Qual a proposta do ?

Extrato Padronizado de Vaccinium macrocarpon;

Auxiliar no tratamento específico do H. pylori sem ou associado ao antimicrobiano

As Proanthocianidinas (PAC) presentes no extrato de Vaccinium macrocarpon são capazes de inibir a adesãoda bactéria ao muco mediado pela adesina ácida siálica específica do patógeno (SHUMUELY, et al., 2004,inibição de 63% das amostras H. pylori),

O PYLOOUT aumentou de 70% para 90% a erradicação do H. pylori, usado juntamente com o esquematríplice, retornando aos índices aceitáveis de eliminação (CHATTERJEE, 2004)

Isoladamente PYLOOUT erradicou 40%-50% comparado com o placebo (MEGROUT-F, 2014)

Qual a importância da erradicação da H. pylori?

A OMS publicou neste ano uma lista com as principais PATÓGENOS PRIORITÁRIOS PARA P & D DE NOVOS ANTIBIÓTICOS

H. pylori encontra-se como prioridade 2 – Nível Alto

WHO, 2017

➢ Mortalidade por todas as causas; ➢ Carga comunitária;➢ Prevalência de resistência; ➢ Tendência de 10 anos de resistência; ➢ Transmissibilidade; ➢ Prevenção no ambiente hospitalar e comunitário; ➢ Tratabilidade e pipeline atual.

OMS foi solicitada pelos Estados Membros para desenvolver uma lista de patógenos de prioridadeglobal (PPL global) de bactérias resistentes aos antibióticos para auxiliar na priorização dapesquisa e desenvolvimento (P & D) de novos e eficazes tratamentos antibióticos.

Os principais critérios foram selecionados pelo grupo de coordenação para avaliação daresistência antimicrobiana

WHO, 2017

Fatores de Virulência Helicobacter pylori

Flagelos: essencial na habilidade que a bactéria possui de mover-se no suco e muco gástrico, permitindo assimpenetração na mucosa e sobrevivência do organismo no estômago humano

Urease: eleva o pH da mucosa gástrica de 6,0 para 7,0 tornando-se básico, protegendo o microrganismo dosefeitos deletérios do pH ácido do estômago podendo ter acesso à camada protetora de muco

Fatores de Virulência Helicobacter pylori

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Proteínas de choque térmico: são homólogas as de humanos, aumentem a atividade da urease e influenciem nahabilidade da H. pylori tolerar as condições extremas do estômago.

Catalase e a Superóxido Dismutase: atuam na neutralização daação oxidativa tóxica de radicais livres, conferindo proteção àbactéria contra a atividade lítica de macrófagos e neutrófilospolimorfonucleares, impedindo uma resposta inflamatória eficaz dohospedeiro.

Fatores de Virulência Helicobacter pylori

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/helicobacter-pylori/

Enzimas degradativas: a produção de proteases A e fosfolipases leva à degradação das membranas das célulasepiteliais e do complexo lipídico-glicoprotéico da camada de muco, aumentando a solubilidade do mesmo,acarretando danos à mucosa gástrica.

Adesinas: destacam-se a hemaglutinina fibrilar e a fímbria, que representam o passo final da associação domicroorganismo com a mucosa gástrica

Mecanismos de escape: LPS presente na parede celular bacteriana possui baixa imunogenicidade, importante noprocesso de escape da bactéria ao sistema imune do hospedeiro.

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Francesco VD, Gastrointestin Liver Dis 2010;19( 4):409-414; Graham DY, Gut 2010;59:1143-1153; Mégraud F, Clinical Microbiology Reviews 2007;20(2):280-322

✓Identificar novas alternativas terapêuticas

✓A infecção acometendo cerca de 50% da população mundial, com prevalências superior a80% em países em desenvolvimento.

✓O uso de antibióticos na primeira década apresentava índices de cura superior a 90%

✓Nos últimos anos vem se observando falha terapêutica em torno de 20 a 30%, podendochegar a 50% em algumas regiões.

✓Apesar da alta prevalência apenas uma parcela de infectados desenvolvem sintomas e doença

Tratamento e retratamento - sugestão

IBP (Dose habitual) Amoxicilina (1g)Claritromicina (500

mg)2 x/dia

7 dias

Primeira linha: (TT)Tríplice Terapia com Claritromicina

Retratamento - Segunda linha

IBP (Dose

habitual

2x/dia)

Bismuto (120mg 4x/dia)

Metronidazol (500 /400 mg 3x/dia)

10-14 dias

Primeira opção: quádruplo terapia com bismuto

Tetraciclina (500 mg 4x/dia)

Esquema Tríplice GenéricoEsquema Tríplice Manipulado

Terceira linha

IBP (Dose

habitual

2x/dia)

Levofloxacina (500 mg 1x/dia)

10 diasAmoxacilina (1 g

2x/dia)

Primeira opção: se foi utilizado esquema tríplice

1. Rifabutina é usado em infecções para Micobacterias e pode levar a resistência, devendo-se poupar sua utilização

Tratamento e retratamento - sugestão

No site da Federação Brasileira de Gastroenterologia, pode ser observado um dos médicos mais importantes do Brasil falando sobre o H. Pylori,

Dr. Carlos Brito, ele medico consultor da Digest & Nutrition.

Boyanova L, 2010

Qual a frequência de resistência e o impacto clínico?

A prevalência de resistência varia em diferentes regiões do mundo = diretamentecorrelacionada com a frequência de utilização de antibióticos na população geral

País Resistência a claritromicina Consumo: doses diária/1000

hab

Portugal e França e 39,4% e 28,8% 3,9-4,0

Suécia 1,5% 0,9

Francesco VD, 2010. revisão sistemática de resistência primária H.pylori em 31 países

Continente Resistência a

Claritromicina

Resistência a

Metronidazol

Resistência a

Levofloxacin

Resistência

Multidroga

Europa 11,1% 17% 24,1% 8,9%

América 29,3% 44,1 NA 15%

África NA 92,4 0% NA

Ásia 18,9% 37,1% 11,6% 8,3%

Localidade Resistência a

metronidazol

Claritromicina Autor/Ano

Rio de Janeiro 75% Salazar M, 1996;

São Paulo 42% 7% Mendonça S, 2000

Rio de Janeiro/MG 52,9% 9,85% Magalhães PP, 2002

São Paulo 55% 16% Godoy AP, 2003;;

Pernambuco 16,5% Lins AK, 2010

São Paulo 51% 8% Eisig JN, 2011

A prevalência de resistência Brasil

Qual a frequência de resistência e o impacto clínico?

Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-1153.

• Escala de efetividade:

✓ Nível A sucesso entre 95 e 100%,

✓ B, 90 a 94%, C, 86 a 89% e E, 85%

• Sensibilidade primária: cepas de H. pylori são sensíveis a beta-lactâmicos,

macrolídeos, aminoglicosídeos, tetraciclina, clorafenicol, rifampicina,fluorquininolonas, 5-nitroimidazólicos e nitrofurantoínas

Resistência aos antimicrobianos é o principal fator relacionado a falha terapêutica

Natural ou adquirida = bactéria primitivamente sensível, que passam a não maissofrer a ação de um antibiótico e ocorrem por uso inadequado ou frequente deantibióticos

Quais as causas de falha terapêutica?

Helicobacter 2010. 15:1-20

2013

Quais esquemas terapêuticos sugeridos?

Tratamento e retratamento - sugestão

IBP (Dose habitual) Amoxicilina (1g)Claritromicina (500

mg)

2 x/dia

7 dias

Primeira linha: (TT)Tríplice Terapia com Claritromicina

Retratamento - Segunda linha

IBP (Dose

habitual

2x/dia)

Bismuto (120mg 4x/dia)

Metronidazol (500 /400 mg 3x/dia)

10-14 dias

Primeira opção: quádruplo terapia com bismuto

Tetraciclina (500 mg 4x/dia)

Terceira linha

IBP (Dose

habitual

2x/dia)

Levofloxacina (500 mg 1x/dia)

10 diasAmoxacilina (1 g

2x/dia)

Primeira opção: se foi utilizado esquema tríplice

1. Rifabutina é usado em infecções para Micobacterias e pode levar a resistência, devendo-se poupar sua utilização

Tratamento e retratamento - sugestão

Consenso Itália *: Terapia sequencial

* AGA: requer validação

IBP 2X+ Amoxicilina 1,0 gr 2X – 5 dias

IBP 2X+ Claritromicina 500 mg 2X + Tinidazol 500 mg- 5 dias

Terapia combinada (Quadruplo não bismuto)

IBP 2X+ Amoxicilina 1,0 gr 2X +IBP 2X+ Claritromicina 500 mg 2X + Metronidazol500 mg- 10 dias

Uma meta-análise comparando TT x Terapia sequencial mostrou superioridade deste último, com índice de erradicação de 93,4%, entre 10 estudos

randomizados controlados (Nadim S, 2008)

Novos (outros) esquemas com antibióticos sugeridos na literatura

Novos (outros) esquemas com antibióticos sugeridos na literatura

Terapia Híbrida

IBP 2X+ Amoxicilina 1,0 gr 2X – 14 dias

IBP 2X+ Claritromicina 500 mg 2X + Tinidazol 500 mg- 7 dias

A reunião buscou reexaminar o papel da infecção por H. pylori na dispepsia, câncer gástrico edoenças extradigestivos, abordando além de opções terapêuticas para tratar e retirar a infecçãono Brasil. Procurou-se realizar uma análise crítica dos aspectos epidemiológicos da infecção noBrasil, com sugestões para possíveis intervenções para reduzir a prevalência da infecção e,portanto, seus resultados clínicos entre nós.

III Consenso Brasileiro- 2013

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IBP + amoxicilina 1,0g + claritromicina 500mg, 2x/dia, durante 7 dias

IBP uma vez ao dia + claritromicina 500mg 2X/dia + furazolidona 200mg 2X/dia, durante 7 dias

IBP 1X/dia + furazolidona 200mg 3X/dia + tetraciclina 500mg 4x/dia, durante 7 dias

Esquemas de tratamento – Primeira linha

Considera como esquemas alternativo– uso de Furazolidona

O Consenso considera também o uso de furazolidona para tratamento de segunda e terceiralinha (Retratamento)

III Consenso Brasileiro- 2013

Conclusões

• A escolha da terapia de erradicação deve ser baseado nos consensos, utilizando os esquemas com maiorestaxas de erradicação (>90%).

• O foco atual ainda está voltado para alternância de esquemas de antibiótico, com escolhas nem sempreassociados a ganhos (Furazolidona?), com riscos de ampliar a resistência.

• Terapia seqüencial pode trazer benefícios. Outros esquemas de antibiótico (concomitante, híbridos) poderãoser utilizados, mas precisam ser avaliados.

• Produtos naturais (Vaccinum Macrocarpon) como uma possibilidade capaz de ampliar os índices deerradicação sem os efeitos indesejados dos antibióticos.

• Novos alvos terapêuticos e vacinas apesar de promissores estão longe de serem utilizados na prática clínica.

Flavia Barbosa da Silvaped@lapon.com.br

Jeckson Luizjeckson@lapon.com.br

P&D