Qualificação da Saúde SuplementarSatisfação dos Beneficiários

2

O Programa da Qualificação

Dimensão da Atenção à Saúde - 50%

 

Dimensão Econômico-Financeira - 30%

 

Dimensão de Estrutura e Operação - 10%

 

Dimensão da Satisfação dos Beneficiários - 10%

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Consiste na avaliação que o beneficiário

fará do cumprimento ao estabelecido no

contrato com a operadora.

A Dimensão Satisfação dos Beneficiários

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Apuração dos Fatos

Reclamação Reclamação do do

BeneficiárioBeneficiário

ArquivamentArquivamentoo

(não houve indício de infração)

AutuaçãoAutuação

Defesa do Defesa do AutuadoAutuado

Julgamento do Julgamento do DiretorDiretor

Prazo para Prazo para RecursoRecurso

Julgamento do Julgamento do Recurso Recurso (se houver)

Trânsito em Trânsito em JulgadoJulgado

Trâmite da DenúnciaTrâmite da Denúncia

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2ª Fase: Em 2006, referente aos dados de 2005.2ª Fase: Em 2006, referente aos dados de 2005.

•Índice de Processos Transitados em Julgado

3ª Fase: Em 2007, referente aos dados de 2006.3ª Fase: Em 2007, referente aos dados de 2006.

•Interface com os PROCONs

•Pesquisa Quali-quantitativa

Dimensão Satisfação de Beneficiários- Fases -

1ª Fase: Em 2005, referente aos dados de 2004.1ª Fase: Em 2005, referente aos dados de 2004.•Índice de Reclamações com Auto de Infração

Fases da Dimensão Satisfação dos Beneficiários

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Índice de Reclamações com Auto de Infração

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Índice de Reclamações com Auto de Infração

Conceituação:Conceituação:

É a relação entre o número de reclamações de beneficiários dirigidas à ANS, que geraram auto de infração, e o número médio de beneficiários vinculados à operadora, no mesmo período.

Parâmetro:Parâmetro:

Comparação do índice alcançado pela operadora com o índice médio de reclamações positivadas no mercado, naquele período.

Críticas:Críticas:

•“Não se aplica” – A operadora informou no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) que não possui beneficiários e não foi recebida nenhuma reclamação.

•“Dados inconsistentes” – A operadora informou no SIB que não possui beneficiários, mas houve reclamação ou houve evento informado no Sistema de Informações de Produtos (SIP).

- Definições -

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Índice de Reclamações com Auto de Infração- Método de Cálculo -

Índice de reclamações com Auto de Infração = RP x 10.000

B

Definição de termos:Definição de termos:

•RP = Número de reclamações que foram positivadas no período, isto é, aquelas em que, após apuração, foi lavrado Auto de Infração.

•B = Número médio de beneficiários ativos registrados no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.

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Índice de Reclamações com Auto de Infração- Pontuação -

NÍVEIS PONTUAÇÃO CRITÉRIOSNível 0 0,00 Sem informação de beneficiários.

Nível 1 0,25

Índice de reclamações com auto de infração igual ou maior que duas vezes o valor do parâmetro.

Nível 2 0,50

Índice de reclamações com auto de infração menor que duas vezes o valor do parâmetro.

Nível 3 1,00 Nenhuma reclamação com auto de infração.

10

Índice de Processos Transitados em Julgado

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Índice de Processos Transitados em Julgado

Conceituação:Conceituação:

É a relação entre o número de processos transitados em julgado referentes a denúncias fundamentadas, ou seja, infrações em que não mais cabe recurso na esfera administrativa e o número médio de beneficiários vinculados à operadora no período.

Parâmetro:Parâmetro:

O parâmetro é dado pela medida do índice médio de processos julgados pela ANS em um determinado período.

Críticas:Críticas:

•“Não se aplica” – A operadora informou no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) que não possui beneficiários e não foi recebida nenhuma reclamação.

•“Dados inconsistentes” – A operadora informou no SIB que não possui beneficiários, mas houve reclamação ou houve evento informado no Sistema de Informações de Produtos (SIP).

- Definições -

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Índice de Reclamações com Auto de Infração- Método de Cálculo -

Índice de reclamações = PTJ x 10.000 B

 Definição de termos: PTJ = Nº de processos transitados em julgado, isto é, aqueles

em que, após constatada a infração de disposição legal ou infralegal disciplinadora do mercado de saúde suplementar, não cabe mais recurso administrativo sobre a penalidade aplicada.

B = Nº médio de beneficiários ativos vinculados à operadora e registrados no Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) da ANS.

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Índice de Autos Transitados em Julgado- Pontuação -

Nível Pontuação CritériosNível 0 0 -          Sem informação de beneficiários.Nível 1 0,75 -          Quantidade de processos transitados em

julgado, com infração constatada, maior que 50% do parâmetro.

Nível 2 1,5 -          Quantidade de processos transitados em julgado, com infração constatada, igual ou menor que 50% do parâmetro.

Nível 3 3 -          Sem processos e transitados em julgado, com infração constatada.

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Índice de Interface com os Procons

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Índice de Interface com os Procons

•Em construção;

•Refletirá a parceria com o Sistema Nacional de

Defesa do Consumidor (SNDC);

•Aumentará a representatividade da Dimensão

Satisfação dos Beneficiários.

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Análise dos Resultados

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Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário

Zero Mínima: <0,50 Média: >=0,50 e <0,75 Máxima: >=0,75 e <= 1,0

- Ano Base 2005 -

11,49%

7,84%

0,58%

78,18%

1,92%

Zero

Pontuação Mínima

Pontuação Média

Pontuação Máxima

Não se Aplica

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Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005- Operadoras Médico-Hospitalares -

- Por Modalidade ponderado por Beneficiários -

Índice de Desempenho - 2003/2004/2005

0,78 0,79

0,53

0,77

0,63

0,55

0,77 0,78

0,61

0,69

0,60

0,49

0,81 0,81

0,69

0,90

0,73

0,63

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Autogestão AutogestãoPatrocinada

CooperativaMédica

Filantropia Medicina deGrupo

SeguradoraEspecializada

em Saúde

200320042005

19

Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005- Operadoras Exclusivamente Odontológicas -

- Por Modalidade ponderado por Beneficiários -

Índice de Desempenho - 2003/2004/2005

0,93 0,920,910,980,97 0,98

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

Cooperativa Odontológica Odontologia de Grupo

200320042005

20

Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005

- Por Porte ponderado por Beneficiários -

- Operadoras Médico-Hospitalares -

Índices de Desempenho - 2003/2004/2005

0,81

0,71

0,55

0,800,73

0,53

0,83 0,83

0,65

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

2 - 1 a 9.999 3 - 10.000 a 99.999 4 - Mais que 100.000

2003 2004 2005

21

Análise comparativa entre 2003, 2004 e 2005- Operadoras Exclusivamente Odontológicas -

- Por Porte ponderado por Beneficiários -

Índices de Desempenho - 2003/2004/2005

0,91 0,93 0,950,94 0,95 0,970,91

0,950,99

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

0,70

0,80

0,90

1,00

2 - 1 a 4.999 3 - 5.000 a 19.999 4 - Mais que 20.000

2003 2004 2005