Prática segura na administração de

antidiabéticos

Enfª Magda Tiemi Yamamoto

Educação em Diabetes

tiemi@einstein.br

- Há no mundo, 371 milhões de pessoas portadoras de diabetes com idades entre 20 e 79 anos.

- 50 % das pessoas portadoras de diabetes desconhecem esta condição.

- O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: 13.4 milhões de pessoas portadoras de diabetes. Isto corresponde a aproximadamente 6.5% da população entre 20 e 79 anos de idade.

Fonte: IDF DIABETES ATLAS 5th- Edition 2012

Diabetes

Hiperglicemia

Glicemia > ou igual a 180 mg/dL.

- Acontece em 38% dos pacientes hospitalizados. Destes, 26% tinham diagnóstico prévio de diabetes e 12% foram casos novos de hiperglicemia.

- Causas:

- stress cirúrgico,

- infecção,

- medicações.

- O tratamento recomendado: insulina.

- A hiperglicemia:

- ↑Mortalidade,

- ↑ Infecção,

- ↑ Permanência hospitalar.

Tempo de internação (dias)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

CB FxF CC MB

DM

HH

não

Internações Cirúrgicas

0

5

10

15

20

25

GECA IM BCP

DM

hiper

não

Internações Clínicas

Bariatrica Frat Femur Colecistectomia

Mastectomia

Bilateral IAM

Infecção de Sítio Cirúrgico e Mortalidade

5,77

22,53

3,29

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

TIH

DM (4446) HH (2010) não DM (25286)

0,2%0,97%

4,7%

14,68%

0,1% 0,51%

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

ISC* mortalidade

2011/ CMC (total de 31742 pacientes internados)

Na prática… • Rastreamento da glicemia

capilar

• Avaliação e identificação

do risco de hipoglicemia

• Relatórios de hiper e hipo

• Profissionais treinados em

Educação e Cuidados

para o paciente com

diabetes

• Protocolos de hipoglicemia

e hiperglicemia

• Educação para o

autocuidado

Perfil do educador em diabetes

• Enfermagem, nutrição, fisioterapia, psicologia, farmacêutico e educação física Multidisciplinar

• Quer se capacitar e tem a indicação dos gestores para liderar DM em suas áreas Liderança

• Entre o time da unidade sobre casos e com o programa sobre indicadores Comunicação

• Busca na sua unidade melhorias que possam ser implantadas

Visão sistêmica

Por que perguntar sobre DM na admissão?

• 50% não sabe que tem DM Como saber se há risco? • > 40 anos

• HAS

• Antecedente pessoal de aumento de glicemia

• Histórico familiar de diabetes

• Obesidade

• Aumento da Circunferência abdominal

• DM gestacional

Rastreamento da Glicemia Capilar

Todo paciente acima de 18 anos, exceto as grávidas, realizam a glicemia capilar na admissão.

De onde vem a informação?

Ação

Glicosímetro

E-mail Protocolos

E-mail Avaliação

dos Educadores

Rastreamento da Glicemia

Criação de Tabelas dinâmicas

Divisão por setor, nível de controle e rastreabilidade

Extração de dados do glicosímetro

Como selecionar os pacientes?

Onde ele está? Quem é o paciente?

Glicemia hipo ou hiper

Relatório de Hiperglicemia no SGH (prontuário eletrônico)

Atuação na Hiperglicemia

- Fatores de risco: corticóide, infecção, drogas

vasoativas, NPT

- Atenção à prescrição médica: reconciliação

medicamentosa, ajuste de doses de insulinas,

monitoramento pela farmacêutico

- Avaliação da indicação do protocolo

Protocolo de Hiperglicemia

Inclusão no Protocolo Cálculo da Insulina Basal

Protocolo de Insulina Endovenosa

HIPO

Aceitação alimentar e jejum

ADO e insulina

Controle glicemia

Doença de base

diagnóstico

Hipo < 70

Correção

VO/ SNE (15g CHO)

EV (20ml G25%)

Rechecagem Medidas

preventivas

Fonte: Economia da Saúde HIAE

nov dez

Estratificação de risco

• 700 leitos

EVOLUÇÃO CONDUTA

Glicemia média Hipoglicemia Referência unidade Programa

DM

0 <180 não toma ciência monitora

1 180 a 250 não planeja o cuidado

(dieta, prescrição e

controles)

visita 3x sem

2 > 250 não

visita diária 180 a 250 sim

3 até 250 em cuidados paliativos

(crônico ou terminal) toma ciência monitora

140 hiper

60 a 70 classe

1/2

Educação do

Paciente

Habilidades de Sobrevivência

Treinamento da Equipe

Coleta de

Dados

Protocolos

Plano de Alta

Acompanhamento após a alta

O que a equipe pode fazer pelo paciente?

• e-learning de glicemia capilar (15’) • e-learning básico de diabetes (15’) • noções básicas de diabetes (2 horas) • workshop – rotinas e protocolos (2 horas) • projeto lembrete (hipoglicemia/segurança) • discussões nas unidades

• Curso básico formação de educadores (20h) • Workshop – casos clínicos (8h) • Workshop – ciclos de melhoria contínua (2) • Estágio de educação ambulatorial (16h) • Reuniões a cada 2 meses

Todos d

a e

quip

e

multid

iscip

linar

Educador

Dia

bete

s

Treinamentos

Empowerment da equipe assistencial

Desenvolvimento do risco de hipoglicemia

Autonomia para medir glicemia e corrigir a hipo (VO e EV)

Sugestão do protocolo de hiperglicemia

Apoio com treinamento e retaguarda de time/programa

Principais resultados

23%

35% 6,6

5,4

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

2008 2009 2010 2011 2012 2013

Correção Insulina Basal Taxa de hipoglicemia TMP

Logo…

A busca ativa e a intervenção precoce no paciente diabético e hiperglicêmico podem ser importantes na gestão de custos.

Os pacientes diabéticos e hiperglicêmicos se beneficiam do cuidado de uma equipe interdisciplinar treinada.

Os pacientes de risco devem receber intervenções preventivas.

Melhoraria dos Cuidados em

Diabetes Objetivos:

Importância dos cuidados de enfermagem na

melhoria dos cuidados

Identificar estratégias para melhorar o controle glicêmico em pacientes internados

Diferenciar entre insulina prandial, basal e correção

Importância dos protocolos de hipoglicemia

O manejo da hiperglicemia

nem sempre é só insulina

Nutrição: parte integrante da gestão

hiperglicemia hospitalar.

"Um plano nutricional indicado por uma nutricionista licenciado e um plano de refeições com foco sobre o consumo de carboidratos.

Dadas as necessidades calóricas de pacientes, a adequação da ingestão alimentar deve ser assegurada.

Restrição de calorias não é a forma adequada para o controle da glicose, em vez disto uma terapia adequada de insulina deve ser implementada".

American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Development Conference. Conference Recommendations: Position Statement, Feb. 1, 2006.

Recomendações no planejamento

alimentar Não existe "dieta do ADA."

A American Diabetes Association não endossa

nenhum plano de refeições simples ou de

percentagens dos macronutrientes 1.

Planos de refeições, tais como "não doces

concentrados", "sem adição de açúcar" e

"liberado para diabético" não são apropriados,

pois elas restringem desnecessariamente

sacarose e implicam que simplesmente limitar

açúcar vai melhorar o controle glicêmico2. 1 “Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions.” American Diabetes Association.

Diabetes Care 27.1 (2004)

2 Moghissi, ES, Hirsch, IB. “Hospital Management of Diabetes.” Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 34 (2005)

Recomendações no planejamento

alimentar

Fornecer informações sobre carboidratos para

as escolha de menu é essencial para a

integração entre os planos de refeição com a

insulina ou regimes de medicação oral .

A informação sobre carboidratos pode ser

usado para contagem de carboidratos, ou para

planejamentos consistentes de carboidratos.

1 “Diabetes Nutrition Recommendations for Health Care Institutions.” American Diabetes Association. Diabetes Care 27.1 (2004)

2 Moghissi, ES, Hirsch, IB. “Hospital Management of Diabetes.” Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 34 (2005)

Identificar as barreiras

específicas na farmácia Medicação Segura

O medo da hipoglicemia

Políticas relativas ao uso de insulina

Custos

O custo de análogos de insulina versus as tradicionais

Maior custo de administração de infusões de insulina IV

Dificuldades do sistema

Farmácia (sistema de informática)

As máquinas automáticas de distribuição (Pyxis)

Resistência à mudança

Passos chaves para superar os

obstáculos relacionados a farmácia

Segurança da medicamentação

Hipoglicemia (protocolo de tratamento)

Políticas de administração de insulina

Orientações (políticas) para o uso de medicamentos em

situações específicas

Seleção de medicamentos formulário/insulina

Educação de outros prestadores Obtenção de dados para gestão (suporte)

Ferramentas para o controle glicêmico no

contexto dos cuidados agudos

Esquemas de

correção de

insulina

Infusão de

Insulina EV

Basal/Bolus

Insulina sc

ADO Incretinomiméticos

Terapia Insulínica

• JCI considera insulina um dos 5 medicamentos de maior risco no ambiente hospitalar.

• Isso ocorre principalmente porque as consequências de erros de tratamento com insulina podem ser catastróficas.

Hipoglicemia no hospital

• Risco de queda

• Maior mortalidade

• Marcador de gravidade para IAM e AVC

• Estresse e trauma para o paciente

• Estresse para a equipe

• Geralmente relacionada a assistência

Ações para reduzir a hipoglicemia:

toda equipe multiprofissional

• Avaliar a capacidade de alimentação (nível de

consciência, depressão)

• Aceitação e fracionamento da dieta

• Adequação de horários de medicações e

insulina com o horário da dieta

• Necessidade de ajuste dos carboidratos em

situações especificas

• Mais que padronizar, individualizar a dieta

Fatores de risco para hipoglicemia

Idade, função renal e hepática

Prejuízo da percepção da hipoglicemia: Rebaixamento de consciência

Beta bloqueadores

Álcool

Programação de exames e procedimentos que envolvam o jejum

Transferências (inter setoriais)

A comunicação multiprofissional é fundamental

Tratamento do Diabetes (depende do mecanismo da doença)

Destruição autoimune da

célula beta

Tratamento: insulina

Resistência a ação da insulina

Tratamento: 1. Drogas orais para:

a) melhorar a ação

b) aumentar produção de insulina

2. Repor insulina

Qualquer tipo de diabetes requer BOA ALIMENTAÇÃO E ATIVIDADE FÍSICA!

Diabetes tipo1

Diabetes tipo2

Os 1000 sintomas de hipoglicemia

Temos que considerar o risco!! Uso de insulina ou hipoglicemiante é risco!!

Manifestações adrenérgicas (adrenalina):

• Tremores, ansiedade, nervosismo

• Palpitações, taquicardia

• Sudorese, calor

• Palidez, frio, languidez

• Pupilas dilatadas

Manifestações do glucagon:

• Fome, borborigma ("ronco" na barriga)

• Náusea, vômito, desconforto abdominal

Manifestações neuroglicopênicas (pouco

açúcar no cérebro): • Atividade mental anormal,

prejuízo do julgamento • Indisposição não específica, ansiedade, alteração no humor,

depressão, choro, medo de morrer

• Cansaço, fraqueza, apatia, letargia, sono, sonho diurno

• Confusão, amnésia, tontura, delírio

• Olhar fixo, visão embaçada, visão dupla

• Ataxia, descoordenação, às vezes confundido com [embriaguez] • Déficit motor, parálise,

hemiparesia • Parestesia, dor de cabeça

• Estupor, coma, respiração difícil, convulsão

Noções Básicas de

DM No dia-a-dia...

O alimento aumenta a glicose

Cada carboidrato aumenta de forma diferente a glicemia

O carboidrato estimula

insulina

insulina

tempo

Rápida 1 Rápida 2 Lenta

Se faltar carboidrato,

glucagon...

Tipos de diabetes

Tipo 1 (raro) • Mais em jovens • Agressão autoimune • Destruição célula β • Falta de insulina

Tipo 2 (mais frequente) • Adultos • Obesidade centrípeta • Síndrome metabólica • Resistência a insulina

Leonard Thompson 1º diabético tratado com insulina

antes depois

Fatores de risco

Família c/ DM sedentarismo alimentação obesidade Hipertensão

Tratamento de acordo com

tipo

Tipo 2

Resistência a insulina

Tipo 1 e 2 tardio

Falta de insulina

G

G

G

I

I

I

metformina

sulfonilureia

I I

I

insulina

Insulinas

Locais de Aplicação de Insulina

Tecido Subcutâneo

Seringas para insulina de 30 UI

(capacidade 0,3 ml)

Graduação de ½ UI Graduação

de 1UI

Somente na Graduação de 1UI

Seringas de insulina de 50 UI

(capacidade 0,5 ml)

Seringas de insulina de 100 UI

(capacidade 1ml)

Atenção!!!

Somente Graduação de 2 UI

Não recomendada para aplicação em

doses impares.

Espaço morto

Atenção!!!

Devido o espaço morto esta seringa,

seu uso está contra-indicado

para aplicação de insulina pré-

misturada e doses ímpares (R+NPH ou

UR+NPH) Agulha

removível

Seringas de insulina de 100 UI

(capacidade 1ml)

Canetas de aplicação de

insulina

Atualmente

Fonte: BD

NR 32

objetivo:

BIOSEGURANÇA

• Colaborar na disseminação da informação da primeira

norma trabalhista no Brasil e no mundo criada para

estabelecer diretrizes básicas para a implementação de

medidas de proteção à segurança e à saúde dos

trabalhadores da saúde.

• Preservar a saúde e integridade física dos trabalhadores

da saúde, dos pacientes e a saúde financeira das

empresas socialmente responsáveis.

Mudanças necessárias no

mercado de equipamentos e

materiais hospitalares

Necessidades de

adequação

Materiais usados no atendimento

do portador de Diabetes

• Seringas

• Agulhas para canetas

• Lancetas

• Agulhas para sistemas de infusão

contínua (SIC)

Seringas

Lancetas

Agulhas

Agulhas para canetas

Roche

Monitores de Glicemia Capilar

500 memória

J&J

150 memória

Bayer

Abbott

Bayer

250 memória 450 memória

250 memória

420 memória

350 memória

500 memória

480 memória

Enfermagem + Nutrição + Farmacêutico

24 horas

Portanto influencia no controle glicêmico!

Internação

Prescrição

Controles

Exames

Dieta

Alta

Eq. multi T

Visita Médica

Eq. multi M

Eq. multi NA/B

No Dia-a-dia...

Visita Médica

Erros Comuns

• Avaliação inadequada da aceitação alimentar ou

mudança da dietoterapia

• Leitura incorreta da dose

• Prescrição ilegível ou interpretação inadequada

Controlando a hipoglicemia hospitalar:

• dose de insulina além da necessária

• dose sem adequação do horário das refeições

• baixa aceitação alimentar

• Mudanças na prescrição (medicação/alimentação)

• Saídas para exames/transferências

AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center

HUMULIN

3UI

HUMALOG MIX 18UI

HUMULIN 70/30

≠

NOVOMIX 30

Erros Comuns

3X/dia ≠ 8/8h À noite ≠ ao deitar

Erros Comuns

Cinco Certos

1. Paciente certo

2. Medicamento certo

3. Dose certa

4. Via certa

5. Hora certa

6. Orientação ao paciente

7. Direito a recusar o medicamento

8. Registro certo

Dupla checagem/ Medicamentos de Alta

Vigilância

Recursos

• Documentação

• Internet

• Monitores

• Medidas de glicemia

• Protocolos

• Calculadora

• Relatórios SGH

• Relatórios Programa

DM

• Paciente

• Você

• Seus colegas

• Senior e Coordenador

• Nutrição e farmácia

• Titular/equipes

• Enfª. Programa DM

• Médico ProgramaDM

Responsabilidades

Internação Alta

– ao encaminhar aos diversos setores/transferências

– planejar os horários da refeição x glicemia capilar x dose da insulina

• Dieta VO ou enteral/parenteral ou jejum

– ações educativas para o auto-cuidado + necessidade de reforço paciente /família

– garantir que o paciente tenha condições para o auto-cuidado

– recursos de apoio

Rotina assistencial

Rotina assistencial

Classificação:

Leve: sintomática sem prejuízo para as atividades

normais

Moderada: presença prejuízo da função motora,

comportamento inapropriado, porem alerta para se

tratar ou solicitar auxilio

Severa: déficit neurológico que impede se tratar ou

solicitar auxilio, quadro de convulsão, coma

Complicações Agudas: Hipoglicemia

Não ficar muitas horas sem comer: compromisso fundamental

Conhecer medicação em uso

Identificar sinais e sintomas

Monitorar glicemia capilar

Prevenção

Complicações Agudas: Hipoglicemia

Não esquecer

os óculos!!!

Complicações Agudas: Hipoglicemia

Prevenção

Controle rigoroso da glicemia capilar

Boa alimentação : adequar as preferências individuais

com a quantidade e qualidade do alimentos

Prática regular de atividade física

Apoio de amigos e parentes: o que é, o que fazer, como

identificar e tratar

Ingerir açúcar: 15 de CHO = 1copo de suco natural ou 1

copo de refrigerante não diet ou light

Glucagon SC: fácil aplicação e bom resultado para as

hipoglicemias severas.

Programa DM

Mais treinamento, mais segurança

5,6 5,2

3,9

1,6

0,41 0,39 0,27 0,11

1195

1973

2107 2150

0

500

1000

1500

2000

2500

0

1

2

3

4

5

6

2008 2009 2010 2011

Ho

ras de

trein

ame

nto

Ta

xa d

e h

ipo

glic

em

ia

Taxa Hipo70 (%) Taxa Hipo40 (%) Treinamento (HHT)

Principais ações 2011: Risco de hipoglicemia, atualizações,

treinamentos, protocolos da UTI

Ribeiro RS et al. Congresso Brasileiro Diabetes 2011

Para reduzir a hipoglicemia

precisamos agir como uma

equipe • Avaliar a capacidade de alimentação (nível de

consciência, depressão)

• Aceitação e fracionamento da dieta

• Adequação de horários de medicações e insulina com o

horário da dieta

• Necessidade de ajuste dos carboidratos em situações

especificas

• Mais que padronizar, individualizar a dieta

• Avaliar com a equipe assistencial os sinais, sintomas e

relatos do próprio paciente

• Avaliar doses recebidas de insulinas antes do episódio

nas últimas 24h

Intervenção

Preventiva

• Avaliar os riscos precocemente (antecedente de

hipoglicemia)

• Uso de antidiabéticos

• Checar glicemia capilar

Em vigência de hipoglicemia

• Adiantar alimentação (café, almoço, jantar ou lanche)

• 15g de CHO

– Suco de maçã ou suco de laranja ou suco de uva

– Refrigerante normal

• Glicose em gel instantâneo = 10g (peso) e 15 g (CHO)

Processos principais

• Admissão (glicemia capilar) – DM/reconciliação/A1c

• Avaliação de risco – identificação

– condutas preventivas

• Tratamento da hipoglicemia – CHO, reavaliação

• Tratamento da hiperglicemia – dietas, protocolos

• Educação

Processos principais

...Concluindo...

Equipe interdisciplinar + Prescritor

Capacitação

Protocolos e Indicadores Papéis definidos

Melhor prática assistencial

Autonomia X Segurança

Autonomia X Segurança

I’m still learning.... Michelangelo, 1475-1564

Enfª Especialista Magda Tiemi Yamamoto Educação em Diabetes

tiemi@einstein.br

OBRIGADA!