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REABILITAÇÃO NA LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: Da
anatomia ao tratamento
Fabiana de Souza Melo1
Email: [email protected]
Dayana Priscila Maia Mejia, MSc. 2
Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em Terapia Manual da
Faculdade Cambory
RESUMO
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é atualmente uma das lesões ortopédicas mais
frequentes em indivíduos atletas ou não atletas, devido a complexidade anatômica da
articulação do joelho. A reabilitação funcional do joelho é um dos principais fatores que
contribui para o sucesso da cirurgia de reconstrução do LCA. Com a evolução das técnicas
cirúrgicas houve um aprimoramento das técnicas fisioterápicas, tornando possível uma
reabilitação mais precoce e segura que possibilita ao paciente um retorno mais rápido e
eficiente às atividades esportivas e lazer, sem as complicações comumente associadas aos
longos períodos de imobilização. O presente estudo tem como principal objetivo dar ênfase o
tratamento fisioterápico na lesão do LCA. Primeiramente, realizamos uma revisão sobre a
anatomia do joelho. Nos capítulos posteriores, conceituamos a fisiologia e fisiopatologia e por
último realizamos uma abordagem sobre a importância da fisioterapia no pós-operatório.
Palavras-chave: Lesão; Ligamento Cruzado Anterior; Fisioterapia.
1. INTRODUÇÃO
O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é o limitador primário do movimento de translação
anterior da tíbia sobre o côndilo femoral e junto ao Ligamento Cruzado Posterior controla a
rotação da tíbia (NORKIN; LEVANGIE, 2001).
Segundo Cailliet (2001) o LCA é um dos ligamentos mais lesionados no joelho e seu
tratamento gera muita controvérsia. No passado uma lesão LCA poderia encerrar com a
carreira de um atleta ou o faria passar por uma cirurgia que poderia ter uma reabilitação de um
ano ou mais e todo esse tempo de inatividade fez dessa lesão um "castigo" para os atletas. A
ruptura do LCA pode resultar em uma incapacidade significativa pois, impossibilita a
movimentação, gera dor, instabilidade, falta de equilíbrio e a coordenação é precária. E por
isso profissionais da área de saúde procuram dedicar-se muito mais na eficácia de um
tratamento e atualmente a lesão do LCA passou a ser mais bem compreendida e mais bem
tratada.
Após a lesão, é comum o quadro de instabilidade dos movimentos rotacionais e o
aparecimento de lesões associadas, como as meniscais e as condrais (ROCHA et al., 2007).
1 Graduanda do Curso de Pós-Graduação em Reabilitação em Ortopedia e Traumatologia com ênfase em
Terapia Manual da Faculdade Cambory.
2 Graduada em Fisioterapia. Especialista do Ensino Superior, Mestranda em Bioética e Direito em Saúde.
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Ligamento Cruzado Anterior
Fonte: Cailliet (2001)
2. FUNDAMENTAÇÃO TÉORICA
2.1 Anatomia do Joelho
O joelho é a maior articulação do corpo. É uma articulação que funciona como um gonzo,
permitindo uma ampla extensão de movimentos (HOPPENFELD, 1980).
Sua estrutura nos permite uma grande mobilidade para as atividades de locomoção, além de
proporcionar sustentação de enormes cargas. O joelho é uma grande articulação sinovial que
possui a junção de três ossos no interior da cápsula articular, sendo a articulação tíbio-femoral
formada pelos côndilos da tíbia e do fêmur, e a articulação patelo-femoral formada entre a
patela e o fêmur. A articulação tíbio-femoral é a responsável pela sustentação do peso e
também amortece impactos com a ajuda dos meniscos (ALVES, SILVA, LIMA, et al., 2009).
Anatomia óssea do joelho direito
Fonte: Hoppenfeld (1980)
3
A articulação do joelho permite mobilidade e estabilidade alongando e encurtando o membro
inferior para elevar e abaixar o corpo ou mover o pé no espaço. Atua no suporte de carga
quando o indivíduo está em pé juntamente com o quadril e tornozelo (KISNER; COLBY,
1998).
Em decorrência de sua estrutura anatômica, o joelho é uma das articulações mais
frequentemente lesionada, isso ocorre por sua grande exposição a forças externas e pelas
demandas funcionais a que está sujeito. Além disso, é considerada uma articulação gínglima,
porém é mais complexa porque além dos movimentos de flexão e extensão possui um
componente rotacional (CAMPBELL, 1996).
A articulação do joelho envolve três ossos, o fêmur, a tíbia e a patela, onde os côndilos
femorais se articulam com os da tíbia e a face patelar recebe a patela quando membro está
fletido (DANGELO; FATTINI, 2000).
Anatomia da junta do joelho
Fonte: Dangelo; Fattini (2000)
Para Kapandji (2000), o joelho possui um grau de liberdade, a flexão/extensão que aproxima
ou afasta o membro de sua raiz, e um grau acessório, apresentando uma rotação sobre o eixo
longitudinal da perna, que só ocorre quando a articulação está fletida.
As lesões meniscais podem ocorrer em associação com lesões ósseas e ligamentares ou
isoladas (VIANNA, MATTOS, DOMINGUES, et al., 2004).
O Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é descrito anatomicamente como um ligamento que se
insere na depressão situada adiante da eminência intercondilar da tíbia, unindo-se com a
extremidade anterior do menisco lateral; dirigindo-se para trás e lateralmente, fixando-se na
parte posterior da face medial do côndilo lateral do fêmur (ARAUJO, RODRIGUES, 2006).
O principal estabilizador anterior do joelho é o LCA, e a sua rotura está associada
principalmente a um mecanismo de trauma indireto seguido de hemartrose. Sendo que, a
evolução natural da lesão deste ligamento ainda não está completamente esclarecida, porém
acredita-se que a instabilidade anterior evolua para lesões degenerativas meniscais e condrais.
(STEWIEN, MELO, PEREIRA, et al., 2008).
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2.2 Fisiologia
Segundo Andrews (2000), o LCA é um dos ligamentos intracapsulares e extrasinoviais do
joelho. Fixa-se medialmente na área intercondiliana anterior da tíbia e na face póstero-medial
do côndilo femoral lateral. Quando se dirige posteriormente através da chanfradura
intercondiliana femoral, enrosca-se sobre si mesmo. O ligamento é constituído por dois feixes
distintos, um feixe antero-medial menor e um feixe póstero-lateral mais calibroso. Apesar de
existir tensão no LCA através de toda a amplitude de movimento tibiofemoral, o feixe antero-
medial fica mais tenso em flexão, enquanto o feixe póstero-lateral toma-se mais tenso em
extensão.
Conforme Dionísio e Pini (1996), durante a flexão do joelho entre 90° e 120°, por exemplo, as
fibras anteroinferiores do LCA estão afrouxadas e as postero superiores estão tensionadas.
Nas extensão completa, o LCA como um todo está tenso,sendo, por isso, um dos “freios” da
hiperextensão. Os movimentos de rotação, também tensionam o LCA. A ritaçãointerna
provoca um contato mútuo entre os ligamentos cruzados que se enrolam, tensionando-se
mutuamente. A partir dos 15°- 20° de rotação externa o LCA começa a tesnisonar-se cada vez
mais, enrolando-se sobre a face axial do côndilo femural externo, quando a rotação externa
prossegue.
As lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem com mais frequência em indivíduos jovens
que praticam algum tipo de esporte, principalmente em pacientes do sexo masculino. A força
causadora frequentemente é a hiperextensão com estresse forçando a rotação lateral na tíbia,
estando o pé fixo (KISNER,1998).
Para Kisner (1998), após o trauma, geralmente leva algumas horas para haver derrame
articular. Quando este ocorre, o movimento fica restrito. A articulação assume uma posição de
mínima sobrecarga, geralmente por volta de vinte e cinco graus de flexão.
Se for testado antes do derrame articular, o paciente sente dor quando o ligamento lesado é
tensionado. Se ocorrer uma ruptura completa, a instabilidade é detectada quando o ligamento
rompido é testado.
Segundo Amatuzzi (2004), a lesão do ligamento cruzado anterior é a lesão do jovem quer
pratica esporte. Nas crianças, pelo mesmo tipo de trauma, ocorrem os deslocamentos
epifisários; no adulto mais velho, as fraturas do planalto tibial. O mecanismo mais frequente
desta lesão é o trauma torcional. Nesses casos, o corpo gira em rotação externa sobre o
membro inferior apoiado no solo. Outro mecanismo da lesão do ligamento cruzado anterior,
mais raro, é a hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, que pode determinar o
aparecimento da lesão isolada do ligamento.
A lesão do ligamento cruzado anterior determina uma frouxidão no joelho. Esse joelho frouxo
torna-se instável e essa instabilidade inicialmente se faz presente na atividade esportiva e,
depois, nas atividades da vida diária (DIONÍSIO E PINI, 1996).
No entendimento de Cailleet (2001), a lesão do ligamento cruzado anterior ocorre comumente
pela lesão rotacional forçada externa em valgo. Uma lesão ao ligamento cruzado anterior que
ocorra por esse mecanismo está muitas vezes associada com lesões a outras estruturas mediais
de suporte, tais como os ligamentos colaterais mediais. Pode ocorrer uma lesão isolada do
ligamento cruzado anterior devido à rotação interna forçada do fêmur com ou sem extensão
significativa.
2.3 Fisiopatologia
A lesão do ligamento cruzado anterior pode estar associada a lesões dos ligamentos colaterais
e dos meniscos, sobretudo nos casos em que produz uma rotação de tronco em relação as
extremidades inferiores (GABRIEL, PETIT E CARRIL, 2001).
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A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho e atingido
por um corpo externo, ou indireto, quando forcas originadas a distancia da articulação são a
eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais frequente deles e
o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando
uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse
mecanismo forcado, sob carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensao do joelho
sem apoio, chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse e outro mecanismo
relativamente frequente (HEBERT, 2003).
Segundo Cailliet (2001), os ligamentos são tecidos de natureza fibrosa,dispostos sobre uma
articulação, afim de impedir uma movimentação excessiva ou anormal desta articulação.
Em uma forca de hiper-extensao, o primeiro a parar o recurvado e o ligamento
cruzado anterior. Assim, quando o joelho e estendido, a área intercondilar entra em
contato com o LCA em sua substancia media, rompendo o ligamento isoladamente.
O LCA esta sujeito a grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço
médio lateral da capsula no controle da rotação interna e do esforço em varo.
Durante a manobra de troca de direção a hiper extensão do joelho potencializa o
risco de lesão de LCA. Uma manobra de passada lateral tenciona o lado medial do
joelho da perna que e movimentada; na perna de apoio, o joelho e flexionado, o
fêmur roda internamente e a tíbia, externamente. O esforço em valgo e aplicado
através do lado medial da articulação do joelho. O ligamento colateral medial
(LCM) resiste à forca em valgo. O terço médio e posterior fornece a primeira
resistência contra a rotação. Se a forca continuar, o menisco medial pode ser
rompido devido a tensão através do ligamento menisco femoral e do menisco tibial.
No lado lateral, a menisco lateral pode ser comprimido e lesionado. O
prosseguimento da forca lesiona o LCA; se mais forca ainda for aplicada, a patela
pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK E BOYCE, 2004).
A insuficiência do ligamento cruzado anterior impõe sobrecargas aos meniscos Intactos que
podem sofrer rupturas, sobrecarregando as contenções secundarias e piorando a incapacidade
funcional. Alem disso, em casos de lesões meniscais associadas, a reparação do menisco
isoladamente, muitas vezes leva ao fracasso, recomendando-se então, que o ligamento
cruzado anterior também seja tratado cirurgicamente para a estabilização da articulação
(BROWNER, 2000).
2.4 Tratamentos
Segundo Kisner (2005) apud Lima (2007) há apenas duas décadas, a reabilitação após
reconstrução do LCA envolvia longos períodos de imobilização completa do joelho em uma
posição de flexão e um período extenso (geralmente 6-8 semanas) de apoio de peso restrito.
Com os avanços nas técnicas cirúrgicas e uma compreensão melhor da regeneração dos
tecidos, a mobilização pós-operatória e o apoio de pesos precoces têm-se tornado padrão após
uma reconstrução intraarticular no LCA.
No ponto de vista da Canavan (2001) apud Lima (2007), a reabilitação do ligamento cruzado
anterior (LCA) requer a restauração da amplitude normal de movimento, da força e da
capacidade funcional, ao mesmo tempo que protege o enxerto. A resistência do enxerto
depende da resistência da fixação durante as primeiras 4 a 6 semanas. Estudos indicam que o
enxerto perde resistência e é mais fraco durante as semanas 4 a 12. O programa de
reabilitação deve proporcionar o nível de esforço apropriado para melhorar a cicatrização e a
remodelação sem provocar uma relesão. Reconstruções que utilizam em enxerto do tendão
patelar através de pinos ósseos proporcionam um enxerto forte e uma fixação firme com
cicatrização óssea, mas o terapeuta deve estar consciente de que enxertos obtidos dos tendões
dos músculos posteriores da coxa ou ilitibial podem também ser realizados. Esses enxertos
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fornecem resistência e meios de fixação diferentes, podem requerer alterações quanto ao
momento oportuno e à progressão do protocolo de recuperação.
2.5 Fisioterapia
Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua
sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do
ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo
inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à
sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões
associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação
devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a
prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana.
No âmbito da reabilitação existem muitas discussões a respeito do protocolo utilizado na
reabilitação pós-operatório do ligamento cruzado anterior. Embora não haja um protocolo
definitivo para a reabilitação da reconstrução do LCA a maioria dos autores preconiza os
mesmos princípios, que são: iniciar mobilização e apoio precocemente, utilizar precocemente
técnicas de controle de edema, evitar estresse excessivo no enxerto (evitar exercícios em
Cadeia Cinética Aberta (CCA) que aumentam o estresse), iniciar precocemente exercícios de
reforço muscular de isquiotibiais para promover estabilização dinâmica e diminuir a tensão no
enxerto, incorporar exercícios em Cadeia Cinética Fechada (CCF), iniciar precocemente o
recrutamento do quadríceps, realizar treinamento proprioceptivo e reeducação neuromuscular,
treinar o gesto esportivo e realizar treinamento muscular (HEBERT, 2003).
Conforme Shelbourne e Nitz (1990), no protocolo de reabilitação acelerado a Fisioterapia é
iniciada já no primeiro dia pós-operatório, ainda no ambiente hospitalar. Além disso, na sexta
semana de pós-operatório é iniciado atividades de trote leve, pular corda, manobras de
agilidade, musculação e bicicleta estacionário, isto, se o paciente tiver 70% de força do
membro contralateral.
Para alcançar os objetivos da reabilitação são utilizadas técnicas como: crioterapia,
mobilizações articulares passivas e ativo-assistidas da articulação do joelho, exercícios
isométricos da musculatura envolvida, atividades de reforço muscular, exercícios em cadeia
cinética fechada, treino de marcha e treino de propriocepção, treino de retorno ao esporte e às
atividades diárias. Além disso, a fisioterapia aquática é um método que vem sendo muito
utilizado devido aos importantes resultados que têm demonstrado na reabilitação de pacientes
submetidos à cirurgia de reconstrução de LCA (GABRIEL; PETIT; CARRIL, 2001).
O padrão temporal para a progressão na reabilitação do ligamento cruzado anterior é
bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser enfatizadas antes de
permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo. Imediatamente
após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de uma
extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do
recrutamento quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir
a síndrome infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode
ficar extremamente hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação
elétrica pode ser extremamente valiosa e facilitar a contração do quadríceps o
suficiente para permitir a mobilização superior da patela. Durante a estimulação
elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho deve ser colocado numa
extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade mínima a
moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada ate
que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e
com limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da
coxa, em vez de uma contração isolada do quadríceps (ANDREWS, 2000).
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Prevenção e Tratamento do LCA
Fonte: Andrews (2000)
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O Tratamento das rupturas do LCA vem sofrendo alguns questionamentos quanto à definição
da técnica a ser utilizada (conservadora ou cirúrgica).
De acordo com Penteado et al (2003), alguns fatores devem ser analisados para indicação do
melhor tratamento cabível:
Fatores intrínsecos: índice intercondileo; inclinação do planalto tibial; desvio angular em
varo; idade e sexo; grau de frouxidão; lesões associadas.
Fatores extrínsecos: atividade esportiva; atividade de vida diária.
Há muitos trabalhos na literatura que relatam pacientes com lesão de LCA tratados
conservadoramente que apresentam uma boa evolução, contudo, outros que evoluem para
uma artrose precoce devido ao desenvolvimento ou agravamento de lesões meniscais e
condrais, secundárias à frouxidão existente.
Segundo Andrews et al (2000), a carga produzida pela reabilitação que age nos ligamentos foi
investigada, proporcionando ao fisioterapeuta a informação necessária para permitir que o
atleta prossiga com segurança após sofrer lesão ou fazer cirurgia reconstrutiva.
Reconstrução do LCA
Fonte: Andrews (2000)
Contudo, a incapacidade das contenções dinâmicas para manterem a estabilidade do joelho
após a perda do LCA é evidenciada pelo pequeno número de atletas com essa deficiência que
conseguem reiniciar uma participação plena e ilimitada nos desportos, sem modificar sua
atividade ou sem se submeterem a uma reconstrução cirúrgica desse ligamento.
Conforme Hebert (2003), o programa de reabilitação do paciente deve ser de acordo com suas
capacidades e de acordo com sua evolução, não ultrapassando suas condições.
2.5.1 Técnicas de Tratamento do LCA
Segundo Hall e Lori (2001), é difícil prever quais são as pessoas que poderão necessitar de
tratamento cirúrgico e quais são aquelas capazes de continuar suas atividades normais sem
instabilidade, pessoas envolvidas em esportes com alta demanda tem mais dificuldade de
voltar às atividades sem sintoma e uma atividade vigirosa cintínua com o joelho intável pode
gerar lacerações meniscais.
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Segundo Cohem e Abdala (2003), a indicação da reconstrução ligamentar está indicada para
pacientes que pretendem continuar com a prática desportiva. A cirurgia deve ser feita a partir
do momento em que a articulação se encontre com uma amplitude articular média de 90°
realizada de forma ativa e indolor, o que corresponde à um período aproximado de 3 semanas
após a lesão, pois a reconstrução ligamentar realizada na fase aguda aumenta a incidência de
artrofibrose e retarda a reabilitação, pois não houve retardo dos sinais inflamatórios.
Existem várias técnicas para reconstrução ligamentar, como: reconstrução com os ligamentos
da patela, com o tendão dos isquiostibiais, com aloenxerto, com o tendão do quadríceps e com
ligamentos sintéticos. ( HALL E LORI, 2001)
Segundo Cohem e Abdalla (2003), Foi observado que um enxerto de 14mm de largura do
ligamento patelar (osso-ligamento -osso) necessita de força maior para romper do que os
outros substitutos do LCA testados separadamente. Essa técnica consiste da retirada do 1/3
médio do tendão patelar com uma porção óssea da tuberosidade tibial e outro da patela, que
serão introduzidos através de túneis na tíbia e no fêmur, tentando reproduzir a localização do
LCA. Essa técnica pode ser realizada por via artroscópica, diminuindo a agressão cirúrgica e
acelerando a recuperação.
A resistência do enxerto é maior no ato da reconstrução. Com o passar do tempo, esse sofre
necrose e remodelação. Na fase inicial, o enxerto é avascular e, até a sexta semana é
envolvido por uma bainha sinovial. (HALL E LORI, 2001)
3. METODOLOGIA
Foi realizada uma revisão de literatura, com levantamento em artigos indexados nas bases de
Araújo, Caille, Hebert e outros. Para a busca foram utilizadas as seguintes palavras-chaves:
lesão, tratamento e fisioterapia de LCA.
Foram encontrados vários artigos referentes ao tema, durante o período de março de 2012 a
julho de 2014.
Segundo Marconi e Lakatos (2007), a metodologia está diretamente relacionada com o
problema a ser estudado; a escolha dependerá dos vários fatores relacionados com a pesquisa,
a natureza dos fenômenos, o objeto da pesquisa, os recursos financeiros, a equipe humana e
outros elementos que possam surgir no campo da investigação.
Buscou-se amparo nos trabalhos já publicados acerca do tema, como também é inevitável que
se utilize os recursos que a internet propicia, a partir da consulta livre de trabalhos, notícias e
informações pertinentes ao tema proposto.
Delineamento da Pesquisa
Em conformidade com o tipo de pesquisa a ser realizado neste projeto, torna-se pertinente a
utilização da pesquisa qualitativa, considerando o objeto de estudo a ser investigado. Goulart
e Carvalho, (2005) declaram que:
“[...] a pesquisa qualitativa tem muito a oferecer no entendimento do universo
organizacional e da prática administrativa. Embora tenha grande valia para a
administração, a pesquisa de natureza quantitativa pode não ser mais suficiente, em
muitos casos, para entender organizações complexas, seus processos, estruturas,
contexto e inter-relações.”
Sobre a pesquisa qualitativa, Oliveira (2007) pontua que “a pesquisa qualitativa tem um
processo de reflexão e análise da realidade através da utilização de métodos e técnicas para
compreensão detalhada do objeto de estudo em seu contexto histórico e/ou segundo sua
estruturação.”
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Tipo de Pesquisa
De acordo com Vergara (2007), os tipos de pesquisa podem ser definidos por dois critérios
básicos: quanto aos fins e quanto aos meios. Quanto aos fins, esta pesquisa será exploratória,
pois, segundo a autora supracitada: “proporciona maior familiaridade com o problema, com
vistas a torná-lo mais explícito, havendo o aprimoramento de ideias”. Ainda quanto aos fins,
a pesquisa atende ao caráter descritivo, pois “expõe características claras e bem delineadas de
determinada população ou fenômeno, para isso envolve técnicas padronizadas e bem
estruturadas de coletas de seus dados” (VERGARA, 2007).
O objetivo da pesquisa descritiva é descrever as características de determinada população ou
fenômeno, ou estabelecer relações entre variáveis. A utilização de técnicas padronizadas de
coleta de dados, como o questionário e a observação sistemática, são muito comuns, ou seja,
ela geralmente assume a forma de levantamento de dados ou ainda a forma de pesquisa
bibliográfica e documental.
Quanto aos meios utilizados para a compilação dos dados necessários à conclusão da
pesquisa, a bibliográfica atende consideravelmente, visto que é a realizada com base em
material publicado em livros, jornais, revistas, sites na internet, e que sejam disponibilizados
ao público em geral. Uma vez que se tenha o registro das publicações, a consulta é realizada
sem problemas de ordem autoral, desde que se façam as referências devidas à autoria.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
O tratamento da lesão do LCA passou por diferentes fases ao longo da história da cirurgia do
joelho. No início, o tratamento conservador, com órteses e reforço muscular, eram
amplamente difundidos. Com o desenvolvimento de técnicas de anestesia, assepsia e terapia
antibiótica, a abordagem cirúrgica do tratamento da lesão do LCA começou a ganhar espaço.
Inúmeras técnicas operatórias foram criadas na época, mas a insatisfação com os resultados
obtidos fez com que novas técnicas surgissem e fossem posteriormente modificadas. Essa
evolução ocorreu devido à ampliação dos conhecimentos da anatomia e biomecânica do
joelho, desenvolvimento dos trabalhos experimentais e o surgimento da artroscopia.
Na reabilitação é necessário que haja o ganho da amplitude de movimento, retorno da força
muscular, treino de equilíbrio e propriocepção, tratamento de déficit e desequilíbrios
musculares.
Segundo Andrews (2000), o tratamento após lesão do ligamento cruzado anterior continua
sendo um dos problemas mais controversos da medicina desportiva. Após sofrer lesão do
ligamento cruzado anterior, deve ser dada atenção imediata a hemartrose e ao processo
inflamatório geral. O atleta deve passar a utilizar muletas, sendo instruído quanto à
sustentação parcial do peso. A órtese é desnecessária, a não ser quando existem outras lesões
associadas como uma entrose do ligamento colateral medial. Os exercícios de movimentação
devem ser iniciados imediatamente, concentrando-se na extensão passiva para ajudar a
prevenir fibrose rápida na chanfradura intercondiliana.
A reabilitação física constitui um campo em franco crescimento e renovação. Os antigos
programas de tratamento enfatizavam a imobilização rígida, numa tentativa de manter a
estabilidade, porém, a partir da década de setenta, a mobilização imediata revolucionou o
campo de reabilitação isto ocorreu em função da maior compreensão dos efeitos do estresse
aplicado no tecido mole e no osso por intermédio dos avanços da pesquisas clínicas e
científicas (TRIA (2002).
De acordo com Kisner (1998), a movimentação precoce favorece uma cicatrização melhor, no
entanto, exercícios muito fortes ou com uma rápida descarga de peso, podem estirar ou lesar
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as estruturas reparadas. A fisioterapia tem se encarregado de realizar a reabilitação destes
pacientes, com protocolos que visam restabelecer o mesmo nível funcional.
Existem protocolos que ajudam a entender melhor as fases de acordo com a evolução do
tratamento, mostrando os exercícios e os cuidados necessários na reabilitação. O protocolo de
Shelbourne e Nitz (1990) sugere um programa de reabilitação acelerada, podendo o paciente
ser liberado para as atividades de vida diária e/ou prática esportiva em até seis meses do pós--
operatório. Por outro lado, o protocolo de reabilitação de Paulos et al. (1981), tido como
convencional, procura preservar a integridade do enxerto e o tempo de cicatrização. Esse
programa tem duração de quinze meses após a reconstrução do LCA.
Já Andrews (2000) afirma que o padrão temporal para a progressão na reabilitação do
ligamento cruzado anterior é bastante variável; entretanto, existem áreas que devem ser
enfatizadas antes de permitir a progressão do atleta, independentemente do fator tempo.
Imediatamente após a cirurgia deve ser enfatizado o controle de inflamação, a manutenção de
uma extensão passiva plena, a promoção da mobilidade patelar e o aumento do recrutamento
quadriciptal ajudará a promover maior mobilidade patelar e a prevenir a síndrome
infrapatelar. No inicio do processo de reabilitação, a área patelar pode ficar extremamente
hipersensível, por causa da incisão do local. A estimulação elétrica pode ser extremamente
valiosa e facilitar a contração do quadríceps o suficiente para permitir a mobilização superior
da patela. Durante a estimulação elétrica destinada a ajudar na mobilidade patelar, o joelho
deve ser colocado numa extensão confortável máxima. A estimulação elétrica de intensidade
mínima a moderada com a finalidade de aprimorar a mobilidade patelar não deve ser usada
ate que o atleta esteja próximo da extensão passiva plena, pois com o joelho em flexão e com
limitações da ADM, poderá ser facilitada uma co-contraçao da musculatura da coxa, em vez
de uma contração isolada do quadríceps.
5. CONCLUSÃO
A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas. Quando se
fala de reabilitação do joelho, e importante entender as bases do tratamento e não apenas qual
e o protocolo utilizado.
Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje muitos protocolos
considerados como acelerados poderão ser aceitos futuramente.
A lesão do ligamento cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo
uma área de interesse aos clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos cirúrgicos foram
refinados, e programas de reabilitação são constantemente avaliados e atualizados para
minimizar morbidade e permitir um retorno às atividades da vida diária ou esportivas
seguramente.
No decorrer do estudo, verificamos que pacientes com traumatismos recentes do joelho
necessitam de um exame rigoroso a fim de detectar lesões ligamentares como também outras
lesões associadas. É deste diagnóstico inicial que serão traçadas as condutas terapêuticas e o
prognóstico.
Devido a grande incidência de acometimentos de reconstrução do LCA, buscou-se uma
reabilitação apropriada para que a função e atividades normais do indivíduo sejam
recuperadas, visando um rápido retorno as suas atividades de rotinas diárias. O trabalho
conjunto entre a equipe cirúrgica e fisioterapeutas é de suma importância para a qualidade da
reabilitação.
Concluiu-se diante desses fatos que é fundamental que o tratamento a ser administrado seja
baseado nos conhecimentos científicos aliados ao bom senso e ao entendimento de que não há
um protocolo absoluto, até porque cada indivíduo é um ser único, dotado de particularidades
físicas e psicológicas que, sem dúvida, influenciam no resultado e evolução de qualquer
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terapia, em especial a intervenção fisioterapêutica que de sobremaneira evidencia os
resultados positivos.
Referências
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ANDREWS, J.R.M.D.; HARRELSON, Gary L., WILK, P.T. Kevin E. Reabilitação Física das Lesões
Desportivas. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000.
ARAUJO, D.V.G., RODRIGUES, F.M. LCA: Estudo Bibliográfico sobre Lesão do Ligamento Cruzado
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