protocolos em cirurgia de urgênciax

10 protocolos que o estudante de Medicina

precisa saber ...

26.03.15

Caso 1

Masculino, 45 anos, há 1 dia com fraqueza, náuseas e fezes escurecidas tipo “borra de café”. Portador de lombalgia crônica em uso de AINES. Afirma etilismo e tabagismo.

Abdome doloroso à palpação em epigástrio. Blumberg negativo.

Caso 1

GASTROENTEROCOLITE

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL

Sequência no controle

• Reanimação;

• Diagnóstico;

- EDA: estabelece diagnóstico >90%;

• Tratamento;

Eugene C. Toy, Terrence Liu, Andre Campbell. Case Files: Emergency Medicine. 17th 2012

Hemorragia digestiva altaManejo


Hemorragia digestiva alta

Protocolos Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012

Hemorragia digestiva alta

N Engl J Med 2007;356:1631-40

Omeprazol antes da endoscopia em pacientes com hemorragia digestiva

• Pacientes admitidos com hemorragia digestiva alta;

• Estabilização e omeprazol x placebo;

• 80 mg IV em bolus seguida de uma infusão 8 mg/hora antes endoscopia na manhã seguinte;

• Menor tempo de internação, CH e recidiva.

N Engl J Med 2007;356:1631-40

Caso 2

32 anos, masculino, há 1 dia com perda de sangue vivo nas fezes. Dá entrada no PS com mal-estar e sudorese.

Hipocorado, anictérico, abdome flácido e indolor.

Perda de sangue vivo nas fezes

MELENA

ENTERORRAGIA

HEMATOQUEZIA

Hemorragia digestiva baixa


Hemorragia digestiva


Caso 3a

12 anos, masculino, há 2 dias com dor mesogástrica de moderada intensidade que após 12 horas migrou para FID associada a náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal (constipação) e febre < 38ºC.Abdome plano, ruído hidroaéreo diminuído em FID. Parede abdominal tensa e dor à palpação em FID. Timpanismo predominante à percussão. Blumberg+, Giordano -, Murphy-

Caso 3a

APENDICITE

DOENÇA DE CROHN

URETEROLITÍASE

Dor abdominal


Escore de Alvarado

• Procedimento pouco invasivo;

• Simples, rápido, reprodutível;

• Ponto de corte >5 pontos;

• Instrumento de alto valor na triagem de crianças e adolescentes.

Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770

Escore de Alvarado

• Baseado em 3 sintomas, 3 sinais e 2 achados laboratoriais;

• 5-6: compatível com apendicite – observação;

• 7-8: indica maior probabilidade de apendicite*;

• 9-10: alta probabilidade da doença*;

• *laparotomia pode ser indicada. Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770

Escore de Alvarado

Jo YH et al. The accuracy of emergency medicine and surgical residents in the diagnosis of acute . Am J Emerg Med 2010; 28: 766-770

Caso 3a

12 anos, masculino, há 2 dias com dor mesogástrica de moderada intensidade que após 12 horas migrou para FID associada a náuseas, vômitos, alterações do hábito intestinal (constipação) e febre < 38ºC.Abdome plano, ruído hidroaéreo diminuído em FID. Parede abdominal tensa e dor à palpação em FID. Timpanismo predominante à percussão. Blumberg+, Giordano -, Murphy-

Caso 3b

19 anos, feminino, há 2 dias com dor em quadrante inferior direito.

Abdome com massa sensível no anexo direito.

Leucometria normal, teste de gravidez negativo e EAS normal.

Caso 3a

SOLICITAR USG

LIBERAR E TRANQUILIZAR A PACIENTE

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA

Dor abdominal


Dor abdominal

Protocolo de Dor abdominal – Santa Marcelina do Itaim Paulista/SP. 2012

Caso 4

Feminino, 28 anos, há 2 horas dor em crescendo iniciada no flanco, com irradiação para a face lateral do abdome, chegando até a região inguinal associada a vômitos.

Abdome plano flácido doloroso à palpação de flanco direito, punho-percussão flanco direito negativo.

Caso 4

PANCREATITE

CALCULOSE RENAL

COLECISTITE

Calculose renalEAS

• Hematúria microscópica: 85% dos casos;

• pH < 6,0: cálculo de ácido úrico;

• pH > 8,0 pode indicar infecção por organismo produtor de urease, como Proteus, Pseudomonas ou Klebsiella.

Protocolos Assistenciais CIAS / 2012

Calculose renalRx de abdome

• Cerca de 75 a 90% dos cálculos urinários são radiopacos.


Calculose renalUS de abdome

• Rápido, fácil, seguro e relativamente barato;

• Não detecta cálculos < 4 mm;

• Operador-dependente;

• Sensibilidade variável: 30 a 95%;

• Ureteral médio: maior dificuldade à visualização.


Calculose renalTC de abdome sem contraste

• Sensibilidade de 94 a 100%;

• Especificidade de 93 a 98%;

• Exame padrão na avaliação de pacientes com cólica nefrética.


Calculose renalRx + US

• Cálculos < 5 mm: grande probabilidade de eliminação espontânea;

• US + Rx: protocolo de avaliação inicial para pacientes com cólica nefrética;

• Fornecer informação rápida;

• Baixo custo.


Calculose renalTratamento

• A metoclopramida 10 mg IV ou IM a cada 4 a 6 horas;

• Antiespasmódico, os opióides e AINH.


Calculose renalTratamento hospitalar

• Dor refratária ao farmacológico oral;

• Obstrução ureteral em pacientes com rim único ou transplantado;

• Obstrução ureteral + infecção urinária, febre, sepse ou hidronefrose infectada;

• Comorbidades (diabetes melitos, insuficiência renal, imunocomprometidos, entre outros);

• Cálculos com baixa probabilidade de eliminação espontânea. Protocolos Assistenciais CIAS / 2012

Caso 5

78 anos, masculino, há 1 dia apresenta “fezes escurecidas” no 45º DIH por pneumonia

em paciente com sequela de AVCi evoluindo

Hipocorado. Melena ao toque retal;

Queda do Hb/Ht.

Caso 5

ÚLCERA DE CURLING

ÚLCERA DE CUSHING

AVC HEMORRÁGICO

Úlceras relacionadas ao estresseFatores independentes

• Ventilação mecânica;

• Coagulopatias não induzidas:

plaquetas < 50.000 mm 3

INR > 1,5,

TTPa > 2 vezes o controle.

Prophylaxis of ulcers associated with stress. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117.

Úlceras relacionadas ao estresse2 ou + Fatores

• HDA, úlcera péptica ou gastrite há 1ano antes da internação;

• Lesões térmicas > 35% SCQ;

• Hipoperfusão/hipotensão (sepse, choque ou disfunção orgânica);

• Permanência em UTI > 1 semana;

• Transplante de órgãos;

• Traumatismo craniano.Prophylaxis of ulcers associated with stress. ABCD Arq Bras Cir Dig 2010;23(2):114-117.

Úlceras relacionadas ao estresse2 ou + Fatores

• Politraumatismo;

• Glasgow < 10;

• Hepatectomia parcial;

• Insuficiência hepática;

• Lesão de medula espinhal;

• Uso concomitante ou recente de hidrocortisona de 250 mg/dia.

Rev Bras Clin Med 2010;8(4):333-7

Caso 6

46 anos, feminino, 15º PO colecistectomia videolaparoscópica, apresenta dor em hipocôndrio direito, febre e icterícia.

Abdome doloroso à palpação em hipocôndrio direito. Blumberg negativo

Caso 6

PANCREATITE

COLEDOCOLITÍASE

COLANGITE

ColangiteCritérios de diagnóstico

A. inflamação sistêmica

- 1 . Febre e / ou calafrios

- 2 . Dados laboratoriais : evidência da resposta inflamatória

B. colestase

- 1 . icterícia

- 2 . Dados de laboratório: testes de função hepática anormais

Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Sci (2012) 19:548–556


C. Imagem

- 1 . dilatação das vias biliares;

- 2 . Evidência da etiologia em imagens (estenose , pedra, stent , etc.);

•Diagnóstico suspeito: um item A e um item qualquer em B ou C;

•Diagnóstico definitivo : um item em A, um item B e um item em C.



A-1 Tax > 38ºC

A-2 Contagens anormais de glóbulos brancos, ou aumento dos níveis de proteína C reativa de soro < 4.000 ou > 10.000 leucócitos ou PCR >1

B-1 BT > 2 (mg/dL)

B-2 Aumento de TGO, TGP, GGT ou FA

> 1.5 Limite superior do valor nomal.


ColangiteConsenso de Tóquio


Colecistite


Dor abdominal


Caso 7

55 anos, feminino, 10º PO de gastrosplastia, queixa dor em membro inferior com dificuldade de deambular.

Dor à palpação, edema em todo o membro inferior direito e calor.

Caso 7

LEPTOSPIROSE

TROMBOEMBOLISMO VENOSO

ARTROSE DE JOELHO

ObesidadeIndicações Gerais

• TVP e TEP – 2%• Atelectasia• Peritonite – 1,2-3%• Hérnias – 15-20%• Colelitíase – 30%

RESTRITIVOS / BYPASS :Distensão gástrica agudaHérnias internasÚlcera anastomóticaEstenoseDeiscência da linha de grampos 10%DumpingDeficiência de ferro, ácido fólico e B12

Repor polivitaminas, ferro,ácido Fólico e B12 por toda vida

Gastroplastia redutora

Private practice in São Paulo-Brazil - JA Sallet et al

Trombose venosa profunda

Wells PS et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997;350:1795-8.



• Baixa probabilidade, quando o escore é igual a 0 ou menor;

• Moderada probabilidade, quando o escore é igual a 1 ou 2;

• Alta probabilidade, quando o escore é igual ou maior que 3.

Protocolo de TEVFator de risco

Protocolo de Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3

Protocolo de TEVCirúrgico


Protocolo de TEV


Protocolo de TEVContraindicação profilaxia mecânica

• Fratura exposta;

• Infecção em membros inferiores;

• Insuficiência arterial periférica de membros inferiores;

• Insuficiência cardíaca grave;

• Úlcera em membros inferiores.

Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3

Protocolo de TEVContraindicação quimioprofilaxia

1 - Absolutas:

•Hipersensibilidade às heparinas;

•Plaquetopenia induzida por heparina;

•Sangramento ativo.

Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3

Protocolo de TEVContraindicação quimioprofilaxia

2 - Relativas:

•Cirurgia intracraniana ou ocular recente;

•Coleta de LCR nas últimas 24 horas;

•Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma);

•Hipertensão arterial não controlada (>180x110 mmHg);

•Insuficiência renal (clearence < 30 ml/ min). Normas de orientação clínica para a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br 2005, Vol. 4, Nº 3, Supl.3

Protocolo de TEVClínico


Protocolo de TEVFiltro de veia cava


Caso 8

45 anos, feminino, há 1 dia com febre (38°C).

IMC 45, 2º PO gastrosplastia redutora convencional.

Abdome dolorosa à palpação peri-FO com sinais flogisticos

Caso 8

PNEUMONIA

INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO

EVENTRAÇÃO

ISC

Dellinger et al. Am J Surg; July 2005 - Vol. 190, Issue 1, Pages 9-15

Prof i laxiaant im icrobianaadequada

DiminuiDiminuiççãoão ISC ISC emem 27%27%

(de 2.3% para 1.7%)(de 2.3% para 1.7%)

Tax Tax >> 3636OO CCGlicoseGlicose < 200mg/ dL< 200mg/ dL

OxigenaOxigenaççãoão adequadaadequada

“ Timing” e duração

Remoçãoapropr iadade pêlos

Protocolo

Protocolo Beneficência Portuguesa de São Paulo. 2009

Caso 9

46 anos, masculino, vítima de queimadura com álcool enquanto prepara churrasco totalizando 11% SCQ.

Afebril, estável hemodinamicamente com dor em membro superior acometido.

Caso 9

DOMICÍLIO

OBSERVAÇÃO NO PS

UTI

Protocolo de admissão em UTISinais Vitais

• Pulso < 40 ou > 150 bpm;

• Pressão Arterial Sistólica < 80 mmHg;

• Pressão Arterial Média < 60 mmHg;

• Pressão Arterial Diastólica > 120 mmHg;

• Frequência respiratória > 35 rpm.


Protocolo de admissão em UTIExame Físico (início agudo)

• Pupilas anisocóricas em paciente com perda da consciência;

• Obstrução de vias aéreas;

• Convulsões reentrantes;

• Sinais de Tamponamento Cardíaco;

• Queimaduras com > 10% SCQ;


Protocolo de admissão em UTIValores Laboratoriais (recentes)

• Sódio Sérico < 120 mEq/L ou > 160 mEq/L;

• Potássio Sérico < 2.5 mEq/L ou > 6.0 mEq/L;

• PaO2 < 60 mmHg;

• pH < 7.2 ou > 7.6;

• Glicemia > 500 mg/dl;

• Cálcio Sérico > 15 mg/dl.Protocolos Assistenciais CIAS / 2012

Protocolo de admissão em UTIExame de imagem (recentes)

• Hemorragia vascular cerebral, contusão ou hemorragia subaracnóide com alteração do nível de consciência ou sinais de déficits neurológicos focais;

• Ruptura de víscera oca, bexiga, fígado, varizes esofágicas ou útero com instabilidade hemodinâmica;

• Dissecção aguda da aorta.


Protocolo de admissão em UTIEletrocardiograma

• Infarto Agudo do miocárdio;

• Arritmias complexas;

• Taquicardia ventricular sustentada;

• Fibrilação ventricular;

• BAVT.


Caso 10

30 anos, masculino, politraumatizado (moto x auto) sem capacete e com perda de consciência, dá entrada no PS com pupila médio-fixa(fotomotor e consensual). Admitido na UTI às custas de VM e DVA.

Apnéico, arreatividade, ECG =3.

Caso 10

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

TRAUMA TORÁCICO

MORTE ENCEFÁLICA

Morte encefálica

• Morte encefálica: parada total e irreversível das funções encefálicas, de causa conhecida e constatada de modo indiscutível;

• Parada circulatória e respiratória irreversível;

• Parada irreversível de todas as funções cerebrais e de tronco encefálico.

Guetti e Marques, 2008

Morte encefálica

• Causa de morte encefálica conhecida e irreversível;

• Coma;

• Ausência de reflexos de tronco;

• Apnéia.

Neurology 1995; 45:1012-1014

Morte encefálica

• Parada total e irreversível das funções encefálicas de causa conhecida e constatada de modo indiscutível, caracterizada por coma aperceptivo, com ausência de resposta motora supra-espinhal e apnéia;

• Informar a família sempre que houver suspeita, antes da abertura do protocolo.

Resolução 1480 – CFM/97

Morte encefálicaEtapas

• Identificar causa da morte encefálica;

• Afastar causas reversíveis de coma:

Uso de drogas depressoras;

Hipotermia;

• Exame clínico;

• Exames complementares.


Morte encefálicaIdentificar causas

• Causa vascular (isquêmica ou hemorrágica);

• Traumatismo crânio-encefálico;

• Tumores intracranianos;

• Encefalopatia anóxica.


Morte encefálicaAfastar causas reversíveis de coma

ABTO


ABTO

• Redução da contratilidade miocárdica;

• Hipotensão arterial;

• Arritmias cardíacas;

• Acidose;

• Coagulopatia;

• Parada cardíaca.


ABTO

Meia-vida

•Midazolam 1,7-2,6 h

•Diazepam 20-50 h

•Lorazepam 11-22 h

•Morfina 2-4 h

•Fentanil 2-4 h

•Propofol 4-7 h

Aguardar quatro ½ vida da droga

Morte encefálicaExame clínico

ABTO

• 2 exames, 2 médicos diferentes

Tempo para repetição do exame

• 7 dias a 2 meses incompletos - 48 h

• 2 meses a 1 ano incompleto - 24 h

• 1 ano a 2 anos incompletos - 12 h

• > 2 anos - 6 h


The diagnosis of brain death. N Engl J Med 2001;344:1215-1221



• Ausência de resposta aos estímulos dolorosos:

- Côndilo da ATM;

- Região supra-orbitária;

- Leito ungueal;

• Pupilas médias ou midriáticas e fixas.

Morte encefálicaReflexo córneo-palpebral


Morte encefálicaReflexo consensual


Morte encefálicaReflexo óculo-vestibular


Morte encefálicaReflexo da tosse à aspiração


Morte encefálica


• Corneano;

• Fotomotor e consensual;

• Oculo-vestibular (contra-indicada se otorragia ou otorraquia);

• Tussígeno.

Morte encefálicaTeste da Apnéia


• Consiste em estimular o centro respiratório com de fora intensa: hipercapnia > 60 mmHg de PaCO2.



• Monitorização continua: – ECG – Oximetria– Pressão arterial

• Pré–oxigenação a 100% durante 10 minutos

• Ajustar o ventilador para elevar a PaCO2 a valores próximos de 40 mmHg.



• Observa-se o aparecimento de movimento respiratório;

• Se aparecerem em qualquer momento da prova reconecta-se o paciente ao ventilador: prova negativa para o diagnóstico de ME;

• Avalia-se a elevação do PaCO2 com gasometrias seriadas.



• Se PaCO2 igual ou maior a 60 mmHg e o paciente não tiver apresentado movimentos respiratórios: prova positiva para o diagnóstico de ME;

• Desconecta-se o paciente da VM;

• Introduz um cateter fino através do TOT, com ponta distal na carina e conecta-se uma fonte de oxigênio com fluxo de 6 L/min;



• Observar os movimentos respiratórios por 10 minutos;

• A cada minuto de apnéia: PaCO2 aumenta de 3mmHg;

• Após 10 minutos teremos uma ascensão da PaCO2 em 30mmHg.

Morte encefálica


REFLEXOS DO TRONCO CEREBRAL NA MORTE ENCEFÁLICA

REFLEXOS RESPOSTA VIA E NÍVEL

Pupilar (fotomotor, consensual)

Ausência de resposta à luz II e III paresMesencefálicos

Oculocefálica Ausência de movimentos oculares diante da mobilização lateral da cabeça

III, VI e VIII paresProtuberância e bulbo

Oculovestibular Ausência de movimentos oculares diante da estimulação calórica do tímpano

III, VI e VIII paresProtuberância

Corneano Ausência de piscar e de elevar o globo ocular ao estímulo da córnea

III, V e VII paresProtuberância

Tussígeno-faríngeo Ausência de tosse desencadeada pela aspiração ou de esforço de vômito ao se tocar na faringe X

IX-X paresBulbo

Respiratório Ausência de movimentos respiratórios

Centros respiratóriosBulbo

Cardíaco Sem mudanças na FC, sejam espontâneas ou à administração de atropina

N. motor dorsal do XBulbo

Morte encefálicaExame complementar


• Arteriografia cerebral

• Eletroencefalograma

• Doppler transcraniano

• Cintilografia cerebral

protocolos em cirurgia de urgênciax

Health & Medicine