reabilitação do paciente com doença pulmonar obstrutiva ... · fisiopatologia dpoc. 2 ... -...

1

Reabilitação do paciente com Reabilitação do paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Doença Pulmonar Obstrutiva

CrônicaCrônica

Prof. Dr. Celso R F CarvalhoProf. Dr. Celso R F CarvalhoFMUSPFMUSP

Tópicos a serem abordadosTópicos a serem abordados

1. Fisiopatologia1. Fisiopatologia

2. Aspectos cl2. Aspectos clíínicosnicos

3. Reabilita3. Reabilitaççãoão

Fisiopatologia DPOCFisiopatologia DPOC

2

Definição DPOCDefinição DPOC

Limitação ao fluxo aéreoLimitação ao fluxo aéreo

Não totalmente reversívelNão totalmente reversível

ProgressivaProgressiva

Associada a resposta inflamatória pulmonar Associada a resposta inflamatória pulmonar a substâncias tóxicas inaladas cronicamentea substâncias tóxicas inaladas cronicamente

Mecanismos de Mecanismos de defesa pulmonardefesa pulmonar

Divisão DicotômicaDivisão Dicotômica

3

Impactação Inercial

4

Fluxo laminarSedimentação GravitacionalMovimentos Brownianos

Mu c u s

U l t r a st ru c t ure o f t r ac h e al , b ro nc h ia l , a nd b ro nc h io l a r e pi t h el i u m

Ba s e m e n tm e mb r a n e

G o b l e t( mu co u s ) c e ll

N e r v e

Ci li a te dc e ll s

Ba s a l c e ll

Br u s hc e ll

Ba s a l c e ll

G o b l e t c e ll( d i s ch a rg in g )

N e r v e

Un d i f fe r e n t ia t e dc e ll

Ku l ch it sk yc e ll

Se r o u sc e l l

Ba s e m e n tme m b r a n e

C la r ac e l l

Ba s a l c e ll

Ci li a te dc e ll s

N e rv e s

C la r ac e l l

Un d i ff e r e n t ia t e dc e ll

M a g n i f ie d d e t a i lo f ci li u m

Cr o s s s e c t io n

© N ov a rti s

Aparelho muco-ciliar

Muco:-Gel-Sol

Epitélio Respiratório

6

Definição ClínicaDefinição Clínica

““Condição pulmonar crônica, caracterizada pela Condição pulmonar crônica, caracterizada pela presença de tosse produtiva, ou, presença de tosse produtiva, ou, dispnéia aos dispnéia aos esforçosesforços, geralmente , geralmente progressivaprogressiva, , determinada na maioria das vezes pela determinada na maioria das vezes pela exposição à exposição à fumaça do cigarrofumaça do cigarro, ou , ou eventualmente a eventualmente a outras substâncias inaladasoutras substâncias inaladas””

Definição clínica

Tosse persistente e produtiva – 3 mês

2 anos consecutivos

Atividade mucociliar diminuída

Hipersecreção brônquica

Espessamento parede brônquica

Bronquite crônicaBronquite crônica

8

Definição Definição anátomoanátomo--patológicapatológica

Distensão espaços aéreos distais ao bronquíolo Distensão espaços aéreos distais ao bronquíolo terminalterminal

Destruição dos septos alveolaresDestruição dos septos alveolares

Perda retração elástica pulmonarPerda retração elástica pulmonar

Enfisema pulmonarEnfisema pulmonar

9

Centr ia c ina r(centr ilobu lar )em phy se ma

Mag ni f ie d sect i on .D ist en ded , i nt er-commu ni cat i ng ,sac- l i ke spac esin c ent ral areaof a ci ni

Mi crosc opi c sec ti on .D ist en t io n of ai rspac esw it h rup t ure ofal veo la r w al l s

Gro ss sp eci men .I n vol ve ment t end s t ob e most marke d inu ppe r p art o f l un g © No va rt is

11

Respiração NormalRespiração Normal

ExpiraçãoExpiraçãoExpiração ForçadaExpiração Forçada

InspiraçãoInspiração

12

Causas de mortalidade nosCausas de mortalidade nosEUA em 1998EUA em 1998

Causas de MorteCausas de Morte1. Doença cardíaca1. Doença cardíaca2. Câncer2. Câncer3. Doença 3. Doença cerebrovascularcerebrovascular4. Doenças respirató rias (DPO C)4. Doenças respirató rias (DPO C)5. Acident es5. Acident es6. Pneumonia e influenz a6. Pneumonia e influenz a7. Diabet es7. Diabet es8. Suicídio8. Suicídio9. Nefrit e9. Nefrit e

10. Do ença hepática crônica10. Do ença hepática crônica11. Outras cau sas11. Outras cau sas

NúmeroNúmero724.269724.269538.947538.947158.060158.060114.381114.38194.82894.82893.20793.20764.57464.57429.26429.26426.29526.29524.93624.936469.314469.314

Variação percentual da taxa de mortalidade ajustada para a idade nos

EUA entre 1965 e 1998

0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0Proporção da taxa de 1965

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

–59%–59% –64%–64% –35%–35% +163%+163% –7%–7%

Doen çacoronarian a

AV C Outrasdoençascardio-

vasculares

Outrascau sasDPOC

13

Homens Branco s

M ulheres Brancas

Mu lher es Negras

Homens Negr os

60Mortes por 100. 000

1960 1965 1970 20001975 1980 1985 1990 1995

50

40

30

20

10

0

Taxa de mortalidade ajustada para a idade nos EUA entre 1960 e1995

Visitas médicas por bronquite crônica e inespecífica nos EUA

Fonte : Natio nal Ambulat ory Medica l Care Survey, NCHS

15Número (Milhões)

Ano1980

10

5

01985 1990 1995 1998

Prevalência DPOCPrevalência DPOC

Soria n oSoria n oe t al., e t al., T h oraxT h orax 5 5: 78 9, 20 005 5: 78 9, 20 00

14

Prevalência DPOCPrevalência DPOC

Conduta na DPOC de Conduta na DPOC de acordo com a gravidadeacordo com a gravidade

Estádio 0: Em riscoEstádio 0: Em risco

Estádio 1: DPOC leveEstádio 1: DPOC leve

Estádio 2: DPOC moderadaEstádio 2: DPOC moderada

Estádio 3: DPOC graveEstádio 3: DPOC grave

Conduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio 0: Em riscoEstádio 0: Em risco

Características Tratamento recomendado

•Sintomas crônicos- tosse- expectoração•Espirometria normal

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Conduta na DPOC Estádio I: Leve

Conduta na DPOC Estádio I: Leve

• VEF1/CVF < 70 %• VEF1 > 80 % do previsto• Com ou sem sintomas

• Broncodilatador de curta duração, quando necessário

Características Tratamento Recomendado

•• VEF1/CVF < 70%• 50% < VEF1< 80% do previsto• Com ou sem sintomas

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar


Conduta na DPOC Estádio II a: Moderada

Conduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio II a: ModeradaEstádio II a: Moderada


•VEF1/CVF < 70%•30% < VEF1< 50% do previsto•Com ou sem sintomas

Conduta na DPOC Estádio II b: Moderada

Conduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio II b: ModeradaEstádio II b: Moderada

•Tratamento regular com um ou mais broncodilatores•Reabilitação•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas

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•VEF1/CVF < 70%•VEF1 < 30% do prev isto ou presença de insuficiência respiratória ou falência cardíaca direita

•Tratamento com 1 ou mais BDs•Corticóide inalado se ocorrer resposta significativa da função pulmonar ou em caso de exacerbações repetidas•Tratamento das complicações•Reabilitação•Oxigenoterapia domiciliar em caso de IRA•Considerar tratamento cirúrgico


Conduta na DPOC Estádio III: GraveConduta na DPOC Conduta na DPOC Estádio III: GraveEstádio III: Grave

EstádioRi sco

Leve

Moderado

Grave

20 70

EstádioRisco

Leve

Moderado

Grave

20 70

idade

idade Idade

idadeEstádio

0

I

II

III

20 70

D

A

C

B

Exemplos de evolução de pacientes

Estádio

0

I

II

III

20 70

90% DPOC 90% DPOC tabagismotabagismo ( EUA)( EUA)

32% 32% populaçãopopulação tabagistastabagistas 15% DPOC15% DPOC((BrasilBrasil))

incidênciaincidência maiormaior entreentre 6ª e 7ª 6ª e 7ª décadadécada de de vidavida

DPOC 3ª DPOC 3ª causacausa mortemorte----> EUA> EUA

DPOC 5ª DPOC 5ª causacausa mortemorte em 1999em 1999----> > SãoSão PauloPaulo

estimaestima--se = DPOC 3ª se = DPOC 3ª causacausa mortemorte emem 20202020(OMS)(OMS)

EpidemiologiaEpidemiologia::

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DPOC

DPOCDPOC

DOENÇA SISTÊMICADOENÇA SISTÊMICA

PsicoPsico--socialsocial

MusculaturaMusculatura esqueléticaesquelética

CardiovascularCardiovascular

PulmonarPulmonar

Função Pulmonar no DPOCFunção Pulmonar no DPOC

0

5

1

4

2

3

Litr

os

1 65432

CV F

C V F

VE F 1

VE F 1

N o rm al

D P O C

3 .9 0 05 .2 0 0

2 .3 5 04 .1 5 0 8 0 %

6 0 %No rm alDP O C

CV FV EF1 CV FV EF1/

S egundos

18

incapacidadeincapacidade físicafísica, , imobilidadeimobilidade

descondicionamentodescondicionamento cardiovascularcardiovascular

descondicionamentodescondicionamento muscularmuscular –– “fraqueza”“fraqueza”

infeçõesinfeções respiratóriasrespiratórias

corcor pulmonalepulmonale

TEPTEP

depressão/ansiedadedepressão/ansiedade

ManifestaçõesManifestações clínicasclínicas

Fatores de risco para a DPOCPessoal Genético (deficiência de alfa1-

antitripsina)HiperresponsividadeCrescimento pulmonar

Ambiental TabagismoPoeiras e produtos químicos ocupacionaisInfecçõesCondição sócio-econômica

DiagnósticoDiagnóstico

HistHistóóriariaTabagismo: muito variTabagismo: muito variáávelvelTosse produtiva Tosse produtiva mucmucóóideideDispnDispnééia inicialmente aos pequenos ia inicialmente aos pequenos esforesforççososFamiliar: deficiência Familiar: deficiência αα 11--antitripsinaantitripsina

EspirometriaEspirometriaObstruObstruçção (ão (VEF1VEF1 e e VEF1VEF1//CVF)CVF)

19

tosse crônica (intermitente/diariamente)tosse crônica (intermitente/diariamente)

sibilossibilos

hipersecreção brônquicahipersecreção brônquica

dispnéia (progressiva e persistente)dispnéia (progressiva e persistente)

Achados clínicosAchados clínicos

Possíveis tratamentosPossíveis tratamentos

Cessação do tabagismoCessação do tabagismo•• Reposição nicotinaReposição nicotina•• BrupopionaBrupopiona

Tratamento medicamentosoTratamento medicamentosoOxigenioterapiaOxigenioterapia

Suporte Suporte ventilatórioventilatório (VNI)(VNI)ReabilitaçãoReabilitação

Cirurgias: redutora e transplanteCirurgias: redutora e transplante

Infecção Pulmonar Infecção Pulmonar

Em geral Em geral -- bacterianabacteriana

HaemophilusHaemophilus, , StreptoStrepto PneumoniaePneumoniae, , MoxarrellaMoxarrella

AntibióticosAntibióticos

•• Amoxicilina/clavulanatoAmoxicilina/clavulanato

•• Azitromicina/KlaritroAzitromicina/Klaritro

•• CefalosporinasCefalosporinas VOVO

•• QuinolonasQuinolonas

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Tratamento para DPOCTratamento para DPOC

MetasMetas

PrevençãoPrevenção

FarmacológicoFarmacológico Não farmacológicoNão farmacológico

prevenção e redução riscoprevenção e redução riscocontrole sintomascontrole sintomas

cirurgiascirurgiasreabilitaçãoreabilitação

oxigêniooxigêniosuporte suporte ventilatórioventilatório

parar de fumarparar de fumaridentificação da doençaidentificação da doença

IndicaçõesIndicações OO22 -- crônicocrônicoPaOPaO22 <55mm<55mmHHg g ouou SSppOO22 <88% <88% aoao repousorepouso

PaOPaO22<60mm<60mmHHg g associadoassociado a a policitemiapolicitemia

EvidênciasEvidências de de hipóxiahipóxia::•• HipertensãoHipertensão pulmonarpulmonar•• PolicitemiaPolicitemia compensatóriacompensatória•• CorCor pulmonalepulmonale

HipoxemiaHipoxemia arterial arterial severasevera aoao exercícioexercício

DessaturaçãoDessaturação durantedurante o o sonosono

anos 70 anos 70 melhorava qualidade vida melhorava qualidade vida prolongava a vida dos prolongava a vida dos hipoxêmicoshipoxêmicoscrônicoscrônicos

OO22= >15 horas dia = >15 horas dia aumento sobrevida aumento sobrevida (evidência A)(evidência A)

aumentoaumento de de qualidadequalidade de de vidavida -- tolerânciatolerânciaexercícioexercício

OxigenioterapiaOxigenioterapia Domiciliar (OD)Domiciliar (OD)

21

AlteraçAlteraçõesões fisiológicafisiológicass

•• policitemiapolicitemia, ,

•• o o estresseestresse do do miocárdiomiocárdio,,

•• arritmiasarritmias

•• revertereverte a a progressãoprogressão hipertensãohipertensão pulmonarpulmonar

OxigenioterapiaOxigenioterapia

Aspectos negativosAspectos negativos

Alto custo Alto custo

Limitação para o paciente realizar as Limitação para o paciente realizar as AVDsAVDs

Exposição do pacienteExposição do paciente

OxigenioterapiaOxigenioterapia

Oxigêniocontínuo

Oxigênionoturno

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CirurgiasCirurgias

Reservada ao paciente com doença avançadaReservada ao paciente com doença avançada

As indicações são bastante restritasAs indicações são bastante restritas

•• Cirurgia Redutora do Volume PulmonarCirurgia Redutora do Volume Pulmonar

•• TransplanteTransplante

Pacientes que se beneficiam da Reabilitação Pulmonar

Doença Pulmonar Obstrutiva CrônicaAsmaFibrose CísticaBronquiectasiasTransplante PulmonarCirurgia Redutora de Volume Pulmonar

ReabilitaçãoReabilitação

ObjetivosObjetivos

maximizar a terapia medicamentosamaximizar a terapia medicamentosaeducação do pacienteeducação do pacientemelhorar força e melhorar força e enduranceendurancemodificar o estilo de vidamodificar o estilo de vida

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Alterações não pulmonares da DPOC

Alteração da musculatura periférica

• Perda de massa muscular • Queda percentual de fibras tipo I• Perda de vascularização


Bernard et al. , Am J Resp Crit Care Med 158: 629-34, 1998



24




Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 153: 976-80, 1996

Dados demográficos


Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 153: 976-80, 1996

25

Causas para as alterações musculares periféricas

CorticóidesHipoxemia crônicaAlterações nutricionaisDescondicionamento físico

Causas para as alterações musculares periféricas

Decramer et al ., Am J Resp Cr it Care Med 150: 11-16, 1994

Alterações não pulmonares da doença pulmonar

Alteração nutricional

• caquexia

Alteração psicológica

• Elevados níveis de ansiedade• Elevados níveis de depressão

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Repouso no DPOC

DPOCDPOC

dispndispnééiaia

Cap acidad eCap acidad eExercExercíí ciocio

Falta deFalta decondicionamentocondicionamento

necessidadenecessidadeventilatventilatóóriaria

Falta de atividade fFalta de atividade fíísicasica

Falta de condicionamento físico

Fisiologia do ExercícioFisiologia do Exercício

27




28

Como orientar atividade físicaComo orientar atividade física

1)1) PopulacionalPopulacionalBaseado na FCBaseado na FC

2) Atletas2) AtletasErgoespirometriaErgoespirometria (VO(VO22máx)máx)

3) 3) PneumopatasPneumopatasDependeDepende

30

Reabilitação PulmonarReabilitação PulmonarSeleSeleçção do pacienteão do paciente??

funfunçção pulmonarão pulmonaridadeidadeforforçça e desempenho fa e desempenho fíísicosicococo--morbidadesmorbidadestabagismotabagismo

→→ A princA princíípio qualquer paciente RPpio qualquer paciente RP

31

Função PulmonarFunção Pulmonar

MaltaisMaltaiset al., 1997et al., 1997

VEF1≥40%(n=19)

VEF1≤40%(n=23)

Pré Pos % Pré Pos %

VO2max 1.06±0.27 1.17±0.29 10* 0.76±0.24 0.84±0.22 11*

Wmax 66.3±19.2 77.18.8 17* 39.6±16.7 48.3±17.5 22*

VE 41.5±11.4 38.3±10.8 7.7* 28.5±9.9 27.3±7.8 4.2*

FC 128±15 122±17 5 126±18 118±19 6

Lactato 4.14±1.16 3.33±1.09 19.6* 2.94±1.52 2.46±0.76 16.3*

n = 42n = 42

IdadeIdade

CouserCouseret al., 1995et al., 1995n = 84n = 84

Força e desempenho físicoForça e desempenho físico

TroostersTroosterset al., 2001et al., 2001n = 58n = 58VEF1 = 37VEF1 = 37±±1414%%

32

Força e desempenho físicoForça e desempenho físico

TroostersTroosterset al., 2001et al., 2001

Maiores benefíciosMaiores benefícios

sintomáticossintomáticosmenor capacidade fmenor capacidade fíísicasicamaior fraqueza muscular periféricamaior fraqueza muscular periférica

motivaçãomotivaçãonão tabagistanão tabagista

Componentes da RPComponentes da RP

Componente Evidência científica

MMII A

MMSS B

Ventilatório B

Educação C

Psicológico C

33

Ensaios científicosEnsaios científicos

Categoria da evidência Fontes da evidê ncia

A Ensaios cl ínicos aleatorizadosGrande número de dados

B Ensaios cl ínicos aleatorizadosDados e m número limitado

C Ensaios cl ínicos não aleatorizadosEstudos observacionais

D Consenso entre participantes do painel

Programa EducacionalPrograma Educacional

DPOC = DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

2 TIPOSBRONQUITE CRÔNIC A

ENFISEMA

A COMBINAÇ ÃO DOS 2 TIPOS

OU

34

BRÔNQUIONORMAL ALVÉOLO

BRONQUITECRÔNICA

ENFISEMA

NORMAL BRONQUITE CRÔNICA NORMAL ENFISEMA

2. MEDICAÇÃO

3. EXERCÍCIOS

1. PREVENÇÃO

35

BRONCODILATADORES

• BOMBINHA

• INALAÇÃO

• PÓ

COM ESPAÇADOR

SEM ESPAÇADOR

Uso correto medicação

Consenso Brasileiro, 1999

36

Importância do espaçador

1. POR QUÊ FAZER ?

37

EM PÉ SENTADO

FALTA DE AR

ANSIEDADEE MEDO

ATRAPALH AO SONO

DIMINUIÇÃO DASATIVIDADE S

DIMINUIÇÃO DA ENERGIA


Qual a melhor modalidade Qual a melhor modalidade ??

Qual a melhor intensidade Qual a melhor intensidade ??

Quais são os efeitosQuais são os efeitos ??

38

ModalidadeModalidade

enduranceendurance

intervalinterval trainingtraining

forçaforça

IntensidadeIntensidade

6565--80% da freqüência cardíaca80% da freqüência cardíaca

limiar anaeróbiolimiar anaeróbio

>70% >70% WmaxWmax

>60>60--85% 85% VOVO22maxmax

sintomassintomas ACSM, 2001ACSM, 2001

Intensidade no DPOCIntensidade no DPOC

FCFC

LALA

VOVO22maxmax

sintomassintomas

WmaxWmax

variabilidadevariabilidade

dificuldade detectar, acidosedificuldade detectar, acidose

ideal, onerosoideal, oneroso

instrução do paciente instrução do paciente

específicoespecífico

39

Importância

Estabelecer zona de treinamento Menor sintomatologiaMenor risco

inte

nsid

ade

tempo

sinto ma

ganho

DebigareDebigareet al., 2000et al., 2000

Teste incrementalTeste incremental

4.7 ± 3.24.8 ± 2.95.5 ± 3.1Fadiga perna

5.4 ± 2.85.9 ± 2.46.7 ± 1.1Dispnéia

125 ± 14128 ± 17128 ± 16F.C. (bpm)

37.3 ± 7.738 ± 7.334.8 ± 4.7VE (L/min)

1.03 ± .201.08 ± .180.96 ± .16VO2 (L/min)

66 ± 19c53 ± 14b40 ± 13aTrabalho (W)

20 W atts10 W atts5 W atts

Resultados obtidos em 3 protocolos de esforçoResultados obtidos em 3 protocolos de esforço

Moderada x alta intensidadeModerada x alta intensidade


n = 42n = 42VEF1 = 38% preditoVEF1 = 38% predito

40

Adaptações ao treinamento de endurance muscular no DPOC

Importância da supervisãoImportância da supervisão

PuentePuente--MaestuMaestuet al., 2000et al., 2000

n = 41n = 41VEF1 = 40% preditoVEF1 = 40% predito

Trabal ho ( W) Freq üênc ia Tem po Tra bal ho tota l( dias se man a) min kJ

Grupo supervisionado

Grupo sem supervisão



41



Supervisionado (n=21) Sem supervisão (n=20)

Em resumo↑ VO2 máx↑ VO2 LAT↑ Capacidade ventilatória

RESUMORESUMO

intensidadeintensidade: moderada a alta: moderada a alta

modalidade: modalidade: enduranceendurance e forçae força

tipo de atividade: bicicleta x esteiratipo de atividade: bicicleta x esteira

MMII: >25 minutosMMII: >25 minutos

Treinamento de endurance x resistido em pacientes POC

42




43

13 artigos mostram que o treinamento resistido aumenta a força dos pacientes

Entretanto, não existem evidências de que melhore outras variáveis

Há necessidade de outros estudos

Chest, 2004

Qual a intensidade de treinamento e as adaptações

Maltais et al., Am J Resp Crit Care M ed 1997; 155: 555

Dados demográficos e função pulmonar

Dados demográficos e de função pulmonar

Maltais et al., Am J Resp Crit Care M ed 1997; 155: 555

44

Em resumo

Não há melhora da função pulmonar

Há melhora do metabolismo muscular periférico

A melhora dos pacientes não estárelacionada com as variações da função pulmonar

Adaptações ventilatórias

Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: A257


Gosselink et al., Am J Resp Crit Care Med 1998; 157: A257

45


Casaburiet al., Am J Resp Crit CareMed1997; 155: 1541

Treinamento de MMII

Intensidade Intensidade →→ moderada a altamoderada a alta

FreqFreqüüência ência →→ 3x/semana3x/semana

DuraDuraçção do treinamento ão do treinamento →→ 25 a 30 minutos25 a 30 minutos

DuraDuraçção do programa ão do programa →→ 8 a 12 semanas8 a 12 semanas

Efeito do treinamento

Ries et al., Ann Inter Med 1995; 122: 823

46

Sobrevivência

Ries et al., Ann Inter Med 1995; 122: 823

Em resumoAs maiores evidências sugerem que o As maiores evidências sugerem que o

treinamento aertreinamento aeróóbio bio éé importante para o importante para o pctepcte. . DPOC que obtDPOC que obtéém os seguintes benefm os seguintes benefíícios:cios:

melhora da capacidade exercmelhora da capacidade exercííciociomelhora da qualidade de vidamelhora da qualidade de vidadiminuidiminuiçção da dispnão da dispnééiaia

DDúúvidavida: h: háá melhora da sobrevida ????melhora da sobrevida ????

Em resumo

Esta melhora pode ser explicada pelos Esta melhora pode ser explicada pelos seguintes fatores:seguintes fatores:adaptaadaptaçções metabões metabóólicas licas adaptaadaptaçções ões ventilatventilatóóriasriasadaptaadaptaçções muscularesões musculares

47

Benefícios da RPBenefícios da RP

↑↑ Exercício máximoExercício máximo

↓↓ DispnéiaDispnéia

↑↑ Qualidade de vidaQualidade de vida

↑↑ Teste de 6 minutosTeste de 6 minutos

↑↑ Força muscular respiratóriaForça muscular respiratória

Capacidade de exercícioCapacidade de exercício


InstrumentosInstrumentos

atividades vida diatividades vida diááriaria

esforesforççoo

Melhora da dispnéiaMelhora da dispnéia

BDIBDI/TDI /TDI ≥≥11domínio dispnéia CRQdomínio dispnéia CRQ

BorgBorgescala analógica visualescala analógica visual

48

Qualidade de vidaQualidade de vida

Específicos: Específicos: SaintSaint--GeorgeGeorge RespiratoryRespiratoryQuestionnaireQuestionnaire (SGRQ)(SGRQ)Total Total ≥≥4 4

Genéricos: Short Genéricos: Short FormForm--36 (SF36 (SF--36)36)

Dispnéia e Qualidade de vidaDispnéia e Qualidade de vida

n = 45n = 45VEF1 = 45VEF1 = 45±±1010% predito% predito

WijkstraWijkstraet al., 1994et al., 1994

Teste de 6 minutosTeste de 6 minutosPadronizaçãoPadronização

Corredor de 25 metrosCorredor de 25 metrosPouco tráfegoPouco tráfegoRepetir 2 vezesRepetir 2 vezesSpOSpO22>85>85%%

Melhora Melhora ““??””mais que mais que 50 metros50 metros

49

duração: 6 semanas, 3 x semanaduração: 6 semanas, 3 x semanasessão: 1 horasessão: 1 horatempo para MMII: tempo para MMII: ≥≥20 minutos20 minutosintensidade: FC > sintomasintensidade: FC > sintomasSpOSpO22: 85%: 85%MMSS e alongamentoMMSS e alongamentoeducação: individualeducação: individualatividades domiciliaresatividades domiciliares


Reabilitação da caixa torácicaReabilitação da caixa torácica

Relação comprimento-tensão

FarkasFarkas, 1991., 1991.

50

Qualidade de vidaQualidade de vida

PaulinPaulin et al., J et al., J PneumologiaPneumologia29, 200329, 2003

Mobilidade torácicaMobilidade torácica


Distância teste 6 minutosDistância teste 6 minutos


51

Ansiedade e depressãoAnsiedade e depressão


KakizakiKakizakie e colscols. . RespirRespir CareCare44:40944:409--414, 1999414, 1999

Prevalência MundialPrevalência Mundial

52

BroncodilatadoresBroncodilatadoresCurta duração:Curta duração:-- salbutamolsalbutamol: : aerolinaerolin, , aerojetaerojet, , aerof luxaerof lux-- berotecberotec: ação rápida (4 a 6 horas): ação rápida (4 a 6 horas)-- atroventatrovent: ação menos rápida (6: ação menos rápida (6--8horas) 8horas) –– tem tem

efeito efeito antisecretivoantisecretivo-- xantinas: xantinas: aminofilinaaminofilina, , teof ilinateof ilina –– última opção última opção no no asmático, aumenta a contratilidade asmático, aumenta a contratilidade diafragmáticadiafragmática-- bricanylbricanyl (e.v.): dose, em média, 1/3 a 1/2 (e.v.): dose, em média, 1/3 a 1/2 ampolaampola-- formoterolformoterol: : berotecberotec + + atroventatrovent

BroncodilatadoresBroncodilatadoresb) longa duração:b) longa duração:

ordem de ef iciência: ordem de ef iciência: formoterolformoterol >> salmeterolsalmeterol-- formoterolformoterol: : foradilforadil e fluire fluir-- salmeterolsalmeterol: : sereventserevent (cor verde)(cor verde)

CorticosteróidesCorticosteróidesordem de eficiência: ordem de eficiência:

-- flixotideflixotide >> budesonidabudesonida >> beclametasonabeclametasona

V.O. (ação + rápida): V.O. (ação + rápida): predinisonapredinisona, , calcortcalcort, , meticortenmeticorten

InalatórioInalatório: mais demorado: efeito 10: mais demorado: efeito 10--15 dias15 dias

Efeitos colaterais: Efeitos colaterais: osteoporoseosteoporosehipertensão hipertensão diabetesdiabetesretenção hídricaretenção hídricaestriasestriasmiopatiasmiopatiassurtismosurtismo (pelo face)(pelo face)

53

BD + BD + corticóidecorticóide

mistosmistos

seretideseretide: : f lixotidef lixotide + + sereventserevent ((salmeterolsalmeterol + + f luticazonaf luticazona))

foraseqforaseq: : foradilforadil + + mif lonidemif lonide ((formoterolformoterol + + budesonidabudesonida))

Condicionamento físico aeróbioCondicionamento físico aeróbioTipo de atividade física

Aquecimento físico adequado

aqueciment oaqueciment o

s/ s/ aquecimentoaquecimento

Tipos de treinamentoTipos de treinamento

jogging, futebol, jogging, futebol, volleyballvolleyball e e corridas rápidascorridas rápidas

10 a 14 anos 10 a 14 anos –– 3 meses3 mesesFitchFitch et al.,et al.,

nataçãonatação±± 11 anos 11 anos –– 1h 1h //sessã o sessã o VarrayVarray et al. ,et al. ,

natação de alta intensidadenatação de alta intensidade±± 11 anos 11 anos –– 1h1h//sem sem –– 3 meses3 mesesVarrayVarray et al. ,et al. ,

aeróbico e res istidosaeróbico e res istidos8 a 14 anos 8 a 14 anos –– 2h2h//se m se m –– 3 meses3 mesesSwa nnSwa nn et al. ,et al. ,

corrida, bic icl eta, aeróbicocorrida, bic icl eta, aeróbico>16 anos >16 anos –– 1,5h1,5h//sem sem –– 3 meses3 mesesCochra neCochra ne et al. ,et al. ,

corridacorrida12 a 17 anos 12 a 17 anos –– 3h3h// sem sem –– 4 meses4 mesesAhm aidiAhm aidi et al. ,et al. ,

natação, barras paralelas, natação, barras paralelas, abdominais, corridaabdominais, corrida

9 a 13 anos 9 a 13 anos –– 6h6h//se m se m –– 3 meses3 mesesSlySly et al. ,et al. ,

Tipo de treinament oTipo de treinament oIda de e duração do Ida de e duração do treriname ntotreriname nto

Ram et al., 2000Ram et al., 2000

54

Efeito do treinamento físicoEfeito do treinamento físico

Clark&CochraneClark&Cochrane, 1999, 1999

↑↑ VOVO22

↓↓ perceppercepçção esforão esforçço (o (BorgBorg))

Efeito do treinamento físicoEfeito do treinamento físico

Clark&CochraneClark&Cochrane, 1999, 1999

↓↓ NNííveis lactatoveis lactato

↓↓ VCOVCO22

↓↓ Ventilação minutoVentilação minuto

Que paciente teria maior benefício com a RP

Nederet al., Thorax1999; 54: 202

55

BenefíciosBenefícios

Redução hospitalizaçãoRedução hospitalizaçãoRedução procura ao PS Redução procura ao PS Redução uso Redução uso corticóidescorticóides

2(02(0--8)8)2(02(0--8)8)1,5(01,5(0--8)8)2(02(0--11)11)8(38(3--24)24)Visita médicoVisita médico

1(01(0--5)5)1(01(0--4)4)1(01(0--5)5)2(02(0--8)8)2(02(0--9)9)Uso Uso cortidóidecortidóide

0(00(0--2)2)0(00(0--2)2)0(00(0--5)5)0(00(0--5)5)4(14(1--11)11)Pronto SocorroPronto Socorro

0(00(0--4)4)0(00(0--4)4)0(00(0--4)4)0(00(0--6)6)7 (07 (0--25)25)DiasDias

hospitalizadoshospitalizados

4 anos depois4 anos depoisn=51n=51



1 ano depois1 ano depoisn=59n=59

1 ano antes1 ano antesn=59n=59

WeinsteinWeinsteinet al., 1996et al., 1996

BenefíciosBenefícios

8.9038.9032.9502.95011.50311.50344

8.5858.5852.9182.91811.50311.50333

8.1118.1113.3923.39211.50311.50322

6.3346.3344.9094.90911.50311.50311

EconomiaEconomia(US$)(US$)

Custo médioCusto médioapós RP (US$)após RP (US$)

Custo médioCusto médioa1ntes RP (US$)a1ntes RP (US$)Anos após RPAnos após RP

Redução de custosRedução de custos WeinsteinWeinsteinet al., 1996et al., 1996

Em resumoEm resumoPrograma educacionalPrograma educacional

•• melhora a qualidade de vidamelhora a qualidade de vida

Condicionamento físicoCondicionamento físico•• aumenta o condicionamento físicoaumenta o condicionamento físico•• reduz a percepção do esforçoreduz a percepção do esforço•• reduz a hospitalizaçãoreduz a hospitalização•• reduz o uso de medicamentosreduz o uso de medicamentos

DúvidasDúvidas: BIE, qualidade de vida e função : BIE, qualidade de vida e função pulmonarpulmonar

56

Antes do treinamentoAntes do treinamento

Antes do treinamentoAntes do treinamento

58

DiscussãoDiscussão

Ram, Thorax, 2000

Revisão sistemática: Revisão sistemática: Benefícios do condicionamento físico:Benefícios do condicionamento físico:

-- ↑↑ da capacidade de trabalho máximo (28 Watts) da capacidade de trabalho máximo (28 Watts)

-- ↑↑ consumo máximo de oxigênio (5,5 consumo máximo de oxigênio (5,5 mLOmLO22/kg/min/kg/min) )

Nossos resultadosVO2max 3.3ml O2/kg/minTrabalho max 17 watts

TREINAMENTO FÍSICO E CAPACIDADE FÍSICATREINAMENTO FÍSICO E CAPACIDADE FÍSICA

59

DiscussãoDiscussão

TREINAMENTO FÍSICO E BIE

NEDER, 1999

THIO , 1996

MATSUMOTO, 1999MATSUMOTO, 1999

HENRIKSENHENRIKSEN, 1983, 1983

SVENONIUSSVENONIUS, 1983, 1983

X

Resultados43 sujeitos3 desistências no Grupo Controle e 1 no Grupo Treinado

NS24,31 +3,2125 +1,91IMC (Kg/m2)

NS36,78 +9,7837,55 +7,15Idade (anos)

17/214/6Sexo (F/M)

p - valorGrupo Tre inado(n=19)

Grupo Contro le(n=20)

Tabela 1. Dados Antropométricos

NS432 +214410 +220Corticóide (mcg/dia)

NS71,89 + 2 1,0 471,5 +16, 25(% do predito)

NS4,19 +1,1 54,26 +0,4 6PEF (L /s)

NS51,73 +2 4,2549,4 +19, 73(% do predito)

NS1,75 +0,8 71,71 +0,7 1FEF 25-75% (L /s)

NS74,44 +1 7,4675,9 +12, 76(% do predito)

NS87,11 +2 2,583,05 +1 5,65VVM (L)

NS71,57 +9, 1367,78 +1 7,67VEF1/CVF

NS92 + 11,6 187,6 +12, 76(% do predito)

NS3,06 +0,53,07 + 0, 49CVF (L)

NS78,47 + 1 4,8 478,5 +11, 63(% do predito)

NS2,23 +0,52,25 +0,4 7VEF1 (L)

FUNÇÃO PULMONAR

p-valorGrupo Treinado(n=19)

Grupo Controle(n =20)

Tabela 2 – Função Pulmonar e Medicação antes da intervenção

60

<0,00123,35 +2,79* 18,86 +3,09 19,57 +1,9 20,37 +2,57 PCR

0,003 3,00 +1,05* 3,73 +0,65 3,10 +0,553,7 +0,73 Borg

<0,00125,35 +3,41* 19,88 +2,57 20,60 +2,1521,3 +2,87 PICO

0,04117,41 +3,19* 15,03 +2,07 15,45 +2,49 16,2 +2,29 LA

PósPréPósPréVO2(mL/Kg/min)

pGrupo Treinado (n=19)

Grupo Controle (n=20)

Tabela 3 - Parâmetro de capacidade física e percepção de esforço antes e após o período de t reinamento

Tabela 4- Par âmetros psicossociais e de qualidade de vida dos pacientes antes e depois do per íodo de tr einamento

<0,0016,63 + 4,42*11,05+4,80*9,05 + 5,1912,45 +5,38Depressão NS41,84+4,6045,42 +7,0245 + 6,4545,00 +6,45Estado

<0,00139,31+3,17*43,84+3,16*40,9 + 3,8444,30 +5,51TraçoAnsiedade

NS45,15+13,2949,63+13,2949,33+15,4950,90+15,94Psicossocial

NS51,68+14,8754,73+13,0658,14+18,4056,08+21,59Sócio Econômico0,0984,89+16,6675,94+18,8584,78+15,3971,00+19,09Adesão ao tratamento0,0237,36+18,78*52,05+22,1459,19+21,5859,19+21,58Freqüência e Gravidade

<0,00134,36+9,56*68,05+16,8958,42+16,4866,95+16,44Limitação Física

PósPréPósPréDomínios da QQV

pGrupo Treinado(n=19)

Grupo Controle(n=20)

0

4

8

12

16

20

1 2 3 4Avali ação

Scor

es d

e si

ntom

as

Controle

Aeróbio

***

Efeito do tr einamento aer óbio nos sintomas de pacientes com asma per sistente moder ada e gr ave

61

0

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4

Avaliação

NO

ex (p

pb)

Cont role

Aeróbio

***

Efeito do tr einamento aer óbio no NOexde pacientes com asma per sistente moder ada e gr ave

Asma em atletasAsma em atletasA incidência pode ser ainda maior que na A incidência pode ser ainda maior que na

população em geral, dependendo do esportepopulação em geral, dependendo do esporte

O efeito pode ser importante mesmo em O efeito pode ser importante mesmo em indivíduos com asma leveindivíduos com asma leve

Como detectar: Como detectar: históricohistóricosintomassintomasprova de função pulmonarprova de função pulmonar

Prova de função PulmonarProva de função Pulmonar

62

DPOC: http://www.goldcopd.com

Asma: http://www.ginasthma.com

MUITO OBRIGADOMUITO OBRIGADO

[email protected]

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