Re-estenose Intra-stent: Importância e Manejo Atual.

Marco Túlio V. Castagna, MD, PhDCardiologia Intervencionista

Hospitais Vila da Serra, São Francisco e Mater Dei.Belo Horizonte, 08 de Abril de 2011.

Não tenho conflito de interesses a declarar

Mecanismos de re-estenose

• Recolhimento elástico• Remodelamento negativo• Hiperplasia intimal

Angioplastia com balão:

Patterns and Mechanisms of In-Stent Restenosis: A Serial Intravascular Ultrasound Study.Rainer Hoffmann, Gary S. Mintz, Gaston R. Dussaillant, Jeffrey J. Popma, Augusto D. Pichard, Lowell F. Satler, Kenneth M. Kent, Jennifer Griffin, and Martin B. Leon. Circulation, Sep 1996; 94: 1247 - 1254

Stent

Área do stent: 4,37 mm2

Diâmetros: 2,28 / 2,45 mmReferência distal: Área do lúmen: 9,42 mm2

Diâmetros: 3,03 / 3,87 mm

Estenose: 55 %

Distal Proximal

Área mínima do stent pós: 6,65 mm2

Ganho: 52%

Importância Clínica da Re-estenose Intra-Stent (RIS)

Acomete de 20 a 30% dos pacientes com stents convencionais.

Acomete 6 a 9 % dos pacientes com stents farmacológicos.

Persistência dos sintomas.

Limitação da qualidade de vida.

IAM

Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional

Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada

“Cutting balloon”

Laser

Braquiterapia

Angioplastia com stent farmacológico Angioplastia com balão farmacológico

CRVM

Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional

Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada

“Cutting balloon”

Laser

Braquiterapia

Alternativas para Tratamento da RISBraquiterapia x balão, laser, rotablator e novo stent em artérias coronárias

Teirstein PS, Massullo V, Jani S, et al. Catheter-based radiotherapy to inhibit restenosis after coronary stenting. N Engl J Med 1997;336:1697-1703

Alternativas para Tratamento da RISBraquiterapia x balão, laser, rotablator e novo stent em pontes safenas

Intravascular Gamma Radiation for In-Stent Restenosis in Saphenous-Vein Bypass Grafts . Waksman R., Ajani A.E., White R.L., et al. N Engl J Med 2002; 346:1194 - 1199

Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional (re-estenose: 39 a 67%)

Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada

“Cutting balloon”

Laser

Braquiterapia: Problemas: logística, custo, radiação e trombose tardia

Angioplastia com stent farmacológico Angioplastia com balão farmacológico

CRVM

Alternativas para Tratamento da RIS

Mehilli J, Byrne RA, Tiroch K, et al. A randomized trial of paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents. The ISAR-DESIRE 2 study. J. Am. Coll. Cardiol., June 15, 2010; 55: 2710 - 2716

Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com stent farmacológico para tratamento de RIS em SES

(stent eluído em sirolimus) SES x PES (stent eluído em paclitaxel)

Mehilli J, Byrne RA, Tiroch K, et al. A randomized trial of paclitaxel- versus sirolimus-eluting stents for treatment of coronary restenosis in sirolimus-eluting stents. The ISAR-DESIRE 2 study. J. Am. Coll. Cardiol., June 15, 2010; 55: 2710 - 2716

6 - 8 Months 12 Months

Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com stent farmacológico para tratamento de RIS em SES

(stent eluído em sirolimus) SES x PES (stent eluído em paclitaxel)

Alternativas para Tratamento da RISAngioplastia com balão convencional

Aterectomia rotacional (“Rotablator”) e direcionada

“Cutting balloon”

Laser

Braquiterapia: Problemas: logística, custo, radiação e trombose tardia

Angioplastia com stent farmacológico Angioplastia com balão farmacológico

CRVM

Angioplastia com balão farmacológico PACCOCATH ISR

Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Catheter. Bruno Scheller, Christoph Hehrlein, Wolfgang Bocksch, et al. N Engl J Med 2006;355:2113-24.

Catéter balão com paclitaxel (3 μg por mm2 da superfície do balão) SeQuent Please ®(B. Braun)

Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Catheter. Bruno Scheller, Christoph Hehrlein, Wolfgang Bocksch, et al. N Engl J Med 2006;355:2113-24.

Angioplastia com balão farmacológicoPACCOCATH ISR

Treatment of Coronary In-Stent Restenosis with a Paclitaxel-Coated Balloon Catheter. Bruno Scheller, Christoph Hehrlein, Wolfgang Bocksch, et al. N Engl J Med 2006;355:2113-24.

Angioplastia com balão farmacológicoPACCOCATH ISR

Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 119:2986-2994

Angioplastia com balão farmacológico PEPCAD-2 ISR

SeQuent Please®

Angioplastia com balão farmacológico - PEPCAD-2 ISR

Unverdorben M, Vallbracht C, Cremers B, et al. Paclitaxel-coated balloon catheter versus paclitaxel-coated stent for the treatment of coronary in-stent restenosis. Circulation 2009; 119:2986-2994

Angioplastia com balão farmacológico - PEPCAD-2 ISR

SeQuent Please

EAC, masculino, 44 anos, HIV +Tratado em 14/10/2010 com stent convencionalAngina. CAT: 13/01/2011

EAC, masculino, 44 anos, HIV +Tratado em 14/10/2010 com stent convencionalAngina. Angioplastia com balão farmacológico SeQuent Please®: 13/01/2011

Concluindo:Tratamento Atual da RIS:

1) Avaliar dimensionamento do stent/artéria.

2) Stent farmacológico: promissor; ressalva quanto terapia antiplaquetária dupla e stent sobre stent. 3) Balão farmacológico: promissor; devemos aguardar estudos com “n” maior para validação clínica.