PSICOTERAPIA COGNITIVA-COMPORTAMENTAL INFANTIL

Ediane Fagundes da Silva

Estagiria de Psicologia

Jeane Lessinger Borges

Professora Orientadora

Introduo

Este texto descreve brevemente um atendimento psicolgico realizado dentro da

linha terica da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), em um vis de atendimento

clnico infantil. Na terapia cognitivo-comportamental com crianas, vrios princpios

estabelecidos com adultos ainda se aplicam, tais como empirismo colaborativo e a descoberta

orientada, estrutura da sesso flexibilizada com estabelecimento de agenda e evocao de

feedback, tarefas de casa que possibilitam a criana experimentar habilidades no contexto

real, entre outros (Friedberg & McClure, 2004). No entanto, algumas diferenas imperam. A

Terapia Cognitiva baseia-se em uma abordagem emprica, uma vez que as crianas aprendem

com facilidade fazendo, e a ao torna a terapia mais estimulante. Associar habilidades de

controle a ao concreta auxilia as crianas prestarem mais ateno, a lembrar e realizar o

comportamento desejado (Friedberg & McClure, 2004).

Ronen (1998, citado em Friedberg & McClure, 2004) menciona que o foco da TCC

est no tratamento de crianas no interior de seu ambiente, famlia, escola e grupo de iguais,

pois elas agem dentro destes sistemas. Para que haja efetividade no tratamento, o terapeuta

deve trabalhar junto com os pais para que os mesmos auxiliem a criana em casa na mudana

de seus comportamentos e do mesmo modo com a escola. O terapeuta deve avaliar as

questes sistmicas complexas que circundam os problemas das crianas, pois os mesmos

podem reforar ou extinguir habilidades.

Neste sentido, Silvares (1998) prope o modelo tridico, no qual trs pessoas esto

envolvidas no processo teraputico, ou seja, entre o terapeuta e o paciente inclui-se o

mediador (orientado pelo clnico), funo esta desenvolvida, se no mbito escolar pelo

professor, se no mbito familiar pelos pais. Este modelo compreende alguns pressupostos

bsicos, dentre eles dois so primordiais. O primeiro afirma que para ocorrer mudanas

comportamentais significativas devem-se reforar os comportamentos adequados. O segundo

considera que para haver essas mudanas comportamentais, as operaes ambientais devem

ser realizadas por quem disponha dos reforadores (mediador). Desta forma, para a

interveno o terapeuta deve levar em considerao a idade da criana e suas habilidades

scio cognitivas (linguagem, capacidade de tomada de perspectiva, raciocnio e habilidades de

regulao verbal). Caso as exigncias excedem a capacidade scio cognitiva da criana ela

poder mostrar-se resistente terapia (Friedberg & McClure, 2004).

Apresentao do Caso

O caso aqui descrito ser nomeado de Davi. O caso fora acolhido no SERCEPS por

outra estagiria do servio e passado para mim, o qual prossegui o atendimento. Desta forma,

levando em considerao os princpios ticos foram utilizados nomes fictcios para proteo

da identidade do paciente e sua famlia.

Atendimento Psicolgico

O atendimento psicolgico de Davi, totalizou dezesseis sesses, em que, sete foram

realizadas o processo avaliativo, uma de devoluo deste, e oito foram realizadas a terapia

propriamente dita. Na TCC infantil busca-se inicialmente realizar uma avaliao ou

conceitualizao do caso (Friedberg & McClure, 2004) com os pais e com a criana, com o

intuito de a posteriori elaborar um plano de tratamento. A seguir sero descritas brevemente

cada uma das sesses da conceitualizao do caso.

1 sesso: realizou-se inicialmente o rapport inicial com os pais de Davi e

posteriormente, fora retomado questes pendente da entrevista de acolhimento. Por fim, fora

estabelecido o contrato teraputico.

2 sesso: a me veio para atendimento e deu-se incio ao processo avaliativo atravs

da realizao do genograma da famlia materna e na mesma ocasio investigou-se a histria

do casal (pais de Davi) e a avaliao conjugal dos mesmos.

3 sesso: Davi veio para atendimento e realizou-se com o mesmo uma explanao do

que se compreende da profisso do psiclogo e do seu fazer psi. Por fim, estabeleceu-se com

o paciente o contrato teraputico, regras que deveriam ser seguidas por Davi.

4 sesso: nesta ocasio procurou-se investigar momentos marcantes da vida de Davi,

o qual expe seu ressentimento pela perda do bisav materno.

5 sesso: neste encontro, fora realizado com Davi atividades ldicas com o intuito de

permitir a ele um momento em que pudesse brincar com armas de brinquedo, as quais a me

no permitia em casa.

Neste meio tempo entrei em contato com a escola que Davi frequenta, para estar

realizando uma visita e dialogando com a coordenadora pedaggica e com a professora

responsvel pelo Davi. Aps o aceite da instituio e das envolvidas, me fiz presente ao local.

Tanto a coordenadora pedaggica quanto a professora titular de Davi mostraram-se

preocupadas com o comportamento do mesmo e quanto ao seu desempenho escolar. Este por

sua vez, mostrou ter dificuldades de ateno e aprendizagem, apresentando alguns conflitos

com colegas e desrespeitando as regras estabelecidas pela instituio.

6 sesso: nesta, o pai se fez presente e foram tratadas questes referentes ao

histrico familiar e conjugal atravs do genograma.

7 sesso: aplicou-se em Davi o Teste de Figuras Progressivas Coloridas (Raven

Infantil), com o intuito de avaliar o nvel de inteligncia em que este se encontra.

Posteriormente, realizou-se com o paciente o desenho de sua famlia, no qual se explorou as

relaes entre os membros da mesma. O resultado do teste revelou que Davi se encontra

acima da mdia, estando este de acordo com as observaes realizadas no setting teraputico.

8 sesso: nesta data realizou-se a devoluo do processo de avaliao inicial de

Davi, sendo que os principais aspectos levantados foram:

a) Davi apresenta nvel intelectual acima da mdia para sua faixa etria;

b) O mesmo tem vivenciado sentimentos de raiva que pode estar associado ao seu

comportamento agressivo;

c) Percebe-se que Davi possui uma imagem de si mais infantilizada do que deveria

para sua idade, esta questo pode estar sendo reforada pelo fato da me estar

grvida; e

d) Davi apresenta certa dificuldade em cumprir regras estabelecidas.

Porm, fora dado frequncia na avaliao concomitantemente ao atendimento, para

analisar de forma mais especfica questes referentes desateno, pois esta pode estar

relacionada a um possvel TDAH, a questes emocionais ou cognitivas. Estas hipteses que

podem estar justificando a desateno de Davi sero avaliadas no decorrer da terapia. No final

da avaliao foram realizadas combinaes com a me sobre o manejo com o filho e indicou-

lhes psicoterapia para Davi. Os pais em conformidade continuaram a trazer Davi para o

atendimento. Desta forma, das questes trabalhadas como situaes-problemas, relatarei duas

em especial para maior entendimento das tcnicas utilizadas.

Tratamento de situaes problemas e tcnicas utilizadas

1sesso

Primeiramente, trabalhou-se com Davi a vinda do irmo e a viso que este possui de

si mesmo, sendo esta infantilizada. Para isso fora utilizado um livro infantil de cunho

teraputico e solicitado em uma sesso anterior que a me trouxesse fotografias de Davi de

quando este era beb e, que realizasse como tarefa de casa uma diferenciao entre beb x

menino grande, se utilizando de fotografias de Davi.

Desta forma, Friedberg e McClure (2004) mencionam que a sesso deve ser

estruturada previamente, pois esta a marca registrada da terapia cognitiva. Neste sentido, a

estrutura da sesso inclui seis componentes centrais: o registro do humor, a reviso da tarefa

de casa, o estabelecimento da agenda, o contedo da sesso, a atribuio da tarefa de casa e a

evocao do feedback do cliente. A partir disso, deu-se incio sesso avaliando o humor de

Davi durante a semana que havia se passado, para isso utilizou-se as carinhas, as quais

expressam quatro tipos de humor: raiva, medo, felicidade e tristeza. Conforme Friedberg e

McClure (2004), utilizar carinhas ou solicitar criana que a desenhe so maneiras de

acompanhar as alteraes de humor da mesma. Desta forma a criana mostra-se envolvida

nessa tarefa de automonitorao do prprio humor. Davi, atravs das carinhas, demonstrou ter

sentido raiva devido situaes de zombaria em sua escola, sentia-se menosprezado pelos

colegas pela dificuldade que apresenta na leitura.

Aps est avaliao do humor, passou-se a revisar a tarefa de casa, o qual a me

deveria mostrar a Davi a diferena entre ser beb e ser menino grande, atravs das fotos,

enfatizando as caractersticas corporais, atitudes e comportamentos, caracterstico de cada

idade. Pediu-se a ele e a me como fora realizar est tarefa, e como cada um se sentiu. Ambos

relataram que fora prazeroso e que Davi atravs desta, pode compreender a diferena que h

em ser beb e um menino de sete anos. Com esta tarefa de casa objetivou-se alcanar

mudanas cognitivas em Davi, que este possa ver-se, no mais como beb, mas como um

garoto de sete anos que j possui determinadas responsabilidades e capaz de fazer muitas

coisas sem necessitar do auxilio dos pais.

Num terceiro momento, passou-se a estabelecer com Davi o que seria trabalhado

durante esta sesso. Props-se a ele uma leitura conjunta, na qual, o assunto referia-se a

entrada de um novo membro na famlia e como esta deveria organizar-se a partir disso e qual

seria seu papel nesta nova configurao familiar. Neste sentido, a narrao de histrias

utilizada como uma forma de reestruturao cognitiva. Lazarus (1984, citado em Friedberg e

McClure, 2004) observou que esta insinua realidades psicolgicas bsicas. Para a abordagem

da TCC, a narrao de histrias enfatiza a resoluo de problemas, a percepo de

relacionamentos, as vises do ambiente e as auto-afirmaes das crianas. Desta forma,

focalizar os estados interiores dos personagens da histria, como por exemplo, seus desejos,

medos e motivaes, revelam o mundo interior da criana (Kershaw, 1994; Trad & Raine,

1995; Friedberg e McClure, 2004). Davi mostrou-se interessado durante a narrao da histria

e a todo o momento interagia dizendo que, quando seu irmo nascer, iria fazer o mesmo que o

personagem da histria, ou seja, ajudar nas atividades domsticas relacionadas ao beb e

cuid-lo quando necessrio. Aps est leitura em conjunto, passamos a elaborar duas listas no

quadro, a primeira se referia as coisas que um garoto de sete anos poderia fazer e saber versus

a segunda que se referia as coisas que um beb recm nascido poderia fazer e saber. Em

seguida, tentei mostr-lo que, ele como um garoto de sete anos era capaz de fazer e saber mais

coisas que um beb recm nascido, e que isso lhe colocava em vantagem, e lhe possibilitava

ensinar ao menor, na medida em que este ir crescendo.

Posterior a realizao dessas tcnicas passou-se a evocar o feedback do paciente,

novamente utilizando as carinhas como ferramenta. Quando questionado, como estava se

sentindo depois de havermos conversado sobre a vinda do irmo e realizado a diferenciao

entre beb e garoto maior, Davi mencionou estar se sentindo feliz.

2 sesso

Durante o processo avaliativo, uma das questes observadas, fora a dificuldade que

Davi apresenta em cumprir regras e limites. Neste sentido, trabalhou-se com o mesmo atravs

de um contrato teraputico estabelecido entre mim e ele, o qual deveria cumprir as regras

institudas no setting teraputico. Utilizou-se tambm, para auxiliar nesta mudana

comportamental, um monitoramento/tarefa, o qual o pai estabeleceu, de forma conjunta com

Davi, regras que este ltimo deveria cumprir no mbito familiar. Conforme Friedberg e

McClure (2004) a tarefa de casa promove aquisio de habilidades e possibilita pratic-la no

contexto do mundo real. Os autores mencionam ainda que esta deve ser prescrita e

desenvolvida colaborativamente.

Num primeiro momento, no incio do tratamento estabeleci com Davi a regra de que,

aps brincarmos com os brinquedos ele deveria guard-los, cada um no seu devido lugar.

Desta forma, aps trabalharmos o contedo da sesso e evocarmos o feedback, deixava-lhe

dez minutos para guardar os brinquedos. Davi sempre demonstrava dificuldades em realizar

esta tarefa, necessitava a todo o momento que eu dissesse para ele fazer e lhe estimulasse

ajudando-o a guardar os brinquedos. Foram poucas as vezes em que ele guardou, sem que eu

solicitasse vrias vezes.

A segunda tarefa realizada conjuntamente entre pai e filho fora um monitoramento, o

qual fora elaborado no final de uma das sesses. Neste sentido, conforme Friedberg e

McClure (2004) a psicoterapia infantil impossvel de se realizar sem trabalhar com os pais,

pois os problemas das crianas ocorrem mais frequentemente fora da terapia do que nas

sesses. E para modificar o ambiente de uma criana, os pais devem tornar-se capites

associados aos terapeutas. Primeiramente expliquei-lhes como seria a tarefa e depois

elaboramos juntos a mesma. A tarefa consistia em, elencar regras ou atividades que Davi

deveria cumprir cotidianamente em sua casa. As regras elencadas por Davi e seu pai foram:

arrumar o quarto; ler meia hora por dia qualquer livro; escovar os dentes; fazer o tema. Aps

elencarmos, expliquei-lhes sobre a importncia do reforo e solicitei ao pai que quando Davi

cumprisse uma das regras ele deveria elogi-lo e ao trmino da semana, se Davi cumprisse

todos os dias todas as regras ele poderia escolher alguma coisa (carrinho, passeio com o pai,

etc...). Caso a pontuao (a cada regra cumprida fora atribudo um ponto) fosse um pouco

menor, Davi deveria escolher algo de menos valor (sorvete, balas, pirulitos). Neste sentido

Friedberg e McClure (2004) mencionam que o reforo para aumentar a freqncia de um

comportamento desejado, tambm considerado uma estratgia comportamental bsica que

geralmente produz resultados rpidos para aumentar comportamentos-alvos. O reforo pode

ser, dar alguma coisa positiva (elogios, abraos, presentes) ou remover alguma coisa negativa,

como ter que cumprir tarefas domsticas.

No prximo encontro, o pai no pode s fazer presente devido a compromissos no

trabalho, contudo, revisou-se a tarefa com a me e Davi. Segundo a me, no houvera

dificuldades em cumprir as demais regras, somente a que se referia leitura, pois Davi no

conseguia ler apenas soletrar. Mesmo assim, Davi no alcanara a pontuao necessria para

ganhar alguma coisa, porm me prometera que na prxima semana faria tudo certinho para

conseguir alcanar a pontuao desejada. O combinado era que o pai deveria acompanhar

Davi na realizao da tarefa, contudo, conforme a me, ela mesma auxiliara em determinados

momentos, ou seja, no fora somente o pai. Desta forma, solicitei que continuassem com a

tarefa e que nos prximos encontros iramos conversar a respeito, entretanto, logo nascera Leo

e a freqncia ao atendimento tornara-se escassa, inviabilizando assim uma nova reviso da

tarefa.

Avaliao do processo geral da terapia

A partir do que fora trabalhado, levando em considerao que o tratamento no fora

concludo, pode-se perceber mudanas cognitivas e comportamentais. A primeira est

relacionada aos sentimentos de raiva, visto que o paciente no verbalizou mais no setting

teraputico sentir-se com raiva e, consequentemente percebeu-se, tanto por mim quanto pelos

pais e professora, uma mudana comportamental, pois, por ele no sentir-se mais enraivecido,

no agredira mais os colegas. Ou seja, o comportamento agressivo que Davi apresentava no

incio do atendimento no se observa mais.

Quanto chegada do beb, Davi mostrou-se cuidadoso com este, esbanjando

cuidados e carinhos (beijos). Segundo os pais, no se observou regresso no desenvolvimento

de Davi em funo do novo integrante da famlia. Nas ltimas sesses, devido ao nascimento

do beb os pais faltaram algumas sesses, porm, dentro do possvel procuraram comunicar

previamente as faltas.

Relativo ao relato de Maria, quando perda de um bebe antes de gerar Davi,

observa-se que em funo desta perda a me superprotege Davi.

Concernente ao monitoramento, que objetivava fazer com que Davi respeitasse os

limites e tivesse uma rotina, no fora possvel rever com o pai como fora a realizao desta

tarefa, pois, na data marcada para este vir ao atendimento com Davi, a me comparecera.

Desta forma, no fora possvel saber se realmente o pai se empenhara na realizao do

monitoramento e como fora realiz-lo.

Aps, o nascimento de Leo, e as consecutivas faltas, os pais compareceram ao

atendimento, sem a presena de Davi e consideraram a possibilidade de interromper o

atendimento por este ano e iniciar no prximo novamente. Est considerao surgiu aps um

episdio que ocorrera na escola de Davi. A professora deste no cantou parabns no dia do seu

aniversrio, e isso lhe causou muito desgosto, pois nas datas do aniversrio dos colegas o

mesmo cantou juntamente com a turma. Este acontecido incomodara a me e esta resolvera

que ir mudar Davi de escola, este quando comunicado, aceita prontamente. A me acredita

no existir, por parte da professora uma aposta em seu filho. Desta forma, nada adianta traz-

lo ao atendimento se esta no faz a sua parte, ou seja, a terapia est sendo em vo, por isso os

pais resolvem interromper por ora e continuar ano que vem quando Davi iniciar na nova

escola. Contudo, os pais no conseguem visualizar que, alm de sua dificuldade em aprender

a ler, Davi possui questes emocionais a serem trabalhadas e que sua terapia no se restringe

apenas resolver as questes de aprendizagem. Ao contrrio, no momento em que essas

questes emocionais forem solucionadas h uma probabilidade de que Davi venha a

apresentar mais facilidade no processo de aprendizagem. Nesta mesma sesso, marcou-se uma

ltima para realizar um fechamento com Davi, no entanto, os pais no compareceram e no

avisaram previamente.

Aps o inicio do ano letivo de 2012, entrou-se em conato com os pais para averiguar

a possibilidade de Davi retornar ao atendimento, no entanto estes acharam por bem no traz-

lo por enquanto.

Referncias

Campos, G. W. S., Amaral, M. A. (2007). A clinica ampliada e compartilhada, a gesto

democrtica e redes de ateno como referenciais tericos e operacionais para a reforma do

hospital. Cincia e Sade Coletiva 12 (4) 849-859.

Friedberg, R. D. McClure, J. M. (2004). A prtica clnica de Terapia Cognitiva com crianas

e adolescentes. Porto Alegre: Artmed.

Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo-Comportamental na Prtica Psiquitrica. Porto Alegre:

Artmed.

Silvares, M. E. F. M. (1998). Interveno clnica e comportamental com crianas. In: Rang,

B.. Psicoterapia comportamental e Cognitiva: pesquisa, prtica e aplicaes e problemas. 2

tiragem, So Paulo: Editorial Psy Ltda.

Sheldon, A. (2010). Agora sou o irmo mais velho: uma histria sobre o novo beb na

famlia. Porto Alegre: Artmed.