Carlos Fernando CollaresCarlos Fernando Collares

Médico do Centro de Controle de Intoxicações da Prefeitura de São Médico do Centro de Controle de Intoxicações da Prefeitura de São Paulo (CCISP/ COVISA / SMS)Paulo (CCISP/ COVISA / SMS)

Professor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São PauloProfessor do Curso de Medicina da Universidade Cidade de São Paulo

Jaraguá do Sul, 21 de outubro de 2010.Jaraguá do Sul, 21 de outubro de 2010.

Síndromes tóxicasSíndromes tóxicas

ObjetivosObjetivos

Esta atividade tem como objetivos tornar o profissional apto a:

• Reconhecer clinicamente as síndromes tóxicas e os principais agentes tóxicos que as causam.

• Compreender os mecanismos fisiopatológicos que ocorrem em cada síndrome.

• Identificar as condutas terapêuticas adequadas para o tratamento de cada síndrome.

Hilária Grillo, 5 anos, foi trazida da escola por Hilária Grillo, 5 anos, foi trazida da escola por apresentar-se sonolenta, com “olhar estranho”, apresentar-se sonolenta, com “olhar estranho”, tremores faciais e torcicolo. A criança disse à tremores faciais e torcicolo. A criança disse à professora que ingeriu três “comprimidinhos de cor professora que ingeriu três “comprimidinhos de cor azul” no dia anterior. A mãe relata que usa azul” no dia anterior. A mãe relata que usa medicamento controlado. Na admissão, a criança medicamento controlado. Na admissão, a criança apresentava-se com PA 80 x 50 mmHg, FC 100 bpm, apresentava-se com PA 80 x 50 mmHg, FC 100 bpm, FR 20 ipm, Dextro 96 mg/dL. Estava atáxica, FR 20 ipm, Dextro 96 mg/dL. Estava atáxica, lentificada, com dificuldade para falar e deglutir, lentificada, com dificuldade para falar e deglutir, com sialorréia e midríase isocórica fotorreagente. com sialorréia e midríase isocórica fotorreagente. Foram observados movimentos estereotipados Foram observados movimentos estereotipados involuntários na musculatura da face e língua, além involuntários na musculatura da face e língua, além de torcicolo persistente e doloroso. Evoluiu com de torcicolo persistente e doloroso. Evoluiu com opistótono. opistótono.

SÍNDROME EXTRAPIRAMIDALSÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL crises oculógiras e oftalmoplegia (“olhar estranho”)crises oculógiras e oftalmoplegia (“olhar estranho”) espasmos faciais (lábios, língua, mandíbula)espasmos faciais (lábios, língua, mandíbula) rigidez de nucarigidez de nuca hipertonia de membros (roda dentada)hipertonia de membros (roda dentada) tremores em extremidadestremores em extremidades movimentos involuntáriosmovimentos involuntários incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia)incapacidade ou dificuldade de deglutir (anorexia) salivaçãosalivação sonolênciasonolência opistótonoopistótono torpor e comatorpor e coma

Síndrome extrapiramidal: exemplosSíndrome extrapiramidal: exemplos

- haloperidol- haloperidol

- droperidol- droperidol

- clorpromazina- clorpromazina

- flufenazina- flufenazina

- pimozida- pimozida

- risperidona- risperidona

- tiotixeno- tiotixeno

- metoclopramida - metoclopramida – – PREFERIR IM SEMPREPREFERIR IM SEMPRE

- bromoprida- bromoprida

- metronidazol- metronidazol

Dopamina Acetilcolina

• Os agentes causadores da síndrome extrapiramidal bloqueiam

receptores de dopamina.

• Isto provoca uma atividade colinérgica aumentada (ou melhor,

“desinibida”) no corpo estriado.

• O biperideno é o antídoto pois bloqueia os receptores

colinérgicos. Dose inicial: 5mg IM 6/6h ou 0,1mg/kg em crianças.

Balanço dopaminérgico-colinérgicoBalanço dopaminérgico-colinérgico

Síndrome Neuroléptica MalignaSíndrome Neuroléptica Maligna

Manifestações extrapiramidais, principalmente Manifestações extrapiramidais, principalmente rigidez muscular intensa (“rigidez muscular intensa (“lead pipelead pipe”)”)

HipertermiaHipertermia Torpor e/ou comaTorpor e/ou coma Rabdomiólise (aumento de CK)Rabdomiólise (aumento de CK) Risco de necrose tubular aguda e CIVDRisco de necrose tubular aguda e CIVD Tratamento inclui bromocriptina e dantrolene.Tratamento inclui bromocriptina e dantrolene.

Libby, 23 anos, é admitida no PS acompanhada Libby, 23 anos, é admitida no PS acompanhada pelo ex-marido, que estava alcoolizado e não sabia pelo ex-marido, que estava alcoolizado e não sabia dar quaisquer informações. A paciente encontrava-dar quaisquer informações. A paciente encontrava-se com rebaixamento do nível de consciência se com rebaixamento do nível de consciência Glasgow 9 e pupilas midriátricas isocóricas, Glasgow 9 e pupilas midriátricas isocóricas, fotorreagentes. Rigidez muscular generalizada, fotorreagentes. Rigidez muscular generalizada, tremores, hiperreflexia e sudorese. RHA normais. tremores, hiperreflexia e sudorese. RHA normais. TA = 38,5°C, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 128 bpm, TA = 38,5°C, PA = 180 x 110 mmHg, FC = 128 bpm, FR = 12 mrm, satO2 = 83%. FR = 12 mrm, satO2 = 83%.

Exame toxicológico positivo para metanfetamina e Exame toxicológico positivo para metanfetamina e opióide. Diagnóstico: opióide. Diagnóstico: síndrome serotoninérgica síndrome serotoninérgica potencializada pela interação com opióide.potencializada pela interação com opióide.

• Interações medicamentosas podem causar quadros Interações medicamentosas podem causar quadros de síndrome serotoninérgica mais graves que aqueles de síndrome serotoninérgica mais graves que aqueles causados pela superdosagem isolada.causados pela superdosagem isolada.

• Cuidado com a interação de opióides, especialmente Cuidado com a interação de opióides, especialmente meperidina, fentanil, tramadol e dextrometorfano, com meperidina, fentanil, tramadol e dextrometorfano, com antidepressivos ISRS ou outros agentes com alguma antidepressivos ISRS ou outros agentes com alguma ação serotoninérgica (p. ex. ecstasy, sibutramina).ação serotoninérgica (p. ex. ecstasy, sibutramina).

Libby Zion (1965 – 1984)Libby Zion (1965 – 1984)

Centeio contaminado pelo esporão Centeio contaminado pelo esporão ((Claviceps purpureaClaviceps purpurea))

The Dancing Mania The Dancing Mania by Hendrick by Hendrick Hondius (1642) after Pieter BrueghelHondius (1642) after Pieter Brueghel

ErgotErgot

• Os alcalóides do ergot incluem diversas substâncias Os alcalóides do ergot incluem diversas substâncias

contidas no esporão do centeio que apresentam contidas no esporão do centeio que apresentam

similaridade molecular com as monoaminas.similaridade molecular com as monoaminas.

• Entre as monoaminas estão as catecolaminas Entre as monoaminas estão as catecolaminas

(dopamina, noradrenalina e adrenalina) e as (dopamina, noradrenalina e adrenalina) e as

indolaminas (serotonina e melatonina).indolaminas (serotonina e melatonina).

• Os alcalóides do ergot podem ter afinidade aos Os alcalóides do ergot podem ter afinidade aos

receptores desses neurotransmissores tanto como receptores desses neurotransmissores tanto como

agonistas quanto como antagonistas.agonistas quanto como antagonistas.

Síndromes SerotoninérgicasSíndromes SerotoninérgicasSimilar ao “ERGOTISMO CONVULSIVO”Similar ao “ERGOTISMO CONVULSIVO”

Critério diagnóstico (nem sempre utilizável):Critério diagnóstico (nem sempre utilizável):- Uso de agentes serotoninérgicos nas últimas cinco - Uso de agentes serotoninérgicos nas últimas cinco semanas E:semanas E:• tremor E hiperreflexia OUtremor E hiperreflexia OU• clônus espontâneo OUclônus espontâneo OU• rigidez muscular, temperatura > 38°C e clônus induzido rigidez muscular, temperatura > 38°C e clônus induzido ou ocular OUou ocular OU• clônus ocular ou induzido E agitação OU diaforeseclônus ocular ou induzido E agitação OU diaforese

• Outros sinais importantes: hipertensão, sudorese, Outros sinais importantes: hipertensão, sudorese, midríase, taquicardia, agitação, peristaltismo aumentado midríase, taquicardia, agitação, peristaltismo aumentado e/ou diarreiae/ou diarreia

• Antidepressivos (IMAO, tricíclicos, ISRS, IRSN)Antidepressivos (IMAO, tricíclicos, ISRS, IRSN)• Estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina)Estabilizadores do humor (lítio, carbamazepina)• Estimulantes/anorexígenos (anfetaminas, sibutramina)Estimulantes/anorexígenos (anfetaminas, sibutramina)• Ergotamínicos, sumatriptanoErgotamínicos, sumatriptano• Inibição do citocromo P450 (ritonavir, claritromicina, Inibição do citocromo P450 (ritonavir, claritromicina,

linezolida, fluconazol, cetoconazol)linezolida, fluconazol, cetoconazol)• Drogas de abuso (Ecstasy - MDMA, LSD, DMT)Drogas de abuso (Ecstasy - MDMA, LSD, DMT)• TriptofanoTriptofano• Hypericum perforatumHypericum perforatum

Síndromes SerotoninérgicasSíndromes Serotoninérgicas

Síndromes SerotoninérgicasSíndromes Serotoninérgicas

• MDMA (ecstasy): aumento de ADH = hiponatremia, MDMA (ecstasy): aumento de ADH = hiponatremia, risco de edema cerebral = tratamento cauteloso da risco de edema cerebral = tratamento cauteloso da hiponatremia (risco de mielinólise pontina).hiponatremia (risco de mielinólise pontina).

• LSD e ergotamínicos: vasocontrição periférica, LSD e ergotamínicos: vasocontrição periférica, cianose de extremidades, trombose venosa, risco de cianose de extremidades, trombose venosa, risco de gangrena = vasodilatadores (p. ex: nitroprussiato de gangrena = vasodilatadores (p. ex: nitroprussiato de sódio), heparina e eventual intervenção intravascular. sódio), heparina e eventual intervenção intravascular. Mais associados ao “ERGOTISMO GANGRENOSO”.Mais associados ao “ERGOTISMO GANGRENOSO”.

• Ciproheptadina e clorpromazina tem ação antagonista Ciproheptadina e clorpromazina tem ação antagonista sobre receptores serotoninérgicossobre receptores serotoninérgicos

• Início em 1 a 3 diasInício em 1 a 3 dias• Sem midríaseSem midríase• Pode ter hiper ou hipotensãoPode ter hiper ou hipotensão• RHA normais ou reduzidosRHA normais ou reduzidos• Mais hipertoniaMais hipertonia• Rigidez generalizadaRigidez generalizada• Mais torpor e comaMais torpor e coma• Neurolépticos e antagonistas Neurolépticos e antagonistas dopaminérgicosdopaminérgicos• Bromocriptina é benéfica por Bromocriptina é benéfica por ser agonista dopaminérgicoser agonista dopaminérgico

• Início mais precoceInício mais precoce• Midríase comumMidríase comum• Normo ou hipertensãoNormo ou hipertensão• RHA aumentadosRHA aumentados• Mais hiperreflexiaMais hiperreflexia• Rigidez nos MMII, casos gravesRigidez nos MMII, casos graves• Mais agitaçãoMais agitação• Agentes pró-serotoninérgicos e Agentes pró-serotoninérgicos e interações medicamentosasinterações medicamentosas• Bromocriptina é maléfica por ser Bromocriptina é maléfica por ser também agonista serotoninérgicotambém agonista serotoninérgico

Neuroléptica malignaNeuroléptica maligna SerotoninérgicaSerotoninérgica