ALLIANZSEGUROS S.A Rua Luís Coelho, 26 CEP 01309-900 São Paulo - SP CP 1506 CEP 01059-970 Tel (011) 281-5533 Fax (011) 288-3849 EndTel “Segurasil” Telex (11)

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SEGURO DE RESPONSABILIDADE CIVIL ANÚNCIOS E ANTENAS

(Questionário Complementar à Proposta de Seguro) 1 - Nome do proponente: Nº.do CNPJ: Endereço do Segurado (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado Endereço de Cobrança (completo) Rua Bairro Cep Cidade Estado 2 - Informar: a) Número de anúncios e/ou antenas: b) Metragem quadrada de cada anúncio: c) Altura de cada antena em relação à sua base: d)Altura de cada anúncio em relação ao solo e número de pavimentos dos prédios onde se localiza cada antena: e) Sistema de sustentação: f) Material de que são feitos os anúncios, informando se fixos ou móveis; luminosos ou não: g) Localização e indicação da vizinhança (pessoas e bens de terceiros): 3 - O proponente tem conhecimento de qualquer fato de que possa advir uma reclamação contra si? Em caso afirmativo, forneça detalhes. 4 - No tocante ao risco proposto, o proponente tem conhecimento de alguma reclamação contra si nos últimos cinco anos? Em caso afirmativo, indicar a data, o valor e a causa de cada reclamação, ainda que não tenha havido seguro no período.

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5 - Alguma Seguradora recusou proposta de seguro semelhante feita pelo proponente, estabeleceu condições agravadas para sua aceitação, ou recusou a renovação de algum seguro seu? Em caso afirmativo, esclareça os motivos alegados pata tanto pela Seguradora. 6 - No caso de o proponente possuir ou já ter possuído seguro para garantia de quaisquer dos riscos propostos, indique a Seguradora. 7 - Existe alguma previsão para ampliação das atividades do proponente, no período de vigência do seguro proposto? 8 - Importância Segurada pretendida, informando se por anúncio e/ou antena ou capital único abrangendoo conjunto de anúncios e/ou antenas. _________________________________ ________________________________ Local e Data Assinatura do Proponente ou seu Representante Legal Anúncios