HISTÓRIA CLÍNICA

HISTÓRIA CLÍNICA

I. Identificação:

Nome:

Sexo:

Idade:

Data de nascimento:

Raça:

Estado civil:

Profissão:

Naturalidade:

Residência:

Sala:

Cama:

II. Data de internamento:

(data por extenso)

III. Data de colheita da história clínica:

(data; enfermaria/consulta externa/cuidados intensivos/etc…); especialidade;

hospital; piso; serviço; sala/quarto; cama)

História fornecida pelo(a) doente com carácter fidedigno.

IV. Motivo de internamento:

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I - ANAMNESE

1. HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL

Doente aparentemente bem até há cerca de … dias/semanas/meses/anos, altura

em que notou a presença de/apresentou queixas de/refere um quadro de…

2. HISTÓRIA PREGRESSA

Antecedentes pessoais

1. História pessoal e social

(iniciais do nome) é natural de…, mas reside actualmente em… com (referir que

parentes). (se se quiser ser muito preciosista podem-se descrever sucintamente as

condições sanitárias da habitação)

Concluiu o(a) 12º ano(4ª classe/licenciatura/etc). Actualmente exerce a

profissão/está empregado(a) como…(profissão).

Refere… (por exemplo: uma vida sedentária, sem nunca ter praticado qualquer

tipo de desporto).

Referir ou negar viagens ao estrangeiro, recentes ou passadas, nomeadamente a

países tropicais, e contactos com animais.

Refere ou nega história de consanguinidade na família.

(religião: por exemplo: …é católica não praticante/etc)

2. Doenças de infância

Em relação às doenças típicas da infância refere/nega (lista de doenças: sarampo,

varicela, rubéola, parotidite, tosse convulsa, febre reumática sem complicações aos 11 ),

com/sem complicações. Refere um crescimento e um desenvolvimento psicomotor

normal e saudável.

Vacinas actualizadas de acordo com o Plano Nacional de Vacinação / Refere não

possuir o boletim de vacinação actualizado, recordando-se apenas de algumas vacinas

na época escolar.

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3. Intervenções cirúrgicas / Internamentos

Foi submetido(a) a (listar as cirurgias, referindo o nome da cirurgia, local onde

se realizou, idade com que se realizou e, se possível , quantos dias de internamento).

Nega outras intervenções cirúrgicas ou internamentos, para além das já descritas.

Nega ter sido submetido(a) a transfusões sanguíneas.

4. Acidentes

Nega acidentes ou traumatismos.

5. Hábitos

Nega hábitos alcoólicos (g/dia), tabágicos (UMA - unidades maço/ano),

toxicómanos, ingestão de café e qualquer tipo de automedicação, cumprindo apenas a

medicação prescrita (alternativa: em ambulatório encontrava-se medicada com… (nome

do medicamento, dose e posologia)).

Possui uma dieta alimentar equilibrada e diversificada, com 3 refeições /dia, sem

restrição salina (alternativa para algumas doenças com restrições alimentares: com

ingestão moderada de fibras alimentares e restrição de gorduras, alguns condimentos

(ex: pimenta) e citrinos). Nega intolerância ao leite.

6. Alergias

Desconhece alergias medicamentosas, alimentares ou outras.

7. Doenças

Nega história de outras doenças nomeadamente do foro cardiológico,

pneumológico, nefrológico e urológico, endocrinológico, metabólico e doenças do foro

psiquiátrico (alternativa: listar algumas doenças, como por exemplo: anemia,

tuberculose pulmonar, diabetes ou outras metabolopatias, HTA, sífilis ou outras DSTs,

epilepsia, reumatismo, gota, etc).

Antecedentes Familiares:

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Pai: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi

submetida a … (referir cirurgias)

Mãe: faleceu aos … anos com … / com… anos, tem … (dizer a patologia), e foi

submetida a … (referir cirurgias)

Avó materna/Avó paterna/Filhos(as)/Irmãos/Tios: (referir se os dados forem

relevantes)

A doente desconhece o estado de saúde dos restantes familiares,

nomeadamente… e desconhece também as idades e as causas de morte dos restantes

familiares.

Nega outro tipo de doenças heredo-familiares, nomeadamente neoplasias, nega

também antecedentes de patologia mamária, patologia cardiovascular, nomeadamente

hipertensão arterial, patologia valvular; diabetes mellitus ou outras doenças endócrinas,

patologia do aparelho urinário, como litíase ou infecção urinária; doenças

hematológicas, dislipémias, gota, tuberculose pulmonar, asma e outras doenças

alérgicas. Desconhece (ou não) familiares com sintomatologia semelhante à sua.

Revisão por Órgãos e Sistemas

Aspectos Gerais

Refere ou nega astenia e adinamia, assim como anorexia ou perda de peso

significativa. Nega febre, alterações do sono ou suores nocturnos.

Peso habitual para a altura (ou não).

Pele e Faneras/Anexos

Nega equimoses ou alterações localizadas ou generalizadas da cor e/ou

hidratação da pele, bem como exantemas, prurido, tumefacções, petéquias,

telangiectasias, aranhas vasculares ou sudorese. Nega queda ou enfraquecimento do

cabelo e/ou pêlos e alterações das unhas (cor, brilho, estrias, deformações, etc). Nega

também alterações das mucosas.

Cabeça e Pescoço

Nega/refere cefaleias, vertigens, tonturas, traumatismos, síncope ou lipotímia.

Olhos: (várias opções: “refere diminuição da acuidade visual para curtas

distâncias desde há cerca de… anos, não sendo seguida na especialidade e sem visão

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corrigida”, “tem presbiopia, recorrendo esporadicamente a lentes de apoio visual desde

os… anos de idade”, etc). Nega diplopia, ambliopia, escotoma, glaucoma, xeroftalmia,

dores, inflamação, prurido, edema palpebral ou lacrimejo excessivo.

Ouvidos: nega hipoacúsia (ou “diminuição da acuidade auditiva”) ou uso de

prótese auditiva, otalgia, otorreia, otorragia, otorráquia, acufenos, vertigens ou otites de

repetição.

Nariz: nega anosmia, obstrução nasal, epistáxis, rinorreia anterior ou outras

alterações. Sem dor localizada, esternutos/crises esternutatórias frequentes ou prurido

nasal. Sem sinusite e rinite. Nega alterações do olfacto (hipoosmia, parosmia e

cacosmia).

Cavidade Oral: ausência de… peças dentárias (ou não). Nega halitose, sialorreia,

estomatites ou outras ulcerações, xerostomia, glossite, gengivite, gengivorragias ou

alterações no paladar. Nega uso de prótese dentária.

Orofaringe: nega disfagia, odinofagia, disfonia (rouquidão), rinorreia posterior

ou outras alterações. Nega também amigdalites, faringites ou laringites.

Pescoço: nega alterações da conformação do pescoço, adenopatias cervicais,

tumefacções ou dores.

Mama

Nega a presença de tumefacções, nódulos, retracções e/ou espessamentos

cutâneos, assimetria, corrimento mamilar, desconforto, dor ou sensibilidade aumentada

e alterações inflamatórias.

Afirma realizar (ou não) frequentemente o auto-exame mamário. (Se história de nódulo da mama, descrever na história actual: o nódulo tinha uma forma…, com cerca

de… cm de diâmetro, de consistência firme/pétrea/etc, móvel/aderente aos planos profundos/etc, de

superfície lisa/rugosa/etc, não sabendo precisar outras características; relacionar com a altura do ciclo

menstrual e possíveis alterações durante ou no pós-menstruação; acompanhando o nódulo, a doente

refere ainda, o aparecimento de… (ardor) e dor tipo… ; agravamento ou não com a palpação e o

decúbito lateral, alívio com o decúbito…; referir ou negar corrimento mamilar; referir ou negar

alterações da mama contralateral; referir ou negar o aparecimento de outros nódulos mamários ipsi ou

contralaterais, e/ou nódulos na axila e região supra-clavicular, alterações no aspecto e textura da pele

da região nomeadamente alterações de coloração e temperatura, retracção cutânea, ulcerações, desvios

do mamilo, ou alterações da morfologia mamária; referir ou negar também diminuição do peso,

emagrecimento, febre, astenia, palidez, icterícia, alterações do comportamento ou queixas neurológicas;

referir ou negar dor torácica, dispneia, hemoptises; referir se a doente fez ou não contracepção e

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durante quanto tempo; referir ou negar conhecimento de patologia mamária prévia, história de

traumatismos mamários, etc)

Aparelho Respiratório

Refere/nega tosse (especificar padrão, intensidade, frequência, etc), com/sem

expectoração (características: cor, cheiro, consistência, etc), dispneia, pieira,

hemoptises, toracalgia, asma, bronquite, enfisema, pneumonia, pleurisia ou tuberculose.

(referir as doenças deste foro de que sofre/já sofreu; referir a propensão para infecções

respiratórias frequentes)

Aparelho Cardiovascular

Nega pré-cordialgia, palpitações, dispneia de esforço ou em repouso, ortopneia,

dispneia paroxística nocturna, alterações do ritmo, nictúria, edemas maleolares, cianose

síncope ou outras queixas.

Nega hipertensão arterial, desconhecendo (ou não) outra patologias do aparelho

cardiovascular.

Sistema Vascular Periférico

Nega varizes, tromboflebites, dor, sensação de pernas cansadas, parestesias,

cãimbras, restless legs, claudicação intermitente, extremidades frias, edemas ou outros

sinais inflamatórios nos membros inferiores, bem como alterações do aspecto da pele,

úlceras e hipersensibilidades.

Aparelho Digestivo

Nega odinofagia, disfagia para sólidos ou líquidos, halitose, regurgitação do

conteúdo alimentar, pirose, ardor retro-esternal, rouquidão, anorexia, náuseas, vómitos

ou intolerância alimentar. Nega também flatulência, hematemeses, melenas, tenesmo,

falsas vontades, alteração da motilidade intestinal e alteração do aspecto das fezes,

nomeadamente a presença de sangue, muco ou pus.

Desconhece ter hemorróidas ou hérnias.

Aparelho Urinário

Nega poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, disúria, nictúria, urgência miccional,

alterações do jacto urinário, sensação de micção incompleta, incontinência urinária,

infecções urinárias (recentes/frequentes) ou corrimento uretral. Nega alterações do

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aspecto da urina, nomeadamente hematúria ou colúria. Nega dor nos flancos lombares

ou supra-púbica, conhecimento de litíase renal ou outras patologias.

Aparelho Genital

Menarca aos… anos, mantendo ciclos regulares (ou não) e fluxo abundante (ou

não) com duração de… dias, datando a última menstruação de … (data). Refere/nega

tensão mamária pré-menstrual, dismenorreia ou menometrorragias.

Teve… partos eutócicos/distócicos(comentar se a gravidez foi ou não planeada e

vigiada; se parto distócico, dizer a causa), cujo(s) puerpério(s) decorreu sem

intercorrências. Refere ainda… abortos espontâneos (ou não), de causa desconhecida

(ou especificar a causa) mas sem sequelas aparentes ou realização de curetagem.

Como métodos contraceptivos utilizou até à data/iniciou aos… anos … (dizer

qual o método e se mudou ou não de método e, caso a resposta seja afirmativa, porquê).

Nega leucorreia, corrimento vaginal anómalo, prurido, edema, deformação,

cicatrizes, ulcerações, nódulos ou dor nos orgãos genitais. Nega igualmente dispareunia,

vaginismo ou frigidez. (pode-se acrescentar que a(o) doente é heterossexual com/sem

actividade sexual).

Nega conhecimento de doenças sexualmente transmissíveis ou outra patologia

ginecológica.

Aparelho Endócrino e Alterações metabólicas

Nega poliúria, polifagia e polidipsia. Nega intolerância ao frio ou ao calor,

sudorese profusa, tremores, alterações do facies (ex: fácies troncular), eritrose facial,

exoftalmia, seborreia, acne ou secura da pele (xerose cutânea) e do cabelo, adeposidade

com adelgaçamento dos membros, estrias purpúricas, aumento da espessura do mento,

mãos ou pés bem como aumento da espessura da pele. Nega alterações do

desenvolvimento e da distribuição pilosa (ex: hirsutismo) e alterações da pigmentação

cutânea.

Aparelho Musculo-Esquelético

Queixas de … (ex: cervicalgia e lombalgia, esporádicas e de intensidade

moderada, sem irradiação, que não condicionam impotência funcional; se grandes

articulações, referir acompanhamento ou não de edema, eritema, rigidez, fraqueza e

“gelling” matinal). Refere/nega exacerbação da dor com a mobilização. Faz (ou não)

medicação (referir medicamentos e posologia) para alívio sintomático.

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Nega fracturas, deformidades, luxações, entorses, artrites e fraqueza muscular ou outra

patologia do foro reumatológico.

Aparelho Hematológico

Nega ter anemia, adenopatias, petéquias, equimoses fáceis, dificuldade em parar

pequenas hemorragias, esplenomegália ou transfusão de produtos sanguíneos.

Sistema Imunitário

Nega infecções de repetição e adenopatias.

Sistema Nervoso

Pares cranianos: Nega alterações do olfacto, da visão, parestesias orofaciais e

dificuldade na mastigação, parésias da mimíca e alterações do paladar. Nega alterações

do equilíbrio e da acuidade auditiva. Nega dificuldades na linguagem, deglutição e

paladar e limitações na mobilidade do pescoço.

Motricidade: Nega paralisias, atrofias, movimentos involuntários, convulsões,

alterações da postura e descoordenação motora.

Sensibilidade: Nega parestesias e hipostesias. Nega alterações da dor superficial e

profunda e da sensibilidade térmica.

Sistema autónomo: Nega incapacidade de controlo dos esfíncteres, sudação, eritema,

cianose, palidez e reacção anormal ao calor e ao frio.

Nega cefaleias, perdas da consciência ou de memória ou outra patologia deste

foro.

História Psiquiátrica

Refere ser calma/ansiosa, dormindo bem à noite/tendo insónias iniciais/terminais

desde há… anos. Nega astenia.

Nega estados confusionais, alucinações, delírios, episódios depressivos,

instabilidade emocional ou outros sintomas relacionados com perturbações

psiquiátricas.

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I – EXAME OBJECTIVO

1. ESTADO GERAL

Doente vigil, calmo, com bom estado geral ou de nutrição (ou: aparentemente

saudável….), consciente, orientado alo e autopsiquicamente, colaborante, com discurso

fluente e estruturado. Idade aparente coincidente (ou não) com a idade real, tipo

constitucional brevilíneo/normolíneo/etc, tomando qualquer posição no leito, embora

adoptando preferencialmente a posição de decúbito dorsal (ou: não adoptando qualquer

posição preferencial no leito). Marcha indiferente. Pele e mucosas coradas e hidratadas

(mucosa conjuntival discretamente descorada). Escleróticas anictéricas. Ausência de

cianose central ou periférica. Ausência de lesões cutâneas generalizadas ou tumorações

evidentes. Sem adenomegálias ou edema generalizado.

Parâmetros Biométricos

Altura: …m Peso: …Kg (IMC …)

Sinais Vitais

Temperatura axilar: …ºC

Pressão Arterial: …mmHg, braço direito/esquerdo, doente sentado. Sem

alterações significativas dos valores de PA (<10mmHg) quando em pé e sem

assimetrias esquerda/direita.

Pulso radial: … ppm, regular, rítmico, amplo e simétrico.

Frequência Respiratória – … ciclos/minuto, com movimentos tóraco-abdominais

síncronos e regulares, sem período expiratório prolongado.

PELE E FANERAS Sistema piloso de implantação adequada ao sexo e à idade. Textura, turgor e

motilidade cutâneos mantidos, concordantes com a idade. Sem alterações do tecido

celular subcutâneo. Ausência de lesões cutâneas generalizadas. (se houver, descrever

nevus, cicatrizes, escoriações/escaras de pressão, lesões de coceira/dermografismo, etc)

Unhas e leitos ungueais sem alterações.

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CABEÇA

Crânio

Normocéfalo, simétrico, sem deformações ou tumefacções evidentes ou

palpáveis. Relação perímetro cefálico–corpo mantida.

Couro cabeludo: cabelo de aspecto normal, regularmente implantado, sem

alopécia. Sem lesões aparentes do couro cabeludo, nomeadamente eczematosas,

descamativas, cicatriciais ou inflamatórias. Sem tumefacções ou áreas dolorosas. Sem

sopros vasculares no trajecto das artérias temporais.

Face

Facies incaracterístico, supracílios e pestanas normalmente implantadas, com

mímica facial mantida e simétrica. Sem zonas de ressaltos ósseos ou crepitação. Seios

frontais e maxilares não dolorosos.

Olhos – correcta implantação dos globos oculares, com dimensões,

posicionamento e alinhamento mantidos (mantém o paralelismo ocular), sem evidência

de exoftalmia, enoftalmia ou epicanto. Movimentos palpebrais mantidos e simétricos,

sem edema ou ptose palpebral, ou alterações inflamatórias da fenda palpebral.

Conjuntiva bulbar e tarsal sem edema, eritema (sinais de congestão vascular) ou sinais

inflamatórios. Escleróticas anictéricas. Não se observa opacificação da córnea ou do

cristalino.pupilas redondas, centradas, isocóricas e isorreactivas. Reflexos fotomotores

directo e consensual e reflexo corneano mantidos bilateralmente. Reflexo de

acomodação mantido. Região dos sacos lacrimais sem sinais inflamatórios,

tumefacções, sem saída de muco ou pús à compressão. Fundoscopia não realizada.

Acuidade visual… (ex: não testada/grosseiramente mantida em ambos os

campos visuais/diminuída para curtas distâncias/presbiopia/etc). Campos visuais sem

alterações aparentes. Reconhecimento das cores conservado, movimentos oculares

mantidos e simétricos em todos os planos, sem evidência de estrabismo, diplopia ou

nistagmo.

Ouvidos – pavilhões auriculares de implantação adequada no maciço facial,

simétricos e sem deformações, sinais inflamatórios, ou lesões cutâneas visíveis.

Ausência de fossetas ou tubérculos pré-auriculares. Orifício do canal auditivo externo

permeável até onde foi possível realizar o exame sem otoscópio e sem alterações

(otoscopia não realizada). Sem otalgia, otorreia, otorragia ou otorráquia. Pavilhões

auriculares com consistência cartilagínea, sem nódulos, tofos gotosos ou outras massas.

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Região mastoideia sem tumefacções aparentes, indolor à palpação e percussão. Sem

adenopatias palpáveis.

Acuidade auditiva grosseiramente mantida bilateralmente/mantida. Não foram

realizados testes de Weber ou de Rinne.

Nariz – pirâmide nasal de conformação e implantação normal (central), sem

desvio do septo ou outras malformações. Coanes (fossas nasais) permeáveis, sem

evidência de edema da mucosa e sem rinorreia, epistáxis ou rinorráquia. Seios

perinasais (frontais e maxilares) indolores à palpação e percussão. Olfacto mantido.

Boca e Orofaringe – fenda labial simétrica. Lábios corados e

hidratados/ligeiramente desidratados, sem fissuras, úlceras, lesões hemorrágicas ou

massas, não cianosados. Comissuras labiais sem desvios (simétricas). Ausência de

lesões cutâneas ou pigmentação peri-bucal. Mucosas jugal e faríngea coradas e

hidratadas, sem ulcerações, placas esbranquiçadas ou nódulos. Língua centrada (sem

desvios em relação à linha média), com mobilidade conservada, húmida (não

saburrosa), sem alterações da coloração, bem papilada, sem fasciculações, glossite,

zonas ulceradas, esbranquiçadas ou nódulos. Ausência de … peças dentárias (referir se

há cáries extensas muito evidentes, gengivite, etc). gengivas e sulcos gengivais de

coloração normal, sem sinais inflamatórios, edema, hemorragia, retracções ou outras

lesões. Orifícios dos canais de Wharton e Stenon com localização e aspecto normais.

Hálito incaracterístico. Abóbada palatina simátrica, sem deformações ou alteração da

coloração. Palato mole simétrico e móvel, com ligeiro desvio da úvula para a

direita/com úvula centrada. Amígdalas palatinas e pilares faríngeos de volume normal,

sem exsudado ou lesões do tipo ulcerativo, hiperémia ou hipertrofia. Não se observa

rinorreia posterior.

PESCOÇO

Inspecção – conformação e dimensões anatómicas mantidas. Postura da cabeça

sobre o pescoço e do pescoço sobre o tronco normais. Mobilidade activa conservadas,

não limitada e indolor. Panículo adiposo com desenvolvimento regular. Sem alterações

da pele, tumefacções localizadas ou pulsos visíveis(pulsos carotídeos ou pulsos

anormais). Sem ingurgitamento jugular a 45º nem refluxo hepato-jugular. Eixo laringo-

traqueal centrado. Traqueia móvel com a deglutição.

Palpação – tónus muscular e mobilidade passiva conservados. Confirma-se a

posição centrada da traqueia, indolor à palpação. Não se palpam adenomegálias

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occipitais, retro e pré-auriculares, parotídeas, submaxilares, submentonianas, e supra-

hioideias (cadeias superficiais e profundas). Glândula tiroideia (não palpável ou…) com

localização, forma, superfície e dimensões normais, com consistência homogénea e sem

pontos dolorosos, móvel com os movimentos de deglutição, sem frémitos. Pulsos

carotídeos simétricos, amplos, rítmicos e regulares, síncronos com o pulso radial.

Auscultação – áreas carotídea e tiroideia sem sopros audíveis.

TÓRAX

Inspecção

Conformação e dimensões mantidas e simétricas (ou, por exemplo, alguma

assimetria, com hemitórax direito mais insuflado…), sem deformações aparentes. Tórax

equimóvel e equiexpansível com os movimentos respiratórios e sem deformidades da

grelha costal (afundamento) com os mesmos. Movimentos respiratórios amplos,

simétricos, sem sinais de tiragem (supra-clavicular, intercostal e infracostal) ou de

hiperinsuflação. Existe sincronismo tóraco-abdominal, sem tempo expiratório

prolongado.

Não se verificam desvios das costelas, clavículas, omoplatas ou esterno. Sem

tumefacções ou deformações localizadas, nomeadamente do precórdio, cicatrizes,

erupções cutâneas, exantemas, equimoses ou petéquias. Sem rede venosa superficial

visível, aranhas vasculares ou telangiectasias (circulação colateral). Não se observa o

choque da ponta ou outras pulsações.

Palpação

Equirresistência antero-posterior e lateral., com expansão torácica simétrica.

Transmissão das vibrações vocais mantida e simétrica. Não se palpam pontos dolorosos,

massas, deformações ou gânglios linfáticos supraclaviculares ou axilares.

Choque da ponta (área de impulsão máxima) palpável/dificilmente palpável,

perceptível no 5.º espaço intercostal esquerdo, cerca de 1 cm para fora da linha médio-

clavicular, sem frémitos.

Percussão

Tom claro pulmonar em ambos os hemitóraces, simétrico e homogéneo. A

percussão na região pré-cordial revela área de macicez cardíaca dentro dos limites da

normalidade.

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HISTÓRIA CLÍNICA

Auscultação

Murmúrio vesicular mantido e simétrico (diminuído à esq/dta), sem ruídos

adventícios ou alteração dos tempos inspiratório ou expiratório (podem estar

aumentados/diminuídos) em toda a extensão de ambos os campos pulmonares. Voz

ciciada e falada sem alterações.

Primeiro e segundo tons cardíacos audíveis, puros e bem batidos (rítmicos e com

intensidade, amplitude e timbre normais) em todos os focos (mitral, tricúspide, aórtico e

pulmonar), sem desdobramentos. Terceiro e quarto sons não audíveis. Não se auscultam

sopros, atritos ou quaisquer outros ruídos adventícios.

EXAME MAMÁRIO

Inspecção

A inspecção, com a doente na posição sentada, despida da cintura para cima,

revela simetria mamária em dimensão, forma (e volume), cor e posição. Pele com

aspecto e coloração normais, sem nódulos, retracções ou rede venosa superficial

visíveis. Mamilos de implantação adequada, simétricos, centrados na aréola, evertidos,

com coloração igual à da aréola mamária, sem sinais fissura ou de corrimento

espontâneo. Não se observam mamilos supranumerários.

Palpação

Mamas de consistência normal, com textura granular em todos os quadrantes,

indolores à palpação. Não se palpam massas nem nódulos axilares aumentados. A

expressão dos mamilos não provoca corrimento.

ABDÓMEN

Inspecção

Abdómen ligeiramente globoso (de configuração plana…), simétrico e móvel

com os movimentos respiratórios, com sincronismo tóraco-abdominal. Pele com

coloração normal, sem estrias (ou: algumas estrias de cor…) ou lesões de coceira.

Apresentado uma cicatriz… (ex: cicatriz na fossa ilíaca direita, oblíqua para baixo e

para dentro, com 4 cm de comprimento, passando no ponto de McBurney, atrófica, sem

sinais inflamatórios, deiscência ou sinais de herniação… ou…. Sem outras cicatrizes

para além da cicatriz umbilical). Sem deformações localizadas ou generalizadas,

pulsações ou circulação colateral visível ou outras alterações da pele. Cicatriz umbilical

centrada e normalmente deprimida/retraída (sem herniação), móvel, sem sinais

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HISTÓRIA CLÍNICA

inflamatórios, exsudados, protuberâncias ou granulações associadas. Diastase dos rectos

o nível supra-umbilical (ou não). Não se observam movimentos de reptação intestinal

(ondas peristálticas). Sem tumefacções ou pulsações visíveis nos pontos herniários em

posição de decúbito dorsal, em ortostatismo, com a tosse ou com a contracção da

musculatura abdominal. Parede muscular continente nos pontos fracos.

Auscultação

Ruídos hidroaéreos mantidos, de timbre, intensidade e frequência com

características normais, em todos os quadrantes do abdómen.

Não se auscultam sopros nas áreas das artérias hepática, aorta, renais, ilíacas ou

femurais. Sem atritos sobre a área esplénica, ruídos de murmúrio venoso ou quaisquer

outras alterações.

Palpação

Palpação Superficial – indolor, com sensibilidade mantida. Panículo adiposo

desenvolvido/pouco desenvolvido, com prega cutânea de… cm. Elasticidade da pele

conservada. Não se detectam massas na espessura da parede abdominal. Sem

contractura.

Palpação Profunda – abdómen livre e depressível, indolor em todos os

quadrantes, sem resistência, defesa ou reacção peritoneal. Sem organomegálias ou

outras massas palpáveis (ou então: palpa-se fígado com… cm (2 cm) abaixo do rebordo

costal, na linha médio-clavicular, de superfície lisa, com rebordo rombo e consistência

elástica (ou com outras características; baço e rins não aumentados de volume/não

palpáveis; sem outras massas(se houver uma massa palpável, descrever: dimensão, em

cm, dos eixos (maior e menor), superfície, consistência, mobilidade, aderência aos

planos superficiais e profundos, dor à palpação, pulsatilidade e expansibilidade)). Sinais

de Murphy vesicular e de Blumberg (dor à descompressão) ausentes. Na palpação

bimanual não há contacto lombar. Palpa-se pulsação na área da aorta abdominal,

síncrona com o pulso radial. Pontos herniários indolores e continentes com o doente em

ortostatismo, com o impulso tossígeno e com a contracção da musculatura da parede

abdominal. Ausência de semiologia de ascite (pesquisa de onda líquida negativa).

Ausência de adenomegálias inguinais. Sem pulsações anormais.

Percussão

Som timpânico normal em todo o abdómen (outro exemplo: timpanismo nos

flancos e submacicez no restante abdómen). Área de macicez hepática (estendendo-se

desde… até…) limitada superiormente pelo 6ºespaço intercostal, inferiormente pelo

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HISTÓRIA CLÍNICA

rebordo costal ao nível da linha médio-clavicular e medialmente não ultrapassa a linha

médio-esternal. Não se conseguiu percutir a área de macicez esplénica. Sinal de Murphy

renal ausente.

EXAME ANO-RECTAL

Doente em decúbito lateral esquerdo/posição genupeitoral.

À inspecção não se observam lesões das regiões sacrococcígea, perineal ou anal

(não se observam hemorróidas, fissuras, zonas escoriadas ou ulceradas, massas

anormais, corrimentos ou sinais inflamatórios).

Palpação indolor.

Toque rectal

Introdução fácil e indolor do dedo indicador, com esfíncter anal normotónico

(tonicidade esfincteriana mantida), sem massas palpáveis. Ampola rectal livre (sem

fezes), paredes rectais com elasticidade mantida, sem irregularidades ou nódulos

palpáveis e fundo de saco de Douglas e parede posterior do útero normais. Dedo da luva

sem fezes, sangue, muco ou pús.

EXAME GENITAL(E GINECOLÓGICO)

Doente em posição de litotomia.

Homem

Escroto sem lesões, testículos nas bolsas, palpáveis e indolores, de consistência,

forma e volume normais. Epidídimo e cordões espermáticos palpáveis e indolores. Pénis

sem deformações ou retracções, sem ulcerações ou lesões tumorais. Prepúcio móvel,

sem lesões, glande e meato urinário sem ulcerações ou tumorações.

Mulher

Períneo e vulva sem alterações à inspecção, sinais inflamatórios, corrimento,

prolapsos ou ulcerações.

Observação ginecológica: introdução fácil do espéculo lubrificado. As paredes da

vagina apresentam-se rosadas e húmidas, sem sinais inflamatórios, tumores ou

ulcerações. Colo do útero arredondado, mucosa lisa, brilhante e rosada com orifício

circular/trasversal, sem corrimento. Toque vaginal com introdução fácil de 2 dedos

(médio e indicador da mão dta). Vagina de consistência elástica e superfície rugosa.

Colo do útero de consistência elástica, indolor à mobilização. À palpação bimanual,

15

HISTÓRIA CLÍNICA

útero de dimensões normais, de superfície lisa, em anteflexão/retroflexão, com/sem

laterodesvio. Fundos de saco laterais livres e indolores. Anexos (ovários) não palpáveis.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

Ombros - A inspecção não revela deformidades (ombros alinhados e simétricos),

alterações da coloração cutânea, atrofias musculares, tumefacções e alterações

inflamatórias aparentes. Boa função articular (movimentos de abdução, adução, flexão,

extensão, rotação interna e externa sem alterações). A palpação revela (ou não)

crepitações durante a mobilidade passiva. Não se palpam deformações ósseas, pontos

dolorosos e alterações da temperatura.

Cotovelos - Sem deformações, tumefacções ou lesões cutâneas. A palpação não provoca

dor. Mobilidade activa e passiva sem alterações.

Punhos e mão - Função articular conservada. Não se observam deformidades, alterações

cutâneas, atrofias, tumefacções, eritema ou outros sinais inflamatórios. A palpação não

revela pontos dolorosos, relevos ósseos anormais, alterações de temperatura cutânea ou

sensação de crepitação durante a mobilização passiva.

Coluna Vertebral - curvaturas mantidas nos planos sagital e frontal, com mobilidade

articular mantida (sem alterações nos movimentos activos de flexão, extensão, rotação e

inclinação lateral) em todos os eixos. Ausência de pontos dolorosos (ou: … o doente

refere como pontos particularmente dolorosos a região lombo-sagrada (L5-S5) e a

região cervical, principalmente C5-C7). Apófises espinhosas alinhadas, palpáveis,

individualizadas e indolores. Musculatura paravertebral indolor à palpação e sem

contracturas ou deformações localizadas. Não se observam anomalias cutâneas,

tumefacções ou sinais de atrofia muscular. Mobilidade activa e passiva indolores e

mantidas para a faixa etária.

Ancas - Função articular conservada (flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna

e externa activas sem alterações). Sem assimetrias (cristas ilíacas alinhadas e

simétricas), deformações ou sinais inflamatórios. A marcha é normal. Movimentos

passivos indolores.

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HISTÓRIA CLÍNICA

Joelho - Função articular normal. (movimentos de flexão, extensão, abdução, adução,

rotação interna e externa sem alterações). À inspecção não se identificam assimetrias,

deformações ou sinais inflamatórios. A palpação é indolor. Pesquisa de choque da rótula

negativo.

Tibio-társicas e pés - Função articular globalmente mantida. Pés com configuração

normal e simétrica. À palpação não se identificam tumefacções. Mobilidade passiva e

activa conservada.

Ou…

Membros superiores

Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do

número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da

coloração, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação

das saliências ósseas indolor. Massas musculares normalmente desenvolvidas e

indolores à palpação. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva

indolor, simétrica e com boa amplitude de movimentos.

Articulação escapulo-umeral, do cotovelo, do punho e mão com função

articular mantida; à inspecção não revelou alterações cutâneas, atrofias ou tumefacções;

a palpação não revelou pontos dolorosos, relevos ósseos anómalos, alterações da

temperatura cutânea, sensações tácteis de crepitação durante a mobilização; exploração

de movimentos revelou-se normal.

Não se palpam massas nem adenomegálias axilares ou epitrocleares.

Pulsos arteriais umerais, radiais e cubitais simétricos, rítmicos, regulares e

amplos. Não se auscultam sopros.

Membros inferiores

Simétricos, sem desvios axiais, com dimensões proporcionadas e conservação do

número normal de dedos. Sem edemas ou tumefacções visíveis, sem alterações da

coloração, textura e temperatura da pele. Extremidades distais e faneras bem. Palpação

das saliências ósseas indolor. (ex: …cicatrizes bilaterais por cirurgia antiga às varizes.

Dilatações varicosas exuberantes na face antero-externa da perna direita) Sinal de Godet

ausente. (ex: lesões de pressão (calos) dos 4º e 5ª dedos de ambos os pés) Massas

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HISTÓRIA CLÍNICA

musculares normalmente desenvolvidas e indolores à palpação. Sinal de Homans

ausente. Tónus muscular mantido e simétrico. Mobilidade activa e passiva indolor,

simétrica e com boa amplitude de movimentos.

Não se palpam massas nem inguinais ou popliteias.

Pulsos arteriais femurais, popliteus, tibiais posteriores e pediosos simétricos,

rítmicos, regulares e amplos. Não se auscultam sopros.

Ancas: função articular mantida; à inspecção não revelou assimetrias das

espinhas ilíacas, atrofias ou deformações em rotação; a análise da marcha revelou-se

normal; não revelou dor com a mobilização da articulação.

Joelhos: Sem sinais inflamatórios, sem deformações ósseas ou musculares,

sem sinais de edema. Palpação sem pontos dolorosos. Sem alterações dos movimentos.

Tibio-társicas e pés: função articular mantida, pés com conformação normal e

simétrica; a palpação não revelou tumefacções; a mobilidade apresentava-se mantida e

não dolorosa.

SISTEMA LINFÁTICO Tal como documentado anteriormente:

Sem edema generalizado ou localizado.

Cabeça e pescoço - não se palpam gânglios pré-auriculares, auriculares

posteriores, occipitais, amigdalinos, submaxilares, submentonianos, cervicais

superficiais, cervicais posteriores, cervicais profundos e supra-claviculares.

Região axilar- não se palpam gânglios centrais.

Não se palpam gânglios inguinais, epitroceares ou popliteus.

SISTEMA VASCULAR Sem edemas e pulsações anormais visíveis. Pulsos carotídeos palpáveis,

simétricos, rítmicos e de amplitude normal. Pulsos umeral, radial, cubital, femural,

popliteu, tibial posterior, pedioso também palpáveis, sem alterações.

Sem ingurgitamento jugular a 45º ou refluxo hepato-jugular, sem sopros

audíveis nas regiões de auscultação electivas.

As extremidades dos membros apresentam-se com temperatura e coloração

normal, sem alterações da textura e pigmentação cutâneas.

(em caso de patologia, por ex: …De referir a existência de cicatrizes da

cirurgia vascular efectuada em ambos os membros inferiores. Salientam-se, dilatações

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HISTÓRIA CLÍNICA

varicosas no membro inferior direito, tendo-se encontrado nas provas de Trendlenburg e

Schwartz alterações compatíveis com insuficiência da crossa da safena externa.)

EXAME NEUROLÓGICO SUMÁRIO: Estado de consciência:

Doente vigil, lúcido, consciente, orientado no espaço e no tempo, alo e

autopsiquicamente, com discurso coerente, fluente, com timbre e volume de voz

adequados. Colaborante, com atenção e concentração mantidas.

Memória a raciocínio

Memória imediata, recente e remota, verbal e visual presentes. Raciocínio não

testado.

Marcha

Sem alterações da marcha.

Sistema motor

Tónus muscular conservado, sem atrofias ou hipertrofias, sem sinais de rigidez e

espasticidade. Força muscular de grau 5. Boa coordenação motora (Coordenação: sem

disdiadocinésia; prova dedo-nariz e calcanhar-joelho sem dismetrias). Movimentos

alternados rápidos e movimentos conjugados normais. Não se verificam movimentos

coreicos, atetósicos, descoordenados ou involuntários (tremores, tiques). Teste de

Romberg normal.

Marcha sem alterações patológicas evidentes.

Sensibilidade

Sensibilidade táctil, álgica e postural mantidas e simétricas. Sensibilidades térmica,

vibratória e de pressão não pesquisadas. Testes discriminatórios entre dois pontos não

efectuados, estereognosia e grafestesia normais.

Pares Cranianos

I (olfactivo) – Olfacto mantido/não testado.

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HISTÓRIA CLÍNICA

II (óptico) – Acuidade visual mantida (ou: …diminuída/presbiopia, com queixas

para curtas distâncias, etc). Campimetria normal/não efectuada (ou: … campos visuais

mantidos).

III (motor ocular comum), IV (patético), VI (motor ocular externo) –

movimentos oculares mantidos em todos os campos (olhar simétrico, com movimentos

extra-oculares mantidos nas 6 direcções cardinais) e coordenados. Pupilas redondas, de

dimensões adequadas e simétricas. Reflexos fotomotor directo e consensual

conservados bilateralmente (pupilas isocóricas e isorreactivas). Reflexo da acomodação

presente; capacidade de convergência ocular mantida. Sem estrabismo ou diplopia.

Pálpebras com movimentos e tónus mantidos, sem ptose.

V (trigémio) – sensitivo: sensibilidades táctil e dolorosa da face mantidas e

reflexo corneano conservado bilateralmente;

- motor: força dos músculos masséteres, temporais e pterigoideus

(músculos da mastigação) mantida e simétrica.

VII (facial) – mímica facial (movimentos faciais e prega nasolabial) mantida,

sem desvios (simétrica); pesquisa do paladar não efectuada/sem alterações do paladar.

VIII (estato-acústico) – componente auditivo: acuidade auditiva grosseiramente

mantida.

- componente vestibular: não foi detectado nistagmo nem alterações do

equilíbrio (na prova dos braços estendidos) ou da marcha.

IX (glossofaríngeo), X (pneumogástrico) – sem alterações da voz (disfonia,

disartria), movimentos de deglutição mantidos; língua e úvula centradas. Reflexos

palatino e faríngeo não executados.

XI (espinhal) – rotação da cabeça e elevação dos ombros mantida e simétrica

(força mantida dos músculos trapézio e esternocleidomastoideu).

XII (grande hipoglosso) – língua sem desvios da linha média, e sem atrofias ou

fasciculações. Força muscular mantida e simétrica. Coordenação motora fina e

movimentos alternados rápidos mantidos.

Reflexos

Arcaicos – não pesquisados.

Osteo-tendinosos – bicipitais, tricipitais, rotulianos e aquilianos mantidos e

simétricos.

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HISTÓRIA CLÍNICA

Cutâneos – reflexos abdominais (superior, médio e inferior) presentes (ou não

pesquisados); reflexo cutâneo-plantar em flexão, simétrico.

Sinais meníngeos

Sem rigidez da nuca. Sinal de Brudzinski e de Kernig negativos.

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HISTÓRIA CLÍNICA

III – EPICRISE/RESUMO

IV – DISCUSSÃO E HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO

V – EV – EXAMESXAMES C COMPLEMENTARESOMPLEMENTARES D DEE D DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO

((PEDIDOSPEDIDOS EE RESULTADOSRESULTADOS))

Análises de sangue

Hematologia

Leucócitos

Neutrófilos

Eosinófilos

Basófilos

Linfócitos

Monócitos

Eritrócitos

Hemoglobina

Hematócrito

Volume Globular Médio

Hemoglobina globular média

Conc. Hemoglob. Glob. Média

Índice Distri. Eritrócitos

Plaquetas

Volume Plaquetário médio

Plaquetocrito

Índice distri. Plaquetas

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HISTÓRIA CLÍNICA

Estudo da Coagulação

Tempo de Protrombina

TP (Refª)

TP (Paciente)

TP (Actividade %)

INR

Fibrinogénio

Tempo de Tromboplastina Parcial

APTT (Refª)

APTT (Paciente)

APTT (Ratio)

Química Clínica

Glicose

Ureia

Creatinina

Ácido úrico

Proteínas totais

Albumina

LDH

GOT (ASAT)

GPT (ALAT)

Fosfatase Alcalina

Gama GT

Bil. Total

Bil. Directa

Bil. Indirecta

Fósforo

Cálcio

Magnésio

Sódio

Potássio

Cloro

23

HISTÓRIA CLÍNICA

24

HISTÓRIA CLÍNICA

VI – DVI – DIAGNÓSTICOIAGNÓSTICO D DEFINITIVOEFINITIVO

VII – TVII – TERAPÊUTICAERAPÊUTICA

VIII – PVIII – PROGNÓSTICOROGNÓSTICO

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