Questão clínica: Tratamento/prevenção

Estudos de intervenção (experimentais)Ensaios clínicos randomizados

Aula 2

Questões referentes a prevenção

• Diante do uso de uma nova vacina, surgem as perguntas:

•A vacina é eficaz? (a vacina vai diminuir ou eliminar os novos casos de doença?)

• A vacina é segura? (a vacina pode provocar efeitos adversos indesejáveis?)

Ensaio clínico: diagrama

População

de estudoAlocação

randomizada

Intervençãoem estudo

Placebo ou Tratamento padrão

(controle)

Desfecho+

Desfecho(-)

Desfecho+

Desfecho(-)

t = 0 t = final

Mascaramento ou cegamento

Sigilo ou ocultamento

Qual a eficácia da vacina contra rotavírus?

Relembrando...

• No Brasil, é usada na rede pública:

• Vacina rotavírus humano G1P1(8)(atenuada) (VORH) - (RIX4414).

• É indicada para a prevenção de gastroenterites causadas por rotavírus dos sorotipos G1 em crianças menores de 1 ano de idade. Embora seja monovalente, a vacina oferece proteção cruzada contra outros sorotipos de rotavírus que não sejam G1 (G2, G3, G4, G9).

• Via oral aos 2 e 4 meses de idade. Não ultrapassar 7 meses e 29 dias.

• Pentavalente – disponível na rede privada. Não ultrapassar 7 meses e 29 dias.

• * (risco de invaginação intestinal).

RCR na América Latina – 2008Linhares et al.

• Two doses of RIX4414 were effective against severe rotavirus gastroenteritis during the first 2 years of life in a Latin American setting. Inclusion of RIX4414 in routine paediatric immunisations should reduce the burden of rotavirus gastroenteritis worldwide.

• Eficácia em torno de 80%

Li et al. Human rotavirus vaccine (RIX4414) efficacyin the first two years of life.

A randomized, placebo-controlled trial in China. Hum Vaccin Immunother. 2014;10(1):11-8.

• E na China?

Ensaio clínico: diagrama

População

de estudoAlocação

randomizada

Intervençãoem estudo

Vacina rotavírus

Placebo ou Tratamento padrão

(controle)

DesfechoDiarreia grave

Hospital

Desfecho(-)

DesfechoDiarreia grave

Hospital

Desfecho(-)

Resultados

• The demographic characteristics were similar between the two groups with respect to age, gender, and ethnic origin.

• The mean age of infants was 9.6 weeks (standard deviation [SD] = 2.62) at Dose 1 and 14.1 weeks (SD = 2.72) at Dose 2; 51.1% of infants were male and all were of Chinese origin.

Fluxograma de participação

Avaliados quanto à elegibilidade (n=)

Total de excluídos (n)s/ critérios inclusão (n)Recusa (n)Outras razões (n)

Randomizados (n)

Alocados para intervenção em teste (n)Receberam/ não intervenção (n) (dar razões)

Alocados para intervenção convencional ou placebo (n)Receberam/ não a intervenção (n) (dar razões)

Recru

tam

en

toA

locação

Perda seguimento (razões) (n) Descontinuidade (razões) (n)

Aferição do desfecho

Perda seguimento (razões) (n)Descontinuidade (razões) (n)

Aferição do desfecho

Analisados (n)Excluídos da análise (razões) (n)

Analisados (n)Excluídos da análise (razões) (n)

Seg

uim

en

toA

nálise

Consort statement, 2001

Ameaças à validade interna

Viés de seleção

erro na seleção dos participantes do estudo

é minimizado pela escolha aleatória dos participantes, maspode ocorrer: perda seletiva e não-cooperação

Viés de informação

erro na coleta dos dados do estudo

pode ocorrer quando o desfecho é aferido diferentemente nos grupos de comparação, mas é minimizado se houver mascaramento

ANÁLISE DOS RESULTADOS

Quanto ao tipo

Análise por intenção de tratamento – para manutenção

dos grupos tal qual foram formados pela randomização

– Análise por protocolo - com os que de fato completaram o

tratamento

Tabela de Contingência

Grupo DesfechoNão

desfechoTotal

Expostos

(grupo

experimental)

a b a+b

Não expostos

(grupo controle) C d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

COMO MEDIR o EFEITO DO TRATAMENTO?

• Quantos casos a menos da doença ocorreram com o tratamento?

Redução absoluta do risco – RAR

• Proporcionalmente, em quanto foi reduzida a incidência da doença nos que trataram?

Redução relativa do risco – RRR = EFICÁCIA

• Quantas pessoas preciso tratar para evitar um caso da doença?

Número necessário para tratar - NNT

As MEDIDAS DE EFEITO indicam em que medida o efeito observado se deveu à exposição.

MEDIDAS DE EFEITO

1) Redução Absoluta do Risco - RAR.

A RAR é a diferença entre a incidência de casos entre oscontroles e a incidência de casos entre os tratados

RAR = Ine - Ie

RAR = Rc – Rt

Descreve a magnitude da mudança em termos absolutos.

Diarreia RV grave na 2ª estação

RAR = 2,9-0,9 = 2

Diarreia RV grave na 2ª estação

RAR = 2,9-0,9 = 2

De cada 100 crianças vacinadas, salvei 2 de terem diarreia grave

MEDIDAS DE EFEITO

2) Redução Relativa do Risco (RRR) = EFICÁCIA

Traduz o percentual da redução da incidência de casos no grupo tratado, comparado com a incidência de casos no grupo controle.

•RRR= RAR / Incidência no Grupo Controle (Rc) * 100.

•RRR = (Ine – Ie / Ine) * 100 = RAR / Ine * 100

Diarreia RV grave na 2ª estação

RAR = 2,9-0,9 = 2

RRR = 2/2,9 = 69%

{{

EFICÁCIA DE 69% - a vacina reduz em 69% a diarreia grave na 2ª estação

MEDIDAS DE EFEITO

3) Número Necessário Para Tratar (NNT)

O NNT traduz o número de pacientes que são necessários tratar para evitar um caso (de doença, morte, etc).

Medida de custo/benefício

NNT = 1/ (Ine – Ie) = 1 / RAR (utilizar o RAR em sua forma decimal).

RAR = 2,9-0,9 = 2 = 0,02

NNT = 1/0,02 = 50

NNT de 50 – Preciso vacinar 50 crianças para evitar 1 caso de diarreia grave

Avaliação efeitos adversos

Questões éticas

▪ O tratamento e os procedimentos são decididos a priori e uniformizados na suaaplicação.

▪ Os grupos (de estudo e controle) têm grande chance de serem comparáveis em termosde variáveis de confundimento (se o tamanho da amostra for grande).

▪ A cronologia dos acontecimentos é determinada sem equívocos: existe a certeza deque o tratamento é aplicado antes de aparecerem os efeitos.

▪A qualidade dos dados sobre a intervenção e os efeitos pode ser de excelente nível, jáque é possível proceder à sua coleta no momento em que os fatos ocorrem.

▪Os resultados são expressos em coeficientes de incidência, a partir dos quais sãocalculadas as medidas de associação.

▪Muitos desfechos clínicos podem ser investigados simultaneamente.

Alta credibilidade como produtor de evidências científicas

Vantagens dos ECR

Por questões éticas, muitas situações não podem ser experimentalmente investigadas.

▪ Exigência de população estável e cooperativa: para evitar grandes perdas deseguimento e recusas de participar.

▪ Grupo investigado pode ser altamente selecionado, não-representativo, devido àmúltiplas exigências quanto às características de inclusão e exclusão dos participantes noestudo.

▪Alguns participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benéfico, ousão expostos a um procedimento maléfico.

▪Impossibilidade de ajustar o tratamento (dose, duração, etc.) em função dasnecessidades de cada indivíduo.

▪Requerem estrutura administrativa e técnica de porte razoável estável, bem preparadae estimulada, para levar a bom termo um projeto complexo, minucioso e usualmentecaro.

Desvantagens dos ECR