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Una revisión sistemática re-ciente puso de manifiestoel éxito y la predictibilidada largo plazo de los im-plantes dentales en pa-

cientes parcialmente edéntulos1. Losniños pequeños que no tienen dientespermanentes en el maxilar anterior porun traumatismo o aplasia plantean unreto terapéutico específico. Los implan-tes osteointegrados se comportan comodientes anquilosados; los anclajes arti-ficiales suponen un problema durantela erupción dentaria continua (defini-da como la erupción de dientes tras el

establecimiento del contacto oclusaly la deriva de la dentición natural).La falta de capacidad eruptiva de losimplantes reparados produce una dis-crepancia en el plano oclusal en los in-dividuos jóvenes (p. ej., una infrao-clusión relativa del implante), concomplicaciones estéticas a largo plazo.Para un niño en crecimiento, la colo-cación precoz de los implantes se aso-cia a un riesgo todavía mayor, dado quepuede alterar el desarrollo normal delos maxilares.

Los estudios realizados en crías decerdo han confirmado que los implan-

S E L E C C I O N A D O

Desarrollo facial,erupción continua de los dientes y derivamesial como factoresque comprometen la colocación de los implantes

Danny G. Op Heij, Heidi Opdebeeck, Daniel van Steenberghe, Vincent G. Kokich, Urs Belser, Marc Quirynen

Publicación original: JOMI (2006) 21: 867-878

Palabras clave: Apófisis alveolar, crecimiento facial, estética dental, implantes dentales, maxilar, ortodoncia, pubertad.

La sustitución de dientes perdidos tras un traumatismo en niños puede ser una indicación importante de tratamiento implantológico precoz. Los implantes dentalesosteointegrados, igual que los dientes anquilosados, modifican su posición conforme se van produciendo cambios relacionados con el crecimiento en los maxilares(desplazamiento, remodelación, deriva mesial). El crecimiento facial del niño, e incluso del adolescente, además de la erupción continua de los dientes anteriores adyacentes,genera un riesgo significativo de conseguir peores resultados estéticos y/o funcionales. En los pacientes con un perfil facial normal se debería retrasar la colocación de implanteshasta que se complete el crecimiento. En los enfermos con una cara alargada o corta el crecimiento, sobre todo la erupción de los dientes adyacentes de forma continua,genera un grave riesgo incluso después de los 20 años de edad, según han puesto de manifiesto estudios clínicos recientes. Esta revisión trata de explicar estos fenómenosy aporta algunas recomendaciones para la colocación de los implantes.

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Danny G. Op HeijOrthodontist, Association for Orthodontics,Leuven, Belgium.

Heidi OpdebeeckOrthodontist, Association for Orthodontics,Leuven, Belgium.

Daniel van SteenbergheHolder of the P-I Brånemark Chair inOsseointegration, Professor andChairman, Department of Periodontology,Oral Pathology and Maxillofacial Surgery,School of Dentistry, Catholic University ofLeuven, Leuven, Belgium.

Vincent G. KokichAffiliate Professor, Department ofOrthodontics, School of Dentistry,University of Washington, Seattle,Washington.

Urs BelserProfessor and Chairman, Department ofProsthodontics, School of DentalMedicine, University of Geneva, Geneva,Switzerland.

Marc QuirynenProfessor, Department of Periodontology,Oral Pathology and Maxillofacial Surgery,School of Dentistry, Catholic University ofLeuven, Leuven, Belgium.

Correspondencia a:Prof Marc Quirynen, Department ofPeriodontology, Catholic UniversityLeuven, Kapucijnenvoer 33, B-3000 Leuven, Belgium. Fax: +32 16 33 24 84. E-mail: [email protected]

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tes osteointegrados no siguen los cam-bios en las apófisis alveolares produci-dos por la erupción continua de losdientes adyacentes2-4. A cierta distan-cia del implante el tejido se desarrollacon normalidad; sin embargo, en la ve-cindad más inmediata el desarrollo seretrasa, lo que se traduce en una pérdi-da de contacto oclusal para el implan-te y defectos óseos angulares alrededorde los dientes adyacentes.

Se han observado fenómenos simi-lares con los dientes anquilosados.Malmgren y Malmgren siguieron a42 niños con incisivos reimplantadosanquilosados durante un máximo de10 años para determinar el grado de in-fraposición5. En los niños menores de10 años se pudo observar una infraoclu-sión superior a 3 mm (±1,5 mm), mien-tras que en los niños de 10 a 12 años seobservaron valores de infraoclusión endientes anquilosados de unos 2,5 mm yen niños de 12 a 16 años unos 1,5 mm5.No se encontró una relación evidenteentre el grado de infraoclusión y la in-tensidad del crecimiento (antes, duran-te y después del brote de crecimiento);la variabilidad entre los sujetos fuemuy grande5. Kawanami y cols. siguie-ron a 52 pacientes (intervalo de edad,

6-48 años en el momento de la lesión)con incisivos permanentes reimplanta-dos y posteriormente anquilosados du-rante un período de 1-21 años (media,4,2 años)6. En este estudio se observóuna infraposición importante cuandoel diente sufría el traumatismo antes delos 16 años de edad en varones y de los14 en mujeres (0,19-0,62 mm/año envarones y 0,08-1 mm/año en mujeres)Resulta sorprendente que también seencontrara una infraposición suficien-te para causar anquilosis después de lapubertad. En los pacientes de 20 a30 años en los que se habían reimplan-tado dientes, la velocidad media de in-fraposición anual fue 0,07 mm/año(intervalo 0-0,21 mm/año en varonesy 0-0,12 mm/año en mujeres). Bjerklin yBennett describieron la supervivenciaa largo plazo de los segundos molaresmandibulares primarios (n = 59) en su-jetos (n = 41) con agenesia de los pre-molares (fig. 1)7. La edad media en elmomento de la última exploración fue20,5 años. Este estudio demostró unpatrón atípico del desarrollo de la in-fraoclusión, con un valor medio de0,47 ± 1,13 mm a los 11 y 12 años, queaumentó hasta 1,43 ± 1,1 mm a los17-18 años (no todos los dientes esta-

ban anquilosados). A los 20 años un55% de los dientes mostraron una in-fraoclusión de 0,5 a 4,5 mm. Este fenó-meno se explicó por la erupción conti-nua de los dientes normofuncionales.

Ainamo y cols.8 también han obser-vado un crecimiento mantenido delos dientes en dirección oclusal despuésde la pubertad. Este grupo siguió elaumento de la anchura de la encía a lolargo del tiempo. En un estudio trans-versal que comparó voluntarios de 23,43 y 65 años se midió un aumento dela anchura de 4 mm en la parte ante-rior del maxilar.

Varios estudios longitudinales reali-zados en adultos jóvenes sometidos areparaciones apoyadas en implantespara reponer dientes perdidos han ob-servado una falta de armonía entre losdientes y los implantes (fig. 2).

Thilander y cols. han publicado losresultados de un grupo de 15 adolescen-tes (8 varones y 7 mujeres) con 27 im-plantes (19 en el maxilar y 8 en la man-díbula)9-11. Los implantes se pusieroncuando todos los sujetos tenían entre13 y 19 años de edad. Tras 3 años decarga se estableció una clara correla-ción entre el crecimiento en longituddel cuerpo y la magnitud de la infrao-

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O p H e i j y c o l s . D e s a r r o l l o f a c i a l , e r u p c i ó n c o n t i n u a d e l o s d i e n t e s y d e r i v a m e s i a l

P e r i o d o n c i a y O s t e o i n t e g r a c i ó n

Fig. 1 Fotografías radiológicas (a) y clínicas (b-d)de molares primarios anquilosados, quedesarrollaron una infraoclusión por la erupciónnormal de los elementos dentarios adyacentes(mujer de 18 años). Las coronas de los dientesprimarios casi han desaparecido por completodebajo de la encía y los dientes adyacentes estánangulados. La radiografía muestra que el huesoha seguido a la erupción de los dientespermanentes, pero alrededor de los dientesprimarios la apófisis ha seguido infradesarrollada.Estas alteraciones pueden también aparecer trasla colocación precoz del implante.

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clusión de los implantes. Aunque nofue posible medir más crecimiento enlongitud a partir del cuarto año y tam-poco aparecieron más alteraciones cra-neofaciales, la infraoclusión relativa delos implantes aumentó. Esta infraoclu-sión mantenida llegó a medir como me-dia 0,5 (± 0,6 mm) durante los últimos7 años del estudio (fase poscrecimien-to). Durante todo el período de estudiode 10 años, la infraoclusión media fue1 mm (intervalo, 0,1-2,2 mm). Seobservó con frecuencia una falta de ar-monía bucal-lingual. Los autores plan-tearon la hipótesis de que esta infrao-clusión de los implantes era origen deuna pérdida de hueso marginal alrede-dor de los dientes adyacentes9.

Bernard y cols. siguieron los cambiosverticales de los incisivos maxilares ad-yacentes a implantes en un grupo deadolescentes (edad media, 18,4 años; in-tervalo, 15-20 años) y adultos (edad me-dia, 43,6 años; intervalo, 40-55 años)durante un período medio de 4 años12.Todos los pacientes del grupo de «adul-tos jóvenes» mostraron una infraoclu-sión de las coronas soportadas en im-plantes, con un escalón vertical entre0,1 y 1,65 mm. Para el grupo de «adul-tos maduros» se observaron cambios si-milares con una infraoclusión que osci-ló entre 0,12 y 1,86 mm (fig. 3).

Estas publicaciones sobre dientesanquilosados e implantes osteointe-grados deberían atraer la atención delperiodontólogo o el cirujano oral du-rante la fase de planificación hacia loscambios en la dimensión vertical y ho-rizontal entre los maxilares y dentrode para comprender y prevenir la fal-ta de armonía entre los implantes y losdientes.

En principio la colocación de un im-plante se debería retrasar hasta despuésde la pubertad o del denominado «bro-

te de crecimiento» del niño. Sin embar-go, dado que las soluciones protésicasprovisionales, como las dentaduras par-ciales extraíbles o las dentaduras parcia-les adhesivas, no siempre resultan sa-tisfactorias, los padres o los niños amenudo insisten en conseguir una so-lución quirúrgica, incluso antes de quese complete el crecimiento corporal.Los pacientes y familiares deberían serinformados de que la colocación de im-plantes antes de que termine el desarro-llo puede poner en riesgo el resultadoestético a largo plazo, ya que los cam-bios que falten en las apófisis alveolaresen crecimiento no son seguidos por elimplante. Además, tras la pubertad si-gue produciéndose erupción continuade los dientes y esto puede ser origen deuna falta de armonía oclusal en algunoscasos (véase fig. 3). Otro factor que in-terfiere es la resorción del hueso alveo-lar. Botticelli y cols. encontraron, porun procedimiento de reentrada, que alos 4 meses de la extracción de un dien-te único, la anchura bucolingual de lacresta alveolar puede presentar una re-sorción de hasta 3 mm (dicho de otromodo, una resorción horizontal supe-rior al 40% de toda la anchura)13.Schropp y cols. realizaron observacio-nes parecidas al registrar una reduccióndel 50% de la anchura de la cresta a los12 meses, de la cual dos tercios se pro-ducía durante los 3 primeros meses decicatrización14. Esta resorción horizon-tal se asociaba a cambios menores en ladimensión vertical. En algunos casos,retrasar el momento de colocación delimplante endóseo puede determinarque esta alternativa resulte imposiblepor la falta de volumen óseo suficientesecundaria a la resorción. Sin embargo,sigue siendo dudoso si es posible preve-nir la resorción mediante la colocacióninmediata del implante en el hueco de

la extracción. La resorción de hueso al-veolar es mucho más lenta en un es-pacio generado mediante ortodoncia(una velocidad aproximada de 1% en4 años) que en el hueco de una extrac-ción (aproximadamente un 34% en5 años)15.

La presente revisión propone unaspautas para la colocación a tiempo delos implantes, considerando el creci-miento de los maxilares mediante des-plazamiento y remodelación. El despla-zamiento de todo el complejo óseomaxilar mediante el crecimiento de lassuturas será por supuesto seguido por losimplantes orales, de forma que este cre-cimiento no supondrá un riesgo impor-tante, salvo que la rehabilitación pro-tésica atraviese la sutura de la líneamedia. Por el contrario, la remode-lación ósea (el cambio de forma delhueso mediante resorción selectiva enalgunas zonas de su superficie y aposi-ción/depósito en otras) no es seguidopor los implantes y puede poner en pe-ligro el resultado oclusal y estético a lar-go plazo. Por último, la erupción conti-nua de los dientes no queda limitada,como se suele asumir, a la pubertad, sinoque puede persistir después inclusode los 18 años, sobre todo en los casos decaras de tipo desviado (largas o cortas).

CRECIMIENTODE LOS MAXILARES

El crecimiento de los maxilares se co-mentará en función de la dirección demanifestación: transversal, sagital yvertical. Tanto la mandíbula como elmaxilar superior siguen una cronologíadefinida: el crecimiento se completaprimero en el plano transversal, luegoen el sagital y, por último, sólo en fasesposteriores, en el coronal. El crecimien-to de la mandíbula se asocia más al cre-

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Fig. 2 Imagen clínica de unpaciente (30 años) al que se colocóuna corona única sobre un implante5 años antes (incisivo central delmaxilar derecho). La infraoclusión yuna posición palatina relativa delimplante se debieron a la erupcióncontinua de los dientes adyacentes.

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cimiento en estatura, mientras que eldel maxilar superior se asocia al de lasestructuras craneales. Estas asociacio-nes se han establecido en función deestudios longitudinales en los que se co-locaron pequeños implantes experi-mentales en los maxilares y se utiliza-ron como puntos de referencia fijos16,17.Estos estudios fueron diseñados antesde la era de utilización de los implan-tes orales osteointegrados.

CRECIMIENTO MAXILAR

Después de los 7 años de edad, la ma-yor parte de los cambios que sufre elmaxilar son consecuencia de la remo-delación.

Crecimiento transversal. La anchu-ra de la parte anterior del arco quedacompleta antes del brote de crecimien-to adolescente, pero el aumento de la

anchura de la porción posterior guardauna estrecha relación con el aumentode la longitud maxilar. La anchura de laparte anterior aumenta principalmentepor el crecimiento de la sutura media pa-latina (sutura palatina mediana). Loscambios en la distancia entre los cani-nos son mínimos después de los 10 añosde edad (aumento promedio, 0,9 mm)16.El aumento de la distancia intermolar esmenor que el ensanchamiento de las su-turas en esta región (el último es 3 ve-ces superior en la parte posterior que enla anterior), lo que sugiere una adapta-ción de la arcada dentaria. En las regio-nes más posteriores se pueden producircambios hasta que se termina la erup-ción dentaria por completo.

Implicaciones. La colocación de unimplante en la posición del incisivocentral en un paciente joven (p. ej.,

de 7 años de edad) puede ocasionar undiastema con el incisivo central natu-ral adyacente y el posterior desplaza-miento de la línea media hacia el ladodel implante. La sustitución de ambosincisivos centrales antes del final delcrecimiento transverso anterior podríaocasionar un diastema entre ambos.Los casos publicados de implantes co-locados en el maxilar anterior en pa-cientes de tan solo 9 años de edad nomencionan problemas de crecimientoen la dirección transversal18,19. La su-tura palatina media se suele cerrar trasla pubertad, alrededor de los 15 años(pero con grandes variaciones entrelos 15 y 27 años). Por tanto, la colo-cación medio-palatina de un implan-te como anclaje para los dispositivosde ortodoncia puede planificarse enpacientes que tienen al menos 15 añosde edad.

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Fig. 3 Imágenes clínicas (a-d) yradiológicas (e-h) que ilustran elefecto de la erupción continua de undiente (incisivo maxilar centralderecho) adyacente a un implanteosteointegrado (incisivo centralmaxilar izquierdo) en el momentobasal (a y e), a los 5 años (b y f), alos 9 años (c y g) y a los 12 años(d y h) de la carga sobre el implante.a b

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Crecimiento sagital. El maxilaraumenta de longitud por crecimientode las suturas y por aposición de huesoen la tuberosidad maxilar. La parte an-terior del maxilar es relativamente es-table. Sin embargo, cuando el maxilarsigue al crecimiento mandibular, hastael 25% de este crecimiento por la sutu-ra se pierde por la resorción del huesomaxilar en la zona anterior. El creci-miento sagital del maxilar se asocia deforma estrecha al crecimiento del es-queleto óseo en altura, pero se detieneantes.

Implicaciones. La resorción en la par-te anterior del maxilar podría determi-nar una pérdida gradual de hueso en lavertiente labial del implante. En uncaso publicado que describía el trata-miento de un varón de 13 años y unaniña de 11,5 años se encontraron pro-blemas por fenestraciones labiales a los11 meses de la colocación en la niña ya los 19 en el niño20. Los problemas seagravaron durante el crecimiento.

Crecimiento vertical. El crecimientodel maxilar en dirección vertical se pro-duce por desplazamiento (crecimientode las suturas), por remodelación y porerupción continuada. El maxilar se des-plaza hacia abajo, alejándose del crá-neo, por el crecimiento de las órbitas ypor el aumento del tamaño de la cavi-dad nasal y los senos maxilares. Este fe-nómeno es consecuencia de la resorciónde las superficies de la pared del huesonasal y de la aposición ósea en las super-ficies palatina y alveolar. El crecimien-to vertical del maxilar sigue desués dela edad en la cual se interrumpen loscrecimientos transversal y sagital. Engeneral se alcanzan los niveles adultosde crecimiento a los 17-18 años en ni-ñas y algo más tarde en varones.

Implicaciones. Para prevenir compli-caciones en el plano vertical (en espe-cial relacionadas con la remodelación)puede ser recomendable retrasar hastalos 18 años la colocación de los im-plantes.

CRECIMIENTO MANDIBULAR

El patrón temporal del crecimiento dela mandíbula es similar al del maxilar,

aunque no idéntico. La mandíbula cre-ce más en el plano sagital que el maxi-lar durante la adolescencia. Este «cre-cimiento diferencial de la mandíbula»convierte el perfil infantil más conve-xo en otro adulto más recto. En las ni-ñas el crecimiento mandibular casi estácompletado a los 2-3 años de la menar-quia (en general a los 14-15 años deedad), pero en los varones suele man-tenerse el crecimiento hasta los prime-ros años de la tercera década de la vida,aunque en general se alcanzan nivelesadultos a los 18 años.

Crecimiento transversal. El creci-miento cesa muy pronto en la regiónanterior. Casi no se producen cambiosdespués de la erupción de los caninospermanentes por el cierre precoz de lasínfisis mandibular (durante el primeraño de vida) y la remodelación limita-da posterior. En las regiones premola-res y molares el crecimiento persistemás tiempo por remodelación ósea(aposición ósea en la vertiente bucal yresorción en la lingual). La erupciónde los molares permanentes se acom-paña de ciertos cambios transversalesen las dimensiones de la mandíbula,aunque se limitan a unos pocos milí-metros.

Implicaciones. La anchura de la por-ción anterior del arco se completaantes del brote de crecimiento adoles-cente. Dado que la parte posterioraumenta su anchura por remodelación(movimiento lateral relativo), un im-plante molar o premolar colocado enun paciente joven se podría desplazaren sentido lingual.

Crecimiento sagital. El crecimientosagital de la mandíbula se debe al cre-cimiento encondral del cóndilo y la re-modelación de la rama mandibular. Elcrecimiento del cóndilo aumenta lalongitud mandibular, pero no influyede forma directa sobre la forma delcuerpo mandibular ni, en consecuen-cia sobre posibles implantes. El cuerpode la mandíbula aumenta de tamaño endirección anteroposterior, principal-mente mediante resorción en la ver-tiente ventral de la rama mandibular yaposición ósea en la superficie dorsal de

la misma. El consiguiente aumentode la longitud del cuerpo mandibularpermite acomodar la erupción de losmolares.

Implicaciones. El crecimiento sagi-tal de la mandíbula no afecta a la co-locación de los implantes en niños. Sedebe tener en consideración la rota-ción de la mandíbula en el plano sagi-tal durante el crecimiento.

Crecimiento vertical. La altura man-dibular aumenta por crecimiento delcóndilo y aposición ósea en el comple-jo dentoalveolar (este último produci-do principalmente durante la erupciónde los dientes). Cuando se superponenlas radiografías cefalométricas secuen-ciales para distintos estadios del creci-miento, parece como si la mandíbulaestuviera creciendo hacia abajo y ade-lante en relación con el cráneo. Sinembargo, cuando se colocaban peque-ños implantes endóseos como puntosde referencia en la mandíbula, la apó-fisis condílea parecía crecer más bienhacia arriba y atrás, con pocos o nin-gún cambio en la barbilla21. Una carade tipo normal sólo muestra una rota-ción menor de la mandíbula en el pla-no sagital, pero los otros dos tipos decara (corta y larga) muestran una no-table rotación22,23. El cambio relativode la posición entre los dientes maxi-lares y mandibulares secundario a estarotación se corrige durante la erupcióndentaria mediante el denominado «me-canismo de compensación dentoalveo-lar» (definido como un sistema que tra-ta de mantener la relación normaldentro del arco)24. Como tal, el creci-miento por rotación de la mandíbulaafecta de forma significativa a los pa-trones de erupción anteroposterior yvertical, que están conectados de for-ma íntima.

Implicaciones. La rotación mandibu-lar en el plano sagital durante el creci-miento facial es importante para colo-car los implantes porque la variaciónde la intensidad compensadora y la di-rección de la erupción de los incisivospodría afectar de forma muy notable ala relación entre los implantes y losdientes adyacentes, sobre todo en las

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caras de tipo corto y largo. Un implan-te no sufrirá estos cambios de posicióncompensadores en sentido vertical olabiolingual. Un compañero ortodon-cista podría ayudar a definir el tipo decara (normal, corta o larga) del que setrata.

DERIVA MESIAL DE LOS DIENTESEN EL MAXILAR Y LA MANDÍBULA

Está bien demostrada la deriva mesialespontánea de los dientes25. El seg-mento lateral del maxilar y la mandí-bula (del canino al primer molar) sedesplaza un promedio de 5 mm en di-rección mesial entre los 10 y 21 añosde edad. Los incisivos se desplazansólo 2,5 mm en dirección bucal, cau-sando una pérdida neta de espacio,que podría causar un apiñamiento delos dientes.

El implante no participa en esta«deriva mesial espontánea de los dien-tes». Por eso, un implante en la regiónlateral podría detener esta deriva me-sial y ocasionar un arco asimétrico,mientras que un implante en la regiónanterior no podría seguir a los dientesy quedaría orientado relativamente máslingual con el tiempo.

En función del tipo de crecimien-to de la cara y dada la erupción poste-rior de los dientes, se pueden producircambios verticales tras la pubertad,aunque a menor velocidad que duran-te la fase de crecimiento activo.

ERUPCIÓN CONTINUADADE LOS DIENTES EN GENERAL

La erupción continuada de los dientes,es decir, después de que se haya estable-cido el contacto oclusal, se valorómediante radiografías cefalométricasconsecutivas, que se superpusieron deforma adecuada usando pequeños im-plantes endoóseos como referencia17.El promedio de la erupción llegó a 1,2-1,5 mm/año durante la fase de creci-miento activo y se redujo hasta 0,1-0,2 mm/año después, incluso despuésde los 18 años de edad. La erupción en-tre los 9 y 25 años de edad de los inci-sivos centrales maxilares llegó así a6 mm, al tiempo que se observaba unmovimiento de 2,5 mm en dirección

bucal. En el caso de los primeros mola-res del maxilar estos valores fueron 8 y3 mm, respectivamente. Si nos centra-mos en el período que va de los 17 a los25 años de vida, este movimiento se re-duce a una media de 1 y 0,5 mm paralos incisivos y de 1,5 y 0,8 mm para losmolares maxilares, respectivamente. Seobservaron grandes diferencias interin-dividuales, sobre todo en las caras lar-gas y cortas.

Ranly calculó que un implante co-locado en la parte anterior del maxi-lar a los 7 años de edad estaría situado10 mm más apical que los dientes ad-yacentes 9 años después26. Esta idease confirmó mediante observacionesclínicas tras colocar implantes solita-rios a una edad media de 12 años, quedeberían ocasionar una infraoclusiónrelativa de 5-7 mm a los 4 años, en oca-siones combinada con una fenestraciónlabial18,19,27. Se encontraron cambios si-milares en la región molar28.

Tallgrem y Solow analizaron loscambios del complejo dentoalveolar du-rante la edad adulta en un estudio trans-versal que calculó la altura dentoalveo-lar media en mujeres de 20 a 29 años,de 30 a 49 años y de 50 a 81 años deedad29. A partir de este estudio se rea-lizaron las siguientes observaciones:

� La altura dentoalveolar media enlos dos últimos grupos fueparecida.

� La altura dentoalveolar media enlos dos últimos grupos fuesignificativamente superior tantoen el maxilar como en lamandíbula (1,5-2 mm) que en elgrupo de pacientes de 20-29 años.

� La altura facial inferior en lasmujeres aumentó 3-3,5 mm con laedad. Esto se asoció a una«apertura» de la mandíbula (esdecir, un aumento de lainclinación mandibular).

Un estudio cefalométrico longitudi-nal confirmó este aumento de la alturaanterior de la cara. Los pacientes de25 a 45 años mostraron un aumentode 1,6 mm, de los que aproximadamen-te 1 mm se debían a la erupción conti-nuada de los incisivos maxilares30. Lasmujeres que envejecen suelen tener

una cara más alargada con más riesgode infraoclusión de un implante en laparte anterior, mientras que la cara sue-le crecer más en las regiones posterio-res en los varones31,32.

En 2006 Fudalej y cols. valoraron elmomento de interrupción del creci-miento en una muestra de 300 pacien-tes sometidos a ortodoncia (datos nopublicados). La proporción hombre:mu-jer de la serie fue aproximadamente50:50. Se revisaron las historias odon-tológicas de estos pacientes durante unamplio período de tiempo tras la reti-rada del dispositivo de ortodoncia. Lamuestra se estratificó de forma que eltratamiento ortodóncico se completa-ra cuando los pacientes tuvieron entre15 y 25 años. En cada pacientes se va-loraron las radiografías cefalométricaslaterales y se superpusieron al menos10 años después de completado el tra-tamiento ortodóncico. Al evaluar estamuestra transversal estratificada con unanálisis estadístico longitudinal losautores consiguieron determinar el mo-mento en el cual el crecimiento verti-cal se detuvo de forma promedio en va-rones y mujeres. El crecimiento verticalse valoró como la distancia entre el na-sión y el mentón. Cuando esta distan-cia no aumentaba, se asumía que el cre-cimiento vertical se había detenido yque no habría espacio para la erupcióndel diente. En las mujeres, la edad enla cual se interrumpe el crecimientovertical del esqueleto facial es poco des-pués de los 17 años como media. Elcambio vertical desde el nasión al men-tón se interrumpe ligeramente despuésde los 20 años en varones, como media.Sin embargo, estos valores son prome-dios y se observan grandes desviacio-nes. El clínico debe emplear radiogra-fías cefalométricas superpuestas paravalorar de forma precisa el cese del cre-cimiento vertical en cada pacienteconcreto.

Implicaciones. La colocación deimplantes en niños en crecimientoocasionará con gran probabilidad unafalta de armonía oclusal de varios mi-límetros en unos pocos años. Por esose deberían limitar a indicaciones es-pecíficas, como una anodoncia múlti-ple, a menudo asociada a desviaciones

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congénitas del crecimiento. En estoscasos se deberían utilizar superestruc-turas protésicas provisionales, dadoque se deben plantear cambios múlti-ples. Incluso en adultos la erupciónmantenida de los dientes puede deter-minar que las alturas oclusales sean dis-tintas, aunque más limitadas, lo quepuede ser tratado con adaptacionesprotésicas.

TIPOS FACIALES DESVIADOS: SÍNDROMES DE LA CARA CORTAY LARGA

La población se puede dividir, según eltipo de cara, en tipo normal, corto y lar-go. Esto se puede valorar mejor miran-

do el perfil lateral de cada persona.Cada uno de estos tipos tiene su propio«programa» de desarrollo de los maxi-lares. Incluso tras llegar a la edad adul-ta, estos tipos de cara se siguen desarro-llando de forma distinta. La cara de tipocorto se describe como de crecimientohorizontal, de rotación hacia delante(que alude a la rotación de la mandíbu-la) y/o de mordida esquelética profun-da. Los sinónimos para la cara de tipolargo son crecimiento vertical, rotaciónhacia atrás y/o mordida esqueléticaabierta. Los tipos de cara se caracteri-zan por un cúmulo de rasgos morfoló-gicos y se pueden definir como síndro-me de la cara corta (SCC) o síndromede la cara larga (SCL).

CARACTERÍSTICAS ESENCIALESDE LOS SCC Y SCL

Las principales diferencias entre los ti-pos de cara corto y largo se visualizan deforma esquemática en la figura 422,23. Elíndice de proporción facial (IPF) ayudaa distinguir entre la cara normal y loscasos de SCC y SCL. Este índice se cal-cula restando AFSA de AFIA, dondeAFSA es la distancia desde la espinanasal anterior (ENA) al nasión (N) yAFIA es la distancia desde la misma es-pina hasta el mentón (Me). Ambos va-lores se expresan como porcentajes dela altura facial anterior total (AFAT),que es la distancia entre el N y el Me.

El valor suele ser 10 para la cara nor-mal, con un valor de AFIA de 55% y

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Fig. 4 Imagen esquemática de una«cara normal» (NL), dibujos de niñoscomo ejemplos de SCC y SCL y análisiscefalométricos que muestran dossubtipos de SCC y 2 de SCL a modo deejemplos. Los análisis cefalométricos selimitaron a las siguientes características:AFTA = altura facial total anterior(distancia entre el nasión [n] y el mentón[Me; punto más bajo de la sínfisis];AFIA = altura facial inferior anterior (ladistancia entre la espina nasal anterior[ENA] y el Me); AFSA = altura facialsuperior anterior (distancia entre elnasión y la ENA); NS = la línea queatraviesa el centro de la silla turca (s) yel N; MP = la línea que atraviesa el Mey el gonion (Go), que representa el planoque atraviesa los márgenesmandibulares; NS:MP = el ángulo delplano mandibular formado por laintersección del NS y una línea queva desde Go al gnation (GoGn);LR = longitud de la rama (distanciadesde la cabeza del cóndilo a Go); OP-PP:la distancia entre la cúspide mesiobucaldel primer molar y el margen inferior delplano palatino siguiendo el eje mayordel primer molar. El SCC I se caracterizapor una rama larga, una ligera reduccióndel cociente NS:MP y una altura maxilarposterior normal. El SCC II secaracteriza por una rama corta, uncociente NS:MP ligeramente reducidos yuna altura maxilar posterior reducida(deficiencia maxilar vertical). Lospacientes con un SCL de tipo I tienenuna rama bastante larga, un aumentode la distancia OP-PP (exceso maxilarvertical) y un aumento moderado delángulo NS:MP. Los pacientes con SCLde tipo II tienen una rama corta, que enocasiones es extremadamente corta,una distancia OP-PP normal y unaumento del ángulo NS:MP22,23 Lasmedidas se recogen en milímetros.

CN

SCC

SCC I

SCC II

SCL I

SCL II

SCL

NS

LR

MP

Go

56,3 21,0

AFSA

AFIA

AFTA

54

120

53,5

69,5

123 129°

73

31

57

91

148

47

51

148

23

111°

74

NS:MP22°

NS:MP38°

129°

44 18

50

76

101 NS:MP48°

105°15

55NS:MP

22°

65

OP-PP

ENA

Me

125°

Ns

NS:MP32°

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de AIFH de 45%. El SCC se caracteri-za por un IPF bajo (<10), mientras queeste valor supera 10 en los enfermoscon SCL. Otras diferencias importan-tes se pueden demostrar en las radio-grafías cefalométricas, en las que elSCC se caracteriza por un ángulo me-nor entre la línea silla-nasión (líneaSN) y el plano mandibular (este ángu-lo mide 32° en la cara normal). La lí-nea SN corresponde a la base anteriordel cráneo (se trata de la línea que pasapor el centro de la silla turca [s] y el na-sión), mientras que el plano mandibu-lar (PM) es la línea que atraviesa elmentón y el gonión. En el SCL el án-gulo mide más de 32°. El ángulo gonial(formado por la intersección entre la lí-nea tangente al margen posterior de larama y el plano mandibular) es relati-vamente pequeño en los pacientes conSCC (aproximadamente 110°), frentea la cara normal (125°), y de forma evi-dente en comparación con los pacien-tes con SCL en los que se encuentranvalores de unos 129°.

Además, un paciente con SCCmuestra un aumento del ángulo naso-

labial, una punta de la barbilla biendesarrollada, un perfil cóncavo con re-troposición de los labios, labios finos yondulados, un pliegue labiomentonia-no profundo y en general una nariz debase amplia y un «aspecto desdentado»al sonreír. Un paciente con SCL se ca-racteriza por una mitad inferior de lacara alargada, un bulto en la nariz, unabarbilla menos prominente, una posi-ción hacia atrás y abajo de la barbilla,un perfil convexo, un aumento de ladistancia interlabial, con frecuente ex-posición de los dientes, una nariz pe-queña con narinas pequeñas y, por úl-timo, una «sonrisa gingival» (véasefig. 4).

VARIACIONES IMPORTANTESDEL CRECIMIENTO EN RELACIÓNCON EL TIPO DE CARA NORMAL

Maxilar. El crecimiento maxilar esmás pronunciado en personas conSCC en dirección transversal (1,5 mmfrente a 0,3 mm en el SCL), dado quela fisura palatina media se cierra mástarde. En caso de tener un maxilar es-trecho (algo observado con frecuencia

en el SCL), la apófisis alveolar crecemás de altura (21 mm), mientras quecuando el maxilar es ancho (algo fre-cuente en el SCC), se observa un in-cremento de altura menor (9,5 mm)17.La diferencia en el crecimiento delmaxilar será distinta también en am-bos tipos de cara (fig. 5). El complejodentoalveolar compensará y seguirápara ello la rotación mandibular en re-lación con la base del cráneo (líneaSN). Este proceso de rotación se diri-ge hacia delante en los adolescentescon SCC y hacia detrás en los que su-fren SCL.

Implicación. Los implantes colocadosen la región anterior del maxilar aca-barán situados más palatinos en com-paración con los dientes naturales, so-bre todo en la cara de tipo SCC. Dehecho, en el maxilar existe un granmovimiento de los dientes en el planohorizontal. En las caras con SCL, elaumento de movimiento vertical de ladentadura natural podría determinaruna falta de armonía de los implantesorales.

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Fig. 5 Dirección del crecimiento del maxilar y erupcióncontinua del incisivo central maxilar y el primer molar(parcialmente para seguir la rotación de la mandíbula) enlos tipos de SCC y SCL, respectivamente. En una cara detipo SCC, la rotación tiene lugar en sentido anterior,mientras que en la cara del SCL la mandíbula rota ensentido posterior. Las imágenes cefalométricas a los 12 y20 años se han superpuesto sobre la línea NS. Eldesplazamiento del incisivo central y el primer molar desu posición se muestra en detalle en la mitad inferior dela figura (observaciones con una separación >1 año y<2 años). Para estas observaciones se creó una línea dereferencia en el cuerpo del maxilar y el hueso cigomáticopara superponer los sucesivos encefalogramas, lo quegarantiza que los cambios ilustran la remodelación de laapófisis alveolar. Fuentes de esta figura: Björk35 e Iseri ySolow17.

SCLSCC

Los puntos rellenos = cambios en los incisivosLos puntos vacíos = cambios en los molares

12 años de edad

20 años de edad

- a posterior, + a anterior

Años de edad

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Mandíbula. En la mandíbula, el tipofacial influye sobre todo sobre el creci-miento en los planos sagital y vertical.El crecimiento de la mandíbula parauna cara de tipo SCC y SCL entre los4 y 19 años se muestra de forma gráfi-ca en la figura 6. En el tipo SCC losdientes mandibulares se desplazan ha-cia arriba en dirección bucal, mientrasque en el SCL los dientes se desplazanhacia arriba, pero más linguales.

Implicación. En la cara de tipo SCC,los implantes de la zona anterior aca-barán siendo más linguales que los na-turales porque sufrirán una mayor de-riva mesial. En el SCL los implantes dela región mandibular anterior se volve-rán demasiado labiales porque los dien-tes se levantan de forma gradual en di-rección lingual. Los implantes de losniños y adolescentes con SCC tienenriesgo de infraoclusión en la región pre-molar porque el crecimiento vertical enesta zona es superior al promedio. Enniños y adolescentes con SCL, se pro-duce un riesgo considerable de infrao-clusión en la región frontal.

Erupción continua de los dientes.En los niños con SCC (rotadores ante-riores), la erupción vertical de los inci-sivos centrales no resultará demasiadoevidente y se detendrá con rapidez (ha-cia los 13 años), pero estos dientes mos-trarán un apuntamiento hacia delante(sobre todo entre los 13 y 25 años) paracompensar el crecimiento continuadoen dirección anterior de la mandíbula,mientras el crecimiento sagital del ma-xilar se va deteniendo e incluso empie-za a ser más corta en sentido vertical(véanse figs. 5 y 6). Por otro lado, unniño con SCL (rotador posterior) ten-drá una erupción vertical más impor-

tante y prolongada (incluso hasta los25 años) combinada con un desplaza-miento hacia atrás más llamativo a los15 años para compensar la interrupcióndel crecimiento del maxilar. Entre los15 y 25 años de edad el movimientovertical de los dientes en una cara conSCL puede llegar a los 5 mm, una dis-tancia difícil de superar con implantes(véanse figs. 5 y 6).

RECOMENDACIONES SEGÚNLA LOCALIZACIÓN ANATÓMICA

MAXILAR ANTERIOR

El crecimiento vertical de esta zona su-pera el crecimiento en otras dimensio-nes y se mantiene a edades más avan-zadas. La colocación de implantes enniños y adultos jóvenes puede obligara una elongación repetida de la por-ción transgingival del implante o susuperestructura protésica. Esto con-diciona que el cociente endóseo-su-praóseo resulte menos favorable a ni-vel biomecánico. Dado que la suturamedio palatina sólo se cierra en la pu-bertad o incluso más tarde en los casosde SCC, el crecimiento esqueléticotransversal del maxilar puede tenertambién efectos adversos sobre los im-plantes colocados antes de su cierre.Por eso se debería retrasar la colocaciónde los implantes hasta que se haya com-pletado el crecimiento esquelético. Lamodulación de estos principios tam-bién debe tener en consideración eltipo facial.

MAXILAR POSTERIOR

Existen grandes variaciones en la mag-nitud y la dirección de los crecimien-tos sagital y vertical y la incapacidadpara predecir el patrón de crecimientose añade a la dificultad de decidir cuan-

do resulta seguro realizar implantes enesta zona. Dado que el crecimiento ver-tical tiene lugar mediante aposición enla vertiente alveolar y resorción en laregión nasal o del seno maxilar, un im-plante colocado de forma precoz podríaquedar sumergido en la región oclusaly penetrar en la cavidad sinusal o na-sal. Las conexiones protésicas que atra-viesan la línea media interfieren con elmovimiento transversal. En los pacien-tes con falta parcial de piezas dentarias,la infraoclusión de los implantes puedeocasionar problemas estéticos a largoplazo en el implante y lesiones perio-dontales alrededor de los dientes adya-centes. La colocación de implantes sólose puede recomendar cuando se in-terrumpe el crecimiento. Sin embargo,se puede plantear la colocación de im-plantes en niños con anodoncia encondiciones bien planificadas, a pesardel riesgo de problemas por el patrónaposicional y resortivo del crecimien-to del maxilar posterior.

MANDÍBULA ANTERIOR

La zona de la sínfisis provoca menosproblemas a la hora de colocar im-plantes, dado que la sínfisis mandibu-lar se cierra en la primera infancia yel crecimiento sagital se produce prin-cipalmente en la parte posterior de lamandíbula. En los pacientes parcial-mente edéntulos el uso precoz de im-plantes en esta región puede estarcontraindicado porque existen cam-bios compensadores importantes enel complejo dentoalveolar durante elcrecimiento.

MANDÍBULA POSTERIOR

En la mandíbula posterior se produceun notable crecimiento vertical, trans-versal y sagital. Conforme la mandíbu-

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Fig. 6 Ilustración gráfica del crecimiento mandibular(mediante resorción ósea y aposición en el margeninferior de la mandíbula, el complejo dentoalveolar y elcóndilo) en un individuo con SCC y otro con SCL en los4 y 19 años de edad. Para monitorizar este crecimiento,se colocaron pequeños implantes (marcadores) en lamandíbula para superponerlos. Basado en dibujos deBjörk y Skieller36.

SCLSCC

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la sufre crecimiento por rotación, seproducen cambios importantes en el al-véolo y el margen inferior de la mandí-bula. Estos cambios vienen condicio-nados en gran medida por el tipo decrecimiento facial. Un abordaje con-servador en la mandíbula posteriorhace aconsejable no colocar los im-plantes hasta que culmina el desarrolloesquelético. Una infraoclusión progre-siva del implante impide la colocaciónprecoz de implantes en esta zona. Lafalta de trabajos que describan el usoprecoz de implantes en una mandíbulaposterior edéntula impide desarrollarrecomendaciones.

EDAD ADECUADA PARA COLOCARLOS IMPLANTES

Durante una reunión de consenso ce-lebrada en 1995 se concluyó que erapreferible posponer la colocación delos implantes hasta haber completa-do el crecimiento craneofacial/esque-lético, sobre todo en casos con unafalta parcial de dientes33. Hay que des-tacar que la edad en la cual se com-pleta el crecimiento muestra grandesvariaciones33. En general se observaque el brote de crecimiento se produ-ce a los 12 años en niñas y a los 14 enniños; sin embargo, la edad verdade-

ra en la que se produce puede variarhasta 6 años. Por tanto, cuando unclínico se plantea usar implantes ora-les en un niño, el período problemá-tico irá de los 9 a los 15 años en las ni-ñas y de los 11 a los 17 en los niños34.Si se añade a este factor la variabili-dad observada entre los tipos de caradistintos (el SCC y el SCL sufrencambios hasta los 25 años de edad),incluso se deberían prolongar estosperíodos de tiempo. La edad cronoló-gica no resulta suficiente para estimarla interrupción del crecimiento y losclínicos deberían recurrir a una valo-ración fiable del mismo:

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Fig. 7 (a) Representación esquemática de la velocidad de crecimiento (Gr) a lo largo del tiempo (T). (b) Cuando el disco decrecimiento tiene la misma anchura que la falange proximal del segundo dedo (PP2), el niño se encuentra en la fase precozdel brote de crecimiento. (c) El hueso sesamoideo (S) del pulgar suele empezar a calcificarse durante la fase de aceleracióndel brote de crecimiento puberal (Pre). Dado que todavía falta un crecimiento notable, se considera que este momentoresulta inadecuado para colocar un implante. (d) La cobertura de la falange intermedia del tercer dedo (MP3cap) sueleproducirse después de que ha pasado la máxima velocidad de crecimiento (superado el máximo de la curva de crecimiento) eindica una desaceleración del brote de crecimiento puberal (Post). Esto se correlaciona con la aparición de la menstruaciónen las niñas y el desarrollo de una voz grave en los varones. Dado que se ha completado ya gran parte del crecimientopuberal, se puede empezar a plantear la colocación del implante. Sin embargo, dado que no se conoce la talla exacta ni lavelocidad de crecimiento, siguen existiendo algunos riesgos. (e) Cuando la epífisis del radio se fusiona y forma una unión óseacon la diáfisis (Ru), se habrán alcanzado niveles adultos de crecimiento esquelético y ya no cabe esperar más crecimiento dela talla (final del crecimiento, E). El momento mejor y más seguro para colocar un solo implante adyacente a los dientes escuando se ha producido ya el cierre de la epífisis radial, el indicador final.

a

c d eb

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� Superponiendo las radiografíascefalométricas obtenidas con almenos 6 meses de diferencia.

� Esperando hasta que no seproduzcan cambios decrecimiento durante 1 año. Sinembargo, el tiempo necesario y laradiación necesaria sondesventajas.

� Valorar el crecimiento corporalen longitud anualmente durante2 años para asegurarse de que esinferior a 0,5 cm/año. También setrata de una determinación quenecesita mucho tiempo.

� Observar los cambios de lasposiciones dentales dentro de laarcada, como la erupción delsegundo molar.

Otro método de valoración de laedad esquelética utiliza la radiografíade la muñeca, menos empleada para

observar el grado de cierre de los cartí-lagos de crecimiento (fig. 7)37. Este pa-rámetro es preciso, pero obliga a reali-zar radiografías repetidas de formaregular hasta llegar a la edad adecuada.Los indicadores de la radiografía de lamuñeca se pueden emplear para colo-car a un paciente en la zona general dela curva de crecimiento que se muestraen la figura 7a. En los pacientes conanodoncia grave oligodoncia de lamandíbula anterior es posible ponerimplantes antes incluso del brote decrecimiento puberal. En esta zona sólose producen cambios limitados en rela-ción con el crecimiento después de los5-6 años de edad, sobre todo cuando noexisten dientes.

RESUMEN

Es evidente que el crecimiento del ma-xilar puede afectar al pronóstico de la

rehabilitación oral usando prótesis so-portada por implantes, aunque los im-plantes se integren de forma exitosa.Puede aparecer una falta de oclusiónadecuada y resultados inestéticos, sobretodo en la región anterior. El patróntemporal de desarrollo de la apófisis al-veolar puede variar mucho, sobre todoen las caras de tipo corto o largo. Tam-bién deberían tenerse en consideraciónlos riesgos asociados a la erupción con-tinuada de los dientes en la edad adul-ta. Es frecuente que sólo se considereun reto al niño o adolescente en creci-miento.

AGRADECIMIENTOS

El caso que se muestra en la figura 3 ha sidocedido amablemente por U. Belser; las figu-ras 2, 4, 5, 6 y 7a han sido impresas original-mente en un artículo previo de Op Heij y cols.38

y se reproducen con autorización de BlackwellPublishing.

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