomegalovírus - qualitativo, por PCR 232 0 0 0 040314049 Cromossomo philadelfia 140 0 0 0 040314057 Fator V de layden por PCR 342 0 0 0 040314065 Fibrose cística, pesquisa de uma mutação 10 0 0 0 040314073 Hepatite B (qualitativo) PCR 300 0 0 0 040314081 Hepatite B (quantitativo) PCR 1051 0 0 0 040314090 Hepatite C (qualitativo) por PCR 300 0 0 0 040314103 Hepatite C (quantitativo) por PCR 1051 0 0 0 040314111 Hepatite C - genotipagem 1000 0 0 0 040314120 HIV - carga viral PCR 1051 0 0 0 040314138 HIV - qualitativo por PCR 300 0 0 0 040314146 HIV, genotipagem 1000 0 0 0 0

40314154HPV (vírus do papiloma humano) + subtipagem quando necessário PCR

400 0 0 0 0

40314162 HTLV I / II por PCR (cada) 300 0 0 0 040314170 Mycobactéria PCR 300 0 0 0 040314235 X frágil por PCR 373 0 0 0 040314243 Chlamydia por biologia molecular 192 0 0 0 040314251 Citogenética de medula óssea 400 0 0 0 0

40314260Amplificação de material por biologia molecular (outros agentes)

564 0 0 0 0

40314286 Pesquisa de mutação de alelo específico por PCR 564 0 0 0 0

40314294Resistência a agentes anti virais por biologia molecular (cada droga)

89 0 0 0 0

Bioquímica40301010 3-metil histidina, pesquisa e/ou dosagem no soro 67 0 0 0 040301028 5-nucleotidase 20 0 0 0 040301036 Acetaminofen 85 0 0 0 040301044 Acetilcolinesterase, em eritrócitos 20 0 0 0 040301052 Acetona, pesquisa e/ou dosagem no soro 10 0 0 0 040301060 Ácido ascórbico (vitamina C) 14 0 0 0 040301079 Ácido beta hidroxi butírico 14 0 0 0 040301087 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 60 0 0 0 040301095 Ácido glioxílico 30 0 0 0 040301109 Ácido láctico (lactato) 30 0 0 0 040301117 Ácido orótico 56 0 0 0 040301125 Ácido oxálico 30 0 0 0 040301133 Ácido pirúvico 30 0 0 0 040301141 Ácido siálico 30 0 0 0 040301150 Ácido úrico 14 0 0 0 040301168 Ácido valpróico 80 0 0 0 040301184 Ácidos graxos livres 15 0 0 0 040301192 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 556 0 0 0 040301206 Acilcarnitinas (perfil qualitativo) 390 0 0 0 040301214 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 390 0 0 0 0

40 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40301222 Albumina 66 0 0 0 040301230 Aldolase 27 0 0 0 040301249 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 40 0 0 0 040301257 Alfa-1-glicoproteína ácida 40 0 0 0 040301265 Alfa-2-macroglobulina 40 0 0 0 040301273 Alumínio, pesquisa e/ou dosagem no soro 150 0 0 0 040301281 Amilase 14 0 0 0 040301290 Aminoácidos, fracionamento e quantificação 30 0 0 0 040301303 Amiodarona 150 0 0 0 040301311 Amitriptilina, nortriptilina (cada) 100 0 0 0 040301320 Amônia 20 0 0 0 040301338 Anfetaminas, dosagem 150 0 0 0 040301346 Antibióticos, pesquisa e/ou dosagem no soro, cada 70 0 0 0 040301354 Apolipoproteína A (Apo A) 369 0 0 0 040301362 Apolipoproteína B (Apo B) 70 0 0 0 040301370 Barbitúricos, antidepressivos tricíclicos (cada) 70 0 0 0 040301389 Beta-glicuronidase 17 0 0 0 040301397 Bilirrubinas (direta, indireta e total) 15 0 0 0 040301400 Cálcio 14 0 0 0 040301419 Cálcio iônico 20 0 0 0 040301427 Capacidade de fixação de ferro 14 0 0 0 040301435 Carbamazepina 100 0 0 0 040301460 Caroteno 20 0 0 0 040301478 Ceruloplasmina 40 0 0 0 040301486 Ciclosporina, methotrexate - cada 200 0 0 0 040301494 Clearance de ácido úrico 25 0 0 0 040301508 Clearance de creatinina 25 0 0 0 040301516 Clearance de fosfato 25 0 0 0 040301524 Clearance de uréia 25 0 0 0 040301532 Clearance osmolar 20 0 0 0 040301540 Clomipramina 92 0 0 0 040301559 Cloro 14 0 0 0 040301567 Cobre 20 0 0 0 040301575 Cocaína, pesquisa e/ou dosagem 100 0 0 0 040301583 Colesterol (HDL) 25 0 0 0 040301591 Colesterol (LDL) 30 0 0 0 040301605 Colesterol total 14 0 0 0 040301621 Creatina 20 0 0 0 040301630 Creatinina 14 0 0 0 040301648 Creatino fosfoquinase total (CK) 50 0 0 0 040301656 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa 100 0 0 0 040301664 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade 67 0 0 0 040301672 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) 67 0 0 0 040301680 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 50 0 0 0 040301699 Desidrogenase alfa-hidroxibutírica 27 0 0 0 0

41 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40301702 Desidrogenase glutâmica 27 0 0 0 040301710 Desidrogenase isocítrica 27 0 0 0 040301729 Desidrogenase láctica 30 0 0 0 040301737 Desidrogenase láctica - isoenzimas fracionadas 55 0 0 0 040301745 Benzodiazepínicos e similares (cada) 67 0 0 0 040301753 Digitoxina ou digoxina 70 0 0 0 040301761 Eletroferese de proteínas 40 0 0 0 040301770 Eletroforese de glicoproteínas 40 0 0 0 040301788 Eletroforese de lipoproteínas 40 0 0 0 040301796 Enolase 167 0 0 0 040301800 Etossuximida 60 0 0 0 040301818 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 50 0 0 0 040301826 Fenitoína 80 0 0 0 040301834 Fenobarbital 80 0 0 0 040301842 Ferro sérico 18 0 0 0 040301850 Formaldeído 20 0 0 0 040301869 Fosfatase ácida fração prostática 22 0 0 0 040301877 Fosfatase ácida total 18 0 0 0 040301885 Fosfatase alcalina 18 0 0 0 040301893 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas 55 0 0 0 040301907 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa 329 0 0 0 040301915 Fosfatase alcalina termo-estável 20 0 0 0 040301923 Fosfolipídios 15 0 0 0 040301931 Fósforo 14 0 0 0 040301940 Fósforo, prova de reabsorção tubular 20 0 0 0 040301958 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 45 0 0 0 040301966 Frutose 14 0 0 0 040301974 Galactose 40 0 0 0 0

40301982 Galactose 1-fosfatouridil transferase, pesquisa e/ou dosagem 96 0 0 0 0

40301990 Gama-glutamil transferase 20 0 0 0 040302016 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 67 0 0 0 0

40302024Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato (quando efetuado no gasômetro)

271 0 0 0 0

40302032 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose 20 0 0 0 040302040 Glicose 14 0 0 0 040302059 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) 30 0 0 0 040302067 Haptoglobina 40 0 0 0 040302075 Hemoglobina glicada (A1 total) 45 0 0 0 040302083 Hemoglobina plasmática livre 20 0 0 0 040302091 Hexosaminidase A 139 0 0 0 040302105 Hidroxiprolina 40 0 0 0 040302113 Homocisteína 223 0 0 0 040302121 Imipramina - desipramina 92 0 0 0 040302130 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas 132 0 0 0 0

42 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40302148 Isomerase fosfohexose 27 0 0 0 040302156 Isoniazida 70 0 0 0 040302164 Lactose, teste de tolerância 80 0 0 0 040302172 Leucino aminopeptidase 20 0 0 0 040302180 Lidocaina 92 0 0 0 040302199 Lipase 15 0 0 0 040302202 Lipase lipoprotéica 15 0 0 0 040302229 Lítio 15 0 0 0 040302237 Magnésio 16 0 0 0 040302245 Mioglobina, pesquisa e/ou dosagem 58 0 0 0 040302253 Nitrogênio amoniacal 20 0 0 0 040302261 Nitrogênio total 27 0 0 0 040302270 Osmolalidade 20 0 0 0 040302288 Oxcarbazepina, pesquisa e/ou dosagem 144 0 0 0 040302296 Piruvato quinase 27 0 0 0 040302300 Porfirinas quantitativas (cada) 18 0 0 0 040302318 Potássio 14 0 0 0 040302326 Pré-albumina 66 0 0 0 040302334 Primidona 60 0 0 0 040302342 Procainamida 10 0 0 0 040302350 Propanolol 92 0 0 0 040302377 Proteínas totais 10 0 0 0 040302385 Proteínas totais albumina e globulina 15 0 0 0 040302393 Quinidina 60 0 0 0 040302407 Reserva alcalina (bicarbonato) 14 0 0 0 040302415 Sacarose, teste de tolerância 80 0 0 0 040302423 Sódio 14 0 0 0 040302431 Succinil acetona 10 0 0 0 040302440 Sulfonamidas livre e acetilada (% de acetilação) 18 0 0 0 040302458 Tacrolimus 150 0 0 0 040302466 Tálio, pesquisa e/ou dosagem 100 0 0 0 040302474 Teofilina 60 0 0 0 0

40302482Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (até 6 dosagens)

75 0 0 0 0

40302490 Tirosina 39 0 0 0 040302504 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) 14 0 0 0 040302512 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) 14 0 0 0 040302520 Transferrina 40 0 0 0 040302539 Triazolam 67 0 0 0 040302547 Triglicerídeos 20 0 0 0 040302555 Trimipramina 70 0 0 0 040302563 Tripsina imuno reativa (IRT) 58 0 0 0 040302571 Troponina 76 0 0 0 040302580 Uréia 14 0 0 0 040302598 Urobilinogênio 10 0 0 0 0

43 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40302601 Vitamina A, pesquisa e/ou dosagem 71 0 0 0 040302628 Xilose, teste de absorção à 40 0 0 0 040302636 Lipídios totais 10 0 0 0 040302644 Maltose, teste de tolerância 80 0 0 0 040302652 Mucopolissacaridose, pesquisa 20 0 0 0 040302660 Mucoproteínas 15 0 0 0 040302679 Ocitocinase, pesquisa e/ou dosagem 30 0 0 0 040302695 Colesterol (VLDL) 40 0 0 0 040302709 Teste oral de tolerância à glicose - 2 dosagens 102 0 0 0 040302717 Eletroforese de proteínas de alta resolução 40 0 0 0 040302725 Imunofixação - cada fração 10 0 0 0 040302733 Hemoglobina glicada (Fração A1c) 45 0 0 0 040302741 Lamotrigina 150 0 0 0 0

40302750Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, triglicerídios e eletroforese lipoproteínas)

70 0 0 0 0

40302768 PAPP-A 65 0 0 0 040302776 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP 100 0 0 0 040302806 Vitamina B3, pesquisa e/ou dosagem 85 0 0 0 0

40302830Vitamina "D" 25 HIDROXI, pesquisa e/ou dosagem (Vitamina D3) - pesquisa e/ou dosagem

165 0 0 0 0

40302946 Bilirrubina transcutânea [labo] 100 0 0 0 040302970 Clearance de água livre 20 0 0 0 0Coprologia40303012 Alfa -1-antitripsina, (fezes) 60 0 0 0 040303020 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 10 0 0 0 0

40303039Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amônia, ácidos orgânicos e interpretação)

33 0 0 0 0

40303047 Eosinófilos, pesquisa nas fezes 10 0 0 0 040303055 Gordura fecal, dosagem 20 0 0 0 040303063 Hematoxilina férrica, pesquisa de protozoários 14 0 0 0 040303071 Identificação de helmintos, exame de fragmentos 10 0 0 0 040303080 Larvas (fezes), pesquisa 10 0 0 0 040303098 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 10 0 0 0 040303101 Leveduras, pesquisa 10 0 0 0 040303110 Parasitológico 14 0 0 0 0

40303128Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquido conservante

15 0 0 0 0

40303136 Sangue oculto, pesquisa 10 0 0 0 0

40303144Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa após biópsia retal

25 0 0 0 0

40303152 Substâncias redutoras nas fezes 10 0 0 0 040303160 Tripsina, prova de (digestão da gelatina) 14 0 0 0 040303179 Esteatócrito, triagem para gordura fecal 20 0 0 0 040303187 Estercobilinogênio fecal, dosagem 14 0 0 0 040303195 Gordura fecal, pesquisa de 10 0 0 0 0

44 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40303209 Helicobacter pylori nas fezes 23 0 0 0 040303225 Nitrôgenio fecal, dosagem 20 0 0 0 0Diversos40312011 Cristalização do muco cervical, pequisa 118 0 0 0 040312020 Cromatina sexual, pesquisa 30 0 0 0 040312046 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 30 0 0 0 040312054 Muco-nasal, pesquisa de eosinófilos e mastócitos 14 0 0 0 0

40312062Perfil metabólico p/ litíase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca, AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-cíclico

136 0 0 0 0

40312070Gastroacidograma - secreção basal para 60' e 4 amostras após o estímulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste

40 0 0 0 0

40312089 Hollander (inclusive tubagem) teste 67 0 0 0 040312097 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 67 0 0 0 0

40312100Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres físicos e microscópicos inclusive tubagem)

64 0 0 0 0

40312119 Tubagem duodenal 53 0 0 0 0

40312127Perfil reumatológico (ácido úrico, eletroforese de proteínas, FAN, VHS, prova do látex P/F. R, W. Rose)

100 0 0 0 0

40312135 pH - tornassol 8 0 0 0 0

40312143Prova atividade de febre reumática (aslo, eletroforese de proteínas, muco-proteínas e proteína "C" reativa)

75 0 0 0 0

40312151Provas de função hepática (bilirrubinas, eletroforese de proteínas. FA, TGO, TGP e Gama-PGT)

90 0 0 0 0

40312160Teste do pezinho básico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

33 0 0 0 0

40312178Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para triagem de hemopatias)

33 0 0 0 0

40312208 Cristalografia análise de cálculo 30 0 0 0 040312224 Espectrometria de massa em tandem 20 0 0 0 040312232 Identificação de verme 134 0 0 0 040312259 Lavado gástrico, colheita por 14 0 0 0 040312267 Líquido pleural citológico 277 0 0 0 040312313 Prova fármaco-dinâmica 40 0 0 0 040312321 Semiologia para impotência 421 0 3 0 0Endocrinologia Laboratorial40305015 1,25-dihidroxi vitamina D 165 0 0 0 040305040 17-cetogênicos (17-CGS) 32 0 0 0 040305058 17-cetogênicos cromatografia 53 0 0 0 040305066 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia 53 0 0 0 040305074 17-cetosteróides relação alfa/beta 35 0 0 0 040305082 17-cetosteróides totais (17-CTS) 27 0 0 0 040305090 17-hidroxipregnenolona 138 0 0 0 040305112 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 33 0 0 0 0

45 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40305120 Ácido homo vanílico 92 0 0 0 040305163 AMP cíclico 50 0 0 0 040305210 Cortisol livre 100 0 0 0 040305228 Curva glicêmica (6 dosagens) 60 0 0 0 040305236 Curva insulínica (6 dosagens) 300 0 0 0 040305279 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogênio 566 0 0 0 040305287 Enzima conversora da angiotensina (ECA) 70 0 0 0 040305295 Eritropoietina 313 0 0 0 040305341 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido 51 0 0 0 040305368 Glucagon, dosagem 132 0 0 0 040305384 Hormônio antidiurético (vasopressina) 80 0 0 0 0

40305406IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like")

167 0 0 0 0

40305422 Leptina 141 0 0 0 040305449 N-telopeptídeo 228 0 0 0 040305465 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 200 0 0 0 040305490 Piridinolina 329 0 0 0 040305503 Pregnandiol 33 0 0 0 040305511 Pregnantriol 33 0 0 0 0

40305546Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento (cada)

65 0 0 0 0

40305554Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento (cada)

65 0 0 0 0

40305562Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material (cada)

65 0 0 0 0

40305570Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material (cada)

85 0 0 0 0

40305589Prova para diabete insípido (restrição hídrica NaCL 3% vasopressina)

67 0 0 0 0

40305597 Estrogênios totais (fenolesteróides) 40 0 0 0 040305600 Iodo protéico (PBI) 20 0 0 0 040305619 Lactogênico placentário hormônio 125 0 0 0 040305627 Provas de função tireoideana (T3, T4, índices e TSH) 250 0 0 0 040305635 Somatotrófico coriônico (HCS ou PHL) 125 0 0 0 040305740 11-desoxicorticosterona 75 0 0 0 0

40305759 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) 65 0 0 0 0

40305767 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) 65 0 0 0 0

40305775 Macroprolactina 85 0 0 0 040305783 17-hidroxicorticosteróides (17-OHS) 27 0 0 0 040316017 17-alfa-hidroxiprogesterona 165 0 0 0 040316025 3 alfa androstonediol glucoronídeo (3ALFDADIOL) 100 0 0 0 040316033 Ácido vanilmandélico (VMA) 33 0 0 0 040316041 Adrenocorticotrófico, hormônio (ACTH) 210 0 0 0 0

46 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

40316050 Aldosterona 125 0 0 0 040316068 Alfa-fetoproteína 125 0 0 0 040316076 Androstenediona 160 0 0 0 040316084 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB) 208 0 0 0 040316092 Anticorpos antiinsulina 70 0 0 0 040316106 Anticorpos antitireóide (tireoglobulina) 105 0 0 0 040316114 Antígeno Austrália (HBSAG) 70 0 0 0 040316122 Antígeno carcinoembriogênico (CEA) 190 0 0 0 040316130 Antígeno específico prostático livre (PSA livre) 64 0 0 0 040316149 Antígeno específico prostático total (PSA) 64 0 0 0 040316157 Anti-TPO 83 0 0 0 040316165 Calcitonina 225 0 0 0 040316173 Catecolaminas 33 0 0 0 040316181 Composto S (11 - desoxicortisol) 100 0 0 0 040316190 Cortisol 75 0 0 0 040316203 Crescimento, hormônio do (HGH) 90 0 0 0 040316211 Dehidroepiandrosterona (DHEA) 105 0 0 0 040316220 Dehidrotestosterona (DHT) 160 0 0 0 0

40316238Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitálico, etc.) cada

150 0 0 0 0

40316246 Estradiol 100 0 0 0 040316254 Estriol 110 0 0 0 040316262 Estrona 100 0 0 0 040316270 Ferritina 125 0 0 0 040316289 Folículo estimulante, hormônio (FSH) 65 0 0 0 040316297 Gastrina 100 0 0 0 040316300 Globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG) 208 0 0 0 040316319 Globulina transportadora da tiroxina (TBG) 140 0 0 0 040316327 Gonadotrófico coriônico, hormônio (HCG) 65 0 0 0 040316335 Hormônio luteinizante (LH) 65 0 0 0 040316343 Imunoglobulina (IGE) 70 0 0 0 040316351 Índice de tiroxina livre (ITL) 85 0 0 0 040316360 Insulina 55 0 0 0 0

40316378Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada

200 0 0 0 0

40316386 Osteocalcina 150 0 0 0 040316394 Peptídeo C 125 0 0 0 040316408 Progesterona 105 0 0 0 040316416 Prolactina 85 0 0 0 040316424 PTH 200 0 0 0 040316432 Renina 110 0 0 0 040316440 Somatomedina C (IGF1) 200 0 0 0 040316459 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA) 110 0 0 0 040316467 T3 livre 75 0 0 0 040316475 T3 retenção 40 0 0 0 0

47 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

40316483 T3 reverso 195 0 0 0 040316491 T4 livre 85 0 0 0 040316505 Testosterona livre 150 0 0 0 040316513 Testosterona total 105 0 0 0 040316521 Tireoestimulante, hormônio (TSH) 85 0 0 0 040316530 Tireoglobulina 140 0 0 0 040316548 Tiroxina (T4) 65 0 0 0 040316556 Triiodotironina (T3) 65 0 0 0 040316564 Vasopressina (ADH) 80 0 0 0 040316572 Vitamina B12 85 0 0 0 040316599 AMP cíclico nefrogênico na urina (24h) 10 0 0 0 040316602 AMP cíclico nefrogênico na urina (amostra isolada) 10 0 0 0 040316637 Angiotensina II 70 0 0 0 040316831 Glicose após estímulo/glucagon 1441 0 0 0 040316866 Gonadotrofina coriônica - hemaglutinação ou látex 40 0 0 0 040316955 Insulina livre 55 0 0 0 040316963 Insulina total e livre 55 0 0 0 040317110 Sub-unidade Beta da gonadotrofina coriônica livre 224 0 0 0 040317145 Teste com cortrosina para 17 alfa hidroxiprogesterona 165 0 0 0 040317161 Teste de estímulo com cortrosina para11 desoxicortisol 263 0 0 0 040319016 APT teste 0 0 0 0 040319032 Cadeia Kappa leve livre 50 0 0 0 040319040 Cadeia Kappa-Lambda leve livre 50 0 0 0 040319091 Fator X ativado 40 0 0 0 040319113 Hemácias, contagem 10 0 0 0 040319121 Hemácias, tempo de sobrevida das 50 0 0 0 040319130 Hemoglobina fetal, dosagem 14 0 0 0 040319148 Hemólise 15 0 0 0 040319199 Neutrófilos, pesquisa de 20 0 0 0 040319202 Pesquisa de alfa talassemia 27 0 0 0 040319210 Pesquisa de beta talassemia 27 0 0 0 040319237 Protrombina fragmento 1 e 2 10 0 0 0 040319270 Tempo de lise de euglobulina 14 0 0 0 040319288 Teste cruzado de grupos sanguíneos 180 0 0 0 040319300 Viscosidade plasmática ou sanguínea 10 0 0 0 0

40319326 Protrombina Pesquisa de Mutação (com diretriz de utilização) 342 0 0 0 0

40321010 Colesterol esterificado 17 0 0 0 040321053 Dióxido de carbono, dosagem 15 0 0 0 040321169 Estrôncio, dosagem 80 0 0 0 040321193 Haloperidol, dosagem 150 0 0 0 040321207 Homocistina, pesquisa de 23 0 0 0 0

40321215 Identificação de bactérias por método sorológico / bioquímico 10 0 0 0 0

40321223 Imipenem, dosagem 70 0 0 0 0

48 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

40321339 Kunkel (sulfato de zinco), reação de 10 0 0 0 040321347 Levetiracetam, dosagem 70 0 0 0 040321401 Morfina (sangue) 100 0 0 0 040321410 Neurontin 150 0 0 0 040321460 Paroxetina, dosagem 100 0 0 0 040321479 Penicilina, dosagem 70 0 0 0 040321517 Prozac, dosagem (sangue) 100 0 0 0 040321525 Reserpina, dosagem 150 0 0 0 040321541 Respiridona, dosagem 150 0 0 0 040321568 Sirolimus, dosagem 150 0 0 0 040321576 Somatostatina 90 0 0 0 040321592 Tioridazina, dosagem 150 0 0 0 040321614 Topiramato, dosagem (sangue) 150 0 0 0 040321657 Trifluoperazina, dosagem soro 150 0 0 0 040321681 Vigabatrina, dosagem 150 0 0 0 040323030 Anticorpos ligador receptor acetilcolina 80 0 0 0 040323048 Anticorpos modulador receptor acetilcolina 80 0 0 0 040323072 Anticorpos Pneumococos, soro 70 0 0 0 040323110 Antígenos de aspergillus galactomannan 100 0 0 0 040323137 Antígenos proteinas S 208 0 0 0 040323200 Campylobacter, sorologia 40 0 0 0 040323307 Entamoeba histolytica, pesquisa (abscesso hepático) 67 0 0 0 040323315 Epstein BARR antígeno nuclear - IgM 60 0 0 0 040323404 Hepatite E - IgM/IgG 132 0 0 0 040323463 HIV amplificação do DNA (PCR) 300 0 0 0 040323480 Imunofenotipagem T e B 759 0 0 0 040323560 Painel para meningoencefalite (líquor) 10 0 0 0 040323609 Pesquisa de antígenos de giardia lamblia 15 0 0 0 040323757 Rubéola, IHA para 60 0 0 0 040323765 Screening para anticorpos anti HLA 150 0 0 0 040323854 Unidades avançadas - triagem HCG 10 0 0 0 0Hematologia Laboratorial40304019 Anticoagulante lúpico, pesquisa 67 0 0 0 040304027 Anticorpo anti A e B 40 0 0 0 040304035 Anticorpos antiplaquetários, citometria de fluxo 93 0 0 0 040304043 Anticorpos irregulares 40 0 0 0 0

40304051Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente e 37º e teste indireto de coombs)

40 0 0 0 0

40304060 Antitrombina III, dosagem 40 0 0 0 040304078 Ativador tissular de plasminogênio (TPA) 100 0 0 0 040304086 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 60 0 0 0 0

40304094Citoquímica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitária, PAS, peroxidase ou SB, etc - cada

60 0 0 0 0

40304108 Coombs direto 20 0 0 0 0

49 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

40304116

Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase láctica, fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeído, 3 - fosfato desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato desidrogenase, glutation peroxidase, glutation

27 0 0 0 0

40304132 Falcização, teste de 10 0 0 0 040304140 Fator 4 plaquetário, dosagens 53 0 0 0 040304159 Fator II, dosagem 30 0 0 0 040304167 Fator IX, dosagem 40 0 0 0 040304175 Fator V, dosagem 30 0 0 0 040304183 Fator VIII, dosagem 40 0 0 0 040304191 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 53 0 0 0 040304205 Fator VIII, dosagem do inibidor 53 0 0 0 040304213 Fator X, dosagem 40 0 0 0 040304221 Fator XI, dosagem 40 0 0 0 040304230 Fator XII, dosagem 40 0 0 0 040304248 Fator XIII, pesquisa 40 0 0 0 0

40304256Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D) + anti Rh(C) + anti Rh(E)

67 0 0 0 0

40304264 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 20 0 0 0 040304272 Filária, pesquisa 14 0 0 0 040304280 Grupo ABO, classificação reversa 10 0 0 0 040304299 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) 13 0 0 0 040304302 Ham, teste de (hemólise ácida) 20 0 0 0 040304310 Heinz, corpúsculos, pesquisa 10 0 0 0 040304329 Hemácias fetais, pesquisa 14 0 0 0 040304337 Hematócrito, determinação do 10 0 0 0 040304345 Hemoglobina, dosagem 10 0 0 0 040304353 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 27 0 0 0 0

40304361Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, leucograma, plaquetas)

30 0 0 0 0

40304370 Hemossedimentação, (VHS) 10 0 0 0 040304388 Hemossiderina (siderócitos), sangue ou urina 10 0 0 0 040304396 Heparina, dosagem 53 0 0 0 040304400 Inibidor do TPA (PAI) 100 0 0 0 040304418 Leucócitos, contagem 10 0 0 0 040304434 Meta-hemoglobina, determinação da 30 0 0 0 0

40304450 Plaquetas, teste de agregação (por agente agregante), cada 66 0 0 0 0

40304469 Plasminogênio, dosagem 27 0 0 0 040304477 Plasmódio, pesquisa 14 0 0 0 0

40304485 Medula óssea, aspiração para mielograma ou microbiológico 33 0 0 0 0

40304493 Produtos de degradação da fibrina, qualitativo 50 0 0 0 040304507 Proteína C 125 0 0 0 0

50 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

40304515 Proteína S, teste funcional 125 0 0 0 040304523 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 60 0 0 0 040304531 Prova do laço 10 0 0 0 040304540 Resistência globular, curva de 14 0 0 0 040304558 Reticulócitos, contagem 10 0 0 0 040304566 Retração do coágulo 10 0 0 0 040304574 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 67 0 0 0 040304582 Tempo de coagulação 10 0 0 0 040304590 Tempo de protrombina 15 0 0 0 040304604 Tempo de reptilase 20 0 0 0 040304612 Tempo de sangramento de IVY 20 0 0 0 040304620 Tempo de trombina 20 0 0 0 040304639 Tempo de tromboplastina parcial ativada 15 0 0 0 040304647 Tripanossoma, pesquisa 14 0 0 0 040304655 Tromboelastograma 93 0 0 0 040304671 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO 150 0 0 0 040304680 Fator VII 40 0 0 0 040304698 Fator XIII, dosagem, teste funcional 40 0 0 0 040304701 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 628 0 0 0 0

40304710 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 170 0 0 0 0

40304728Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome mielodisplásica (*)

1083 0 0 0 0

40304736Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfoproliferativa crônica (*)

583 0 0 0 0

40304752 Inibidor do fator IX, dosagem 53 0 0 0 040304760 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 296 0 0 0 040304779 Produtos de degradação da fibrina, quantitativo 50 0 0 0 040304787 Proteína S livre, dosagem 208 0 0 0 040304795 Células LE 14 0 0 0 040304809 Consumo de protrombina 20 0 0 0 040304817 Enzimas eritrocitárias, rastreio para deficiência 27 0 0 0 040304825 Esplenograma (citologia) 60 0 0 0 0

40304833Hemoglobina instabilidade a 37 graus C - pesquisa e/ou dosagem

10 0 0 0 0

40304841 Hemoglobina, solubilidade (HbS e HbD) 10 0 0 0 0

40304850Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulócitos, corpos de H, T. falcização hemácias, resist. osmótica, termo estabilidade)

83 0 0 0 0

40304868 Estreptozima 50 0 0 0 040304876 Sulfo-hemoglobina, determinação da 14 0 0 0 040304884 Coombs indireto 30 0 0 0 040304892 Mielograma 60 0 0 0 040304906 Dímero D 207 0 0 0 040304914 Tempo de sangramento (Duke) 10 0 0 0 0

51 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

40304922Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, contagem de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina, parcial ativado)

35 0 0 0 0

40304930 Baço, exame de esfregaço de aspirado 60 0 0 0 040304949 Linfonodo, exame de esfregaço de aspirado 50 0 0 0 040304957 Adenograma (inclui hemograma) 53 0 0 0 0Imunologia40306011 Adenovírus, IgG 37 0 0 0 040306020 Adenovírus, IgM 50 0 0 0 040306046 Anticandida - IgG e IgM (cada) 67 0 0 0 040306054 Anti-actina 67 0 0 0 040306062 Anti-DNA 40 0 0 0 040306070 Anti-JO1 75 0 0 0 040306089 Anti-LA/SSB 40 0 0 0 040306097 Anti-LKM-1 33 0 0 0 040306100 Anti-RNP 40 0 0 0 040306119 Anti-Ro/SSA 40 0 0 0 040306127 Anti-Sm 40 0 0 0 040306135 Anticardiolipina - IgA 70 0 0 0 040306143 Anticardiolipina - IgG 70 0 0 0 040306151 Anticardiolipina - IgM 70 0 0 0 040306160 Anticentrômero 67 0 0 0 040306186 Anticorpo anti-hormônio do crescimento 40 0 0 0 040306194 Anticorpo antivírus da hepatite E (total) 132 0 0 0 040306208 Anticorpos anti-ilhota de langherans 70 0 0 0 040306216 Anticorpos anti-influenza A, IgG 360 0 0 0 040306259 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) 598 0 0 0 040306267 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 40 0 0 0 040306275 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 70 0 0 0 040306283 Anticortex supra-renal 70 0 0 0 040306291 Antiescleroderma (SCL 70) 60 0 0 0 040306305 Antigliadina (glúten) - IgA 20 0 0 0 040306313 Antigliadina (glúten) - IgG 20 0 0 0 040306330 Antimembrana basal 88 0 0 0 040306348 Antimicrossomal 105 0 0 0 040306356 Antimitocondria 40 0 0 0 040306364 Antimitocondria, M2 75 0 0 0 040306372 Antimúsculo cardíaco 40 0 0 0 040306380 Antimúsculo estriado 40 0 0 0 040306399 Antimúsculo liso 40 0 0 0 040306402 Antineutrófilos (anca) C 42 0 0 0 040306410 Antineutrófilos (anca) P 42 0 0 0 040306429 Antiparietal 40 0 0 0 040306437 Antiperoxidase tireoideana 83 0 0 0 040306445 Aslo 58 0 0 0 0

52 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40306453 Aspergilus, reação sorológica 80 0 0 0 0

40306461Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubéloa, EB e outros, cada

86 0 0 0 0

40306470 Beta-2-microglobulina 300 0 0 0 040306488 Biotinidase atividade da, qualitativo 29 0 0 0 040306496 Blastomicose, reação sorológica 27 0 0 0 040306500 Brucela - IgG 10 0 0 0 040306518 Brucela - IgM 20 0 0 0 040306526 Brucela, prova rápida 10 0 0 0 040306534 C1q 67 0 0 0 040306542 C3 proativador 42 0 0 0 040306550 C3A (fator B) 42 0 0 0 040306569 CA 50 200 0 0 0 040306577 CA-242 200 0 0 0 040306585 CA-27-29 10 0 0 0 040306593 Caxumba, IgG 50 0 0 0 040306607 Caxumba, IgM 50 0 0 0 040306615 Chagas IgG 22 0 0 0 040306623 Chagas IgM 22 0 0 0 040306631 Chlamydia - IgG 45 0 0 0 040306640 Chlamydia - IgM 45 0 0 0 040306658 Cisticercose, AC 22 0 0 0 040306666 Citomegalovírus IgG 67 0 0 0 040306674 Citomegalovírus IgM 85 0 0 0 040306682 Clostridium difficile, toxina A 117 0 0 0 040306690 Complemento C2 42 0 0 0 040306704 Complemento C3 50 0 0 0 040306712 Complemento C4 50 0 0 0 040306720 Complemento C5 50 0 0 0 040306739 Complemento CH-100 40 0 0 0 040306747 Complemento CH-50 40 0 0 0 040306755 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 50 0 0 0 040306763 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 14 0 0 0 0

40306771Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante renal)

150 0 0 0 0

40306780Cultura ou estimulação dos linfócitos "in vitro" por concanavalina, PHA ou pokweed

106 0 0 0 0

40306798 Dengue - IgG e IgM (cada) 100 0 0 0 040306801 Echovírus (painel) sorologia para 320 0 0 0 040306810 Equinococose (Hidatidose), reação sorológica 27 0 0 0 040306828 Equinococose, IDR 14 0 0 0 040306836 Esporotricose, reação sorológica 53 0 0 0 040306844 Esporotriquina, IDR 14 0 0 0 040306852 Fator antinúcleo, (FAN) 30 0 0 0 040306860 Fator reumatóide, quantitativo 58 0 0 0 0

53 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40306879 Filaria sorologia 67 0 0 0 040306887 Genotipagem do sistema HLA 100 0 0 0 040306895 Giardia, reação sorológica 70 0 0 0 040306909 Helicobacter pylori - IgA 40 0 0 0 040306917 Helicobacter pylori - IgG 40 0 0 0 040306925 Helicobacter pylori - IgM 40 0 0 0 040306933 Hepatite A - HAV - IgG 100 0 0 0 040306941 Hepatite A - HAV - IgM 120 0 0 0 040306950 Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg) 100 0 0 0 040306968 Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem) 80 0 0 0 040306976 Hepatite B - HBeAC (anti HBE) 60 0 0 0 040306984 Hepatite B - HBeAG (antígeno "E") 60 0 0 0 040306992 Hepatite B - HBSAC (anti-antígeno de superfície) 60 0 0 0 040307018 Hepatite B - HBSAG (AU, antígeno austrália) 22 0 0 0 040307026 Hepatite C - anti-HCV 150 0 0 0 040307034 Hepatite C - anti-HCV - IgM 150 0 0 0 040307042 Hepatite C - imunoblot 150 0 0 0 040307050 Hepatite delta, anticorpo IgG 100 0 0 0 040307069 Hepatite delta, anticorpo IgM 100 0 0 0 040307085 Herpes simples - IgG 80 0 0 0 040307093 Herpes simples - IgM 67 0 0 0 040307107 Herpes zoster - IgG 80 0 0 0 040307115 Herpes zoster - IgM 80 0 0 0 0

40307123Hipersensibilidade retardada (intradermo reação IDeR ) candidina, caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, vírus vacinal, outro(s), cada

27 0 0 0 0

40307140 Histona 70 0 0 0 040307158 Histoplasmose, reação sorológica 27 0 0 0 040307166 HIV - antígeno P24 100 0 0 0 040307174 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 150 0 0 0 0

40307182 HIV1+ HIV2, (determinação conjunta), pesquisa de anticorpos 150 0 0 0 0

40307190 HLA-DR 67 0 0 0 040307204 HLA-DR+DQ 792 0 0 0 040307212 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 125 0 0 0 040307220 IgA 50 0 0 0 040307239 IgA na saliva 121 0 0 0 040307247 IgD 83 0 0 0 040307255 IgE, grupo específico, cada 75 0 0 0 040307263 IgE, por alérgeno, cada (cada) 92 0 0 0 040307271 IgE, total 70 0 0 0 040307280 IgG 50 0 0 0 040307298 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada) 125 0 0 0 040307301 IgM 50 0 0 0 040307310 Imunocomplexos circulantes 100 0 0 0 0

54 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40307336 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia) 120 0 0 0 040307344 Inibidor de C1 esterase 50 0 0 0 040307352 Isospora, pesquisa de antígeno 18 0 0 0 040307360 Ito (cancro mole), IDeR 20 0 0 0 040307379 Kveim (sarcoidose), IDeR 68 0 0 0 040307387 Legionella - IgG e IgM (cada) 115 0 0 0 040307395 Leishmaniose - IgG e IgM (cada) 30 0 0 0 040307409 Leptospirose - IgG 67 0 0 0 040307417 Leptospirose - IgM 83 0 0 0 040307425 Leptospirose, aglutinação 33 0 0 0 0

40307433Linfócitos T "helper" contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de fluxo

60 0 0 0 0

40307441Linfócitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria de fluxo

60 0 0 0 0

40307450 Listeriose, reação sorológica 40 0 0 0 040307468 Lyme - IgG 75 0 0 0 040307476 Lyme - IgM 75 0 0 0 040307484 Malária - IgG 15 0 0 0 040307492 Malária - IgM 30 0 0 0 040307506 Mantoux, IDeR 11 0 0 0 040307514 MCA (antígeno cárcino-mamário) 200 0 0 0 040307522 Micoplasma pneumoniae - IgG 67 0 0 0 040307530 Micoplasma pneumoniae - IgM 67 0 0 0 040307565 Mononucleose - Epstein BARR - IgG 150 0 0 0 040307573 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG 44 0 0 0 040307581 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM 50 0 0 0 040307590 Montenegro, IDeR 20 0 0 0 0

40307603Outros testes bioquímicos para determinação do risco fetal (cada)

565 0 0 0 0

40307611 PARVOVIRUS B19 IGM/IGG 0 0 0 0 040307638 PPD (tuberculina), IDeR 15 0 0 0 040307662 Proteína eosinofílica catiônica (ECP) 125 0 0 0 040307689 Reação sorológica para coxsackie, neutralização IgG 428 0 0 0 040307697 Rubéola - IgG 40 0 0 0 040307700 Rubéola - IgM 60 0 0 0 040307719 Schistosomose - IgG 27 0 0 0 040307727 Schistosomose - IgM 27 0 0 0 040307735 Sífilis - FTA-ABS-IgG 30 0 0 0 040307743 Sífilis - FTA-ABS-IgM 42 0 0 0 040307751 Sífilis - TPHA 27 0 0 0 040307760 Sífilis - VDRL 10 0 0 0 0

40307778Teste de inibição da migração dos linfócitos (para cada antígeno)

100 0 0 0 0

40307786 Teste respiratório para H. Pylori 226 0 0 0 040307794 Toxocara cannis - IgG 40 0 0 0 0

55 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40307808 Toxocara cannis - IgM 20 0 0 0 040307816 Toxoplasmina, IDeR 14 0 0 0 040307824 Toxoplasmose IgG 60 0 0 0 040307832 Toxoplasmose IgM 60 0 0 0 040307840 Urease, teste rápido para helicobacter pylori 23 0 0 0 040307859 Vírus sincicial respiratório - Elisa - IgG 188 0 0 0 040307867 Waaler-Rose (fator reumatóide) 20 0 0 0 040307875 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 600 0 0 0 040307883 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 583 0 0 0 040307891 Widal, reação de 22 0 0 0 040307905 Alergenos - perfil antigênico (painel C/36 antígenos) 700 0 0 0 040307913 Anti-DMP 40 0 0 0 040307921 Anti-hialuronidase, determinação da 20 0 0 0 040307930 Antidesoxiribonuclease B, neutralização quantitativa 40 0 0 0 040307948 Antifígado (glomérulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI 70 0 0 0 040307956 Antígenos metílicos solúveis do BCG (1 aplicação) 50 0 0 0 040307964 Chagas, hemoaglutinação 22 0 0 0 040307972 Chagas (Machado Guerreiro) 22 0 0 0 040307999 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolométrico C3A 58 0 0 0 040308014 Crioglobulinas, caracterização - imunoeletroforese 14 0 0 0 040308022 DNCB - teste de contato 27 0 0 0 040308030 Fator reumatóide, teste do látex (qualitativo) 20 0 0 0 040308049 Frei (linfogranuloma venéreo), IDeR 27 0 0 0 040308065 Gonococo - hemaglutinação (HA) 42 0 0 0 040308081 Hidatidose (equinococose) IDi dupla 58 0 0 0 040308090 NBT estimulado 20 0 0 0 040308120 Sarampo - anticorpos IgG 195 0 0 0 040308138 Sarampo - anticorpos IgM 80 0 0 0 040308154 Toxoplasmose - IgA 60 0 0 0 040308162 Varicela, IgG 80 0 0 0 040308170 Varicela, IgM 50 0 0 0 040308197 Vírus, (sincicial, respiratório) pesquisa direta 150 0 0 0 040308200 Weil Felix (Ricketsiose), reação de aglutinação 20 0 0 0 040308219 Anticorpo anti Saccharamyces - ASCA 100 0 0 0 040308278 Schistosomose, pesquisa 27 0 0 0 040308286 Sífilis anticorpo total 35 0 0 0 040308294 Sífilis IgM 178 0 0 0 040308308 Amebíase, IgG 5 0 0 0 040308316 Amebíase, IgM 10 0 0 0 040308324 Gonococo - IgG 58 0 0 0 040308332 Gonococo - IgM 58 0 0 0 0

40308340Mononucleose, sorologia para (Monoteste ou Paul-Bunnel), cada

20 0 0 0 0

40308359 Psitacose - IgG 30 0 0 0 040308367 Psitacose - IgM 30 0 0 0 0

56 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40308375 Psitacose - IgA 30 0 0 0 040308383 Proteína C reativa, qualitativa 15 0 0 0 040308391 Proteína C reativa, quantitativa 67 0 0 0 040308405 Aslo, quantitativo 15 0 0 0 040308529 Anti pneumococco 240 0 0 0 040308553 Anti transglutaminase tecidual - IgA 140 0 0 0 040308766 Anticorpos anti MI-2 auto 75 0 0 0 040308901 Anticorpos bloqueador receptor acetilcolina 80 0 0 0 0Líquidos (Cefalorraqueano (Líquor), Seminal, Amniótico, Sinovial e Outros)40309010 Adenosina de aminase (ADA) 75 0 0 0 040309029 Bioquímica ICR (proteínas + pandy + glicose + cloro) 50 0 0 0 040309037 Células, contagem total e específica 14 0 0 0 0

40309045 Células, pesquisa de células neoplásicas (citologia oncótica) 10 0 0 0 0

40309053 Criptococose, cândida, aspérgilus (látex) 37 0 0 0 040309061 Eletroforese de proteínas no líquor, com concentração 50 0 0 0 0

40309070H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada)

100 0 0 0 0

40309088 Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada) 80 0 0 0 040309096 Índice de imunoprodução (eletrof. e IgG em soro e líquor) 360 0 0 0 0

40309100

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + citologia oncótica + proteína + glicose + cloro + eletroforese com concentração + IgG + reações para neurocisticercose (2) + reações para

94 0 0 0 0

40309118

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + índices de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + reações para neurocisticercose (2) + reações para neurolues (2) + bacterioscopia + cultura + látex para bacté

72 0 0 0 0

40309126

LCR pronto socorro (aspectos cor + índice de cor + contagem global e específica de leucócitos e hemácias + proteína + glicose + cloro + lactato + bacterioscopia + cultura + látex para bactérias)

10 0 0 0 0

40309134 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalização 120 0 0 0 040309142 Proteína mielina básica, anticorpo anti 150 0 0 0 0

40309150Punção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano

150 0 0 0 0

40309169Punção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano

60 0 0 0 0

40309177 Nonne-Apple; reação 10 0 0 0 040309185 Takata-Ara reação 14 0 0 0 040309258 Líquor látex para meningite 100 0 0 0 040309304 Anticorpo antiespermatozóide 30 0 0 0 0

57 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40309312Espermograma (caracteres físicos, pH, fludificação, motilidade, vitalidade, contagem e morfologia)

33 0 0 0 0

40309320Espermograma e teste de penetração "in vitro", velocidade penetração vertical, colocação vital, teste de revitalização

40 0 0 0 0

40309401 Clements, teste 10 0 0 0 040309410 Espectrofotometria de líquido amniótico 20 0 0 0 040309428 Fosfolipídios (relação lecitina/esfingomielina) 40 0 0 0 040309436 Maturidade pulmonar fetal 40 0 0 0 0

40309444Rotina do líquido amniótico-amniograma (citológico espectrofotometria, creatinina e teste de clements)

30 0 0 0 0

40309509Cristais com luz polarizada - pesquisa e/ou dosagem em líquidos orgânicos

10 0 0 0 0

40309517 Ragócitos, pesquisa 10 0 0 0 0

40309525Rotina líquido sinovial - caracteres físicos, citologia, proteínas, ácido úrico, látex p/ F.R., BACT.

67 0 0 0 0

Microbiologia40310019 A fresco, exame 10 0 0 0 0

40310035 Antibiograma p/ bacilos álcool-resistentes - drogas de 2 linhas 106 0 0 0 0

40310043 Antígenos fúngicos, pesquisa 100 0 0 0 0

40310051B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescência, pesquisa direta e após homogeneização)

15 0 0 0 0

40310060 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lâmina 15 0 0 0 040310078 Chlamydia, cultura 50 0 0 0 040310086 Cólera - identificação (sorotipagem incluída) 100 0 0 0 040310094 Corpúsculos de Donovani, pesquisa direta de 14 0 0 0 040310108 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 10 0 0 0 040310116 Criptosporidium, pesquisa 50 0 0 0 040310124 Cultura bacteriana (em diversos materiais biológicos) 35 0 0 0 040310132 Cultura para bactérias anaeróbicas 50 0 0 0 040310140 Cultura para fungos 30 0 0 0 040310159 Cultura para mycobacterium 50 0 0 0 0

40310167Cultura quantitativa de secreções pulmonares, quando necessitar tratamento prévio c/ N.C.A.

50 0 0 0 0

40310175Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogênicas, enteroinvasora (sorol. Incluída) + campylobacter SP. + E. Coli entero-hemorrágica

30 0 0 0 0

40310183Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli enteropatogênicas (sorologia incluída)

40 0 0 0 0

40310191 Cultura, herpesvírus ou outro 53 0 0 0 040310205 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 67 0 0 0 040310213 Cultura, urina com contagem de colônias 30 0 0 0 040310221 Estreptococos - A, teste rápido 30 0 0 0 040310230 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 10 0 0 0 0

58 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40310248 Hemocultura (por amostra) 30 0 0 0 040310256 Hemocultura automatizada (por amostra) 58 0 0 0 040310264 Hemocultura para bactérias anaeróbias (por amostra) 50 0 0 0 040310272 Hemophilus (bordetella) pertussis 53 0 0 0 040310280 Hansen, pesquisa de (por material) 20 0 0 0 040310299 Leptospira (campo escuro após concentração) pesquisa 10 0 0 0 0

40310302Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga testada

208 0 0 0 0

40310310 Paracoccidioides, pesquisa de 18 0 0 0 040310329 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloração especial 50 0 0 0 040310337 Rotavírus, pesquisa, Elisa 50 0 0 0 040310345 Treponema (campo escuro) 14 0 0 0 040310361 Citomegalovírus - shell vial 1000 0 0 0 040310370 Microsporídia, pesquisa nas fezes 86 0 0 0 040310388 Sarcoptes scabei, pesquisa 86 0 0 0 040310396 Chlamydia - PCR, amplificação de DNA 192 0 0 0 040310400 Cultura automatizada 60 0 0 0 0

40310418Antibiograma (teste de sensibilidade e antibióticos e quimioterápicos), por bactéria - não automatizado

20 0 0 0 0

40310426 Antibiograma automatizado 70 0 0 0 040310434 Leishmania, pesquisa 30 0 0 0 040310450 CMV para imunofluorescência direta 67 0 0 0 040310485 Helicobacter pylodri, cultura de biópsia 35 0 0 0 040310493 Herpes para imunofluorescência direta 53 0 0 0 040310507 Mycobactéria amplificação de DNA (PCR) 300 0 0 0 040310540 Protozoários, cultura para 40 0 0 0 040310558 Streptococcus B hemol cultura qualquer material 22 0 0 0 040310574 Trichomonas, cultura para 10 0 0 0 040310582 Yersinia enterocolitica 30 0 0 0 0Toxicologia / Monitorização Terapêutica40313018 Ácido delta aminolevulínico (para chumbo inorgânico) 30 0 0 0 0

40313026Ácido delta aminolevulínico desidratase (para chumbo inorgânico)

60 0 0 0 0

40313034 Ácido fenilglioxílico (para estireno) 40 0 0 0 040313042 Ácido hipúrico (para tolueno) 40 0 0 0 040313050 Ácido mandélico (para estireno) 40 0 0 0 040313069 Ácido metilhipúrico (para xilenos) 50 0 0 0 040313077 Ácido salicílico 43 0 0 0 040313085 Azida sódica, teste da (para deissulfeto de carbono) 30 0 0 0 0

40313093Carboxihemoglobina (para monóxido de carbono diclorometano)

30 0 0 0 0

40313107 Chumbo 60 0 0 0 040313115 Colinesterase (para carbamatos organofosforados) 20 0 0 0 040313123 Coproporfirinas (para chumbo inorgânico) 20 0 0 0 040313140 Etanol 30 0 0 0 0

59 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40313158 Fenol (para benzeno, fenol) 40 0 0 0 040313166 Flúor (para fluoretos) 40 0 0 0 040313174 Formoldeído 50 0 0 0 040313182 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno) 30 0 0 0 0

40313190Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorção atômica (cada)

80 0 0 0 0

40313204 Metanol 50 0 0 0 040313212 P-aminofenol (para anilina) 40 0 0 0 040313220 P-nitrofenol (para nitrobenzeno) 30 0 0 0 040313239 Protoporfirinas livres (para chumbo inorgânico) 30 0 0 0 040313247 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorgânico) 30 0 0 0 040313263 Sulfatos orgânicos ou inorgânicos, pesquisa (cada) 17 0 0 0 040313271 Tiocianato (para cianetos nitrilas alifáticas) 30 0 0 0 0

40313280Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano, tricloroetileno)

30 0 0 0 0

40313310 Cromo 80 0 0 0 040313328 Zinco 70 0 0 0 040313336 Salicilatos, pesquisa 14 0 0 0 040313344 Metil Etil Cetona 10 0 0 0 0Urinálise40311015 Ácido cítrico 14 0 0 0 040311023 Ácido homogentísico 20 0 0 0 040311031 Alcaptonúria - pesquisa e/ou dosagem na urina 14 0 0 0 040311040 Cálculos urinários 30 0 0 0 0

40311058Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina (cada)

33 0 0 0 0

40311066 Cistinúria, pesquisa 10 0 0 0 040311074 Coproporfirina III 20 0 0 0 040311082 Corpos cetônicos, pesquisa 8 0 0 0 040311090 Cromatografia de açúcares 67 0 0 0 040311104 Dismorfismo eritrocitário, pesquisa (contraste de fase) 14 0 0 0 0

40311112Erros inatos do metabolismo baterias de testes químicos de triagem em urina (mínimo de 6 testes)

33 0 0 0 0

40311120 Frutosúria, pesquisa 10 0 0 0 040311139 Galactosúria, pesquisa 14 0 0 0 040311147 Lipóides, pesquisa 14 0 0 0 040311155 Melanina, pesquisa 14 0 0 0 040311163 Metanefrinas urinárias, dosagem 80 0 0 0 040311171 Microalbuminúria 100 0 0 0 040311180 Pesquisa ou dosagem de um componente urinário 10 0 0 0 040311198 Porfibilinogênio, pesquisa 13 0 0 0 040311201 Proteínas de Bence Jones, pesquisa 11 0 0 0 0

40311210Rotina de urina (caracteres físicos, elementos anormais e sedimentoscopia)

14 0 0 0 0

40311228 Uroporfirinas, dosagem 14 0 0 0 0

60 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40311236 2,5-hexanodiona, dosagem na urina 55 0 0 0 040311244 Cistina 20 0 0 0 040311252 Porfobilinogênio 14 0 0 0 040311260 Acidez titulável 14 0 0 0 040311279 Bartituratos, pesquisa 40 0 0 0 040311287 Beta mercapto-lactato-disulfidúria, pesquisa 14 0 0 0 040311295 Contagem sedimentar de Addis 10 0 0 0 040311309 Eletroforese de proteínas urinárias, com concentração 50 0 0 0 040311317 Fenilcetonúria, pesquisa 10 0 0 0 040311325 Histidina, pesquisa 14 0 0 0 040311333 Inclusão citomegálica, pesquisa de células com 30 0 0 0 040311341 Mioglobina, pesquisa 25 0 0 0 040311350 Osmolalidade, determinação 20 0 0 0 040311368 Prova de concentração (Fishberg ou Volhard) 14 0 0 0 040311376 Prova de diluição 15 0 0 0 040311384 Sobrecarga de água, prova 10 0 0 0 040311392 Tirosinose, pesquisa 10 0 0 0 040311473 Teste de concentração urinária após DDAVP 67 0 0 0 05.9 MEDICINA NUCLEARCardiovascular - IN Vivo40701018 Angiografia radioisotópica 375 0 0 0 040701026 Cintilografia com hemácias marcadas 295 0 0 0 0

40701034Cintilografia do miocárdio com duplo isótopo (perfusão + viabilidade)

475 0 0 0 0

40701042 Cintilografia do miocárdio com FDG-18 F, em câmara híbrida 1235 0 0 0 0

40701050 Cintilografia do miocárdio necrose (infarto agudo) 475 0 0 0 040701069 Cintilografia do miocárdio perfusão - repouso 975 0 0 0 0

40701077 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - esforço 670 0 0 0 0

40701085 Cintilografia sincronizada das câmaras cardíacas - repouso 570 0 0 0 040701093 Fluxo sanguíneo das extremidades 320 0 0 0 040701107 Quantificação de "shunt" da direita para a esquerda 235 0 0 0 040701115 Quantificação de "shunt" periférico 320 0 0 0 040701123 Venografia radioisotópica 320 0 0 0 0

40701131 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse farmacológico 1220 0 0 0 0

40701140 Cintilografia do miocárdio perfusão - estresse físico 1220 0 0 0 0Digestivo - IN Vivo

40702014 Cintilografia das glândulas salivares com ou sem estímulo 250 0 0 0 0

40702022 Cintilografia do fígado e do baço 435 0 0 0 040702030 Cintilografia do fígado e vias biliares 700 0 0 0 040702049 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória ativa 350 0 0 0 0

61 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40702057 Cintilografia para detecção de hemorragia digestória não ativa 670 0 0 0 0

40702065Cintilografia para determinação do tempo de esvaziamento gástrico

305 0 0 0 0

40702073 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (líquidos) 485 0 0 0 0

40702081 Cintilografia para estudo de trânsito esofágico (semi-sólidos) 485 0 0 0 0

40702090 Cintilografia para pesquisa de divertículo de Meckel 475 0 0 0 040702103 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofágico 485 0 0 0 040702111 Fluxo sanguíneo hepático (qualitativo e quantitativo) 295 0 0 0 040702120 Absorção de gorduras 295 0 0 0 040702138 Perdas proteicas 295 0 0 0 0Endócrino - IN Vivo40703010 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 123) 295 0 0 0 040703029 Cintilografia da tireóide e/ou captação (iodo - 131) 295 0 0 0 0

40703037 Cintilografia da tireóide e/ou captação (tecnécio - 99m TC) 295 0 0 0 0

40703045 Cintilografia das paratireóides 300 0 0 0 0

40703053 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metástases (PCI) 720 0 0 0 0

40703061 Teste de estímulo com TSH recombinante 258 0 0 0 040703070 Teste de supressão da tireóide com T3 295 0 0 0 040703088 Teste do perclorato 195 0 0 0 0Geniturinário - IN Vivo40704017 Cintilografia renal dinâmica 475 0 0 0 040704025 Cintilografia renal dinâmica com diurético 580 0 0 0 040704033 Cintilografia renal estática (quantitativa ou qualitativa) 445 0 0 0 040704041 Cintilografia testicular (escrotal) 250 0 0 0 040704050 Cistocintilografia direta 430 0 0 0 040704068 Cistocintilografia indireta 475 0 0 0 040704076 Determinação da filtração glomerular 180 0 0 0 040704084 Determinação do fluxo plasmático renal 140 0 0 0 040704092 Renograma 270 0 0 0 0Hematológico - IN Vivo40705013 Cintilografia do sistema retículo-endotelial (medula óssea) 305 0 0 0 040705021 Demonstração do seqüestro de hemácias pelo baço 295 0 0 0 040705030 Determinação da sobrevida de hemácias 295 0 0 0 040705048 Determinação do volume eritrocitário 295 0 0 0 040705056 Determinação do volume plasmático 295 0 0 0 0

40705064Teste de absorção de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling)

1100 0 0 0 0

Músculo - Esquelético - IN Vivo40706010 Cintilografia óssea (corpo total) 470 0 0 0 040706028 Fluxo sangüíneo ósseo 270 0 0 0 0Nervoso - IN Vivo

62 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40707016 Cintilografia cerebral 345 0 0 0 040707032 Cintilografia de perfusão cerebral 1150 0 0 0 040707040 Cisternocintilografia 940 0 0 0 040707059 Cisternocintilografia para pesquisa de fístula liquórica 450 0 0 0 040707067 Fluxo sangüíneo cerebral 270 0 0 0 040707075 Mielocintilografia 450 0 0 0 040707083 Ventrículo-cintilografia 450 0 0 0 0Oncologia / Infectologia - IN Vivo40708012 Cintilografia com análogo de somatostatina 626 0 0 0 040708020 Cintilografia com gálio-67 1350 0 0 0 040708039 Cintilografia com leucócitos marcados 318 0 0 0 040708047 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 960 0 0 0 040708063 Cintilografia de mama (bilateral) 263 0 0 0 040708071 Demarcação radioisotópica de lesões tumorais 375 0 0 0 040708080 Detecção intraoperatória radioguiada de lesões tumorais 635 0 0 0 040708098 Detecção intraoperatória radioguiada de linfonodo sentinela 635 0 0 0 040708101 Linfocintilografia 310 0 0 0 040708110 Quantificação da captação pulmonar com gálio-67 900 0 0 0 040708128 PET dedicado oncológico 2470 0 0 3 1Outros - IN Vivo40711013 Dacriocintilografia 250 0 0 0 040711021 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 3600 0 0 0 0Respiratório - IN Vivo40709019 Cintilografia para detecção de aspiração pulmonar 320 0 0 0 040709027 Cintilografia pulmonar (inalação) 470 0 0 0 040709035 Cintilografia pulmonar (perfusão) 510 0 0 0 0Terapia - IN Vivo40710025 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 700 0 0 0 040710033 Tratamento da policitemia vera 270 0 0 0 040710041 Tratamento de câncer da tireóide 1250 0 0 0 0

40710050 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Graves) 305 0 0 0 0

40710068 Tratamento de hipertireoidismo-bócio nodular tóxico (Plummer) 450 0 0 0 0

40710076 Tratamento de metástases ósseas (estrôncio-90) 700 0 0 0 040710084 Tratamento de metástases ósseas (samário-153) 2280 0 0 0 05.10 MEDICINA TRANSFUSIONALProcedimentos

40403017Acompanhamento hospitalar/dia do transplante de medula óssea p/ médico hematologista e/ou hemoterapeuta

333 0 0 0 0

40403025 Anticorpos eritrocitários naturais e imunes - titulagem 58 0 0 0 040403033 Aplicação de medula óssea ou células tronco 292 0 0 0 0

40403041Coleta de células tronco de sangue de cordão umbilical p/ transplante de medula óssea

667 0 0 0 0

63 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40403050Coleta de células tronco por processadora automática p/ transplante de medula óssea

417 0 0 0 0

40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 150 0 0 0 040403076 Coleta de medula óssea para transplante 1250 0 0 0 0

40403084Determinação de células CD34 CD 45 positivas - Citômetro de Fluxo

542 0 0 0 0

40403092 Determinação de conteúdo de DNA - Citômetro de Fluxo 333 0 0 0 0

40403106 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterápico 14 0 0 0 0

40403114 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 27 0 0 0 040403122 Exsanguíneo transfusão 300 0 0 0 040403130 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo 25 0 0 0 0

40403149Fenotipagem de outros sistemas eritrocitários - por fenótipo - gel teste

38 0 0 0 0

40403157 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C E C) gel teste 83 0 0 0 040403165 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 83 0 0 0 040403173 Grupo sanguíneo ABO e RH 30 0 0 0 040403181 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste 38 0 0 0 0

40403190Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição

135 0 0 0 0

40403203Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - painel de hemácias enzimático

150 0 0 0 0

40403211Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias

111 0 0 0 0

40403220Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários c/ painel de hemácias tratadas por enzimas

117 0 0 0 0

40403238Identificação de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários com painel de hemácias - gel liss

150 0 0 0 0

40403246Imunofenotipagem de subpopulações linfocitárias - Citômetro de Fluxo

583 0 0 0 0

40403254Imunofenotipagem para classificação de leucemias - Citômetro de Fluxo

1083 0 0 0 0

40403262 NAT/HCV por componente hemoterápico 300 0 0 0 040403270 NAT/HCV por unidade de sangue total 300 0 0 0 040403289 NAT/HIV por componente hemoterápico 300 0 0 0 040403297 NAT/HIV por unidade de sangue total 1051 0 0 0 0

40403300 Operação de processadora automática de sangue em aférese 300 0 0 0 0

40403319Operação de processadora automática de sangue em autotransfusão intra-operatória

500 0 0 0 0

40403327Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti-B - gel teste

50 0 0 0 0

40403335Pesquisa de anticorpos séricos antieritrocitários, anti-A e/ou anti/B

33 0 0 0 0

40403343 Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários 40 0 0 0 0

64 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40403351Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - gel teste

50 0 0 0 0

40403360Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários - método de eluição

135 0 0 0 0

40403378Pesquisa de anticorpos séricos irregulares antieritrocitários a frio

40 0 0 0 0

40403386Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterápico - gel teste

13 0 0 0 0

40403394Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste

25 0 0 0 0

40403408 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa 16 0 0 0 0

40403416 Prova de compatibilidade pré-transfusional completa - gel teste 87 0 0 0 0

40403424S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por componente hemoterápico

100 0 0 0 0

40403432S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinação conjunta) por unidade de sangue total

200 0 0 0 0

40403440 S. Chagas EIE por componente hemoterápico 30 0 0 0 040403459 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 60 0 0 0 040403467 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterápico 30 0 0 0 040403475 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 60 0 0 0 040403483 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterápico 100 0 0 0 040403491 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 200 0 0 0 040403505 S. HIV - EIE por componente hemoterápico 75 0 0 0 040403513 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 150 0 0 0 040403521 S. Malária - IFI por componente hemoterápico 15 0 0 0 040403530 S. Malária - IFI por unidade de sangue total 30 0 0 0 040403548 S. Sífilis - EIE por componente hemoterápico 25 0 0 0 040403556 S. Sífilis - EIE por unidade de sangue total 50 0 0 0 040403564 S. Sífilis FTA - ABS por componente hemoterápico 15 0 0 0 040403572 S. Sífilis FTA - ABS por unidade de sangue total 30 0 0 0 040403580 S. Sífilis HA por componente hemoterápico 14 0 0 0 040403599 S. Sífilis HA por unidade de sangue total 27 0 0 0 040403602 S. Sífilis VDRL por componente hemoterápico 5 0 0 0 040403610 S. Sífilis VDRL por unidade de sangue total 10 0 0 0 040403629 S.Chagas HA por componente hemoterápico 11 0 0 0 040403637 S.Chagas HA por unidade de sangue total 22 0 0 0 040403645 S.Chagas IFI por componente hemoterápico 15 0 0 0 040403653 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 30 0 0 0 0

40403661S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterápico

25 0 0 0 0

40403670 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 50 0 0 0 0

40403688 Teste de Coombs direto 20 0 0 0 040403696 Teste de Coombs direto - gel teste 20 0 0 0 0

65 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40403700Teste de Coombs direto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

20 0 0 0 0

40403718Teste de Coombs indireto - mono específico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. - AGH) - gel teste

20 0 0 0 0

40403726TMO - congelamento de medula óssea ou células tronco periféricas

833 0 0 0 0

40403734 TMO - cultura de linfócitos doador e receptor 1333 0 0 0 0

40403742 TMO - descongelamento de medula óssea ou células tronco 208 0 0 0 0

40403750TMO - determinação de HLA transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (alta resolução)

792 0 0 0 0

40403769TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci A e B

120 0 0 0 0

40403777TMO - determinação de HLA para transplantes de medula óssea - loci DR e DQ (baixa resolução)

792 0 0 0 0

40403785 TMO - determinação de unidades formadoras de colônias 833 0 0 0 0

40403793 TMO - determinação de viabilidade de medula óssea 167 0 0 0 0

40403807TMO - manutenção de congelamento de medula óssea ou células tronco (até 2 anos)

833 0 0 0 0

40403815TMO - preparo de medula óssea ou células tronco periféricas p/ congelamento

417 0 0 0 0

40403823TMO - preparo e filtração de medula óssea ou células tronco na coleta

375 0 0 0 0

40403831TMO - tratamento "in vitro" de medula óssea ou células tronco por anticorpos monoclonais (purging)(4)

417 0 0 0 0

40403840Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por componente hemoterápico

7 0 0 0 0

40403858Transaminase pirúvica - TGP ou ALT por unidade de sangue total

14 0 0 0 0

40403866 Transfusão fetal intra-uterina 300 0 0 0 040403912 Estimulação e mobilização de células CD34 positivas 140 0 0 0 0

40403920Determinação do Fator RH (D), incluindo Prova para D-Fraco no Sangue do Receptor;

10 0 0 0 0

40403939 Doação autóloga com recuperação intra-operatória 10 0 0 0 0

40403947Doação autóloga peri-operatória por hemodiluição normovolêmica

10 0 0 0 0

40403955 Doação autóloga pré-operatória 10 0 0 0 0

40403963Exames Imunohematológicos em Recém-Nascidos: Tipificação ABO e RH, Pesquisa de D Fraco RH(D) e Prova da Antiglobulina Direta)

13 0 0 0 0

40403971

Imuno-Hematológicos: Tipificação ABO, incluindo Tipagem Reversa e Determinação do Fator RH (D), incluindo Prova para D-Fraco e Pesquisa e Identificação de Anticorpos Séricos Irregulares Antieritrocitários

13 0 0 0 0

66 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40403980Investigação da presença de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de neonato, com métodos que incluam uma fase antiglobulínica

40 0 0 0 0

40403998Tipificação ABO, incluindo Tipagem Reversa no Sangue do Receptor (sem tipagem reversa até 4 meses de idade);

10 0 0 0 0

40404013TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de medula óssea

208 0 0 0 0

40404021 Aferese para paciente ABO Incompatível 300 0 0 0 0Processamento

40402010Material descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue / auto transfusão intra-operatória

1500 0 0 0 0

40402029Material Descartável (kit) e soluções para utilização de processadora automática de sangue/aférese

1500 0 0 0 0

40402037 Sangria terapêutica 75 0 0 0 040402045 Unidade de concentrado de hemácias 65 0 0 0 040402053 Unidade de concentrado de hemácias lavadas 80 0 0 0 040402061 Unidade de concentrado de plaquetas por aférese 75 0 0 0 040402070 Unidade de concentrado de plaquetas randômicas 76 0 0 0 040402088 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofílico 30 0 0 0 040402096 Unidade de plasma 45 0 0 0 040402100 Unidade de sangue total 110 0 0 0 0

40402118Deleucotização de unidade de concentrado de hemácias - por unidade

30 0 0 0 0

40402126Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - até 6 unidades

30 0 0 0 0

40402134 Irradiação de componentes hemoterápicos 70 0 0 0 0

40402142Deleucotização de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e 12 unidades

30 0 0 0 0

40402150 Unidade de concentrado de granulócitos 30 0 0 0 0

40402169 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugação) 30 0 0 0 0

Transfusão40323919 Teste Rápido para Detecção de HIV em Gestante 80 0 0 0 040401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 30 0 0 0 040401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 30 0 0 0 05.11 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEMAngiorradiologia40812014 Aortografia abdominal por punção translombar 502 0 0 0 040812022 Angiografia por punção 465 0 0 0 040812030 Angiografia por cateterismo não seletivo de grande vaso 1003 0 0 0 0

40812049 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primário - por vaso 584 0 0 0 0

40812057Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundário ou distal - por vaso

892 0 0 0 0

67 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40812065 Angiografia transoperatória de posicionamento 73 0 0 0 040812081 Flebografia por punção venosa unilateral 465 0 0 0 040812090 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 1003 0 0 0 040812103 Portografia trans-hepática 744 0 0 0 040812111 Esplenoportografia percutânea 502 0 0 0 040812120 Linfangioadenografia unilateral 669 0 0 0 040812138 Cavernosografia 450 0 0 0 040812146 Fármaco-cavernosografia (dinâmica) 500 0 0 0 0Bacia e Membros Inferiores40804011 Bacia 56 0 0 0 040804020 Articulações sacroilíacas 64 0 0 0 040804038 Articulação coxofemoral (quadril) 64 0 0 0 040804046 Coxa 64 0 0 0 040804054 Joelho 55 0 0 0 040804062 Patela 59 0 0 0 040804070 Perna 55 0 0 0 040804089 Articulação tibiotársica (tornozelo) 54 0 0 0 040804097 Pé ou pododáctilo 54 0 0 0 040804100 Calcâneo 54 0 0 0 040804119 Escanometria 64 0 0 0 040804127 Panorâmica dos membros inferiores 70 0 0 0 040804135 Incidência adicional de membro inferior 18 0 0 0 0Coluna Vertebral40802019 Coluna cervical - 3 incidências 64 0 0 0 040802027 Coluna cervical - 5 incidências 69 0 0 0 040802035 Coluna dorsal - 2 incidências 64 0 0 0 040802043 Coluna dorsal - 4 incidências 64 0 0 0 040802051 Coluna lombo-sacra -3 incidências 67 0 0 0 040802060 Coluna lombo-sacra - 5 incidências 73 0 0 0 040802078 Sacro-coccix 67 0 0 0 040802086 Coluna dorso-lombar para escoliose 69 0 0 0 040802094 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 111 0 0 0 040802108 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 270 0 0 0 040802116 Incidência adicional de coluna 20 0 0 0 0Crânio e Face40801012 Crânio - 2 incidências 64 0 0 0 040801020 Crânio - 3 incidências 65 0 0 0 040801039 Crânio - 4 incidências 69 0 0 0 040801047 Orelha , mastóides ou rochedos - bilateral 100 0 0 0 040801055 Órbitas - bilateral 75 0 0 0 040801063 Seios da face 65 0 0 0 040801071 Sela túrcica 65 0 0 0 040801080 Maxilar inferior 65 0 0 0 040801098 Ossos da face 69 0 0 0 040801101 Arcos zigomáticos ou malar ou apófises estilóides 65 0 0 0 0

68 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40801110 Articulação temporomandibular - bilateral 69 0 0 0 040801128 Adenóides ou cavum 62 0 0 0 040801136 Panorâmica de mandíbula (ortopantomografia) 65 0 0 0 0

40801195 Planigrafia linear de crânio ou sela túrcica ou face ou mastóide 130 0 0 0 0

40801209 Incidência adicional de crânio ou face 27 0 0 0 0Esqueleto Torácico e Membros Superiores40803015 Esterno 64 0 0 0 040803023 Articulação esternoclavicular 64 0 0 0 040803031 Costelas - por hemitórax 64 0 0 0 040803040 Clavícula 64 0 0 0 040803058 Omoplata ou escápula 64 0 0 0 040803066 Articulação acromioclavicular 64 0 0 0 040803074 Articulação escapuloumeral (ombro) 64 0 0 0 040803082 Braço 64 0 0 0 040803090 Cotovelo 54 0 0 0 040803104 Antebraço 54 0 0 0 040803112 Punho 54 0 0 0 040803120 Mão ou quirodáctilo 54 0 0 0 040803139 Mãos e punhos para idade óssea 54 0 0 0 040803147 Incidência adicional de membro superior 18 0 0 0 0Métodos Intervencionistas / Terapêuticos por Imagem40813010 Ablação percutânea de tumor torácico (qualquer método) 900 1 1 1 1

40813029 Ablação percutânea de tumor hepático (qualquer método) 258 2 4 0 0

40813037 Ablação percutânea de tumor ósseo (qualquer método) 317 1 2 0 040813053 Alcoolização percutânea de angioma 622 0 0 0 040813061 Angioplastia de ramo intracraniano 1718 0 0 0 040813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 818 1 1 1 140813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 1142 0 5 0 040813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 818 0 1 0 0

40813118Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantado

1344 0 5 0 0

40813126Angioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condição

818 0 5 0 0

40813134Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado

1344 0 5 0 0

40813142Angioplastia de ramos hipogástricos para tratamento de impotência

818 0 5 0 0

40813150 Angioplastia de tronco venoso 818 0 3 0 0

40813169Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI

818 1 5 0 0

40813177 Angioplastia transluminal percutânea 818 0 0 0 0

40813185Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial

818 1 1 1 1

69 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano - por vaso 1200 1 5 0 040813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 600 1 1 1 140813215 Colocação de stent aórtico 950 1 3 0 040813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 1200 0 5 0 040813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 209 1 1 1 140813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 600 0 0 0 040813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 1200 1 5 0 0

40813266Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa - por vaso

1200 1 5 0 0

40813274Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periférico

1200 1 5 0 0

40813290Colocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado

1200 1 5 0 0

40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 800 0 0 0 040813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 800 0 0 0 040813320 Colocação de stent biliar 966 0 0 0 040813339 Colocação de stent renal 600 1 1 1 140813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 1152 0 0 0 040813355 Colocação percutânea de stent vascular 600 0 0 0 040813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 279 0 5 0 040813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 818 0 0 0 040813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 578 1 1 1 140813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 533 1 1 1 140813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 988 1 1 1 140813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 595 0 0 0 040813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 279 0 0 0 040813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 442 0 0 0 040813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 356 0 3 0 040813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 595 0 0 0 0

40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 320 1 3 0 0

40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 320 1 1 1 140813487 Drenagem percutânea de via biliar 818 0 0 0 040813495 Drenagem percutânea de cisto renal 334 0 0 0 040813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 500 1 1 1 140813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 320 1 3 0 0

40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 320 1 3 0 0

40813533 Drenagem percutânea não especificada 320 0 0 0 0

40813541Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso

1200 0 0 0 0

40813550Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso

1250 0 0 0 0

40813568Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso

966 0 0 0 0

70 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40813576Embolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso

1635 0 0 0 0

40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 1152 0 0 0 040813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 1244 1 1 1 140813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 818 0 0 0 0

40813614Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação

966 0 0 0 0

40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 1301 0 0 0 040813630 Embolização de hemorragia digestiva 818 0 0 0 040813649 Embolização de ramo portal 818 1 1 1 1

40813657Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação

818 0 0 0 0

40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 800 1 1 1 140813673 Embolização para tratamento de impotência 800 0 0 0 0

40813681Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico

818 0 0 0 0

40813690Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria

818 1 1 1 1

40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 1152 0 0 0 0

40813711Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso

966 0 0 0 0

40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 966 2 2 2 240813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 1437 0 0 0 0

40813746Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações

818 1 1 1 1

40813754Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele

483 0 0 0 0

40813770 Embolização definitiva não especificada acima - por vaso 1257 0 0 0 040813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 1152 0 0 0 040813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 818 0 0 0 040813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 818 0 0 0 040813819 Embolização de tumor não especificado 808 0 0 0 040813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 330 0 0 0 040813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 808 0 0 0 040813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 808 0 0 0 040813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 533 0 0 0 040813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 595 0 0 0 040813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 706 0 0 0 040813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 334 0 0 0 0

40813894Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM

907 1 1 1 1

40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 483 1 3 0 040813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 808 0 0 0 040813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 818 0 0 0 0

71 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40813932TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal

412 0 0 0 0

40813940Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)

1316 1 1 1 1

40813959Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)

1316 1 1 1 1

40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 1437 0 0 0 040813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 950 1 1 1 140813991 Trombectomia mecânica venosa 1177 1 1 1 140814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 949 0 0 0 040814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 669 0 0 0 0

40814033Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica

818 0 5 0 0

40814041Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos

818 0 0 0 0

40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 30 1 1 1 1

40814068Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TC

818 0 0 0 0

40814076Retirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC

780 0 0 0 0

40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 1301 0 0 0 0

40814092Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras)

1168 0 0 0 0

40814106 Discografia 267 0 0 0 0

40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 853 0 0 0 0

40814130 Sinusografia (abscessografia) 65 0 0 0 040814149 Paracentese orientada por RX ou US 120 0 0 0 0

40814157Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)

332 0 0 0 0

Neurorradiologia40810011 Mielografia segmentar (por segmento) 428 0 0 0 040810020 Teste de oclusão de artéria carótida ou vertebral 844 0 0 0 040810038 Colheita seletiva de sangue para dosagem hormonal 210 0 0 0 0

40810046Avaliação hemodinâmica por cateterismo (aferimento de pressão ou fluxo arterial ou venoso)

699 1 1 1 1

Outros Exames40808017 Abdome simples 62 0 0 0 040808025 Abdome agudo 76 0 0 0 040808033 Mamografia convencional bilateral 148 0 0 0 040808041 Mamografia digital bilateral 226 0 0 0 040808050 Ampliação ou magnificação de lesão mamária 67 0 0 0 0

40808068Marcação pré-cirúrgica por estereotaxia, orientada por imagem - por mama (já inclui exame de base)

320 0 0 0 0

72 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40808084Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por imagem (já inclui o exame de base)

169 0 0 0 0

40808092Biópsia percutânea de fragmento mamário (core biopsy) orientada por US ou RX - agulha grossa

457 0 0 0 0

40808106 Mamotomia por estereotaxia ou US 740 0 0 0 0

40808114Esqueleto (incidências básicas de: crânio, coluna, bacia e membros)

450 0 0 3 19

40808122 Densitometria óssea (um segmento) 300 0 0 0 040808130 Densitometria óssea - 2 segmentos (coluna e fêmur) 495 0 0 0 040808149 Densitometria óssea - corpo inteiro 385 0 0 0 040808157 Morfometria digital (coluna ou fêmur) 165 0 0 0 040808165 Planigrafia de osso 125 0 0 0 040808173 Xeromamografia (RX) 160 0 0 2 6Procedimentos Especiais40809013 Ductografia (por mama) 141 0 0 0 040809021 Sialografia (por glândula) 148 0 0 0 040809030 Histerossalpingografia 175 0 0 0 040809048 Artrografia ou pneumoartrografia 177 0 0 0 040809056 Fistulografia 115 0 0 0 040809064 Colangiografia transcutânea 248 0 0 0 040809072 Colangiopancreatografia retrógrada 175 0 0 0 040809080 Dacriocistografia 141 0 0 0 0

40809099Punção biópsia/aspirativa de órgão ou estrutura orientada por RX, US ou CT (acrescentar o exame base)

334 0 0 0 0

40809102Drenagem percutânea orientada por RX (acrescentar o exame de base)

595 0 0 0 0

40809110 Broncografia (por punção ou entubação traqueal) 250 0 0 0 040809129 Broncografia unilateral 175 0 0 0 040809137 Pneumoperitônio (RX) 193 0 0 1 4Radioscopia40811018 Radioscopia diagnóstica 180 0 0 0 0

40811026Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirúrgico (por hora ou fração)

180 0 0 0 0

Sistema Digestivo40806014 Deglutograma 93 0 0 0 040806022 Videodeglutograma 10 0 1 0 040806030 Esôfago 93 0 0 0 040806049 Estômago e duodeno 141 0 0 0 040806057 Esôfago - hiato - estômago e duodeno 156 0 0 0 040806065 Trânsito e morfologia do delgado 145 0 0 0 040806073 Estudo do delgado com duplo contraste 149 0 0 0 040806081 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 160 0 0 0 040806090 Defecograma 160 0 0 0 040806103 Colangiografia intra-operatória 130 0 0 0 040806111 Colangiografia pós-operatória (pelo dreno) 114 0 0 0 0

73 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40806120 Colangiografia pré-operatória (RX) 114 0 0 0 040806138 Colangiografia venosa (RX) 185 0 0 0 040806146 Colangiografia venosa com tomografias (RX) 208 0 0 0 040806154 Colecistograma oral (RX) 93 0 0 0 940806170 Duodenografia hipotônica (RX) 156 0 0 0 040806189 RX trânsito colônico 145 0 0 0 0Sistema Urinário40807010 Urografia venosa com bexiga pré e pós-miccional 167 0 0 0 040807029 Pielografia ascendente 123 0 0 0 040807037 Urografia venosa minutada 1-2-3 169 0 0 0 040807045 Urografia venosa com nefrotomografia 212 0 0 0 040807053 Uretrocistografia de adulto 148 0 0 0 040807061 Uretrocistografia de criança (até 12 anos) 10 0 0 0 640807070 Tomografia renal sem contraste 123 0 0 0 0Tórax40805018 Tórax - 1 incidência 42 0 0 0 040805026 Tórax - 2 incidências 47 0 0 0 040805034 Tórax - 3 incidências 54 0 0 0 040805042 Tórax - 4 incidências 50 0 0 0 040805050 Coração e vasos da base 47 0 0 0 040805069 Planigrafia de tórax, mediastino ou laringe 152 0 0 0 040805077 Laringe ou hipofaringe ou pescoço (partes moles) 64 0 0 0 040805085 Abreugrafia 100 mm (RX) 13 0 0 0 140805093 Abreugrafia 35 ou 70 mm (RX) 13 0 0 0 15.12 NARIZ E SEIOS PARANASAISNariz30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 120 0 0 0 0

30501024Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral

209 0 0 0 0

30501040 Alongamento de columela 550 1 1 1 130501059 Biópsia de nariz 100 0 0 0 030501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 100 0 0 0 030501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 30 0 0 0 030501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 80 0 0 0 030501091 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 120 0 0 0 030501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 80 0 0 0 0

30501121Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral

700 1 1 1 1

30501130Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral

700 1 1 1 1

30501148Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral

950 1 1 1 1

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 200 0 0 0 030501164 Epistaxe - tamponamento anterior 100 0 0 0 0

74 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 396 1 1 1 1

30501180Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal

700 2 2 2 2

30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 300 0 0 0 030501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 669 0 0 0 0

30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 669 0 0 0 0

30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 250 0 0 0 030501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 200 0 0 0 030501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 600 1 1 1 130501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 600 1 1 1 130501261 Ozena - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 400 1 1 1 130501288 Polipectomia - unilateral 200 0 0 0 030501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 829 1 1 1 130501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 1000 2 2 2 230501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 669 0 0 0 030501326 Rinectomia parcial 300 2 2 2 230501334 Rinectomia total 592 2 2 2 230501342 Rinoplastia reparadora 800 1 1 1 130501350 Rinosseptoplastia funcional 1100 1 1 1 130501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 400 1 1 1 130501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 150 0 0 0 030501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 550 1 1 1 130501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 829 1 1 1 130501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 550 1 1 1 130501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 800 1 1 1 130501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 759 1 1 1 130501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 700 1 1 1 130501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 349 0 0 0 030501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 180 0 0 0 030501466 Turbinoplastia por radiofreqüência 258 0 1 0 0

30501474Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) - por videoendoscopia

130 0 0 0 0

30501482Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia

700 1 1 1 1

30501490Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia

600 1 1 1 1

30501504 Ozena - tratamento cirúrgico por videoendoscopia 400 1 1 1 1

30501512Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica por videoendoscopia

400 1 1 1 1

30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 1100 1 1 1 130501539 Septoplastia por videoendoscopia 400 1 1 1 1

75 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador 150 0 0 0 0

Seios Paranasais30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 1300 2 2 2 230502020 Antrostomia maxilar intranasal 250 1 1 1 130502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 950 2 2 2 230502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 300 1 1 1 130502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 1100 2 2 2 230502071 Etmoidectomia externa 550 1 1 1 130502080 Etmoidectomia intranasal 300 1 1 1 1

30502098Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial)

1365 2 2 2 2

30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 1389 2 2 2 2

30502110 Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 130502128 Fístula oronasal - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 1200 3 3 3 330502144 Maxilectomia parcial 669 3 3 3 330502152 Maxilectomia total 913 3 3 3 330502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 400 1 1 1 130502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 130 0 0 0 030502187 Ressecção de tumor benigno 592 2 2 2 230502195 Seios paranasais - biópsia qualquer via 100 0 0 0 030502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 1389 2 2 2 2

30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 800 1 1 1 1

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 700 1 1 1 130502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 400 1 1 1 130502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 500 1 1 1 130502250 Sinusotomia esfenoidal 550 1 1 1 130502268 Sinusotomia frontal intranasal 400 1 1 1 130502276 Sinusotomia frontal via externa 500 1 1 1 1

30502284Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)

641 0 5 0 0

30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 250 1 1 1 1

30502306Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia

950 2 2 2 2

30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 300 1 1 1 130502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 669 2 5 0 030502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 550 1 1 1 130502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 400 1 1 1 15.13 OLHOSBulbo Ocular30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 400 0 0 0 030309026 Injeção retrobulbar 70 0 0 0 0

76 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30309034Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares

950 1 1 1 1

Câmara Anterior30305012 Paracentese da câmara anterior 200 0 0 0 030305020 Reconstrução da câmara anterior 635 1 1 1 130305039 Remoção de hifema 313 1 1 1 130305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 500 1 1 1 1Cavidade Orbitária30302013 Correção da enoftalmia 653 1 1 1 130302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 950 1 1 1 130302030 Exenteração com osteotomia 759 2 2 2 230302048 Exenteração de órbita 1000 3 3 3 3

30302056Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos

1365 1 1 1 1

30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 700 1 1 1 130302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 900 1 1 1 130302080 Implante secundário de órbita 783 1 1 1 130302099 Microcirurgia para tumores orbitários 2563 2 2 2 230302102 Reconstituição de paredes orbitárias 1175 1 1 1 130302110 Reconstrução parcial de cavidade orbital - por estágio 550 1 1 1 130302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 800 1 1 1 130302137 Tumor de órbita - exérese 900 1 1 1 1Conjuntiva30303010 Autotransplante conjuntival 500 1 1 1 130303028 Biópsia de conjuntiva 75 0 0 0 030303044 Infiltração subconjuntival 30 0 0 0 030303052 Plástica de conjuntiva 300 1 1 1 130303060 Pterígio - exérese 280 0 0 0 030303079 Reconstituição de fundo de saco 550 1 1 1 130303087 Sutura de conjuntiva 120 0 0 0 030303109 Tumor de conjuntiva - exérese 280 0 0 0 0Córnea30304016 Cauterização de córnea 50 0 0 0 030304024 Ceratectomia superficial - monocular 222 0 0 0 030304032 Corpo estranho da córnea - retirada 60 0 0 0 030304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 592 0 0 0 030304059 Recobrimento conjuntival 280 0 0 0 030304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 550 1 1 1 130304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 731 1 1 1 130304091 Fotoablação de superfície convencional - PRK 720 0 0 0 030304105 Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK 720 0 0 0 0Corpo Vítreo30307015 Biópsia de tumor via pars plana 522 1 1 1 130307023 Biópsia de vítreo via pars plana 326 1 1 1 130307031 Endolaser/Endodiatermia 522 1 1 1 1

77 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30307040 Implante de silicone intravítreo 2000 2 2 2 230307058 Infusão de perfluocarbono 522 1 1 1 130307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 592 1 1 1 130307074 Retirada de corpo estranho 650 1 1 1 130307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 900 1 1 1 130307090 Troca fluido gasosa 522 1 1 1 130307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 650 1 1 1 130307112 Vitrectomia anterior 650 1 1 1 130307120 Vitrectomia vias pars plana 1450 2 2 2 2Cristalino30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 650 0 0 0 030306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 975 1 1 1 130306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 1100 1 1 1 130306043 Facectomia sem implante 650 1 1 1 130306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 592 0 5 0 030306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 666 1 1 1 130306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 500 0 3 0 0Esclera30308011 Biópsia de esclera 200 0 0 0 030308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 653 0 0 0 030308038 Sutura de esclera 250 0 0 0 030308046 Exérese de tumor de esclera 300 0 0 0 0Íris e Corpo Ciliar30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 300 1 1 1 130310024 Cicloterapia - qualquer técnica 200 0 0 0 030310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 650 1 1 1 130310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 1044 1 1 1 130310059 Drenagem de descolamento de coróide 731 1 1 1 130310067 Fototrabeculoplastia (laser) 400 0 0 0 030310075 Goniotomia ou trabeculotomia 650 1 1 1 130310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 300 0 0 0 030310091 Iridociclectomia 1100 1 1 1 130310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 522 1 1 1 130310113 Sinequiotomia (laser) 548 0 0 0 0Músculos30311012 Biópsia de músculos 200 0 0 0 030311020 Cirurgia com sutura ajustável 592 1 1 1 130311039 Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular 641 1 1 1 130311047 Estrabismo horizontal - monocular 400 1 1 1 130311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 222 0 0 0 0Pálpebra30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 60 0 0 0 030301025 Biópsia de pálpebra 150 0 0 0 030301033 Blefarorrafia 250 0 0 0 030301041 Calázio 120 0 0 0 0

78 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30301050 Cantoplastia lateral 261 1 1 1 130301068 Cantoplastia medial 326 1 1 1 130301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 300 1 1 1 130301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze - unilateral 392 1 1 1 130301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 300 1 1 1 130301122 Epilação 80 0 0 0 030301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 150 0 0 0 030301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 313 1 1 1 130301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 550 1 1 1 1

30301165Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)

400 1 1 1 1

30301173Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio

900 2 2 2 2

30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 350 1 1 1 130301190 Ressecção de tumores palpebrais 200 1 1 1 130301203 Retração palpebral 392 1 1 1 130301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 300 1 1 1 130301220 Supercílio - reconstrução total 783 1 1 1 130301238 Sutura de pálpebra 150 1 1 1 130301246 Tarsorrafia 150 0 0 0 030301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 588 1 1 1 130301262 Triquíase com ou sem enxerto 300 0 0 0 0Retina30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 588 1 1 1 130312027 Biópsia de retina 653 1 1 1 130312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 849 1 1 1 130312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 400 0 0 0 030312051 Infusão de gás expansor 230 0 4 0 030312060 Pancrioterapia periférica 392 1 1 1 130312078 Remoção de implante episcleral 196 1 1 1 130312086 Retinopexia com introflexão escleral 1100 2 2 2 230312094 Retinopexia pneumática 400 0 0 0 030312108 Retinopexia profilática (criopexia) 250 0 0 0 030312116 Retinotomia relaxante 250 0 2 0 0Vias Lacrimais30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 653 1 1 1 130313023 Dacriocistectomia - unilateral 300 1 1 1 130313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 700 1 1 1 130313040 Fechamento dos pontos lacrimais 80 0 0 0 0

30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 900 2 2 2 2

30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 80 0 0 0 030313074 Reconstituição de pontos lacrimais 150 0 0 0 05.14 ORELHAOrelha Externa

79 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30402018 Aspiração auricular ou curativo 25 0 0 0 030402026 Biópsia (orelha externa) 154 0 0 0 030402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 300 1 1 1 130402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 80 0 0 0 0

30402050Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral

130 0 0 0 0

30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 800 1 1 1 130402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 100 0 0 0 0

30402085Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento

300 1 1 1 1

30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 250 0 0 0 0Orelha Interna

30404010Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt"

1100 2 2 2 2

30404029Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado

1300 2 2 2 2

30404037Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno

1300 2 2 2 2

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1300 2 2 2 2

30404053Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média)

1450 2 2 2 2

30404061 Implante coclear (exceto a prótese) 1450 2 2 2 230404070 Injeção de drogas intratimpânicas 28 0 1 0 030404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 950 1 1 1 130404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 1189 2 2 2 230404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 1100 2 2 2 230404126 Ressecção do osso temporal 2000 3 3 3 3

30404134Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média

1450 2 2 2 2

30404142 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom 950 2 4 0 0Orelha Média30403014 Cauterização de membrana timpânica 28 0 0 0 030403030 Estapedectomia ou estapedotomia 950 1 1 1 1

30403049Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal

1100 1 1 1 1

30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 700 1 1 1 130403065 Glomus jugular - ressecção 1600 2 2 2 230403073 Glomus timpânicus - ressecção 950 1 1 1 130403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 800 1 1 1 130403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 950 1 1 1 1

30403103Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral (em consultório)

80 0 0 0 0

30403111 Tímpano-mastoidectomia 1100 2 2 2 230403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 800 1 1 1 130403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 600 1 1 1 1

80 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 300 0 0 0 030403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 300 0 0 0 030403162 Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital/anest. geral 99 0 0 0 0Pavilhão Auricular30401011 Biópsia de pavilhão auricular 80 0 0 0 0

30401020Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)

700 1 1 1 1

30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 150 1 1 1 130401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 950 2 2 2 230401054 Reconstrução de orelha - retoques 200 1 1 1 1

30401062Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio

550 1 1 1 1

30401070 Reconstrução total de orelha (único estágio) 1450 3 3 3 3

30401089Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal

2000 3 3 3 3

30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 300 3 3 3 330401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 300 1 1 1 15.15 OUTROSProcedimentos Diagnósticos41401646 Testes cutâneos de contato (patch tests) 60 0 0 0 041501012 Biometria ultra-sônica - monocular 150 0 0 0 041501020 Cavernosometria 118 0 0 0 041501047 Dopplermetria dos cordões espermáticos 59 0 0 0 0

41501063 Investigação ultra-sônica com registro gráfico (qualquer área) 80 0 0 0 0

41501071Investigação ultra-sônica com teste de stress e com registro gráfico

125 0 0 0 0

41501080Investigação ultra-sônica com teste de stress e sem registro gráfico

83 0 0 0 0

41501098Investigação ultra-sônica com teste de stress em esteira e com registro gráfico

166 0 0 0 0

41501101 Investigação ultra-sônica sem registro gráfico (qualquer área) 40 0 0 0 0

41501128 Paquimetria ultra-sônica - monocular 150 0 0 0 0

41501136Termometria cutânea (por lateralidade:pescoço, membros, bolsa escrotal, por território peniano)

30 0 0 0 0

41501179Fotopletismografia (venosa ou arterial) por lateralidade ou segmento

56 0 0 0 0

41501187 Medida de pressão segmentar (nos quatro segmentos) 14 0 0 0 041501195 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou território 56 0 0 0 041501209 Medida de pressão hepática 584 0 0 0 041501217 Injeção intracavernosa 50 0 0 0 041501241 Perfil de pressão uretral 100 0 0 0 041501250 Pressão intra abdominal urológica 100 0 0 0 05.16 OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS

81 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

Acupuntura31601014 Acupuntura por sessão 80 0 0 0 0Bloqueios Anestésicos de Nervos e Estímulos Neurovasculares

31602029Analgesia por dia subseqüente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural

175 0 0 0 0

31602037Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico

500 0 0 0 0

31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 250 0 0 0 031602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 250 0 0 0 031602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 370 0 0 0 031602070 Bloqueio anestésico simpático 250 0 0 0 031602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 175 0 0 0 031602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 175 0 0 0 031602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 383 0 0 0 031602118 Bloqueio de nervo periférico 175 0 0 0 031602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 258 0 0 0 0

31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 500 0 0 0 0

31602142Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico

500 0 0 0 0

31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 500 0 0 0 031602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 250 0 0 0 031602177 Bloqueio simpático por via venosa 121 0 0 0 031602185 Estimulação elétrica transcutânea 100 0 0 0 0

31602207Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer via

370 0 0 0 0

31602223Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova

250 0 0 0 0

31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica 175 0 1 0 031602240 Anestesia para endoscopia intervencionista 175 0 1 0 031602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia 750 0 0 0 031602266 Anestesia para exames de ultrassonografia 250 0 0 0 031602274 Anestesia para exames de tomografia computadorizada 250 0 0 0 031602282 Anestesia para exames de ressonância magnética 370 0 0 0 031602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia 175 0 0 0 0

31602304Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos

10 0 7 0 0

31602312Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares

175 0 1 0 0

5.17 PAREDE TORÁCICAMamas30602017 Biópsia incisional de mama 100 0 0 0 030602025 Coleta de fluxo papilar de mama 38 0 0 0 030602033 Correção cirúrgica da assimetria mamária 754 2 5 0 030602041 Correção de inversão papilar - unilateral 300 1 1 1 1

82 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30602050 Drenagem de abscesso de mama 150 0 0 0 030602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 63 0 0 0 0

30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 377 1 1 1 1

30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 250 1 1 1 130602092 Exérese de nódulo 250 1 1 1 130602106 Fistulectomia de mama 603 1 1 1 130602114 Ginecomastia - unilateral 300 1 1 1 130602122 Correção da hipertrofia mamária - unilateral 300 1 2 0 030602130 Linfadenectomia axilar 879 2 2 2 230602149 Mastectomia radical ou radical modificada 950 2 2 2 230602157 Mastectomia simples 550 1 1 1 130602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 975 1 1 1 1

30602173Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral

754 2 2 2 2

30602181Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama)

80 0 0 0 0

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 700 1 1 1 130602203 Quadrantectomia - Ressecção segmentar 250 1 1 1 130602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 416 1 1 1 1

30602238Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral

1300 2 5 0 0

30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 913 2 2 2 230602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 1450 2 2 2 230602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 1450 2 2 2 230602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 418 1 1 1 130602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 418 1 1 1 130602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 603 1 1 1 1

30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 150 0 0 0 0

30602327 Substituição de prótese 1450 1 1 1 1Parede Torácica30601010 Correção de deformidades da parede torácica 1000 2 2 2 2

30601029Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco adicional)

350 1 1 1 1

30601037 Esternectomia subtotal 1200 2 2 2 230601045 Esternectomia total 1059 2 2 2 230601053 Fechamento de pleurostomia 600 1 1 1 130601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 1059 2 2 2 230601088 Plumbagem extrafascial 735 2 2 2 230601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 1300 2 2 2 230601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 975 1 1 1 1

30601118Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos

975 2 2 2 2

83 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30601126Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais

975 3 3 3 3

30601134Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)

1200 2 2 2 2

30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 441 1 1 1 130601150 Toracectomia 975 2 2 2 230601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 1000 2 2 2 230601177 Toracotomia com biópsia 705 0 4 0 0

30601185Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)

900 2 2 2 2

30601193Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral

900 2 2 2 2

30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 367 1 1 1 130601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 735 2 2 2 230601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 200 1 1 1 130601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 74 0 0 0 0

30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 1

30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130601266 Punção biópsia de costela ou esterno 130 0 0 0 030601274 Correção de deformidades da parede torácica por vídeo 1000 2 2 2 230601282 Vídeo para procedimentos sobre a coluna vertebral 900 2 2 2 230601290 Ressutura de parede torácica 1100 2 2 2 230601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 150 0 0 0 0

30601312 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador 150 0 0 0 0

5.18 PELE E TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO/ANEXOSProcedimentos30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 250 1 0 0 030101026 Alopecia parcial - exérese e sutura 300 1 1 0 030101034 Alopecia parcial - rotação de retalho 550 1 2 0 030101042 Alopecia parcial - rotação múltipla de retalhos 800 2 3 0 030101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 209 1 1 1 130101069 Autonomização de retalho - por estágio 120 1 1 1 1

30101077Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc

50 0 0 0 0

30101085 Biópsia de unha 74 0 0 0 0

30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 100 0 0 0 0

30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 120 0 0 0 030101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 300 0 0 0 030101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 900 2 2 2 2

30101158Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)

349 1 1 1 1

84 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30101166Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes

829 1 1 1 1

30101174Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)

900 1 1 1 1

30101182Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)

500 1 1 1 1

30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 233 0 0 0 0

30101212Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial

42 0 0 0 0

30101220Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar

167 0 0 0 0

30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 88 0 0 0 0

30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 179 0 0 0 0

30101255Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)

60 0 0 0 0

30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 250 0 0 0 030101271 Dermolipectomia para correção de abdome em avental 800 2 4 0 030101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 200 0 0 0 0

30101298Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)

120 0 0 0 0

30101301 Enxerto cartilaginoso 300 0 0 0 030101310 Enxerto composto 600 1 1 1 130101328 Enxerto de mucosa 300 0 0 0 030101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 500 1 1 1 130101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 550 2 2 2 230101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 100 0 0 0 030101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 130101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 950 1 1 1 1

30101387 Escarotomia descompressiva - por unidade topográfica (UT) 278 0 0 0 0

30101425 Exérese de higroma cístico 400 1 1 1 130101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 1498 2 2 2 230101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 429 0 0 0 0

30101450Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos

450 1 1 1 1

30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 429 0 0 0 030101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 300 0 0 0 030101484 Exérese de unha 100 0 0 0 0

30101492Exérese e sutura simples de pequenas lesões - grupo de até 5 lesões

150 0 0 0 0

30101506 Exérese tangencial (shaving) - (por grupo de até 5 lesões) 70 0 0 0 030101514 Expansão tissular (por sessão) 83 0 0 0 0

85 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30101522Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região

550 1 1 1 1

30101530Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio)

829 1 1 1 1

30101549Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância

550 1 1 1 1

30101557Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial

700 0 0 0 0

30101565Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos

950 2 2 2 2

30101573Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares

700 2 2 2 2

30101581Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo

500 1 1 1 1

30101590 Face - biópsia 154 0 0 0 0

30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 367 0 0 0 0

30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 100 0 0 0 030101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 100 0 0 0 030101638 Incisão e drenagem de flegmão 100 0 0 0 0

30101646 Infiltração intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessão 50 0 0 0 0

30101662 Matricectomia por dobra ungueal 150 0 0 0 030101670 Plástica em Z ou W 400 1 1 1 130101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 700 2 2 2 230101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 711 2 2 2 230101700 Retalho local ou regional 641 2 3 0 030101719 Retalho muscular ou miocutâneo 669 2 4 0 030101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 100 0 0 0 030101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 2

30101751Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores

300 1 1 1 1

30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 130101778 Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) 700 1 1 1 130101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 300 1 1 1 1

30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 100 0 0 0 0

30101808 Transecção de retalho 250 1 1 1 130101816 Transferência intermediária de retalho 400 1 1 1 130101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 712 2 2 2 230101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 1000 2 2 2 230101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 100 0 0 0 030101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 759 1 1 1 1

86 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30101875Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais

759 1 1 1 1

30101883Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares

1100 1 1 1 1

30101891 Tratamento de fístula cutânea 278 0 0 0 030101913 TU partes moles - exérese 185 1 1 1 1

30101921Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões)

250 1 1 1 1

30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 50 0 0 0 030101948 Cantoplastia ungueal 150 0 0 0 030101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 200 1 1 1 130101964 Retalho expandido 1526 2 7 0 05.19 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS AMBULATORIAISAvaliações / Acompanhamentos

20101015Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação

50 0 0 0 0

20101023 Análise da proporcionalidade cineantropométrica 50 0 0 0 020101074 Avaliação nutricional (inclui consulta) 90 0 0 0 0

20101082Avaliação nutricional pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta)

90 0 0 0 0

20101090Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)

90 0 0 0 0

20101104 Avaliação da composição corporal por bioimpedanciometria 192 0 0 0 0

20101163 Pulsoterapia (por sessão) 70 0 0 0 0

20101171Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária

50 0 0 0 0

20101198 Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular 50 0 0 0 0

20101201Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibrilador

70 0 0 0 0

Monitorizações20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 250 0 0 0 020102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 250 0 0 0 0

20102038Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 horas)

200 0 0 0 0

20102070 Tilt teste 974 0 0 0 020102089 Sistema Holter - 12 horas - 1 canal 150 0 0 0 020102097 Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais 200 0 0 0 020102100 Sistema Holter - 24 horas - 1 canal 741 0 0 0 0

20102111Monitorização eletrocardiográfica programada com transcrição - não contínua

100 0 0 0 0

Reabilitações - Sessões

20103018Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular

50 0 0 0 0

20103026 Amputação bilateral (preparação do coto) 34 0 0 0 0

87 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

20103034 Amputação bilateral (treinamento protético) 50 0 0 0 020103042 Amputação unilateral (preparação do coto) 28 0 0 0 020103050 Amputação unilateral (treinamento protético) 40 0 0 0 0

20103069Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas

24 0 0 0 0

20103077 Ataxias 22 0 0 0 0

20103093Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de seqüelas

28 0 0 0 0

20103107 Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto 28 0 0 0 0

20103115Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica

70 0 0 0 0

20103131 Biofeedback com EMG 100 0 0 0 0

20103140Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de pontos motores) - por membro ou segmento corporal

150 0 0 0 0

20103158 Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) 250 0 0 0 0

20103166 Confecção de prótese imediata 300 0 0 0 020103174 Confecção de prótese provisória 250 0 0 0 020103182 Desvios posturais da coluna vertebral 22 0 0 0 020103190 Disfunção vésico-uretral 12 0 0 0 020103204 Distrofia simpático-reflexa 22 0 0 0 020103212 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 22 0 0 0 020103220 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 22 0 0 0 020103239 Exercícios de ortóptica (por sessão) 15 0 0 0 0

20103247Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva

15 0 0 0 0

20103255Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual

30 0 0 0 0

20103263 Hemiparesia 14 0 0 0 020103271 Hemiplegia 14 0 0 0 020103280 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 28 0 0 0 020103298 Hipo ou agenesia de membros 34 0 0 0 0

20103301Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)

60 0 0 0 0

20103310Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras

28 0 0 0 0

20103328Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras

20 0 0 0 0

20103344 Miopatias 22 0 0 0 0

20103360Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória

26 0 0 0 0

20103379Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

30 0 0 0 0

20103387Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas

25 0 0 0 0

88 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

20103395Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa

30 0 0 0 0

20103409Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar

42 0 0 0 0

20103417Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana

15 0 0 0 0

20103425 Paralisia cerebral 28 0 0 0 020103433 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 40 0 0 0 020103441 Paraparesia/tetraparesia 34 0 0 0 020103450 Paraplegia e tetraplegia 34 0 0 0 020103468 Parkinson 26 0 0 0 0

20103476Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária

55 0 0 0 0

20103484 Patologia osteomioarticular em um membro 22 0 0 0 020103492 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 47 0 0 0 020103506 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 22 0 0 0 0

20103514 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 51 0 0 0 0

20103522Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária

47 0 0 0 0

20103530Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral

22 0 0 0 0

20103565 Processos inflamatórios pélvicos 12 0 0 0 0

20103611Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de seqüelas (por segmento)

28 0 0 0 0

20103620 Reabilitação de paciente com endoprótese 20 0 0 0 020103638 Reabilitação labiríntica (por sessão) 22 0 0 0 020103646 Reabilitação perineal com biofeedback 10 0 0 0 020103654 Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais 35 0 0 0 0

20103662Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro

35 0 0 0 0

20103670Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro

45 0 0 0 0

20103689 Retardo do desenvolvimento psicomotor 40 0 0 0 020103697 Seqüelas de traumatismos torácicos e abdominais 22 0 0 0 020103700 Seqüelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 51 0 0 0 020103719 Sinusites 12 0 0 0 0

20103727Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão)

30 0 0 0 0

20103743 Exercícios de pleóptica 15 0 0 0 0

89 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

Terapêutica20104014 Actinoterapia (por sessão) 20 0 0 0 0

20104022Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para

4 0 0 0 0

20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 40 0 0 0 020104057 Cauterização química vesical 130 0 0 0 020104065 Cerumen - remoção (bilateral) 25 0 0 0 020104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 120 0 0 0 020104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 14 0 0 0 020104090 Curativo de extremidades de origem vascular 50 0 0 0 020104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 14 0 0 0 020104111 Dilatação uretral (sessão) 80 0 0 0 020104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 43 0 0 0 020104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 119 0 0 0 0

20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 119 0 0 0 0

20104154 Instilação vesical ou uretral 40 0 0 0 0

20104189 Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) 870 0 0 0 0

20104197 Sessão de psicoterapia de casal 25 0 0 0 020104200 Sessão de psicoterapia de grupo (por paciente) 40 0 0 0 020104219 Sessão de psicoterapia individual 50 0 0 0 020104227 Sessão de psicoterapia infantil 50 0 0 0 020104235 Terapia inalatória - por nebulização 12 0 0 0 0

20104243Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento

624 0 0 0 0

20104251Terapia oncológica com altas doses - por dia subseqüente de tratamento

36 0 0 0 0

20104260Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento

135 0 0 0 0

20104278Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento

250 0 0 0 0

20104286Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subseqüente de tratamento

300 0 0 0 0

20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 180 0 0 0 020104308 Terapia oncológica - por dia subseqüente de tratamento 26 0 0 0 020104316 Curativo de ouvido (cada) 25 0 0 0 020104324 Curativos oftalmológicos 25 0 0 0 020104332 Bota de Unna - confecção 70 0 0 0 020104340 Cateterismo de canais ejaculadores 130 0 1 0 020104359 Massagem prostática 40 0 0 0 020104367 Pneumoperitônio (por sessão) 200 0 0 0 020104375 Pneumotórax artificial 147 0 0 0 0

90 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

5.20 PROCEDIMENTOS CLÍNICOS HOSPITALARESAvaliações / Acompanhamentos

20201010Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)

1500 0 0 0 0

20201028 Acompanhamento peroperatório 101 0 0 0 0

20201036Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (primeira hora)

100 0 0 0 0

20201044Assistência cardiológica peroperatória em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - máximo de 4 horas

50 0 0 0 0

20201052Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)

200 0 0 0 0

20201060Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita

70 0 0 0 0

20201079Transplante duplo rim-pâncreas - acompanhamento clínico (pós-operatório até 15 dias)

3047 0 0 0 0

20201087Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)

175 0 0 0 0

20201095Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)

70 0 0 0 0

20201109 Avaliação clínica diária enteral 100 0 0 0 020201117 Avaliação clínica diária parenteral 200 0 0 0 020201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 250 0 0 0 0Monitorizações20202016 Cardiotocografia anteparto 100 0 0 0 020202024 Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa 150 0 0 0 020202032 Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) 125 0 0 0 020202040 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 125 0 0 0 0

20202059Potencial evocado intra-operatório - monitorização cirúrgica (PE/IO)

214 0 0 0 0

20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 100 0 0 0 0Reabilitações - Sessões

20203012Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica

26 0 0 0 0

20203020Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais - por sessão

21 0 0 0 0

20203047 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado 24 0 0 0 0

20203063Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa

30 0 0 0 0

20203071Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa

30 0 0 0 0

Terapêutica20204027 Cardioversão elétrica de emergência 185 0 0 0 0

91 Tabela SulAmérica Saúde

Page 92: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 119 0 0 0 020204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 700 0 0 0 0

20204086Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea

300 0 0 0 0

5.21 RADIOTERAPIAProcedimentos / Técnicas de Radioterapia Externa41203011 Betaterapia (placa de estrôncio) - por campo 25 0 0 0 0

41203020Radiocirurgia (RTC) - nível 1, lesão única e/ou um isocentro - por tratamento

23419 0 0 0 0

41203038Radiocirurgia (RTC) - nível 2, duas lesões e/ou dois a quatro isocentros - por tratamento

27654 0 0 0 0

41203046Radiocirurgia (RTC) - nível 3, três lesões e/ou de mais de quatro isocentros - por tratamento

30136 0 0 0 0

41203062Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador Linear - por tratamento

2753 0 0 0 0

41203070Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear com Fótons e Elétrons - por campo

80 0 0 0 0

41203089Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear só com Fótons - por campo

80 0 0 0 0

41203097Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de Telecobalto - por campo

50 0 0 0 0

41203100 Radioterapia de Corpo Inteiro - por tratamento 6594 0 0 0 041203119 Radioterapia de Meio Corpo (HBI) - por dia de tratamento 711 0 0 0 041203127 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 711 0 0 0 041203135 Radioterapia Estereotática - 1º dia de tratamento 17768 0 0 0 041203143 Radioterapia Estereotática - por dia subsequente 715 0 0 0 0

41203151Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo

25 0 0 0 0

Procedimentos de Braquiterapia

41205014Braquiterapia endoluminal de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

4630 0 0 0 0

41205030Braquiterapia intersticial de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

4630 0 0 0 0

41205049Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) - com Césio - por inserção

3200 0 0 0 0

41205057Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) permanente de próstata - por tratamento

3200 0 0 0 0

41205065Braquiterapia intersticial de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento

3200 0 0 0 0

41205073Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

4630 0 0 0 0

41205081Braquiterapia intracavitária de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

3200 0 0 0 0

92 Tabela SulAmérica Saúde

Page 93: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

41205090Braquiterapia oftálmica de baixa taxa de dose (BBTD) - por inserção

3200 0 0 0 0

41205103Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com Césio - por inserção

3200 0 0 0 0

41205111Braquiterapia por moldagem ou contato de baixa taxa de dose (BBTD) com ouro, irídio ou iodo - por tratamento

600 0 0 0 0

41205120Braquiterapia por moldagem ou contato, de alta taxa de dose (BATD) - por inserção

4300 0 0 0 0

Procedimentos Secundários de Braquiterapia

41206010Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia - 2 por inserção - filme à parte

15 0 0 0 0

41206029Colocação ou retirada da placa oftálmica - 1 colocação e 1 retirada por tratamento

2990 0 0 0 0

41206037Colocação ou retirada dos cateteres - 1 colocação e 1 retirada por inserção

2990 0 0 0 0

41206045Planejamento computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

1501 0 0 0 0

41206053Planejamento computadorizado tridimensional de braquiterapia - 1 por inserção

1501 0 0 0 0

41206061Planejamento não-computadorizado de braquiterapia - 1 por inserção

359 0 0 0 0

41206070 Simulação de braquiterapia - 1 por inserção 381 0 0 0 0Procedimentos Secundários de Radioterapia Externa41204018 Colimação individual - 1 por incidência planejada 250 0 0 0 0

41204026Filme de verificação (cheque-filme) - 1 por incidência planejada/semana - filme a parte

15 0 0 0 0

41204034Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratado

10 0 0 0 0

41204042Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por volume tratado

515 0 0 0 0

41204050Planejamento de tratamento simples (não computadorizado) - 1 por volume tratado

10 0 0 0 0

41204069Simulação de tratamento complexa (com tomografia e com contraste) - 1 por volume tratado

10 0 0 0 0

41204077Simulação de tratamento intermediária (com tomografia) - 1 por volume tratado

10 0 0 0 0

41204085Simulação de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) - 1 por volume tratado

381 0 0 0 0

41204093Sistemas de imobilização - cabeça (máscaras) ou membros - 1 por tratamento

282 0 0 0 0

41204107Sistemas de imobilização - tórax, abdome ou pélvis - 1 por tratamento

282 0 0 0 0

5.22 RESSONÂNCIA MAGNÉTICARessonância Magnética Diagnóstica41101014 Crânio (encéfalo) 1100 0 0 0 0

93 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

41101022 Sela túrcica (hipófise) 1500 0 0 3 141101030 Base do crânio 745 0 0 0 041101073 Órbita bilateral 500 0 3 3 041101081 Ossos temporais bilateral 500 0 0 5 041101090 Face (inclui seios da face) 500 0 0 5 041101103 Articulação temporomandibular (bilateral) 1000 0 0 0 0

41101111Pescoço (nasofaringe, orofaringe, laringe, traquéia, tireóide, paratireóide)

1000 0 0 0 0

41101120 Tórax (mediastino, pulmão, parede torácica) 1200 0 0 0 041101138 Coração - morfológico e funcional 1100 0 0 0 041101146 Coração - morfológico e funcional + perfusão + estresse 1100 0 0 0 0

41101154Coração - morfológico e funcional + perfusão + viabilidade miocárdica

1100 0 0 5 0

41101162 Mama (unilateral) 1100 0 0 0 0

41101170Abdome superior (fígado, pâncreas, baço, rins, supra-renais, retroperitônio)

1100 0 0 0 0

41101189 Pelve (não inclui articulações coxofemorais) 1100 0 0 0 041101197 Fetal 900 0 0 0 041101200 Pênis 1000 0 0 0 041101219 Bolsa escrotal 1000 0 3 3 041101227 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 1200 0 0 0 0

41101243Plexo braquial (desfiladeiro torácico) ou lombossacral (não inclui coluna cervical ou lombar)

1100 0 0 0 0

41101251 Membro superior unilateral (não inclui mão e articulações) 1000 0 0 0 041101260 Mão (não inclui punho) 800 0 0 0 041101278 Bacia (articulações sacroilíacas) 1100 0 0 5 041101286 Coxa (unilateral) 1100 0 0 5 041101294 Perna (unilateral) 1000 0 0 0 041101308 Pé (antepé) - não inclui tornozelo 1000 0 0 0 041101316 Articular (por articulação) 1000 0 0 0 0

41101324Angio-RM (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

900 0 0 0 0

41101332 Angio-RM de aorta torácica 1200 0 0 0 041101340 Angio-RM de aorta abdominal 1200 0 0 0 0

41101359Hidro-RM (colângio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou cistografia por RM)

1200 0 0 0 0

41101391 RM artérias membros inferiores 900 0 0 0 05.23 SISTEMA CÁRDIO-CIRCULATÓRIOAcessos Vasculares

30912288Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia

842 1 1 1 1

30913012Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas

150 0 0 0 0

30913020Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Suan-Ganz)

88 0 0 0 0

94 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30913047Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia)

977 2 2 2 2

30913055Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas

337 0 0 0 0

30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 150 1 1 1 130913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 400 1 1 1 130913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 150 1 1 1 1

30913101Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração

249 1 1 1 1

30913128Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração

230 0 0 0 0

30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 800 1 1 1 130913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 800 0 0 0 0Cirurgia Linfática30914019 Anastomose linfovenosa 800 1 1 1 130914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 800 1 1 1 130914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 800 1 1 1 130914051 Linfadenectomia cervical 200 1 1 1 130914060 Linfadenectomia pélvica 1284 2 2 2 230914078 Linfadenectomia retroperitoneal 1450 2 2 2 230914086 Linfangioplastia 800 2 2 2 230914094 Linfedema - ressecção total 950 2 2 2 230914108 Linfedema genital - ressecção 800 2 2 2 230914116 Marsupialização de linfocele 738 1 1 1 130914124 Punção biópsia ganglionar 50 0 0 0 030914132 Linfedema - ressecção parcial 650 1 1 1 130914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 2657 2 7 0 030914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 3395 2 7 0 030914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 1476 2 5 0 0Cirurgia Arterial30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1600 3 3 3 330906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 2500 4 4 4 430906032 Aneurisma de aorta-torácica - correção cirúrgica 2500 3 3 3 330906040 Aneurisma de artérias viscerais 1600 3 3 3 330906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 1000 3 3 3 330906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 1000 2 2 2 230906075 Aneurismas - outros 800 1 1 1 1

30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais - correção cirúrgica 3047 4 4 4 4

30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 950 1 1 1 130906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 1300 3 3 3 330906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 1100 3 3 3 330906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 1450 3 3 3 330906156 Artéria renal bilateral revascularização 2078 3 3 3 330906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 150 0 0 0 0

95 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30906172 Correção das dissecções da aorta 3047 2 2 2 230906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 1600 3 3 3 330906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 1450 2 2 2 230906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 1100 3 3 3 330906210 Ligadura de carótida ou ramos 800 2 2 2 230906229 Ponte aorto-bifemoral 1600 3 3 3 330906237 Ponte aorto-biilíaca 2161 3 3 3 330906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 950 2 2 2 230906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 950 2 2 2 230906261 Ponte axilo-bifemoral 1100 3 3 3 330906270 Ponte axilo-femoral 950 2 2 2 230906288 Ponte distal 1100 2 2 2 230906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 1100 2 2 2 230906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 950 2 2 2 230906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 913 3 3 3 330906326 Ponte subclávio bifemoral 975 3 3 3 330906334 Ponte subclávio femoral 975 3 3 3 3

30906342Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos

2000 3 3 3 3

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1450 2 2 2 230906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 175 0 0 0 030906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 950 2 2 2 230906393 Reoperação de aorta abdominal 1600 3 3 3 330906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 1500 3 3 3 330906415 Revascularização aorto-femoral-unilateral 975 3 3 3 330906423 Revascularização arterial de membro superior 950 2 2 2 230906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 2135 2 2 2 230906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 1662 3 3 3 330906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 800 2 2 2 230906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 1450 3 3 3 3Cirurgia Vascular de Urgência

30910013Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal

1672 4 4 4 4

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 1059 3 3 3 3

30910030Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal

1672 4 4 4 4

30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 1059 3 3 3 3

30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 1059 3 3 3 3

30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 1059 3 3 3 3

30910072Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais

3047 4 4 4 4

30910080 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 800 1 1 1 130910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 913 3 3 3 3

96 Tabela SulAmérica Saúde

Page 97: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 1365 3 3 3 330910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico torácicas 950 2 2 2 2

30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior-unilateral 800 2 2 2 2

30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 1500 2 2 2 230910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 2500 3 3 3 3Cirurgia Venosa30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 950 2 2 2 230907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 1365 3 3 3 330907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 1300 2 2 2 230907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 1450 3 3 3 330907063 Escleroterapia de veias - por sessão - sem insumos 40 0 0 0 030907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 100 0 0 0 030907080 Implante de filtro de veia cava 800 1 1 1 130907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 950 2 2 2 2

30907101Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)

600 1 1 1 1

30907110 Trombectomia venosa 950 2 2 2 2

30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 1365 3 3 3 3

30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 950 2 2 2 230907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 550 1 1 1 1

30907152Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório (por grupo de até 3 vasos)

400 0 0 0 0

Coronariopatias30903017 Aneurismectomia de VE 1500 3 3 3 330903025 Revascularização do miocárdio 1500 3 3 3 330903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 2500 3 3 3 330903041 Ventriculectomia parcial 2733 3 3 3 3Defeitos Cardíacos Congênitos30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 1498 3 6 0 030901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 1450 2 2 2 230901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 1450 2 2 2 230901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 1500 2 2 2 230901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 1500 3 3 3 330901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 2000 3 3 3 330901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 2472 3 3 3 3

30901081Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio

2733 3 3 3 3

30901090Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo)

1348 3 3 3 3

30901103 Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) 1348 3 3 3 330901111 Transposições (vasos, câmaras) 1685 3 3 3 3Fístulas Arteriovenosas Congênitas ou Adquiridas30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 2500 3 3 3 3

97 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 800 2 2 2 230908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 1450 2 2 2 230908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 800 2 2 2 230908051 Fístula arteriovenosa congênita - cirurgia radical 2500 3 3 3 330908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 1450 2 2 2 230908078 Fístula arteriovenosa direta 400 1 1 1 130908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 2500 3 3 3 330908094 Fístula arteriovenosa dos membros 800 2 2 2 230908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 356 3 3 3 3Hemodiálise de Curta e Longa Permanência30909023 Hemodiálise contínua (12h) 300 0 0 0 030909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 200 0 0 0 0

30909139Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração

300 0 0 0 0

30909147Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas

300 0 0 0 0

Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnósticos)

30911028Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)

356 1 1 1 1

30911036 Biópsia endomiocárdica 279 1 1 1 1

30911044

Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica

1000 1 1 1 1

30911052Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio

842 1 1 1 1

30911060Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar

279 1 1 1 1

30911079Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia

592 1 1 1 1

30911087Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros

800 1 1 1 1

30911095Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos

279 1 1 1 1

30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 674 1 1 1 1

30911117Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica

592 1 1 1 1

98 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30911125Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)

592 1 1 1 1

30911133Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria

279 1 1 1 1

30911141 Estudo ultra-sonográfico intravascular 640 1 1 1 1

30911150Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas

600 1 1 1 1

30911168 Teste de avaliação do limiar de fibrilação ventricular 200 1 3 0 0Hemodinâmica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapêuticos)

30912016 Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência 600 2 2 2 2

30912024Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)

876 1 1 1 1

30912032Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent

1011 2 2 2 2

30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 876 2 2 2 230912059 Atriosseptostomia por balão 279 1 1 1 130912067 Atriosseptostomia por lâmina 539 1 1 1 130912075 Emboloterapia 977 2 5 0 0

30912083Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica

202 1 1 1 1

30912091Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia

1177 2 2 2 2

30912105Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)

1011 2 2 2 2

30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 818 0 0 0 030912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 1365 2 4 0 0

30912130Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares

1059 2 2 2 2

30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 1450 2 2 2 2

30912164Punção transeptal com introdução de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares

300 2 2 2 2

30912180Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico)

1177 2 2 2 2

30912199Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão)

1011 2 2 2 2

30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 1301 0 0 0 030912229 Revascularização transmiocárdica percutânea 2500 3 6 0 030912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 2733 3 3 3 330912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 1177 2 2 2 230912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 1177 2 2 2 2

99 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30912261Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent

708 2 2 2 2

Marca-Passo

30904013Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica

214 0 0 0 0

30904021 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 1348 2 2 2 230904064 Implante de estimulador cardíaco artificial multissítio 913 0 0 0 030904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 202 1 1 1 130904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 250 0 0 0 0

30904102Remoção de cabo eletrodo de marcapasso e ou cardio desfibrilador implantavel com auxilio de dilatador mecanico, laser ou radiofrequencia

0 1 1 1 1

30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 337 1 1 1 130904129 Troca de gerador 800 1 1 1 1

30904137Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular)

800 1 1 1 1

30904145Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular)

900 1 1 1 1

Miocárdio30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 977 2 2 2 230917018 Biópsia do miocárdio 800 1 1 1 130917026 Cardiomioplastia 2733 2 7 0 030917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 1500 2 2 2 230917042 Retirada de tumores intracardíacos 1500 2 2 2 2Outros Procedimentos30905010 Colocação de balão intra-aórtico 950 1 1 1 130905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 1244 2 2 2 2

30905036 Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional 539 2 2 2 2

30905044Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg)

977 2 2 2 2

30905052 Derivação cavo-atrial 1500 3 3 3 330905060 Perfusionista 800 0 0 0 030905252 Pericardiotomia com abertura Pleuro Pericardica por Vídeo 0 1 6 0 0Pericárdio 30915015 Correção cirúrgica das arritmias 900 3 3 3 330915023 Drenagem do pericárdio 800 2 2 2 230915031 Pericardiocentese 250 1 1 1 130915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 1300 2 2 2 230915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 800 2 2 2 230915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 1177 1 1 1 1Valvoplastias30902010 Ampliação do anel valvar 1348 3 3 3 330902029 Cirurgia multivalvar 1500 3 3 3 330902037 Comissurotomia valvar 1500 2 2 2 2

100 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30902045 Plastia valvar 2000 3 3 3 330902053 Troca valvar 1500 3 3 3 35.24 SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOSAbdome, Parede e Cavidade31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 490 1 1 1 131009026 Biópsia de parede abdominal 120 0 0 0 031009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 131009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 131009069 Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente 700 1 1 1 131009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 700 1 1 1 131009085 Herniorrafia crural - unilateral 400 1 1 1 131009093 Herniorrafia epigástrica 550 1 1 1 131009107 Herniorrafia incisional 550 1 1 1 131009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 400 1 1 1 131009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 400 1 1 1 131009131 Herniorrafia lombar 550 1 1 1 131009140 Herniorrafia recidivante 550 1 1 1 131009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 550 1 1 1 131009166 Herniorrafia umbilical 550 1 1 1 1

31009174Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão

550 1 1 1 1

31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 1200 2 2 2 2

31009220Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico

1100 2 2 2 2

31009239 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico 950 1 1 1 1

31009247 Paracentese abdominal 120 0 0 0 0

31009255Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo

2000 2 2 2 2

31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 550 1 1 1 131009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 400 1 1 1 1

31009280Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico

550 1 1 1 1

31009298Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração)

550 1 1 1 1

31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 950 2 2 2 2

31009310Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada por videolaparoscopia

700 1 1 1 1

31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 400 1 1 1 131009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 400 1 1 1 131009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

31009352Laparotomia explorada, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia

700 1 1 1 1

101 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 400 1 2 0 0Ânus31004016 Abscesso anorretal - drenagem 180 0 0 0 031004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 300 0 0 0 031004032 Cerclagem anal 180 0 0 0 031004040 Corpo estranho do reto - retirada 150 0 0 0 031004059 Criptectomia (única ou múltipla) 250 1 1 1 131004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 100 0 0 0 031004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 550 1 1 1 131004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 300 1 1 1 131004091 Excisão de plicoma 300 1 1 1 131004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 250 1 1 1 1

31004113Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal

550 1 1 1 1

31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 400 1 1 1 131004130 Fistulectomia anal em ferradura 592 1 1 1 131004148 Fistulectomia anal em um tempo 300 1 1 1 131004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 592 1 1 1 131004164 Fistulectomia perineal 445 1 1 1 131004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 100 0 0 0 031004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 100 0 0 0 0

31004202Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia

400 1 1 1 1

31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 400 1 1 1 131004229 Lesão anal - eletrocauterização 180 0 0 0 031004237 Papilectomia (única ou múltipla) 250 1 1 1 131004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 427 1 1 1 131004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 356 1 1 1 131004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 1

31004270Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica)

1300 2 2 2 2

31004288 Reconstrução total anoperineal 1177 1 1 1 1

31004300 Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) 175 2 2 2 2

31004318 Trombose hemorroidária - exérese 150 0 0 0 031004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 131004334 Esfincterotomia 400 1 1 1 1Baço31007015 Biópsia esplênica 150 0 0 0 031007023 Esplenectomia parcial 700 1 1 1 131007031 Esplenectomia total 700 1 1 1 131007040 Esplenorrafia 550 1 1 1 131007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 1059 1 3 0 031007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 669 1 3 0 031007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

102 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

Esôfago

31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 1450 2 2 2 2

31001025Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico

950 2 2 2 2

31001033 Autotransplante com microcirurgia 2038 2 2 2 231001041 Esofagectomia distal com toracotomia 1450 2 2 2 231001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 1300 2 2 2 231001068 Esofagoplastia (coloplastia) 1019 2 2 2 231001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 1019 2 2 2 231001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 1335 3 3 3 3

31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 2038 2 2 2 2

31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 950 1 1 1 131001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 1543 1 1 1 131001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 1019 2 2 2 2

31001157Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia

2000 3 3 3 3

31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 1500 2 2 2 231001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 1100 2 2 2 231001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 800 2 2 2 231001190 Tunelização esofágica 550 1 1 1 131001203 Esofagorrafia cervical 800 2 2 2 231001211 Esofagorrafia torácica 950 2 2 2 231001220 Esofagostomia 550 1 1 1 131001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 950 2 2 2 231001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 550 1 1 1 1

31001254Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia

1450 2 2 2 2

31001262 Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) 800 2 2 2 2

31001270Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino

2000 3 3 3 3

31001289Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino

1500 3 3 3 3

31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 975 1 1 1 1

31001300Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia

1450 2 2 2 2

31001319Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia

1019 2 6 0 0

31001327Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia

1100 2 2 2 2

31001335Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia

800 2 2 2 2

31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 950 2 2 2 2

103 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31001351Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia

550 1 1 1 1

31001360Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia

1068 2 4 0 0

Estômago31002013 Colocação de banda gástrica 760 2 2 2 231002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 800 2 2 2 231002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 1300 2 2 2 231002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 1300 2 2 2 231002056 Gastrostomia confecção / fechamento 400 1 1 1 131002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 900 2 2 2 231002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 800 2 2 2 231002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 800 2 2 2 2

31002099Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia

1358 2 2 2 2

31002102Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia

1290 2 2 2 2

31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 900 2 2 2 231002129 Gastrectomia total via abdominal 1300 2 2 2 231002137 Gastroenteroanastomose 550 1 1 1 131002145 Gastrorrafia 400 1 1 1 131002153 Gastrotomia com sutura de varizes 1291 2 2 2 231002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 356 1 1 1 131002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 550 1 1 1 131002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 712 2 2 2 231002196 Piloroplastia 550 1 1 1 131002218 Gastroplastia para obesidade mórbida - qualquer técnica 1437 2 6 0 031002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 978 2 2 2 231002250 Vagotomia com operação de drenagem 800 2 2 2 2

31002269Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem)

883 1 1 1 1

31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 800 2 2 2 231002285 Colocação de banda gástrica por videolaparoscopia 760 2 5 0 0

31002293 Conversão de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 800 2 2 2 2

31002307Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia

900 2 2 2 2

31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 800 2 2 2 231002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 800 2 2 2 2

31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 900 2 6 0 0

31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 1300 2 2 2 231002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

31002366Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada por videolaparoscopia

356 1 4 0 0

104 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

31002390 Gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia 1087 2 6 0 0

31002404Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia

800 2 2 2 2

31002412Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia

800 2 2 2 2

Fígado e Vias Biliares31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica 550 1 1 1 131005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 622 0 0 0 031005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 2445 3 3 3 331005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 1450 2 2 2 231005063 Biópsia hepática por laparotomia 170 0 0 0 031005071 Biópsia hepática transparietal 180 0 0 0 0

31005080Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia

700 2 2 2 2

31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 231005101 Colecistectomia com colangiografia 800 2 2 2 231005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 800 2 2 2 231005128 Colecistectomia sem colangiografia 550 2 2 2 231005136 Colecistojejunostomia 950 2 2 2 231005144 Colecistostomia 550 1 1 1 131005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 950 2 2 2 231005160 Colédoco ou hepaticoplastia 1100 2 2 2 231005179 Colédoco-duodenostomia 800 2 2 2 231005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 800 2 2 2 231005195 Coledocoscopia intra-operatória 196 0 0 0 031005209 Derivação porto sistêmica 2671 3 3 3 331005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 1291 2 2 2 231005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 1157 2 2 2 231005233 Desvascularização hepática 700 2 2 2 231005241 Drenagem biliar trans-hepática 800 2 2 2 231005250 Enucleação de metástases hepáticas 800 2 2 2 231005268 Enucleação de metástases, por metástase 258 2 4 0 031005276 Hepatorrafia 550 1 1 1 1

31005284Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares

1386 2 2 2 2

31005292 Lobectomia hepática direita 1247 3 5 0 031005306 Lobectomia hepática esquerda 1800 3 3 3 331005314 Papilotomia transduodenal 950 2 2 2 231005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 349 0 0 0 031005330 Radioablação / termoablação de tumores hepáticos 258 2 4 0 031005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 1426 2 2 2 231005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 800 2 2 2 2

105 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31005373Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia

2445 3 3 3 3

31005381Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia

2038 3 3 3 3

31005390 Segmentectomia hepática 1000 2 2 2 231005403 Sequestrectomia hepática 869 2 2 2 2

31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 2445 3 3 3 3

31005438 Trissegmentectomias 2000 3 3 3 331005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 800 2 2 2 2

31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

31005462Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia

622 0 5 0 0

31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 800 2 2 2 2

31005489 Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia 800 2 2 2 2

31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 550 2 2 2 231005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 950 2 5 0 031005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 550 1 1 1 131005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 800 2 2 2 231005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 800 2 2 2 2

31005543Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia

800 2 2 2 2

31005551Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia

800 2 2 2 2

31005560Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia

1291 2 6 0 0

31005578Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia

1157 2 5 0 0

31005586 Enucleação de metástase hepáticas por videolaparoscopia 258 2 4 0 0

31005594Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia

1386 2 6 0 0

31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 550 1 1 1 131005616 Lobectomia hepática direita por videolaparoscopia 1800 3 3 3 331005624 Lobectomia hepática esquerda por videolaparoscopia 1800 3 3 3 3

31005632Punção hepática para drenagem de abcessos por videolaparoscopia

349 0 0 0 0

31005640Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia

258 2 4 0 0

31005659Ressecção de cisto hepático com hepatectomia por videolaparoscopia

1426 2 6 0 0

31005667Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia por videolaparoscopia

800 2 5 0 0

31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 250 1 1 1 1

106 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 250 1 5 0 031005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 175 0 0 0 0Intestinos31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 1450 2 2 2 231003028 Amputação do reto por procidência 800 2 2 2 231003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 1603 2 2 2 2

31003044 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal 1300 2 2 2 2

31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 800 1 1 1 131003060 Anorretomiomectomia 360 1 1 1 131003079 Apendicectomia 440 1 1 1 131003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 1202 2 2 2 231003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 231003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 131003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 131003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 800 1 1 1 131003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 1800 3 3 3 331003141 Cirurgia de acesso posterior 1223 2 2 2 231003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 712 1 1 1 131003168 Colectomia parcial com colostomia 975 2 2 2 231003176 Colectomia parcial sem colostomia 800 2 2 2 231003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 1450 2 2 2 231003192 Colectomia total com ileostomia 950 2 2 2 231003206 Colocação de sonda enteral 100 0 0 0 031003214 Colostomia ou enterostomia 550 1 1 1 131003230 Colotomia e colorrafia 652 1 1 1 131003249 Distorção de volvo por laparotomia 550 1 1 1 131003257 Distorção de volvo por via endoscópica 180 0 0 0 031003265 Divertículo de Meckel - exérese 600 1 1 1 131003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 900 2 2 2 231003281 Enterectomia segmentar 846 2 2 2 231003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 700 2 2 2 231003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 231003311 Enteropexia (qualquer segmento) 550 2 2 2 2

31003320Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção)

550 2 2 2 2

31003338 Esporão retal - ressecção 400 1 1 1 131003346 Esvaziamento pélvico anterior ou posterior 1300 3 3 3 331003354 Esvaziamento pélvico total 1800 3 3 3 331003362 Fecaloma - remoção manual 200 0 0 0 031003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 550 1 1 1 131003389 Fixação do reto por via abdominal 550 1 1 1 131003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 231003427 Invaginação intestinal - ressecção 650 2 2 2 231003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 1

107 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 131003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 231003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 1157 2 2 2 231003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 623 1 1 1 131003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 979 1 1 1 131003508 Piloromiotomia 550 1 1 1 131003516 Procidência do reto - redução manual 130 0 0 0 031003524 Proctocolectomia total 1300 2 2 2 231003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 2445 3 3 3 331003540 Ressecção total de intestino delgado 700 1 1 1 131003559 Retossigmoidectomia abdominal 950 2 2 2 231003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 300 1 1 1 1

31003575Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia

1450 2 2 2 2

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 400 1 1 1 131003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 1800 3 6 0 0

31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 712 1 4 0 0

31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 975 2 6 0 031003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 913 2 5 0 0

31003630Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia

1450 2 2 2 2

31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 950 2 2 2 231003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 550 1 1 1 131003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 600 1 4 0 031003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 846 2 4 0 0

31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 700 2 2 2 2

31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 550 2 2 2 2

31003702Esvaziamento pélvico anterior ou posteior por videolaparoscopia

975 3 5 0 0

31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 1800 3 3 3 331003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

31003737Megacólon congênito - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia

1300 2 2 2 2

31003745 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 700 1 1 1 1

31003753Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia

979 1 4 0 0

31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 550 1 1 1 1

31003770Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia

2445 3 6 0 0

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 1300 2 2 2 231003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 950 2 2 2 2Pâncreas

108 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 747 1 1 1 131006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 815 1 1 1 131006035 Enucleação de tumores pancreáticos 747 1 1 1 1

31006043Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total)

1500 2 2 2 2

31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 1200 2 2 2 231006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 800 2 2 2 231006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 1450 2 2 2 231006086 Pancreato-enterostomia 800 2 2 2 231006094 Pancreatorrafia 550 2 2 2 2

31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 1157 1 1 1 1

31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 979 2 2 2 2

31006124Cisto pancreático - cistojejunoanastomose - tratamento cirúrgico

759 2 3 0 0

31006132 Cisto pancreático - gastroanastomose - tratamento cirúrgico 759 2 3 0 031006159 Biópsia de pâncreas por videolaparoscopia 747 1 5 0 0

31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 747 1 5 0 0

31006175Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia

592 2 3 0 0

31006183Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia

759 2 3 0 0

Peritônio

31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 300 0 0 0 0

31008020Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento

600 0 0 0 0

31008038Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente

1800 0 0 0 0

31008046Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico)

230 0 0 0 0

31008054 Epiploplastia 408 1 1 1 131008062 Implante de cateter peritoneal 400 0 0 0 031008070 Instalação de cateter Tenckhoff 230 0 0 0 031008097 Retirada de cateter Tenckhoff 400 0 0 0 031008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 592 1 3 0 031008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) 480 0 0 0 05.25 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININOCavidade e Paredes Pélvicas31307019 Câncer de ovário (Debulking) 1553 1 1 1 1

31307027Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica

300 2 2 2 2

109 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 913 2 2 2 231307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 641 1 1 1 131307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 408 1 1 1 1

31307060Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem)

250 1 1 1 1

31307078Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise

349 1 1 1 1

31307086 Ligadura de veia ovariana 300 1 1 1 131307094 Ligamentopexia pélvica 550 1 1 1 131307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 300 1 1 1 131307116 Omentectomia 592 1 1 1 131307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 669 1 1 1 131307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 500 1 1 1 131307140 Secção de ligamentos útero-sacros 550 1 1 1 131307159 Câncer de ovário (Debulking) laparoscópica 1553 1 3 0 0

31307167Cirurgia laparoscópica do prolapso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)

300 2 2 0 0

31307175 Culdoplastia laparoscópica (Mac Call, Moschowicz, etc) 913 2 3 0 0

31307183Endometriose peritoneal - tratamento cirúrgico via laparoscópica

641 1 3 0 0

31307191Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica

592 1 3 0 0

31307205Liberação laparoscópica de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoneais ou salpingólise

507 1 4 0 0

31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscópica 960 1 5 0 031307221 Ligamentopexia pélvica laparoscópica 550 1 1 1 1

31307230Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral

300 1 1 1 1

31307248 Omentectomia laparoscópica 592 1 3 0 031307256 Ressecção laparoscópica de tumor de parede abdominal 669 1 4 0 031307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 500 1 1 1 131307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 550 1 3 0 0Ovários

31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 500 1 1 1 1

31305024 Translocação de ovários 500 1 1 1 1

31305032Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral

500 1 1 1 1

Partos e Outros Procedimentos Obstétricos31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 100 0 0 0 031309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 209 0 0 0 0

110 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31309038

Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não será paga se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)

154 0 0 0 0

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 250 1 1 1 131309054 Cesariana (feto único ou múltiplo) 1000 1 1 1 131309062 Curetagem pós-abortamento 200 0 0 0 031309070 Derivações em cirurgia fetal 1000 2 2 2 231309089 Gravidez ectópica - cirurgia 700 1 1 1 131309097 Indução e assistência ao aborto e feto morto retido 258 1 1 1 1

31309100Inversão uterina aguda - redução manual (somente quando o parto ocorrer antes da admissão hospitalar)

250 0 0 0 0

31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 231309127 Parto (via vaginal) 1000 1 1 1 1

31309135 Parto múltiplo por via vaginal (cada um subsequente ao inicial) 250 0 0 0 0

31309151Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)

300 1 1 1 1

31309178 Versão cefálica externa 500 1 1 1 131309186 Gravidez ectópica - cirurgia laparoscópica 700 1 1 1 131309194 Inversão uterina - tratamento cirúrgico laparoscópico 700 2 2 2 231309208 Cesariana com histerectomia 950 2 4 0 0Períneo31306012 Correção de defeito lateral 913 2 2 2 231306020 Correção de enterocele 913 2 2 2 2

31306039Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnica

700 2 2 2 2

31306047 Perineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 300 1 1 1 1

31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 829 2 2 2 231306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 913 2 2 2 231306071 Seio urogenital - plástica 712 2 2 2 2Tubas31304010 Laqueadura tubária 500 1 3 0 031304028 Neossalpingostomia distal 500 1 1 1 1

31304036Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)

950 1 4 0 0

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 500 1 1 1 131304052 Laqueadura tubária laparoscópica 500 1 1 1 131304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 500 1 3 0 031304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 950 1 4 0 031304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 850 1 1 1 1Útero31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 209 0 0 0 0

111 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31303021 Biópsia do colo uterino 120 0 0 0 031303030 Biópsia do endométrio 120 0 0 0 0

31303056Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino

200 1 1 1 1

31303064 Dilatação do colo uterino 150 0 0 0 031303072 Excisão de pólipo cervical 121 0 0 0 0

31303080Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (qualquer via)

913 2 2 2 2

31303102 Histerectomia total (qualquer via) 800 2 2 2 2

31303110Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica)

1450 3 3 3 3

31303129Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via)

950 2 2 2 2

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 711 2 2 2 231303145 Miomectomia uterina 550 2 2 2 2

31303153Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF)

300 2 2 2 2

31303161 Traquelectomia radical 1177 2 2 2 2

31303170Histeroscopia cirúrgica p/ biópsia dirigida, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho

300 0 0 0 0

31303188Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias

400 0 0 0 0

31303196Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)

100 0 0 0 0

31303200Histerectomia subtotal laparoscópica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta)

700 2 2 2 2

31303218 Histerectomia total laparoscópica 800 2 2 2 231303226 Histerectomia total laparoscópica ampliada 1450 3 3 3 3

31303234Histerectomia total laparoscópica com anexectomia uni ou bilateral

950 2 2 2 2

31303242 Metroplastia laparoscópica 711 2 4 0 031303250 Miomectomia uterina laparoscópica 550 2 2 2 231303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 150 0 0 0 031303285 Histerectomia puerperal 800 2 4 0 0Vagina31302017 Biópsia de vagina 100 0 0 0 031302025 Colpectomia 800 2 2 2 231302033 Colpocleise (Lefort) 300 2 2 2 231302041 Colpoplastia anterior 400 2 2 2 231302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 400 2 2 2 2

31302068Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal

400 2 2 2 2

31302076 Colpotomia ou culdocentese 250 2 2 2 231302084 Exérese de cisto vaginal 150 1 1 1 1

112 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 150 1 1 1 1

31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 231302114 Himenotomia 150 0 0 0 031302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 712 2 2 2 2

31302130Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)

74 0 0 0 0

Vulva31301010 Bartolinectomia unilateral 200 1 1 1 131301029 Biópsia de vulva 100 0 0 0 0

31301037Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)

74 0 0 0 0

31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 250 1 1 1 131301053 Clitoroplastia 700 1 1 1 131301061 Excisão radical local da vulva 759 2 2 2 231301070 Exérese de glândula de Skene 150 1 1 1 1

31301088Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões)

150 0 0 0 0

31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 150 1 1 1 131301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 100 0 0 0 031301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 150 1 1 1 131301126 Vulvectomia ampliada 1450 2 2 2 231301134 Vulvectomia simples 550 2 2 2 25.26 SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR MASCULINOCordão Espermático31205011 Espermatocelectomia unilateral 300 1 1 1 131205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 300 1 1 1 131205046 Vasectomia unilateral 200 1 1 1 1

31205054Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes)

700 1 1 1 1

31205070 Cirurgia esterilizadora masculina 700 1 5 0 031205089 Vasostomia 150 1 1 0 0Epidídimo31204015 Biópsia de epidídimo 120 0 0 0 031204023 Drenagem de abscesso 120 0 0 0 031204031 Epididimectomia unilateral 400 1 1 1 131204040 Epididimovasoplastia unilateral 700 1 1 1 131204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 1107 1 1 1 131204066 Exérese de cisto unilateral 250 1 1 1 1Escroto31202012 Biópsia escrotal 80 0 0 0 031202020 Drenagem de abscesso 150 0 0 0 031202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 550 2 2 2 2

113 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31202047 Exérese de cisto escrotal 150 0 0 0 031202055 Plástica escrotal 900 1 3 0 0

31202063Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio

350 2 4 0 0

31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 400 1 1 1 1Pênis31206018 Amputação parcial 550 1 1 1 131206026 Amputação total 700 1 1 1 131206034 Biópsia peniana 100 0 0 0 031206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 131206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 120 0 0 0 031206069 Emasculação 950 2 2 2 231206077 Epispadia - reconstrução por etapa 700 1 1 1 131206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 231206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 131206107 Hipospadia - por estágio 300 1 1 1 131206115 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 900 1 1 1 131206123 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 700 1 1 1 131206131 Implante de prótese inflável 759 2 4 0 031206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 700 1 1 1 131206158 Neofaloplastia - por estágio 950 2 2 2 2

31206166Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio

350 0 6 0 0

31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 154 0 0 0 031206182 Pênis curvo congênito 846 1 1 1 131206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 800 1 1 1 131206204 Plástica de corpo cavernoso 550 1 1 1 131206212 Plástica do freio bálano-prepucial 120 1 1 1 131206220 Postectomia 250 1 1 1 131206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 131206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 1500 2 2 2 231206255 Reimplante do pênis 1500 3 3 3 331206263 Revascularização peniana 1400 2 2 2 2Próstata e Vesículas Seminais31201024 Abscesso de próstata - drenagem 550 1 1 1 131201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 300 0 0 0 031201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 175 0 0 0 031201059 Eletrovaporização de próstata 1107 1 5 0 031201067 Hemorragia da loja prostática – evacuação e irrigação 487 1 1 1 131201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 709 1 1 1 131201091 Hipertrofia prostática – implante de prótese 295 1 1 1 131201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 177 1 1 1 131201113 Prostatavesiculectomia radical 1450 2 2 2 231201121 Prostatectomia a céu aberto 950 2 2 2 231201130 Ressecção endoscópica da próstata 1100 1 1 1 1

114 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 1450 2 2 2 2

31201156 Exérese laparoscópica de cisto de vesícula seminal unilateral 250 1 1 0 0

31201164 Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia 120 0 3 0 0Testículo31203019 Autotransplante de um testículo 1600 3 3 3 331203027 Biópsia unilateral de testículo 150 1 1 1 131203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 490 1 1 1 131203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 250 1 1 1 131203051 Implante de prótese testicular unilateral 300 1 1 1 131203060 Orquidopexia unilateral 550 1 1 1 131203078 Orquiectomia unilateral 300 1 1 1 131203086 Punção da vaginal 100 0 0 0 031203094 Reparação plástica (trauma) 700 1 1 1 131203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 700 1 1 1 131203116 Tumor de testículo - ressecção 1000 2 2 2 231203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 300 1 1 1 131203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 550 1 1 1 131203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscópica unilateral 591 2 3 0 031203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral 738 2 4 0 05.27 SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO E ARTICULAÇÕESAntebraço30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 700 1 1 1 1

30720028Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

824 2 2 2 2

30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 600 2 2 2 230720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 250 1 1 1 130720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 1100 2 2 2 2

30720060Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo

349 2 2 2 2

30720079Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico

650 2 2 2 2

30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 200 0 0 0 0

30720095Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico

600 2 2 2 2

30720109Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta

300 0 0 0 0

30720117Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico

700 2 2 2 2

30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 600 2 2 2 230720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 900 2 2 2 2

30720141Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico

400 1 1 1 1

30720150 Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 1

115 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130720176 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 500 2 2 2 2Aparelhos Gessados30712017 Áxilo-palmar ou pendente 60 0 0 0 030712025 Bota com ou sem salto 60 0 0 0 030712033 Colar 40 0 0 0 030712041 Colete 80 0 0 0 030712050 Cruro-podálico 80 0 0 0 030712068 Dupla abdução ou Ducroquet 80 0 0 0 030712076 Halo-gesso 250 1 1 1 130712084 Inguino-maleolar 60 0 0 0 030712092 Luva 40 0 0 0 030712106 Minerva ou Risser para escoliose 200 0 0 0 030712114 Pelvipodálico 200 0 0 0 030712122 Spica-gessada 150 0 0 0 030712130 Tipo Velpeau 100 0 0 0 030712149 Tóraco-braquial 150 0 0 0 0Articulação Coxo-Femoral30724015 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 2

30724023Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo

669 2 2 2 2

30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230724040 Artrodiastase de quadril 800 2 2 2 2

30724058Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico

2200 3 3 3 3

30724066Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico

713 2 2 2 2

30724074Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico

475 2 2 2 2

30724082Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico

1200 2 2 2 2

30724090Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico

475 1 1 1 1

30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 400 2 2 2 230724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 400 1 1 1 130724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 2

30724139Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico

554 1 1 1 1

30724147Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico

554 1 1 1 1

30724155Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico

1600 2 2 2 2

30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 300 1 1 1 1

116 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30724171Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta

500 1 1 1 1

30724180Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico

1300 2 2 2 2

30724198Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico

1600 2 2 2 2

30724201Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico

1000 2 2 2 2

30724210Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores)

700 1 1 1 1

30724228 Osteotomia - fixador externo 1300 2 2 2 2

30724236Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico

1030 2 2 2 2

30724244Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico

950 2 2 2 2

30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 81 0 0 0 030724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 592 2 2 2 2

30724279Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese

1059 2 2 2 2

30724287Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico

900 2 2 2 2

Articulação Escápulo-Umeral e Cintura Escapular30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 2

30717027Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico

1500 2 2 2 2

30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 300 1 1 1 130717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 246 1 1 1 130717086 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador 200 0 0 0 030717094 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta 250 1 1 1 130717108 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 1

30717116Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico

800 2 2 2 2

30717124 Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 1

30717132Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico

700 2 2 2 2

30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 1

30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 1426 2 2 2 2

30717167Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico

475 1 1 1 1

117 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30717175 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 200 0 0 0 0Braço30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 230718023 Biópsia cirúrgica do úmero 300 0 0 0 0

30718031Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico

950 2 2 2 2

30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 300 0 0 0 0

30718058Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico

800 2 2 2 2

30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 200 0 0 0 0

30718074 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 2

30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 2

30718090Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico

800 2 2 2 2

30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento 200 0 0 0 0Cintura Pélvica30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 300 1 1 1 130723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 230723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 300 0 0 0 030723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 1030 2 2 2 2

30723051Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico

700 2 2 2 2

30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 350 1 1 1 130723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 600 1 1 1 130723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 900 2 2 2 2

30723094Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador

180 0 0 0 0

30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador 300 0 0 0 0

30723116Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso

300 0 0 0 0

30723124Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso

180 0 0 0 0

Coluna Vertebral30715016 Artrodese da coluna c/ instrumentação por segmento 1300 2 2 2 2

30715024Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico

1500 2 2 2 2

30715032 Biópsia da coluna 600 2 2 2 230715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 200 1 1 1 130715059 Cirurgia de coluna por via endoscópica 1247 2 7 0 030715067 Cordotomia - mielotomia 1200 2 2 2 230715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 230715083 Derivação lombar externa 1000 2 2 2 2

118 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 1200 2 2 2 230715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 1500 2 2 2 230715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 1500 2 2 2 230715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 180 0 0 0 030715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 250 0 0 0 030715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 1

30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 500 1 1 1 1

30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 1500 2 2 2 2

30715172Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico

1000 2 2 2 2

30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 2

30715199 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 1200 2 2 2 2

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 1000 2 2 2 230715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 300 0 0 0 030715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 1000 2 2 2 230715253 Punção liquórica 74 0 0 0 030715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 900 2 2 2 230715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 600 2 2 2 230715288 Substituição de corpo vertebral 2563 2 2 2 230715296 Tração cervical transesquelética 669 1 1 1 130715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 1365 2 2 2 230715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 1400 2 2 2 230715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 1200 2 2 2 230715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo 800 1 1 1 1

30715342 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 137 0 0 0 0

30715350Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)

1200 2 2 2 2

30715369Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento

2135 2 2 2 2

30715385Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico

1300 2 2 2 2

30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 1000 2 2 2 230715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador 300 0 0 0 030715415 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 2563 2 7 0 030715423 Radicultomia 1000 1 1 1 1Cotovelo30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 230719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 1500 2 2 2 230719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 475 1 1 1 130719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 1

119 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 300 0 0 0 030719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 230719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 200 0 0 0 0

30719089Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

871 2 2 2 2

30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 300 0 0 0 030719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 600 1 1 1 130719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 121 0 0 0 030719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 230 1 1 1 130719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 350 2 2 2 2Coxa / Fêmur

30725011Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo

669 0 0 0 0

30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 230725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 750 2 2 2 230725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 400 1 1 1 1

30725054Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo

669 2 2 2 2

30725062Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta

238 0 0 0 0

30725070Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico

1000 2 2 2 2

30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 750 2 2 2 230725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 300 0 0 0 030725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 500 1 1 1 130725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 2

30725135Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

887 2 2 2 2

30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 900 2 2 2 230725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 230725160 Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo 641 2 2 2 2

30725178Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso

238 0 1 0 0

30725186Fêmur - deslocamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso

238 0 1 0 0

30725194Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso

300 0 0 0 0

30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador 300 0 0 0 0

Imobilizações Provisórias - Talas Gessadas30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 25 0 0 0 030711029 Membro inferior 50 0 0 0 030711037 Membro superior 30 0 0 0 0

120 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

Joelho30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico 450 1 1 1 130726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 2

30726034 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico 1800 3 3 3 3

30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130726050 Biópsia cirúrgica de joelho 350 1 1 1 130726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 456 1 1 1 130726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 250 0 0 0 0

30726093Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta

246 0 0 0 0

30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 1

30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 300 1 1 1 1

30726123 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 1000 1 1 1 1

30726131Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico

1000 2 2 2 2

30726140Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico

500 1 1 1 1

30726158Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico

1400 2 2 2 2

30726166Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento cirúrgico

450 1 1 1 1

30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 250 0 0 0 030726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 1

30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico 713 2 2 2 2

30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 456 1 1 1 130726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 130726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 634 2 2 2 2

30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 554 1 1 1 1

30726247Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico

792 2 2 2 2

30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 875 2 2 2 2

30726263Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico

713 2 2 2 2

30726271Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico

713 2 2 2 2

30726280Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico

650 1 1 1 1

121 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30726298Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico

456 1 1 1 1

30726301Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo

641 1 1 1 1

30726310 Bolsa pré-patelar - ressecção 300 1 1 1 1Mão

30722012Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico

300 1 1 1 1

30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 130722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 279 1 1 1 130722055 Alongamentos tendinosos de mão 300 1 1 1 1

30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 1

30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 130722080 Amputação transmetacarpiana 300 1 1 1 130722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 800 1 1 1 130722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 1

30722110Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico

280 1 1 1 1

30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 1000 1 1 1 130722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 600 1 1 1 1

30722144Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico

600 1 1 1 1

30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 200 1 1 1 130722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 250 1 1 1 130722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 130722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 300 1 1 1 130722217 Capsulectomias única MF e IF 300 1 1 1 130722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 1000 2 2 2 230722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 850 2 2 2 230722241 Coto de amputação digital - revisão 170 1 1 1 130722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 500 2 2 2 230722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 500 2 2 2 2

30722276Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico

200 1 1 1 1

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 200 1 1 1 1

30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 2

30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 200 1 1 1 130722322 Falangização 550 1 1 1 130722330 Fixador externo em cirurgia da mão 258 1 1 1 130722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 100 0 0 0 030722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 250 1 1 1 130722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 1

122 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 56 0 0 0 030722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 120 0 0 0 030722390 Fratura/artrodese com fixador externo 175 1 1 1 130722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 150 0 0 0 0

30722411Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico c/ fixação

250 1 1 1 1

30722420Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta

100 0 0 0 0

30722438Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico

450 1 1 1 1

30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 74 0 0 0 0

30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 900 2 2 2 230722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 250 1 1 1 130722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 400 1 1 1 130722489 Ligamentoplastia com âncora 349 0 0 0 030722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 250 0 0 0 030722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 1

30722527Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa

300 1 1 1 1

30722535Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso

300 1 1 1 1

30722543 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 1

30722551 Plástica ungueal 100 0 0 0 030722560 Policização ou transferência digital 1200 2 2 2 230722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 450 1 1 1 130722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 100 0 0 0 030722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 900 2 2 2 2

30722608Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges

700 2 2 2 2

30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 130722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 600 1 1 1 130722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 829 2 2 2 230722640 Reconstrução de leito ungueal 300 1 1 1 1

30722659Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial

900 1 1 1 1

30722667Reimplante de dois dedos da mão (por cada dedo adicional reimplantado será adicionado o porte 3B)

2000 3 3 3 3

30722675Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço

2500 3 3 3 3

30722683 Reimplante do polegar 2000 3 3 3 3

30722691 Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido 829 2 2 2 2

123 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 350 1 1 1 130722713 Ressecção de cisto sinovial 250 1 1 1 1

30722721Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico

550 1 1 1 1

30722730Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico

300 1 1 1 1

30722748Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico

600 1 1 1 1

30722756Revascularização do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado será adicionado o porte 3B)

1300 3 3 3 3

30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 150 0 0 0 0

30722772Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico

300 1 1 1 1

30722780 Sequestrectomias 300 1 1 1 130722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 550 2 2 2 230722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 250 1 1 1 130722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 600 1 1 1 130722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 829 1 1 1 1

30722861Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio

759 1 1 1 1

30722870Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado

300 1 1 1 1

30722888Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso

975 1 1 1 1

30722900Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador

150 0 0 0 0

30705010Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo

2000 3 3 3 3

30705029Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular

2000 3 3 3 3

30705037Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular

2000 3 3 3 3

30705045Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular

2200 3 3 3 3

30705053 Autotransplante de epiplon 1500 3 3 3 3

Microcirurgia nas Grandes Reconstruções de Cabeça e Pescoço, nas Extensas Perdas de Substância e na Ablação de Tumores ao Nível dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares)

124 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30705061Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos

2000 3 3 3 3

30705070Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular

2400 3 3 3 3

30705100Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar

2000 3 3 3 3

Músculos e Fascias30730015 Alongamento 350 1 1 1 130730023 Biópsia de músculo 250 0 0 0 030730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 250 1 1 1 130730040 Desinserção ou miotomia 250 1 1 1 130730058 Dissecção muscular 175 1 1 1 130730066 Drenagem cirúrgica do psoas 350 1 1 1 130730074 Fasciotomia 317 1 1 1 130730082 Fasciotomia - por compartimento 500 1 1 1 130730090 Fasciotomias (descompressivas) 500 1 1 1 130730104 Fasciotomias acima do punho 500 0 0 0 030730112 Miorrafias 300 1 1 1 130730155 Transposição muscular 400 1 1 1 130730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador 246 0 1 0 030730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento 246 0 0 0 0Ossos

30732018Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado

1247 2 2 2 2

30732026 Enxerto ósseo 669 2 2 2 230732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 759 2 2 2 230732042 Revisão de endoprótese 1498 2 5 0 030732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 1800 3 3 3 330732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 1030 2 2 2 230732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 1030 2 2 2 230732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 1300 2 2 2 230732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 317 1 1 1 130732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 400 1 1 1 1Outros Procedimentos / Punções30713021 Biópsia óssea 150 0 0 0 030713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 334 0 0 0 030713048 Enxertos em outras pseudartroses 800 2 2 2 230713064 Manipulação articular sob anestesia geral 200 1 1 1 130713072 Retirada de enxerto ósseo 400 1 1 1 1

30713137Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem

60 0 0 0 0

125 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30713145Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem

56 0 0 0 0

30713153 alongamento de tendões - tratamento cruento 350 1 1 1 1Pé30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 600 1 1 1 1

30729025Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico

250 1 1 1 1

30729033Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico

350 1 1 1 1

30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 500 2 2 2 2

30729050Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico

350 1 1 1 1

30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 250 1 1 1 1

30729084Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

792 1 1 1 1

30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 349 2 2 2 230729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 317 1 1 1 130729114 Exérese ungueal 80 0 0 0 0

30729122Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico

250 1 1 1 1

30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 150 0 0 0 0

30729149Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta

88 0 0 0 0

30729157Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico

350 1 1 1 1

30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 250 0 0 0 030729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 1

30729190Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico

400 1 1 1 1

30729203Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico

383 1 1 1 1

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 321 1 1 1 130729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 850 2 2 2 230729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 1000 2 2 2 230729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130729254 Retração cicatricial dos dedos 550 1 1 1 130729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 200 0 0 0 030729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 396 1 1 1 130729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 800 2 2 2 230729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 550 1 1 1 130729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 700 1 1 1 130729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 800 1 1 1 130729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 300 1 1 1 1

126 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 150 0 0 0 030729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 829 0 0 0 0Perna

30727014Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo

592 2 2 2 2

30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 1109 2 2 2 230727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 750 2 2 2 230727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 300 1 1 1 1

30727065 Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo 1109 2 2 2 2

30727073Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo

711 2 2 2 2

30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230727090 Epifisiodese de tíbia / fíbula - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 1

30727111Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico

515 1 1 1 1

30727120Fraturas de fíbula - (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta

121 0 0 0 0

30727138Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico

500 2 2 2 2

30727146Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta

500 0 0 0 0

30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 349 2 2 2 230727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador 250 0 3 0 0Procedimentos Videoartrocóspicos de Cotovelo30736013 Sinovectomia total 600 1 1 1 130736021 Sinovectomia parcial ou subtotal 913 1 1 1 130736030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 913 2 2 2 2

30736048Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)

913 1 1 1 1

30736056 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento 913 2 3 0 030736064 Fraturas: redução e estabilização para cada superfície 913 1 1 1 1Procedimentos Videoartroscópicos de Coxofemoral30738016 Sinovectomia total 913 1 1 1 130738024 Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres 913 1 1 1 1

30738032Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia

913 1 1 1 1

30738040 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1500 1 1 1 130738059 Condroplastia com sutura labral 1500 1 1 1 1Procedimentos Videoartroscópicos de Joelho30733014 Sinovectomia total 913 1 1 1 1

127 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30733022 Sinovectomia parcial ou subtotal 913 2 2 2 230733030 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 600 2 2 2 230733049 Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia 913 1 1 1 130733057 Meniscectomia - um menisco 600 1 1 1 130733065 Reparo ou sutura de um menisco 600 1 1 1 1

30733073Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior

1000 1 1 1 1

30733081Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento

1000 1 1 1 1

30733090 Tratamento cirúrgico da artrofibrose 913 2 2 2 2

30733103Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial

913 1 1 1 1

Procedimentos Videoartroscópicos de Ombro30735017 Sinovectomia total 400 1 1 1 130735025 Sinovectomia parcial ou subtotal 317 2 2 2 230735033 Acromioplastia 500 1 1 1 130735041 Lesão labral 913 1 1 1 130735050 Luxação gleno-umeral 913 2 2 2 230735068 Ruptura do manguito rotador 700 1 1 1 130735076 Instabilidade multidirecional 850 2 2 2 230735084 Ressecção lateral da clavícula 913 1 1 1 130735092 Tenotomia da porção longa do bíceps 500 1 1 1 1Procedimentos Videoartroscópicos de Punho e Túnel do Carpo30737010 Sinovectomia total 600 1 1 1 130737028 Sinovectomia parcial ou subtotal 600 2 2 2 230737036 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 500 2 2 2 2

30737044Osteocondroplastia – estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia)

500 1 1 1 1

30737052Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular

600 2 2 2 2

30737060 Fraturas -redução e estabilização de cada superfície 600 1 1 1 130737079 Túnel do carpo – descompressão 750 2 2 2 2Procedimentos Videoartroscópicos de Tornozelo30734010 Sinovectomia total 600 1 1 1 130734029 Sinovectomia parcial ou subtotal 400 2 2 2 230734037 Condroplastia (com remoção de corpos livres) 675 2 2 2 2

30734045Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia)

913 1 1 1 1

30734053 Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento 913 2 3 0 030734061 Fraturas – redução e estabilização de cada superfície 913 1 1 1 1Punho30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 1000 2 2 2 230721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 1000 2 2 2 230721032 Artrodese entre os ossos do carpo 550 1 1 1 1

128 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30721040 Artrodese - fixador externo 700 1 1 1 130721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 550 1 1 1 130721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 1500 2 2 2 2

30721075Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico

1200 1 1 1 1

30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130721091 Biópsia cirúrgica de punho 300 1 1 1 130721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 270 1 1 1 130721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 130721121 Encurtamento rádio/ulnar 600 2 2 2 230721130 Fratura e/ou luxação de punho - tratamento conservador 200 0 0 0 030721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 350 1 1 1 130721156 Fratura do carpo - redução incruenta 300 1 1 1 130721164 Fraturas - fixador externo 349 1 1 1 130721172 Fratura e/ou luxação de carpo - tratamento conservador 250 1 1 1 130721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 300 0 0 0 030721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130721202 Luxação do carpo - redução incruenta 200 1 1 1 130721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 500 1 1 1 130721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130721237 Reparação ligamentar do carpo 700 1 1 1 130721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130721253 Transposição do rádio para ulna 850 2 2 2 2Reimplantes e Revascularizações dos Membros

30706017Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa

2500 3 3 3 3

30706025Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna

2500 3 3 3 3

30706033Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro

2500 3 3 3 3

Retirada de Corpo Estranho30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 1Retirada de Material de Síntese30710014 Fios ou pinos metálicos transósseos 120 0 0 0 030710022 Fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas 250 1 1 1 130710030 Placas 300 1 1 1 130710049 Próteses de substituição de pequenas articulações 600 1 1 1 130710057 Retirada de fixadores externos 154 0 0 0 0Tendões, Bursas e Sinóvias30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 200 1 1 1 130731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 200 1 1 1 130731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 250 1 1 1 130731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 1

129 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 317 1 1 1 130731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 800 1 1 1 130731089 Tenodese 500 1 1 1 130731097 Tenólise no túnel ósteo fibroso 700 1 1 1 130731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 350 1 1 1 130731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 550 2 2 2 230731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 550 1 1 1 130731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 550 1 1 1 130731143 Tenorrafia no túnel ósteofibroso - mais de 2 dígitos 1000 1 1 1 130731151 Tenorrafia no túnel ósteofibroso até 2 dígitos 700 1 1 1 130731160 Tenorrafia única em outras regiões 300 1 1 1 130731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 300 1 1 1 130731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 180 1 1 1 130731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 250 1 1 1 130731208 Tenotomia 250 1 1 1 130731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 230731224 Transposição única de tendão 500 1 1 1 130731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130731240 Alongamento de tendões - tratamento cruento 350 1 1 1 130731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador 200 0 0 0 0Tornozelo30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 600 2 2 2 230728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 317 1 1 1 1

30728037Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo

711 2 2 2 2

30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 2

30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 1600 3 3 3 3

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 130728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 300 1 1 1 130728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 300 1 1 1 130728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 200 0 0 0 0

30728100Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

669 1 1 1 1

30728118Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta

350 1 1 1 1

30728126Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico

600 1 1 1 1

30728134Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento

246 0 0 0 0

30728142Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico

400 1 1 1 1

30728150Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico

634 1 1 1 1

130 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 475 1 1 1 130728177 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirúrgico 673 1 1 1 1Tração30709016 Instalação de halo craniano 200 0 0 0 030709024 Tração cutânea 80 0 0 0 030709032 Tração transesquelética (por membro) 180 0 0 0 0Transplantes Cutâneos (com Microanastomoses Vasculares)30701015 Abdominal ou hipogástrico 2000 3 3 3 330701023 Antebraço 1600 3 3 3 330701031 Axilar 2000 3 3 3 330701040 Couro cabeludo 1600 3 3 3 330701058 Deltopeitoral 2000 3 3 3 3

30701066Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão)

1300 3 3 3 3

30701074 Digital do hallux 1300 2 2 2 230701082 Dorsal do pé 1600 3 3 3 330701090 Escapular 2000 3 3 3 330701104 Femoral 1600 3 3 3 330701112 Fossa poplítea 1600 3 3 3 330701120 Inguino-cural 2000 3 3 3 330701139 Intercostal 2000 3 3 3 330701147 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pé 1600 3 3 3 330701155 Outros transplantes cutâneos 1300 2 2 2 230701163 Paraescapular 1750 3 3 3 330701171 Retroauricular 1600 3 3 3 330701180 Temporal 1600 3 3 3 330701198 Transplante cutâneo com microanastomose 1750 3 3 3 3

30701201 Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular 1000 2 2 2 2

30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 1900 3 3 3 3Transplantes de Dedos do Pé para a Mão30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 1800 3 3 3 330707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 2000 3 3 3 330707030 Transplante de dedos do pé para a mão 2000 3 3 3 330707048 Transplante do 2º Pododáctilo para o polegar 2000 3 3 3 330707056 Transplante do hallux para polegar 2000 3 3 3 330707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 2000 3 3 3 3Transplantes Musculares (com Microanastomoses Vasculares)30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 1600 3 3 3 330703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 1300 2 2 2 230703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 1300 2 2 2 230703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1600 3 3 3 330703050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 2000 3 3 3 330703069 Grande peitoral (pectoralis major) 2000 3 3 3 330703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 1300 2 2 2 2

131 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30703085

Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neu

200 0 0 0 0

30703093 Outros transplantes musculares 1300 2 2 2 230703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1300 2 2 2 230703115 Reto anterior (rectus femoris) 1600 3 3 3 330703123 Reto interno (gracilis) 1600 3 3 3 330703131 Sartório (sartorius) 1600 3 3 3 330703140 Semimembranoso (semimebranosus) 1600 3 3 3 330703158 Semitendinoso (semitendinosus) 1600 3 3 3 330703166 Serrato maior (serratus) 2000 3 3 3 330703174 Supinador longo (brachioradialis) 1300 2 2 2 230703182 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 2000 3 3 3 3Transplantes Músculo-Cutâneos (com Microanastomoses Vasculares)30702011 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1900 3 3 3 330702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 1600 3 3 3 330702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 1600 3 3 3 330702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 2000 3 3 3 330702054 Reto interno (gracilis) 2000 3 3 3 330702062 Serrato maior (serratus) 2000 3 3 3 330702070 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 2000 3 3 3 330702089 Trapézio (trapezius) 1600 3 3 3 3

30704014 Costela 2000 3 3 3 330704022 Ilíaco 2000 3 3 3 330704030 Osteocutâneo de ilíaco 2000 3 3 3 330704049 Osteocutâneos de costela 2000 3 3 3 330704057 Osteomusculocutâneo de costela 2000 3 3 3 330704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 1900 3 3 3 330704073 Perônio ou fíbula 2000 3 3 3 330704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 1900 1 1 1 15.28 SISTEMA NERVOSO - CENTRAL E PERIFÉRICOEncéfalo31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 900 1 1 1 131401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 1059 2 2 2 231401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 2563 1 1 1 131401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 1180 1 1 1 131401058 Derivação ventricular externa 50 2 5 0 0

31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 1708 2 2 2 2

Transplantes Ósseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutâneos Vascularizados (com Microanastomoses Vasculares)

132 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

31401074Hipofisectomia por qualquer método (inclui a cirurgia de acesso, quando realizada pelo neurocirurgião)

1500 2 2 2 2

31401082 Implante de cateter intracraniano 2990 2 2 2 231401090 Implante de eletrodo cerebral profundo 1300 1 1 1 131401104 Implante de eletrodos cerebral ou medular 2563 2 2 2 231401112 Implante estereotáxico de cateter para braquiterapia 2990 2 2 2 231401120 Implante intratecal de bombas para infusão de fármacos 1708 2 2 2 2

31401139Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoção

1281 2 2 2 2

31401147Localização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção

1281 1 1 1 1

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 2000 2 2 2 231401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 1247 2 2 2 231401171 Microcirurgia vascular intracraniana 2500 2 2 2 231401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 100 0 0 0 031401201 Ressecção de mucocele frontal 800 2 2 2 231401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 175 1 1 1 1

31401236Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões

1000 2 2 2 2

31401244 Terceiro ventriculostomia 500 1 1 1 131401252 Tratamento cirúrgico da epilepsia 1800 2 2 2 231401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 1400 2 2 2 231401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 700 2 2 2 2

31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 1200 2 2 2 2

31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 1200 2 2 2 231401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 1000 2 2 2 231401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 1000 2 2 2 2

31401341Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar

669 0 0 0 0

31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 400 1 1 1 131401368 Craniectomia para tumores cerebelares 1967 2 5 0 031401376 Craniotomia exploradora com ou sem biópsia 900 2 2 2 231401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico 1177 1 3 0 031401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica 427 1 0 0 031401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico 683 1 4 0 031402011 Cordotomia-mielotomias por radiofrequência 1800 2 2 2 2Medula

31402020Lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência

2500 2 2 2 2

31402038Tampão sangüíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)

60 0 0 0 0

Nervos Cranianos31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 1800 2 2 2 231404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 800 1 1 1 1

133 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

Nervos Periféricos31403018 Biópsia de nervo 300 0 0 0 031403026 Bloqueio de nervo periférico 175 1 1 1 131403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 800 1 1 1 131403042 Enxerto de nervo 1300 2 2 2 231403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 1450 2 2 2 231403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 1450 2 2 2 231403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1600 3 3 3 331403085 Enxerto interfascicular 1300 2 2 2 231403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 1600 3 3 3 3

31403107Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular

850 2 2 2 2

31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 850 1 1 1 131403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 500 1 1 1 131403131 Extirpação de neuroma 200 1 1 1 131403140 Implante de gerador para neuroestimulação 854 1 1 1 131403158 Lesão de nervos associada à lesão óssea 800 1 1 1 1

31403166Lesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormal

1300 2 7 0 0

31403174Microcirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões

2000 3 3 3 3

31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 1700 3 3 3 331403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 800 2 2 2 2

31403212Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos

1000 2 2 2 2

31403220 Microneurólise múltiplas 900 1 1 1 131403239 Microneurólise única 700 1 1 1 131403255 Microneurorrafia de dedos da mão 900 2 2 2 231403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 1200 2 2 2 231403271 Microneurorrafia única 1000 2 2 2 231403280 Neurólise das síndromes compressivas 550 1 1 1 131403298 Neurotripsia (cada extremidade) 400 1 1 1 131403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 28 0 0 0 031403310 Ressecção de neuroma 200 1 1 1 131403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 349 0 0 0 031403336 Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método 854 1 0 0 031403344 Simpatectomia 700 2 2 2 231403352 Transposição de nervo 300 1 1 1 1

31403360Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc)

1500 2 2 2 2

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 700 2 2 2 231403387 Neurotomia 400 2 2 2 2Sistema Nervoso Autônomo31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 349 0 0 0 0

134 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

31405029 Lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer método 854 1 1 1 131405037 Tratamento da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico 800 1 1 1 15.29 SISTEMA RESPIRATÓRIO E MEDIASTINOBrônquios30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1365 2 2 2 230802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 661 2 2 2 230802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 625 1 4 0 030802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 1365 2 2 2 230802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 661 2 2 2 2Diafragma30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 735 2 4 0 030806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 1100 2 2 2 2

30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 700 2 2 2 2

30806054 Hérnia diafragmática – tratamento cirúrgico por vídeo 700 2 2 2 2Mediastino30805015 Ressecção de bócio intratorácico 735 2 2 2 2

30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 147 1 1 1 1

30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 400 1 1 1 1

30805040Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico

950 2 2 2 2

30805074Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise

1029 2 2 2 2

30805082 Ligadura do ducto-torácico (qualquer via) 955 2 2 2 230805090 Linfadenectomia mediastinal 975 2 2 2 230805104 Mediastinoscopia, via cervical 500 1 1 1 130805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 900 1 1 1 130805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 882 1 1 1 1

30805139Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)

1177 1 1 1 1

30805147 Ressecção de tumor de mediastino 1200 2 2 2 230805155 Timectomia (qualquer via) 800 2 2 2 230805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 700 1 1 1 130805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 955 2 2 2 230805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 500 1 1 1 1

30805198Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo

950 2 2 2 2

30805201Ligadura de artérias brônquicas para controle de hemoptise por vídeo

1029 2 5 0 0

30805210 Ligadura de ducto-torácico por vídeo 955 2 4 0 030805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 975 2 2 2 230805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 1000 1 1 1 130805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 882 1 1 1 130805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 1177 1 6 0 0

135 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

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m2 Incidência

30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 1200 2 2 2 230805279 Timectomia por vídeo 1100 2 2 2 230805287 Tratamento da mediastinite por vídeo 700 1 1 1 130805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 514 2 2 2 2Pleura30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 200 0 0 0 030804027 Descorticação pulmonar 900 2 2 2 230804035 Pleurectomia 900 1 1 1 130804043 Pleurodese (qualquer técnica) 500 0 0 0 030804051 Pleuroscopia 600 1 1 1 130804060 Pleurostomia (aberta) 514 1 1 1 130804086 Punção pleural 150 0 0 0 0

30804094Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema

110 0 0 0 0

30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 900 1 1 1 1

30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 132 0 0 0 0

30804124 Tenda pleural 592 1 1 1 130804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 600 1 1 1 130804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 404 1 1 1 130804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 900 2 2 2 230804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 900 1 1 1 130804175 Pleurodese por video 200 0 0 0 030804183 Pleuroscopia por vídeo 1000 1 1 1 130804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 900 1 1 1 130804205 Tenda pleural por vídeo 592 1 1 1 130804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 1029 2 2 2 2Pulmão30803012 Bulectomia unilateral 1000 2 2 2 2

30803020Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica)

1400 2 2 2 2

30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 230803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 1500 3 3 3 330803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 700 1 1 1 130803063 Embolectomia pulmonar 977 1 1 1 130803071 Lobectomia por malformação pulmonar 1300 2 2 2 230803080 Lobectomia pulmonar 950 2 2 2 230803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 1177 2 2 2 230803101 Pneumonectomia 1100 2 2 2 230803110 Pneumonectomia de totalização 1300 2 2 2 230803128 Pneumorrafia 661 1 1 1 1

30803136Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário

1177 1 1 1 1

30803144Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia)

4630 2 2 2 2

136 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 1100 2 2 2 230803160 Tromboendarterectomia pulmonar 3047 0 0 0 030803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1000 2 2 2 2

30803187Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia

1450 3 3 3 3

30803195 Correção de fístula bronco-pleural por videotoracoscopia 1500 3 3 3 3

30803209Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia

588 1 1 1 1

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 1450 2 2 2 230803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 1177 2 2 2 230803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 1100 2 2 2 230803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha 300 1 1 1 1Traquéia

30801010Colocação de órtose traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico)

500 1 1 1 1

30801028Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via)

1764 2 2 2 2

30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 367 1 1 1 130801044 Punção traqueal 200 0 0 0 030801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 1837 2 2 2 230801060 Ressecção de tumor traqueal 1498 2 2 2 230801079 Traqueoplastia (qualquer via) 1100 2 2 2 230801087 Traqueorrafia (qualquer via) 294 1 2 0 030801095 Traqueostomia 400 1 1 1 1

30801109Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical

588 1 1 1 1

30801117 Traqueostomia mediastinal 400 2 2 2 230801133 Plastia de traqueostoma 258 1 1 1 130801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 330 1 1 1 130801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 175 1 1 1 130801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 1498 2 2 2 230801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 294 1 2 0 030801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho 660 1 4 0 05.30 SISTEMA URINÁRIOBexiga31103014 Ampliação vesical 1157 2 2 2 231103022 Bexiga psóica 709 2 2 2 231103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 300 0 0 0 031103049 Biópsia vesical a céu aberto 300 0 0 0 031103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 300 0 0 0 031103065 Cistectomia parcial 700 1 1 1 131103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 1600 2 2 2 231103081 Cistectomia total 1100 2 2 2 231103090 Cistolitotomia 400 1 1 1 1

137 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 850 0 0 0 031103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 700 0 0 0 031103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 886 1 1 1 131103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 1107 1 1 1 131103154 Cistoplastia redutora 550 2 2 2 231103162 Cistorrafia (trauma) 400 1 1 1 131103170 Cistostomia cirúrgica 300 1 1 1 131103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 712 1 1 1 131103197 Cistostomia por punção com trocater 150 0 0 0 031103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 550 1 1 1 131103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 700 1 1 1 131103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 300 0 0 0 031103235 Corpo estranho - extração endoscópica 300 0 0 0 031103243 Diverticulectomia vesical 550 1 1 1 131103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 1300 2 2 2 231103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 2000 2 2 2 231103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 1300 2 2 2 231103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 550 1 1 1 131103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 231103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 1100 2 2 2 231103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 700 1 1 1 131103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 800 2 2 2 231103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 923 1 1 1 131103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 738 1 1 1 131103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 950 1 1 1 131103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 620 1 1 1 1

31103375Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese)

592 2 2 2 2

31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 550 1 1 1 131103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 550 1 1 1 131103405 Punção e aspiração vesical 100 0 0 0 031103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 1107 2 2 2 231103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 80 0 0 0 031103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 923 0 0 0 031103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 950 1 1 1 131103464 Vesicostomia cutânea 800 1 1 1 131103472 Retirada endoscópica de duplo J 592 0 0 0 031103480 Neobexiga cutânea continente 2214 3 3 3 331103499 Neobexiga retal continente 1300 2 2 2 231103502 Neobexiga uretral continente 2214 3 3 3 331103510 Correção laparoscópica de incontinência urinária 950 1 1 1 131103529 Cistectomia parcial laparoscópica 700 1 1 1 131103537 Cistectomia radical laparoscópica (inclui próstata ou útero) 1300 2 2 2 231103545 Neobexiga laparoscópica 1300 2 2 2 231103553 Diverticulectomia vesical laparoscópica 550 1 1 1 1

138 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31103561 Cistolitotripsia a laser 2000 0 0 0 031103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica 700 1 1 1 131103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto 700 1 1 1 1Rim, Bacinete e Supra-Renal31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 400 1 1 1 131101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 236 1 1 1 131101038 Adrenalectomia unilateral 1000 3 3 3 331101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 1329 2 2 2 231101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 1329 1 1 1 131101062 Autotransplante renal unilateral 2584 2 2 2 231101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 300 1 1 1 131101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 177 1 1 1 131101097 Endopielotomia percutânea unilateral 1292 2 2 2 231101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 950 2 2 2 231101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 700 2 2 2 231101127 Lombotomia exploradora 550 1 1 1 131101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 550 1 1 1 131101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 950 2 2 2 231101160 Nefrectomia parcial unilateral 950 2 2 2 231101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 2214 3 3 3 331101186 Nefrectomia radical unilateral 1417 2 2 2 231101194 Nefrectomia total unilateral 800 2 2 2 231101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1200 2 2 2 231101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 1100 2 2 2 231101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 1845 2 2 2 231101232 Nefrolitotomia simples unilateral 700 1 1 1 131101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 1200 0 0 0 031101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 400 0 0 0 031101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 2214 3 7 0 031101283 Nefropexia unilateral 550 1 1 1 131101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 700 1 1 1 131101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 550 1 1 1 131101313 Nefrostomia percutânea unilateral 300 0 0 0 031101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 1200 2 2 2 231101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 1100 2 2 2 231101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 950 2 2 2 231101356 Pielolitotomia unilateral 700 2 2 2 231101364 Pieloplastia 950 2 2 2 231101372 Pielostomia unilateral 550 1 1 1 131101380 Pielotomia exploradora unilateral 800 2 2 2 2

31101399Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico)

200 0 0 0 0

31101402 Punção biópsia renal percutânea 200 0 0 0 031101410 Revascularização renal - qualquer técnica 1300 2 2 2 231101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 800 2 2 2 2

139 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31101437 Transuretero anastomose 641 2 4 0 031101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 800 2 2 2 231101453 Tumor renal - enucleação unilateral 800 2 2 2 231101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 231101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 1100 2 2 2 231101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 2584 2 7 0 031101496 Marsupialização laparoscópica de cisto renal unilateral 550 1 1 1 131101500 Biópsia renal laparoscópica unilateral 300 1 1 1 131101518 Nefropexia laparoscópica unilateral 550 1 1 1 131101526 Pieloplastia laparoscópica unilateral 950 2 2 2 231101534 Pielolitotomia laparoscópica unilateral 700 2 2 2 2

31101542Nefroureterectomia com ressecção vesical laparoscópica unilateral

1200 2 2 2 2

31101550 Nefrectomia radical laparoscópica unilateral 1329 2 6 0 031101569 Nefrectomia parcial laparoscópica unilateral 950 2 2 2 231101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 2214 2 2 2 231101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 800 2 2 2 231101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico 700 2 6 0 0Ureter31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 300 1 1 1 131102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 300 0 0 0 031102034 Cateterismo ureteral unilateral 130 0 0 0 031102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 554 1 1 1 131102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 738 1 1 1 131102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 1033 1 1 1 131102077 Colocação ureteroscópica de duplo J - unilateral 960 1 1 1 131102085 Dilatação endoscópica unilateral 250 0 0 0 031102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 1200 2 2 2 231102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 550 1 1 1 131102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 800 2 2 2 231102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 700 2 2 2 231102131 Meatotomia endoscópica unilateral 300 0 0 0 031102174 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 997 2 2 2 231102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral 846 2 2 2 231102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 913 3 3 3 331102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter - unilateral 700 1 1 1 131102239 Transureterostomia 1300 1 1 1 131102247 Ureterectomia unilateral 700 1 1 1 131102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 300 1 1 1 131102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 300 0 0 0 031102271 Ureteroileocistostomia unilateral 950 2 2 2 231102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 950 2 2 2 231102298 Ureterólise unilateral 620 1 1 1 131102301 Ureterolitotomia unilateral 700 1 1 1 131102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 1100 0 0 0 0

140 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 400 0 0 0 0

31102344 Ureteroplastia unilateral 950 2 2 2 231102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 1661 1 1 1 131102360 Ureterorrenolitotripsia flexível unilateral 2200 0 0 0 031102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 2030 1 1 1 131102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 1033 2 2 2 231102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 1033 2 2 2 231102425 Ureterostomia cutânea unilateral 550 1 1 1 131102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 1292 1 1 1 131102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 1181 1 4 0 031102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 300 1 1 1 131102468 Ureteroureterocistoneostomia 1100 2 2 2 231102476 Ureteroureterostomia unilateral 950 2 2 2 231102492 Ureterolitotomia laparoscópica unilateral 1181 2 5 0 031102506 Ureterólise laparoscópica unilateral 1476 2 5 0 031102514 Ureteroureterostomia laparoscópica unilateral 950 2 2 2 231102522 Ureteroplastia laparoscópica unilateral 1550 2 5 0 031102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 1329 2 2 2 231102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 664 2 4 0 031102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 997 2 5 0 031102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 2030 1 1 1 131102573 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral 950 2 2 2 231102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica 2000 0 4 0 0Uretra31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 120 0 0 0 031104029 Biópsia endoscópica de uretra 300 0 0 0 031104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 300 1 1 1 131104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 300 0 0 0 031104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 400 1 1 1 131104061 Eletrocoagulação endoscópica 300 1 1 1 131104070 Esfincterotomia 400 1 1 1 131104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 550 1 1 1 131104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 1100 1 1 1 131104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 800 1 1 1 1

31104118Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)

950 1 1 1 1

31104126 Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento 175 0 0 0 0

31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 300 1 1 1 131104142 Meatotomia uretral 120 0 0 0 031104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 1100 2 2 2 231104169 Ressecção de carúncula 150 0 0 0 031104177 Ressecção de válvula uretral posterior 700 1 1 1 131104185 Tumor uretral - excisão 700 1 1 1 1

141 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

31104193 Uretroplastia anterior 700 1 1 1 131104207 Uretroplastia posterior 950 2 2 2 231104215 Uretrostomia 300 1 1 1 131104223 Uretrotomia interna 400 1 1 1 131104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 443 1 1 1 131104240 Uretrectomia total 443 1 1 1 131104258 Ressecção de corda da uretra 300 1 1 1 1

31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho 300 1 1 1 1

5.31 TESTES PARA DIAGNÓSTICOProcedimentos

41401018Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento informatizado (isocinético)

86 0 0 0 0

41401026Avaliação da função muscular (por movimento) com equipamento mecânico (dinamometria/módulos de cargas)

58 0 0 0 0

41401050 Prova de Lombard 30 0 0 0 041401069 Provas imuno-alérgicas para bactérias (por antígeno) 60 0 0 0 041401077 Provas imuno-alérgicas para fungos (por antígeno) 60 0 0 0 041401085 Teste da histamina (duas áreas testadas) 60 0 0 0 041401093 Teste de adaptação patológica (tone decay test) 30 0 0 0 041401107 Teste de broncoprovocação 60 0 0 0 041401131 Teste de equilíbrio peritoneal (PET) 83 0 0 0 0

41401166Teste de exercício em ergômetro com realização de gasometria arterial

67 0 0 0 0

41401174Teste de exercício em ergômetro com monitorização da frequência cardíaca

180 0 0 0 0

41401182Teste de exercício em ergômetro com monitorização do eletrocardiograma

103 0 0 0 0

41401190Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados (teste cardiopulmonar de exercício) com qualquer ergômetro

153 0 0 0 0

41401204Teste de exercício em ergômetro com medida de gases expirados e eletrocardiograma

455 0 0 0 0

41401212 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pré e pós) 120 0 0 0 041401220 Teste de glicerol (com eletrococleografia pré e pós) 700 0 0 0 041401239 Teste de Hilger para paralisia facial 70 0 0 0 041401247 Teste de Huhner 30 0 0 0 041401255 Teste de Mitsuda 18 0 0 0 041401263 Teste de prótese auditiva 150 0 0 0 0

41401271 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 52 0 0 0 0

41401280 Teste de SISI 30 0 0 0 041401298 Teste para broncoespasmo de exercício 150 0 0 0 041401301 Teste provocativo para glaucoma - binocular 63 0 0 0 0

142 Tabela SulAmérica Saúde

Page 143: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

41401360 Testes cutâneo-alérgicos para alérgenos da poeira 60 0 0 0 041401379 Testes cutâneo-alérgicos para alimentos 60 0 0 0 041401387 Testes cutâneo-alérgicos para fungos 60 0 0 0 041401395 Testes cutâneo-alérgicos para insetos hematófagos 60 0 0 0 041401409 Testes cutâneo-alérgicos para pólens 60 0 0 0 041401425 Testes de contato - até 30 substâncias 60 0 0 0 041401433 Testes de contato - por substância, acima de 30 4 0 0 0 0

41401441 Testes de contato por fotossensibilização - até 30 substâncias 100 0 0 0 0

41401450Testes de contato por fotossensibilização - por substância, acima de 30

7 0 0 0 0

41401468 Testes do desenvolvimento (escala de Denver e outras) 90 0 0 0 0

41401476Testes vestibulares, com prova calórica, com eletronistagmografia

150 0 0 0 0

41401484Testes vestibulares, com prova calórica, sem eletronistagmografia

80 0 0 0 0

41401492 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 250 0 0 0 041401514 Oximetria não invasiva 34 0 0 0 041401522 Teste cutâneo-alérgicos para látex 60 0 0 0 041401530 Teste cutâneo-alérgicos Epitelis de Animais 10 0 0 0 041401557 Repertorização 90 0 0 0 041401565 Teste de avaliação geriátrica global 90 0 0 0 041401573 Estudo cito-alergológico (ECA) 24 0 0 0 041401581 Teste de Heald 25 0 0 0 041401590 Teste de imagens 30 0 0 0 041401603 Teste de Teller - binocular 126 0 0 0 041401611 Teste de Wepmann 30 0 0 0 041401620 Teste sensibilidade ao sal 83 0 0 0 05.32 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADATomografia Computadorizada Diagnóstica41001010 Crânio ou sela túrsica ou órbitas 745 0 0 0 041001028 Mastóides ou orelhas 895 0 0 0 041001036 Face ou seios da face 745 0 0 0 041001044 Articulações temporomandibulares 1769 0 0 3 041001060 Pescoço (partes moles, laringe, tireóide e faringe) 895 0 0 0 041001079 Tórax 895 0 0 0 041001095 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitônio) 1513 0 0 0 041001109 Abdome superior 895 0 0 0 041001117 Pelve ou bacia 895 0 0 0 041001125 Coluna cervical ou dorsal ou lombar (até 3 segmentos) 745 0 0 0 041001133 Coluna - segmento adicional 150 0 0 0 0

41001141Articulação (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou sacroilíacas ou coxofemoral ou joelho ou pé) - unilateral

895 0 0 0 0

143 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

41001150Segmentos apendiculares (braço ou antebraço ou mão ou coxa ou perna ou pé)

895 0 0 0 0

41001168Angiotomografia (crânio ou pescoço ou tórax ou abdome superior ou pelve) - arterial ou venosa

950 0 0 0 0

41001176 Angiotomografia de aorta torácica 950 0 0 0 041001184 Angiotomografia de aorta abdominal 950 0 0 0 0Tomografia Computadorizada Intervencionista

41002016Tomomielografia (até 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e incluir a punção

60 0 0 0 0

41002024Punção aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base)

166 0 0 0 0

41002032Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)

356 0 0 0 0

5.33 TRANSPLANTES DE ÓRGÃOSCardíaco31502016 Transplante cardíaco (doador) 1011 2 3 0 031502024 Transplante cardíaco (receptor) 3500 3 3 3 331503012 Transplante cardiopulmonar (doador) 3233 4 5 0 0Cardiopulmonar31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) 3500 4 7 0 031504019 Transplante pulmonar (doador) 2645 3 7 0 0Córnea31501010 Transplante de córnea 1450 2 2 2 231501028 Retirada para transplante 1011 0 0 0 0Hepático31505023 Transplante hepático (doador) 2645 0 0 0 0Pancreático31507026 Transplante pancreático (doador) 2645 0 0 0 0Pulmonar31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) 3527 3 7 0 031505015 Transplante hepático (receptor) 2800 3 7 0 0Renal31506011 Transplante renal (receptor) 2000 2 2 2 231506038 Nefrectomia em doador vivo 1100 2 2 2 231506046 Nefrectomia laparoscópica em doador vivo 1100 2 2 2 231507018 Transplante pancreático (receptor) 2800 3 7 0 05.34 ULTRA-SONOGRAFIAUltra-Sonografia Diagnóstica40901017 Globo ocular - bilateral 185 0 0 0 040901025 Globo ocular com Doppler colorido - bilateral 370 0 0 0 040901033 Glândulas salivares (todas) 180 0 0 0 040901041 Torácico extracardíaco 110 0 0 0 040901050 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitário 500 0 0 0 0

40901068Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão miocárdica

500 0 0 0 0

144 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40901076 Ecodopplercardiograma com estresse farmacológico 760 0 0 0 0

40901084Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores

755 0 0 0 0

40901092 Ecodopplercardiograma transesofágico (inclui transtorácico) 1100 0 0 0 040901106 Ecodopplercardiograma transtorácico 380 0 0 0 040901114 Mamas 180 0 0 0 040901122 Abdome total (inclui abdome inferior) 335 0 0 0 0

40901130Abdome superior (fígado, vias biliares, vesícula, pâncreas, baço)

220 0 0 0 0

40901149 Retroperitônio (grandes vasos ou adrenais) 250 0 0 0 040901157 Aparelho urinário feminino (rins, ureteres e bexiga) 220 0 0 0 0

40901165 Aparelho urinário masculino (rins, ureteres, bexiga e próstata) 220 0 0 0 0

40901173Abdome inferior masculino (bexiga, próstata e vesículas seminais)

150 0 0 0 0

40901181 Abdome inferior feminino (bexiga, útero, ovário e anexos) 105 0 0 0 040901190 Dermatológico - pele e subcutâneo 129 0 0 0 040901203 Órgãos superficiais (tireóide ou escroto ou pênis ou crânio) 180 0 0 0 0

40901211Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou músculo ou tendão)

180 0 0 0 0

40901220 Articular (por articulação) 180 0 0 0 040901238 Obstétrica 140 0 0 0 040901246 Obstétrica convencional com Doppler colorido 280 0 0 0 040901254 Obstétrica com translucência nucal 224 0 0 0 040901262 Obstétrica morfológica 269 0 0 0 040901270 Obstétrica gestação múltipla: cada feto 148 0 0 0 0

40901289 Obstétrica gestação múltipla com Doppler colorido: cada feto 107 0 0 0 1

40901297 Obstétrica 1º trimestre (endovaginal) 197 0 0 0 040901300 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 200 0 0 0 0

40901319Transvaginal para controle de ovulação (3 ou mais exames) (inclui abdome inferior feminino)

350 0 0 1 3

40901335 Próstata transretal (inclui abdome inferior masculino) 300 0 0 0 040901351 Doppler colorido transfontanela 360 0 0 0 0

40901360Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carótidas e vertebrais)

478 0 0 0 0

40901378Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclávias e jugulares)

180 0 0 0 0

40901386 Doppler colorido de órgão ou estrutura isolada 360 0 0 0 040901394 Doppler colorido de aorta e artérias renais 433 0 0 0 040901408 Doppler colorido de aorta e ilíacas 433 0 0 0 0

40901416Doppler colorido de artérias viscerais (mesentéricas superior e inferior e tronco celíaco)

433 0 0 0 0

40901424 Doppler colorido de hemangioma 339 0 0 0 040901432 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 388 0 0 0 0

145 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US AuxiliarPorte

AnestésicoFilme

m2 Incidência

40901440 Doppler colorido peniano com fármaco-indução 430 0 0 0 040901459 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 567 0 0 0 040901467 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 632 0 0 0 040901475 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 567 0 0 0 040901483 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 632 0 0 0 040901505 Obstétrica: perfil biofísico fetal 200 0 0 0 0

40901513 Doppler colorido de artérias penianas (sem fármaco indução) 148 0 0 0 0

40901521 Ultra-sonografia biomicroscópica - monocular 157 0 0 0 040901530 Ultra-sonografia diagnóstica - monocular 185 0 0 0 040901548 Doppler convencional órgão/estrutura isolada 252 0 0 0 140901556 Ecocardiografia fetal gestação múltipla 500 0 0 0 040901572 Ultrassom com doppler abdôme total e pelve feminino 433 0 0 0 040901602 Doppler colorido transcraniano 360 0 0 0 2Ultra-Sonografia Intervencionista40902013 Obstétrica: com amniocentese 150 0 0 0 040902021 Obstétrica 1º trimestre com punção: biópsia ou aspirativa 312 0 0 0 040902030 Próstata transretal com biópsia - até 8 fragmentos 489 0 0 0 040902048 Próstata transretal com biópsia - mais de 8 fragmentos 600 0 0 0 040902056 Intra-operatório 300 0 0 0 240902064 Doppler colorido intra-operatório 420 0 0 0 2

40902072Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) (1ª hora)

1540 0 0 0 0

40902080Ecodopplercardiograma transoperatório (transesofágico ou epicárdico) - por hora suplementar

166 0 0 0 1

40902110Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)

200 0 0 0 0

40902129Redução de invaginação intestinal por enema, orientada por US (acrescentar o exame de base)

550 1 1 1 1

146 Tabela SulAmérica Saúde

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5.35 DIÁRIAS E TAXAS

Código Descrição do Procedimento US80011004 Diaria 16180012027 Diária De Berçário Normal 12980012035 Diária De Berçário Patológico 16880012043 Berçário Para Prematuro 13680014003 Diária De Hospital Dia - Day Clinic 9080015000 Diária Em Enfermaria - Diária De Isolamento 21380017010 Diária De Uti Adulto 51680017029 Diária Em Uti Infantil 77480017037 Diária De Uti Neo Natal 51680017045 Diária Semi Intensiva 32080018106 Diária De Psiquiatria - Tratamento De Dependência Química 9080018114 Hospital Dia Em Psiquiatria/ Dependência Química ( Diária) 4080018203 Diária De Psiquiatria - Exceto Dependência Química 9080019005 Acompanhante (Pernoite C/ Café Da Manha) 5380021000 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 0 (Pequena) 9780021018 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 1 (Pequena) 14280021026 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 2 (Media) 24580021034 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 3 (Media) 34880021042 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 4 (Grande) 43280021050 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 5 (Grande) 52380021069 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 6 (Especial) 66580021077 Taxa De Sala Cirúrgica Porte 7 (Especial) 77480022006 Taxa De Sala De Recuperação Pos-Anestesia Geral 7780031102 Taxa De Sala De Hemodinâmica 39880031200 Taxa De Sala De Procedimentos Endoscopicos 6580031307 Taxa De Sala De Gesso 6580031404 Taxa De Sala De Hemodiálise (Inclue Uso Do Equipamento ) 10080031501 Taxa De Sala De Observação Em Ps E Ambulatorioate 6Hs 3280031609 Taxa De Sala De Pequena Cirurgia Ambulatorial 9780031706 Taxa De Sala De Quimioterapia 5280041043 Taxa De Aplicação De Injeção - Paciente Externo 680041094 Taxa De Aspiração, Por Dia 2680041108 Taxa De Respiração Traqueal(Pac/Entubado-Exeto Uti) 880041159 Taxa De Assistência Respiratória(P/Hora-Exeto Uti) 380041205 Taxa De Bioimpedância De Debito Cardíaco 2480041256 Taxa De Cateterismo Umbilical(So Ambulatório) 5680041302 Taxa De Cateterismo Vesical (So Ambulatório) 2680041353 Taxa De Controle De Pa(So Ambulatório) 280041400 Taxa De Curativo-Especial - So Ambulatório 4280041795 Taxa De Curativo Grande 2680041809 Taxa De Curativo Médio 1680041825 Taxa De Curativo Pequeno 1080041850 Taxa De Curativo Oftalmológico(So Ambulatório) 1380041906 Taxa De Curativo Umbilical (So Ambulatório) 4

147 Tabela SulAmérica Saúde

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Código Descrição do Procedimento US80042317 Taxa De Fototerapia, Por Dia 6580042325 Taxa De Esterilização De Instrumental Cirúrgico 3280042627 Taxa De Instalação De Equipo/Soro, Por Dia 1080042708 Taxa De Lavagem Intestinal 3280042813 Taxa De Lavagem Gástrica 3280042902 Taxa De Lavagem Vesical 3280043607 Taxa De Retirada De Gesso 1980043801 Taxa De Sondagem Gástrica 2480043810 Taxa De Sondagem Retal 2080043828 Taxa De Sondagem Vesical 2480043836 Taxa De Sondagem Intestinal(So Ambulatório) 2480043844 Taxa De Sondagem Nasogastrica (So Ambulatório) 2680044107 Taxa De Preparo De Alimentação Enteral 2580044204 Taxa de Preparo De Alimentação Parenteral 4080045103 Taxa De Tração Esquelética/Transcutanea 2580045200 Taxa De Traqueostomia(Troca E Limpeza De Canula) 4480045308 Taxa De Tricotomia(So Ambulatório) 1280051006 Taxa De Alongador (Aparelho De Tração), Por Dia 680051057 Taxa De Artroscopio 44180051502 Taxa De Berço Aquecido, Por Uso 3280051510 Taxa De Bisturi Elétrico/Bipolar, Por Uso 4580051537 Taxa De Bomba De Infusão, Por Dia 3280052088 Taxa De Colchão De Água Ou Ar (Por Uso) 1980052100 Taxa De Colchão Térmico, Por Uso 5280052150 Taxa De Colchão Casca De Ovo (Por Uso) 8080052517 Taxa De Desfibrilador, Fora De Uti/Centro Cirúrgico 6580052800 Taxa De Facoemulsificador 11080053033 Taxa De Vídeo (P/Sessão) 80080053041 Taxa De Aspirador (P/Hora-Exeto Uti) 380053050 Taxa De Aspirador A Vácuo/Bomba E Sucção Continua (Exceto Uti) 1580053106 Taxa De Incubadora De Transporte (Por Dia)- Exceto Uti Neonatal 9780053114 Taxa De Incubadora De Transporte, Por Hora 1980053122 Taxa Intensificador De Imagem 20580053130 Taxa De Broncoscopio(P/ Uso) 5980053149 Taxa De Capinografo (P/ Hora Exeto-Centro Cirúrgico) 2180053157 Taxa De Cardioversao /Desfibrilador (P/Uso-Exeto Uti) 980053165 Taxa De Colonoscopio (P/Uso) 8880053173 Taxa De Craneotomo (P/Uso) 9980053181 Taxa De Endoscopio(P/Uso) 5480053190 Taxa De Garrote Pneumático (P/Uso) 2480053246 Taxa De Cistoscopio 5980053254 Taxa De Histeroscopio Cirúrgico(P/Uso) 60080053262 Taxa De Histeroscopio Diagnostico(P/Uso) 30080053270 Taxa De Intensificador De Imagem 46580053289 Taxa De Laser (P/Sessão) 40780053297 Taxa De Litotripsia Extra-Corporea 232

148 Tabela SulAmérica Saúde

Page 149: Tabela SulAmérica Saúde - SulAmerica · 4.10 T axa de permanência extra (hora) ... feriados e sábados após 12 h; ... a quantificação do porte

Código Descrição do Procedimento US80053300 Taxa De Marca Passo Externo (Transitório), Por Dia 10080053319 Taxa De Mediatinoscopio 5980053327 Taxa De Microscópio Cirúrgico, Por Uso 11680053335 Taxa De Microscópio Oftalmológico 5080053343 Taxa De Monitor Cardíaco - Fora De Uti/Centro Cirúrgico 5280053360 Taxa De Monitor De Debito Cardíaco(P/Dia) 2480053378 Taxa De Monitor Debito Cardíaco 18080053394 Taxa De Monitor De Pressão Arterial Intra-Luminal(P/Dia) 10080053416 Taxa De Microscópio Oftalmológico(P/Uso) 11680053424 Taxa De Monitor De Pulso(Exceto Uti) 2580053432 Taxa De Monitor Fetal(P/Uso) 4980053440 Taxa De Monitor Intra Craniano(P/Dia) 6080053459 Taxa De Quadro Balcânico(P/Dia) 1580053467 Taxa De Retinografo (P/Uso) 3980053807 Taxa De Oximetro - Fora De Uti, Por Uso 5280053823 Taxa De Vídeo (Diagnostico) 5080053904 Taxa De Perfurador Elétrico 49580054102 Taxa De Respirador De Pressão, Por Hora 680054110 Taxa De Respirador De Volume, Por Hora 1380054200 Taxa De Bpap (P/Hora)- Exceto Uti E Centro Cirúrgico 480054250 Teste De Cpap(P/Hora) 1180054307 Taxa De Tenda De Oxigênio/Nebulização-(Por Hora) 2080054323 Taxa De Inalador/Inalação (Sem Oxigênio)(P/Hora) 480054366 Taxa De Nebulização Aquecida (P/ Dia) 3580061001 Ar Comprimido, Por Hora 1380061150 Taxa De Dióxido De Carbono(P/Hora) 1480061206 Taxa De Gás Carbônico (P/Hora) 1480061214 Inalação (O2 Incluso), Por Sessão 1380061303 Oxigênio - Por Hora 1680061354 Taxa De Nitrogênio(P/Hora) 1480061400 Oxigênio - Respiradores, Por Hora 3280061508 Protoxido De Azoto -Por Hora 8180061605 Taxa De Oxido Nítrico(P/Hora) 9680061702 Taxa De Oxido Nitroso (P/Hora) 3680061800 Taxa De Protoxido De Nitrogênio(P/Hora) 1880070108 Taxa Para Remoção - Ambulância Comum 2080070205 Taxa Para Remoção - Ambulância De Uti 4080070302 Taxa Por Km Rodado Em Qualquer Ambulância 580070400 Taxa De Remoção - Hora Parada 1080070507 Taxa De Acompanhamento Medico Durante A Remoção 15099100703 Refeições Para Acompanhante Almoço/Jantar 4099100703 Refeições Para Acompanhante Desjejum 17

149 Tabela SulAmérica Saúde

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5.36 TERAPIAS E NUTRIÇÃO

Código Descrição do Procedimento US25505017 Entrevista Avaliação Fonoaudiologica 50

25505025 Terapia Fonoaudiologica Por Sessão - Ambulatorial 50

25505041 Terapia Fonoaudiologica Por Sessão - Internado 50

25515012 Entrevista Para Avaliação Psicológica 50

25515039 Psicomotrocidade Individual, Por Sessão 50

25515047 Psicomotrocidade Em Grupo, Por Sessão 40

25515136 Entrevista Para Avaliação Psicológica, Ate 13 Anos 50

25515187 Psicoterapia De Crise, Infantil Adulto, Individual Por Sessão 50

25525018 Entrevista Para Avaliação Terapia Ocupacional 50

25525026 Terapia Ocupacional Individual, Por Sessão 50

25525034 Terapia Ocupacional, Em Grupo Por Sessão 40

25515080 Psicoterapia Adolescente Adulto, A Partir De 13 Anos, Grupo Por Sessão 40

25515071 Psicoterapia Adolescente Adulto, A Partir De 13 Anos, Individual Por Sessão 50

25515098 Psicoterapia Infantil, Ate 13 Anos, Individual Por Sessão 50

25610040 Sessão De Nutrição 50

25610058 Avaliação Nutricional 50

150 Tabela SulAmérica Saúde

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C

ód. 0061.4

439.0

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nº 0

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