prova residencia fmusp 2012 r3 uti

Upload: victor-caetano-vaz

Post on 10-Oct-2015

229 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

  • edudata

    CADERNO DE QUESTES

    INSTRUES

    Verifique se voc recebeu um CADERNO DE QUESTES e um CADERNO DE RESPOSTAS. Verifique se os dois cadernos contm um total de 46 questes, numeradas de 1 a 46. Caso contrrio solicite ao fiscal da sala um outro caderno completo. No sero aceitas reclamaes posteriores. Leia cuidadosamente cada uma das questes e responda exclusivamente no CADERNO DE

    RESPOSTAS, no espao delimitado para cada questo, atentando para o enunciado. No escreva seu nome fora do local indicado. Isto anular sua prova. Responda as questes com caneta de tinta azul ou preta.

    ATENO Para as questes em que se solicita um nmero definido N de respostas, sero consideradas

    na correo apenas as N primeiras respostas do candidato. Por exemplo, onde for solicitado 5 respostas, sero consideradas apenas as 5 primeiras.

    No ser permitida qualquer espcie de consulta, nem o uso de aparelhos eletrnicos.

    As imagens de pacientes e de exames complementares exibidos tm prvia autorizao para apresentao.

    "Direitos autorais reservados. Proibida a reproduo, ainda que parcial, sem autorizao prvia".

    Novembro/2011

    RESIDNCIA MDICA - 2012 Medicina Intensiva

    Prova de Respostas Curtas

    Nome do Candidato:

    ASSINE SOMENTE NESSE QUADRO

    _________________________________________

    assinatura

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 2

    Caso 1 Ateno: As questes de nmeros 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 27 anos procurou mdico com queixa de fadiga, perda ponderal e episdios frequentes de sinusite e tonsilite h 6 anos. No ltimo ano teve duas pneumonias com m resposta antibioticoterapia e necessidade de internao nos dois episdios, sendo o ltimo em terapia intensiva. Refere diarria frequente desde a infncia. Durante a investigao laboratorial foi solicitada CT de trax (foto). Nega tabagismo.

    Questo 1. Qual o diagnstico radiolgico?

    Questo 2. Qual o diagnstico clnico mais provvel?

    Questo 3. Como comprovar laboratorialmente?

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 3

    Caso 2 Ateno: As questes de nmeros 4 a 6 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 57 anos procura servio mdico de emergncia por desconforto torcico retroesternal em queimao. O quadro apareceu ao acordar com durao entre 10 e 15 minutos e irradiao para a garganta. Refere diversos episdios recorrentes mais leves ao longo desta manh com durao de poucos minutos e sem correlao com esforo. Nega sintomas associados. H cerca de 3 anos apresentou desconforto torcico similar. poca, submeteu-se a cinecoronariografia e endoscopia digestiva alta. O mdico referiu que no havia obstruo grave da circulao do corao nem alterao endoscopia, recomendando o uso de AAS 100 mg. Durante a internao descobriu ser portador de hipertenso e dislipidemia. A despeito de serem prescritas losartana 50 mg e sinvastatina 40 mg, fez uso irregular da medicao. Recebeu tambm a recomendao de perder peso porque estava com um comeo de diabetes. Nega tabagismo e etilismo. Pais falecidos em acidente automobilstico aos 36 anos de idade. Admitido no servio de emergncia sem sintomas e sem alteraes do exame fsico. O ECG segue anexo. Os marcadores cardacos colhidos depois de 8 horas do incio dos sintomas eram: CK-MB: 3,8 ng/ml (normal < 4,0 ng/ml) e Troponina I: 0,87 ng/ml (Troponina I negativa < 0,2 ng/ml e normal < 1,0 ng/ml).

    Questo 4. Qual o diagnstico mais provvel?

    Questo 5. Qual a prescrio medicamentosa a ser adotada na admisso? Evite nomes comerciais

    Questo 6. Quais exames solicitar antes da alta ?

    Caso 3 Ateno: A questo de nmero 7 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questo.

    Voc chamado pela equipe de enfermagem para avaliar um paciente em ps-operatrio imediato de uma retossigmoidectomia, ainda sob ventilao mecnica, porque o alarme de Pico de Presso do ventilador no pra de tocar. Feita radiografia de trax que mostrou cnula bem posicionada e parnquima pulmonar sem alteraes.

    Questo 7. Cite 4 causas possveis para o disparo do alarme.

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 4

    Caso 4 Ateno: As questes de nmeros 8 a 10 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 24 anos trazida ao pronto-socorro por dores musculares difusas e febre. Refere o diagnstico de lupus eritematoso sistmico h 10 meses aps aparecimento de eritema malar, fotossensibilidade e poliartrite. Estava em uso regular dirio de cloroquina 250 mg, azatioprina 100 mg, e prednisona 10 mg. Nega tosse e alteraes urinrias. Exame clnico: REG, orientada, febril. frequncia cardaca: 110 bpm; presso arterial: 100x60 mmHg, e temperatura axilar: 38,1C; sem dficits motores ou sinais menngeos; bulhas rtmicas normofonticas sem sopros; murmrios vesiculares presentes bilateralmente, sem rudos adventcios, abdome flcido, rudos hidroareos presentes, fgado palpvel a 1,0 cm do rebordo costal direito; calor e derrame articular em joelho D. Exames: hemoglobina: 11,4 g/dL, leuccitos: 9.500/mm3, (7% de bastonetes, 75% de segmentados, 11% de linfcitos, 5% de moncitos), plaquetas: 140.000/mm3, uria: 52mg/dL, creatinina: 0,9 mg/dL, aspartato aminotransferase: 38U/L, alanina aminotransferase: 32 U/L, VHS: 29mm e PCR: 34. Sedimento urinrio: 2 hemcias e 7 leuccitos por campo, sem proteinria.

    Questo 8. Cite a principal hiptese diagnstica Questo 9. Como confirmar a hiptese diagnstica? Questo 10. Quais as condutas teraputicas?

    Caso 5 Ateno: As questes de nmeros 11 e 12 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 55 anos internado com histria recente de tosse, febre, cefaleia , diarreia e vmitos. Apresenta antecedente de diabetes mellitus, asma, cardiopatia e hepatopatia com uso dirio de losartana, espironolactona, furosemida, fenoterol e metformina. feito o diagnstico de Aids, com pneumocistose pulmonar e neurocriptococose e introduzido sulfametoxazol/trimetoprim, prednisona e anfotericina B. Devido glicemias oscilando entre 320 e 430 mg/dL, so prescritas insulinas NPH e regular. Exames: pH: 7,51, bicarbonato: e 29 mEq/L, creatinina: 1,2 mg/dL, potssio: 1,9 mEq/L, clcio total: 7,0 mg/dL e magnsio: 1,0 mEq/L.

    Questo 11. Quais os possveis fatores envolvidos na gnese da hipopotassemia apresentada pelo paciente?

    Questo 12. Cite dois achados clnicos e dois achados de exames complementares que podero ser encontrados neste paciente em decorrncia do nvel srico de potssio.

    Caso 6 Ateno: A questo de nmero 13 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questo.

    Mulher de 30 anos tem histria de fraqueza intensa h 7 dias. No teve febre. No tem doenas conhecidas, nem toma medicaes. Exame clnico: descorada ++++, ictrica+. PA: 130 X 70 mmHg, P: 100 rtmico. O restante normal. Exames complementares: Hb: 5 g/dl, VCM: 82 ft, anisocitose ++, policromasia +; numerosos esfercitos; reticulcitos: 15%, desidrogenase lctica: 550; bilirrubina total: 3,2; bilirrubina indireta: 2,2; haptoglobina indetectvel; creatinina 0,8 mg/dL.

    Questo 13. Quais os 3 exames a serem pedidos para investigar a etiologia do quadro?

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 5

    Caso 7 Ateno: As questes de nmeros 14 e 15 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 80 anos admitido na UTI por quadro de pneumonia hospitalar e insuficincia respiratria no 8 ps operatrio de amputao de membro inferior direito por insuficincia arterial perifrica. Evoluiu com hipotenso e piora da insuficincia respiratria, sendo necessrio o uso de ventilao mecnica, sedao e drogas vasoativas para estabilizao do quadro. No 3o dia da internao na UTI, apresentou distenso abdominal progressiva, leo adinmico e oligoanria, no responsiva a diurticos e reposio volmica, sendo necessrio o aumento das doses de vasopressores para manuteno da presso arterial e o aumento da FiO2 e da PEEP para manuteno de oxigenao adequada. A medida da presso intra-abdominal foi de 35 mmHg (normal at 8 mmHg). A tomografia de abdome mostrou apenas edema de alas intestinais e vescula biliar distendida, sem lquido livre na cavidade.

    Questo 14. Cite 2 etiologias do quadro apresentado

    Questo 15. Cite 2 fatores que possam ter contribuido para agravar o quadro

    Caso 8 Ateno: A questo de nmero 16 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questo.

    Homem de 74 anos, tabagista, apresenta dores em regio lombar h 6 semanas. Fez uso de alguns analgsicos (diclofenaco e paracetamol) com pouca melhora. Procurou atendimento h 15 dias, sendo realizada radiografia de coluna lombar que no mostrou alteraes. Procurou hoje atendimento devido piora das dores, especialmente quando se deita e fraqueza nas pernas. Tem antecedentes de hipertenso controlada com dieta e cirurgia para retirada de vescula biliar e resseco de prstata h cerca de 5 anos. Seu exame clnico normal, exceto por discreta diminuio de fora em membros inferiores (fora muscular grau IV) com hiperreflexia e dor a palpao de regio lombar. Resultados de exames prvios realizados: hemograma (normal), eletrlitos (Ca, K, Na normais), antgeno prosttico especfico total (PSA): 84 ng/mL. Radiografia de trax normal. FC: 90 bpm; PA: 130x80 mmHg; FR: 18 ipm.

    Questo 16. Faa a prescrio inicial deste paciente.

    Caso 9 Ateno: As questes de nmeros 17 a 19 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Voc est de planto noite e chamado para avaliar um senhor na enfermaria, porque est muito confuso, agitado e se recusa a tomar os medicamentos prescritos por via oral. No pronturio est descrito que o paciente tem 85 anos com hipertenso arterial, diabetes mellitus, dislipidemia e encontra-se no 3 dia de ps-operatrio de resseco transuretral de prstata por hiperplasia prosttica benigna. Exame clnico: regular estado geral, descorado 1+/4, hidratado, afebril, PA: 130x80 mmHg; pulso: 92, rtmico. Desorientado tmporo-espacialmente, sem dficits motores, sem rigidez de nuca. Est com sonda vesical de demora. Demais aparelhos e sistemas sem alteraes.

    Questo 17. Cite o diagnstico sindrmico deste paciente.

    Questo 18. Cite 3 diagnsticos etiolgicos que podem explicar o quadro clnico atual do paciente

    Questo 19. Qual a conduta imediata para a agitao

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 6

    Caso 10 Ateno: As questes de nmeros 1 a 4 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 67 anos, com antecedentes pessoais de insuficincia cardaca congestiva (ICC) classe funcional III (New York Heart Association) em uso de carvedilol 12,5 mg a cada 12 horas e furosemida 40mg por dia. Foi submetido a laparotomia exploradora em carter de urgncia, com realizao de hemicolectomia esquerda por carcinoma de clon ulcerado com coleo purulenta em cavidade abdominal. No intraoperatrio recebeu 4,5 litros de soluo cristaloide e foi admitido UTI em uso de norepinefrina em infuso contnua. Houve piora da instabilidade hemodinmica, sendo necessrias doses crescentes de frmacos vasoativos. O intensivista optou pela passagem do cateter de artria pulmonar na tentativa de esclarecer a origem do choque (sptico, cardiognico ou misto). A presso de ocluso da artria pulmonar foi obtida com a progresso da ponta do cateter com o balonete insuflado at sua impactao num ramo menor da artria pulmonar.

    Questo 20. Para que esta medida seja fidedigna, a ponta do cateter deve estar posicionada em qual das zonas respiratrias de West e porqu?

    Questo 21. Como guiar o cateter at l?

    Caso 11 Ateno: As questes de nmeros 22 a 24 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 34 anos est internada em UTI por trauma crnio-enceflico com hipertenso intracraniana, em ventilao mecnica invasiva h 96 horas. Nas ltimas 24 horas, apresenta-se taquicrdica, hipotensa com necessidade de vasopressor e febril. Tem piora da secreo traqueal com aumento dos nveis de protena C reativa e da contagem de leuccitos. Sem uso de antimicrobianos. Radiografia de trax abaixo (da entrada e atual)

    Questo 22. Qual a hiptese diagnstica mais provvel?

    Questo 23. Como confirmar?

    Questo 24. Aps 8 dias da admisso, a paciente encontra-se em modo espontneo de ventilao mecnica. Cite 5 itens a serem checados para indicar a progresso de desmame da ventilao mecnica e extubao.

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 7

    Caso 12 Ateno: As questes de nmeros 25 e 26 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 48 anos apresenta tosse seca diria, predominantemente noturna, h oito meses. O quadro comeou aps ter mudado de cidade do interior para a capital. Nega dispneia, sibilos ou limitao funcional. Hipertenso em uso de enalapril 20 mg/dia h 1 ano. Refere sintomas disppticos eventuais, principalmente relacionados ingesto de bebida alcolica nos finais de semana. Antecedente de tabagismo dos 17 aos 21 anos (10 cigarros por dia). O exame clnico no revela nenhuma alterao relevante e a radiografia de trax est normal. Foi realizada prova de funo pulmonar que est (abaixo):

    Questo 25. D as 4 hipteses diagnsticas mais provveis.

    Questo 26. Cite 3 exames complementares que auxiliam na investigao diagnstica.

    Caso 13 Ateno: As questes de nmeros 27 a 28 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 48 anos queixa-se de emagrecimento, irritabilidade e insnia h 1 ms. Exame clinico: PA:140/70 mmHg, pulso:112 bpm, afebril, leve retrao palpebral bilateral, sem exoftalmia ou bcio. Os exames laboratoriais evidenciam aumento do T4

    livre e supresso das concentraes do TSH. O US da tireide revelou ausncia de ndulos ou cistos e volume normal. A cintilografia com iodo radioativo de 24 horas est muito baixa.

    Questo 27. Quais as duas hipteses diagnsticas mais provveis?

    Questo 28. Quais exames devem ser solicitados para auxiliar as hipteses diagnsticas?

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 8

    Caso 14 Ateno: A questo de nmero 29 refere-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essa questo.

    Mulher de 54 anos procura posto de sade com dor em hipocndrio direito h aproximadamente um ms, contnua, diria, de moderada intensidade, sem irradiao, sem fatores associados de alvio ou piora. Antecedentes pessoais: Hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus e osteoporose h 3 anos. Em uso de amlodipina 5 mg/dia e metformina 850 mg/dia. Exame clinico: Peso=78 Kg; Altura=160 cm; IMC=30 Kg/m2; PA deitada= 150/100 mmHg e PA em p= 150/94 mmHg; Pulso: 90 bpm nas duas posies. Restante do exame clnico normal. Feito ultra-sonografia abdominal por suspeita de colelitase que mostrou apenas um ndulo em topografia de glndula suprarrenal direita medindo 2,5 cm em seu maior dimetro. Aps orientao diettica houve melhora da dor.

    Questo 29. Como prosseguir na investigao diagnstica do achado ultrassonogrfico?

    Caso 15 Ateno: As questes de nmeros 30 a 32 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 27 anos, foi submetido a fixao de coluna cervical aps acidente automobilstico no qual teve fratura de vrtebras cervicais C3/C4. Evoluiu com choque medular, necessitando de norepinefrina 0.2 mcg/kg/minuto para estabilidade hemodinmica, mantendo-se com ventilao no invasiva (BiPAP). Aps 5 dias do procedimento cirrgico, apresentou piora do quadro respiratrio necessitando intubao orotraqueal para instituio de ventilao mecnica. Aps hipnose com etomidato (20mg) por via venosa, o intensivista teve dificuldade para laringoscopia e solicitou a administrao de 70mg de succinilcolina por via venosa. Imediatamente aps apresentar fasciculao muscular o paciente evoluiu com atividade eltrica sem pulso e assistolia refratria s manobras de ressuscitao, evoluindo para bito.

    Questo 30. Qual a melhor hiptese diagnstica para explicar a parada cardaca?

    Questo 31. O que deveria ser feito para evitar a parada cardaca?

    Questo 32. O que deveria ter sido feito no atendimento da parada cardaca para evitar o bito?

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 9

    Caso 16 Ateno: As questes de nmeros 33 a 34 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Homem de 47 anos, jardineiro, vem encaminhado do dermatologista para atendimento em consultrio de clnica mdica. Iniciou h dois meses com leses cutneas sendo diagnosticada dermatite herpetiforme. O dermatologista encaminhou o paciente por ter recebido os seguintes resultados de exames laboratoriais: Anticorpo anti-endomsio positivo 1/80 (normal:

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 10

    Caso 18 Ateno: As questes de nmeros 37 a 39 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 68 anos vem ao pronto-socorro com queixa de cansao e palpitao h 2 dias. Refere que h 6 meses apresentou infarto do miocrdio tratado com cateterismo de urgncia e desde ento percebe episdios auto-limitados de acelerao cardaca acompanhados de cansao. Desta vez, os sintomas no passaram espontaneamente. Nega desconforto torcico. hipertensa e tem glicemia de jejum alterada. Em uso de enalapril 20mg, carvedilol 12.5 mg, espironolactona 25mg e metformina 1,0 g. Exame clnico: corada, levemente dispnica (FR 26 resp/min), PA: 100 x 60 mmHg e FC: 120bpm. Ausculta cardaca: leve sopro regurgitativo em foco mitral. Ausculta pulmonar: estertores em teros inferiores de ambos hemitraces com discretos sibilos. O ECG segue abaixo. Troponina I: 2,13 ng/mL (valor normal < 1,0 ng/mL).

    Questo 37. Quais os diagnsticos eletrocardiogrficos da paciente? Questo 38. Qual a conduta durante a permanncia no hospital? Questo 39. Qual a prescrio aps a alta hospitalar?

    Caso 19 Ateno: As questes de nmeros 40 a 42 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 52 anos, portadora de cirrose secundria a hepatite C crnica, em lista de para transplante heptico, vem ao Pronto Socorro com histria de queda do estado geral, e astenia. Tem histria de paracenteses de repetio por ascite refratria. Em uso de espironolactona 100mg, furosemida 40mg 2xdia, lactulose 30ml 3xdia e propranolol 40mg 2xdia. Exame clnico: regular estado geral, descorada+, PA: 90x60 mmHg, FC: 75bpm. Ausculta cardaca normal. Murmrio vesicular diminudo em bases. Ascite volumosa, abdome tenso. Edema de MMII++. Exames de entrada: creatinina: 1,0mg/dL; ureia: 40mg/dL; K: 3,6mEq/L; Na: 130mEq/L; pH: 7,35; bicarbonato: 21mEq/L; Hb: 10g/dL Leuccitos: 12800/mm com 15% de bastonetes; Plaquetas: 80 mil/mm; RNI: 2,50; albumina: 2,0g/dL; bilirrubina total: 4,0mg/dL; PCR 60 mg/dL. Realizada paracentese e feito o diagnstico de peritonite bacteriana espontnea e iniciado tratamento com ceftriaxona. A paciente evoluiu com piora progressiva da funo renal: creatinina 4,54mg/dL; ureia: 168mg/dL; K: 5,6mEq/L; Na: 130mEq/L; pH 7,30; bicarbonato: 16mEq/L; Hb: 10 g/dL; leuccitos: 5800/mm sem desvio; plaquetas: 75 mil/mm; INR: 2,50; albumina 2,0g/dL; PCR 15mg/dL. Urina tipo 1: normal. Ultrassom de rins e vias urinrias: Normal.

    Questo 40. Qual o diagnstico mais provvel da Injria Renal Aguda? Questo 41. Como confirmar o diagnstico? Questo 42. Qual a conduta teraputica? Indicar dose e tempo da terapia

  • FMUSP - Residncia Mdica 2012 Medicina Intensiva Resp. Curtas - 11

    Caso 20 Ateno: As questes de nmeros 43 a 46 referem-se ao caso abaixo. Utilize o caderno de respostas, no lugar delimitado para essas questes.

    Mulher de 35 anos, sem doenas conhecidas, sem uso de medicaes, vem ao Pronto Socorro com queixa de adinamia, artralgias e leses cutneas h 1 ms, com piora na ltima semana. Relata tambm edema em membros inferiores e ganho de peso de 3 kg neste perodo. No sabe informar sobre alteraes de aspecto urinrio, mas observou reduo do ritmo de diurese. Nega doenas da infncia; antecedente de apendicectomia aos 9 anos com necessidade de transfuso; nega outras internaes. Nega vcios. Exame clnico: regular estado geral, descorada +, hidratada, afebril, eupneica. Ausculta pulmonar: raras crepitaes em bases, FR:18ipm, sat O2: 96% em ar ambiente. Ausculta cardaca; bulhas rtmicas normofonticas, sem sopros, FC: 98bpm, PA: 148x94mmHg Abdome flcido, indolor, sem massas palpveis. Membros inferiores com edema ++ Leses purpricas em membros inferiores, bilateralmente. Sinovite em punho direito. Exames Laboratoriais: Hb:10,5 g/dL, leuccitos totais: 6200 /mm, neutrfilos 2100/mm, plaquetas: 96 mil/mm, RNI: 0,9, R:1,0, Creatinina srica: 1,8mg/dL, uria:99mg/dL, Na:142mEq/L, K:4,4 mEq/L. Glicemia:98mg/dL; ALT:115U/L, AST:95U/L, FA:180U/L, GGT:44U/L. Albumina: 3,5g/Dl, Urina I: pH:6,5, densidade 1015, protena > 1,0g, leuccitos 8/campo, eritrcitos 80/campo, proteinria de 24h= 1,0g/vol, Complemento: C3:35 mg/dL, C4: 6 mg/dL, FAN: 1/80 pontilhado fino; ANCA: negativo, VHS:115mm/h, protena C reativa 34mg/dL.

    Questo 43. Qual o diagnstico sindrmico desta paciente? Questo 44. Qual o diagnstico etiolgico mais provvel desta paciente? Questo 45. Cite 3 diagnsticos diferenciais mais provveis Questo 46. Que exames so necessrios para a elucidao do diagnstico etiolgico principal e dos diagnsticos diferenciais?