quilotórax

R e v i s t a P o r t u g u e s a d e P n e u m o l o g i a 521

Vol XV N. 3 Maio/Junho 2009

Caso ClnicoCase Report

Quilotrax: A propsito de um caso clnico

Chylothorax Case report

Recebido para publicao/received for publication: 08.07.21Aceite para publicao/accepted for publication: 08.12.31

Ricardo Jos Brito Pereira de Lima1Carla Cristina de Sousa Nogueira1Javier Porteiro Sanchez2Maria Teresa Shiang Tzer3Maria Manuela Queirs Rola3

1 Interno Complementar de Pneumologia2 Interno Complementar de Medicina Interna3 Assitente Graduada de Pneumologia Centro Hospitalar de Vila nova de Gaia / Espinho EPE

Servio de Pneumologia do Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia / EspinhoDirectora de Servio Dra. Brbara ParenteR. Conceio FernandesVila Nova de Gaia4430 -000 Vila Nova de GaiaE -mail: [email protected]

ResumoO quilotrax caracteriza -se pela presena de linfa no espao pleural devido a leso ou obstruo do ducto torcico. O diagnstico feito com base no elevado contedo de triglicridos e na presena de quilom-crons. A etiologia do quilotrax pode ser dividida em traumtica e no traumtica. A ruptura traumtica ocorre aps acidentes ou cirurgias. Das causas no traumticas, a mais comum o linfoma e, na presena de um quilotrax de etiologia desconhecida, a primei-ra suspeita diagnstica dever ser dirigida para esta en-tidade, sendo o tipo mais frequente o no Hodgkin.

AbstractChylothorax is the occurrence of lymph in the pleu-ra due to damage or obstruction of the thoracic duct. High content of triglycerides and the presence of chylomicrons make the diagnosis of chylothorax. Its aetiology can be divided in traumatic and non--traumatic. Traumatic rupture occurs after accidents or surgery. Within non -traumatic aetiology, lympho-ma is the most common and in the presence of a chylothorax of unknown origin this should be the first suspicion, being non -Hodgkin type the most frequent.

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Os autores apresentam o caso de um doente com qui-lotrax, cujo diagnstico etiolgico foi de linfoma no Hodgkin, discutem os aspectos particulares do quilotrax, bem como a investigao e modalidades de tratamento desta entidade.

Rev Port Pneumol 2009; XV (3): 521-527

Palavras -chave: Quilotrax, empiema, pleurodese, toracoscopia, linfoma.

The authors present a case report of a patient with chylothorax due to non -Hodgkin lymphoma, discuss the particularities of chylothorax as well as the inves-tigation and its treatment options.

Rev Port Pneumol 2009; XV (3): 521-527

Key -words: Chylothorax, empyema, pleurodesis, thoracoscopy, lymphoma.

IntroduoO quilotrax deve -se passagem directa do quilo do ducto torcico para a cavidade pleural, sendo o lquido pleural geralmente leitoso. O contedo de triglicridos necessi-ta ser determinado, pois nem todos os qui-lotraces tm aparncia leitosa e alguns der-rames leitosos podem ser pseudoquilotraces. O nvel de triglicridos acima de 110 mg/dl altamente sugestivo de quilotrax; nveis inferiores a 50 mg/dl excluem -no. O resul-tado entre estes dois valores exige a anlise das lipoprotenas do lquido pleural; a de-teco de quilomcrons no lquido pleural confirma a presena de quilotrax1 -3.O pseudoquilotrax menos frequente do que o quilotrax1, ocorre em doentes com pleuras espessadas e algumas vezes calcifica-das na presena de derrame pleural crnico; actualmente, as duas etiologias mais fre-quentes citadas na literatura so o derrame pleural tuberculoso e, menos frequentemen-te, condies associadas com doena reuma-tide4. No pseudoquilotrax, o nvel de co-lesterol no lquido pleural geralmente superior a 200 mg/dl, o exame microscpi-

co pode revelar cristais de colesterol, a con-centrao de triglicridos inferior a 110 mg/dl e os quilomcrons esto ausentes.A aparncia macroscpica do lquido pode ser enganadora. O diagnstico diferencial entre empiema e quilotrax na presena de um lquido turvo ou leitoso efectuado atravs da centrifugao do lquido pleural, sendo no empiema o sobrenadante claro1, 5.

Caso clnicoHomem de 70 anos, caucasiano, ex -trabalha-dor de caminhos-de-ferro. No fumador e sem antecedentes pessoais ou familiares relevantes.Recorreu ao servio de urgncia por toracalgia direita com caractersticas pleurticas, tosse com expectorao purulenta, dispneia para mdios esforos e temperatura subfebril com dois me-ses de evoluo. Negava queixas constitucionais e referia ter realizado vrios ciclos de antibiote-rapia (claritromicina; amoxicilina+cido clavu-lnico; levofloxacina). Ao exame objectivo apre-sentava bom estado geral, hemodinamicamente estvel, sem dificuldade respiratria em repou-so, temperatura sub febril (37,5C), pele e mu-

Quilotrax: A propsito de um caso clnicoRicardo Jos Brito Pereira de Lima, Carla Cristina de Sousa Nogueira, Javier Porteiro Sanchez, Maria Teresa Shiang Tzer, Maria Manuela Queirs Rola




cosas coradas e hidratadas, sem ictercia ou cia-nose. Presena de adenopatia axilar esquerda de aproximadamente 1,5 cm de dimetro. Trax simtrico com macicez percusso e abolio do murmrio vesicular na metade inferior do hemitrax direito. Auscultao cardaca nor-mal. Abdmen e membros sem alteraes. O estudo efectuado no servio de urgncia mos-trou: hemoglobina 15 g/dl; leuccitos 15850//l (neutrfilos 88%; linfcitos 8%); funo re-nal e ionograma normais; DHL 280 U/L; pro-tenas totais 7,7 g/dl; PCR 15 mg/dl. Na gasi-metria arterial (FiO2 21%) apresentava pH 7,45; PaCO2 42,7 mmHg; PaO2: 70 mmHg; HCO3 29,6 mmol/l; SatO2: 93 %. A telerra-diografia PA de trax revelou hipotransparncia homognea na metade inferior do hemitrax direito sugestiva de derrame pleural (Fig. 1). Realizou toracocentese diagnstica, com sada de lquido purulento e cheiro ftido. O estudo citolgico e bioqumico do lquido pleural apre-sentava caractersticas de empiema. Foi coloca-do dreno torcico e iniciada antibioterapia com piperacilina -tazobactam + amicacina. Os estu-dos anatomopatolgicos e bacteriolgicos do lquido pleural foram negativos.

Ao 6. dia de internamento, foram notrias as alteraes das caractersticas macroscpi-cas do lquido pleural, apresentando aspecto sugestivo de quilotrax confirmado pelo doseamento de triglicridos no lquido pleu-ral (463 mg/dl). Iniciou dieta com triglicri-dos de cadeia mdia. Foi realizada bipsia pleural que revelou um infiltrado inflama-trio crnico focal e inespecfico, no se ob-servando caractersticas de malignidade. Efectuou tomografia axial computarizada (TAC) toracoabdominal, que mostrou a presena de lquido livre intrapleural direito de baixa densidade, aglomerado adenopti-co retrocrural e retroperitoneal, adenopatia pr -traqueal e trs adenopatias axilares es-querdas (Fig. 2).Foi submetido a bipsia aspirativa de gnglio axilar e posteriormente a exrese, sendo diag-nosticado linfoma no Hodgkin B da zona marginal (Fig. 3). Iniciou ciclo de quimiote-rapia com CVP (ciclofosfamida, vincristina, prednisona). Por persistncia de derrame pleural direito, efectuou toracoscopia e pleu-rodese com talco (Fig. 4), com boa resposta clnica e radiolgica (Fig. 5). O doente teve alta mantendo tratamento com dieta pobre em triglicridos de cadeia longa e quimiotera-pia. Por aparecimento de derrame pleural esquerda com as mesmas caractersticas bio-

Fig. 1 Hipotransparncia homognea na metade inferior do hemitrax direito

Fig. 2 Aglomerado adenoptico retrocrural e retroperitoneal





qumicas, foi reinternado 20 dias aps a alta (Fig. 6). Optou -se por alterar o esquema de quimioterapia para CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisona) e rea-lizao de toracoscopia esquerda, sem sucesso teraputico. Iniciou nutrio parentrica total com reduo significativa da drenagem pleu-ral aps as primeiras 24 horas e ausncia de drenagem aps 72 horas (Fig. 7). Manteve

nutrio parentrica total mais 48 horas, ten-do posteriormente alta para o Hospital de Dia de pneumologia e de hematologia.Actualmente, aps 2 anos de seguimento, encontra -se assintomtico e sem recidiva de quilotrax.

DiscussoA etiologia do quilotrax pode ser dividida em traumtica e no traumtica. A principal

Fig. 3 Gnglio linftico axilar. Estudo anatomopatolgico revelou linfoma no Hodgkin

Fig. 4 Toracoscopia direita e talcagem com Steritalc

Fig. 5 Telerradiografi a de trax ps-talcagem hipotrans-parncia homognea de concavidade superior na base do hemitrax direito e obliterao do fundo-de-saco costofrni-co esquerdo





causa de quilotrax o trauma5, 6, podendo surgir aps traumatismo fechado ou pene-trante. A ruptura do ducto torcico pode acontecer aps um acesso de tosse ou vmi-to7. Actualmente, a maioria dos casos de quilotrax traumticos surgem aps proce-dimentos cirrgicos envolvendo o corao, pulmo, cirurgia da cabea e/ou pescoo. A leso pode ocorrer inclusive aps tcnicas toracoscpicas. A incidncia global de qui-lotrax aps cirurgia torcica ronda 0,5 %7. Na srie de Shimizu e colaboradores, a inci-dncia foi de 2,4 % aps a realizao de 1110 lobectomias e pneumectomias, com resseco sistemtica dos gnglios mediast-nicos8.Relativamente etiologia no traumtica, o linfoma a mais frequente9. Na presena de um quilotrax de etiologia desconhecida, a primeira suspeita diagnstica dever ser di-rigida para o linfoma, sendo o tipo mais fre-quente o no Hodgkin. Outras situaes malignas podem causar obstruo ou blo-queio do ducto torcico por disseminao metasttica, embora menos frequentemen-te. Excepto as doenas que afectam directa-mente os vasos linfticos, onde o quilotrax

comum, outras entidades podem, embora raramente, complicar -se com quilotrax, existindo casos descritos de complicaes de sarcoidose e tuberculose. O quilotrax con-gnito resulta da malformao do ducto to-rcico, sendo esta etiologia mais frequente do que o traumatismo no parto.A apresentao clnica inclui sinais e sinto-mas induzidos pelos efeitos mecnicos do derrame pleural. A sintomatologia geral-mente insidiosa, sendo pouco frequente fe-bre, dor torcica e infeco do espao pleu-ral, porque o quilo bacteriosttico e no provoca resposta inflamatria da superfcie pleural10.A principal complicao o comprometi-mento do estado imunolgico e a malnutri-o consequente perda de linfcitos, pro-tenas, gordura, electrlitos.Aps confirmao do diagnstico de quilo-trax, deve ser pesquisada a sua etiologia. Na ausncia de trauma ou cirurgia, deve ser excludo linfoma maligno. A TAC toraco-abdominal deve ser efectuada para visualiza-

Fig. 6 Hipotransparncia homognea de concavidade su-perior na metade inferior do hemitrax esquerdo

Fig. 7 Radiografi a do trax data da alta. Apagamento de ambos os fundos-de-saco costo frnicos, mais acentuado no hemitrax direito





o de gnglios linfticos aumentados, ou-tros sinais de neoplasia e permitir a avaliao pulmonar. A linfangiografia pode ser reali-zada para identificar o local de leso do duc-to torcico e, consequentemente, orientar a deciso clnica da regio onde efectuar bip-sias. A linfocintigrafia tem mostrado boa correlao com linfangiografia. Se a etiolo-gia permanecer indeterminada, a cirurgia torcica pode ser necessria. Num doente com nutrio parentrica atravs da veia subclvia, deve ser considerada a possibili-dade de penetrao e fuga da dieta parent-rica para a cavidade pleural.O tratamento da doena subjacente im-portante e, em alguns casos, poder resolver o quilotrax. No entanto, nas neoplasias, particularmente no linfoma maligno11, po-der ter um efeito benfico na prpria doena, mas o quilotrax pode permanecer e ir necessitar de outras medidas teraputi-cas. Numa fase inicial o tratamento dever ser conservador. A dieta pobre em gordura, constituda com triglicridos de cadeia m-dia, maioritariamente absorvidos directa-mente para o sangue, vai levar diminuio da quantidade do quilo5, 7, podendo ser uma das primeiras medidas. Uma diminuio mais acentuada do fluxo do quilo alcana-da atravs da nutrio parentrica total1, 5. Toracocenteses de repetio podem ser efec-tuadas, no entanto a introduo de dreno torcico prefervel, pois tambm permite a monitorizao da drenagem quilosa.Recentemente, foram descritos casos de su-cesso teraputico com somatostatina ou seus anlogos, considerando -se prudente o seu uso em quilotrax persistentes antes de adoptar procedimentos invasivos12, 13.A pleurodese qumica tem sido usada du-rante dcadas com diferentes taxas de suces-

so5, 7, no existindo unanimidade entre os diferentes estudos quanto ao seu benefcio. A impresso geral a de que mais difcil atingir a pleurodese qumica no quilotrax do que no derrame pleural de origem neo-plsica, provavelmente devido aos efeitos neutralizantes do quilo. Em contraste, na toracoscopia com instilao de talco, tm -se encontrado taxas de sucesso superiores. Numa descrio de 360 toracoscopias com pleurodese, 9 das quais no tratamento de quilotrax, verificou -se sucesso em 7 destes (77%)14. Noutro estudo com 22 doentes, 5 dos quais com quilotrax, a taxa de sucesso foi de 100%15. Outros autores descreveram uma taxa de 100% de sucesso em 8 doentes tratados exclusivamente com pleurodese com talco por toracoscopia cirrgica16. Num estudo que incluiu 19 doentes com quilot-rax (4 dos quais bilaterais) secundrio a lin-foma verificou -se taxa de sucesso de 100% com toracoscopia mdica17. Devido ao risco de desenvolvimento de sndroma de distress respiratrio agudo pela utilizao de talco intrapleural, alguns autores no recomen-dam esta tcnica5, 18. Contudo, existem mui-tas sries que demonstraram a segurana da utilizao de talco calibrado19 -21.As medidas conservadoras podero ser ten-tadas at 14 dias, dependendo do estado nu-tricional e imunolgico do doente22, 23, no existindo consenso entre os diferentes inves-tigadores.O shunt pleuroperitoneal uma alternativa pleurodese para remover o quilo e aliviar a dispneia5, 24. A principal vantagem do shunt pleuroperitoneal deve -se ao facto de a linfa no ser removida do corpo, evitando a perda excessiva de nutrientes e elementos celulares de defesa. Quando o quilo atinge a cavidade peritoneal absorvido, no pro-





vocando ascite significativa24. Esta tcnica no deve ser realizada quando existe ascite quilosa.Quando as medidas conservadoras e a pleu-rodese falham, a ligao do ducto torcico atravs de toracotomia ou, mais recentemen-te, toracoscopia cirrgica, uma alternativa, constituindo o tratamento definitivo.

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