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Causas de Hemitórax Opacificado

Pneumonia e derrame pleural são causas de hemitórax opacificado que já foram estudadas. Hoje vai ser falado mais sobre atelectasia. Pensando em tudo que já foi visto até agora, vamos supor que você esteja num serviço de emergência médica e chega um paciente masculino, 73, com queixa de respiração curta (falta de ar). Você pede uma radiografia do tórax e depara com esta imagem:

Nesta imagem chama muito a atenção o pulmão esquerdo bem aerado (expandido), mas do lado direito tem uma opacificação tomando todo o hemitórax desse lado.As causas que podem estar causando essa opacificação do hemitórax:

Se você pensar em uma pneumonia envolvendo todo o pulmão, com certeza você já vai pensar no sentido de dar início a uma antibioticoterapia.

Se você acha que nesta radiografia está mais característico um derrame pleural volumoso, já vai encaminhar para uma toracocentese.

Se você pensar em uma atelectasia obstrutiva (obstrução das vias aéreas), vai encaminhar para uma broncoscopia.

Só por esta radiografia a gente já consegue direcionar o nosso raciocínio para encaminhar o paciente para o procedimento mais adequado. Então, para o tratamento correto, a gente tem que saber o que está causando essa opacificação. Tanto atelectasia, tanto derrame pleural, quanto pneumonias podem cursar com essa imagem; mas alguns detalhes e sinais nas radiografias torácicas vão fazer a diferença.

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A imagem acima é um pulmão normal. Ele aparece “escuro” porque contém ar, ele está bem aerado (bem expandido). Essa é a textura normal de um pulmão. A área cardíaca está normal. Os seios costofrênicos livres.

Agora, quando o ar que está dentro do pulmão é substituído por alguma densidade liquida ou densidade de partes moles, ou mesmo quando o ar do pulmão é reabsorvido aí o pulmão passa a apresentar uma densidade maior e fica mais opaco.

As três maiores causas de opacificação do hemitórax: 1. Atelectasia de todo o pulmão.2. Volumoso derrame pleural.3. Pneumonia.

E existe uma quarta causa que não é tão comum, mas é preciso lembrar. Ela é mais fácil, basta observar o histórico do paciente:

4. Pneumectomia, ou seja, a retirada de todo o pulmão.

Atelectasia:

É a perda de volume de parte ou de todo o pulmão, levando ao aumento de densidade do pulmão envolvido. Então, o local onde existe atelectasia existe uma densidade pulmonar.

Este é um esquema para mostrar a perda volumétrica pulmonar. Um pulmão está normal e o outro com atelectasia (perda de volume).

É difícil ver as fissuras pulmonares numa radiografia, depende muito do grau de incidência do raio, às vezes, a fissura não é visível. Às vezes, só consegue achar as fissuras por ter na cabeça a anatomia pulmonar. Relembrando a anatomia pulmonar:

Pulmão direito: tem o lobo superior, o lobo inferior e o lobo médio. Tem duas fissuras: a oblíqua (maior) e a horizontal (menor).

Pulmão esquerdo: tem dois lobos (superior e inferior) e a fissura obliqua (maior).

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Uma lesão no lobo superior do pulmão direito vai ser uma lesão na região superior do tórax.O lobo médio e o lobo inferior já estão abaixo. Sendo que o lobo médio é anterior e o lobo inferior é posterior.No pulmão esquerdo: o lobo superior é antero-superior. Então, algumas vezes, uma lesão no lobo superior pode dar embaixo e isso é lobo superior (olha a figura acima). Na radiografia de perfil dá para identificar bem que o lobo superior do pulmão esquerdo está anteriorizado. O lobo inferior é postero-inferior.

Sinais de atelectasia: 1. Aumento da densidade da área pulmonar afetada. Ou seja, perde o ar naquela região, perde

volume por falta de ar e existe uma densidade naquela região afetada.2. Desvio das fissuras interlobares (entre os lobos) em direção a área atelectasiada. Ou seja,

perde volume e puxa as fissuras para aquele lado. O corpo humano nunca deixa o espaço vazio, ele tenta compensar. Então, se uma região perdeu volume a região adjacente tenta aumentar o volume para compensar aquela perda.

A região atelectasiada está no lobo médio do pulmão direito (A). Desvio das fissuras para a área de atelectasia (B).

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3. Desvio das estruturas móveis do tórax, além das estruturas mediastinais.a) A traqueia geralmente é bem mediana e vai desviar também para o lado da perda

volumétrica e é o que acontece na figura abaixo.

Nesta figura a traqueia está deslocada para o lado direito.

b) Outra estrutura móvel é o coração. Normalmente, pelo menos 1 cm da borda direita do coração projeta-se a direita da coluna vertebral. Quando ocorre atelectasia, principalmente nos lobos inferiores (tanto direito quanto esquerdo), o coração vai se deslocar para o lado onde houve atelectasia. Então, quando o coração se desloca para a esquerda, a borda direita vai ficar sobreposta a coluna (pelo menos 1 cm aparecendo além da linha da coluna, mas com uma atelectasia principalmente na base do lado esquerdo, o coração vai ser repuxado para o lado esquerdo e a gente vai perder o contorno cardíaco direito).

Quando o coração se desloca para a esquerda, sua borda direita vai ficar sobreposta à coluna vertebral. A traqueia também está desviada para o lado esquerdo.

Agora, quando o coração se desloca para o lado direito, a borda esquerda que geralmente está na região mediana do diafragma (do hemitórax), ela vai se deslocar e vai se aproximar da linha média. Então, aquele contorno cardíaco que a gente está acostumado a observar vai praticamente desaparecer ou diminuir, vai ficar mais próximo à coluna. Ver a figura abaixo.

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Quando o coração se desloca para a direita, sua borda esquerda vai se aproximar da linha média. A traqueia também está bem deslocada. Então, é um sinal de atelectasia. Outra coisa que chama a atenção, é que se trata de um paciente do sexo feminino com apenas uma mama (direita).

c) Hemidiafragma também é uma estrutura móvel do tórax. O hemidiafragma direito está quase sempre mais alto que o esquerdo, isso é normal (é fisiológico). Mas em 10% das pessoas, o esquerdo é mais alto. Então, nem sempre um hemidiafragma esquerdo elevado é anormal. Agora, na presença da atelectasia, principalmente nos lobos inferiores, o hemidiafragma do lado afetado vai estar deslocado para cima.

Aqui a gente vê uma atelectasia do lobo superior esquerdo (é anterior). A fissura obliqua (maior) foi deslocada para frente por causa da perda de volume que puxou essa fissura. E observa-se uma discreta elevação do hemidiafragma esquerdo em relação ao direito, por causa da perda volumétrica.

4. A hiperinsuflação dos lobos não afetados ipsilaterais ou do pulmão contralateral. Foi acabado de falar, se você tem uma região onde houve uma redução do volume, a outra (adjacente) vai tentar compensar. Então, numa área pulmonar com atelectasia ou numa atelectasia de todo o pulmão vai ocorrer desvio das estruturas móveis e o pulmão normal vai ficar hiperinsuflado na tentativa de repor o volume dentro do tórax. Então, vai ter uma alteração no aspecto radiográfico também no pulmão que não tem atelectasia, ele vai ficar mais aerado, mais escuro. Isso é bem evidenciado na região retroesternal da figura abaixo. É como se tivesse uma radiografia queimada (muito raio), mas na verdade é o pulmão que está aerado demais

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para compensar o lado oposto. Na figura também é possível ver o hemidiafragma esquerdo elevado:

Aqui é uma atelectasia do lobo médio.

Resumo dos sinais de atelectasia pulmonar: Desvio das fissuras pulmonares. Aumento da densidade da porção pulmonar atelectasiada. Desvio das estruturas móveis do tórax: traqueia, coração, hemidiafragma. Hiperinsuflação compensatória dos segmentos ou lobos ou do pulmão afetado.

Tipos de Atelectasia:

1) Atelectasia Subsegmentar ou Segmentar ou Discóide:

São densidades lineares podendo variar entre linhas até faixas; a espessura é variável. Geralmente, ela é paralela ao diafragma e ocorre principalmente nas bases (nos lobos

inferiores). Ela não produz perda volumétrica suficiente para causar desvio das estruturas. É apenas uma linha atelectásica. É mais frequente em pacientes com restrição respiratória (quem não consegue expandir bem

os pulmões), que é o caso de pacientes em pós operatório, acamado, ou pós operatório onde houve manipulação das pleuras, paciente com dor pleurítica. Ou seja, em todo caso em que não consegue ter expansão pulmonar suficiente.

Não é causada por obstrução brônquica, e sim por restrição respiratória.

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Linha atelectásica no lobo inferior direito e também no lobo inferior esquerdo.

Tomografia em corte coronal só para mostrar que nem sempre aparece nos lobos inferiores. Nessa figura está do lado direito, bem definida a linha de atelectasia no lobo superior.

2) Atelectasia Compressiva :

É uma perda de volume por compressão passiva do pulmão. Pode ser causada por um derrame pleural volumoso, por um pneumotórax volumoso ou uma

massa pulmonar. Ou seja, alguma estrutura ou por algum processo causando compressão do pulmão e aí ele não consegue expandir e acaba atelectasiando. E aí já é passiva, ou seja, é secundário a algum processo.

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Aqui existe um derrame pleural. Tem a tomografia para comparar porque no Rx o derrame não fica tão evidente. Mas existe um derrame pleural e uma atelectasia, um aumento da densidade.

Agora, quando a atelectasia é causada por um derrame pleural ou por um pneumotórax, sendo os dois significativos, a perda de volume associada a essa compressão, pode balancear o volume extra de líquido ou ar. Por exemplo: o paciente tem uma área pulmonar atelectasiada que poderia levar ao desvio das estruturas móveis para o lado onde houve atelectasia, vamos supor que causada uma obstrução por carcinoma broncogênico que geralmente cursa com derrame pleural e o derrame pleural desse lado faria o efeito oposto, ele iria aumentar a pressão e empurrar as estruturas móveis para o lado contra lateral. Então, um evento pode compensar o outro. As vezes, você tem atelectasia e derrame pleural e as estruturas mediastinais centradas.

Num paciente adulto com hemitórax opacificado, sem broncograma aéreo e com pouco ou nenhum desvio do mediastino, é importante suspeitar de obstrução por carcinoma broncogênico, pode ter ou não metástase para a pleura.

Atelectasia com derrame pleural. A traqueia está centrada. O coração está correto. As estruturas mediastinais estão centradas. O hemitórax está todo opacificado. Se fosse só um derrame pleural volumoso (sem atelectasia) o pulmão teria aeração, estaria empurrando as estruturas para o outro lado. Agora, se fosse só atelectasia seria o contrário.

3) Atelectasia Redonda :

É uma forma de atelectasia por compressão, sendo mais incomum. Não é sempre que a gente consegue evidenciar, principalmente numa radiografia simples de tórax.

Geralmente, acontece na periferia da base pulmonar, ou seja, subpleural (perto das pleuras). Existem várias tentativas de explicar a causa desse tipo de atelectasia. Alguns descrevem como uma combinação de uma doença prévia da pleura (tuberculose, asbestose) e a formação de um derrame pleural loculado (localizado) que vai levar a uma atelectasia compressiva naquela região.

O derrame pleural vai regredir. A doença pleural vai se dirigir para a porção onde houve a atelectasia compressiva, vai ficar presa, vai produzir uma lesão tipo massa/nódulo que pode ser confundida com tumor.

Em alguns locais a descrição é feita como uma prega por causa de uma doença pleural (prega da pleura) que acaba levando a atelectasia no local.

O fato que a atelectasia redonda está sempre associada com uma doença pleural prévia. E ela pode simular um tumor, é preciso ter cuidado com isso.

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Aqui existe um derrame pleural mais uma densidade arredondada subpleural. Isso pode confundir, pois a imagem é bem compatível com um nódulo pulmonar. Nesse caso, (é lógico que esse paciente foi encaminhado para a tomografia) é uma atelectasia redonda.

Na tomografia, também mostrando os focos de atelectasia subpleural. Existe um espessamento pleural, um discreto derrame pleural e pelo corte dá para ver uma área de atelectasia bem arredondada. Realmente parece um tumor, mas aí entra a história do paciente; isso tudo é consequência de asbestose, tem as placas pleurais .

4) Atelectasia Obstrutiva :

Aparece distalmente a uma lesão obstrutiva da árvore brônquica. O segmento, lobo ou pulmão afetado vai colapsar e ficar mais opaco por não conter ar. O

colapso vai levar a perda volumétrica. Pleuras visceral e parietal vão permanecer em contato entre si e aí o pulmão vai perder

volume e as estruturas móveis do tórax vão ser puxadas para a área de atelectasia.

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Perda volumétrica levando a um desvio.

Aqui tem desvio da traqueia e até consegue ver o brônquio direito. Do lado esquerdo está interrompido, tendo uma obstrução levando a uma atelectasia de todo o pulmão. A gente vê que o contorno cardíaco direito sumiu e a traqueia também está desviada.

As causas mais comuns de atelectasia obstrutiva são: a) Tumores: carcinoma broncogênico ou metástases brônquicas b) Tampão mucoso.c) Aspiração de corpo estranho.d) Processo tuberculoso levando a uma estenose por cicatriz ou qualquer outro

processo inflamatório.

Aqui é uma criança que broncoaspirou um amendoim. É uma radiografia em inspiração forçada, onde tem pouca alteração, mas depois na expiração forçada a gente conseguiu ver um desvio do mediastino e um aumento da densidade pulmonar nessa região. Então, broncoaspirou para o brônquio direito (mais comum), e teve que fazer uma broncoscopia para tirar o amendoim.

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Padrões de Colapso na Atelectasia Lobar:

Se a atelectasia ocorre no lobo superior do pulmão direito , que é o caso da imagem abaixo, vai ter elevação da fissura menor e um desvio da traqueia para a direita.

Lobo superior do pulmão direito.

Se a atelectasia no lobo superior direito for produzida por uma massa grande no hilo pulmonar direito, a combinação dessa massa e elevação da fissura menor vai produzir um aspecto de S no Rx em PA, é o S de Golden:

S de Golden. Tem uma massa hilar e uma atelectasia no lobo superior que forma o S de Golden; é só um sinal radiológico.

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A atelectasia de lobo superior esquerdo é aquela que a fissura oblíqua (maior) vai ser desviada anteriormente. O lobo superior vai ficar opacificado e vai formar uma borda/banda de alta densidade logo atrás do esterno, paralela ao esterno. Então, a gente vê uma faixa mais densa logo atrás do esterno porque esse lobo está anteriorizado. Então, essa densidade retroesternal em casos de atelectasia é uma atelectasia de lobo superior esquerdo:

Atelectasia de lobo inferior tanto direito quanto esquerdo : numa radiografia de frente vai aparecer uma densidade triangular sempre do hilo até a porção medial do hemidiafragma daquele lado. Já no perfil, a fissura maior vai desviar ínfero-posteriormente, porque é no lobo inferior, até o colapso completo do lobo formando um triangulo com seio costofrênico posterior.

Atelectasia de lobo inferior. Em (A), PA. Em (B), P.

Atelectasia de lobo médio direito é uma densidade triangular com a base apagando a borda direita do coração e o ápice apontado para a parede torácica lateral:

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Radiografia em P. Mostrando a densidade triangular com a base anterior e o ápice no hilo.

Atelectasia de todo o pulmão direito ou esquerdo :

Mal posicionamento do tubo endotraqueal seletivo, quando está abaixo da carina. Então esse tubo veio para o brônquio direito e as outras regiões ficaram mal aeradas e o lobo esquerdo atelectasiado. O lobo esquerdo já apresentando perda volumétrica. Na figura abaixo, o tubo endotraqueal foi reposicionado acima da carina e a gente já vê que está bem aerado todo o pulmão direito e o esquerdo começando a apresentar uma maior aeração:

(A) Abaixo da carina e (B) Reposicionado

Resolução da atelectasia:

A resolução da atelectasia vai depender da evolução. Ela tende a resolver rapidamente quando é uma ocorrência aguda, e quanto mais crônica for o processo, mais tempo vai levar para resolver e às vezes não, permanecendo a cicatriz de atelectasia no pulmão.

Pneumonectomia:

Significa a remoção de todo o pulmão. Nas primeiras 24 horas depois da cirurgia, apenas ar vai ocupar aquele hemitórax que foi removido o pulmão. Só que tem a lei de compensação do nosso corpo. No curso de duas semanas, o hemitórax vai sendo preenchido por fluido. E cerca de após 4 meses, o hemitórax deve estar completamente opaco,

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completamente preenchido por fluidos. As estruturas móveis de mediastino são desviadas para o lado da opacificação.

Retirada de todo o pulmão direito. Nas pontas das setas são clipes cirúrgicos. É no primeiro dia após a cirurgia, o hemitórax está preenchido por ar. A gente vê o parênquima pulmonar de um lado e do outro não. Uma grande elevação do hemidiafragma direito.

Mesmo paciente depois de um ano. Houve preenchimento do hemidiafragma por líquido. Existe um desvio importante da traqueia, do brônquio e do coração.

Voltando na primeira imagem da aula:

Além da opacificação de todo o hemitórax direito: traqueia desviada para o lado direito, assim como o coração. Nesse caso, não se trata de um volumoso derrame pleural. É uma atelectasia do pulmão direito, causada por um carcinoma broncogênico.

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Imagens:

I. Paciente exposto a inalação de fibras de asbesto:

Atelectasia Redonda, subpleural. Simulando um tumor.

II. Sexo feminino, 97 anos:

Opacificação de todo o hemitórax esquerdo. Em PA e em P, mostrando marca-passo e eletrodos no coração. Mostra uma densidade na região do hilo. É um carcinoma broncogênico levando a atelectasia de

todo o pulmão.

III. Sexo masculino, 34, com tosse e dispneia:

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No P a gente vê uma faixa retroesternal mais densa. É topografia de lobo superior esquerdo. Densidade aumentando, coração desviado para o lado esquerdo. É um colapso do lobo superior esquerdo.

IV. Dispnéia progressiva e tosse:

Aumento de densidade do pulmão. Colapso do lobo superior esquerdo.

V.

Elevação do hemidiafragma direito e uma faixa de atelectasia no pulmão direito. O pulmão esquerdo está bem expandido e bem aerado.

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P do mesmo paciente, mostrando atelectasia lá em cima. É uma atelectasia do lobo médio.

Pneumotórax

Pneumotórax por definição é ar livre no espaço pleural. Normalmente, a gente não tem ar no espaço pleural. Como já vimos na aula de derrame pleural, um pouquinho de líquido (5-10mL) no máximo para permitir o deslizamento entre as pleuras visceral e parietal durante o ato de inspiração e expiração. O diagnóstico de pneumotórax vai ser feito quando eu consigo visualizar a pleura visceral. O espaço pleural é virtual, ele não é visível, a pleura visceral fica colada na pleura parietal que reveste a cavidade torácica. A partir do momento que tem uma patologia separando as duas, a pleura visceral no caso de ar, vai ser visível e vai formar a linha pleural visceral. A linha pleural visceral é uma linha bem branca visualizada na radiografia convencional de tórax que vai estar afastado da pleura parietal. E a pleura vai formar uma curvatura paralela a curvatura da caixa torácica. Então, a pleura visceral vai separar porque tem ar e vai ficar com uma curvatura paralela a curvatura da caixa torácica.

Aqui é um hemitórax esquerdo. Tem ar dentro do espaço pleural e vemos a linha pleural visceral (linha branca de curvatura paralela a curvatura da caixa torácica). Essa linha é um sinal patognomonico de pneumotórax.

Quando é separada pleura visceral de pleura parietal a gente não vê parênquima porque está separado pulmão e com o aumento do ar no espaço pleural o pulmão tende a colapsar.

Na tomografia dá pra ver a pleura visceral, que é sempre colada no pulmão, separada da pleura parietal com curvatura paralela a curvatura da caixa torácica. Nesse caso, o paciente também tem enfisema subcutâneo.

Pneumotórax com aderências pleurais: a pleura visceral pode ficar aderida a pleura parietal por algumas patologias prévias, como por exemplo, um hemotórax que foi drenado e formou aderências, empiema pleural que também foi drenado, infecções prévias do espaço pleural; tudo isso leva a formação de aderências pleurais (são capsulas fibróticas que mantém as duas pleuras aderidas). A partir do momento que começa a ter ar no espaço pleural, essas pleuras vão ficar juntas uma com a outra, pela capsula fibrótica vão ficar ancoradas. Essas aderências não vão sair na presença de ar, é a mesma coisa que

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derrame pleural loculado (várias lojas definidas pelas aderências pleurais, então não é passível de drenagem porque não vai colocar um tubo em cada loja).

Pneumotórax. A linha pleural está acompanhando paralela a curvatura da caixa torácica. Em cima tem aderência pleural. Na tomografia dá pra ver melhor, vê o pulmão jogado para dentro da linha média por causa do ar no espaço pleural.

Sinal do sulco profundo: é patognomonico de pneumotórax. O ar dentro do espaço pleural vai empurrar o sulco costofrênico para baixo, então vai dar a impressão do sulco ser mais profundo e nesse caso é bom comparar os dois lados. Isso é muito útil pra gente quando o paciente realiza a radiografia em decúbito dorsal ou posição supina. Nessas posições, o ar que está no espaço pleural vai sofrer efeito de massa e vai empurrar o sulco pra baixo.

De um lado dá pra ver o sulco costofrênico direitinho em ângulo aguda. Já do outro lado, pela presença do ar que empurrou o sulco para baixo, dá uma impressão do sulco profundo.

Lembrar que a radiografia simples é muito útil para visualização de pneumotórax. As vezes, pequenos pneumotórax a radiografia não vai enxergar e aí precisa levar o paciente para tomografia, pois mesmo finas laminas de ar a tomografia vai mostrar. Se eu desconfio de um pneumotórax e não posso realizar radiografia com o paciente em posição ortostática, eu vou lançar mão do decúbito lateral ao contrário (o que fica pra cima é o lado que estou desconfiando). Já no derrame pleural o que fica pra cima é o lado normal. Nessa radiografia em decúbito lateral também será possível ver a linha paralela a curvatura da caixa torácica. E se o paciente não puder ficar em decúbito lateral já manda para a tomografia. Quadro clínico do pneumotórax: dor torácica e dispneia. A partir do momento que tem ar no espaço pleural, se o processo que causou o vazamento do ar pra dentro do espaço pleural é autolimitado, a tendência é que esse ar vá sendo reabsorvido pelos capilares pulmonares. Se o paciente está bem oxigenado e hemodinamicamente estável, o tratamento é observar pois os capilares vão absorver esse ar. E tudo precisa ser analisado bem individualmente, avaliar o paciente como um todo; se o pneumotórax for pequeno e o paciente está com clinica ele precisa ser drenado. Então, tudo depende de ser analisado individualmente e o que aquele volume que está no paciente está ocasionando nele. Então, preciso ver sintomas e sinais clínicos e a partir daí vejo se o pneumotórax vai ser drenado ou se só vou deixar o paciente em observação. Existe uma regra que a gente usa para falar se o tubo torácico vai ser inserido ou não. Chama regra do dois e outros chamam de regra do três: a distancia da porção apical da linha branca pleural visceral até a parte interna da caixa torácica. Se esse espaço for maior que 2cm é muito provável a introdução do tubo torácico. Se for menor que 2cm é só observar. Alguns autores consideram 3cm.

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Ausência de sinais de parênquima pulmonar além da pleura visceral, não é suficiente para diagnosticar pneumotórax, outras doenças podem dar esse sinal também; mas cada uma vai ter uma característica específica que permite diferenciar de pneumotórax. Essas outras doenças são: doença bolhosa, cistos pulmonares grandes e a embolia pulmonar (trombo que obstruiu algum lobo segmentar do pulmão e não vai estar vascularizado por causa do trombo, na radiografia convencional vai aparecer escuro, é o que a gente chama de sinal de Westermark-oligoemia).

Doença bolhosa. Tem uma volumosa bolha apical no pulmão direito. A gente vê que a linha é irregular, está espessada, não tem a linha pleural visceral paralela a caixa torácica. Então, é um pulmão enfisematoso, com bolhas enfisematosas, não vê parênquima pulmonar. Não é pneumotórax. São 4 indícios de pneumotórax na radiografia: linha pleural visceral, aumento da radioluscencia das bases pulmonares, o sinal do duplo diafragma (a pleura parietal reveste a cúpula diafragmática e a pleura visceral reveste a base do pulmão, se o ar entra no espaço pleural entre a cúpula e o pulmão, eu vou ver o diafragma normal vou ver ar e vou ver a base do pulmão. Então, dá a impressão de dois diafragmas), e também o sinal do sulco profundo.

Aqui é a doença bolhosa na tomografia. Do lado direito tem uma bolha enfisematosa. Pneumotórax a esquerda.

Outras armadilhas: Prega cutânea: as vezes, quando o paciente vai realizar a radiografia em decúbito dorsal, pode

formar algumas dobras da pele e essas dobras vão fazer uma imagem bem parecida com pneumotórax no filme. Vai formar uma faixa radiodensa que é diferente da linha pleural visceral, mas que pode gerar confusão.

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Em A é uma dobra cutânea. Em B é pneumotórax.

Contorno escapular: também ocorre em posição supina. As escápulas vão sobrepor o parênquima pulmonar. Não pode confundir isso com pneumotórax.

Nas radiografias de tórax em posição supina as bordas mediais das escápulas podem sobrepor os lobos superiores dos pulmões e simular a linha pleural visceral de um pneumotórax.

Tipos de pneumotórax:

Pode ser primário que ocorre em pulmão normal, sem alguma patologia que possa predispor o pneumotórax. E pode ser secundário, decorrente de alguma doença pulmonar que vai predispor pneumotórax (DPOC, asma, neoplasia). Tanto o pneumotórax primário como o secundário tem tendência a recidiva, é até 2 anos do primeiro episódio. E o pneumotórax ainda pode ser simples, sem o desvio do mediastino. O pneumotórax hipertensivo vai ter desvio das estruturas mediastinais contralateral ao ar do espaço pleural.

Pneumotórax simples a esquerda, o mediastino está bem posicionado. O paciente também tem enfisema subcutâneo. O pneumotórax foi causado por um projétil de arma de fogo.

Pneumotórax hipertensivo: Não é um diagnóstico radiográfico. É um diagnóstico clínico. É uma condição de risco de vida iminente ao paciente. Muitas vezes a radiografia vai ser realizada após a introdução de uma agulha grossa, de um tubo torácico para ver a situação. Então, o paciente corre risco de vida. O pneumotórax hipertensivo vai ocorrer quando ocorre vazão unidirecional de ar para o espaço pleural, como se fosse um mecanismo valvular o ar entra mas não tem como sair. Isso vai acumulando ar no espaço pleural e só vai parar quando eu tomar uma atitude para deter esse ar. Pode ocorrer por lesão da parede torácica comunicando espaço externo com o espaço pleural ou por alguma lesão do parênquima pulmonar. A medida que o ar vai acumulando no espaço pleural vai ocorrer um colabamento do pulmão afetado, o pulmão é obrigado a ficar retraído/atelectasiado. Vai ocorrer um desvio das estruturas do mediastino para o lado oposto. Vai

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haver compressão das câmaras cardíacas e a partir do momento que começa a comprimir as câmaras cardíacas, vai impedir o retorno venoso do coração, vai ter estase venosa das veias do pescoço e vai levar a uma deteriorização tanto hemodinâmica como respiratória do paciente levando a morte. A medida que o pneumotórax vai crescendo pode levar ao colabamento até do pulmão contralateral e retificação do diafragma do lado comprometido. O quadro clínico pode apresentar como uma dor torácica aguda, dispneia, taquicardia, abafamento de bulhas, abolição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo do lado acometido, desvio da traqueia para o lado oposto, ingurgitamento das veias do pescoço, hipotensão, enfisema subcutâneo, insuficiência respiratória aguda e aumento da pressão venosa central. Geralmente, o pneumotórax é grande e continua a crescer até que a gente tome uma providencia para tratar. É mais frequente em pacientes com ventilação mecânica de pressão positiva e aqueles pacientes com ferimentos torácicos penetrantes. O diagnóstico é clínico, não é radiológico. E o tratamento é imediata descompressão torácica através de agulha grossa.

Pneumotórax hipertensivo. O pulmão esquerdo está colabado na linha mediana. O ar está ocupando todo o hemitórax esquerdo. Está rebaixado o diafragma esquerdo. Está desviando o coração e a traqueia contralateralmente.

Na tomografia a gente vê ar em todo o hemitórax, desvio do mediastino e o pulmão direito todo colabado na linha média.

Causas de pneumotórax:Existem causas espontâneas que são mais comuns, que geralmente é ruptura de alguma bleb (bolha subpleural apical), sendo mais comum em pacientes altos, longilíneos, fumantes, magros, entre 20-40anos. Existem causas traumáticas, como acidental, iatrogênica (biopsia transbronquica). E também devido a doenças, como a fibrose crônica, o granuloma eosinofílico (histiocistose X), asma, DPOC e outras doenças.

Hidropneumotórax:Quando tem ar no espaço pleural e tem líquido embaixo, esse nível hidroaéreo vai sugerir doenças do espaço aéreo, um pneumotórax. Lembrar da aula de derrame pleural que a gente falou de hidropneumotórax (presença de ar associado a liquido dentro do espaço pleural). Causas de hidropneumotórax: traumas, cirurgias, toracocentese recente, fistula broncopleural.

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A tomografia computadorizada é necessária na maioria das vezes para diferenciar um hidropneumotórax de um abscesso pulmonar. Mas tudo tem um quadro clínico associado e o abscesso é bem diferente do quadro clínico de hidropneumotórax.

Hidropneumotórax. Produz um nível hidroaéreo com interface bem definida.

Hidropneumotórax na incidência frontal e em P formando o nível hidroaéreo bem definido. Não é sinal do menisco!

Enfisema Intersticial: Quando ocorre aumento da pressão dentro do alvéolo e esse alvéolo se rompe, o ar pode seguir dois caminhos. Um caminho o alvéolo está próximo da superfície pleural e vai romper pra dentro do espaço pleural fazendo pneumotórax. Ou esse ar extrapleural vai se espalhar e seguir ao longo do tecido conjuntivo que reveste brônquio e artéria. Brônquio e artéria no pulmão sempre vão caminhar juntos, vão se ramificando desde o hilo pulmonar. Veia e vaso linfático caminham separados do brônquio e da artéria. Existe um tecido conjuntivo, um tecido conectivo que reveste os brônquios e as artérias a medida que eles vão se ramificando até a periferia do pulmão. E o ar extrapleural pode seguir ao longo desse tecido conjuntivo peribroncovascular em direção ao hilo e isso vai formar um enfisema intersticial pulmonar. As causas do enfisema intersticial é ventilação mecânica, asma, barotrauma e no recém-nascido a doença da membrana hialina.

Aqui a gente vê vaso e brônquio caminhando junto, e também ar circundando o interstício peribroncovascular. Isso é o enfisema intersticial pulmonar. É difícil ver pela radiografia convencional.

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Pneumomediastino: O ar do alvéolo rompido por aumento da pressão alveolar, pode ir deslocando junto com o tecido conectivo peribroncovascular, chegar ao hilo e formar um pneumomediastino que é ar dentro do mediastino. O pneumomediastino também pode ocorrer por ruptura do esôfago ou da árvore traqueobrônquica.

Aqui a gente vê um paciente asmático, com enfisema subcutâneo, enfisema intersticial pulmonar, pneumomediastino e pneumopericárdio. O pneumopericardio é uma complicação rara que vai se formar por exemplo em cirurgias cardíacas.

Sinal do diafragma contínuo:É um sinal que vai levar ao diagnóstico de pneumomediastino. A gente tem que lembrar que o diafragma tem as duas cúpulas e o coração repousa na cúpula diafragmática esquerda. Então, a gente não consegue visualizar muito bem a cúpula onde o coração está repousando. A partir do momento que tem ar no mediastino, se o ar circundar a base do coração que repousa na cúpula diafragmática esquerda, vai dar um diafragma continuo. Então, eu vou ver todo o diafragma como um só, o diafragma esquerdo e o direito como uma linha só.

Diafragma continuo: sinal patognomonico de pneumomediastino.

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Pneumomediastino. Mostra a traqueia, o esôfago. O ar está dissecando todo o mediastino. Já tem enfisema subcutâneo.

Quando o alvéolo se rompe ~> o ar vai dissecando peribroncovascular ~> forma pneumomediastino ~> forma enfisema subcutâneo.

Pneumopericárdio:Forma uma radioluscencia que circunda o coração. Para diferenciar um pneumopericardio de um pneumomediastino é fácil porque o pneumopericardio está restrito ao saco pericárdico, ele não vai ultrapassar a raiz dos grandes vasos. Já o pneumomediastino vai dissecando em direção a região cervical. As causas do pneumopericardio são traumas penetrantes e cirurgias cardíacas; como consequência de um enfisema intersticial é raríssimo. Para o diagnóstico de pneumopericárdio, geralmente, é necessária uma tomografia computadorizada; o Rx vê, mas é encaminhada para a TC para avaliar a situação.

Pneumopericárdio, não disseca além dos grandes vasos. Esse paciente está com dreno torácico devido a um pneumotórax por acidente automobilístico. Deu também hemotórax. Tem ar e líquido no espaço pleural.

Enfisema Subcutaneo:Pode ser consequência de algum trauma na caixa torácica, ou algum tubo torácico inserido ou mesmo por decorrência do pneumomediastino. Não há efeitos clínicos significantes. O enfisema subcutâneo é reabsorvido. Quando a gente passa a mão na pele desse paciente é como se fosse papel bolha, sente um monte de bolinhas. Também não traz consequências clínicas. Dependendo do tamanho leva até meses para ser reabsorvido.

Aqui vemos ar em todo o tecido celular subcutâneo, nas partes moles que revestem a caixa torácica. Ainda vemos pneumotórax bilateral associado a um enfisema subcutâneo.

O enfisema subcutâneo vai dissecando os tecidos moles que revestem a caixa torácica. Ele pode então delinear as bandas musculares.

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A presença do enfisema subcutâneo deixa o parênquima pulmonar todo heterogêneo. Então, o paciente tem que ir para a tomografia para avaliar como está o parênquima pulmonar, pois pela radiografia convencional não dá para avaliar. O enfisema subcutâneo fica heterogêneo pela sobreposição de estruturas e ar.

Estudo do Coração e Vasos da Base pela Radiografia de Tórax

OBS: São muitas doenças e muitos detalhes, mas o Bruno vai cobrar na prova só as principais doenças e as principais câmaras.

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Existe uma sistemática complexa para análise do coração, tem um critério objetivo, não é simplesmente olhar e dizer que a artéria está aumentada. Existem protocolos para nos dizer qual é a doença.A análise de hoje é coração, índice cardio-torácico, da área cardíaca, átrio direito (câmara cardíaca direita é o átrio direito), artéria pulmonar, aorta ascendente, arco aórtico, botão da artéria pulmonar (de onde a artéria emerge). Quando existe uma alteração da artéria pulmonar, eu vou ter artéria alterada, são imagens diferentes. Vamos falar, também, do aumento ventricular, aumento do átrio esquerdo, e finalmente alteração da circulação pulmonar. Então, não é nada de parênquima, é coração e no final alteração da circulação pulmonar.Como é a anatomia cardíaca na radiografia? Tem que lembrar que a câmara direita é o átrio direito. A camara esquerda, a ponta do coração, é o ventrículo esquerdo. Então, a gente tem átrio direito, ventrículo esquerdo. Lembrar que a aorta sai da direita para a esquerda, então, ela tem o arco da aorta ascendente, tem o arco da crosta aórtica. E a artéria pulmonar faz um botão a esquerda. Lembrando que a camara mais anterior é o ventrículo direito, a camara mais posterior é o átrio esquerdo (que fica escondido pelo ventrículo), o ventrículo direito fica encostado na parede torácica até mais ou menos 1/3 da extensão de todo o esterno no perfil. O aumento do ventrículo direito eu vou aumentar a área em contato com o esterno. Aumento do ventrículo esquerdo eu vou aumentar, obliterar a janela retroesternal.

Anatomia no PA e anatomia no P.

Índice Cardio-Torácico: É a medida do diâmetro cardíaco dividido pela medida do diâmetro da caixa torácica. Em adultos é menor que 0.5, isso significa que o coração tem que caber na metade do tórax (dos dois lados). Se tiver aumentado é uma cardiomegalia, ou seja, ocupa mais da metade do tórax, as vezes fica tão grande que ocupa todo o tórax. Na prática diária o que mai vê são pequenas alterações, por exemplo, um índice de 55%, 60%, são cardiomegalias leves. O que pode fazer o coração crescer? Doença cardíaca produzindo cardiomegalia, derrame pericárdico, e principalmente problema técnico do exame (paciente que inspira pouco, paciente que esteja rodado). Quando a gente faz uma radiografia em AP (paciente deitado/acamado), lembrar que o coração vai ficar magnificado (grande). Se o paciente respirar pouco, ficar subinspirado, o coração deita e fica aumentado. Se o paciente estiver rodado para a esquerda, o coração vai ficar numa angulação diferente e a projeção dele vai ficar aumentada. Uma alteração do paciente e que não é um erro técnico do exame é o pectus escavatum (o esterno tem uma angulação para dentro da cavidade torácica).Então, lembrar lá da primeira aula, radiografia em AP o coração fica longe do chassi e a projeção do coração aumenta. Em PA a projeção do coração fica próxima do filme e o tamanho do coração diminui.

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Se o paciente respirar bem, não vai ter diferença significativa no AP e PA. O grande problema é quando o paciente não respira e a radiografia ainda é feita em AP, aí o coração fica muito grande.

Como saber se o paciente respirou bem: ver pelo menos 10 costelas saindo. Se o paciente expirar o coração vai deitar. Tomar cuidado com o paciente acamado, pois além dele inspirar pouco, a radiografia é feita em AP. Quando pegar um coração grande no paciente acamado é preciso ver os contornos cardíacos, ver os vasos e até onde eles estão chegando, ou seja, achar sinais secundários de cardiopatia para justificar a cardiomegalia. Boa parte dos pacientes mais idosos que internam tem hipertensão sistema idiopática, então, já é um coração maior mesmo. Por isso, o ideal é ver os contornos cardíacos. Se tiver um Rx em perfil ajuda, porque no perfil se o paciente estiver inspirado ou expirado tem como avaliar.

Pectus Escavatum: a angulação do esterno é para dentro e roda o coração. Dá a impressão de um coração maior. Normalmente é um paciente longilíneo, muitas vezes associado a escoliose, é um problema

congênito. Altera o índice cardio torácico.

Pectus Carinatum: contrario do anterior, conhecido como peito de pombo. O esterno é para fora e não

acarreta em alterações no índice cardio torácico.

Derrame Pericárdico:

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Reconhecer na radiografia não é fácil, pois ele simula problemas cardíacos, principalmente alterações do átrio direito. Mas o formato do coração chama a atenção. E principalmente se o paciente tiver exames anteriores. Por que? O derrame pericárdico quando começa a ser sintomático é rápido. Ele pode ir acumulando devagarzinho, mas a partir do momento que começa a ter sintomas, começa rápido, o paciente começa a tamponar o coração em curto prazo de tempo. Então, é importante ter exames anteriores pra gente comparar. O aspecto do coração é um aspecto que lembra uma moringa, é um coração grande em formato de delta ~> é um formato sugestivo de derrame pericárdico. Isso não é patognomônico de derrame pericárdico, pois tenho cardiomiopatias dilatadas que dão exatamente esse tamanho. Então, preciso de exames anteriores ou de ecocardiograma para tirar a dúvida. Como o ecocardiograma é um exame muito disponível hoje em dia, os pacientes vão para a ecocardiografia e lá tira a dúvida: o ventrículo direito, o ventrículo esquerdo, uma grande lamina de líquido circundando o coração. Lembrar que no derrame pericárdico o paciente pode ter um coração normal, pode ser um derrame pericárdico por tuberculose, por lúpus, pode ser um carcinoma de pericárdio. Então, podem ser doenças, ainda que raras, que afetam o pericárdio, dão um coração muito grande e as vezes a função cardíaca está ótima. Desconfio quando de um derrame? Muitas vezes é um paciente jovem com o coração gigante, um paciente que não tem história nenhuma de cardiopatia, não tem dispneia, não tem episódio de insuficiência cardíaca, nunca teve doença coronariana, não é hipertenso e o coração está deste tamanho, então, precisa ser melhor avaliado. O próximo exame que avalia é o ecocardio. Inclusive essa aula está defasada no seguinte aspecto: hoje em dia não se dá tanta importância para essas alterações cardíacas por causa do ecocardiograma; porque qualquer suspeita na clínica já encaminha pro ecocardiograma que vê todas as camaras cardíaca e ainda vê a função. Mas é importante ver os contornos cardíacos para sabermos encaminhar corretamente, a radiografia é importante para triar se vai para o cardiologista ou se controla no PSF mesmo. Então, lembrar a causa de derrame pericárdico: a ICC é a principal causa, mas a gente tem infecções, lúpus, trauma, doenças prévias.

Contornos cardíacos: agora vamos ver o coração doente e suas alterações.

1. Átrio direito : é uma camara pequena, grosseiramente ovalar, a ponta dele geralmente aponta entre 6 e 9 horas. Geralmente, a ponta fica para baixo. O tamanho é mais ou menos 1/3 do diâmetro cardíaco total. O coração tem que ficar 1/3 pra direita e 2/3 para esquerda. Quando ele está alterado: vai aumentar o diâmetro e a ponta dele vai subir para entre 9 e 12 horas (vai andar no sentido horário). O aumento do átrio direito é raro, não é uma camara que se altera com frequência, sendo comum em cardiopatias congênitas. É raro pegar uma estenose tricúspide por febre reumática, não é uma camara muito acometida por doenças infecciosas. A gente preocupa mais com crianças com aumento de camara direita. Então, na maioria das vezes são problemas congênitos, mais comum em crianças, está relacionada a CIA, estenose/insuficiência tricúspide congênita, anomalia de Ebstein (cardiopatia congênita cianótica). Como existe um shunt da esquerda para a direita, o sangue que chega no coração esquerdo passa para o direito, o direito ainda pega todo o sangue que vem do corpo. Então, pega sangue que veio do pulmão e sangue que veio do corpo, tem muito sangue na camara direita e ele tem que fazer força a mais para ejetar para a artéria pulmonar. Então, o átrio direito vai crescer com o passar do tempo. Lembrar que é mais comum em crianças, com o ápice rodado com a ponta para cima. O aumento do átrio direito pode simular um derrame pericárdio, por isso que tem que ir para ecocardio. A clínica do derrame pericárdico é bulha abafada, pode ouvir até o ranger dos folhetos pericárdicos. O aumento de átrio vai ter sopro na tricúspide. Então, a clínica do derrame é diferente da clínica de estenose da tricúspide.

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2. Artéria Pulmonar : lembrar que a artéria pulmonar tem calibre, o normal é menor que 1.7cm (na prática diária é a espessura de um dedão). Se você não tiver uma régua é bom saber que a artéria pulmonar é mais ou menos do tamanho do espaço intervertebral. A medida é grosseira, mas é importante saber, pois a artéria pulmonar cresce também. Patologias que eu tenho hipertensão arterial pulmonar: o calibre da artéria pulmonar fica gigante, o botão da artéria pulmonar se eleva, muitas vezes a alteração começa do lado direito, então, eu tenho que saber o calibre da artéria pulmonar.

Calibre de 2.5cm, é muito aumentado. Nesse caso o átrio direito também está aumentado. O problema no átrio é secundário ao problema na artéria. Hipertensão arterial pulmonar, a causa precisa ser investigada.

A artéria pulmonar está muito grande e o átrio está normal.

OBS: Lembrar que o átrio cresce, aumenta, roda pra cima, a artéria pulmonar aumenta calibre.

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3. Aorta Ascendente : a medida dela não deve ultrapassar o limite do átrio direito. Então, ela pode crescer até encostar-se à linha do átrio direito, mas não deve ultrapassá-la. Por que eu falo que pode crescer? Porque com o passar da idade, a aorta vai ficando cada vez mais alongada (isso é normal). Então, o normal da aorta é ela ir ficando ectesiada, alongada; mas não pode passar da projeção do átrio pois aí eu já começo a pensar em aneurisma, dissecção, hipertensão arterial, estenose aórtica (causa comum de aumento de aorta ascendente). Se fizer o eco e a válvula estiver normal, é só hipertensão arterial sistêmica. Então, HAS é uma causa de aumento da aorta ascendente. É para gravar quando ela fica grande. Ela fica pequena em problemas congênitos, problemas pediátricos. Então, o que mais causa aumento da aorta é doença aterosclerótica (deposição de placas), hipertensão arterial e estenose aórtica; existe ainda coarctação aórtica e insuficiência aórtica, mas são menos comuns.

A ultima figura mostra o átrio e a aorta ascendente. O mais comum é a hipercolesterolemia associada a hipertensão arterial.

OBS: Estenose da válvula aórtica: a válvula fica dura e o sangue não consegue passar. E o corpo tenta compensar dilatando a aorta. Isso é uma regra no corpo, sempre que tiver uma estenose o vaso pra frente da estenose vai alargar. Então, o átrio aumenta, roda pra cima, já falamos da artéria pulmonar e da aorta ascendente.

4. Arco aórtico : eu meço aonde ela faz uma bolinha, um cajado (chamado de cajado da aorta). Eu meço menor que 3.5cm. Em radiografia a gente pode usar o calibre da aorta ascendente 4 e calibre do arco 3.5 e calibre da aorta descendente 3. Na topografia a gente usa uma tabela baseada em idade e posição da aorta. O que mais causa aumento do arco são as mesmas causas: hipertensão + aterosclerose, dissecções e aneurismas.

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O paciente com mais de 5cm tem que ir para tomográfica, nesse caso o eco não adianta muito pois ele não pega o arco, só se for um eco trans esofágico. A tomografia é indicada, porque eu preciso saber se é um aneurisma de aorta, se é uma dissecção da aorta ascendente ou se é apenas uma aorta aterosclerótica.

Então, aumentos grandes com alargamento de mediastino, eu tenho que fazer tomografia.

Nessa imagem mal vê o átrio, pois o arco está muito grande. Foi feita a tomografia, onde é possível ver um grande aneurisma tanto da aorta ascendente como do arco da aorta, é um aneurisma calcificado, sem

dissecção. É apenas um aneurisma. Nesse caso, a gente precisa ficar esperto pelo risco de ruptura, principalmente se o paciente for hipertenso e mantiver a pressão alta. Normalmente, são pacientes

idosos, por isso não vamos submeter a uma cirurgia se realmente não for uma emergência.

5. Botão da Artéria Pulmonar : eu falo botão da artéria pulmonar e não artéria pulmonar, isso porque a artéria pulmonar eu vejo ela do lado direito. Eu vejo contorno cardíaco, que equivale a saída da artéria pulmonar. Como é a medida da artéria pulmonar? Eu vou traçar uma reta que vai do arco aórtico até o ventrículo. Vou traçar uma outra reta na saída da artéria pulmonar. Vou medir essa distância, existe uma regra que é o seguinte: até 1.5cm, é muito próximo do lado esquerdo que é 1.7, a gente considera os dois lados 1.5 pra não ter que ficar guardando tanto número. Hora que a artéria pulmonar encosta nessa reta entre a aorta e o ventrículo esquerdo é o máximo que ela pode chegar, se passou dessa reta é sinal de hipertensão arterial pulmonar. Se afastar demais, por exemplo, 2cm provavelmente o problema é da aorta ou o problema é do ventrículo. Alterações que podem causar aumento da distancia (maior que 1.5cm): aumento do arco aórtico ou do ventrículo é o mais comum, mas também pode ter hipoplasia da artéria pulmonar e outras alterações congênitas que não são o ponto da aula.

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Em provas, quando cai alguma coisa, cai alteração do átrio, pois ele dá muitos sinais. Lembrar que o átrio esquerdo é a camara mais posterior; então, na incidência de frente ela não aparece ficando escondida pelo átrio direito, ventrículo direito e ventrículo esquerdo. Quando o átrio cresce, uma ponta dele começa a aparecer na lateral, ela vai ficar entre a artéria pulmonar e entre o ventrículo esquerdo. E do lado direito ele vai aparecer também, encostado no contorno do átrio chamado duplo contorno atrial. Então, a esquerda eu vou ter um sinal que é o arco do átrio esquerdo e a direita vou ter duplo contorno atrial.

Átrio calcificado. Diz o Bruno que dá pra ver uma operação de válvula mitral (ele ainda teve coragem de perguntar se a gente tava vendo hahahahahahah). Diz que é onde tem uma válvula metálica. Eu logo

percebi!

Imagem mostrando botão da artéria pulmonar, o ventrículo esquerdo está embaixo. Então, entre o botão da artéria pulmonar que está normal nessa imagem e o ventrículo, eu tenho uma ponta. Deveria ser liso, essa pontinha equivale ao átrio esquerdo. Do lado direito eu tenho atrio direito e tem um outro contorno

por dentro que equivale ao átrio aumentado. Então, contorno do átrio direito e contorno do átrio esquerdo são os dois sinais que aparecem na radiografia em PA.

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Mostrando outro exemplo: entre o botão da artéria pulmonar e ventrículo esquerdo, o arco do átrio esquerdo.

E aqui no lado direito a gente tem o átrio direito, e esse outro contorno atrial; é como se tivesse uma bola dentro da outra. Essa bola branca equivale ao átrio esquerdo aumentado; então, eu tenho duplo contorno e arco do átrio esquerdo que geralmente não aparece. Muitas vezes a gente tem o arco do átrio esquerdo e

do lado direito não tem nada.

Quais outros sinais de aumento do átrio esquerdo eu posso encontrar? Como o átrio cresce para cima, ele empurra o brônquio para o lado esquerdo também. Então, o brônquio vai ficar cada vez mais retificado, principalmente o esquerdo. Ele vai retificando cada vez mais, ficando perpendicular. Isso é mais um sinal de livro, porque o brônquio esquerdo já é mais perpendicular em relação ao lado direito. Então, quais são os sinais de aumento do átrio esquerdo? Duplo contorno, aumento do arco entre artéria pulmonar e ventrículo, retificação brônquica. E antigamente, quando ainda não existia o ecocardiograma, poderia ver também na radiografia o esôfago rechaçado para algum lado. Quando o átrio esquerdo empurra o esôfago, ele empurra para esquerda e para trás.

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Desvio posterior e a esquerda do esôfago. É dado contraste para o paciente beber. Não é mais feito, hoje usa o ecocardiograma que além de anatomia me dá também a função do átrio.

Então, os 4 sinais: duplo contorno do lado direito, projeção do átrio esquerdo a esquerda do coração, retificação do brônquio fonte e desvio do esôfago para esquerda e para trás. O Bruno disse que se ele for cobrar isso na prova, vai ser esses 4 sinais. Só para complementar... a projeção do átrio é chamado quarto arco. A aorta é chamada de primeiro arco, a artéria pulmonar é chamada de segundo arco, o ventrículo esquerdo é o terceiro arco, e o átrio esquerdo quando está alterado é o quarto arco. Então, qual arco cardíaco é patológico? O quarto!

O que já vimos hoje: o átrio direito, a artéria pulmonar, a aorta ascendente, o arco da aorta, botão da artéria pulmonar, átrio esquerdo. E agora falta ventrículo.

6. Aumento ventricular : eu tenho dois ventrículos, como eu avalio se é o esquerdo ou direito? Se a ponta do ventrículo afundou no diafragma é esquerdo. Se a ponta do ventrículo subiu de forma que eu vejo a ponta é ventrículo direito. Mas, estudos mostram que é errado ver desse jeito. Que merda, pra que que ele falou então?! Esse é um método impreciso, pois o paciente pode ter um coxim gorduroso e a ponta vai ficar sempre pra baixo. O certo é olhar quais os arcos estão alterados no paciente. Então, se o paciente tem aorta ascendente alterada, o arco aórtico alterado, veias pulmonares alteradas ou aumento de átrio esquerdo e tiver cardiomegalia é porque é o ventrículo esquerdo que está aumentado. Para onde sai a camara esquerda? Sai para a aorta, então, qualquer problema que a aorta manifestar e o coração crescer é o ventrículo esquerdo. Veias pulmonares é um sinal indireto de insuficiência cardíaca, e na insuficiência cardíaca é camara esquerda. Problema no átrio esquerdo, com certeza o ventrículo esquerdo também está prejudicado uma vez que o coração é um todo, dificilmente uma camara vai aumentar isoladamente.

No perfil, se cresceu ventrículo esquerdo, ele cresce para trás. Se a janela retroesternal foi preenchida pelo coração é porque é uma cardiomegalia. A gente considera se passou do limite da coluna é porque o

coração está grande.

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Se o problema for átrio direito e artéria pulmonar + cardiomegalia, o problema é camara direita (ventrículo direito). Uma artéria pulmonar muito grande, botão da artéria pulmonar grande e indicio

cardio-torácico aumentado é um predomínio de ventrículo direito. No perfil a gente vê que existe a janela retroesternal, mas oblitera um pouco.

Exames de necropsia mostram que o paciente com patologia cardíaca compromete todo o coração, mas ela vai predominar num certo local: ou no átrio, ou no ventrículo, mas todas as camaras são comprometidas em maior ou menor grau. Quando tem um coração gigante, que nem dá pra falar se é um derrame, se é uma cardiopatia dilatada, não tem como falar qual camara está aumentada, uma vez que todas estão aumentadas. Então, em grandes cardiomegalias, o coração chega a encostar na parede lateral e é difícil falar qual a camara predominante.

Esse caso chega a parecer a moringa, pode ser um grande derrame. Mas a gente não tem como falar qual camara está alterada.

Então, se a gente olhar o esquema, a gente já falou muita coisa dele:

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Olhar o átrio: se ele está aumentado ou se não está.Olhar a artéria pulmonar: quando fala em artéria pulmonar a gente olha do lado direito. Ver se está aumentada ou não.A gente olha o segmento da artéria pulmonar côncavo, aquele que a gente mede até 1.5cm. Ver se está aumentado ou não.E ver se o coração tem formato de delta.

Agora, falta falar da vascularização pulmonar. Então, por fim, vamos falar da circulação pulmonar.

A gente já falou uma parte dela. Quando a gente comenta da artéria pulmonar eu já falei de hipertensão arterial. Então, falta falar da hipertensão venosa e do hiperfluxo. O hiperfluxo é na verdade um tipo de hipertensão arterial em crianças, é uma cardiopatia congênita e não vai ter foco na nossa aula. O hipofluxo é uma cardiopatia congênita também. Então, o importante é hipertensão venosa. Como é o fluxo normal do coração? Ele é de cima para baixo por conta da gravidade. Então, os vasos pulmonares, são mais calibrosos do hilo para baixo. O que eu mais vejo na radiografia são veias pulmonares, as artérias eu vejo pouco. E o fluxo é muito lento, sendo muito influenciado pela gravidade. Além disso, o calibre dos vasos vai reduzindo até a periferia. Então, eu tenho vasos mais calibrosos na base e no centro. Lembrar que eu vejo vaso até mais ou menos 1-1.5cm da parede, e se passar disso é porque existe espessamento do interstício pulmonar. Quando o interstício está espessado chega até a parede. O normal é até 1.5cm eu não ver mais nada chegando na parede. Então, a hipertensão venosa eu vou ter veias com o calibre aumentado. Eu vou ter veias no ápice com o mesmo calibre de veias da base, pois como foi crescendo a pressão o sangue vai sendo redistribuído, a pressão vai aumentando muito na base e vai jogando sangue pra cima; isso é um sinal indireto de coração esquerdo, principalmente de insuficiência cardíaca. Isso que foi falado é chamado de redistribuição do fluxo ou cefalização, isso significa que as veias de cima tem o mesmo calibre das veias de baixo. Como que eu sei se é veia ou se é artéria? A artéria eu vejo só no centro, eu não vejo ramificações de artéria. Todas as ramificações que eu vejo são de circulação venosa. Como o coração vai adaptando, o paciente que fica a longo prazo com hipertensão venosa vai sendo transmitida. Então, fica coração ruim, veia pulmonar ruim e transmite para artéria pulmonar e coração direito fazendo um cor pulmonale. Então, eu posso ter uma artéria pulmonar aumentada em uma fase mais tardia num paciente que não trata ou trata errado.

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A B Em A é normal, os vasos vão pra baixo e ramificando para periferia; e pra cima eles são finos. B é

hipertensão venosa, os vasos são grossos na base e no apice.

Paciente com hipertensão e paciente normal.

A insuficiencia cardíaca pode cursar com a arteria pulmonar aumentada. Então, pode ter uma hipertensão arterial associada a uma hipertensão venosa pulmonar.

Estenose mitral também é um problema do coração esquerdo que atrapalha a chegada de sangue. Então, eu posso ter hipertensão venosa na estenose mitral.

A hipertensão arterial pulmonar a gente já comentou do calibre: os vasos centrais são muito maiores que os periféricos, as custas do aumento do arco da arteria pulmonar, as custas de uma artéria pulmonar muito grande. O que vai chamar a atenção na hipertensão arterial pulmonar? O calibre da artéria pulmonar, as veias vão estar ótimas mantendo a distribuição tradicional.

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Na hipertensão venosa tem veia calibrosa pra cima e também o calibre das veias para periferia demora a afilar. Na hipertensão arterial só a artéria que chama a atenção, os outros vasos continuam com calibre

normal nas bases e calibre diminuido no apice e lateral.

O hiperfluxo é uma cardiopatia congenita, é uma mistura da hipertensão venosa com a hipertensão arterial. Eu vou ter uma artéria pulmonar aumentada, vou ter veias aumentadas tanto na base como no ápice; só que mantem aquele padrão de na base maior e no apice/periferia menor. Isso porque vou ter muito sangue passando na circulação pulmonar.

No hiperfluxo tem uma artéria pulmonar aumentada, muito sangue nas veias da base, calibre menor no apice mas tem muito sangue chegando no apice também. Então, é uma circulação toda aumentada, mas

que ainda mantém a regra inicial de calibre maior na base e região central.

O hipofluxo é pouco vaso pulmonar. É uma patologia congenita e não é nosso foco. O atrio direito fica gigante, maior que o ventriculo.

A gente já viu: as estruturas cardíacas e circulação pulmonar, já sabemos identificar hipertensão venosa e hiperfluxo.

As vezes, a gente ve paciente operado com valvula. Então, como identifica? O que que é valvula de ventriculo, mitral, tricuspide? Existe uma regra: a gente passa uma reta da carina (divisão da traqueia) até na ponta do esterno; ficou pra cima é aortica, ficou pra baixo é mitral. Mas e a tricuspide e a pulmonar? Aí a gente passa uma reta perpendicular ao paciente, dividindo o coração em duas metades; próximo da saída da aorta é a valvula aórtica, próximo da saída da artéria pulmonar é a valvula da artéria pulmonar. O Bruno disse que isso é pra complementar e que podemos ficar tranquilos, pois ele não vai cobrar!!!! As válvulas mais comuns são as válvulas do coração esquerdo (aortica e mitral). No perfil traçou a reta, ficou pra cima é aórtica e ficou pra baixo é mitral.

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EDEMA PULMONAR

Condições que se tem edema pulmonar:

Edema pulmonar cardiogênico : onde o edema existe por conta do coração e a principal doença que leva ao edema pulmonar neste caso é a insuficiência cardíaca;

Edema pulmonar não cardiogênico : uma situação bem menos comum, mas tão grave quanto o tipo de edema citado anteriormente.

EDEMA PULMONAR CARDIOGÊNICO

Devemos nos lembrar de como são os padrões de doença que temos nos tórax. Para isso, vamos lembrar como acontece a respiração. O individuo respira e o ar vem por via de condução: cavidade oral, orofaringe, traqueia, brônquio principal, brônquios segmentar, lobar, lobular, terminal e espaço alveolar. La ocorre trocas gasosas e para o alvéolo ter essa arquitetura poliédrica é necessário que haja interstício (septos, veios, arteríolas, linfáticos, etc). Então, os alvéolos e o interstício compõem o chamado lóbulo pulmonar, onde efetivamente ocorrem as trocas gasosas.

Esse tipo de edema começa no interstício pulmonar e migra para o espaço aéreo. Então, vamos ter uma doença inicialmente intersticial e, à medida que o liquido vai se acumulando no pulmão, os alvéolos vão sendo preenchidos por ele. Ou seja, na fase distal a doença é do espaço aéreo. Na fase inicial, ainda, a doença é subclinica (sem muitos sintomas e sinais) e na fase distal o paciente é extremamente sintomático.

Na fase inicial devemos nos lembrar das características de doenças intersticiais pulmonares. São elas: padrão linha, que é o padrão septal e reticular. E a hora que migrar para os alvéolos, as características apresentadas serão aquelas de doenças que acometem o espaço aéreo. São elas: tendência a se tornar homogêneo (opacidade algodonosa) e confluente, limites não definidos, etc. Tudo isso será novamente visto agora.

Como já dito, a principal causa de edema cardiogênico é a insuficiência cardíaca. É um distúrbio funcional ou estrutural do coração, que altera a capacidade de enchimento e ejeção do mesmo. Suas causas são variadas, como hipertensão arterial, miocardiopatias, doenças valvares e congênitas, etc.

As fases do edema pulmonar cardiogênico são: hipertensão venosa, extravasamento de liquido pros septos interlobulares, espessamento de brônquios e do tecido intersticial ao redor deles, liquido extravasado se acumula nas fissuras e, finalmente, no espaço pleural. Essa progressão pode ser rápida ou não.

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HIPERTENSÃO VENOSA (CEFALIZAÇÃO VENOSA)

O padrão normal dos vasos pulmonares nas radiografias consiste na presença do hilo pulmonar (basicamente só artéria pulmonar é visível) e esses vasos pulmonares vão para baixo e para a periferia. Então, na periferia próxima às pleuras e aos ápices, praticamente não se vê vasos pulmonares. Os vasos são vistos até cerca de 1,5 cm das pleuras em condições normais e na hipertensão venosa, estes vasos chegam até a parede. Além disso, o calibre das veias no ápice e na base é de mesmo calibre, pelo aumento da pressão. A artéria pulmonar pode estar mais aumentada numa fase tardia. Normalmente, poucos vasos são vistos nas radiografias. Nessa fase da doença muitos vasos são vistos.

ESPESSAMENTO DOS SEPTOS INTERLOBULARES

Septo é o que divide um lóbulo pulmonar de outro. É composto de tecido conjuntivo, linfático e veias. Quando estas veias aumentam a pressão, elas ficam estasiadas até na periferia. De acordo com o aumento da pressão o liquido que estava na vênula começa a extravasar para o interstício, espessando este local. É o primeiro sinal de que a doença pode evoluir para o derrame caso não haja controle. Então, haverá uma pressão capilar acima de 15 mmHg, extravasamento de fluido, o que produz as linhas septais ou linhas B de Kerley, que é um sinal muito cobrado em provas, concursos e discussões clinicas (Fica a dica, né?). São pequenas linhas de 1 a 2 cm perpendiculares à superfície pleural presentes mais nas bases. Não são veias, e sim o liquido extravasado delas. Como isso acontece na fase inicial do edema, o paciente tratado evolui muito bem clinicamente e também há melhora da imagem radiológica se tratado. A linha A de Kerley é mais central (a B é mais periférica), que acompanha o brônquio e vai em direção ao hilo. A importância dessa linha é teórica, já que a mesma é difícil de ver e se confunde muito com veias.

ESPESSAMENTO DE INTERSTÍCIO PERIBRONQUICO

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Há liquido circundando os brônquios e o paciente está na iminência de desenvolver derrame pleural, uma vez que o liquido acumulado pode, pela gravidade, ir para a pleura. Nas radiografias, esse acúmulo nas margens dos brônquios é localizado no hilo pulmonar. Existem pequenas bolinhas, representando os brônquios com paredes espessadas. Isso indica que já tem liquido extravasados desde o septo até o hilo/brônquio.

ACÚMULO DE LÍQUIDOS NAS FISSURAS

Antes do derrame pleural, esse liquido extravasado vai paras as fissuras. Nessa fase o paciente está a ponto de descompensar. Na radiografia do perfil a grande cissura é melhor vista do que na padrão PA. Já a pequena cissura com liquido acumulado é melhor visto na radiografia do tipo PA. O liquido acumulado nesta cissura pode conferir a ela aspecto ovalado, lembrando um nódulo pulmonar. Se tratado com diuréticos eles desaparecem, sendo assim chamados de pseudo-tumor.

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DERRAME PLEURAL/EFUSÃO PLEURAL

Depois das fissuras/cissuras é que há o acumulo deste liquido no espaço pleural. Neste momento o paciente começa a ficar muito sintomático. Para que chegue nesta fase é necessário que a pressão capilar pulmonar esteja elevada. Na radiografia há opacidade homogênea nas bases que vai fazendo uma curva lateral. Na ICC o derrame é bilateral e mais acentuado à direita. Há perda das linhas A e B de Kerley. O único sinal que ainda persiste nesta fase é a hipertensão venosa.

Por fim, o liquido invade os alvéolos e o paciente fica, então, dispnéico aos pequenos esforços. Na radiografia há opacidades algodonosas, que é a consolidação, ocupando os espaços aéreos com disposição central. Há também a famosa imagem em asa de borboleta e há um maior comprometimento das bases pela ação da gravidade. Quando está nesta fase, geralmente há derrame pleural. Nessa fase, então, temos derrame pleural e edema pulmonar.

Resolução:

Quando tratado, o quadro melhora rapidamente. Nas radiografias a melhora costuma ser da periferia para o centro.

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OBS: olhar os slides 56-60 as imagens que mostram a evolução de um quadro de edema pulmonar cardiogênico. Não coloquei aqui pro arquivo não ficar muito grande!

EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGENICO

Neste caso o paciente não tem o coração doente. As diferenças com o edema pulmonar cardiogenico, a nível radiológico, são pequenas. Esses edemas podem lesar os alvéolos e não há a fase intersticial; o problema está no alvéolo. Além disso, é um derrame que pode ser assimétrico e a pressão capilar está normal. Não há derrame pleural.

Este tipo de edema pode ser causado em alpinistas (a variação de pressão no alvéolo causa isto), traumas crânio-encefálicos (desbalanceamento do parassimpático), overdose (gás inalado lesa a parede do alvéolo), reexpansão pulmonar, quase afogamento, asma. Outras causas de lesão alveolar: broncoaspiração, principalmente se for sulco gástrico; aspiração de gases tóxicos; sepse. No caso de sepse o dano alveolar pode cursar com SARA – Sindrome da Angustia Respiratoria do Adulto – um quadro grave, caracterizado por hipoxia, cianose, dispnéia, taquipneia e instabilidade hemodinâmica.

Haverá consolidação bilateral, perilar, assim como no edema cardiogenico a periferia é poupada. Apesar de presente no edema cardiogenico, a asa de borboleta é muito mais nítida nos edemas pulmonares não cardiogênicos.

Neste tipo de edema é importante saber a historia clinica do paciente, pois em muitos casos não é muito útil o uso de diuréticos, uma vez que o paciente pode não estar encharcado. Nos casos de quase afogamento diuréticos podem fazer efeito. O edema de altitude pode ser assimétrico, ou seja, mais visível de um lado. Como o coração do paciente está normal, casos de edema de altitude são de fácil controle: o tratamento é feito com oxigênio e corticóide. Nos casos de reexpansão o paciente tinha um derrame e o médico solicitou a passagem de um dreno. Com isso o pulmão que estava colabado vai expandir, podendo fazer edema. Ou seja, essa técnica acaba com o derrame e faz um edema; este último é de pequena intensidade. O edema por laringoespasmo pode ser causado por asma, edema de glote, respiração pós-anestésica. A recuperação neste edema é boa e rápida. Traumas também podem causar edema pulmonar e neste caso o edema é para cima, ou seja, predomina nos lóbulos superiores. Abaixo figura de um edema por trauma.

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OBS: ver figuras dos slides 69-77. Mais uma vez, não coloquei aqui para não sobrecarregar o arquivo.

Revisando o que foi visto até agora:

DERRAME PLEURAL: comum nos edemas pulmonares cardiogenicos e infreqüente nos edemas pulmonares não cardiogenicos (veremos ainda nesta aula a exceção).

LINHA B DE KERLEY: comum nos edemas pulmonares cardiogenicos e infrequente nos edemas pulmonares não cardiogenicos.

TAMANHO DO CORAÇÃO: geralmente grande nos EPC e pode ser normal nos EPNC. PRESSÃO CAPILAR PULMONAR: elevada nos EPC e normal nos EPNC.

Nesta figura a causa de edema é não cardiogênica por conta da ausência de derrame nas bases pulmonares. Apesar do tamanho do coração, o paciente estava com essa parte compensada. Neste caso, o edema pulmonar ocorre por conta de uma sepse urinária.

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A clínica neste caso descarta hipótese de edema pulmonar cardiogenico. Este caso é uma exceção, onde o paciente tem edema pulmonar não cardiogenico com derrame pleural, por conta de sobrecarga hídrica. O tratamento é o uso de diureitco e a causa deste tipo de caso é sobrecarga hídrica.

Caso haja a historia de um jovem dispnéico, com presença de estertores subcreptantes no ápice do pulmão direito, dor ventilatório dependente a suspeita seria de pneumonia. Há, nestes casos, um sinal clássico de pneumonias bacterianas: broncograma aéreo. Este sinal é incomum em edemas.