MINISTRIO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL E COMBATE A FOME SECRETARIA NACIONAL DE ASSISTNCIA SOCIAL

ANEXO I DECLARAO DE SEPARAO DE FATO PARA EFEITO DE COMPOSIO DO GRUPO FAMILIAR DO BPC

Nome do Requerente:________________________________________________________________________ Doc. de Identidade:__________________________________________________________________________

Endereo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Declaro que estou separado/a de fato do Sr/Sra._________________________________________________, e

( ) que no recebo penso de alimentos, ou

( ) que recebo penso de alimentos no valor de R$ ______________mensais. Pela presentedeclaro, ainda serem completas e verdadeiras as informaes acima expostas, estando ciente das penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal Brasileiro,_______________________/______, em______/______/_______; _________________________________________

(Assinatura-declarante)

Esclarecimentos:1. Esta declarao dever ser apresentada junto com o requerimento do Benefcio de Prestao Continuada da Assistncia Social BPC, nos casos em que o requerente declarar estar separado de fato de seu cnjuge com quem ainda permanea legalmente casado.2. O artigo 4, inciso V, do Regulamento do Benefcio de Prestao Continuada, aprovado pelo Decreto n 6.214, 2007, e alteraes posteriores, estabelece quea famlia para clculo da renda mensal familiar per capita, o conjunto de pessoas composto pelo requerente, o cnjuge, o companheiro, a companheira, os pais e, na ausncia de um deles, a madrasta ou o padrasto, os irmos solteiros, os filhos e enteados solteiros e os menores tutelados, desde que vivam sob o mesmo teto.(Local)

(Data)