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ANEXO I Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS em Oftalmologia. Grupo: 02 - Procedimentos com finalidade diagnóstica Sub Grupo: 01 - Coleta de material Forma Organização: 01 - Coleta de material por meio de punção/biópsia Procedimento: 0201010097 - BIOPSIA DE CONJUNTIVA Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA BIÓPSIA DE TECIDO DE CONJUNTIVA BULBAR, PALPEBRAL OU FÓRNIX, COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA. SUA COBRANÇA DEVERÁ VIR ACOMPANHADA DE LAUDO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO. Origem: A.08141010, H.36005010 Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia Complexidade: MC - Média Complexidade Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC) Valor Ambulatorial SA: R$24,88 Valor Ambulatorial Total: R$24,88 Valor Hospitalar SH: R$14,92 Valor Hospitalar SP: R$9,96 Total Hospitalar: R$24,88 Incremento: Idade Min: 0 Mes(es) Idade Max: 110 Ano(s) Sexo: Ambos Qtde Máxima: Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal) Média Permanência: 1 dias Pontos: 35 Admite longa permanência: NÃO Admite permanência à maior: SIM Cirurgias Eletivas: NÃO CNRAC: NÃO Inclui valor da anestesia: NÃO Permanência por dia: NÃO CBO: 2231F5, 223103, 223111, 223140, 223144, 223148 Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica CID: C690, D210, H119 CID Secundário: Habilitação: Grupo de Habilitação:

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Page 1: PT-386-ANEXO I

ANEXO I 

Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS em Oftalmologia. 

Grupo: 02 - Procedimentos com finalidade diagnóstica

Sub Grupo: 01 - Coleta de material

Forma Organização: 01 - Coleta de material por meio de punção/biópsia

Procedimento: 0201010097 - BIOPSIA DE CONJUNTIVA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA BIÓPSIA DE TECIDO DE CONJUNTIVA BULBAR, PALPEBRAL OU FÓRNIX, COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA. SUA COBRANÇA DEVERÁ VIR ACOMPANHADA DE LAUDO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO.

Origem: A.08141010, H.36005010

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,88

Valor Ambulatorial Total:

R$24,88

Valor Hospitalar SH: R$14,92

Valor Hospitalar SP: R$9,96

Total Hospitalar: R$24,88

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 35

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223103, 223111, 223140, 223144, 223148

Especialidade do Leito:

01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C690, D210, H119

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 2: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0201010119 - BIOPSIA DE CORNEA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA BIÓPSIA DE TECIDO CORNEANO OU LIMBAR, COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA. SUA COBRANÇA DEVERÁ VIR ACOMPANHADA DO LAUDO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO.

Origem: A.08142017, H.36009024

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$54,89

Valor Ambulatorial Total:

R$54,89

Valor Hospitalar SH: R$38,98

Valor Hospitalar SP: R$15,91

Total Hospitalar: R$54,89

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 120

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223103, 223111, 223140, 223144, 223148

Especialidade do Leito:

01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H158, H189

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0201010186 - BIOPSIA DE ESCLERA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA BIÓPSIA DE TECIDO ESCLERAL, COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA. SUA COBRANÇA DEVERÁ VIR ACOMPANHADA DO LAUDO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO.

Page 3: PT-386-ANEXO I

Origem: A.08142025, H.36003069

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$54,89

Valor Ambulatorial Total:

R$54,89

Valor Hospitalar SH: R$38,98

Valor Hospitalar SP: R$15,91

Total Hospitalar: R$54,89

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 120

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223103, 223111, 223140, 223144, 223148

Especialidade do Leito:

01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H150, H151, H159

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0201010240 - BIOPSIA DE IRIS, CORPO CILIAR, RETINA, COROIDE E VITREO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA BIÓPSIA DE TECIDO UVEAL OU RETINIANO, COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA. INCLUI BIÓPSIA ASPIRATIVA POR AGULHA FINA OU VITRECTOMIA DIAGNÓSTICA. SUA COBRANÇA DEVERÁ VIR ACOMPANHADA DO LAUDO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO.

Origem: A.08144010, H.36010081

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial R$159,37

Page 4: PT-386-ANEXO I

SA:

Valor Ambulatorial Total:

R$159,37

Valor Hospitalar SH: R$92,69

Valor Hospitalar SP: R$66,68

Total Hospitalar: R$159,37

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223103, 223111, 223140, 223144, 223148

Especialidade do Leito:

01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H219

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0201010356 - BIOPSIA DE PALPEBRA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA BIÓPSIA DE PELE OU TECIDO CONECTIVO PALPEBRAL, COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA. SUA COBRANÇA DEVERÁ VIR ACOMPANHADA DO LAUDO DO EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO.

Origem: A.08011044

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$14,66

Valor Ambulatorial Total:

R$14,66

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento:

Page 5: PT-386-ANEXO I

Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223103, 223108, 223110, 223111, 223112, 223117, 223140, 223144, 223148

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H000, H010, H011, H018, H019, H024, H025, H027, H028, H029

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 02 - Procedimentos com finalidade diagnóstica

Sub Grupo: 05 - Diagnóstico por ultra-sonografia

Forma Organização: 02 - Ultra-sonografias dos demais sistemas

Procedimento: 0205020020 - PAQUIMETRIA ULTRASSONICA

Descrição: MEDIDA DA ESPESSURA CORNEANA ATRAVÉS DE ULTRASSOM.

Origem: A.17072034

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$12,34

Valor Ambulatorial Total:

R$12,34

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Page 6: PT-386-ANEXO I

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 121 - Serviço de diagnóstico por imagem - 002 - Ultra-sonografia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0205020089 - ULTRA-SONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR)

Descrição: CONSISTE NA AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS INTRA E EXTRA-OCULARES POR ULTRASSOM MODO “B” COM REGISTRO GRÁFICO.

Origem: A.14013029, H.14020017, H.14021013, H.21015139

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$20,00

Valor Ambulatorial Total:

R$20,00

Valor Hospitalar SH: R$20,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$20,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 04 - AIH (Proc. Especial)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Page 7: PT-386-ANEXO I

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223124, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 121 - Serviço de diagnóstico por imagem - 002 - Ultra-sonografia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 02 - Procedimentos com finalidade diagnóstica

Sub Grupo: 08 - Diagnóstico por medicina nuclear in vivo

Forma Organização: 09 - Outros métodos de diagnóstico em medicina nuclear in vivo

Procedimento: 0208090029 - CINTILOGRAFIA DE GLANDULA LACRIMAL (DACRIOCINTILOGRAFIA)

Descrição: CONSISTE DA AVALIAÇÃO DA GLÂNDULA LACRIMAL POR RADIOISÓTOPOS.

Origem: A.32101023

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$58,63

Valor Ambulatorial Total: R$58,63

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223123

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 121 - Serviço de diagnóstico por imagem - 005 - Medicina nuclear in vivo

CID:

Page 8: PT-386-ANEXO I

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 02 - Procedimentos com finalidade diagnóstica

Sub Grupo: 11 - Métodos diagnósticos em especialidades

Forma Organização: 06 - Diagnóstico em oftalmologia

Procedimento: 0211060011 - BIOMETRIA ULTRASSONICA (MONOCULAR)

Descrição: EXAME PARA MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO ÂNTERO-POSTERIOR DO GLOBO OCULAR COM OU SEM CÁLCULO DO VALOR DIÓPTRICO DE LENTE INTRA-OCULAR (INCLUI MULTIPLOS CÁLCULOS POR OLHO - FÓRMULAS E CONSTANTES DE MATERIAIS).

Origem: A.17072042

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 9: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0211060020 - BIOMICROSCOPIA DE FUNDO DE OLHO

Descrição: CONSISTE DA AVALIAÇÃO DO FUNDO DO OLHO (NERVO ÓPTICO E MÁCULA) COM LENTE DE CONDENSAÇÃO ATRAVÉS DA LÂMPADA DE FENDA, SOB MIDRÍASE.

Origem: A.17073065

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$12,34

Valor Ambulatorial Total:

R$12,34

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060038 - CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO

Descrição: EXAME PARA AVALIAÇÃO DO CAMPO VISUAL. INDICADO PRINCIPALMENTE NO DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE GLAUCOMA, DOENÇAS NEURO-OFTALMOLÓGICAS.

Origem: A.17073073

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Média e Alta Complexidade (MAC)

Page 10: PT-386-ANEXO I

Financiamento:

Valor Ambulatorial SA:

R$40,00

Valor Ambulatorial Total:

R$40,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060054 - CERATOMETRIA

Descrição: AVALIAÇÃO DO PODER DIÓPTRICO CORNEANO. PROCEDIMENTO INDICADO EM ALTAS AMETROPIAS E PATOLOGIAS CORNEANAS.

Origem: A.17074070

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento:

Page 11: PT-386-ANEXO I

Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060062 - CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS)

Descrição: EXAME PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO DE GLAUCOMA, DEVENDO SER REALIZADO NO MESMO DIA, COM MÚLTIPLAS MEDIDAS DA PRESSÃO INTRA-OCULAR (MÍNIMO DE 3 MEDIDAS).

Origem: H.14003015, A.17072026

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$10,11

Valor Ambulatorial Total:

R$10,11

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa NÃO

Page 12: PT-386-ANEXO I

permanência:

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060070 - ELETRO-OCULOGRAFIA

Descrição: AVALIAÇÃO DA FISIOLOGIA OCULAR

Origem: H.14022010, A.17074029

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Page 13: PT-386-ANEXO I

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060089 - ELETRORETINOGRAFIA

Descrição: AVALIAÇÃO DA FISIOLOGIA RETINIANA.

Origem: A.17074010

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060097 - ESTESIOMETRIA

Page 14: PT-386-ANEXO I

Descrição: AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE CORNEANA

Origem: A.17071046

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060100 - FUNDOSCOPIA

Descrição: AVALIAÇÃO DO FUNDO DE OLHO, REALIZADA COM OU SEM DILATAÇÃO PUPILAR.

Origem: H.14001012, A.17071038

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Page 15: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060119 - GONIOSCOPIA

Descrição: AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO ÂNGULO DA CÂMARA ANTERIOR DO OLHO, 360º.

Origem: A.17071054

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$6,74

Valor Ambulatorial Total:

R$6,74

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Page 16: PT-386-ANEXO I

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060127 - MAPEAMENTO DE RETINA COM GRÁFICO

Descrição: AVALIAÇÃO SOB MIDRÍASE DA RETINA (PÓLO POSTERIOR E PERIFERIA), NERVO ÓPTICO E CORÓIDE. INCLUIR DOCUMENTAÇÃO ATRAVÉS DE GRÁFICO MANUAL OU COMPUTADORIZADO.

Origem: H.14005018, A.17073065

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Page 17: PT-386-ANEXO I

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060135 - MEDIDA DE OFUSCAMENTO E CONTRASTE

Descrição: AVALIAÇÃO DA RECUPERAÇÃO FUNCIONAL VISUAL APÓS STRESS LUMINOSO E AVALIAÇÃO DE SENSIBILIDADE A CONTRASTE.

Origem: A.17071062

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Page 18: PT-386-ANEXO I

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060143 - MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA

Descrição: AVALIAÇÃO DAS CÉLULAS ENDOTELIAIS CORNEANAS (INCLUI REGISTRO GRÁFICO MORFOLÓGICO CELULAR)

Origem: A.17074053

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060151 - POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL

Descrição: AVALIAÇÃO DA MÁXIMA ACUIDADE SOB ORIFÍCIO ESTENOPEICO (PROJEÇÃO OU RETRO-ILUMINADA).

Origem: H.14019019, A.17071011

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Page 19: PT-386-ANEXO I

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060160 - POTENCIAL VISUAL EVOCADO

Descrição: AVALIAÇÃO ELETRO-FISIOLÓGICA DAS VIAS ÓPTICAS.

Origem: A.17074037

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento:

Page 20: PT-386-ANEXO I

Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060178 - RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR

Descrição: REGISTRO FOTOGRÁFICO COLORIDO DA RETINA E/OU NERVO ÓPTICO (ANALÓGICO OU DIGITAL), BINOCULAR. NÃO PODERÁ SER COBRADO SIMULTANEAMENTE AO CÓDIGO DE RETINOGRAFIA FLUORESCENTE.

Origem: H.14009013, A.17072050

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,68

Valor Ambulatorial Total:

R$24,68

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Page 21: PT-386-ANEXO I

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060186 - RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR

Descrição: REGISTRO FOTOGRÁFICO DA RETINA REALIZADO APÓS INJEÇÃO DE CONTRASTE (FLUORESCEÍNA). BILATERAL, ANALÓGICO OU DIGITAL. INCLUI IMPRESSÃO DAS IMAGENS E LAUDO.

Origem: H.14011018, A.17074045

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$64,00

Valor Ambulatorial Total:

R$64,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

Page 22: PT-386-ANEXO I

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060194 - TESTE DE ADAPTACAO DE VISAO SUBNORMAL

Descrição: TESTE DE AUXÍLIOS DE VISÃO SUBNORMAL, PARA PERTO E/OU LONGE.

Origem: A.17073057

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,68

Valor Ambulatorial Total:

R$24,68

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 23: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0211060208 - TESTE DE PROVOCACAO DE GLAUCOMA

Descrição: TESTE DE SOBRECARGA HÍDRICA OU MEDICAMENTOSO. INCLUI AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-OCULAR ANTERIOR E POSTERIOR À INTERVENÇÃO CLÍNICA.

Origem: A.17072069

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$6,74

Valor Ambulatorial Total:

R$6,74

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060216 - TESTE DE SCHIRMER

Descrição: AVALIAÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL ATRAVÉS DE PAPEL FILTRO MILIMETRADO.

Origem: A.17071070

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Page 24: PT-386-ANEXO I

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060224 - TESTE DE VISAO DE CORES

Descrição: AVALIAÇÃO DO SENSO CROMÁTICO, INDEPENDENTE DO MÉTODO (ISHIHARA, HUE,OUTROS).

Origem: A.17071089

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Page 25: PT-386-ANEXO I

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060232 - TESTE ORTOPTICO

Descrição: AVALIAÇÃO COMPLETA DA MOTILIDADE OCULAR, COM LAUDO.

Origem: H.14007010, A.17073022

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$12,34

Valor Ambulatorial Total:

R$12,34

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Page 26: PT-386-ANEXO I

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060240 - TESTE P/ ADAPTACAO DE LENTE DE CONTATO

Descrição: AVALIAÇÃO DA ADAPTAÇÃO DA LENTE DE CONTATO AO OLHO DO PACIENTE (CURVA, DIÂMETRO, MOBILIDADE), ASSIM COMO DA AVALIAÇÃO DO PACIENTE AO USO DE LENTE DE CONTATO. INCLUI AVALIAÇÃO BIOMICROSCÓPICA, COM OU SEM CORANTE.

Origem: A.17073049

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$12,34

Valor Ambulatorial Total:

R$12,34

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

Page 27: PT-386-ANEXO I

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060259 - TONOMETRIA

Descrição: AFERIÇÃO DA PRESSÃO INTRA-OCULAR.

Origem: H.14004011, A.17071020

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$3,37

Valor Ambulatorial Total:

R$3,37

Valor Hospitalar SH: R$3,37

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$3,37

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 2

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 05 - AIH (Proc. Especial)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0211060267 - TOPOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CORNEA

Descrição: AVALIAÇÃO DA TOPOGRAFIA CORNEANA COM GRÁFICOS.

Origem: A.17074061

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Page 28: PT-386-ANEXO I

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento:

Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA:

R$24,24

Valor Ambulatorial Total:

R$24,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência:

NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia:

NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 03 - Procedimentos clínicos

Sub Grupo: 01 - Consultas / Atendimentos / Acompanhamentos

Forma Organização: 01 - Consultas médicas/outros profissionais de nivel superior

Procedimento: 0301010102 - CONSULTA PARA DIAGNOSTICO DE GLAUCOMA (TONOMETRIA, FUNDOSCOPIA E CAMPIMETRIA) Descrição: CONSISTE NA CONSULTA OFTALMOLOGICA COM REALIZACAO DOS

EXAMES DE TONOMETRIA, FUNDOSCOPIA E CAMPIMETRIA.

Origem: H.14008017, A.38091011

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$35,11

Valor Ambulatorial Total: R$35,11

Page 29: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior:

NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 001 - Diagnóstico em oftalmologia

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 03 - Procedimentos clínicos

Sub Grupo: 03 - Tratamentos clínicos (outras especialidades)

Forma Organização: 05 - Tratamento de doenças do aparelho da visão

Procedimento: 0303050012 - ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DE GLAUCOMA POR FUNDOSCOPIA E TONOMETRIA Descrição: CONSISTE NO ACOMPANHAMENTO E AVALIACAO DO PACIENTE

PORTADOR DE GLAUCOMA COM REALIZACAO DA CONSULTA OFTALMOLOGICA E DOS EXAMES DE FUNDOSCOPIA E TONOMETRIA, DEVENDO SER REALIZADO APOS O PRIMEIRO MES DE TRATAMENTO E TER A FREQUENCIA TRIMESTRAL.CONSULTA INCLUÍDA.

Origem: H.14008017, A.38091011, A.38091020

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$13,37

Valor Ambulatorial Total: R$13,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Page 30: PT-386-ANEXO I

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050020 - EXERCICIOS ORTOPTICOS

Descrição: ESTE PROCEDIMENTO DEVE SER REGISTRADO POR SESSAO, NO MAXIMO 10 (DEZ) NO MES.

Origem: A.19061013

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$3,11

Valor Ambulatorial Total: R$3,11

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Page 31: PT-386-ANEXO I

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144, 223615, 223620, 322305

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050039 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (1A LINHA ) Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 1 LINHA

PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA.

Origem: A.38092026

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$17,28

Valor Ambulatorial Total: R$17,28

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Page 32: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0303050047 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (2A LINHA) Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 2a

LINHA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA.

Origem: A.38092042

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$73,50

Valor Ambulatorial Total: R$73,50

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050055 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA BINOCULAR (3 LINHA) Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 3ª LINHA

PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA.

Origem: A.38092069

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$118,50

Valor Ambulatorial Total: R$118,50

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Page 33: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050063 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (1A LINHA ) Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 1ª

LINHA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA.

Origem: A.38092018

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$8,64

Valor Ambulatorial Total: R$8,64

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Page 34: PT-386-ANEXO I

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050071 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (2A LINHA) Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 2 LINHA

PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA.

Origem: A.38092034

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$36,75

Valor Ambulatorial Total: R$36,75

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

Page 35: PT-386-ANEXO I

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050080 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA MONOCULAR (3A LINHA) Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA DE 3 LINHA

PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA.

Origem: A.38092050

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$59,25

Valor Ambulatorial Total: R$59,25

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050098 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO A C/ ACETAZOLAMIDA MONO / BINOCULAR

Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA ACETAZOLAMIDA PARA O TRATAMENTO DO GLAUCOMA.

Origem: A.38092077

Page 36: PT-386-ANEXO I

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$86,20

Valor Ambulatorial Total: R$86,20

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050101 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO B C/ PILOCARPINA MONOCULAR

Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA PILOCARPIA PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA.

Origem: A.38092085

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$6,20

Valor Ambulatorial Total: R$6,20

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Page 37: PT-386-ANEXO I

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0303050110 - TRATAMENTO OFTALMOLOGICO DE PACIENTE C/ GLAUCOMA SITUACAO B C/ USO DE PILOCARPINA BINOCULAR

Descrição: CONSISTE NA UTILIZACAO DE TERAPIA MEDICAMENTOSA PILOCARPINA PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMA.

Origem: A.38092093

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$12,40

Valor Ambulatorial Total: R$12,40

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Page 38: PT-386-ANEXO I

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 002 - Tratamento clínico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 04 - Procedimentos cirúrgicos

Sub Grupo: 05 - Cirurgia do aparelho da visão

Forma Organização: 01 - Palpebras e vias lacrimais

Procedimento: 0405010010 - CORRECAO CIRURGICA DE ENTROPIO E ECTROPIO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), DE ENTROPIO OU ECTOPRIO PALPEBRAL DE QUALQUER ORIGEM (SENIL, CICATRICIAL, TRAUMATICO, PARALITICO, ETC.)

Origem: A.08144109

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$116,42

Valor Ambulatorial Total: R$116,42

Valor Hospitalar SH: R$67,12

Valor Hospitalar SP: R$49,30

Total Hospitalar: R$116,42

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Page 39: PT-386-ANEXO I

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223111, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H020, H021, Q101, Q102

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010028 - CORRECAO CIRURGICA DE EPICANTO E TELECANTO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE REPARADORA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), DE EPICANTO OU TELECANTO.

Origem: A.08144079

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$159,37

Valor Ambulatorial Total: R$159,37

Valor Hospitalar SH: R$92,69

Valor Hospitalar SP: R$66,68

Total Hospitalar: R$159,37

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H029, Q103

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010036 - DACRIOCISTORRINOSTOMIA

Page 40: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, DE OBSTRUCOES LACRIMAIS UNILATERAIS COMPROVADAS POR EXAME RADIOLOGICO (DACRIOCISTORRINOGRAFIA) OU POR EXAME DE SONDAGEM LACRIMAL. PODE SER REALIZADO POR CIRURGIA ENDOSCOPICA NASAL OU PELA VIA CLASSICA, TRANSDERMICA.

Origem: H.36001120

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$389,64

Valor Ambulatorial Total: R$389,64

Valor Hospitalar SH: R$252,91

Valor Hospitalar SP: R$136,73

Total Hospitalar: R$389,64

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 300

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144, 223147

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H040, H044, H045, H048

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010044 - DRENAGEM DE ABSCESSO DE PALPEBRA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA DRENAGEM DE ABCESSO PALPEBRAL PRE-SEPTAL, INFECCIOSO.

Origem: A.08141088

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$22,93

Valor Ambulatorial Total: R$22,93

Page 41: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: 27.01 - Hospital Tipo I em Urgência

00,00% (SA), 20,00% (SH), 20,00% (SP)

27.02 - Hospital Tipo II em Urgência

00,00% (SA), 35,00% (SH), 35,00% (SP)

27.03 - Hospital Tipo III em Urgência

00,00% (SA), 50,00% (SH), 50,00% (SP)

Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223110, 223111, 223112, 223117, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010052 - EPILACAO A LASER

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, COM APLICACAO DE LASER PARA DESTRUICAO DO BULBO CAPILAR DOS CILIOS PARA O TRATAMENTO DE TRIQUIASE OU DISTIQUIASE.

Origem: A.08141096

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Page 42: PT-386-ANEXO I

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223117, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010060 - EPILACAO DE CILIOS

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, COM REMOCAO CIRURGICA DE CILIOS COM SEU BULBO CAPILAR O TRATAMENTO DE TRIQUIASE OU DISTIQUIASE.

Origem: A.08141096

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$22,93

Valor Ambulatorial Total: R$22,93

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Page 43: PT-386-ANEXO I

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223112, 223117, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010079 - EXERESE DE CALAZIO E OUTRAS PEQUENAS LESOES DA PALPEBRA E SUPERCILIOS Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA RETIRADA DE

CALAZIO, CISTOS DE MOLL, NEVUS PALPEBRAIS, MILIUM E OUTRAS PEQUENAS LESOES PALPEBRAIS E EM REGIAO DE SUPERCILIO (UNILATERAL).

Origem: A.08141100

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$31,60

Valor Hospitalar SP: R$13,40

Total Hospitalar: R$45,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 35

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223110, 223111, 223112, 223117, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H001

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010087 - EXTIRPACAO DE GLANDULA LACRIMAL

Page 44: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPEUTICA OU DIAGNOSTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOCAO DE GLANDULA LACRIMAL EM CASOS DE LESAO NEOPLASICA, INFILTRATIVA OU INFLAMATORIA (UNILATERAL).

Origem: H.36002127

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$235,72

Valor Hospitalar SP: R$100,00

Total Hospitalar: R$335,72

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 200

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: C696, D316, H045, H046, H048

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010109 - OCLUSAO DE PONTO LACRIMAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA O TRATAMENTO DE OLHO SECO SEVERO.

Origem: A.08141126

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$19,14

Valor Ambulatorial Total: R$19,14

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Page 45: PT-386-ANEXO I

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010117 - RECONSTITUICAO DE CANAL LACRIMAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO REPARADOR INDICADO EM CASOS DE LESOES TRAUMATICAS DO CANAL LACRIMAL.

Origem: H.36009121

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$389,64

Valor Ambulatorial Total: R$389,64

Valor Hospitalar SH: R$252,91

Valor Hospitalar SP: R$136,73

Total Hospitalar: R$389,64

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 300

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Page 46: PT-386-ANEXO I

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H045, H046

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010125 - RECONSTITUICAO PARCIAL DE PALPEBRA COM TARSORRAFIA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO INDICADO EM CASOS DE LESOES TUMORAIS OU TRAUMATICAS DE PALPEBRAS.

Origem: H.36016098

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$259,20

Valor Ambulatorial Total: R$259,20

Valor Hospitalar SH: R$166,60

Valor Hospitalar SP: R$92,60

Total Hospitalar: R$259,20

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 200

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H025, H028, S011, T200, T260

CID Secundário:

Habilitação:

Page 47: PT-386-ANEXO I

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010133 - RECONSTITUICAO TOTAL DE PALPEBRA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE REPARADORA E TERAPEUTICA, INDICADO EM CASOS DE COLOBOMA PALPEBRAL, LESOES TUMORAIS OU TRAUMATICAS DE PALPEBRA.

Origem: H.38010097

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$233,34

Total Hospitalar: R$650,66

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C698, D231, Q100, Q103, S011, T200, T260

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1710 - UNACON exclusiva de hematologia, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010141 - SIMBLEFAROPLASTIA

Page 48: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADETERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA O TRATAMENTO DE ADERENCIA DA CONJUNTIVA TARSAL NA CONJUNTIVA BULBAR (SIMBLEFARO), COM OU SEM A COLOCACAO DE LENTE DE SIMBLEFARO.

Origem: A.08144141

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$116,42

Valor Ambulatorial Total: R$116,42

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010150 - SONDAGEM DE CANAL LACRIMAL SOB ANESTESIA GERAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO COM FINALIDADE DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA GERAL (SEDACAO), PARA DESOBSTRUCAO DO CANAL LACRIMAL OU DIAGNOSTICO DO NIVEL DA OBSTRUCAO LACRIMAL (UNILATERAL OU BILATERAL).

Origem: A.08144150

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$75,59

Page 49: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SP: R$40,83

Total Hospitalar: R$116,42

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 35

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H045

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010168 - SONDAGEM DE VIAS LACRIMAIS

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA DESOBSTRUCAO DO CANAL LACRIMAL OU DIAGNOSTICO DO NIVEL DA OBSTRUCAO LACRIMAL (UNILATERAL OU BILATERAL

Origem: A.08141142, H.36008125

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$22,93

Valor Ambulatorial Total: R$22,93

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Page 50: PT-386-ANEXO I

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010176 - SUTURA DE PALPEBRAS

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO COM FINALIDADE REPARADORA E TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA REPARACAO DE LACERACAO PALPEBRAL TRAUMATICA.

Origem: A.08142050

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$82,28

Valor Ambulatorial Total: R$82,28

Valor Hospitalar SH: R$57,59

Valor Hospitalar SP: R$24,69

Total Hospitalar: R$82,28

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223110, 223111, 223112, 223117, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H025, H028, H029, H159, S011, S051, S056, V031

Page 51: PT-386-ANEXO I

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010184 - TRATAMENTO CIRURGICO DE BLEFAROCALASE

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE REPARADORA OU TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA CORRECAO DE BLEFAROCALASE OU DERMATOCALASE (BILATERAL).

Origem: A.08144028, H.36015091

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$95,42

Valor Ambulatorial Total: R$95,42

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H023

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405010192 - TRATAMENTO CIRURGICO DE TRIQUIASE C/ OU S/ ENXERTO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE REPARADORA E TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA REPOSICIONAMENTO PALPEBRAL VISANDO A CORRECAO DE TRIQUIASE, INCLUINDO O USO DE ENXERTO DE MUCOSA ORAL QUANDO NECESSARIO.

Origem: A.08144052, H.36008095

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Page 52: PT-386-ANEXO I

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$159,37

Valor Ambulatorial Total: R$159,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H020

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 04 - Procedimentos cirúrgicos

Sub Grupo: 05 - Cirurgia do aparelho da visão

Forma Organização: 02 - Músculos oculomotores

Procedimento: 0405020015 - CORRECAO CIRURGICA DE ESTRABISMO (ACIMA DE 2 MUSCULOS)

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPEUTICA OU REPARADORA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), INDICADA EM CASOS DE ESOTROPIA, EXOTROPIA OU HETEROTROPIA EM CUJA CORRECAO SERA NECESSARIA A RESSECCAO, RECUO OU TENOTOMIA DE MAIS DE DOIS MUSCULOS EXTRA-OCULARES (RETOS OU OBLIQUOS).

Origem: H.36010111

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$694,88

Valor Ambulatorial Total: R$694,88

Page 53: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SH: R$498,60

Valor Hospitalar SP: R$196,28

Total Hospitalar: R$694,88

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H502, H504

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405020023 - CORRECAO CIRURGICA DO ESTRABISMO (ATE 2 MUSCULOS)

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPEUTICA OU REPARADORA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), INDICADA EM CASOS DE ESOTROPIA, EXOTROPIA OU HETEROTROPIA EM CUJA CORRECAO SERA NECESSARIA A RESSECCAO, RECUO OU TENOTOMIA DE UM OU DOIS MUSCULOS EXTRA-OCULARES (RETOS OU OBLIQUOS).

Origem: H.36001112

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$485,37

Valor Ambulatorial Total: R$485,37

Valor Hospitalar SH: R$349,13

Valor Hospitalar SP: R$136,24

Total Hospitalar: R$485,37

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Page 54: PT-386-ANEXO I

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 200

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H494, H500, H501, H502, H503, H504, H505, H506, H508

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 04 - Procedimentos cirúrgicos

Sub Grupo: 05 - Cirurgia do aparelho da visão

Forma Organização: 03 - Corpo vítreo, retina, coróide e esclera

Procedimento: 0405030010 - APLICACAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPEUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), INDICADA EM CASOS DE LESOES TUMORAIS DE RETINA, COROIDE OU CORPO CILIAR. COLOCACAO OU REMOCAO DE PLACA RADIOATIVA EPISCLERAL, POR PROCEDIMENTO.

Origem: H.36010065

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$233,34

Total Hospitalar: R$650,66

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Page 55: PT-386-ANEXO I

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223144, 223154

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos, 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C694, C699

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030029 - BIOPSIA DE TUMOR INTRA OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE DIAGNOSTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANCAS E PACIENTES ESPECIAIS), REALIZADA POR ASPIRACAO COM AGULHA OU VITRECTOMIA DIAGNOSTICA.

Origem: H.36007110

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$43,20

Valor Ambulatorial Total: R$43,20

Valor Hospitalar SH: R$38,98

Valor Hospitalar SP: R$15,91

Total Hospitalar: R$54,89

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 120

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: C696, C794, D316, D487

CID Secundário:

Page 56: PT-386-ANEXO I

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030037 - CRIOTERAPIA OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRURGICO INDICADO EM CASOS DE DESCOLAMENTO REGMATOGENICO DE RETINA OU LESÕES PERIFÉRICAS DE RETINA.

Origem: H.36004103

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$116,00

Valor Ambulatorial Total: R$116,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030045 - FOTOCOAGULACAO A LASER

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL, COM FINALIDADE TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE RETINOPATIA DIABÉTICA, VASCULOPATIAS RETINIANAS, DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE, DESCOLAMENTO DE RETINA E LESÕES PERIFÉRICAS DE RETINA, ENTRE OUTROS.

Origem: A.19063075, A.19063083

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Page 57: PT-386-ANEXO I

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 8

Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H340, H360, H368

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030053 - INJECAO INTRA-VITREO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE ENDOFTALMITE, UVEÍTES INTERMEDIÁRIA E POSTERIOR, RETINOPATIA DIABÉTICA, DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA À IDADE, ENTRE OUTROS.

Origem: A.19064012

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$82,28

Valor Ambulatorial Total: R$82,28

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Page 58: PT-386-ANEXO I

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030070 - RETINOPEXIA C/ INTROFLEXAO ESCLERAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA TRATAMENTO DE DESCOLAMENTO DE RETINA REGMATOGÊNICO COM IMPLANTE DE CERCLAGEM ESCLERAL (FAIXA E BUCKLE).

Origem: A.08146063, H.36006068

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$639,80

Valor Ambulatorial Total: R$639,80

Valor Hospitalar SH: R$456,52

Valor Hospitalar SP: R$183,28

Total Hospitalar: R$639,80

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 300

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Page 59: PT-386-ANEXO I

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H334, H335

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030096 - SUTURA DE ESCLERA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE REPARADORA E TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE LACERAÇÃO ESCLERAL TRAUMÁTICA.

Origem: A.08144176

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$161,19

Valor Ambulatorial Total: R$161,19

Valor Hospitalar SH: R$112,77

Valor Hospitalar SP: R$48,42

Total Hospitalar: R$161,19

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H158, H159, S052, S053, S056

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030100 - TRATAMENTO CIRURGICO DE DEISCENCIA DE SUTURA DE ESCLERA

Page 60: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA REPARAÇÃO DE DEISCENCIA DE SUTURA ESCLERAL.

Origem: A.08144095, H.36004065

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$159,37

Valor Ambulatorial Total: R$159,37

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030118 - TRATAMENTO CIRURGICO DE MIIASE PALPEBRAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA REMOÇÃO DE LARVAS LOCALIZADAS EM PÁLPEBRA E OU ÓRBITA.

Origem: A.08141150, H.36011096

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$22,93

Valor Ambulatorial Total: R$22,93

Valor Hospitalar SH: R$17,38

Valor Hospitalar SP: R$5,55

Page 61: PT-386-ANEXO I

Total Hospitalar: R$22,93

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 50

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: B872

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030126 - TRATAMENTO CIRURGICO DE NEOPLASIA DE ESCLERA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE REPARADORA E TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE LESÕES ESCLERAIS NEOPLÁSICAS.

Origem: A.08145156

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$259,20

Valor Ambulatorial Total: R$259,20

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Page 62: PT-386-ANEXO I

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C698, C699

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030134 - VITRECTOMIA ANTERIOR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA PARA REMOÇÃO DE VÍTREO EM CÂMARA ANTERIOR (PÓS TRAUMÁTICO OU COMO COMPLICAÇÃO DE CIRURGIA DE CATARATA POR ROTURA DE CÁPSULA POSTERIOR). PODE SER ASSOCIADO A FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LIO, FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LIO E FACOEMULSIFICAÇÃO COM IMPLANTE DE LIO.

Origem: A.08145172

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$335,72

Valor Ambulatorial Total: R$335,72

Valor Hospitalar SH: R$235,72

Valor Hospitalar SP: R$100,00

Total Hospitalar: R$335,72

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 236

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Page 63: PT-386-ANEXO I

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H430, H431, H433, H438

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030142 - VITRECTOMIA POSTERIOR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA OU DIAGNÓSTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA TRATAMENTO DE DESCOLAMENTO DE RETINA E/OU ALTERAÇÕES VÍTREAS (HEMORRAGIA, INFLAMAÇÃO, INFECÇÃO). INCLUI ENDOLASER QUANDO NECESSÁRIO.

Origem: H.36003050

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$978,80

Valor Hospitalar SP: R$421,20

Total Hospitalar: R$1.400,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H332, H334, H430, H431, H433, H438, H590

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405030150 - VITRIOLISE A YAG LASER

Page 64: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE TRAVES VÍTREAS ASSOCIADAS A EDEMA MACULAR OU DE HEMORRAGIA PRÉ-RETINIANA.

Origem: A.19063067

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 04 - Procedimentos cirúrgicos

Sub Grupo: 05 - Cirurgia do aparelho da visão

Forma Organização: 04 - Cavidade orbitária e globo ocular

Procedimento: 0405040016 - CORRECAO CIRURGICA DE LAGOFTALMO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE REPARADORA E TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE LAGOFTALMO PARALÍTICO, TRAUMÁTICO OU SENIL.

Origem: A.08144087, H.38004097

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Page 65: PT-386-ANEXO I

Valor Ambulatorial SA: R$161,19

Valor Ambulatorial Total: R$161,19

Valor Hospitalar SH: R$95,49

Valor Hospitalar SP: R$65,70

Total Hospitalar: R$161,19

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 150

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H022

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040024 - CRIOTERAPIA DE TUMORES INTRA-OCULARES

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), COM USO DE CONGELAÇÃO PARA TRATAMENTO DE LESÕES TUMORAIS DE CORÓIDE, RETINA E CORPO CILIAR.

Origem: H.36004073

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$201,85

Total Hospitalar: R$619,17

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Page 66: PT-386-ANEXO I

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C693, H319, H359

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040040 - DESCOMPRESSAO DE NERVO OPTICO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA TRATAMENTO DE PAPILEDEMA CRÔNICO POR PSEUDO-TUMOR CEREBRAL.

Origem: H.36005118

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$502,04

Valor Hospitalar SP: R$272,31

Total Hospitalar: R$774,35

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Page 67: PT-386-ANEXO I

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H470, H471, S040

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040059 - DESCOMPRESSAO DE ORBITA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMETNO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA TRATAMENTO DE ORBITOPATIA DE GRAVES.

Origem: H.36011118

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$233,34

Total Hospitalar: R$650,66

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223140, 223144, 223268

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H058, H059, H062

Page 68: PT-386-ANEXO I

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040067 - ENUCLEACAO DE GLOBO OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DO GLOBO OCULAR EM PACIENTES COM LESÕES NEOPLÁSICAS, INFILTRATIVAS, TRAUMÁTICAS, INFLAMATÓRIAS OU INFECCIOSAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL E/OU COM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA SEM FINALIDADES DE TRANSPLANTES.

Origem: H.36001074

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$237,47

Valor Ambulatorial Total: R$237,47

Valor Hospitalar SH: R$164,17

Valor Hospitalar SP: R$73,30

Total Hospitalar: R$237,47

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal), 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 150

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223111, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C691, C692, C693, C694, H444, H445

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040075 - EVISCERACAO DE GLOBO OCULAR

Page 69: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DE CONTEÚDO INTRA-OCULAR EM PACIENTES COM SEQÜELAS DE LESÕES TRAUMÁTICAS, INFLAMATÓRIAS OU INFECCIOSAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL.

Origem: H.36002070

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$335,72

Valor Ambulatorial Total: R$335,72

Valor Hospitalar SH: R$232,10

Valor Hospitalar SP: R$103,62

Total Hospitalar: R$335,72

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal), 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 150

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223111, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H440, H441, H444, H445

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040083 - EXENTERACAO DE ORBITA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DO GLOBO OCULAR E DO CONTEÚDO ORBITÁRIO EM PACIENTES COM LESÕES NEOPLÁSICAS OU INFILTRATIVAS SEM POSSIBILIDADE DE RECUPERAÇÃO VISUAL E OU COM RISCO DE DISSEMINAÇÃO LOCAL E SISTÊMICA.

Origem: H.36002119

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Page 70: PT-386-ANEXO I

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$502,04

Valor Hospitalar SP: R$272,31

Total Hospitalar: R$774,35

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223111, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C695, C696, C698, H058

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040091 - EXERESE DE TUMOR MALIGNO INTRA-OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA REMOÇÃO DE LESÕES NEOPLÁSICAS INTRA-OCULARES.

Origem: H.36003115

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$233,34

Total Hospitalar: R$650,66

Page 71: PT-386-ANEXO I

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C694, C698, C699

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040105 - EXPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA REMOÇÃO DE LENTE INTRA-OCULAR.

Origem: A.08147035, H.36007048

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$515,97

Valor Ambulatorial Total: R$515,97

Valor Hospitalar SH: R$387,98

Valor Hospitalar SP: R$127,99

Total Hospitalar: R$515,97

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Page 72: PT-386-ANEXO I

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H250, H264, H270, T852

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040130 - INJECAO RETROBULBAR / PERIBULBAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE UVEÍTES INTERMEDIÁRIA E POSTERIOR, DEGENERAÇÃO MACULAR RELACIONADA A IDADE, INFECÇÕES, ENTRE OUTROS.

Origem: A.08141118

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$22,93

Valor Ambulatorial Total: R$22,93

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Page 73: PT-386-ANEXO I

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040148 - ORBITOTOMIA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA OU TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA BIÓPSIA ORBITÁRIA OU ALÍVIO DE LESÃO EXPANSIVA INTRA-ORBITÁRIA.

Origem: H.36004111

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$201,85

Total Hospitalar: R$619,17

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C696, D180, D316, H052, H053, H055, H058

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Page 74: PT-386-ANEXO I

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040156 - RECONSTITUICAO DE CAVIDADE ORBITÁRIA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADETERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL, PARA IMPLANTE DE ESFERA DE MÜLLER REVESTIDA DE ESCLERA PARA RECONSTITUIÇÃO DE CAVIDADE ANOFTÁLMICA.

Origem: H.36004014

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$235,72

Valor Hospitalar SP: R$100,00

Total Hospitalar: R$335,72

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 200

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223112, 223140, 223144, 223268

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H053, H059, H445

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040164 - RECONSTITUICAO DE PAREDE DA ORBITA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA RECONSTITUIÇÃO DE PAREDE ORBITÁRIA PÓS-TRAUMA OU PÓS-

Page 75: PT-386-ANEXO I

CIRÚRGICA.

Origem: H.36006114, H.37037013

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$535,46

Valor Hospitalar SP: R$194,96

Total Hospitalar: R$730,42

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223112, 223140, 223144, 223268

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: H053, H054, H055, H058, H059, H063, Q107, S021, S023, S028, S058, S089, T902, T904

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA, 1706 - UNACON, 1707 - UNACON com serviço de radioterapia, 1708 - UNACON com serviço de hematologia, 1709 - UNACON com serviço de oncologia pediátrica, 1711 - UNACON exclusiva de oncologia pediátrica, 1712 - CACON, 1713 - CACON com serviço de oncologia pediátrica, 1714 - Hospital Geral com cirurgia oncológica

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040180 - TRANSPLANTE DE PERIOSTEO EM ESCLEROMALACIA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA RECOBRIMENTO ESCLERAL EM PACIENTES COM ESCLEROMALÁCIA.

Origem: H.36007064

Page 76: PT-386-ANEXO I

Modalidade: 02 - Hospitalar

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$732,17

Valor Hospitalar SP: R$233,28

Total Hospitalar: R$965,45

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H158, H159

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040199 - TRATAMENTO CIRURGICO DE XANTELASMA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA REMOÇÃO DE LESÕES PALPEBRAIS DE XANTELASMA.

Origem: A.08144060, H.36014095

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$116,42

Valor Ambulatorial Total: R$116,42

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 12 Ano(s)

Idade Max: 110 Ano(s)

Page 77: PT-386-ANEXO I

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405040202 - TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, PARA TRATAMENTO DE PTOSE PALPEBRAL CONGÊNITA OU ADQUIRIDA (EXCLUI O TRATAMENTO DE BLEFAROCÁLASE).

Origem: A.08145164

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$323,34

Valor Ambulatorial Total: R$323,34

Valor Hospitalar SH: R$241,10

Valor Hospitalar SP: R$82,24

Total Hospitalar: R$323,34

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 236

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Page 78: PT-386-ANEXO I

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223108, 223112, 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H024, Q100, Q103

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 04 - Procedimentos cirúrgicos

Sub Grupo: 05 - Cirurgia do aparelho da visão

Forma Organização: 05 - Conjuntiva, córnea, câmara anterior, íris, corpo ciliar e cristalino

Procedimento: 0405050011 - CAPSULECTOMIA POSTERIOR CIRURGICA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA TRATAMENTO CIRÚRGICO (NÃO A LASER) DE OPACIDADES CAPSULARES RETRO LENTICULARES.

Origem: H.36001040

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$116,42

Valor Ambulatorial Total: R$116,42

Valor Hospitalar SH: R$95,49

Valor Hospitalar SP: R$65,70

Total Hospitalar: R$161,19

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 150

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H264

CID Secundário:

Page 79: PT-386-ANEXO I

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050020 - CAPSULOTOMIA A YAG LASER

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO A LASER DE OPACIDADES CAPSULARES RETRO LENTICULARES.

Origem: A.19063016

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H264

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050038 - CAUTERIZACAO DE CORNEA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE LESÕES CORNEANAS (INFECÇÃO, NEOVASCULARIZAÇÃO).

Origem: A.08141037

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Page 80: PT-386-ANEXO I

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$19,14

Valor Ambulatorial Total: R$19,14

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050046 - CICLOCRIOCOAGULACAO / DIATERMIA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE GLAUCOMA ATRAVÉS DE DESTRUIÇÃO POR CONGELAMENTO DE PARTE DO CORPO CILIAR.

Origem: A.08144044

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$335,72

Valor Ambulatorial Total: R$335,72

Valor Hospitalar SH: R$239,04

Valor Hospitalar SP: R$96,68

Total Hospitalar: R$335,72

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Page 81: PT-386-ANEXO I

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H200, H201, H202, H208, H209, H210, H211, H212, H213, H214, H215, H218, H219, H220, H221, H228

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050054 - CICLODIALISE

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA PARA REPOSICIONAMENTO DE DIÁLISE DO CORPO CILIAR.

Origem: A.08145016, H.36001082

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$273,14

Valor Ambulatorial Total: R$273,14

Valor Hospitalar SH: R$207,31

Valor Hospitalar SP: R$65,83

Total Hospitalar: R$273,14

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 200

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

Page 82: PT-386-ANEXO I

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H401, H402, H403, H409

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050062 - CORRECAO DE ASTIGMATISMO SECUNDARIO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA CONFECÇÃO DE CERATOTOMIAS ARQUEADAS PARA O TRATAMENTO DE ASTIGMATISMO SECUNDÁRIO A PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PRÉVIOS OU REMOÇÃO SELETIVA DE PONTOS DE SUTURA CORNEANA.

Origem: A.08141053

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$19,14

Valor Ambulatorial Total: R$19,14

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050070 - CORRECAO CIRURGICA DE HERNIA DE IRIS

Page 83: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA REPOSICIONAMENTO DE HÉRNIA DE ÍRIS, COM OU SEM RESSECÇÃO DE TECIDO IRIANO.

Origem: A.08145032

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$259,20

Valor Ambulatorial Total: R$259,20

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050089 - EXERESE DE TUMOR DE CONJUNTIVA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS) PARA REMOÇÃO DE LESÃO TUMORAL CONJUNTIVAL. DEVE SER ACOMPANHADA DE EXAME ANÁTOMOPATOLÓGICO

Origem: A.08143021

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$82,28

Valor Ambulatorial Total: R$82,28

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Page 84: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223112, 223140, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID: C690, D310, H118

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050097 - FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DIA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA O TRATAMENTO DE CATARATA (SENIL, TRAUMÁTICA, CONGÊNITA, COMPLICADA, E OUTRAS) COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR. LENTE JÁ INCLUSA NO PROCEDIMENTO.

Origem: A.08146179

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$443,00

Valor Ambulatorial Total: R$443,00

Valor Hospitalar SH: R$265,80

Valor Hospitalar SP: R$177,20

Total Hospitalar: R$443,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal), 06 - APAC (Proc. Principal)

Page 85: PT-386-ANEXO I

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 367

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H250, H251, H252, H258, H259, H260, H261, H262, H263, H268, H269, H271, H278, H279, H280, H282, Q120

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050100 - FACECTOMIA S/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DIA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA O TRATAMENTO DE CATARATA (SENIL, TRAUMÁTICA, CONGÊNITA, COMPLICADA, E OUTRAS) SEM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR (INCLUI VITRECTOMIA ANTERIOR QUANDO NECESSÁRIO).

Origem: A.08145075

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$403,00

Valor Ambulatorial Total: R$403,00

Valor Hospitalar SH: R$313,00

Valor Hospitalar SP: R$90,00

Total Hospitalar: R$403,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal), 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 236

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

Page 86: PT-386-ANEXO I

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H250, H251, H252, H258, H260, H261, H262, H263, H268, H282, Q120

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050119 - FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR RIGIDA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM HOSPITAL DIA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA O TRATAMENTO DE CATARATA (SENIL, TRAUMÁTICA, CONGÊNITA, COMPLICADA, E OUTRAS) COM USO DE FACOEMULSIFICADOR E COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DE PMMA.LENTE JÁ INCLUSA NO PROCEDIMENTO.

Origem: A.08146187

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$543,00

Valor Ambulatorial Total: R$543,00

Valor Hospitalar SH: R$443,00

Valor Hospitalar SP: R$100,00

Total Hospitalar: R$543,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal), 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 236

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H250, H251, H258, H259, H260, H261, H262, H263, H268, H269, H271, H278, H279

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 87: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0405050127 - FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, A LASER, PARA TRATAMENTO DE GLAUCOMA.

Origem: A.19063032

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H220, H221, H228

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050135 - IMPLANTE DE PROTESE ANTI-GLAUCOMATOSA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM A COLOCAÇÃO DE IMPLANTE DE TUBO DE DRENAGEM PARA O TRATAMENTO DE GLAUCOMAS REFRATÁRIOS OU SEM POSSIBILIDADE DE TRABECULECTOMIA.

Origem: H.36009067

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$332,58

Page 88: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SP: R$166,62

Total Hospitalar: R$499,20

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 300

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H401, H409

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050143 - IMPLANTE INTRA-ESTROMAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA COM A COLOCAÇÃO DE IMPLANTE INTRA-ESTROMAL PARA O TRATAMENTO DE CERATOCONE. INCLUI ANEIS INTRA-ESTROMAIS.

Origem: A.08147043, H.36007021

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$515,97

Valor Ambulatorial Total: R$515,97

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$201,85

Total Hospitalar: R$619,17

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Page 89: PT-386-ANEXO I

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H189

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050151 - IMPLANTE SECUNDARIO DE LENTE INTRA-OCULAR - LIO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR PARA O TRATAMENTO DE AFACIA. INDICADO PARA IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR COMO UM SEGUNDO TEMPO DA FACECTOMIA SEM IMPLANTE DE LIO. LENTE JÁ INCLUSA NO VALOR.

Origem: A.08147035

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$794,88

Valor Ambulatorial Total: R$794,88

Valor Hospitalar SH: R$624,88

Valor Hospitalar SP: R$170,00

Total Hospitalar: R$794,88

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

Page 90: PT-386-ANEXO I

CID: H250, H264, H270, T852

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050160 - INJECAO SUBCONJUTIVAL / SUBTENONIANA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL (SIA) COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE UVEÍTES INTERMEDIÁRIA E POSTERIOR, INFECÇÕES, ENTRE OUTROS.

Origem: A.19062010

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$8,24

Valor Ambulatorial Total: R$8,24

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050178 - IRIDECTOMIA CIRURGICA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE GLAUCOMA OU EM PACIENTES COM IMPLANTE DE ÓLEO DE SILICONE INTRA-VÍTREO.

Origem: A.08145083, H.36005088

Page 91: PT-386-ANEXO I

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$297,46

Valor Ambulatorial Total: R$297,46

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H210, H213, H214, H215, H218, H402

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050186 - IRIDOCICLECTOMIA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS) PARA TRATAMENTO DE LESÕES EXPANSIVAS DE ÍRIS E CORPO CILIAR.

Origem: H.36014087

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,32

Valor Hospitalar SP: R$201,84

Total Hospitalar: R$619,16

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Page 92: PT-386-ANEXO I

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: C694, D314, H228, H578, H579, H599

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050194 - IRIDOTOMIA A LASER

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, A LASER, PARA TRATAMENTO DE GLAUCOMA.

Origem: A.19063040

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: SIM

Page 93: PT-386-ANEXO I

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H200, H201, H202, H208, H209

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050208 - PARACENTESE DE CAMARA ANTERIOR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA E/OU TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA DRENAGEM DE HUMOR AQUOSO PARA CONTROLE PRESSÓRICO OU BIÓPSIA ASPIRATIVA.

Origem: A.08143030

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$82,28

Valor Ambulatorial Total: R$82,28

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 2231F5, 223108, 223111, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão, 132 - Serviço de oncologia - 001 - Oncologia pediátrica, 132 - Serviço de oncologia - 005 - Oncologia cirúrgica

CID:

CID Secundário:

Page 94: PT-386-ANEXO I

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050216 - RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA O TRATAMENTO DE LESÕES COM EXTENSO COMPROMETIMENTO CORNEANO OU CONJUNTIVAL.

Origem: H.36005029

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$98,44

Valor Ambulatorial Total: R$98,44

Valor Hospitalar SH: R$66,99

Valor Hospitalar SP: R$31,45

Total Hospitalar: R$98,44

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 100

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H119, H160

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050224 - RECONSTITUICAO DE FORNIX CONJUNTIVAL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA O TRATAMENTO DE ADERÊNCIA DA CONJUNTIVA TARSAL NA CONJUNTIVA BULBAR (SIMBLÉFARO), COM OU SEM A COLOCAÇÃO DE LENTE DE SIMBLÉFARO.

Origem: H.36006017

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Page 95: PT-386-ANEXO I

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$335,72

Valor Ambulatorial Total: R$335,72

Valor Hospitalar SH: R$235,72

Valor Hospitalar SP: R$100,00

Total Hospitalar: R$335,72

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 200

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H112, H119

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050232 - RECONSTRUCAO DE CAMARA ANTERIOR DO OLHO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA PARA O TRATAMENTO DE LESÕES TRAUMÁTICAS OCULARES COM PERDA DA INTEGRIDADE DA CÂMARA ANTERIOR (INCLUI SUTURA CORNEANA, SUTURA IRIANA, LENSECTOMIA).

Origem: H.36003034

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$572,85

Valor Hospitalar SP: R$222,04

Total Hospitalar: R$794,89

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Page 96: PT-386-ANEXO I

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 2 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H448, H449, S052, S059

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050240 - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CAMARA ANTERIOR DO OLHO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL, COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, PARA A REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRA OCULAR APÓS LESÕES TRAUMÁTICAS DE CÂMARA ANTERIOR.

Origem: A.08145121

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$335,72

Valor Ambulatorial Total: R$335,72

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Page 97: PT-386-ANEXO I

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H446, H447

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050259 - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA CORNEA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL PARA A REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO CORNEANO.

Origem: A.08141134

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$25,00

Valor Ambulatorial Total: R$25,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 98: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0405050267 - SINEQUIOLISE A YAG LASER

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, A LASER, PARA TRATAMENTO DE ADERÊNCIAS (SINÉQUIAS) IRIANAS ANTERIORES OU POSTERIORES.

Origem: A.19063059

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050283 - SUBSTITUICAO DE LENTE INTRA-OCULAR

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, PARA TROCA DE LENTE INTRA-OCULAR. LENTE JÁ INCLUSA NO VALOR.

Origem: A.08147035

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$544,88

Valor Ambulatorial Total: R$544,88

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Page 99: PT-386-ANEXO I

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H270

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050291 - SUTURA DE CONJUNTIVA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA TRATAMENTO DE LACERAÇÕES CONJUNTIVAIS TRAUMÁTICAS OU DEISCÊNCIA DE SUTURA.

Origem: A.08143072

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$82,28

Valor Ambulatorial Total: R$82,28

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Page 100: PT-386-ANEXO I

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050305 - SUTURA DE CORNEA

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), PARA TRATAMENTO DE LACERAÇÕES CORNEANAS TRAUMÁTICAS, DEISCÊNCIA DE SUTURA OU DRENAGEM ESPONTÂNEA DE HUMOR AQUOSO PÓS OPERATÓRIA.

Origem: A.08144168

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$164,08

Valor Ambulatorial Total: R$164,08

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Page 101: PT-386-ANEXO I

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050313 - TOPOPLASTIA DO TRANSPLANTE

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, PARA TRATAMENTO ALTOS ASTIGMATISMOS IRREGULARES PÓS TRANSPLANTE DE CÓRNEA, ATRAVÉS DE REPOSICIONAMENTO E RESSUTURA DO BOTÃO CORNEANO.

Origem: H.36018023

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$732,17

Valor Hospitalar SP: R$233,28

Total Hospitalar: R$965,45

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H522

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050321 - TRABECULECTOMIA

Page 102: PT-386-ANEXO I

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL OU GERAL (CRIANÇAS E PACIENTES ESPECIAIS), POR CIRURGIA FISTULIZANTE PARA TRATAMENTO DE GLAUCOMA.JÁ INCLUI IRIDECTOMIA.

Origem: A.08145024

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$513,34

Valor Ambulatorial Total: R$513,34

Valor Hospitalar SH: R$383,34

Valor Hospitalar SP: R$130,00

Total Hospitalar: R$513,34

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado), 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 236

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H401, H402, H403, H404, H405, H406, H408, H409, H420, H428

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050348 - TRATAMENTO CIRURGICO CICLODESTRUTIVO

Descrição:

Origem: H.36002089

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$92,69

Valor Hospitalar SP: R$66,68

Total Hospitalar: R$159,37

Page 103: PT-386-ANEXO I

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 180

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H218, H219, H408, H445

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050356 - TRATAMENTO CIRURGICO DE GLAUCOMA CONGENITO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO HOSPITALAR COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA GERAL, PARA TRATAMENTO DE GLAUCOMA CONGÊNITO.

Origem: H.36011061

Modalidade: 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$0,00

Valor Ambulatorial Total: R$0,00

Valor Hospitalar SH: R$417,31

Valor Hospitalar SP: R$233,34

Total Hospitalar: R$650,65

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 450

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: SIM

Cirurgias Eletivas: SIM

Page 104: PT-386-ANEXO I

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: Q150

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Procedimento: 0405050364 - TRATAMENTO CIRURGICO DE PTERIGIO

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO AMBULATORIAL COM FINALIDADE TERAPÊUTICA, SOB ANESTESIA LOCAL, PARA TRATAMENTO DE PTERÍGIO (QUALQUER TÉCNICA).

Origem: A.08143013

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$116,42

Valor Ambulatorial Total: R$116,42

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 01 - BPA (Consolidado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 105: PT-386-ANEXO I

Procedimento: 0405050372 - FACOEMULSIFICACAO C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRAVEL

Descrição: CONSISTE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA O TRATAMENTO DE CATARATA (SENIL, TRAUMÁTICA, CONGÊNITA, COMPLICADA, E OUTRAS) COM USO DE FACOEMULSIFICADOR COM IMPLANTE DE LENTE INTRA-OCULAR DOBRÁVEL ACRÍLICA OU DE SILICONE.LENTE INCLUSA NO PROCEDIMENTO.

Origem: A.08146187

Modalidade: 01 - Ambulatorial, 02 - Hospitalar, 03 - Hospital Dia

Complexidade: AC - Alta Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$643,00

Valor Ambulatorial Total: R$643,00

Valor Hospitalar SH: R$535,80

Valor Hospitalar SP: R$107,20

Total Hospitalar: R$643,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima:

Instr. Registro: 03 - AIH (Proc. Principal), 06 - APAC (Proc. Principal)

Média Permanência: 1 dias

Pontos: 236

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: SIM

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: SIM

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito: 01 - Cirúrgico, 07 - Pediátricos , 09 - Leito Dia / Cirúrgicos

Serviço/Classificação: 131 - Serviço de oftalmologia - 003 - Tratamento cirúrgico do aparelho da visão

CID: H250, H251, H258, H259, H260, H261, H262, H263, H268, H269, H271, H278, H279

CID Secundário:

Habilitação: 0503 - UNIDADE DE ATENÇÃO ESPECIALIZADA EM OFTALMOLOGIA, 0504 - CENTRO DE REFERÊNCIA EM OFTALMOGIA

Grupo de Habilitação:

 

Grupo: 07 - Órteses, próteses e materiais especiais

Sub Grupo: 01 - Órteses, próteses e materiais especiais não relacionados ao ato cirúrgico

Forma Organização: 04 - OPM oftalmológicas

Procedimento: 0701040017 - BENGALA ARTICULADA

Descrição: BENGALAS DE ALUMINIO COM PONTAS DE BORRACHA, CABO ANATOMICO, ARTICULADA PARA PESSOAS COM DEFICIENCIA VISUAL.

Page 106: PT-386-ANEXO I

Origem: A.21021015

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: NA - Não se Aplica

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$45,00

Valor Ambulatorial Total: R$45,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 3 Ano(s)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223126, 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 123 - Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais - 004 - OPM oftalmológicas

CID: H540, H541, H542, H543, H547

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Procedimento: 0701040025 - LENTE ESCLERAL PINTADA

Descrição: LENTE ESCLERAL PINTADA, TRANSPARENTE PARA RECOMPOSICAO ESTETICA DO GLOBO OCULAR PARA PACIENTES QUE SOFRERAM TRAUMATISMO.

Origem: A.21021023

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: NA - Não se Aplica

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$250,00

Valor Ambulatorial Total: R$250,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento:

Page 107: PT-386-ANEXO I

Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 2

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 123 - Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais - 004 - OPM oftalmológicas

CID: H540, H541, H543, H544, H546, H547

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Procedimento: 0701040033 - LUPA DE APOIO C/ OU S/ ILUMINACAO

Descrição:

Origem: A.21021031

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: MC - Média Complexidade

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$158,75

Valor Ambulatorial Total: R$158,75

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 3 Ano(s)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Page 108: PT-386-ANEXO I

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 123 - Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais - 004 - OPM oftalmológicas

CID:

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Procedimento: 0701040041 - LUPA MANUAL C/ OU S/ ILUMINACAO

Descrição: LUPAS COM LENTES ESFERICAS OU ASFERICAS POSITIVAS PARA AMPLIACAO DA IMAGEM, COM DIFERENTES PODERES DIOPTRICOS.

Origem: A.21021031

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: NA - Não se Aplica

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$100,00

Valor Ambulatorial Total: R$100,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 3 Ano(s)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 123 - Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais - 004 - OPM oftalmológicas

CID: H541, H542, H543, H545, H546, H547

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

Page 109: PT-386-ANEXO I

 

Procedimento: 0701040050 - OCULOS C/ LENTES CORRETIVAS IGUAIS / MAIORES QUE 0,5 DIOPTRIAS

Descrição: OCULOS UTILIZADOS PARA CORRIGIR MIOPIAS, HIPERMETROPIAS, ASTIGMATISMOS, PRESBIOPIA E PARA BAIXA VISAO.

Origem: A.21021040

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: NA - Não se Aplica

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$28,00

Valor Ambulatorial Total: R$28,00

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 123 - Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais - 004 - OPM oftalmológicas

CID: H520, H521, H522, H524, H525, H526, H527, H541, H542, H543, H545, H546, H547

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação:

 

Procedimento: 0701040068 - PROTESE OCULAR

Descrição: PRÓTESE UTILIZADA PARA RECOMPOSIÇÃO ESTÉTICA DA ANATOMIA DA FENDA PALPEBRAL.

Origem: A.21021058, A.21021066

Modalidade: 01 - Ambulatorial

Complexidade: NA - Não se Aplica

Tipo de Financiamento: Média e Alta Complexidade (MAC)

Valor Ambulatorial SA: R$216,39

Page 110: PT-386-ANEXO I

Valor Ambulatorial Total: R$216,39

Valor Hospitalar SH: R$0,00

Valor Hospitalar SP: R$0,00

Total Hospitalar: R$0,00

Incremento: Idade Min: 0 Mes(es)

Idade Max: 110 Ano(s)

Sexo: Ambos

Qtde Máxima: 1

Instr. Registro: 02 - BPA (Individualizado)

Média Permanência: Não

Pontos:

Admite longa permanência: NÃO

Admite permanência à maior: NÃO

Cirurgias Eletivas: NÃO

CNRAC: NÃO

Inclui valor da anestesia: NÃO

Permanência por dia: NÃO

CBO: 223144

Especialidade do Leito:

Serviço/Classificação: 123 - Serviço de dispensação de órteses, próteses e materiais especiais - 004 - OPM oftalmológicas

CID: H540, H541, H543, H544, H546, H547

CID Secundário:

Habilitação:

Grupo de Habilitação: