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Achados relacionados à ruptura das próteses PIP® (Polyimplant Prosthesis) na Ressonância Magnética Maria Helena Louveira Anacleto Junior Basseto Mayra Dal Bianco Negrisoli CETAC Diagnóstico por Imagem Clinica de Cirurgia Plástica Dr. Anacleto Basseto Curitiba-PR

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Achados relacionados à ruptura

das próteses PIP® (Polyimplant

Prosthesis) na Ressonância

Magnética

Maria Helena Louveira

Anacleto Junior Basseto

Mayra Dal Bianco Negrisoli

CETAC – Diagnóstico por Imagem

Clinica de Cirurgia Plástica

Dr. Anacleto Basseto

Curitiba-PR

Introdução

Mamoplastia de aumento - mais

freqüente entre as cirurgias plásticas

Acima de 1% da população feminina

americana submeteu-se a mamoplastia de

aumento (1-2 milhões de mulheres)

No Brasil, em 2011, foram realizadas 149

mil cirurgias para aumento das mamas

(Soc Internacional de Cir Plástica)

80% para fins puramente estéticos e

20% para reconstrução pós cirurgia

para câncer de mama

Evolução dos Implantes Mamários

1895 – Czerny – transplante de um lipoma para a

mama

1950 – Longacre – uso de substâncias injetáveis como:

petróleo, resina, parafina, poliuretano, teflon, silicone,

etc

1961 – Uchida – silicone injetável

1962 – Cronin e Gerow – implante mamário com gel de

silicone

Inicio da era moderna da mamoplastia de aumento

Evolução dos Implantes Mamários

Implante mamário com gel de silicone

(1962)

Complicações:Contratura capsular

Ruptura

1ª Geração

Desenvolvimento de Implantes Mais resistentes com gel

De silicone viscoso e invólucro espesso

FDA – Restrição ao uso nos EUA(1990-2006)

Relação do uso dos implantesDe silicone com

Doenças auto-imunes

2ª e 3ª Gerações

4ª e 5ª GeraçõesAtualidade

Evolução dos Implantes Mamários de silicone

1ª Geração (1962-1970) Silicone gel viscoso

Formato anatômico

Superfície lisa e invólucro espesso

2ª Geração (1970-1982) Silicone gel menos viscoso

Formato arredondado

Superfície lisa e invólucro fino, com pequena permeabilidade

3ª Geração (1982-1992) Silicone gel mais viscoso

Formato arredondado

Superfície lisa com invólucro espesso, forte e com baixa permeabilidade

4ª Geração (1993 até o presente)

Silicone gel coesivo, mais viscoso

Formato redondo ou anatômico

Superfície lisa ou texturizada

Invólucro espesso, forte, com baixa permeabilidade

5ª Geração 1993 até o presente)

Forma estável de silicone gel e de alta coesão

Formato redondo ou diversas formas anatômicas

Superfície lisa ou texturizada

Invólucro espesso, forte e com baixa permeabilidade

Implante de 4ª e 5ª. Geração Alta coesão

Tipos de Implantes mamários - conteúdo

Solução salina Silicone Duplo Lúmen

Silicone

Solução Salina

Uso dos métodos de imagem na avaliação dos

implantes de silicone

Mamografia Detecta ruptura extracapsular quando há extravasamento de

silicone para o parênquima mamário ou para a musculatura

Não detecta ruptura intracapsular

Pode não detectar extravasamento posterior

Ultrassonografia Eficácia variável para detecção de ruptura intra e extracapsular

Sensibilidade (47-74%) e Especificidade (55-96%)

Operador-dependente

Ressonância Magnética Alta sensibilidade (94%) e especificidade (97%) para detecção

de rupturas, principalmente em pacientes sintomáticas

Exame de escolha quando há suspeita de ruptura

Linha subcapsular Sinal da lágrima invertida Sinal de Linguine

Sinais de ruptura intracapsular na RM –

Implantes de 2ª e 3ª. gerações

Sagital – T1

Sagital – STIR

Sag – Water-supression

Sinais de ruptura intracapsular na RM –

Implantes de 2ª e 3ª gerações

Duplo contorno

Silicone extravasado

T1

STIR

W-S

Sinais de ruptura intra e extracapsular na RM

– Implantes de 2ª e 3ª. gerações

Sinais de ruptura intra e extracapsular

na RM – Implantes de 4ª e 5ª gerações

Paciente do sexo feminino, 43 anos, com história de mamoplastia de aumento há 2 anos, com dor e aumento de volume nas axilas

Caso 1

Sinais discretos de ruptura intra e extracapsular –Implante de alta coesão – 5ª geração

Gotículas de liquidoNo interior do implante

Extravasamento mínimo do Componente de silicone para fora do

Invólucro

Caso 1

Sag – water-Supression Sag T1 pos-contraste

A linfonodomegalia pode ser sinal inicial de rompimentoDo implante ou já ocorrer mesmo nas fases iniciais

Da ruptura

Caso 1

Ruptura intracapsular – implantes de alta coesão

Gotas de liquidoNo interior do implantes Duplo contorno

Aspecto em ¨tempestade de neve¨, típico da presença de

silicone no interior dos linfonodos

Linfonodo com silicone

Ruptura

Rupturas intra e extracapsular – implante de alta coesão

Extravasamento do silicone eFragmentação do implanteLiquido no interior do implante

Evolução para o rompimento das próteses

PIP® (possibilidade)

Processo inflamatório adjacenteAo implante - coleção

Microperfurações no envelope Do implante

Rompimento da cápsula –Ruptura intracapsular

Entrada de pequenas quantidade de liquido no implante

Fragmentação do implante

Extravamento para o parênquima –Ruptura extracapsular

Migraçao de silicone paraLinfonodos (axila e mamária

interna)

Alteração da permeabilidade do Implante

–extravasamento invisível

Evolucão dos achados na RM de rompimentoDe prótese de alta coesão

Ruptura intracapsular

Gotas de liquido

Liquido periimplante

Fragmentação do implante

110 pacientes reconvocadas

Março de 2007 a março de 2010

Tempo de implantação: 24-57 meses (Média: 39 meses)

Volume médio do implante: 282 ml

Avaliação clínica e por imagem

48 pacientes realizaram RM

Proposta de troca dos implantes a todas as pacientes, independente

do resultado da RM, devido ao risco de rompimento – decisão

individualizada

22 Pacientes submeteram-se à troca dos implantes

Avaliação intra-operatória

Biópsia da cápsula fibrosa

Avaliação de pacientes com implantes de silicone

da marca PIP® por Ressonância Magnética e

correlação com achados cirúrgicos

Basseto Jr. A, 2012

PIP® - PolyImplant Prosthesis – 5ª.

Geração

Presilha de fechamento reta

Implantes íntegros

PIP® - rompimento completo bilateral

o 48 pacientes (96 mamas) realizaram RMo 75 mamas (78%) normais. o 21 mamas (22%) sinais de ruptura.

o 16 (16,67%)presença de líquido Peri -implante

o 7 (7,29%) conteúdo heterogêneo. o 7 (7,29%) linfonodomegalia.o 6 (6,25%)contornos irregulares o 6 (6,25%)presença de silicone livre.o 4 (4,16 %) sinais de ruptura (?) - duvidoso

o Correlação com achados cirúrgicoso 1 RM negativa, com ruptura do implante (FN:

>>>%)o Pequena perfuração do invólucro

o 7(29%) pacientes com linfonodomegalias

Resultados

Basseto Jr. A, 2012

A maioria das pacientes eram assintomáticas 22% das pacientes tiveram ruptura do implante

(Literatura: 3,9 – 26% para qualquer marca e 17 –20% - PIP®)

22 pacientes foram submetidas a troca dos implantes por sinais de ruptura na RM e as demais trocaram por iniciativa próopria

Achados cirúrgicos Freqüentemente liquido seroso e esbranquiçado

adjacente ao implante em graus variados

Cultura negativa

Espessamento da cápsula fibrosa – processo inflamatório

Recuperação sem complicações

Exemplo 1

SEM RUPTURA COM RUPTURA

Goticula de liquido

Alteração da textura Da superficie do invólucro

Exemplo 2

Exemplo 1

Conclusões

Os implantes PIP®, que tiveram reconhecido defeito na fabricação do seu invólucro, proporcionaram a possibilidade de estudo de novos sinais relativos a ruptura dos implantes de alta coesão, os quais diferem daqueles observados nos implantes preenchidos por gel de silicone.

Chama a atenção a maior frequência de comprometimento linfonodal visto nas pacientes com ruptura dos implantes PIP®, o qual pode ocorrer antes mesmo do rompimento completo do implante.

É descrito que pode ocorrer linfonodopatia com sinais de infiltração por silicone tanto em cadeia axilar como mamária interna, identificável na RM ou na US, sem sinais de ruptura do implante.

Conclusões

A evolução do rompimento do implante de alta coesão difere do observado em implantes mais antigos (2ª e 3ª gerações), estando associado a importante processo inflamatório adjacente, com formação de coleção líquida extensa, precedendo sua ruptura

Novos sinais na RM devem ser reconhecidos e valorizados para que o diagnóstico de rompimento do implante seja feito de forma rápida, com indicação de sua remoção, evitando os danos que podem advir do contato do silicone com o tecido adjacente, ou da sua migração para órgãos à distância.

Referências

1 – Berry MG, Davies DM. Breast augmentation: Part I – a review of the silicone prosthesis. J Plastic, reconstructive and Aesthetic Surg. 2010; 63: 1761-1768

2 – Berry MG, Cuchiara V, Davies DM. Breast augmentation: Part II –adverse capsular contracture. J Plastic, reconstructive and Aesthetic Surg. 2010; 63: 2098-2107

3 - Berry MG, Cuchiara V, Davies DM. Breast augmentation: Part III –preoperative considerations and planning. J Plastic, reconstructive and Aesthetic Surg. 2011; 64: 1401 – 1409

4 – Gorczyca DP, Gorczyca SM, Gorczyca KL. Diagnosis of silicone breast implant rupture. Plast Reconstr Surg. 2007; 120(suppl 1):49S-61S

5 - Hölmich L R, Vjborg I, Conrad C, Sletting S, MacLaughlin J K. The diagnosis of breast implant ruptures: compared with findings at explantation. European Journal of Radiology 2005; 53:213-225

6 - http://www.correiobraziliense.com.br/app/noticias/ciencia e saude/... Problemas com próteses de silicones francesas e holandesas causam polêmica. Publicação em 13/01/2012.

7 - França vê problemas em 25 mil próteses de mama implantadas em brasileiras. Portal Brasil. Publicação em 23/12/2011. http:// www.brasil.gov.br/noticias/arquivos/2011/12/23/franca-ve-problemas-em-25-mil-proteses-de-mama-implantadas-em-brasileiras.

8 – Aktouf A, Auquit-Auckbur I, Coquerel-Beghin D ET AL. Augmentation mammaire par prothèses em gel de silicone de La marque Poly Implante Prothèses (PIP): étude rétrospective de 99 patientes. Analyse des ruptures et prise em charge.Annales de chirurgie plastique esthétique 2012; 57:558-566

9 – Chummun S, McLean N R. Poly Implant Prothèse (PIP) breast implants. Our experience. The surgeon XXX 2013 1-5

10 – Maxwell G P, Gabriel A. The evolution of breast implants. Clin Plast Surg 2009; 36:1-13

11- Brandão A, Esteves G. Implantes Mamários. In Brandão A. Ressonância Magnética da Mama. Editora Revinter. 2010. Rio de Janeiro-RJ: 449-508

Referências