raio x, arteriografia e tomografia...

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Rev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003Muglia VF, Elias Júnior J

Raio X, arteriografia etomografia computadorizada

Valdair Francisco Muglia, Jorge Elias Júnior

ResumoA radiologia convencional tem pouca aplicação na

avaliação da hipertensão arterial sistêmica, pois os achadosde imagem têm ocorrência esporádica. A tomografia compu-tadorizada helicoidal tem papel de destaque na avaliaçãodas causas e no seguimento da hipertensão arterial secun-

Palavras-chave: Hipertensão; Diagnóstico por imagem; Radiologia.

Recebido: 14/01/03 – Aceito: 23/02/03 Rev Bras Hipertens 10: 30-39, 2003

A importância da hipertensãoarterial sistêmica (HAS) na saúdepública já foi extensamente abordadaem outros capítulos. Do ponto de vistade imagem, é muito importante a di-ferenciação entre hipertensão arterialprimária ou essencial e a secundária1.A primeira responde por cerca de90% a 95% dos casos e sua patogêneseé multifatorial e complexa. Já a hiper-tensão arterial secundária possui cau-sas bem estabelecidas, sendo bemdefinidas as de origem renal, endo-crinológica, vascular, neurogênica,etc. (Tabela 1).

dária, principalmente na investigação das causas de origemadrenal e vasculares, com o uso das técnicas de angio-TC.A angiografia por subtração digital (ASD) é hoje poucoutilizada no diagnóstico, sendo reservada para pro-cedimentos terapêuticos como angioplastia e colocaçãode stents.

Veremos que os métodos de ima-gem têm muito maior aplicabilidadena avaliação da hipertensão arterialsecundária. Os achados de imagemna HAS primária têm ocorrência es-porádica.

RadiologiaOs achados de imagem, na radio-

logia convencional, em pacientes comHAS são escassos, principalmente naprimária. Os mais freqüentes são iden-tificados nas radiografias de tórax,nas quais podemos observar a reper-

cussão cardíaca (de longo prazo) dosefeitos do aumento da pressão arte-rial2. De início, pode-se encontrar arotação do eixo cardíaco, devido àhipertrofia concêntrica do VE, o queproduz um achado radiológico ca-racterístico, descrito, como arco mé-dio “escavado” (Figura 1). Com aevolução natural e suplantados osmecanismos de compensação car-díaca, advém a fase de dilatação dacâmara ventricular esquerda, que podeser identificada, através de dois sinais,um na incidência AP e outro no perfil3.No primeiro o ápice cardíaco, des-

Correspondência:Valdair Francisco MugliaCentro de Ciências da Imagem e Física Médica – HCFMRP-USPAv. Bandeirantes, 3900 – Campus Monte AlegreCEP 14048-900 – Ribeirão Preto, SPTel: (11) 16 602-2362E-mail: [email protected]

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Rev Bras Hipertens vol 10(1): janeiro/março de 2003

locado posteriormente, repousa sobre aporção posterior da cúpula frênica, maisbaixa, dando a impressão, na incidênciaAP, de que o mesmo se projeta abaixoda cúpula (Figura 1). Na incidência emperfil, aplica a regra descrita por Eyler,em 19594, como demonstrado na figura 2.A partir do ponto em que a VCI “cruza”a cúpula frênica direita, mede-se 2,0cm para cima e, deste ponto, em ânguloreto, 1,8 cm posteriormente. O pontolocalizado deve-se projetar sobre oparênquima pulmonar ou sobre a colunavertebral. Se ainda se projetar sobre aárea cardíaca, corresponderá ao VEaumentado.

De maneira geral, as radiografiassimples nos informam muito pouco arespeito da etiologia da hipertensão,porém, em alguns casos, os achadossão muito específicos, apesar de ocor-rerem esporadicamente. Em uma ra-diografia em PA de tórax, pode-sedeterminar a presença de coarctaçãoaórtica, quando se identificam, pri-

Muglia VF, Elias Júnior J

Tabela 1 – Causas de HASPrimária ou essencialSecundária

Parenquimatosa renalRenovascularVascular

CoarctaçãoVasculiteDoença do colágeno

AdrenalAldosteronismo primárioCushingFeocromocitomaHiperplasia

Hiper ou hipotireoidismoHiperparatireoidismoNeurogênico

Tumor cerebralPoliomieliteHipertensão intracraniana

Drogas e toxinasÁlcoolCocaínaCiclosporinaEritropoietinaMedicações adrenérgicas

Figura 1 – Tórax PA – Área cardíaca aumentada devido à hipertrofia e dilatação do VE.Notam-se o arco médio escavado e o ápice cardíaco projetando-se abaixo da cúpula frênica.

Figura 2 – Tórax perfil – As linhas demarcadas demonstram o critério de Eyler paraaumento do VE. Do ponto em que a VCI cruza a cúpula frênica direita, medem-se2,0 cm cranialmente (AB) e depois, perpendicularmente, 1,8 cm posteriormente(BC). O ponto final ainda se encontra na área cardíaca (VE).

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meiro, o contorno do arco aórticoapagado e também a corrosão dasuperfície inferior dos arcos costaispelos vasos intercostais dilatados5,utilizados como circulação colateralpara o abdômen e membros inferiores(Figura 3).


Figura 3 – Tórax PA – Notam-se a ausência do botão (croça) aórtico e a erosão dasbordas inferiores dos arcos costais torácicos médios. Paciente com coarctação de aorta.

Figura 4 – Corte planigráfico do abdômen. Nota-se que a sombra renal esquerdatem menores dimensões que a direita, devido à estenose da artéria renal esquerda.

Nos casos de hipertensão renovas-cular de longa duração, pode-se obser-var redução das dimensões do rimafetado6, mais raramente na radio-grafia simples de abdômen e, maisfacilmente, nas radiografias de uro-grafia excretora (Figura 4).

Tomografiacomputadorizada

A TC tem papel de destaque napesquisa das causas da hipertensãoarterial secundária, de diversas ori-gens; no entanto, ela está formalmentecontra-indicada naqueles pacientesem que se suspeita que a hipertensãoesteja relacionada à doença do parên-quima renal (ex.: doença policística,etc.), pois nestes casos a utilização docontraste iodado, sabidamente nefro-tóxico, pode levar à aceleração dadeterioração da função renal7.

Causas endocrinológicas

Adrenal – A TC é a modalidadepreferida para avaliação das glândulasadrenais8. A HAS pode estar relacio-nada à adrenal, nos casos de hiperal-dosteronismo primário (síndrome deConn), síndrome de Cushing, feocro-mocitoma, hiperplasia nodular e, maisraramente, carcinoma adrenocortical.A tomografia é o exame de escolhapara avaliação das adrenais, utilizan-do-se cortes de 3,0 mm em aparelhoshelicoidais. As menores lesões detecta-das à TC estão por volta de 0,5 cm9.

O hiperaldosteronismo primáriopode ser causado por um adenoma,em 80% dos casos ou por hiperplasianodular nos 20% restantes. Carcinomaadrenocortical é causa extremamenterara de aldosteronismo primário9. Oachado tomográfico é, geralmente, deuma lesão única, hipodensa, bemdelimitada, medindo cerca de 1,5 a2,0 cm em média (Figura 5), porémcerca de 20% têm menos de 1,0 cm10.Quando a TC não é diagnóstica, acintilografia com um análogo docolesterol é recomendada11.

Na síndrome de Cushing as adre-nais estão freqüentemente aumen-tadas bilateralmente; no entanto, cercade 30% dos pacientes têm glândulasnormais. Em 15% a 25% a causa é umadenoma benigno, que, em geral, me-

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de mais de 2,0 cm, sendo facilmenteidentificável à TC12.

Embora a hipertensão seja um dossintomas mais comuns quando existea suspeita de um feocromocitoma, estetumor é uma causa rara, representandomenos de 1% dos pacientes com hiper-tensão9. O diagnóstico de hipertensãopor feocromocitoma é clínico e labo-ratorial, os exames de imagem sãorealizados apenas para verificação dosseguintes itens: se a lesão é adrenal(90% dos casos) ou extra-adrenal(abdominal – em 98% dos casos–,torácica, etc.); uni (90%) ou bilateral8,como na (Figura 6). A RM e a TC têmsensibilidades semelhantes (variandode 82% a 100%) para lesões adrenais;no entanto, a RM é preferível paraavaliação de lesões extra-adrenais13.Os achados à TC dos feocromocitomassão variáveis, porém geralmenteapresentam-se como lesões nodulares,bem delimitadas, com densidade departes moles, medindo cerca de 3,0cm, em média.

Causas neurogênicas

Apesar de a RM ser a técnica prefe-rida nesta avaliação, a TC pode serutilizada na identificação de tumorescerebrais e confirmação das síndro-mes de hipertensão intracraniana.

Causas vasculares

A TC tem se constituído cada vezmais como um excelente método deavaliação do sistema vascular. Desde asegunda metade da década passada,com o advento da TC helicoidal e, poste-riormente, dos aparelhos com multide-tectores, foi possível o surgimento devárias técnicas tomográficas, incluindoa utilização de cortes finos, com duraçãoinferior a 1 segundo, combinados comtécnicas de pós-processamento dos da-dos. Utilizando-se várias técnicas dereconstruções tridimensionais, obtém-se a confecção de mapas vasculares, a


Figura 5 – Corte tomográfico do abdômen superior com contraste. Pequena lesãohipodensa, com cerca de 1,0 cm em adrenal esquerda. Adenoma em paciente comaldosteronismo primário.

Figura 6 – Corte tomográfico do abdômen superior sem contraste. Lesão nodular, bemdelimitada, com centro hipodenso, com cerca de 2,5 cm em adrenal esquerda. Outra lesãodiscretamente hiperdensa, com cerca de 5,0 cm em adrenal direita. Feocromocitoma bilateral.

angio-TC, com impressionante riquezade detalhes anatômicos e alta resoluçãoespacial14. Isso permitiu que apenas oscasos que se beneficiariam de umprocedimento intervencionista fossem

encaminhados à angiografia comsubtração digital (ASD). As técnicasde reconstruções 3D pela TC helicoi-dal compreendem o MIP, sigla eminglês de intensidade máxima do pixel,

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renderização de volume e de super-fície (volume and surface rendering)e reconstruções multiplanares15. Cadauma dessas tem indicação específica,podendo-se escolher de acordo com oobjetivo principal da reconstrução:avaliação do grau de estenose, mor-fologia de placa ateromatosa, etc. Atécnica de renderização de volume éuma das mais utilizadas na elaboraçãode angio-TC, por demonstrar, alémdos vasos, os tecidos adjacentes, per-mitindo melhor orientação espacial emprocedimentos cirúrgicos ou endo-vasculares. A técnica MIP permite ro-tação das imagens sobre um deter-

minado eixo, o que contribui para aidentificação das estruturas vascularesem todas as suas faces, porém está asso-ciada à menor orientação e resoluçãoespacial (Figura 7).

As principais aplicações da angio-TC na avaliação da hipertensão arte-rial estão relacionadas à avaliaçãoda aorta e artérias renais16,17. Paraavaliação das estenoses de artériasrenais, a RM e a TC apresentam sensi-bilidades semelhantes. A angio-TCé superior na detecção de artériasacessórias e alterações distais da ar-téria renal e segmentares, no entantodá-se preferência à RM naqueles

pacientes que apresentam indíciosde função renal alterada, devido ànefrotoxicidade do contraste iodado,utilizado à TC7.

A sensibilidade da angio-TC paradetecção de estenose da artéria renal(Figura 8) varia de 88% a 99%18,19,segundo a literatura, de acordo com atécnica de reconstrução 3D utilizada,independente da etiologia (ateros-clerótica, displasia fibromuscular,arterite, etc.). Os melhores resultadossão obtidos quando há combinaçãode mais de uma técnica – MIP erenderização de volume, por exem-plo20, 21. A presença de artérias renaisacessórias ocorre em cerca de umterço dos pacientes, podendo surgirda aorta ou das artérias ilíacas. O usode técnicas combinadas permiteidentificá-las em praticamente todosos pacientes22.

O estudo da aorta para investi-gação de estreitamentos, coarctação,pode ser realizado tanto pela RMcomo pela TC. A angio-TC é conside-rada um exame com acurácia compa-rável à ASD23. Sua utilização seestende também ao seguimento pós-operatório, na detecção de possíveiscomplicações como restenoses, dis-secção intimal, dilatação, bolsas,etc.17.

As vantagens mais importantes daangio-TC sobre a ASD incluem autilização de veia periférica ao invésde punção arterial (procedimento não-invasivo), identificação da luz e pare-de do vaso (com possibilidade deestudo morfológico de placas atero-matosas) e visualização tridimen-sional.

ArteriografiaA angiografia é utilizada na hiper-

tensão arterial, principalmente para oestudo vascular renal na pesquisa dehipertensão secundária de causarenovascular. Menos freqüentemente,utiliza-se a técnica de cateterização

Figura 7 – Angio-TC – Reconstrução 3D com técnica MIP, mostrando aneurisma de aortaabdominal, infra-renal. (Cortesia do prof. Peter L. Cooperberg, Univ. British Columbia.)

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venosa para a colheita seletiva desangue das veias renais ou adrenais,mas tais procedimentos são raros, hojeem dia, devido à disponibilidade demétodos de imagem seccionais maismodernos.

A arteriografia abdominal associa-da à arteriografia seletiva renal perma-nece como exame de referência parao estudo das artérias renais, não sendoutilizada como exame de screening,na suspeita de hipertensão renovas-cular, devido ao seu caráter invasivoe à existência de outros métodos não-invasivos para este fim24-26.

A tecnologia e as aplicações clí-nicas da angiografia com subtraçãodigital (ASD) evoluíram muito desdesua introdução na prática médica, noinício dos anos de 1980. As maioresvantagens desta técnica são a altaresolução de contraste, dada pela eli-minação do problema da superpo-sição de estruturas que existe na an-giografia convencional, assim comoa grande flexibilidade com que asimagens podem ser analisadas, devidoao seu formato digital, o que permite,

Tabela 3 – Grupos de risco comindicação para screening de estenose

da artéria renalPacientes com hipertensão arterial de

início súbito, bem documentadaPacientes com início de HAS após 50

anos de idade, especialmente naausência de história de HAS familiar

Pacientes que desenvolvem hipertensãoarterial maligna ou resistente a drogas

Pacientes com história de hipertensãode longa data, que, de repente,desenvolvem piora acelerada

Pacientes com sopro sistólico-diastólicono flanco

Pacientes que desenvolvem insuficiênciarenal durante o tratamento cominibidores da ECA

Pacientes com idade acima de 50 anosque desenvolvem insuficiência renal

Pacientes com coronariopatia oudoença arterial obstrutiva crônicasignificante com hipertensão ouinsuficiência renal

Pacientes com edema pulmonarrecorrente com insuficiência renalou hipertensão de difícil controle

Mulheres jovens que desenvolvemhipertensão

Tabela 2 – Causas deestenose da artéria renal

AteroscleroseDisplasia fibromuscularDissecção da aorta e artéria renalArterites não-específicas (Takayasu)Embolização arterialDoença vascular do colágenoNeurofibromatoseTraumaEstenose pós-transplanteEstenose actínica

Figura 8 – Angio-TC – Reconstrução 3D com técnica de renderização de volumemostrando estenose proximal da artéria renal esquerda. (Cortesia do prof. Peter L.Cooperberg, Univ. British Columbia.)

por exemplo, a manipulação de con-traste e brilho27. Além disso, com odesenvolvimento e aprimoramento datécnica de subtração digital, passou-se a utilizar menor volume de agentede contraste, diminuindo o risco denefrotoxicidade induzida pelo con-traste, nos pacientes com insuficiênciarenal avançada28.

Existem várias causas para aestenose da artéria renal (EAR) nahipertensão renovascular (Tabela 2),sendo que as duas mais freqüentessão a aterosclerose e a displasia fibro-

muscular28-31. Atualmente, são utili-zados métodos não-invasivos para odiagnóstico de EAR, como a ultra-sonografia com Doppler, a angio-grafia por ressonância magnética oupor tomografia computadorizada, ea cintilografia renal sensibilizadacom captopril. O screening com estesexames tem maior eficácia consi-derando os grupos de risco conhe-cidos (Tabela 3)28,29.

Uma vez estabelecido o diagnós-tico pelos outros métodos, a ASDpode ser utilizada para confirmaçãodiagnóstica e, também, tem impor-tante papel como alternativa de trata-mento por procedimentos endovascu-lares, como a angioplastia com balão,com ou sem a implantação destents29,31-34.

A aterosclerose da artéria renal é acausa de hipertensão renovascular em

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cerca de 63% dos adultos e é, geral-mente, uma manifestação de doençavascular difusa. A EAR ateroscleró-tica deve ser considerada uma doençaprogressiva, com piora do quadro em40% a 50% dos casos. Na verdade, aprogressão para oclusão total édescrita em cerca de 7% a 37% dospacientes com estenose inicial maiordo que 60%29. Em pacientes com EARde, no mínimo, 60%, ocorre reduçãode mais de 1,0 cm no comprimentorenal em 26% dos rins, durante umamédia de 14,4 meses de seguimento.Redução da função excretora édescrita em 46% dos pacientesseguidos por período de 6 a 78 meses.Além disso, cerca de 22% dospacientes com idade maior que 50anos, com insuficiência renal pro-gressiva, têm EAR significativa; aausência de hipertensão é vista emcerca de 40% destes pacientes. Quan-do há desenvolvimento de doençarenal terminal, nestes pacientes, ataxa de mortalidade precoce é entre30% e 87%29.

Os achados de aterosclerose deartéria renal no exame angiográficoincluem a irregularidade de contornoscom estreitamente variável da luz,podendo atingir todo o comprimentoda artéria, sendo, porém, mais fre-qüente e acentuado o envolvimentoostial (Figura 9).

Apesar de a EAR ateroscleróticaser uma das causas mais freqüentesde hipertensão renovascular, apresença de uma estenose não signi-fica necessariamente que o pacientetenha hipertensão, ou que a hiperten-são, se existente, seja devido à EAR,sendo interessante notar que odiagnóstico de hipertensão renovas-cular só será realmente confirmadose houver melhora dos índices dapressão arterial após a revascula-rização renal35.

A displasia fibromuscular ocorretipicamente em mulheres jovens eafeta os dois rins em dois terços dos

Figura 9 – A: ASD - estenose proximal da artéria renal direita. B: pós-angioplastiacom excelente resultado.

casos. O tipo histológico mais comumé a fibroplasia da camada média, aqual corresponde a quase 85% dasEARs por displasias. As alteraçõeshistopatológicas características são adesorganização e a ruptura da arqui-tetura da musculatura lisa da camadamédia. O excessivo acúmulo de tecido

fibroso leva à formação de áreas deespessamento da média e dilataçõesaneurismáticas, que se alternam, le-vando ao aspecto clássico de contas decolar, típico da angiografia (Figura 10).Tradicionalmente, a fibroplasia médiaestá localizada na porção distal daartéria renal principal, com exten-


A

B

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são para os ramos de primeira ordemem cerca de 25% dos pacientes. Ataxa de progressão da fibroplasiamédia está descrita como sendo entre12% e 66%; no entanto, é incomum aoclusão arterial total.

Entre as alternativas de trata-mento da hipertensão renovascularexistem a revascularização cirúrgicae a percutânea endovascular, mas,apesar de o tratamento clínico medi-camentoso ser eficaz no controle dahipertensão, a hipoperfusão renalresultante pode levar à insuficiênciarenal36.

A revascularização pela técnicade angioplastia percutânea endovas-cular (APE) tem-se tornado a primeiraopção de tratamento para a EAR,principalmente nos casos de displasiafibromuscular, com índices de sucessotécnico entre 88% e 100%, com obten-ção de cura em cerca de 40% dospacientes e melhora da hipertensão eda função renal em cerca de 51%37-39.Ainda assim, existem controvérsiasquanto ao real benefício desse pro-cedimento38-40.

A técnica é variável e dependentede materiais que estão em evoluçãotecnológica contínua, mas, de modogeral, utiliza-se cateterização seletivada artéria renal, com sistema co-axialde cateter-guia, fio-guia e cateter-balão, permitindo a expansão do balãono local da estenose e determinandosua dilatação (Figura 11)29. Entre asindicações para a colocação de stentna artéria renal, estão o insucesso daAPE (estenose residual maior que30%, presença de descolamento inti-mal obstrutivo ou gradiente sistólicoresidual maior que 10 mmHg), arápida recorrência da lesão ateros-clerótica após a APE e a presença deEAR ostial29,41.

Figura 11 – Angioplastia percutânea. Balão insuflado no interior da artéria renalesquerda.

Figura 10 – Angiografia renal direita mostrando artéria em contas de colar, típico dedisplasia fibromuscular.


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Keywords: Hypertension; Diagnostic imaging; Radiology.

Rev Bras Hipertens 10: 30-39, 2003

Abstract

X-ray, angiography, computed tomographyConventional Radiology has a minor role in the

evaluation of systemic arterial hypertension and imagingfindings are very rare. Helical computed tomography has

been extensively used in the evaluation of possible causesand follow-up of secondary hypertension, mainly in theassessment of adrenal and vascular conditions, the laterwith the new angio-CT techniques. Digital subtractionangiography has no longer been used for diagnosis, buthas been successfully used as a therapeutic method.

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