raiva aspectos clínicos e diagnóstico...
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Raiva
Aspectos clínicos e diagnóstico diferencial
Osvaldo M. Takayanagui
Professor Titular de Neurologia
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/cadastro/noticias/imagensenviadas/uspLogo.jpg&imgrefurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/&h=501&w=1269&sz=43&hl=pt-BR&start=1&tbnid=maHgzdjONf-VXM:&tbnh=59&tbnw=150&prev=/images?q=usp&gbv=2&hl=pt-BR
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Vírus rábico
RNA
Neurotrópico
Dissemina pelas vias neurais
Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010
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Fontes de Infecção
Cão, gato
Morcego
Outros reservatórios: macaco, raposa, coiote,
chacal, gato-do-mato, guaxinim, mangusto
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Transmissão
Mordedura
Contato com saliva: feridas, mucosas
Intranasal: aerosol
Transplante de órgãos e tecidos:
córnea, rim, pâncreas, fígado
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Morgan M et al. BMJ 334: 413, 2007
Mordedura de Cão
http://www.bmj.com/content/vol334/issue7590/images/large/morm441683.f1a.jpeghttp://www.bmj.com/cgi/content/full/334/7590/413/FIG2
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Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002
Mordedura de Morcego
http://content.nejm.org/content/vol351/issue25/images/large/11f2.jpeg
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Mordedura de Morcego
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Mordedura de Morcego
http://rnp.fmrp.usp.br/cgi-bin/openwebmail/openwebmail-viewatt.pl/Foto de Mordedura de Morcego II.jpg?action=viewattachment&sessionid=otakay*rnp.fmrp.usp.br-session-0.113998539353819&message_id=&folder=INBOX&attachment_nodeid=0-2&convfrom=none.iso-8859-1
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Músculo e Junção Neuromuscular
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Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010
Músculo e Junção Neuromuscular
Molécula de Adesão
Celular Neural
Receptor Nicotínico
de Acetilcolina
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Morcegos
Células da Derma
Fibroblastos
Células epiteliais
Velocidade
12 - 100 mm/dia
Disseminação Axonal Retrógrada
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Ganglionite da raíz dorsal
Invasão do
SNC
Disseminação Axonal Retrógrada
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Disseminação pelo SNC
Medula espinhal
Tronco encefálico
Cerebelo
Gânglios da base
Tálamo
Córtex cerebral
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Replicação viral intraneuronal
Schnell MJ et al. Nat Rev Microbiol, 8: 51, 2010
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Disseminação Trans-sináptica
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McDermid et al. CMAJ 178: 557, 2008
Encefalite por Raiva
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Encefalite por Raiva
Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009
Edema
Congestão
Hemorragia
Necrose (liquefação)
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Badillo R et al. Biomedica 29: 191, 2009
Encefalite por Raiva
Gânglios da Base – hemorragia puntiforme
Necrose (liquefação)
Infiltrado perivascular
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Mitrabhakdi E et al. J Neurol Sci 238: 3, 2005
Neuropatologia
Infiltrado linfomonocitário
Gânglios dorsais, raízes e medula
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Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002
Corpúsculo de Negri
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Disseminação Centrífuga
Folículo piloso
Glândula salivar
Córnea
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Imunofluorescência
Rupprecht et al. Lancet Infect Dis 2: 327, 2002
Biópsia de couro cabeludo
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Manifestações Clínicas
Rota de inoculação
Multiplicidade e profundidade das mordidas
Localização (cabeça e pescoço)
Grau de inervação no local
Quantidade de inoculum
Características do vírus
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Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Coma
Morte
Estágios Clínicos
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Período de Incubação
Muito variável
7 dias (plexo braquial) até > 1 ano
Mais comumente entre 14 a 90 dias
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Fase Prodrômica
Mal estar
Febre baixa
Náusea
Cefaléia
Mialgia
Duração: 2 a 4 dias
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Fase Prodrômica
Dor neuropática
Queimação
Formigamento
Prurido
Warrell et al. Lancet, 363: 959, 2004
Ganglionite da raíz dorsal
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Ganglioneuronite da raíz dorsal
Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001
Dica Clínica
2/3 dos pacientes
Formigamento ou prurido nos primeiros dias
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Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Formas clássicas
encefalítica
paralítica
Forma não clássica
Coma
Morte
Estágios Clínicos
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Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”
Mudança comportamental, agitação
Hidrofobia
Aerofobia
Espasmos da musculatura da deglutição
Hipersalivação
Priapismo
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Warrell M. Practical Neurol 1: 14, 2001
Contração do diafragma e do esternocleidomastoideo
Reação de terror
Forma Encefalítica ou Raiva “Furiosa”
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Forma Paralítica ou Raiva “Muda”
Quase sempre transmitida por morcegos
Paralisia flácida ascendente (fasciculação)
Paralisia da musculatura respiratória
Disfagia
Distúrbios autonômicos
Espasmos fóbicos em apenas 50% !!!
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Bradicardia, bradiarritmia
Taquicardia, taquiarritmia
Hipo ou hipertensão arterial
Disfunção vesical
Insuficiência respiratória
Distúrbios autonômicos
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Persistência de febre
Sensibilidade íntegra, exceto na região da mordida
Mioedema à percussão
Hemachudha T et al. Lancet Neurol 1: 101, 2001
Forma Paralítica ou Raiva “Muda”
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Forma Não clássica ou Raiva Atípica
Movimentos coreiformes
Mioclonias
Crises convulsivas
Sinais de tronco encefálico
Síndrome de Horner
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Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Coma
Morte
Estágios Clínicos
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Período de incubação
Pródromo
Fase neurológica aguda
Coma: 7 - 10 dias
Morte: poucos dias
Estágios Clínicos
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Burton EC et al. Arch Neurol 62: 873, 2005
Ressonância Magnética
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Hemachudha et al. Lancet Neurol 1: 101, 2002
Ressonância Magnética
http://www.ajnr.org/content/vol24/issue6/images/large/j40630604004.jpeg
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Ressonância Magnética
http://www.ajnr.org/content/vol24/issue6/images/large/j40630604005.jpeg
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Diagnóstico Diferencial
Forma Encefalítica
Encefalites virais
Herpes simplex tipo 1
Arbovírus
CMV
EBV
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Forma Encefalítica
Encefalites virais
Delirium tremens
Malária cerebral
Tétano
Intoxicação cocaína
Síndrome neuroléptica maligna
Diagnóstico Diferencial
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Forma Encefalítica
Encefalites virais
Delirium tremens
Malária cerebral
Tétano
Intoxicação cocaína
Síndrome neuroléptica maligna
Diagnóstico Diferencial
Febre
Distonia
Torpor, coma
Haloperidol
Clorpromazina
Metoclopramida
Cinarizina
Flunarizina
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Forma Encefalítica
Encefalites virais
Delirium tremens
Malária cerebral
Tétano
Intoxicação cocaína
Síndrome neuroléptica maligna
Diagnóstico Diferencial
Forma Paralítica
Síndrome Guillain-Barré
Poliomielite
Botulismo
Febre do Nilo Ocidental
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Diagnóstico laboratorial de Raiva
Soro
Líquido cefalorraquiano
Folículo piloso (biópsia)
Saliva
Córnea (imprint)
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Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
http://images.google.com.br/imgres?imgurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/cadastro/noticias/imagensenviadas/uspLogo.jpg&imgrefurl=http://www.eesc.usp.br/bioeng/oficios_modelos/&h=501&w=1269&sz=43&hl=pt-BR&start=1&tbnid=maHgzdjONf-VXM:&tbnh=59&tbnw=150&prev=/images?q=usp&gbv=2&hl=pt-BR