rapport d’activité 2012 décryptage - drsm-idf€¦ · multicanal. nos pratiques managériales...

L E L E M A G A Z I N E A N N U E L D E L A D R S M I L E - D E - F R A N C E D E L A D R S M I L E - D E - F R A N C E

Rapport d’activité 2012

é c r y p t a g eDn ° 2n ° 2

Service Médical

Ile-de-France

INTERVIEW P.16

Dr Anne Migeon,médecin-conseilau pôle CCX

ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ P.6

La nouvelle conventionmédicale

DOSSIER P.26

La plate-forme deservice régionale

RAPPORT D’ACTIVITÉ | P. 2

6 ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ | Accompagner la nouvelle convention médicale | Un partenariat inédit pour lutter contre les résistances bactériennes | Prévenir la dénutrition dans les Ehpad

10 S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES | Le contrôle des indemnités journalières se poursuit

En bref

| De nouvelles modalités pour la revue de dossiers médicale | Plan de contrôle interne | Déploiement de la liaison médico-administrative automatisée

| Signature du protocole pour le parcours invalidité

| Risques professionnels : être rapporteur au CRRMP

| Une année de transition pour le service appareillage

| Le service appareillage audité | SR3I : améliorer les délais de traitement des dossiers

15 LUTTER CONTRE LES DÉRIVES Programmes nationaux

| Pour une meilleure codifi cation des actes dans les établissements | Des factures observées au microscope | L’ activité des radiologues passée aux rayons X

| La chirurgie plastique sous haute surveillance

Programmes loco-régionaux

| Les pratiques dangereuses sanctionnées

| L’activité des professionnels de santé analysée

| Quand les sanctions sont prononcées

20 FONCTIONS SUPPORTS | Ressources humaines

| Responsabilité sociétale de l’organisation

| Unité des services généraux et fi nanciers

| Amélioration continue

| Les outils du service EAS

| Informatique

| Documentation & communication

30 ECHELONS

Sommaire

26 DOSSIERS | PLATE-FORME DE SERVICE RÉGIONALE | PROJET D’ENTREPRISE


Décryptagen° 2 - septembre 2013

En couverture© El Gaucho - Fotolia.com

Directeur de la publicationBernard Schmitt

ConceptionService communication

RéalisationMonique Sousa

Rédaction Corinne Dehaynin,

Valérie Ducros,

François Dufour,

Marie-Line Fourrage,

Bérengère Fuchs,

Réjane Guillemenot,

Françoise Hameau,

Sylvie Mantafounis,

Béatrice Morcrette,

Claire Penault.

Crédits photosService communication

Lionel Pagès

Cédric Helsly

p.12© Modella - Fotolia.com

p.19© jkphoto69 - Fotolia.com

ImpressionChampagnac

5, rue Felix Daguerre,

Z.I. de Sistrières,

15000 Aurillac

" L’année 2012 a été fortement marquée par notre engagement

dans l’accompagnement des objectifs de santé publique de

la nouvelle convention médicale. Un bel exemple d’effi cacité

collective rendue possible par l’adaptation de nos activités mise en place

l’année précédente.

Le service rendu aux assurés a été renforcé par la réduction des délais de

traitement des demandes d’ALD, en conjuguant les bénéfi ces apportés

par nos nouvelles structures et par la mise en place de la dématérialisa-

tion des liaisons médico-administratives.

Notre gestion du risque s’est fortement médicalisée. Elle s’appuie

désormais sur les outils performants mis à disposition des équipes de

terrain pour mieux connaître, sur un territoire propice à des interventions

ciblées, les pratiques de prescriptions des médecins et les consommations

de soins des assurés.

La gestion de la relation client poursuit sa professionnalisation avec la

mise en place de la PFS régionale, première pierre de notre offre de service

multicanal.

Nos pratiques managériales se rénovent, autour des principes

affichés du référentiel que constitue la charte de management.

Nous gagnerons à nous appliquer dans ce domaine le même degré

d’exigence que lorsque nous contrôlons l’appropriation des référentiels

de bonnes pratiques médicales par les professionnels de santé.

Toutes ces actions s’inscrivent dans notre projet d’entreprise 2011 –

2013. Sa vocation première est de construire ensemble la DRSM des

années à venir, dans un environnement marqué par l’évolution de

l’Assurance Maladie autour de la nouvelle convention médicale et par la

modernisation nécessaire du secteur public.

Ensemble, nous allons continuer à mobiliser notre engagement et notre

créativité, pour affi rmer notre place particulière et essentielle dans le

système de protection sociale solidaire.

Bernard SchmittDirecteur régional


Faits marquants 2012

DRSM I LE-DE-FRANC E

JANVI ER

Plan d’action relatif à la

promotion de la diversité

et de l’égalité des

chances

MAI

Mise en place d’un

accompagnement

psychologique des

personnels

AOÛT

Lancement de la

nouvelle page d’accueil

de Toutenclic

SEPTEMBRE

Lancement de la charte

du management

J U I N

Ouverture de la

plate-forme de

service régionale

OCTOBRE/NOVEMBRE

Conférence sur les risques

psycho-sociaux

C NAMTS

MARS

Ouverture du site intranet

qualité national (IQN)

AVRI L

Mise en ligne du nouveau

site sophia

www.sophia-infoservice.fr

J U I LLETLe Conseil de la Cnamts a adopté le 19 juillet des propositions sur les

charges et produits de l’Assurance Maladie pour 2013.

Déploiement de Santé active

Poursuite du déploiement de Prado maternité et orthopédie

J U I N

Signature d’une

nouvelle convention entre

l’Assurance Maladie et les

pharmaciens


DrsmIle-de-france

Profi l de la DRSM Ile-de-France

Bernard SchmittDirecteur régional

Jean-François BayetDirecteur régional adjoint

Marie-Claire GappDirectrice des RH

Nicole CabrolDirecteur adjoint

Effectif

1 612 salariés

1 278personnels administratifs

334praticiens-conseils

262 médecins-conseils,

45 chirurgiens-dentistes-conseils,

27 pharmaciens-conseils.

46sites d’implantation

Offre de soins

9 152médecins généralistes

11 133spécialistes

7 331chirurgiens-dentistes

5 908infi rmiers

708 laboratoires

3 858pharmacies

Les établissements

603établissements publics et privés

896établissements médico-sociaux

212centres de santé

Population protégée par le régime général

11,2 millions de bénéfi ciaires soit 94 % de la population francilienne

* Sources : SIAM / Erasme régional


Accompagner la nouvelle convention médicale

A la suite de la signature de la nouvelle convention médicale en juillet 2011, le Service médical a dû s’organiser afi n d’accompagner au mieux les médecins libéraux. Objectif à atteindre : assurer29 % des visites inaugurales(France entière).

Cette nouvelle convention inscrit désormais l’accompagnement des médecins sur le long terme. Chaque professionnel de santé doitrecevoir au minimum cinq visites par an dont quatre visites thématiques et un échange confraternel concernant sa pratique.

Le programme de visites a débuté en avril 2012 par les visites inaugurales assurées par lesmédecins-conseils du Service médical et les délégués de l’Assurance Maladie (Dam). Au cours de ces visites, l’ensemble des indicateurs ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) ainsi que les nouvelles modalités d’accompa-gnement ont été présentés aux médecins.

DÉFI RELEVÉ La DRSM IdF a su s’adapter pour relever le défi lancé par la Cnamts. Le déploiement des unités de gestion du risque (UGDR) dans les échelons et l’organisation de formations spécifi ques(cf. encadré) ont permis aux équipes d’assurer près du quart des visites inaugurales.Les médecins-conseils du pôle Contrôle des prestations et relations avec les assurés ont pu participer aux visites inaugurales grâce à la mise en place d’un plan de priorisation dès le 2 avril. Les médecins-conseils de l’échelon régional ont également réalisé des échanges confraternels tandis que ceux du Contrôle contentieux sont allés renforcer les équipes des plates-formes multi-activités.Ce challenge a renforcé les liens et le dialogue avec les Cpam et plus spécifi quement avec les délégués de l’Assurance Maladie et leursmanagers. L’accompagnement des profession-nels de santé nécessitait de coordonner et de planifi er les visites. La répartition des visites entre les Dam et les médecins-conseils s’est faite en fonction des informations à délivrer.La mise en place de ces diff érentes actions a permis aux équipes de la DRSM IdF d’assurer un accompagnement de qualité pour les pro-fessionnels de santé sans nuire aux services rendus à l’assuré. |

Des formations adaptées

Le Service médical a un rôle majeur à jouer dans l’accompa-

gnement des professionnels de santé pour le déploiement de

la nouvelle convention médicale.

C’est pourquoi le service formation de la DRSM IdF a proposé

aux équipes :

un cycle de conférences sur les orientations de gestion du

risque. Ces conférences, animées par des intervenants de la

Cnamts, étaient ouvertes aux praticiens-conseils et à

l’encadrement.

Treize sessions de formations « Perfectionner sa communi-

cation », dispensées entre février et juin. Elles étaient

destinées aux responsables de territoire et aux praticiens-

conseils n’ayant jamais réalisé d’échanges confraternels.

Une formation sur les nouvelles activités en UGDR à

destination de tous les collaborateurs afi n de les aider dans

l’utilisation des nouveaux outils et en vue de l’accompa-

gnement de la convention médicale.

Chiffres

Au 31 décembre 2012,

1 631visites inaugurales avaient été

réalisées soit

85,7 % de l’objectif

(échéance au 31/05/2013).

3 336échanges confraternels sur le

thème de la convention ont été

réalisés auprès des médecins

généralistes et

606auprès des cardiologues.

111praticiens-conseils ont reçu la

formation « Perfectionner sa communication ».

Echanges confraternels vers les médecinsgénéralistes

6 039échanges confraternels réalisés

en cabinet

956échanges confraternels réalisés

par téléphone

447refus

Echanges confraternelsréalisés par les praticiens- conseils

8 383Médecins

866Chirurgiens-dentistes

399Pharmaciens d’offi cine

Maîtrise médicalisée à l’hôpital

2 019services visités dans les

établissements (Service médical

et service administratif)

907Ehpad visités

Offre de service

272internes en médecine générale

formés

180étudiants en pharmacie formés

600étudiants en chirurgie dentaire

formés

ACCOMPAGNER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ


CPN, CPR, CPL… Kézako ?

Le chapitre 6 de la convention

nationale des médecins prévoit la

création d’instances représentatives.

Ces instances sont au nombre de trois :

la commission paritaire nationale

(CPN), la commission paritaire régio-

nale (CPR) présente dans chaque ré-

gion administrative et la commission

paritaire locale (CPL) présente dans

chaque département.

Chacune de ces instances est consti-

tuée d’une section professionnelle

et d’une section sociale. La section

professionnelle est composée de

représentants titulaires des organisa-

tions syndicales représentatives des

médecins libéraux signataires de la

convention. La section sociale est

composée de représentants titulaires,

médecins-conseils et administratifs,

de l’Assurance Maladie et appar-

tenant aux trois régimes (général,

agricole et social des indépendants).

Ces représentants peuvent être réunis

au titre de la « formation médecins ».

Elle est alors composée des médecins

de la section professionnelle (de la

CPN, CPR ou CPL) et uniquement

des médecins-conseils de la section

sociale (de la CPN, CPR ou CPL).

Ces commissions existent pour

chaque profession. Elles se réunissent

au minimum trois fois par an soit à

la demande de la section profession-

nelle, soit à la demande de la section

sociale. Elles permettent de faire le

point sur les actions et d’échanger sur

l’actualité de l’Assurance Maladie.

Un partenariat inédit pour lutter contreles résistances bactériennes

« La Commission paritaire régio-nale a décidé de mettre en place un groupe de travail régional dont l’objectif était d’élaborer un support de communication unique qui serait diffusé àl’ensemble des médecins libéraux franciliens par les praticiens-conseils » explique JosetteBugeaud, assistante techni-que au pôle RPS à l’échelon régional. « Pour la première fois, les représentants syndi-caux des médecins libéraux ont souhaité s’associer avec le Ser-vice médical d’Ile-de-France et travailler ensemble sur l’anti-biothérapie » poursuit Josette. « Le groupe de travail s’est réuni pour la première fois le 2 août et la dernière réunion a eu lieu le 3 octobre 2012. J’avais pourmission d’assurer la préparation et le suivi du dossier, la logistique et l’organisation matérielle des réunions ».

De ce partenariat entre la pro-fession médicale et l’Assurance Maladie est née une plaquette présentant les principalesrecommandations médicales en matière de prescription d’antibiotiques.« Les médecins-conseils et les chirurgiens-dentistes-conseils remettent cette plaquette auxmédecins libéraux lors des échan-ges confraternels. L’antibiothé-rapie fait partie des grandes thématiques retenues pour l’axe Prévention de la convention. » Afi n d’accompagner la commu-nication auprès des médecins généralistes, une conférence de presse a également étéorganisée au début du mois de décembre. Josette conclut : « Il sera intéressant de suivre les dépenses pour voir si la consom-mation d’antibiotiques a diminué suite à cette campagne.» |

Les chiff res de la consommation des antibiotiques en Ile-de-France sont préoccupants.Les membres de la Commission paritaire régionale ont désiré informer l’ensemble desmédecins sur les risques liés au phénomène des multi-résistances bactériennes.

Chiffres

170instances

conventionnelles

régionales et

locales (CPR et

CPL) se sont

réunies

"Josette Bugeaud

Assistant technique

Pôle régional RPS


Comment est venue l’idée d’une campagne d’échangesdentaires dans les Ehpad ?

En l’absence de programme d’actions d’accompagnement national

dentaire auprès des professionnels de santé et des établissements,

le pôle RPS, appuyé par la MRA dentaire, élabore des campagnes

régionales propres à la DRSM IdF. Les sujets proposés doivent être

en accord avec les objectifs de santé publique afi n d’améliorer les

pratiques professionnelles.

L’idée de cette campagne est venue de la lecture de différentes étu-

des mettant en évidence que l’état de santé bucco-dentaire des

personnes âgées hébergées en établissement est préoccupant.

Nous nous sommes également appuyés sur les recommandations

émises par la Haute Autorité de santé.

Comment s’est organisée la campagne ?

Un groupe projet a été constitué réunissant le pôle RPS, la MRA

dentaire, des chirurgiens-dentistes-conseils des échelons et le service

communication. Nous avons intégralement élaboré la campagne, de

la conception de la fi che produit à la réalisation du mémo. Une fois

fi nalisés, les documents ont été soumis au Comité directeur pour

validation. L’ ARS Ile-de-France a également validé les documents

puisque cette campagne a été réalisée en collaboration avec elle.

Au lancement de la campagne, nous devions visiter 425 établisse-

ments. Finalement, nous en avons vu 577 au total en Ile-de-France.

Nous avions exclu les départements de l’Essonne et du Val-d’Oise

puisqu’il existe déjà des réseaux qui interviennent sur la prise en

charge bucco-dentaire dans les Ehpad.

Nous sommes allés à la rencontre des directeurs des établissements,

des médecins coordonnateurs et/ou des cadres infi rmiers responsa-

bles des soins. A la demande de certains établissements, nous som-

mes revenus faire la présentation aux personnels aidants des Ehpad

qui font les soins aux résidents. A l’issue de l’échange, nous donnions

une liste, non exhaustive et fournie à titre d’exemple, des sites de

formation sur le thème de l’hygiène bucco-dentaire.

Prévenir la dénutrition dans les Ehpad "Quel a été l’accueil des établissements ?

Le double affichage ARS et Service médical a permis de bénéfi-

cier d’un excellent accueil dans les établissements. Ce fut une

campagne enrichissante pour tout le monde, permettant des

discussions autour d’un sujet essentiel. L’objectif était de faire prendre

conscience à l’ensemble des interlocuteurs de l’importance d’une

bonne hygiène bucco-dentaire pour les personnes âgées. Les pro-

blèmes dentaires chez la personne âgée peuvent être un facteur de

risque de dénutrition, d’infection et dans tous les cas de souffrance

s’ils ne sont pas pris en compte.

Que retenez-vous de cette campagne ?

Tout d’abord, le bien-fondé de cette campagne qui s’est parfaitement

articulée avec la campagne de prévention de la dénutrition. Hélas,

nous avons constaté l’absence de véritable réseau de soins pour les

Ehpad. Pour le moment, il n’existe que peu d’actions sur ce sujet. Nous

avons suggéré d’inclure une consultation chez le chirurgien-dentiste

lors de la visite de prérentrée dans l’établissement.

L’ARS Ile-de-France travaille sur la partie prévention, aide et accom-

pagnement et propose une formation sur l’hygiène bucco-dentaire.

Suite à cette campagne d’échanges dans les Ehpad, quelques pré-

conisations pourraient être intégrées au programme « Effi cience

des prescriptions en Ehpad » des ARS. Ainsi, la Cpam prendrait en

charge les examens bucco-dentaires réalisés à l’entrée en Ehpad et

les soins qui en découlent, un kit bucco-dentaire serait distribué dans

les Ehpad.

C’était la première fois que nous organisions ce type de campagne

et, au vu des résultats, nous réfl échissons aux possibilités de faire

d’autres campagnes dans les Ehpad. |

Une campagne d’accompagnement d’initiative régionale dans les établissements d’hébergement pour

personnes âgées dépendantes (Ehpad) a été organisée par le pôle Relations avec les professions de santé

et la mission régionale d’appui dentaire. L’objectif de cette campagne de santé publique était d’inciter

les établissements à améliorer la prise en charge de l’hygiène bucco-dento-prothétique des résidents

afin de diminuer les risques de dénutrition et de pathologies infectieuses d’origine dentaire. Cette

campagne est à la croisée du programme de lutte contre la dénutrition des personnes âgées des

Agences régionales de santé (ARS) et du volet prévention bucco-dento-prothétique des personnes âgées

de la DRSM IdF.

Le dr Rose-Marie Huo-Medale, chirurgien-dentiste-conseil au socle RPS de l’échelon des Hauts-de-Seine,

nous explique.


Dr Rose-MarieHuo-Medale

Chirurgien-dentiste-

conseil

Socle RPS

des Hauts-de-Seine


S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES

Le contrôle des indemnités journalières se poursuit

En 2012, la stratégie de contrôle des IJ s’est poursuivie et de nouvelles orientations ont étédécidées. Elles ont nécessité la création d’outils statistiques permettant de prioriser les actions, de convoquer à bon escient et de mobiliser les équipes sur des contrôles plus ciblés.

LE LISTING À 45 JOURSEn avril 2012, les contrôles sur les arrêts de longue durée(maladie ou accident de travail) ont été eff ectués à partir du 45ème jour tandis qu’aupara-vant, ils étaient contrôlés à partir du 75ème jour. Ce passage de 75 à 45 jours a entraîné une augmenta-tion signifi cative du nombre de contrôles sur les arrêts de travail (près de 36 000contrôles en plus). Le nom-bre total d’avis rendus sur les arrêts de travail est passé de275 516 en 2011 à 311 517 en 2012. Malgré une fortemobilisation des équipes et une proportion importante de dossiers traités en complé-mentarité entre le personnel administratif et les praticiens-conseils, l’objectif fi xé par le Contrat annuel de gestion (CPG) n’a pas pu être atteint étant donnée la mise en œuvre

tardive de cette nouvelle orien-tation.Le contrôle de ces arrêts de travail a nécessité la création de l’outil régional « Conso IJ »,conçu par le service Etudes, analyses et statistiques (EAS). Cet outil réunit les listings des assurés en arrêts de travail et le détail de leur consom-mation médicale depuis le mois antérieur à l’arrêt.« Conso IJ » permet de repérer d’éventuelles atypies et repré-sente une aide précieuse à la décision. Une douzaine derégions l’ont déjà adopté.

LE LISTING KOP(CAS OPÉRATOIRES)Les contrôles sur les KOP concernaient les assurés en arrêt de travail suite à une intervention chirurgicale. Ce contrôle consistait à vérifi er si l’arrêt de travail de l’assuré

était conforme aux fichesrepères fournies par la Cnamts. Ces fi ches repères proposent des durées d’arrêt de travail par pathologie ou intervention, avec avis de la Haute Auto-rité de santé. Les durées sontdonnées à titre indicatif et à adapter en fonction de la situa-tion de chaque patient.U n e r e q u ê t e E r a s m ehebdomadaire (Extraction, recherches et analyses pour un suivi médico-économique) a été mise à la disposition des échelons afi n qu’ils puissent réaliser le contrôle systéma-tique des assurés dont les arrêts dépassaient les durées préconisées. Les avis devaient être donnés après l’examen de la personne à l’exception des assurés en aff ection de longue durée pour lesquels un avis sur pièces pouvait être rendu.

LA MISE SOUS OBJECTIF (MSO)La MSO concerne les pro-fessionnels de santé dontl’activité est considéréeatypique en matière de pres-criptions d’arrêt de travail donnant lieu à des versements d’IJ. Contrairement à la mise sous accord préalable, la MSO ne nécessite pas un avis systé-matique du médecin-conseil. Un accompagnement par un médecin-conseil référent est proposé au professionnel de santé concerné sous la forme de trois entretiens. Le pre-mier entretien permet de lui expliquer le principe de la MSO, le second permet de faire le point à mi-parcours et lors du dernier entretien un bilan fi nal est réalisé. Les médecins-conseils référents ont très bien été accueillis par les professionnels de santé. Cette action a nécessité l’évo-lution de l’outil « Conso IJ » permettant d’identifi er dans le résultat de la requête les professionnels de santé mis sous objectif. |


Quelle est votre mission au sein du service EAS ?

Je consacre une grande partie de mon temps aux IJ. Je m’occupe de la gestion des

requêtes qui permettent d’obtenir les listings. J’apporte également une aide aux

assistants techniques des échelons. A la demande des échelons, je me déplace avec le

dr Jean-Louis Vanhille pour faire une démonstration de « Conso IJ » et pour expliquer

comment le logiciel a été conçu et pourquoi. Je réalise également des requêtes selon

les demandes des différents services et j’assure le suivi d’un certain nombre de logiciels

conçus par le service.

Quelles sont les informations que l’on trouve dans Conso IJ ?

Une première requête permet de sortir une liste des assurés en arrêt de travail qui

répondent aux critères de ciblage précisés par la requête. Cette requête permet, par

exemple, d’obtenir une liste des assurés en arrêt de travail depuis 45 jours ou 120 jours

(IJ 45 jours, IJ 120 jours) ou de ceux qui sont en arrêt de travail suite à une opération

(KOP : cas opératoires). A ce jour il existe six listings : 45 jours, 120 jours, KOP et les

4 listings IJ longues (ciblage à 10 mois, 18 mois, 24 mois et 30 mois). Ces listings précisent

le nom de l’assuré, son matricule, la durée d’arrêt de travail…

Le « fi chier résultat » réalisé grâce à une seconde requête indique la consommation

médicale des assurés un mois avant le début de l’arrêt de travail. La consommation

médicale (médicaments, actes CCAM, kiné, transports) donne des indications sur l’état

de santé de l’assuré.

Les informations produites grâce à ces deux requêtes (liste des assurés et consom-

mation médicales) sont ensuite réunies dans le logiciel Conso IJ. Quant à Conso IJ

longues, il permet d’avoir la liste des assurés en arrêt de travail de longue durée, la

consommation médicale de ces assurés sur les 6 derniers mois ainsi que la date et la

nature du dernier avis Hippocrate. Les logiciels Conso IJ et Conso IJ longues ont été

créés par le service informatique qui en assure la maintenance et la diffusion. Conso

IJ a déjà été adopté par une dizaine de régions.

Pouvez-vous nous expliquer ce qu’est une requête ?

Une requête correspond à une interrogation des bases de données de l’Assurance

Maladie (Erasme par exemple) au moyen d’un « langage spécial ». Ces bases de

données contiennent l’ensemble des prestations remboursées. C’est un « langage » qui

permet d’aller chercher les informations dont nous avons besoin et de les ordonner. Par

exemple, pour les IJ, les requêtes vont chercher les dates de début et de fi n de l’arrêt de

travail et permettent de reconstituer un arrêt de travail même si la totalité de l’arrêt

comporte plusieurs prescriptions. La maintenance des requêtes est assurée par mes

soins et elles sont ensuite envoyées aux autres régions.

Comment est utilisé Conso IJ dans les échelons ?

Conso IJ et Conso IJ longues sont tous les deux accessibles via Toutenclic. Chaque

semaine, les listings sont transmis aux UGDR par les assistants statistiques des

échelons. A partir de ces listings, le dossier de l’assuré peut être directement ouvert et

les données sur la consommation des assurés étudiées. Les informations concernant

la consommation médicale aident les médecins-conseils à donner un avis (sur pièces

ou sur personne) pour chaque assuré qui ressort dans les listings 45 jours et KOP. |

Interview du docteur Michèle Chantry, chirurgien-dentiste-conseil au sein du

service Etudes, analyses et statistiques

Chiffres

1 011 205avis ont été donnés (maladie, accident de

travail et maladie professionnelle).

493 630demandes d’exonération du ticket

modérateur (ETM) ont été traitées

(admission et révision).

9 %des demandes d’ALD ont été effectuées

via le protocole de soins électronique (PSE)

soit pratiquement le double par rapport à

2011 (5,8 %).

97 %de ces avis sur ALD ont été

donnés dans les délais

(maximum 28 jours).

311 517arrêts de travail ont été traités.

90 %des arrêts de travail de plus de 45 jours ont

été contrôlés

avant 120 jours.

17 621demandes d’invalidité

ont été traitées.

"


A près l ’ex pér ience del’année dernière qui consistait àtravailler sur une thématique commune, cette année, lesmodalités de la revue de dossiers ont changé. Pour la première fois, les décisions initiales concernant les taux

De nouvelles modalités pour la revue de dossiers médicale

Au début de l’année, la LM2A a été déployée dans tous les échelons pour le traitement des dossiers d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une aff ection de longue durée.Désormais, l’avis du Servicemédical est transmis direc-tement à la Cpam par voieélectronique. La mise en place

d’incapacité permanente et les admissions en invali-dité n’étaient pas communi-quées aux médecins-conseils. D’autres évolutions sontenvisagées pour 2013 comme l’analyse à priori du dossier. |

Plan de contrôle interne

La démarche de contrôle interne, déployée en 2012, concerne le contrôle d’en-trée de 5 procédures du pôle contrôle des prestations et relations avec les assurés. Ce contrôle interne a pour but de vérifi er la conformité et l’exhaustivité des piècesnécessaires au traitement de

Déploiement de la liaison médico-administrativeautomatisée

de la LM2A a permis unesécurisation ainsi qu’unediminution du délai de traite-ment des dossiers ETM grâce à l’optimisation des circuits entre le Service administratif et Service médical.

Elle sera étendue aux autres prestations en 2013. |

la demande de l’assuré avant la transmission du dossier au médecin-conseil.Le plan de contrôle interne concernait déjà la supervision des dossiers de majoration de tierce personne, la super-vision des taux d’incapacité permanente et les courriers sortants. |

Le parcours invalidité, mis en place en 2011 et qui vise àaccompagner l’assuré dans ses démarches, a été fi nalisé en 2012 avec la signature d’un protocole entre la Caisserégionale d’Assurance Maladie d’Ile-de-France (Cramif) et la DRSM Ile-de-France.

Signature du protocole pour le parcours invalidité

L’objectif du protocole était de formaliser et de clarifi er le rôle de chacun dans le parcoursinvalidité proposé à l’assuré : remise de la documentation, travail sur les réclamations… |

EN BREF


Risques professionnels : être rapporteur au CRRMP

La décentralisation des maladies professionnelles sur chaque échelon a nécessité le déploiement d’une nouvelle

organisation. La mise en place de cette réorganisation a permis de diminuer les délais de traitement des dossiers du

Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles.

Rencontre avec le docteur Dominique Mawuena, médecin-conseil référent maladies professionnelles de l’échelon de

Seine-de-Marne et rapporteur au CRRMP.

Quel est le rôle du CRRMP ?

Le Comité régional de reconnaissance des maladies professionnel-

les statue sur l’origine professionnelle d’une maladie. Soit la ma-

ladie est inscrite aux tableaux des maladies professionnelles mais

ne satisfait pas à l’ensemble des conditions prévues par le code de

la Sécurité sociale, soit elle n’est pas inscrite dans un des tableaux

mais présente certains critères de gravité. Le CRRMP est constitué

d’un représentant de la DRSM d’Ile-de-France, le docteur Le Nalbault,

d’un médecin hospitalier exerçant dans un service de pathologie

professionnelle (rhumatologie, pneumologie, toxicologie…) et d’un

médecin inspecteur du travail.

En quoi consiste la mission de rapporteur au CRRMP ?

Auparavant, seuls les médecins-conseils du service maladies pro-

fessionnelles de l’ERSM effectuaient le travail de rapporteur. Depuis

septembre 2012, nous sommes 8 rapporteurs, soit un par échelon.

Nous intervenons à tour de rôle selon le planning fi xé par trimestre

par le secrétariat du CRRMP. Sur un trimestre, environ 20 séances sont

organisées (une séance dure environ une demi-journée).

En amont, il y a tout un travail réalisé par le secrétariat du CRRMP

supervisé par le docteur Le Nalbault. Il étudie la recevabilité et la

complétude du dossier, répertorie les pièces, fait des demandes de

pièces supplémentaires, et constitue les pochettes qui seront remises

aux membres du Comité lors de la séance. Avant chaque séance,

nous avons la liste des dossiers, émanant de plusieurs échelons, qui

seront présentés au CRRMP. Notre rôle consiste à prendre connaissance

de chaque dossier d’un point de vue médical et administratif. Puis,

lors de la séance, nous présentons une synthèse orale du dossier, en

essayant d’extraire les éléments marquants permettant d’orienter

la décision.

Les membres du CRRMP, qui ont eux aussi le dossier en main,

mènent le débat, donnent leur avis et rendent la décision en séance.

Le rapporteur ne participe pas au débat mais il répond aux interroga-

tions du Comité et peut faire ressortir des éléments que les membres

du CRRMP n’auraient pas perçus. Après chaque dossier étudié, Le

docteur Le Nalbault fait la synthèse et fi nalise les décisions qui seront

envoyées aux échelons. A ce moment là, notre rôle de rapporteur

est terminé.

Qu’est-ce qui vous plaît dans votre mission de rapporteur ?

Pour nous qui travaillons sur le terrain, le travail de rapporteur est

intéressant. Le contact avec les hospitaliers spécialisés est enrichis-

sant sur le plan médical. Cette expérience nous permet également

d’améliorer les rapports que nous sommes amenés à rédiger pour

le CRRMP. |

"Dr DominiqueMawuena

Médecin-conseil

référent maladies

professionnelles


Une année de transition pour le service appareillage

Après plusieurs mois de travaux, le nou-vel espace Escavie de la Caisse régionaled’Assurance Maladie d’Ile-de-France (Cramif) a ouvert ses portes en décembre. L’accueil duservice appareillage de la DRSM IdF a profi té de ces travaux d’aménagement des locaux pour déménager et s’installer au rez-de-chaussée. Cet espace partagé avec le service de la Cramif est beaucoup plus convivial et l’accès des assurés y est facilité. La fin des travaux était attendue pour le mois de juin mais le service appareillage n’a finalement pu prendre possession de ses nouveaux bureaux qu’au mois dedécembre. En attendant, le personnel s’étaitinstallé dans les locaux du centre de santé et au 5ème étage de l’immeuble Flandre. Cette si-tuation, bien que temporaire, a entraîné une réduction des vacations de consultations et a minoré le nombre d’avis sur personnes. Au même moment, le service a dû faire face au

Chiffres

35 695 demandes d’appareillage ont été

reçues (+4 % par rapport à 2011).

17 793avis ont été donnés sur les

demandes de grand appareillage

soit une diminution de 8 %.

95 %des avis ont été donnés avant le

14ème jour.

Les actions de contrôle du service

ont généré 26 648 €de récupération d’indus.

Le service appareillage auditéDeux audits ont impliqué le service : l’audit croisé du Service médical, sur le thème des dossiers traités par lots en complémentarité praticien-conseil/personneladministratif, et un audit de la Cramif sur le partenariat entre le Service administratif et le Service médical. Plusieurs points forts ont été relevés pour le service appareillage du Service médical :la signature d’un protocole, l’organisation de réunions trimestrielles partenariales, la réception des nouveaux installés, le respect des délais et le développement de la gestion du risque. |

Depuis le 2ème semestre, lorsqu’une erreur est

détectée sur les devis d’appareillage reçus par

le service, ils ne sont plus corrigés mais sont

refusés. L’objectif est de responsabiliser les

fournisseurs d’appareillage pour qu’ils de-

viennent plus attentifs lors de la réalisation

de leurs devis.

146 refus partiels et 493 avis défavorables

ont été donnés sur ces devis.

départ de 4 personnes tout en poursuivant l’activité de gestion du risque.L’ouverture des nouveaux locaux a permis de mutualiser l’accueil des assurés avec la Cramif. En première intention, il est désormais réalisé par le service administratif appareillage. Ce mode de fonctionnement a été offi cialisé par un protocole commun transmis à la Cnamts. |

SR3I : améliorer les délais de traitement des dossiers

Le traitement des dossiers du service relations internationales invalidité/inaptitude est réa-lisé uniquement sur pièces et nécessitent bien souvent une traduction. Celle-ci, réalisée par le Centre des liaisons européennes et interna-tionales de Sécurité sociale (Cleiss), ralentit fortement le traitement des dossiers. Malgré une amélioration des délais de réponse des caisses étrangères, 44% des dossiers sont encore traités dans un délai supérieur à 6 mois.

L’autre difficulté concerne les dossiers eninstance. A ce jour, environ 1 500 demandes sont en attente d’enregistrement par la Cnav qui doit donner son avis pour l’ouverture des droits. Afi n de pallier à ces retards, le SR3I et la Caisse nationale d’assurance vieillesse (Cnav) ont décidé de dématérialiser au maximum leurs échanges. Ils espèrent ainsi arriver à traiter les dossiers en respectant un délai de 6 mois. |

Depuis 2012, le SR3I travaille en partenariat

avec la Caisse des dépôts et des consignations

et s’occupe désormais des dossiers de retraite

par inaptitude des anciens mineurs.

Chiffres

Malgré l’élargissement du champ de

compétences du service, une diminu-

tion du nombre de dossiers traités a été

constatée.

5 728courriers reçus dont 2 067 premières

demandes de pension

2 107avis donnés par le SR3I

(soit une diminution de 18 %)

Tous risques confondus,

314décisions d’instances contentieuses ont

été enregistrées, ce qui représente plus

de 36% du total régional. Le taux de

confi rmation s’est maintenu à un niveau

élevé (plus de 95%).


Pour une meilleure codifi cation des actes dans les établissements

Une réunion de présenta-tion de la campagne T2A arassemblé les équipes au mois de juin 2012. La première étape consistait à élaborer un pro-gramme défi ni par des prioritésnationales avec commeobjectif CPG le contrôle de 0,70 % de l’ensemble desséjours. Les contrôles sur site ont débuté en septembre 2012 et se sont déroulés jusqu’à fi n mars 2013. Les documentsnécessaires à la réalisation et à l’harmonisation des contrôles ont été mis à disposition dans

Une formation à la complémentarité personnels adminis-

tratifs / praticiens-conseils a été organisée à l’attention des

équipes.

Cette formation a permis aux assistants techniques des

échelons d’apporter une aide précieuse afi n d’optimiser le

traitement des dossiers.

Chiffres

17 858séjours ont été contrôlés dans le cadre de la T2A.

Toutenclic. 17 858 séjours ont été contrôlés, soit 40 établisse-ments dont 24 établissements ex-dotation globale (ex-DG) et 16 établissements ex-objectif quantifi é national (ex-OQN). Parmi ces 40 établissementscontrôlés, 34 avaient une activité potentiellement sanctionnable. Le caractère sanctionnable est retenu lorsque le contrôle porte sur une activité déjà contrôlée au moins une fois les annéesprécédentes. |

LUTTER CONTRE LES DÉRIVES

L’activité des radiologues passée aux rayons XDepuis 2009, de nouvellesrègles de facturation des actes de radiologie ont été mises en œuvre. Ainsi, au cours d’une journée, un même médecin doit facturer pour un même assuré l’acte dont la valeur est la plus élevée à taux plein et les autres actes à 50 %.

Chiffres

29radiologues ciblés

Les radiologues ont, pour la plupart, modifi é leur pratique mais certains professionnels tentent de contourner cesnouvelles règles soit enfacturant les autres actes sous le nom d’un confrère (partage) soit en réalisant

Chiffres

10 laboratoires ciblés

823 864euros de transactions

Des factures observées au microscopeLe programme de contrôle des laboratoires vise à détecter les fraudes de facturationcommises par les laboratoires d’analyses de bio-logie médicale : facturation d’actes non prescrits,inadéquations entre les actes prescrits etréalisés et les actes facturés, doubles facturations,cotations d’actes non conformes à la nomencla-ture des actes de biologie médicale (NABM).10 laboratoires ont été retenus pour analyse en 2010 et 10 transactions ont été décidées par la direction du contrôle contentieux et de la répression des fraudes (DCCRF).

En 2012, 6 transactions* ont été fi nalisées pour les 6 laboratoires restants et pour un montant de 331 480 euros.

Pour l’ensemble de ce programme, le mon-tant total des transactions s’élève à 823 864 euros. |

* La transaction est un accord écrit amiable entre les parties permettant de mettre fi n à une procédure en cours ou d’éviter les suites d’un litige naissant.

des actes sur plusieurs jours (revoyure). Dans le cadre d’un programme national, 29 radiologues ont été retenus pour analyse en Ile-de-France : 12 professionnels de santé pour« revoyure » et 17 professionnels pour « partage ». |

PROGRAMMES NATIONAUX

La tarifi cation à l’activité vise à allouer les recettes aux établissements à partir de la nature et du volume de leurs activités. Le contrôle de la T2A consiste à vérifi er que l’établissement a correctement codé et facturé les séjours.


La chirurgie plastique sous haute surveillance

Le programme national de contrôle de chirurgie esthétique comporte trois volets : le contrôle des

demandes d’accord préalable (volet 1), le contrôle de certains professionnels de santé exerçant en

libéral (volet 2) et le contrôle des assurés bénéficiaires de chirurgie esthétique hors territoire français

(volet 3).

Le docteur Anne Migeon, médecin-conseil au pôle régional CCx, nous présente le volet 2.

Dr Anne Migeon

Médecin-conseil au

pôle Ccx


"En quoi consiste le volet 2 du programme chirurgie esthétique ?

L’objectif du volet 2 du programme est de repérer, contrôler et

sanctionner les professionnels de santé susceptibles de faire passer

des actes de chirurgie esthétique en opérations chirurgicales. Pour

cela, le Service médical vérifi e a posteriori les actes facturés par les

médecins afi n de s’assurer qu’il n’y a pas eu de détournement de la

classifi cation commune des actes médicaux (CCAM).

La réunion de lancement s’est déroulée à la Cnamts le 3 mai 2012. A

cette occasion, les grandes lignes du programme ont été présentées

puis nous avons travaillé sur l’organisation de la campagne.

A l’occasion de questions diverses, nous avons évoqué des interro-

gations régulièrement rencontrées en chirurgie esthétique et nous

nous sommes mis d’accord sur une position commune.

Quel a été votre rôle dans ce programme national ?

Dans le cadre des programmes nationaux, nous avons un rôle de

coordination et d’interface entre la Cnamts et les échelons locaux.

Nous suivons l’état d’avancement des études aux différentes étapes

en vue des remontées d’informations vers la direction du contrôle

contentieux et de la répression des fraudes (DCCRF), nous rappelons

les échéances fi xées aux chefs de projets et nous répondons aux diffi -

cultés rencontrées sur le terrain (interrogation de la DDCRF, recherche

de référentiels…). Par exemple, lorsque les échelons ont des questions

sur le codage, je les réoriente vers le référent régional CCAM.

Suite à la réunion nationale du mois de mai, nous avons organisé

le 7 juin 2012 une réunion régionale avec les médecins-conseils des

départements concernés afi n de leur présenter le programme natio-

nal de contrôle, travailler sur la méthodologie à adopter (désigner

les médecins chefs de projets, défi nir le rôle des échelons contribu-

teurs, répartir et défi nir du rôle de chacun…). Nous nous sommes mis

d’accord sur les tableaux de remontées à réaliser et sur les informa-

tions qui étaient attendues.

Volet 1

8 502ententes préalables ont été

reçues au Service médical

permettant d’éviter

3 257 588 €de dépenses.

Le nombre d’ententes préalables

reçues par le Service médical est

en constante augmentation.

Volet 2

7professionnels ont été ciblés par

la Cnamts :

- 5 professionnels sont en

cours d’analyse d’activité,

- 1 est en cours de contrôle,

- 1 est sous surveillance.

Comment se déroule le contrôle des professionnels de santé dans le cadre de ce programme ?

Le ciblage national permet de repérer, à partir des bases

de données de remboursement, les professionnels de santé

suspectés de fraudes (falsifi cation de la cotation et de la factu-

ration des actes qu’ils réalisent pour contourner la procédure de

l’entente préalable ou pour bénéfi cier d’une prise en charge par

l’Assurance Maladie). Au total 8 actes marqueurs ont été retenus.

A partir de ces données, les échelons ont remonté les propositions

d’actions qu’ils envisageaient : analyse d’activité, demande de

comptes rendus opératoires ou simple surveillance des cotations du

professionnel de santé.

En septembre 2012, la Cnamts a organisé une réunion d’harmonisa-

tion nationale avec les responsables régionaux et les chefs de projet

Cnamts. Cette réunion a permis de présenter l’état d’avancement des

contrôles et d’échanger sur les suites proposées. Une fois ces dernières

validées par la DCCRF, la Cnamts informe chaque région des actions

à mettre en place.

Les analyses d’activité ont commencé fi n 2012 et se sont étendues

jusqu’à la moitié de l’année 2013. Pour l’Ile-de-France, 7 professionnels

de santé avaient été ciblés. 5 professionnels sont en cours d’analyse

d’activité. Pour un autre, des comptes rendus ont été demandés pour

vérifi er l’absence d’anomalies. Et l’activité d’un professionnel de santé,

désormais à la retraite, est surveillée afi n de s’assurer qu’il a réelle-

ment cessé son activité. Fin juin 2013, une nouvelle réunion régionale

est prévue afi n d’harmoniser les analyses d’activité terminées.

Dans le cas où l’analyse d’activité ne permet pas de détecter de frau-

des, le dossier est classé. Mais si elle révèle que le professionnel de

santé est en infraction, des actions contentieuses seront engagées

(saisine ordinale, récupération d’indus, pénalités fi nancières, avertis-

sement ou simple lettre de mise en garde…). |

Définitions

Analyse d’activité selon la procédure L315-1 :l’article L315-1 du code de la Sécurité sociale

permet à l’Assurance Maladie d’effectuer

l’analyse de l’activité d’un professionnel de

santé ou d’un établissement. Dans le cadre

de l’article L315-1, le Service médical procède à

l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des

professionnels de santé suspectés de fraudes.

La procédure d’analyse de l’activité doit se

dérouler dans le respect des droits de la

défense selon les conditions défi nies par le

décret (consultation des dossiers, composition

d’une liste de griefs, convocation des assurés…).

Le professionnel de santé est informé par

courrier de cette procédure. Dans le cas où le

professionnel de santé exerce dans différents

départements, l’analyse d’activité peut être

pluri-départementale.

Saisine :c’est le fait de soumettre une demande, un

différend à une autre juridiction afi n que cette

dernière examine la recevabilité du dossier.


Les pratiques dangereuses sanctionnées

En 2012, 2 professionnels de santé (1 médecin spécialiste et 1 chirurgien) ont été signalés pour pratiques dangereuses à la DCCRF.Le chirurgien signalé pour pra-tiques dangereuses avait déjà été radié en France du Conseil de l’Ordre des médecins en 2006 suite à des appendicec-tomies itératives non justifi ées médicalement.Parti exercer en Irlande, il avait également été radié de l’Ordre des médecins irlandais en 2008 suite à des poses d’anneaux gastriques suivies de compli-cations graves.

L’activité des professionnels de santé analysée

Des investigations loco-régio-nales ont été réalisées suite à la détection de fraudes et de pratiques dangereuses par les échelons locaux. |

Volet médical

41analyses d’activité ont été

initiées en 2012 dont 21 pluri-

départementales.


terminées en 2012 dont 14pluri-départementales.

11analyses d’activité ont donné

lieu à des suites contentieuses

pour 7 professionnels de santé :

9 saisines déposées au

Conseil régional de l’Ordre

des médecins,

1 saisine conventionnelle,

2 plaintes pénales.

Volet dentaire


initiées en 2012 dont 12 pluri-

départementales.

59analyses d’activité ont été termi-

nées en 2012 dont 20pluri-départementales.


lieu à des suites contentieuses

pour 18 professionnels de santé :



des chirurgiens dentistes,

1 plainte pénale.

Volet pharmacie


initiées en 2012.


terminées en 2012.


lieu à des suites contentieuses :



des pharmaciens,

3 plaintes pénales.

Le 31 janvier 2009, ce chirur-gien fait l’objet d’une interdic-tion d’inscription au tableau de l’Ordre des médecins. Décision levée par le Conseil d’Etat le 24 septembre 2009 pour vice de forme lui permettant ainsi de reprendre son activité. En juin 2012, le contrôle d’un établissement du Val-d’Oise a permis de déceler de nouvelles pratiques dangereuses de la part de ce chirurgien. L’analyse des dossiers de ses patients opérés pour des gastrectomies ou des poses d’anneaux gastri-ques révèle que pour 17 d’entre eux (sur 18 dossiers), les condi-

tions requises pour l’opération n’étaient pas respectées et que l’intervention chirurgicale n’était pas nécessaire.Les résultats de ce contrôle ont été transmis par courrier le 27 juin à lal’Agence régionale de santéd’Ile-de-France.Un colloque du Conseil dé-partemental de l’Ordre a été organisé le 17 juillet 2012. La dangerosité de ce professionnel a nécessité une action rapide. Depuis début juillet 2012, toutes les demandes d’accord préalable adressées par ce

chirurgien sont étudiées par le pôle contrôle contentieux du Service médical d’Ile-de-France.Une saisine disciplinaire a été déposée au Conseil régional de l’Ordre en janvier 2013.Les résultats de l’audience qui s’est tenue fi n mai sont attendus. |

PROGRAMMES LOCO-RÉGIONAUX

La pratique d’un professionnel de santé est considérée comme dangereuse lorsque ce dernierexpose ses patients à un danger : risque de mort, de mutilation ou d’infi rmité permanente.


Quand les sanctions sont prononcées

La Section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre est une formation juridic-tionnelle paritaire.Elle constitue le premier degré du contentieux du contrôle technique de la Sécurité sociale. Elle peut être saisie par les organismes d’Assurance Maladie, la mutualité sociale, les syndicats de praticiens, les Conseils de l’Ordre…Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la Section des assurances sociales sont l’avertis-sement, le blâme, l’interdiction temporaire ou permanente du droit de donner des soins aux assurés. Ces sanctions peuvent concerner les programmes nationaux et loco-régionaux.La Sas peut également exiger le remboursement des indus en cas d’abus d’honoraires. |

Volet médical

10saisines médicales concernant 7 professionnels de

santé ont été déposées à la Sas du Conseil régional

de l’Ordre en 2012.

19sanctions ont été prononcées en 2012 :

3 interdictions de donner des soins aux assurés

sociaux inférieures à 3 mois,

7 interdictions de donner des soins aux assurés

sociaux comprises entre 3 mois et 6 mois,

9 interdictions de donner des soins aux

assurés sociaux supérieures à 6 mois.

Volet dentaire

20saisines dentaires ont été déposées à la Sas du Cro

en 2012 dont 18 études pluri-départementales.

35sanctions ont été prononcées en 2012 :


assurés sociaux inférieures à 3 mois,


assurés sociaux comprises entre 3 mois

et 6 mois,


assurés sociaux supérieures à 6 mois.

Volet pharmaceutique

11saisines concernant 10 titulaires d’offi cine ont été

déposées à la Sas du Cro en 2012.

1interdiction de servir des prestations aux assurés

sociaux inférieure à 3 mois a été prononcée.

Une séance particulière au tribunal

Pour la première fois, les praticiens-conseils et les agents

administratifs du pôle contrôle contentieux ont assisté à une conférence sur les

notions en droit pénal.

Cette journée du 21 septembre, animée par le Procureur de la République du TGI

de Melun, fut consacrée à la présentation du système judiciaire français (princi-

pes et organisation) et de la procédure pénale. L’objectif était de sensibiliser les

équipes aux notions de droit pénal permettant ainsi de mieux appréhender les

dossiers.

Le Comité opérationnel de lutte contre la fraude

Lors de l’analyse d’un dossier, des investigations sont menées.

Ces investigations médico-administratives sont coordonnées

avec la DCCRF, les Cpam et le DCGDR dans le cadre du Comité

opérationnel de lutte contre la fraude (Colf) d’une part, et les

pôles locaux contentieux dans le cadre des

réunions de coordination régionale (Coreccx) d’autre part.

Des groupes de travail Colf, réunissant des représentants du pôle

contrôle contentieux de la DRSM IdF et des représentants des

Caisses primaires, ont été constitués en 2012.


FONCTIONS SUPPORTS

Le parcours professionnel évolueUn parcours professionnel pour les techniciens du Service médical (TSM) et les chargés de production a été mis en oeuvre. L’objectif de ce parcours était de valoriser les compétences développées de ces emplois mobilisés sur la mise en œuvre de l’adaptation des activités de

Chiffres

70techniciens du Service médical

sont passés du niveau 3 au

niveau 4.

13chargés de production sont

passés du niveau 5A au niveau

5B.

Création d’outils d’évaluation

Diff érents outils ont été mis en place par la DRH afi n d’aider les managers dans la réalisation des campagnes d’attribution de points de compétence et de contribution professionnelle, ainsi que pour les entretiens annuels d’évaluation.Ces outils permettent aux ma-nagers d’objectiver leur choix

Chiffres

En 2012, ont été recrutés :

33agents administratifs dont 12 agents pour les plateformes

multi-activités afi n de facili-

ter le déploiement du projet

d’adaptation des activités de

production,

8agents ou cadres supports/

experts,

3cadres supérieurs.

Une off re de formationdiversifi ée

Suite aux diff érents travaux engagés l’année dernière, le plan de formation 2012 a été restructuré afi n d’être au plus proche de la nouvelleorganisation de la DRSM IdF et aux enjeux de l’année (nou-velle convention, services en santé…). Au total, l’off re pro-pose une centaine de stages dont une vingtaine présentés pour la première fois. Des actions de formation ont été mises en œuvre sur lesthèmes suivants :

les orientations stratégi- ques de l ’Assurance Maladie (connaissance de l’hôpital, économie de la santé…),

production et l’accompagne-ment conventionnel.Le parcours TSM s’attache à valoriser l’esprit d’équipe, la qualité du travail et la per-formance. Quant au parcours des chargés de production, il est davantage axé sur lemanagement, l’organisation,

la supervision du travail et l’accompagnement du chan-gement.Des outils d’évaluation à des-tination des managers locaux, et la mise en place d’un jury régional ont permis de garantir l’équité et l’harmonisation des décisions. |

et d’harmoniser leur décision. L’attribution de points de compétence a été formalisée par une procédure : des fi ches d’évaluation sont à compléter pour chaque demande. Pour les EAEA, des grilles d’évalua-tion permettant de répertorier les faits signifi catifs sont à ladisposition des managers.

Depuis 2012, les entretiens d’évaluation des praticiens-conseils sont réalisés viaAlinéa, l’outil national degestion des ressourceshumaines. Ce changementpermet d’avoir une gestion plus simple avec la Cnamts. |

la complémentarité PA/PC (pour les contrôles des prestations et contrôle contentieux),

l’utilisation des données issues de l’exploitation de nos systèmes d’information,

les services en santé et l’accompagnement des patients atteints de pathologie chronique.

Une nouvelle formationintitulée « Préparer et réussir son entretien de recrutement »a été proposée en 2012.Elle permet de faire le point sur ses compétences en vue d’une mobilité professionnelle. |

La DRH se réorganise

A la fi n de l’année 2012, la DRH a présenté sa nouvelle

organisation à l’ensemble du personnel. Fruit d’une

réfl exion et d’une co-construction avec les cadres des diffé-

rentes unités, la réorganisation de la DRH s’est également

nourrie des conclusions d’un audit interne réalisé fi n 2011.

La DRH compte désormais 4 pôles :

le pôle Ressources et rémunération gère la rémunération

et le budget de fonctionnement, les données sociales RH

et les activités de gestion administrative,

le pôle Gestion sociale centralise la gestion de toutes

les instances représentatives du personnel,

le pôle Formation professionnelle prépare et met en

œuvre le plan de formation,

le pôle Emploi et carrière est en charge des

recrutements, de la gestion des carrières, des parcours

professionnels, de la mobilité et de la responsabilité

sociale des entreprises.

Ces 4 pôles accompagnent et conseillent l’ensemble des

personnels de la DRSM, personnels administratifs et

praticiens-conseils.

RESSOURCES HUMAINES


Responsabilité sociale

RESPONSABILITÉ SOCIÉTALE DE L’ORGANISATION

DIVERSITÉ ET ÉGALITÉ DES CHANCES À LA DRSM IDF

Un plan d’actions relatif à la promotion de la diversité et de l’égalité des chances a été établi pour une durée de 3 ans à compter du 1er janvier 2012. Il concerne l’ensemble du personnel. Ce plan d’actions s’inscrit dans la démarche de développement durable enga-gée par la DRSM IdF. Il inclut trois champs d’intervention prioritaires : le recrutement et l’insertion professionnelle, l’évolution professionnelle, la conciliation entre vie profes-sionnelle et vie privée.

Dans le cadre de ce pland’actions, diff érentes mesures ont été mises en œuvre en 2012 :

la parution d’off res d’em-ploi et l’appel à des cabinets de recrutement qui respec-tent les critères de diversité,

l’organisation d’une conférence de sensibilisation sur les risques psychosociaux proposée à l’ensemble du personnel,

l’organisation d’une formation « Santé au travail et prévention des risques psychosociaux » dédiée à tous les managers et uneformation « Inscrire ladiversité dans les processus RH »,

l’expérimentation de la méthode de recrutement par simulation (MRS) et du dispositif Parthage,

D’autres actions seront mises progressivement.

PRÉVENTION DES RISQUES PSYCHOSOCIAUXEn complément des actions proposées par le plan d’actions relatif à la diversité et à l’égalité des chances, d’autres projets ont été mis en œuvre dans le cadre de la prévention desrisques psychosociaux :

un service d’écoute, de soutien et d’accompagne-ment psychologique des salariés par l’intermédiaire d’un numéro vert national,

DIMINUTION DES DÉPENSES DE PAPIEREn 2011, un groupe de travail a été constitué afi n d’harmoniser et d’optimiser l’utilisation des imprimés et des enveloppes commandés par les échelons. Ces travaux ont donné lieu à une réduction du catalogue et à la dématérialisation de certains imprimés allégeant ainsi le circuit des commandes et le suivi de stock.La dématérialisation des imprimés a malgré tout engendré une augmentation de la consommation de papier car l’ensemble des documents est désormais imprimé en interne.En 2012, 36 tonnes de papier ont été consommées soit 14 213 ramettes.Malgré cela, les dépenses en imprimés et en enveloppes ont diminué de 20,7 %, ramenant ce poste de dépenses à 29 232 €.

Chiffres

18,67tonnes de déchets dont

7,24tonnes de déchets papier (destruction

d’archives)

2,13tonnes de déchets électroniques ou

électriques ont été recyclées.

Responsabilité économique et environnementale

UN IMPACT ENVIRONNEMENTAL RAISONNÉSuite à la sensibilisation des équipes de la DRSM IdF à une optimisation des achats de fournitures de bureau, le nombre de commandes a signifi cativement baissé. En 2012, 385 commandes ont été passées contre 418 en 2011. Ces initiatives ont permis de réduire considérablement l’impact carbone de la DRSM en passant de 5 977 kg de CO2 rejeté en 2011 à 5 506 kg de CO2 rejeté en 2012.Aujourd’hui, 98,49 % du papier et 30 % des autres fourni-tures de bureau de la DRSM IdF bénéfi cient du label éco-responsables. |

un dispositif régional d’accompagnement permet-tant aux salariés de bénéfi-cier d’entretiens physiques avec des psychologues,

un programme de for-mation sur la gestion des incivilités et des situations difficiles à l’accueil,

une formation « Mieux comprendre et coopérer dans son environnement professionnel » dispensée à l’ensemble des managers,

l’organisation de groupes d’Ecoute-Echan-ge-Organisation (EOE) expérimentés dans le département de l’Essonne (cf. page de l’échelon de l’Essonne). |


Installation défi nitive du personnel de la tour Villette

En février 2011, pour des raisons de sécurité, le personnel de l’échelon de Paris présent dans les locaux de la Villette a été réinstallé d’urgence sur d’autres sites (cf. Décryptage n°1). Le personnel de l’ELSM 75 relogé temporairement sur les sites de Flandre et de l’Argonne a pu prendre possession de ses nouveaux locaux en avril 2012. Le site de l’Argonne accueille désormais les équipes des pôles CCx et RPS de l’ELSM 75 ainsi que la plateforme de service régionale venue les rejoindre en mai 2012.

Aujourd’hui, l’Argonne fait partie des sites d’implantation de la DRSM IdF et regroupe environ 60 salariés. |

Refonte du schéma de gouvernance

Dans le cadre du projet d’entreprise, les travaux

menés sur le management ont mis en évidence la

nécessité de simplifi er et d’harmoniser le système

de gouvernance de la région en réduisant le nom-

bre d’instances afi n de faciliter la prise de décision

et améliorer la lisibilité du pilotage. Une nouvelle

instance se substituant aux 4 précédentes a été

créée : le Comité directeur. Il réunit le Directeur

régional, le directeur régional adjoint, le directeur

adjoint, la DRH, les 8 médecins chefs d’échelons, les

3 responsables des pôles régionaux, le responsable

du service EAS, le responsable de la MRA pilotage

et le responsable du service communication. Les

réunions ont lieu deux fois par mois pour traiter

l’ensemble des éléments de fonctionnement de la

DRSM (siège et échelons locaux).

Les instances de direction locales ont également

été redéfi nies et harmonisées. Désormais, l’ins-

tance de pilotage de l’échelon local est le Comité

de direction. Il réunit l’équipe de direction locale :

médecin chef d’échelon, responsable d’administra-

tion générale et praticiens-conseils B et associe, si

nécessaire, d’autres participants en fonction des

sujets abordés.

UNITÉ DES SERVICES GÉNÉRAUX ET FINANCIERS

Adaptation des outils de pilotage

Les outils de pilotage ont été adaptés à la nou-velle organisation permettant ainsi d’analyser les données des plateformes multi-activités et des unités de gestion du risque. L’applicatif Opéra, qui permet la gestion des ressources et le suivi des programmes, a été développé

afi n que les échelons puissent ajuster leurs ressources en fonction de l’activité des PMA et des UGDR. Dans le même temps, un groupe de travail a travaillé sur l’amélioration de la saisie individuelle dans Opéra et un guide d’aide aux superviseurs a été élaboré. |

AMÉLIORATION CONTINUE


La réalisation de nos activités au cœur des préoccupations

ARPÈGEL’ensemble des équipes a été sensibilisé à l’uti-lisation d’Arpège et des référents Arpège ont été désignés dans chaque service de l’ERSM (métiers et supports). Cette sensibilisation a permis de revenir sur l’utilisation de l’outil national ainsi que sur le suivi des fi ches progrès et des fi ches constats. Un travail sur les fi ches progrès antérieures à 2012 a été mené afi n de clôturer des actions réalisées en 2011.

ENQUÊTE DE SATISFACTIONUne enquête de satisfaction a été réalisée auprèsdes assurés.4 400 questionnaires ont été renseignés avec un taux de satisfaction global de 95 %.99 % des assurés ont été satisfaits de la courtoi-sie des agents d’accueil et 97 % de la courtoisie des médecin-conseils.96 % ont été satisfaits de la discrétion des entretiens avec les agents d’accueil et 98 % de la discrétion des entretiens avec les médecins-conseils.47 réclamations ont été traitées dont 97,6 % dans un délai de 21 jours.

AUDITSL’audit croisé SMQ (système de management qualité), réalisé par 2 auditeurs de la DRSM Rhône-Alpes et de la DRSM Bretagne, s’est déroulé au siège de la DRSM et dans les échelons de Seine-et-Marne et de Seine-Saint-Denis. Les conclusions du rapport sont très positives :

un système de management mature, bien en place et réactif ayant intégré l’ensemble de ses processus,

l’amélioration continue est eff ective, un travail en cours vise à optimiser sa maîtrise collective.

4 audits de procédures ont été réalisés pour chaque échelon, dont 2 sur des thèmes natio-naux en interface avec les Cpam.1 298 dossiers ont été audités avec 81,7 %de dossiers conformes. 94 % des dos-siers étaient conformes pour le thème« Soins post-consolidation ». 3 audits internes thématiques ont été réalisés : gestion des exonérations du ticket modérateur, organisation du traitement des dossiers des maladies professionnelles, gestion du matériel dentaire (audit de conformité).

Chiffres

127fi ches constats ont été traitées

dont 83,5 % en moins de 90

jours.

100 fi ches progrès ont été clôturées

dont 60 % en moins de 365

jours et 82 % ont été évaluées

avec un plan d’action effi cace.

UNE MUTUALISATION RÉUSSIELes projets de mutualisation se poursui-vent. La Convention d’objectifs et de gestion (Cog) prévoit que chaque organisme s’engage dans au moins 6 projets de mutualisation sur la période 2010-2013. Objectif atteint pour la DRSM IdF puisque 7 projets ont étévalidés : Eptica (pour la gestion de courriels), Opéra et Conso IJ avaient déjà été validés en 2011. L’accueil des assurés pour le grand appa-reillage, la représentation des dossiers de recours devant le Tribunal du contentieux de l’incapa-cité, les activités de traitement du courrier et l’applicatif Amédé (analyse médico-économique des établissements) ont été validés en 2012. |


Les outils du service EAS

Après avoir construit et déployé les outils UGDR sur les thèmes de maîtrise médicalisée l’année précédente (G1, G2, G3, cf. Décryptage n°1), en 2012, le service EAS avait à sa disposition l’ensemble des données sur une année complète. Un rapport détaillant les résultats complets de l’année 2011 a ainsi pu être réalisé.

LES NOUVEAUTÉS DE L’ANNÉEEn 2012, le service EAS a également conçu d’autres outils. Conso IJ et Conso IJ longue (cf. rubrique IJ) permettent de reconstituer l’historique de la consommation médicale des assurés en arrêt maladie. L’outil Conso ALD permet d’avoir le suivi de la consommation des assurés en ALD en vue de la prolongation de leur prise en charge. D’autres outils, orientés établissements, ont également vu le jour : Chir-ambu facile, Prado orthopédie, ma T2A facile, PMSI facile. Ces derniers sont utilisés pour un ciblage sur des thématiques diff érentes. Les profi ls Focus établissement permettent un zoom sur les médicaments remboursés dans le cadre des profi ls PHMEV (prescription hos-pitalière de médicaments délivrés en ville). Le service EAS réalise, à la demande, des travaux d’analyse sur des thèmes récurrents tels que les antibiotiques ou les IEC sartans mais également des analyses issues de l’observatoire IJ et du suivi mensuel des IJ.

Le service EAS a aussi travaillé sur unnouvel outil mis en place par la Cnamts, le DCIR (Datamart de consommation inter-régimes), entité du SNIIRAM (Système national d’informations inter-régimes de l’Assurance Maladie). Pour la première fois, une base de données permet d’obtenir des informations sur les soins hospitaliers et les soins ambulatoires pour les assurés de tous les régimes. Cette base nationale inter-régime donne le détail du par-cours de soin des assurés. L’utilisation de cette base permettra d’étudier le parcours de soin des patients atteints d’une même pathologie afi n d’en détecter les failles et ainsi y apporter des améliorations.L’outil Amede (Analyse médico-économique des établissements), élaboré en collaboration avec 4 autres DRSM (Auvergne, Bourgogne

Franche-Comté, Rhône-Alpes, Nord Pas-de-Calais/Picardie) évolue avec l’apport de trois nouveaux modules destinés à compléter les informations thématiques concernant les établissements de soins. Le module général regroupe les données administratives et fi nan-cières de l’établissement (nom, nombre de lits, dépenses..). Le module chirurgie ambulatoire liste les gestes marqueurs des établissements et le module transport indique les montants remboursés. |

Le service Etudes analyses et statistiques met à la disposition des pôles des données issues desbases de l’Assurance Maladie, des analyses, des cartographies ainsi que des outils.

Les outils

Pour le service EAS, l’année 2012 a été consacrée à la présentation de l’en-

semble des outils du service. Des représentants du service se sont déplacés

dans les échelons pour présenter les outils et des tutoriels d’utilisation ont

été mis en ligne sur Toutenclic. Un groupe de travail réunissant des prati-

ciens-conseils et des agents administratifs a permis d’élaborer un module

de formation sur l’ensemble des outils de gestion du risque ainsi qu’un

catalogue de ces outils.


Informatique

DÉVELOPPEMENTEn matière de développement, le service informatique atravaillé sur le site Intranet qualité national (IQN) utilisé par l’ensemble des DRSM. L’IQN regroupe les informa-tions concernant les proces-sus management, métiers et supports ainsi que le plan de contrôle interne. L’équipedéveloppement avait en charge l’ergonomie du site et a contri-bué aux diff érentes adapta-tions.

Le service informatique aégalement développé denouvelles applications :

Quid ALD. L’application est utilisée par les échelons dans le cadre de la complémenta- rité PA/PC pour le traitement des demandes d’aff ec-

tion de longue durée. Cet outil permet au personnel administratif de déterminer si le dossier nécessite un traitement par le médecin- conseil ou s’il peut le traiter lui-même.

DST. Cet outil, réalisé en partenariat avec le service EAS, permet la classifi cation des documents selon leur degré de sensibilité (confidentiel, restreint, public ou secret pour crypter le fichier) et le partage sécurisé des fi chiers grâce à leur dépôt sur un serveur protégé accessible uniquement via DST.

Habil. Cette application gère les habilitations enregistrées sur les cartes agent. Les deux points de non-conformité

détectés suite à un audit en 2011 ont été levés.

En 2012, la mise en place de « Zend », un nouveau « fra-mework », a permis à l’équipe de développement d’élaborer des logiciels plus rapidement et de réutiliser des modules déjà existants dans d’autres logiciels. Un framework est un ensemble de composants logiciels permettant de créer plus rapidement une partie ou l’intégralité d’un nouveau logiciel.

INFRASTRUCTURESL’année 2012 a également été marquée par la migration des serveurs du Cestif (gestion de la production) et du Crip (gestion de la sécurité). Ces deux serveurs CTI (centre

de traitement de l’informa-tion) ont été déménagés àToulouse. Le changement est resté totalement invisible pour les utilisateurs.

En 2012, le service informati-que a également :

basculé le site Internet www.drsm-idf.fr vers un nouvel hébergeur ;

réalisé des tests pour la mise en place de la liaison médico- administrative automatisée (LM2A) ;

participé à la migration de la téléphonie et à la mise en place du nouvel équipement réseau sur le site Flandre en collaboration avec la Cramif. |

Revue de presse et veille réglementaireLes services documentation des DRSM mutualisent depuis 2009 la veille réglementaire, médicale ainsi que la revue de presse quoti-dienne via le portail IDP et le formulaire Opendoc. Une réunion del’ensemble des DRSM en charge de la veille a été organisée en octobre 2012 afi n d’envisager une évolution du portail IDP avec l’aide du service informatique. Cette mutualisation a permis de faire progresser les outils etd’optimiser la fonction documentaire de proximité. L’utilisation des nouvelles technologies et le travail en partenariat avec le service

informatique de la DRSM IdF et celui de la région Centre-Ouest ont off ert de nouvelles opportunités pour la gestion de la documentation.Le service documentation de la DRSM Ile-de-France assure également une veille stratégique en lien avec les activités de la DRSM, le suivi des sujets d’actualités, tels que la convention ou l’évolution des techniques médicales.Le service documentation traite chaque jour entre 100 et 200 demandes d’articles de presse via l’IDP et Opendoc. |

Les nouveautés de la com’DÉCRYPTAGEL e n o u v e a u r a p p o r td’activité a vu le jour en2012 sous la forme d’unmagazine annuel.

Sa nouvelle présentationfavorise l’analyse transver-sale des réalisations an-nuelles, selon un découpagepar projets pour éviter decloisonner les activités.

TOUTENCLICL’intranet régional Touten-clic a évolué au mois d’août, afi n d’améliorer la visibilité de sa page d’accueil, réorgani-sée autour de deux colonnes d’information, et de faciliter la sélection des informations.

La diffusion d’une charted’utilisation de l’intranet en octobre 2012 a précisé lesattributions et rôles respectifs de l’ensemble des acteurs qui contribuent à sa réalisation. |


1ère ANNÉE

POUR LA PLATE-FORME DE SERVICE RÉGIONALE

La plate-forme de service régionale de la DRSM IdF, installée sur le site de l’Argonne, a ouvert ses portes le 11 juin 2012.Cette plate-forme centralisée s’est substituée aux huit PFS de niveau 2 présentes dans les échelons.

L’objectif de la PFSR est degarantir aux assurés et aux professionnels de santé une réponse harmonisée et de qua-lité grâce à la centralisation de l’activité et à la professionnali-sation d’une équipe dédiée. A l’heure actuelle, la PFS traite les appels entrants des

assurés, des professionnels de santé et éventuellement des employeurs, les courriels de l’ensemble des publics ainsi que les réclamations orales ou envoyées par mail. L’équipe de la PFSR s’occupe également du suivi de chaque dossier(tableaux de bord et reportings)

et gère des activités de « back offi ce » (échéancier Médialog). Au fur et à mesure, les activités de la PFSR vont se diversifi er et de nouvelles missions lui seront attribuées (MSAP, campagnes d’appels sortants, mailings). |

L’année 2012 était l’année de lancement de la plate-forme de service régionale. La PFSR était un nouveau service, nous avons avancé progressivement en commençant par poser les fondations. Nous avons dû tout construire, créer des outils de pilotage (tableaux de reporting, plannings …), de nouveaux métiers sont apparus, de nouvelles formations ont étéorganisées. C’était très intéressant.

Au cours de l’année, nous avons fait des réajustements, par exemple en revoyant l’effectif précédemment estimé. Il fallait aussi laisser le temps à l’équipe de trouver ses marques, de s’approprier les nouveaux outils. Les personnes qui venaient des PFS locales ont dû s’adapter et apprendre à travaillerdifféremment. L’ensemble de l’équipe a réussi à faire faceau fl ux d’appels.

En 2012, nous n’avons pu développer que quelques autres activités. En décembre, la PFSR a pris en charge les appels des établissements concernant la mise sous accord préalable en chirurgie ambulatoire. La campagne s’est terminée en mai 2013.

C’est exceptionnel de pouvoir participer à un projet comme celui-ci, de devoir tout mettre en place de A à Z. Cette pre-mière année était une année satisfaisante. |

Laurent RohrbachManager de la plate-forme de service régionale"la pfsr en chiffres

L’équipe de la PFSR

est composée de :

15télé-conseillers dont

5 travaillaient sur une

PFS locale de la région

et 2 occupaient

des postes

de production,

2 superviseurs dont un

était à la production et

l’autre était

télé-conseiller sur une

PFS locale de la région

1manager

Dossier


la pfsr en chiffres

Du 11 juin au 31 décembre,la PFSR a reçu

79 001appels soit une moyenne sur

l’année de 600 appels par jour

92,3 % de ces appels ont été

traités.

La moyenne nationale des PFSR est à

87,41 %.50 % des appels concernent les

protocoles de soins et les convocations

reçues par les assurés.

RESSOURCES HUMAINESLa DRH a tout d’abord commencé à créer les référentiels emploi pour les agents de la PFSR : télé-conseiller,télé-conseiller référent et superviseur. Une campagne de recrutement a en-suite été lancée en interne auprès des personnes qui travaillaient sur les PFS locales de la DRSM IdF et qui ont été invitées à exprimer leur souhait d’af-fectation. Dans un second temps, la DRH a publié un appel à candidature interne puis externe en utilisant dif-férentes méthodes : la méthode dite« classique » avec une sélection des CV et la méthode de recrutement par simu-lation (MRS). Cette méthode consiste à évaluer les aptitudes d’un candidat à occuper un poste en privilégiant le repérage au travers d’exercices. Elle a donné lieu à 3 recrutements.

Une fois les recrutements fi nalisés, les agents aff ectés à la PFS ont suivi une formation conçue avec l’aide d’un prestataire extérieur et le Service deformation régional (SFR). La formation comprenait une partie théorique et une partie pratique avec une immersion en échelon permettant d’appréhender les missions des UGDR.

USGFLa plate-forme de service est située sur le site de l’Argonne, site sur lequel aucune plate-forme n’avait été installée auparavant. Un gros travail d’aména-gement des locaux a été nécessaire afi n de pouvoir installer la PFSR dans les meilleures conditions. Les aménage-ments immobiliers se sont appuyés sur les préconisations du guide ergo-nomique relatif à la mise en place des plates-formes, publié par la Cnamts.

La DRSM IdF et la Cramif ont travaillé ensemble pour aménager les locaux. Sur les conseils d’un acousticien, le service USGF a fait installer despanneaux acoustiques permettant de renforcer l’isolation phonique. Lamédecine du travail a été associée pour l’aménagement des postes de travail et les commandes d’équipements. Des bureaux ergonomiques ont été choisis permettant au personnel de bénéfi cier d’un grand espace de travail et des fau-teuils ergonomiques ont été achetés. Un espace détente a également été aménagé. |

INFORMATIQUELa mise en place de la PFS régionale a nécessité l’intervention du serviceinformatique pour l’installation des ordi-nateurs et des nouveaux logiciels. Deuxtechniciens du service informatique (de l’échelon régional et de l’échelon de Paris) ont travaillé sur ce projet. Les techniciens ont dû s’adapter à ces nouveaux métiers, aux modes de fonc-tionnement et aux besoins du person-nel de la PFSR.

Le rôle du service informatique pour le bon fonctionnement de la PFSR est primordial. En eff et, lors d’une panne, le service informatique doit être très réactif afi n que l’activité de la PFSR ne soit pas bloquée trop longtemps.

Le temps moyen

de traitement d’un appel est

d’environ 4 minutes 42incluant le temps de la

communication et le temps de traite-

ment post-appel (traçage dans Médialog,

fi nalisation du dossier).

Il y a eu 3,8 %de réitération : assurés qui

appellent plusieurs fois pour le même

dossier.

Pour sa première année

d’existence, la PFSR de la DRSM IdF est

classée

26ème

sur les 81 PFS spécialisées

existantes de l’Assurance Maladie.

L’ évaluation est menée sur des critères

de performance.


DossierLE PROJET D’ENTREPRISE DE LA DRSM ILE-DE-FRANCE :

BILAN

AXE 1 Positionner notre DRSM comme l’acteur médical incontournablede la gestion du risque en Ile-de-France

Début 2012, l’Essonne rejoint les 7 autres départements de l’Ile-de-France dans l’adaptation de ses activités de pro-duction. La mise en place des unités de gestion du risque et des plate-formes multi-activités est alors achevée dans la région.Dans le cadre des projets de cet axe, la conduite desactions de gestion du risque à destination tant des assurés que des professionnels de santé est précisée. Des requêtesinformatiques facilitatrices destinées à l’ensemble des unités de travail sont élaborées par le service Etudes, analyses et statistiques et par le service informatique.

Les groupes de travail mis en œuvre à cet eff et proposent également des stratégies au plus près du terrain de coordi-nation locale avec les délégués de l’Assurance Maladie.

Enfi n, les échanges confraternels liés à la mise en place de la nouvelle convention médicale sont réalisés en grande partie par les médecins-conseils des UGDR. La généralisation des rencontres avec les médecins traitants permet de renforcer la médicalisation sur les thèmes conventionnels. |

AXE 2 Assurer une qualité de service répondantaux enjeux de l’Assurance Maladie

Les travaux de cet axe s’appuient notamment sur la synergie autour des correspondants « gestion relation client » des échelons pour proposer des pistes d’amélioration et amorcer la réfl exion sur l’organisation future et le développement qualitatif de l’accueil physique.La plate-forme de service régionale est au coeur de l’évo-lution de la stratégie de gestion de la relation client de la DRSM (cf. dossier p26-27).

La qualité de service pour la DRSM intègre également la médicalisation des relations avec les professionnels de santé et les établissements. Celle-ci s’est particulièrementdéveloppée en 2012 lors des échanges sur les pratiques médicales dans le cadre de la nouvelle convention. |

AXE 3 Mobiliser les équipes et développer les compétences

En novembre 2012, la ligne managériale diff use à l’ensemble des collaborateurs de la DRSM les principes et les modalités de mise en œuvre de la charte de management (5 principes :audace, effi cacité collective, engagement, respect de l’autre et responsabilisation). En prenant en compte les résultats concordants de plusieurs mesures du climat social, ce projet phare du PE répond à plusieurs nécessités : mobiliser les équipes et développer les compétences, accompagner et faire évoluer les pratiques managériales, clarifi er les diff é-rents niveaux de responsabilité des lignes hiérarchique et fonctionnelle.

Construite à partir des travaux d’ateliers participatifs associant tous les profi ls de managers, la diff usion de la charte constitue le premier volet des actions portant sur les pratiques managériales, le second volet étant un plan de formation décliné en 2013.

L’année 2012 a permis de fi naliser la plupart des projetsde cet axe, de travailler sur l’évolution de la cartographie des emplois et sur les parcours professionnels. |


AXE 4 Renforcer la cohésion et le sentimentd’appartenance à la DRSM Ile-de-France

L’harmonisation et la fl uidifi cation de la communication au sein de la DRSM ont fait l’objet tout au long de l’an-née de nombreuses propositions, aboutissant à un projetvalidé par le comité directeur en février 2013. La réfl exion a notamment porté sur une gestion plus effi ciente de la messagerie, matérialisée par la rédaction d’une charted’utilisation, permettant de gagner du temps sur sonutilisation quotidienne.

Quant aux actions relatives au développement de la com-plémentarité entre les personnels administratifs et les praticiens-conseils et aux modalités d’entraide entre les échelons, elles ont rapidement été intégrées à l’ensemble des activités. |

AXE 5 Optimiser notre fonctionnementpour gagner en efficience

La simplifi cation des processus de travail, les adaptations organisationnelles aux évolutions de nos missions, l’amélioration de notre performance collective au bénéfi ce des assurés, la maîtrise des risques internes, qui constituent les projets essentiels de cet axe, sont menées au quotidien. Le projet d’entreprise a permis de coordonner les travaux menés sur ces thèmes tout au long de l’année. |

Si les différentes actions ont été déployées dans l’ensem-

ble des échelons, la mise en œuvre du PE s’y est traduite

par un renforcement de l’accompagnement de proximité

des médecins-conseils dans les UGDR. L’évolution des

rapports entre médecins-conseils et médecins traitants

s’est apuyée sur une médicalisation renforcée. Plus glo-

balement, le traitement des demandes de prestations

s’est modifi é grâce à sur une meilleure connaissance de

l’environnement médical de l’UGDR.

Le PE dans les échelons locaux


Elsm75

Echelon local de Paris

Dr François-Xavier Brouck

médecin-chef

de l’échelon

de Paris

ACCOMPAGNER LESPROFESSIONNELS DE SANTÉ

L’accompagnement de la convention médicale

381 v isites inaugurales ont été

réalisées auprès des médecins géné-

ralistes pour présenter la nouvelle

convention.

730 échanges confraternels ont été

réalisés par les praticiens-conseils sur

le suivi de la convention : 306 lors de

la 1ère vague, 306 lors de la 2ème vague

et 118 lors de la 3ème vague.

Un nouveau partenariat en faveur de la qualité des soins

Interview de Dalila Kaced,gestionnaire RPS

Les nouvelles modalités d’accompagne-

ment sous forme d’un plan personnalisé

individuel ont prévu 5 entretiens auprès

des médecins généralistes (art. 44.1 de la

convention médicale) du 1er juin 2012 au

31 mai 2013. Les visites inaugurales se sont

déroulées durant les mois d’avril et mai

2012, puis 2 visites thématiques des délé-

gués de l’Assurance Maladie et 1 visite des

médecins-conseils sur la pratique globale

de juin à décembre 2012.

Au cours de la visite inaugurale,

chaque médecin généraliste rencontré

s’est vu remettre son tableau de bord

multi-thèmes individuel (indicateurs de

départ servant de base à la rémunéra-

tion sur objectifs de santé publique),

son profil individuel ROSP et les fiches

médicales (argumentaires scientifi-

ques) sur les différents thèmes. Les nou-

velles modalités d’accompagnement

lui ont été également présentées.

Pour ses nouvelles missions, Dalila

Kaced souligne que son rôle a été

d’accompagner les équipes à travers des

réunions d’information ou des échan-

ges mails et téléphoniques sur les outils

utilisés (BO performance, GDRPS, et

supports aux échanges confraternels).

Elle a également assuré le suivi des

indicateurs et les remontées mensuelles

vers les unités de gestion du risque.

Effectif de l’échelon local

273 salariés

206personnels administratifs

67praticiens-conseils 47 médecins-conseils,



Population du département

2 268 265habitants

2 631 139bénéfi ciaires du régime général dont 655 459

ressortissants des sections locales mutualistes

Offre de soins


5 571spécialistes


5 618auxiliaires médicaux

170 laboratoires

993pharmacies

Les établissements


100centres de santé


Les échanges confraternels

166 échanges confraternels ont

été réalisés auprès des gynécolo-

gues par les chirurgiens-dentistes-

consei ls . L’objec t i f de cette

campagne était d’ inciter les

femmes enceintes et celles ayant

un projet de grossesse à consulter

un chirurgien-dentiste.


réalisés sur le thème de la broncho-

pneumopathie chronique obstruc-

tive.

Maîtriser les dépenses de santé

121 services hospitaliers ont été ren-

contrés par le Service médical dans le

cadre des dépenses des prescriptions

hospitalières de médicaments et pro-

duits délivrés en ville (PH-MEV).

7 visites ont été réalisées sur le thème

du Contrat d’amélioration de la qualité

et de l’organisation des soins (Caqos)

dans les 2 établissements signatai-

res. Par ce contrat l’établissement

s’engage sur 3 ans à diminuer l’évolu-

tion des dépenses et à améliorer ses

pratiques.

Ces visites ont permis aux pharma-

ciens-conseils et médecins-conseils de

présenter les profils de prescriptions

et d’engager la réfléxion des établis-

sements.

L’offre de service

562 réponses ont été données aux

questions des professionnels de santé

et de nos partenaires.

437 réponses concernaient la nomen-

clature.


Les affections de longue durée

Le nombre de protocoles de soins

électroniques a augmenté de manière

significative passant de 2 988 en 2011

à 4 467 en 2012 soit une augmentation

de 33 %.

Les quatre pathologies les plus

fréquentes en ALD sont : les tumeurs

malignes, le diabète de type 1 et 2, les

affections psychiatriques et l’insuffi-

sance cardiaque grave.

L’arrivée de la LM2A a permis de

répondre aux demandes des assurés

dans un délai moyen de 5,1 jours. En

2011, les protocoles de soins étaient

traités en 10 jours.

Le tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI)

Interviews du dr. Danièle Garidou,médecin-conseil et de Christiane Tendon,chargé de production

Dans 70 % des cas, le taux d’incapacité

permanente attribué par le Service médical

est modifi é par le tribunal du contentieux

de l’incapacité suite à des recours engagés

par des assurés ou des employeurs. Les taux

contestés par les assurés sont peu modifi és.

En revanche, les modifi cations des taux suite

aux recours des employeurs sont beaucoup

plus importantes et peuvent avoir un coût

fi nancier élevé.

Une expérimentation est en cours à

Paris et dans le Val-d’Oise, depuis la fin

de l’année 2012, afin d’enrayer l’aug-

mentation du montant des rentes et la

baisse des cotisations des employeurs.

Des agents de la Caisse de Paris sont

désormais présents lors des TCI des Cpam 75

et 95. Des fi ches recours ont été élaborées

permettant de retracer l’historique de

l’accident de travail ou de la maladie profes-

sionnelle en cause.

Cette expérimentation semble avoir des

effets positifs sur les recours assurés. Concer-

nant les recours employeurs, le résultat est

moins signifi catif et d’autres actions vont

être mises en œuvre : élaboration d’examens

types IP reprenant les éléments marquants

souvent pointés par les experts du TCI.

CONTRÔLERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ

Les radiologues

11 radiologues parisiens ont été

retenus après études statistiques et 9 autres radiologues ont été signalés

par des assurés.

4 saisines ordinales vont être dépo-

sées et 10 procédures de pénalités

financières ont été proposées.

Ces contrôles ont mis en évidence

que certains radiologues se faisaient

remplacer par des spécialistes non

inscrits à l’Ordre des médecins. Un

signalement va être effectué à l’Ordre

départemental et une action visant à

récupérer les sommes ainsi versées va

être proposée à la Cpam.

Les pharmacies

L’activité de 5 pharmacies parisiennes

a révélé que 2 d’entre elles délivraient

des préparations potentiellement

dangereuses contenant des substan-

ces interdites (à visée amaigrissante).

L’activité de ces pharmacies va être

analysée ainsi que celle des 4 prescrip-

teurs qui ont établi les ordonnances.

Le ciblage a permis d’identifier 2pharmaciens pratiquant de fausses

facturations. Une lettre de mise en

garde leur a été envoyée pour rappeler

le bon usage des facturations.

Les centres de santé dentaires

Suite à de nombreuses plaintes d’assurés

et à des signalements d’anomalies

recueillis par les Services médicaux

d’Ile-de-France, un contrôle a été initié

en 2012 au sein de 6 centres de santé

parisiens. Il concerne 16 chirurgiens-

dentistes dont l’activité se répartit

parfois dans plusieurs centres de

santé et concerne des affiliés parisiens

ou les autres franciliens.

L’ensemble de l’équipe des chiru-

giens- dent istes- consei ls et les

assistants techniques ont été mobi-

lisés sur ce contrôle qui a nécessité

l’examen clinique de près de 500

assurés.


Elsm77

Echelon local de Seine-et-Marne

Dr Michel Béladinamédecin-chef

de l’échelon

de Seine-et-Marne

ACCOMPAGNERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ


Un partenariat s’est mis en place entre

la Cpam et le Service médical.

Tous les médecins généralistes ont

été rencontrés en mai/juin 2012 par

les délégués de l’Assurance Maladie

ou les médecins-conseils dans le cadre

de la visite inaugurale.

178 visites inaugurales ont été réali-

sées par les médecins-conseils.


réalisés par les praticiens-conseils sur

le suivi de la convention.

39 cardiologues ont été rencontrés

dans le cadre de l’avenant 7 de la

Convention.


311 échanges confraternels (hors

visites inaugurales) ont été réalisés à

partir du mois d’avril.

Les chirurgiens-dentistes-conseils

ont mis en œuvre des campagnes

d’échanges confraternels sur diffé-

rents thèmes :

l’amélioration de l’hygiène bucco-

dento-prothétique des personnes

âgées auprès du personnel des

Ehpad,

la santé bucco-dentaire et la gros-

sesse auprès des gynécologues,

la prescription d’antibiothérapie

en odontostomatologie.

Ils ont également participé aux Com-

missions paritaires départementales

ainsi qu’aux Commissions d’attribu-

tions d’aides financières.

Les pharmaciens-conseils ont participé :

à la rencontre d’un établissement

dans le cadre des prescriptions hos-

pitalières de médicaments et pro-

duits et prestations délivrés en ville,


164 salariés




1 339 318habitants

1 112 791bénéfi ciaires du régime général

Offre de soins

998médecins généralistes

947spécialistes

597chirurgiens-dentistes


83 laboratoires

386pharmacies

Les établissements


18centres de santé

53Ehpad


à l a c a m p a g n e d ’é c h a n g e s

confraternels sur le thème de la

broncho-pneumopathie chronique

obstructive auprès des médecins

généralistes,

à l’élaboration d’une méthodologie

d’entretiens ciblés auprès des

pharmaciens d’officine,

au contrôle de 3 établissements

dans le cadre du plan hors groupe

homogène de séjour.


La mise sous accord préalable

1 établissement de soins de suite et

de réadaptation a été mis sous accord

préalable.

230 avis ont été donnés, tous étaient

favorables.

La mise sous objectif

13 médecins ont été ciblés avec

des résultats significatifs pour 10d’entre eux puisqu’ils ont dépassé

l’objectif cible de réduction de leur

prescription d’IJ.

LM2A

Depuis le mois de juillet 2012, la pro-

cédure des liaisons médico-adminis-

tratives a été automatisée, il s’agit

de la LM2A. L’exonération du ticket

modérateur est la première prestation

à bénéficier de ce dispositif.

21 473 LM2A ont été émises par les

2 plate-formes multi-activités.

La complémentarité

La complémentarité PA/PC s’est

élargie aux demandes d’inaptitude,

aux soins post-consolidation et aux

prises en charge en structure. Le taux

de complémentarité est passé de 45 %en janvier 2012 à 65 % en décembre

2012.

CONTRÔLER LES ASSURÉS

La chirurgie esthétique

Suite à la demande de la Cnamts, des

mesures d’urgence ont été mises en

place pour les demandes d’accord

préalable des retraits des prothèses

PIP.

275 demandes d’accord préalable ont

été reçues et gérées dans le délai

réglementaire de 15 jours. Un partena-

riat avec la Caisse primaire a été établi

et chaque dossier a été transmis au

RCT.

CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS

Dans le cadre de la campagne de

tarification à l’activité 2011, 188 660 € d’indus ont été récupérés par la Cpam.

De surcroît, 2 établissements ont été

sanctionnés pour un montant de

63 640 €.

Dans le cadre de la campagne de

tarification à l’activité 2012, 2 372séjours concernant 6 établissements

ont été contrôlés dans le respect

des échéances et plus de 20 % des

dossiers comportaient des anomalies

de facturation.


L’a n a l y s e d e l ’a c t i v i t é p a r l e

Service médical de 2 gynécologues-

obstétriciens exerçant dans des cabi-

nets différents, a mis en évidence qu’ils

mettaient en danger leurs patientes

lors de l’exécution d’actes techniques.

Ces professionnels de santé ont été

interdits d’exercer immédiatement

par l’ARS et ont fait l’objet d’une sanc-

tion ordinale, à savoir un blâme pour

manquements graves, dangereux,

relatifs à l’hygiène et la sécurité.

Pour 2 infirmiers diplômés d’état,

le Service médical a signalé un

comportement individuel dange-

reux pour leurs patients. L’un, sus-

pecté de consommation abusive de

stupéfiants, a cessé son activité suite

à une liquidation judiciaire. Le second,

suspecté d’addiction œnolique, a été

suspendu par l’ARS du droit d’exercer

ses fonctions.

DÉPLOIEMENT DE SOPHIALe service a été lancé en Seine-et-Marne fin novembre 2012. Il a été proposé

à 36 000 patients diabétiques.

Le lancement a été précédé par une campagne d’information auprès :

des commissions paritaires locales, notamment des médecins,

pharmaciens, infirmiers,

des médecins généralistes, informés par les délégués de l’Assurance

Maladie,

des diabétologues, des établissements hospitaliers, des réseaux

et associations de diabétiques du département, par les médecins-

conseils.

Par ailleurs une sensibilisation du personnel de l’ELSM a été réalisée.

SERVICES EN SANTÉ


Elsm78

Echelon local des Yvelines



Dans le cadre de la nouvelle conven-

tion médicale, un plan d’accompagne-

ment a été signé en partenariat entre

la Cpam et l’échelon des Yvelines.

1 003 visites inaugurales ont été réa-

lisées auprès des médecins par les

délégués de l’Assurance Maladie et

par les médecins-conseils.

Les 4 visites thématiques concernant

la convention médicale ont été répar-

ties sur 4 trimestres en tenant compte

du contenu des interventions selon le

thème à aborder par l’interlocuteur.

Ainsi, la contribution des médecins-

conseils a porté plus particulièrement

sur le du diabète, avec ses thèmes for-

tement médicalisés (suivi et préven-

tion des risques cardio-vasculaires du

patient diabétique).

Dans le cadre de l’avenant 7 de la

convention médicale, les cardiologues

du département ont été rencontrés

par les médecins-conseils pour leur

présenter les tableaux de bord et les

indicateurs retenus pour leur rémuné-

ration sur objectifs de santé publique.


La campagne d’échanges confraternels

bronchopneumopathie obstructive

(BPCO) a été la première campagne à

laquelle les médecins-conseils volon-

taires des UGDR ont participé.

63 rencontres en Ehpad ont été

réalisées par les chirurgiens-den-

tistes-conseils sur le thème de la

santé bucco-dento-prothétique des

personnes âgées.

La maîtrise médicalisée

130 visites ont été réalisées dans le

cadre de la maîtrise médicalisée, volet

prescriptions hospitalières.

Dr Brigitte Blaquière médecin-chef

de l’échelon

des Yvelines


134 salariés






1 424 133habitants


Offre de soins


1 424spécialistes



102 laboratoires

428pharmacies

Les établissements


12centres de santé

88Ehpad

94PMI


S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONTRESPECTÉES

Les affections de longue durée

26 803 avis ont été donnés sur les

demandes d’exonération du ticket

modérateur.

Le contrôle des indemnités journalières : les KOP (cas opéra- toires)

323 avis sur les arrêts de travail suite

à un KOP ont été donnés dont 14,9 %

d’avis médicaux défavorables.

Les justifications des arrêts de tra-

vail suite à des KOP ont été traitées

par la PMA afin de réduire le délai de

contrôle de ce type d’avis.

Les arrêts de travail

20 400 avis sur des arrêts de travail

de longue durée ont été réalisés dont

10,4 % sur personnes.


La chirurgie esthétique

684 demandes d’ententes préalables

reçues (dont 133 dans le cadre des

explantations de prothèses PIP.)

150 avis défavorables (≈ 22 %) pour

une dépense évitée de 245 190 euros.

Les traitements de substitution aux opiacés

2ème semestre 2011 : 88 assurés ciblés

dont 64 dossiers dit « primants » (non

connus ou non ciblés sur le semestre

précédent).

1er semestre 2012 : 93 assurés ciblés

dont 67 dossiers dit « primants ».

En fin d’année 2012, le département

des Yvelines a réalisé la phase de

lancement du programme sophia.

La promotion du service a concerné

les professionnels de santé (services

hospitaliers, médecins traitants,

diabétologues, infirmiers, kiné,

ophtalmo, cardio…), les partenaires

institutionnels (ARS, collectivités

locales, réseau, …) et les associations

de patients.

SERVICES EN SANTÉ

DÉPLOIEMENT DE SOPHIA

CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS 6 établissements ciblés dans les

Yvelines dans le cadre de la tarification

à l’activité.

2 033 séjours contrôlés.

62,5 % des résumés de sortie standar-

disés à recalculer.

Ce programme a nécessité une mu-

tualisation interdépartementale et

inter-régime. Les échéances ont été

respectées.


Volet loco régional

8 professionnels de santé

contrôlés en 2012.

3 saisines déposées.

14 500 € d’indus ont été récupérés

en 2012.

Volet national

3 études réalisées sur l’activité de

professionnels de santé à volume

d’activité extrêmement élevé.

2 pédicures-podologues contrôlés

dans le cadre du programme de sur-

veillance des professionnels de santé

présentant des montants remboursés

atypiques.

Dans le cadre de l’optimisation du pilotage et des outils dédiés, l’ELSM des Yvelines s’est attaché à développer le suivi de la production et l’affectation des ressources.

Un tableau de bord général permettant le suivi mensuel de la production de la

plate-forme multi-activités a été mis en œuvre. Un kit mensuel

d’indicateurs pour le pilotage de la production a été réalisé et décliné sous trois

aspects : indicateurs du Contrat pluriannuel de gestion, indicateurs du tableau

de bord qualité et autres indicateurs. Ces derniers permettent un suivi plus simple

de l’activité.

Enfi n, un travail a été réalisé sur l’estimation des ressources disponibles en

praticiens-conseils, et ce afi n de mieux suivre les besoins et diffi cultés de l’échelon

dans un contexte de baisse des effectifs.


Elsm91

Echelon local de l’Essonne

Dr Pascale Peyre-Costamédecin-chef

de l’échelon

de l’Essonne



Le lancement de la campagne de

visites inaugurales dans le cadre de

la convention médicale a coïncidé

avec la mise en place de la nouvelle

organisation des activités dans le

département de l’Essonne.

224 visites inaugurales ont été

réalisées lors de la première vague. Sur

l’année, 829 visites ont été réalisées

au total.


915 demandes d’accord préalable de

chirurgie plastique ont été reçues et

traitées au pôle CCX.

523 bénéficiaires ont été examinés

(certains bénéficiaires adressent

plusieurs demandes).

892 demandes ont fait l’objet d’au

moins 1 avis (certaines demandes

d’accord préalables étant abusives.

Par exemple, lorsque les actes CCAM

inscrits sur la demande d’accord préa-

lable n’étaient pas soumis à accord

préalable).

758 avis favorables

263 avis favorables sur pièce ont été

donnés, essentiellement pour pose de

prothèse après un cancer du sein ou

un changement de prothèse PIP.

32 avis techniques impossibles

89 refus médicaux

13 refus administratifs

Les interventions non prises en charge

par l’Assurance Maladie correspon-

dent aux 134 avis non favorables (avis

techniques impossibles, refus médi-

caux et refus administratifs) soit 15 % du nombre total des demandes.

Malgré la quantité importante des

demandes pour ablation de prothèses

PIP qui ont justifié obligatoirement

un avis favorable, selon les directives

Cnamts, ce taux de refus a progressé

(passant de 14 % en 2011 à 15 % en 2012).


139 salariés




1 pharmacien-conseil.


1 233 645habitants


Offre de soins


1 196spécialistes



82 laboratoires

376pharmacies

Les établissements


19centres de santé

97Ehpad

23PMI


Les demandes d’accords préalables

pour prothèses PIP ont représenté

20,6 % des demandes totales ou

49,6 % des demandes pour interven-

tions mammaires.

Le montant des dépenses évitées

est de 234 539 € sur l’année 2012 et

représente 14,8 % du montant des

dépenses demandées.

0

50

100

150

200

250

300

350299

1er

trimestre2012

2ème

trimestre2012

4ème

trimestre2012

3ème

trimestre2012

188

121

204

74

35

147

4216

242

67

12

EP totalesEP interventions mammairesEP PIP

|| ENTENTES PREALABLES EN 2012

L’expérimentation du programme

d’accompagnement pour le retour à

domicile des personnes hospitalisées

(Prado) a débuté en juin 2012 sur le

thème de l’orthopédie. Ce service en

santé facilite le retour du patient à

son domicile après son hospitalisa-

tion.

En France, 5 échelons locaux

(l’Héraut, le Tarn-et-Garonne, l’Indre-

et-Loire, les Bouches-du-Rhône et

l’Essonne) ont participé à l’expéri-

mentation.

3 établissements avaient été retenus :

la clinique des Mousseaux, le centre

hospitalier d’Orsay et le centre

hospitalier de Longjumeau.

Il a fallu créer du lien avec les hospi-

taliers (directeurs d’établissements,

présidents des commissions médicales

d’établissements, chirurgiens, cadres

de santé et assistantes sociales)

afin de favoriser leur adhésion aux

valeurs fortes de ce projet : service à

l’assuré et renforcement du réseau

ville-hôpital.

Une large communication auprès

des professionnels de santé de ville a

également été réalisée par le

médecin-conseil chef de l’échelon

ainsi que par le chef de projet.

Ce programme a nécessité le recru-

tement de 3 conseillers de l’Assu-

rance Maladie (CAM).

L’efficacité collective nous a permis

d’afficher un bilan très positif au

terme de cette expérimentation qui

se déploie aujourd’hui dans toute

l’Ile-de-France.

SERVICES EN SANTÉEXPÉRIMENTATION DE PRADO

L’accompagnementdes unités de gestion

du risque (UGDR)

Suite à l’adaptation des activités de

production et à la mise à disposition

des outils GDR créés par le service EAS,

une présentation a été faite à

l’ensemble des praticiens-conseils

ainsi qu’à l’encadrement managérial.

Les agents de la cellule statistiques

ont réalisé, à partir des outils régio-

naux, un guide d’utilisation pratique,

un mémento ainsi que des fi ches

d’outils complémentaires. La présen-

tation a été réalisée sur chaque site,

par petits groupes, alternant

diaporama et exercices pratiques.

Les groupes d’écoute, échanges et organisation

Dans le cadre du plan de préven-

tion des risques psychosociaux de

la DRSM, une expérimentation de

groupes d’écoute échanges et orga-

nisation (EEO) a été menée dans le

département.

Ces groupes avaient pour objectif de

permettre aux équipes d’échanger

avec la direction, de proposer des

améliorations concernant l’organi-

sation quotidienne de travail et de

favoriser le bien-être et la qualité de

vie au travail.

3 groupes (agents administratifs,

cadres de proximité et praticiens-

conseils) ont été constitués sur la

base du volontariat et animés par le

responsable d’administration

général et une responsable de

gestion administrative.

L’organisation de ces groupes EEO a

permis de formuler 68 demandes.

Ces groupes ont permis de faire

évoluer le schéma de gouvernance

locale, de créer une instance opéra-

tionnelle RH/Support/Management

et de développer la transversalité.

Ils ont favorisé l’évolution des

échanges, la proximité et l’iden-

tifi cation de pistes de progrès et

constituent un outil de manage-

ment pour mieux accompagner le

collectif de travail.


Elsm92

Echelon local des Hauts-de-Seine

Dr Béatrice Riomédecin-chef

de l’échelon

des Hauts-de-Seine



223 visites inaugurales ont été réalisées

dans le cadre de la nouvelle convention

médicale.


réalisés sur le suivi de la convention.


1 015 médecins généralistes, 300 méde-

cins spécialistes, 91 pharmaciens, 109chirurgiens-dentistes ont été rencontrés.

159 échanges confraternels ont été réalisés

sur le thème broncho-pneumopathie chro-

nique obstructive et 115 échanges confra-

ternels sur le thème des IEC/sartans.

L’offre de service

Les praticiens-conseils ont participé à 23

Comités paritaires locaux.

55 contrats conventionnels signés par les

professionnels de santé ont été contrôlés :

54 avis favorables et 1 avis défavorable ont

été donnés.

20 sessions de formation ont été réali-

sées par les praticiens-conseils auprès

des délégués de l’Assurance Maladie

sur les thèmes suivants : soins MK, HTA,

diabète, transports, IJ, prévention - conven-

tion médicale, convention pharmacie,

médicaments et Prado.


161 salariés






1 579 457 habitants


Offre de soins


1 763spécialistes



102 laboratoires

507pharmacies

Les établissements


44centres de santé

136Ehpad

72PMI

Autres thèmes Nombre d’échangesréalisés

L’interrogatoire médical 51 échanges confraternels

M’T dents 14 échanges confraternels

Dentaire gynécologues 41 échanges confraternels

Pharmacie d’offi cine 34 échanges confraternels

Mesure d’impact – Pharmacie d’offi cine 34 échanges confraternels

Entretiens d’alertes génériques chez les médecins généralistes 6 entretiens d’alerte

Entretiens d'alertes génériques chez les pharmaciens 4 entretiens d’alerte

Prescriptions antalgiques chez les rhumatologues 55 échanges confraternels

Suivi CAPI 36 échanges confraternels

Contestation CAPI 24 échanges confraternels

Visites inaugurales des cardiologues 100 échanges confraternels

Dépression 2ème vague 15 échanges confraternels

IJ chez les chirurgiens orthopédiques 36 échanges confraternels

Présentation sophia 63 échanges confraternels


115 professionnels de santé nouvelle-

ment installés ont été rencontrés afi n de

les accompagner dans leur installation :

52 médecins, 44 chirurgiens-dentistes,

19 pharmaciens.

221 réponses aux questions des profession-

nels de santé ont été apportées.

La maîtrise médicalisée

25 visites en établissements ont été réali-

sées dans le cadre de la maîtrise médicali-

sée à l’hôpital : 2 commissions médicales

d’établissements, 15 pharmacies à usage

intérieur, 1 interne et 7 services.

4 établissements ont été rencontrés dans

le cadre de la mise sous accord préalable

en chirurgie ambulatoire et 1 établisse-

ment dans le cadre de la mise sous accord

préalable hors chirurgie ambulatoire.

Concernant les établissements pour

personnes âgées dépendantes :

13 visites ont été réalisées dans le cadre

du plan Alzheimer,

159 visites ont été réalisées dans le

cadre du programme sur la dénutrition.


La télétransmission

L’année 2012 a vu la dématérialisation des

documents se développer avec des taux

d’avis d’arrêt de travail dématérialisés

passant de 3,1 % en janvier à 12 % en

décembre 2012 et le taux de protocoles de

soins électroniques de 7,2 % en janvier 2012

à 9,1 % en décembre 2012.

Les arrêts de travail

Le contrôle des arrêts de travail repré-

sente plus de 30 % des avis donnés dans

l’année. 15,2 % des arrêts de travail

contrôlés ont été refusés. 35 % de ces avis

ont été donnés sur personne. Pour les

arrêts de courte durée, le taux de refus est

de 40 % suite à un ciblage. En maladie,

hors article L. 324.1, il descend à 4 %, mais

représente 11 % des avis au titre de l’article

L. 324.1. 98 % des arrêts prescrits suite à des

opérations chirurgicales ont donné lieu à

un avis, dont 36, 3 % sur personne (indica-

teurs CPG atteints).

Les risques professionnels

Une convention entre l’échelon des

Hauts-de-Seine et le service dépar-

temental des AT/MP a été signée par

le Directeur général et le médecin-

conseil chef de l’échelon local.

Les dispositions prises par les deux

services ont permis de réduire les

délais entre les dates de consolidation

et de notifi cation de la rente IP. Les dé-

lais sont inférieurs à 3 mois dans près de

80 % des cas.

Les délais de traitement des AT en moins

de 25 jours représentent 78 % des avis et

les délais inférieurs à 85 jours en MP sont

à 93 %.

CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS41 établissements ont été contrôlés dans

le cadre de la campagne de la tarifi cation

à l’activité. Le contrôle sur site a porté sur

1 315 séjours.

Contrôler les assurés

1 000 avis ont été rendus sur les

demandes d’entente préalable en

chirurgie esthétique.

261 ententes préalables concernaient l’ex-

plantation des prothèses mammaires PIP.

Le pôle CCx local est sollicité avant l’avis de

l’Uncam pour les assurés pour lesquels la

Cpam envisage une commission des péna-

lités pour nomadisme et consommation

pharmaceutique excessive.

Différentes actions ont été mises en

œuvre dans le cadre du déploiement de

sophia :

Un partenariat avec la Cpam a été

établi avec la désignation d’un

binôme SA/SM.

Des actions auprès des profes-

sionnels de santé ont été développées

(échanges confraternels, rencontres

des représentants de l’Association

française des diabétiques, visites des

praticiens des services hospitaliers de

diabétologie, envoi de documenta-

tion…).

Fin novembre 2012, prés de 38 000

patients éligibles du département des

Hauts-de-Seine recevaient leur premier

courrier d’invitation au service sophia. A

fi n décembre 2012, 2 257 de ces patients

avaient adhéré au programme sophia

soit 6 % des assurés éligibles.

En 2013, les actions de sensibilisation

seront poursuivies, toujours en collabo-

ration avec la Cpam, auprès des assurés,

des professionnels de santé et des

acteurs proches des éligibles.

SERVICES EN SANTÉDÉPLOIEMENT DE SOPHIA

Contrôler les professionnels de santé

2 plaintes pénales ont été déposées par la

Cpam suite à une investigation réalisée

par l’échelon.

Un chirurgien-dentiste a été reconnu

coupable des faits d’escroquerie avec

reconnaissance de culpabilité suite à un

dépôt de plainte réalisé en 2010.

Suite à une analyse d’activité réalisée sur

un laboratoire implanté dans les Hauts-de-

Seine et Paris, une transaction fi nancière

à hauteur de 200 000 euros a été

négociée.

Bilan du contentieux

9 dépôts de plaintes (dont 4 au niveau

régional) pour les trois branches.

9 interventions en audience de la SAS.

4 participations en tant qu’assesseur du

médecin-chef d’échelon en section disci-

plinaire du Conseil régional de l’Ordre des

médecins.

2 professionnels de santé ont été sanction-

nés par la Section des assurances sociales

des Conseils de l’Ordre, avec une interdic-

tion temporaire de donner des soins aux

assurés sociaux de plus d’un mois au-delà

du sursis.

La complémentarité PA/PC se développe

dans le cadre du contrôle des établisse-

ments, des assurés et des professionnels

de santé.


Elsm93

Echelon local de la Seine-St-Denis

Dr Emmanuel Gagneuxmédecin-chef

de l’échelon

de la Seine-Saint-Denis


La mise sous objectif (MSO)

10 professionnels de santé (PS) ont été

retenus pour la MSO suite à un ciblage

national.

5 entretiens à mi-parcours ont été

réalisés à l’échelon local et 5 au cabi-

net du professionnel de santé par les

3 médecins-conseils référents.

En fin de parcours, 6 professionnels

de santé avaient atteint l’objectif fixé.

5 d’entre eux ont nettement modifié

leur pratique en matière de prescrip-

tion d’arrêt de travail.

Les listings 500 jours

Les arrêts de travail du l isting

500 jours sont ciblés selon 4 critères :

assurés âgés de 58 à 60 ans, assurés

en accident de travail depuis plus de

deux ans, et selon deux pathologies

spécifiques (psychiatrie et cancers).


173 salariés






1 534 895habitants


Offre de soins


832spécialistes


Les établissements

6établissements publics

12établissements privés

isis

|| INTERRUPTION DES IJ SUR L’ENSEMBLE DES DOSSIERS TRAITÉS EN 2012

|| LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE

BILAN 2012 58/60 ANS AT> 2 ANS PSYCHIATRIE CANCERS

Total des dossiers traités 142 262 202 163Interruption des IJ * 54 161 92 50

Pourcentage 38 % 61 % 45,5 % 30,7 %

Volume des dossiers traités % ADF

PDS 63 461 7,74Volume PSE 7 949 4, 67

Accident de travail* 8 781

* ATI, fin de repos, admission en invalidité, consolidation.

* consolidation : 4 973 dossiers traités et 3 808

avis donnés sur les soins post-consolidation

soit 12 % de l’activité totale


CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTSLes contrôles T2A ont porté sur 5établissements (3 publics et 2 privés).

2 265 séjours ont été contrôlés, le

calcul des indus est actuellement en

cours.

4 praticiens-conseils ont participé aux

contrôles en établissement.

CONTRÔLER LESPROFESSIONNELS DE SANTÉET LES ASSURÉS

Chirurgie esthétique – Volet 1

1 077 demandes d’accords préalables

ont été traitées.

Elles ont donné lieu à :

765 convocations d’assurés,

742 avis favorables,

89 avis défavorables d’ordre

médical,

109 avis défavorables d’ordre

administratif

228 avis techniques impossibles,

dont certains ont été revus.

Plusieurs avis peuvent être rendus pour

une même demande d’accord préalable.

198 avis défavorables ont été rendus

soit 18,4 % (198/1077) des demandes

d’accord préalable.

PROFESSION N ELS DE SANTE

Thèmes Volet national Volet loco régional

MG Hyperactifs 7 7

MK Hyperactifs 2

PS montants Remboursés atypiques 5

Tiers payant (315-1) 1

Contrôle Pharmacie 4

Contrôle PS dentaire (315-1) 3

BI LAN DU CONTENTI EUX

SAS du CRO déposées 9

Jugement C RO 6

Appel CNO 7

Conseil d’Etat 2

Plainte pénale 1

Signalement dangerosité CDO 1

ASSU RES – VOLET NATIONAL

Thèmes

Chirurgie esthétique – Volet 1

Ententes préalables reçues 1 077

Avis favorables 742 69 %

Avis défavorables 198 18 %

Avis techniques impossibles 228 21 %

Tso assurés (traités en 2012)

Assurés étudiés 245

Exonérations du ticket modérateur

signées5 2 %

Suspensions de remboursement

transmises191 78 %

Suspensions de remboursement

notifi ées109 44,5 %

Le schéma directeur immobilier

Le schéma directeur immobilier de l’ELSM de Seine-Saint-Denis s’est traduit par

une réalisation optimale des évolutions organisationnelles pour les personnels

et a favorisé l’amélioration des conditions de travail.

A ce jour, les équipes sont réparties sur trois sites neufs ou totalement

rénovés. Ce projet illustre le partenariat privilégié et effi cace entre l’échelon de

Seine-St-Denis et la Cpam de Bobigny.


Elsm94

Echelon local du Val-de-Marne

Dr Jean-Louis Lerouxmédecin-chef

de l’échelon

du Val-de-Marne



1 004 échanges confraternels ont

été réalisés sur le thème de l’accom-

pagnement conventionnel par l’en-

semble des médecins-conseils des

unités de gestion du risque (UGDR) et

coordonnés par le socle relations avec

les professions de santé (RPS) dont :

160 visites inaugurales,

432 visites de suivi

conventionnel,

74 présentations de la

rémunération sur objectifs de

santé publique (Rosp).


97 visites en Etablissements d’héber-

gement pour personnes âgées dépen-

dantes ont été réalisées.

Les antibiotiques

La Commission paritaire régionale a

fait appel à la Commission paritaire

locale 94 pour travailler sur la mise

en place d’une action régionale sur le

thème de l’antibiorésistance. Thème

sur lequel la CPL 94 avait déjà travaillé

en 2011.


Le contrôle des indemnités journalières : les KOP (cas opératoires)

186 avis d’arrêt de travail ont été

signalés.

Les interventions les plus fréquem-

ment concernées sont le traitement

chirurgical de l’hallux valgus et du

canal carpien.


155 salariés






1 311 500habitants


Offre de soins


1 388spécialistes


2 432autres professionnels de santé

Les établissements



Un avis a été donné par le Service

médical dans 97,3 % des cas.

87,2 % des assurés ont été examinés

au cabinet du médecin-conseil.

Un avis défavorable médical à la pour-

suite de l’arrêt de travail est intervenu

pour 11 % des arrêts contrôlés.

CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS

Dans le cadre de la tarification à

l’activité, 4 établissements, 1 public et

3 privés, ont été ciblés sur le Val-

de-Marne : 1 191 séjours y ont été

contrôlés.

La mise en œuvre de la complémenta-

rité entre médecins-conseils et assis-

tants techniques a permis d’optimiser,

de diversifier le travail de l’équipe, et

de réduire la durée du contrôle sur

site.

Le montant des indus notifiés aux éta-

blissements en 2012, sur la campagne

2011, a été de 422 288 €.

Le montant des sanctions financières

notifiées par l’ARS d’Ile-de-France en

2012, sur la campagne 2010, a été de

77 105 €.

CONTRÔLERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉLes analyses d’activités des chirur-

giens-dentistes sur le département,

à partir des données régionales et

des signalements, ont débouché sur

le dépôt d’une saisine ordinale, et la

notification d’indus d’un montant

total de 55 490 €.

Après expertise, le Tribunal des affaires

de Sécurité sociale (Tass) a confirmé

la décision de la Cpam de condamner

un généraliste à verser un préjudice

calculé sur la base des anomalies

constatées par le Service médical.

Un autre généraliste a fait l’objet de

pénalités financières avec un passage

devant la Commission des pénalités, à

la suite de 3 mises sous accord préala-

ble pour les indemnités journalières.


Les traitements de substitution aux opiacés (TSO)

La consommation de 148 bénéficiaires

en TSO a été contrôlée.

48 % ont fait l’objet d’une suspen-

sion de remboursement pour un

nomadisme médical et pharmaceuti-

que faisant suspecter une utilisation

déviante de ces molécules.

Des suspicions de fraude, dans le

cadre des ciblages nationaux et

locaux, ont amené la Caisse à déposer

5 plaintes pénales pour un préjudice

financier total s’élevant à 182 660 €.

Des pénalités financières ont égale-

ment été notifiées pour un montant

total de 15 336 €.

Un groupe local TSO a été créé. Il a pour

objet d’évaluer l’impact des actions du

Service médical et de la Caisse vis-à-vis

des assurés et de repérer des pratiques

déviantes de prescriptions de TSO chez

les médecins prescripteurs.

La chirurgie plastique

Sur 933 ententes préalables contrô-

lées, 225 ont fait l’objet d’un refus.

Le montant des dépenses demandées

est estimé à 1 486 051 €.

Le montant des dépenses évitées est

estimé à 340 937 € (concerne l’acte

chirurgical seul).

DÉPLOIEMENT DE SOPHIADifférentes actions ont été mises en œuvre dans le cadre du déploiement de

sophia dans le Val-de-Marne :

Préparation du lancement,

Création du Comité de pilotage et élaboration du plan d’actions,

Présentation du service aux leaders d’opinion,

Mise en place d’un partenariat équilibré et efficace avec

les partenaires concernés.

SERVICES EN SANTÉ


Elsm95

Echelon local du Val-d’Oise

ACCOMPAGNERLES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 1 019 échanges confraternels

ont été réalisés dont 38 sur le

thème de la maîtrise médicalisée

à l’hôpital.

55 professionnels de santé

nouvellement installés ont été

rencontrés afin de les

accompagner dans leur

installation (10 médecins-

généralistes, 14 spécialistes,

17 pharmaciens, 14 chirurgiens-

dentistes).

Les praticiens-conseils ont

dispensé des formations à 14

délégués de l’Assurance Maladie.

L’action initiée en 2009 concernant

la certification des délégués de

l’Assurance Maladie a été poursuivie

en 2010, 2011 et 2012 : systématisa-

tion des débriefings et des trainings

complétant les formations pour

chaque campagne de visites des

professionnels de santé.

S’ASSURER QUE LES RÈGLES SONT RESPECTÉES 52 212 demandes d’exonération

du ticket modérateur ont été

traitées.

50 550 arrêts de travail ont été

contrôlés dont 7 077 en accident

du travail.

19 125 avis ont été émis pour des

accidents du travail.

Dr Sylvaine Galtiermédecin-chef

de l’échelon

du Val-d’Oise


144 salariés

114nombre de personnels administratifs



1 168 892habitants


Offre de soins


925 spécialistes

533 chirurgiens-dentistes


75 laboratoires

358pharmacies

Les établissements


76Ehpad


CONTRÔLER LES ASSURÉS 1 197 assurés ont été contrôlés.

1 148 ententes préalables

de chirurgie esthétique

ont été contrôlées, 18 % des avis

étaient défavorables.

49 patients bénéficiaires de

traitement de substitution aux

opiacés ont été contrôlés.

Une notification de refus a été

réalisée dans 49 % des cas.

CONTRÔLER LES PROFESSIONNELS DE SANTÉ 6 analyses d’activité ont été

lancées en 2012.

6 analyses d’activités ont été

terminées.

Il y a eu 3 récupérations d’indus.

4 saisines ont été déposées.

2 plaidoiries ont été assurées par

les praticiens-conseils du pôle

CCx au Conseil régional de

l’Ordre et au Conseil national

de l’Ordre.

1 plainte pénale est en cours.

CONTRÔLER LES ÉTABLISSEMENTS 4 établissements ont été ciblés

dans le cadre de la tarification à

l’activité, soit 1 533 séjours

contrôlés.

659 séjours avec anomalies ont

été détectés, soit 43 %.

Un médecin-conseil et un

assistant technique ont

participé au contrôle

des établissements

de l’AP/HP à hauteur de 28 vacations.

DÉPLOIEMENT DE SOPHIALancement de la campagne nationale en fin d’année dans le Val-d’Oise.

38 111 diabétiques ont reçu un courrier de la Cpam.

SERVICES EN SANTÉ

M’T dents

Des formations ont été assurées par

les chirurgiens-dentistes-conseils sur

différents thèmes :

formation d’une journée

des infi rmières à la Cpam,

réunion de prévention à la Cpam

sur le programme national

de l’examen bucco-dentaire,

formation des animateurs

de la municipalité de Villiers-le-Bel

sur l’examen bucco-dentaire,

deux journées d’information ont

été organisées : une journée petite

enfance à la mairie d’Argenteuil, une

journée sur l’utilisation du biberon à

la maison de quartier d’Argenteuil.

écryptageDDirection régionale du Service médical

17/19, avenue de Flandre75170 Paris cedex 19

Réalisation :DRSM Ile-de-France

service communication septembre 2013

rapport d’activité 2012 décryptage - drsm-idf€¦ · multicanal. nos pratiques managériales...

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