Prova Teórico-Prática (casos clínicos)TE em Reumatologia 2010

Boa Sorte!!

• Caso 1:• Homem de 62 anos refere episódios recorrentes

de monoartrite de joelho há 5 anos que melhoram com o uso de antiinflamatorios não hormonais e está há 2 dias com dor, rubor e calor em joelho direito.

• Exames laboratoriais: Hb 14,7g/dL; leucócitos: 12.800 /mm3, com neutrofilia ; creatinina 1,0mg/dL e ácido úrico 7,9mg/dL.

• Qual o exame mais importante para o diagnóstico nesse momento?

Líquido sinovial do joelho direito: amarelo ouro, turvo, com viscosidade diminuída (+2/+4), coágulo de mucina friável (+2/+4), celularidade: 40.000/mm3, com 60% de polimorfonucleares.Cristais (foto) com birrefringência: fraca, Elongação: azuis quando paralelos ao compensador.

• Classifique o líquido sinovial

• Qual o diagnóstico?

• Qual a melhor conduta terapêutica?

• Caso 2:• Mulher de 67 anos, traz densitometria óssea para

avaliação, encaminhada pelo ginecologista.• Antecedentes:• Exérese de carcinoma espinocelular de pele há 10 anos

com cura.• Fratura vertebral de T10 assintomática descoberta em

Rx de tórax de rotina.• Dieta com pobre ingesta de cálcio e sedentária.• Última menstruação aos 50 anos, sem reposição

hormonal (TRH).

• DO (12/2009)• L1-L4: – T-score: -3,4– Z-score: -2,3

• Colo do fêmur D:– T-score: -3,0– Z-score: -2,1

• Que exames você solicitaria neste caso?

• DO (12/2009)• L1-L4: – T-score: -3,4– Z-score: -2,3

• Colo do fêmur D:– T-score: -3,0– Z-score: -2,1

• Que exames você solicitaria para o caso?

• Cálcio: 8,6 (8,6-10,3mg/dL)• Fósforo: 3,1 (2,8-4,1mg/dL)• 25-OH-vitamina D: 14ng/mL (VR

30-60ng/mL)• PTH: 22 pg/mL (10-65pg/mL)• Calciúria 24h: 0,8mg/kg• Hemograma normal• VHS: 8mm• Creatinina: 1.0 mg/dl• Eletroforese de proteínas

normal

• Qual sua interpretação para o caso?

• Como você trataria esta paciente?

• Caso 3:• Homem, 25 anos, com LES há 4 anos com

comprometimento cutâneo, articular, pericardite, nefrite classe IV (ISN/RPS) e FAN positivo homogêneo 1/640, anti-DNA nativo positivo e complemento consumido. Apresentou resposta completa ao uso de corticosteróides e pulsoterapia mensal com ciclofosfamida por 8 meses.

• Encontra-se em remissão, utilizando azatioprina 2mg/kg/dia e hidroxicloroquina 400mg/dia há 3 anos, quando apresentou novo episódio de hematúria, cilindros hemáticos, proteinúria (4,8g/24hs), hipertensão arterial e aumento de creatinina (2,9mg/dL) e de uréia (88mg/dL).

• Qual a melhor conduta terapêutica para este caso?

• Corticosteróides• Imunossupressor ---------- qual?• Terapia adjuvante

• Caso 4:• Homem de 27 anos com dor lombar baixa há 6

meses de caráter inflamatório, associada à calcaneodínea e dor alternante em glúteos.

• Teve episódio de uveíte unilateral há 2 anos que resolveu com tratamento tópico.

• Inicialmente, apresentou boa resposta ao uso intermitente de antiinflamatorios não hormonais (AINHs).

• Nos últimos 3 meses, vem utilizando naproxeno 1g/dia, continuamente, sem melhora das dores.

• Qual a hipótese diagnóstica?

• Quais exames você solicitaria para este caso?

• HLA-B27 positivo• Rx de sacroilíacas:

sacroiliíte grau 1 bilateral• RM de sacroilíacas:

sacroiliíte bilateral• RM de coluna: normal.

• Qual o exame de imagem com maior sensibilidade e que poderia auxiliar no diagnóstico deste caso?

• Que alteraçoes você esperaria encontrar?

• Qual o planejamento terapêutico para este caso?

• Caso 5:• Mulher de 28 anos, diagnóstico de AR há 5 anos, com

nódulos reumatóides, fator reumatóide 640 UI/mL e anti-CCP 160 UI/mL.

• Tratada inicialmente com MTX até 25mg/semana, posteriormente associado sulfassalazina 2g/dia e difosfato de cloroquina 250mg/dia, sem reposta em 6 meses.

• Posteriormente foi associado leflunomida ao MTX, sem resposta após 6 meses.

• Iniciou infliximabe 5mg/kg associado ao metotrexate 20mg/semana. Houve resposta nos primeiros 6 meses, mas a paciente apresentou exacerbação da artrite e o infliximabe foi substituído pelo adalimumabe quando a paciente apresentava DAS28 de 6,4.

• Após 3 meses de tratamento, houve redução no DAS28 de 0,6; atingindo 5,8. A paciente se recusa a usar corticosteróides por razões estéticas.

• Qual o nível de resposta de acordo com os critérios do EULAR?

• Qual seria sua proposta terapêutica para este caso?