SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PROTOCOLO MUNICIPAL DE SAÚDE BUCAL

2ª Edição Revisada em Abril de 2012

AGRADECIMENTOS

À Secretária de Saúde, Drª Ivonne

Busato, pelo seu apoio ao nosso

trabalho;

A todos os colaboradores da

Secretaria Municipal de Saúde de

Colombo e de instituições de ensino

superior que participaram direta ou

indiretamente deste trabalho.

Aos nossos pacientes usuários, por

nos compelirem positivamente no

sentido de melhoria das ações e

serviços. A todos os profissionais da

rede municipal de saúde de

Colombo-PR, que, de maneira direta

ou indireta, contribuíram para a

consecução deste documento.

EQUIPE GESTORA

Prefeito Municipal

José Antônio Camargo

Secretária Municipal de Saúde Ivonne Cecília Restrepo Solano Busato

Diretora Administrativa da Secretaria de Saúde

Leise Carla D. Ferreira

Coordenação de Saúde Bucal Rosalba Vaz Schülli dos Anjos

Equipe Técnica da 1ª Edição

Ângelo Marcio de Souza Cristiano José Pinto Cristiano José Pinto

Edison Introvini Joelcio Santos Madureira Junior

Marcos Luiz Grossi Maria do Rocio Pereira Krik

Norma Suely Moreira Rosalba Vaz Schülli dos Anjos

Roseli Vaz Mocelin Sirley Domingos

Tadeu Roger Júnior Volski

Equipe Técnica da 2ª Edição

Cristiano José Pinto Edison Introvini

Erick de Lara Almeida Geisla Mari Silva

Joelcio dos Santos Madureira Junior Miriam Appel Martins Moacir João Karas

Nara Correia de Castro Gonçalves Rosalba Vaz Schülli dos Anjos

APRESENTAÇÃO DA 1ª EDIÇÃO A padronização de rotinas, condutas diagnósticas, terapêuticas e de

acolhimento dos usuários do Sistema Único de Saúde - SUS, nas patologias mais

prevalentes em nosso meio, vem de encontro à tendência atual de busca de

otimização dos custos e da resolubilidade nas ações de prevenção e promoção da

saúde.

O objetivo desse movimento é a melhoria da qualidade nas ações e serviços,

bem como a definição de prioridades, culminando com a humanização do

atendimento, o que se mostra ainda mais importante no contexto da realidade de

municípios como o de Colombo-PR, para os quais, na condição de gestão plena da

atenção básica da saúde, urge buscar estratégias que aproximem os recursos

disponíveis da demanda assistencial.

Em consonância com um cronograma de capacitação e educação continuada

e no sentido de um processo contínuo de construção desse conjunto de rotinas e

condutas visando atender, cada vez mais e ao mesmo tempo, os consensos e

diretrizes nacionais/internacionais e a realidade local na atenção integral à saúde da

população, a Secretaria Municipal de Saúde de Colombo, nessa primeira fase, com a

colaboração de muitos profissionais de saúde da rede municipal, implanta os

protocolos de saúde da criança, saúde da mulher, saúde bucal, hipertensão arterial,

diabetes melitos e referência/contra-referência.

Darci Martins Braga

Secretário Municipal de Saúde

Dezembro de 2005

APRESENTAÇÃO DA 2ª EDIÇÃO

Os atendimentos em saúde bucal têm buscado aperfeiçoar-se na direção de

otimizar os serviços e garantir a humanização nos acessos da população à

Odontologia de nosso município. Protocolos em serviços de saúde são ferramentas

de gestão da clínica, que normatizam o padrão de atendimento prestado em cada

um dos aspectos da saúde de nossos munícipes, trazendo justamente a busca

incessante pela melhoria de qualidade como principal fundamento.

Esta segunda edição do Protocolo de Saúde Bucal continua tendo como

objetivo a padronização dos procedimentos necessários para uma assistência

adequada à saúde bucal dos munícipes, desde o bebê e a gestante até o idoso,

porém nesse momento já estando mais amadurecido, consolidado e compartilhado

no dia-a-dia entre os profissionais e a população colombense. Destina-se às equipes

de atenção primária, visando propiciar embasamento para o atendimento integral e

os requisitos básicos para promoção de atitudes e adoção de condutas favoráveis ao

desenvolvimento da saúde bucal num contexto de integralidade do cuidado.

A atenção odontológica deve incluir ações de prevenção, promoção e

recuperação da saúde, além de diagnóstico e tratamento adequado das patologias

bucais. Buscam-se serviços odontológicos humanizados, resolutivos e de acesso

facilitado; para tanto, entende-se a importância de poder contar com profissionais

capacitados e sensibilizados e, por outro lado vê-se como desafio premente que as

equipes de atenção primária em saúde reorganizem o processo de trabalho.

Drª Ivonne Cecília Restrepo Solano

Secretária Municipal de Saúde

Abril de 2012

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SUMÁRIO

1. ATENÇÃO BÁSICA 10

1.1 Saúde como direito 10 1.2 Integralidade da atenção 10 1.3 Universalidade 10 1.4 Equidade 10 1.5 Resolutividade 10 1.6 Intersetorialidade 10 1.7 Humanização do atendimento 11 1.8 Participação 11

2. FORMAS DE ACESSO 12

2.1 Agendamento mensal 12 2.2 Agendamento semanal 12 2.3 Urgências / Emergências 12 2.4 Manutenção da saúde bucal 13

3. ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA 14

3.1 Atividade preventiva e educativa em escolares 14 3.2 Atendimento às gestantes 15 3.3 Atendimento da puericultura 15 3.4 Usuários inscritos no programa hiperdia 15

4. ATENDIMENTO NAS ESPECIALIDADES 17

4.1 Radiologia 17 4.2 Endodontia 17 4.3 Periodontia 18 4.4 Pacientes portadores de necessidades especiais 18 4.5 Cirurgias de terceiros molares 19

5. CICLOS DE VIDA 20

5.1 Gestantes 20 5.1.1 Forma de acesso 20 5.2 Bebês e crianças 21 5.2.1 Forma de acesso 21 5.3 Adolescentes 21 5.3.1 Forma de acesso 22 5.4 Adultos 22 5.4.1 Forma de acesso 22 5.5 Terceira idade 22 5.5.1 Forma de acesso 23

6. PATOLOGIAS PREVALENTES 24

6.1 Cárie 24 6.2 Doenças periodontais 27 6.2.1 Gengivite 28 6.2.2 Doença Gengival Induzida Por Biofilme Dental 28 6.2.2.1 Associada somente com biofilme dental 28 6.2.2.2 Modificada por fatores sistêmicos 29 6.2.2.3 Doença gengival associada a medicamentos 30 6.2.3 Lesões gengivais não induzidas por biofilme dental 30 6.2.4 Periodontite 30 6.2.5 Periodontite crônica 30 6.2.6 Periodontite agressiva 31 6.2.7 Periodontite como manifestação de doença sistêmica 31 6.2.8 Doenças periodontais necrosantes 31 6.2.9 Abscessos do periodonto 31 6.2.10 Periodontite associada a lesões endodônticas 32 6.2.11 Condições e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas 32 6.2.12 Doença periodontal na infância 32 6.2.12.1 Doença gengival 32 6.2.12.2 Periodontite 33 6.3 Câncer bucal 35

7. DOENÇAS INFECCIOSAS E SISTÊMICAS DE INTERESSE ODONTOLÓGICO 37

7.1 Síndrome da imunodeficiência adquirida 37 7.1.1 Atendimento ao paciente que convive com HIV 39 7.2 Hepatites 40 7.2.1 Hepatites Virais 40 7.2.2.1 Hepatite A 41 7.2.2.2 Hepatite B 41 7.2.2.3 Hepatite C 42 7.2.2.4 Hepatite D 42 7.2.2.5 Hepatite E 42 7.2.2.6 Hepatite F 43 7.2.2.7 Hepatite G 43 7.2.2.8 Outras hepatites virais 43 7.3 Hepatite medicamentosa 43 7.4 Herpes 44 7.5 Sífilis 46 7.5.1 Sífilis primária 46 7.5.2 Sífilis secundária 46 7.5.3 Sífilis terciária 47 7.5.4 Sífilis congênita 47 7.5.5 Sífilis decapitada 48 7.5.6 Sífilis latente 48 7.6 Tuberculose 49 7.7 Endocardite bacteriana 50

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8. DOENÇAS SISTÊMICAS PREVALENTES E DE INTERESSE ODONTOLÓGICO 53

8.1 Diabetes melitus (DM) 53 8.1.1 Diabetes mellitus tipo 1 53 8.1.2 Diabetes mellitus tipo 2 54 8.1.3 Diabetes gestacional 54 8.1.4 Implicações odontológicas do Diabetes Mellitus 54 8.2 Hipertensão arterial 56 8.2.1 A abordagem do Hipertenso pelo cirurgião-dentista 57 8.2.1.1 Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada 58 8.2.1.2 Pacientes com Hipertensão Moderada 58 8.2.1.3 Pacientes com Hipertensão Grave 58 8.2.1.4 Pacientes com Hipertensão Maligna 58 8.3 Doença de Parkinson 59 8.3.1 Implicações odontológicas na Doença de Parkinson 61 8.4 Doença de Alzheimer 62 8.4.1 Primeira fase dos sintomas 62 8.4.2 Segunda fase (demência inicial) 62 8.4.3 Terceira fase 63 8.4.4 Quarta fase (terminal) 63 8.4.5 Implicações odontológicas do Mal de Alzheimer 63

9. PROMOÇÃO DA SAÚDE 65

10. BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO CRUZADA 67

10.1 Terminologia 67 10.1.1 Antissepsia 67 10.1.2 Assepsia 68 10.1.3 Artigos 68 10.1.4 Artigos Críticos 68 10.1.5 Artigos Semi-Críticos 68 10.1.6 Artigos não Críticos 68 10.1.7 Artigos Descartáveis 68 10.1.8 Barreiras 68 10.1.9 Descontaminação 68 10.1.10 Desinfecção 68 10.1.11 Esterilização 68 10.1.12 EPI 68 10.1.13 Limpeza 69 10.1.14 Monitoramento 69 10.1.15 Janela Imunológica 69 10.2 Medidas de proteção para a equipe 69 10.2.1 Imunização 69 10.2.2 EPI (Equipamentos de Proteção Individual) 69 10.2.3 Uso de luvas no consultório 70 10.2.4 Uso de Máscaras no Consultório 71 10.2.5 Uso de gorros descartáveis no consultório: 71

10.2.6 Uso de óculos de proteção no consultório: 71 10.2.7 Uso de jalecos nos consultórios odontológicos 71 10.2.8 Uso de toalhas no consultório 72 10.3 Limpeza do ambiente do consultório 72 10.3.1 Limpeza e desinfecção do campo operatório e do ambiente 72 10.3.2 Limpeza e desinfecção de superfícies 78 10.3.2.1 Desinfecção com agentes químicos 78 10.3.2.1.1 Alcoóis 78 10.3.2.1.2 Glutaraldeído 79 10.3.2.1.3 Compostos liberadores de cloro ativo 79 10.3.3 Medidas que impedem a contaminação em pontos específicos 80 10.3.4 Antissepsia da cavidade Bucal 80 10.3.5 Mercúrio 80 10.3.5.1 Recomendações com relação à Manipulação do Mercúrio 80 10.3.5.2 Como Evitar a Contaminação do Mercúrio no Consultório Odontológico 81 10.4 Tratamento de resíduos odontológicos 82 10.4.1 Resíduos de amálgama e restos de mercúrio 82 10.4.2 Resíduos infectantes 82 10.4.3 Recipientes 83 10.4.4 Descarte 83 10.4.5 Coleta 83 10.5 Esterilização 83 10.5.1 Protocolo para esterilização em autoclave 83 10.5.1.1 Autoclaves (Calor Úmido) 83 10.5.1.1.1 Indicações e Uso 84 10.5.1.1.2 Preparo do material a ser esterilizado 84 10.5.1.1.3 Invólucros para a esterilização 84 10.5.1.1.4 Tempo e Temperatura de Esterilização 84 10.5.1.1.5 Cuidados após a esterilização 85 10.5.1.1.6 Monitoramento dos ciclos de esterilização 85 10.6 Condutas na exposição ocupacional a material biológico 85 10.6.1 Cuidados com material pérfuros-cortantes 86

11. ANEXOS 88

11.1 Anexo 1: Fluxograma para encaminhamentos à Endodontia 88 11.2 Anexo 2: Fluxograma para encaminhamentos à Periodontia 89 11.3 Anexo 3: Fluxograma para encaminhamentos à Cirurgia de Terceiro Molar 90

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 91

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1. ATENÇÃO BÁSICA Atenção Básica é um conjunto de ações de caráter individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos serviços de saúde e voltadas para a promoção de saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação. O sistema de saúde deve estar centrado na qualidade de vida das pessoas e de seu meio ambiente. A organização da Atenção Básica, com base na lei federal 8080/90 tem como fundamentos os princípios do SUS, a seguir referidos:

1.1 Saúde como direito A saúde deve ser vista como direito fundamental do ser humano.

1.2 Integralidade da atenção Dar atenção à saúde em todos os níveis de complexidade.

1.3 Universalidade Serviços voltados para toda a população, sem preconceitos ou privilégios.

1.4 Equidade Configura um princípio de justiça redistributiva proporcional que se pauta mais pelas necessidades de pessoas e coletivos e por um senso reparador de dívidas do que pela sua igualdade formal diante da lei. Representa o aprofundamento do princípio da igualdade formal de todos diante da lei. Ele implica que pessoas e coletivos que se encontrem em circunstâncias especiais ou que são diferentes sejam tratados de forma especial ou diferente.

1.5 Resolutividade Eficiência na capacidade de resolução dos serviços de saúde.

1.6 Intersetorialidade Ações integradas entre os serviços de saúde e outros órgãos públicos, para articular políticas e programas de interesse da saúde.

1.7 Humanização do atendimento Responsabilização mútua entre os serviços de saúde e a comunidade, além do estreitamento do vínculo entre a equipe de saúde e a população.

1.8 Participação Democratização do conhecimento do processo saúde/doença e dos serviços, estimulando a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social na gestão do sistema. Além disso, é também princípio do SUS a descentralização. Para viabilização dos princípios descritos é necessário que a Atenção Básica torne-se um ponto estratégico do processo. Desta forma, o serviço de Saúde Bucal das unidades básicas de saúde deve organizar-se de modo a prestar o atendimento requerido, levando em conta a realidade da região e as possibilidades das unidades de saúde. Com isso, visa garantir os princípios básicos do SUS e prestar aos usuários um serviço viável e de qualidade, primando pelo acolhimento solidário a todos os usuários que procurarem os serviços, independentemente de qual seja a sua real necessidade.

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2. FORMAS DE ACESSO

2.1 Agendamento mensal Visa promover a saúde bucal através de ações de proteção, recuperação e reabilitação do indivíduo em seu contexto social. Destina-se aos usuários dos serviços das unidades básicas de saúde (UBS) e aos usuários cadastrados nas unidades de saúde da família (USF). É ofertado mediante agendamento nas primeiras terças-feiras de cada mês, com 18 (dezoito) vagas por cirurgião-dentista que atua na unidade. Esta modalidade de atendimento garante até 4 (quatro) consultas ao usuário durante o mês, porém, sem garantia de conclusão de tratamento. De acordo com a disponibilidade de horário na agenda mensal, o cirurgião-dentista transferirá as consultas remanescentes de um usuário para outro que esteja em atendimento, quer por solicitação do próprio paciente, quer por iniciativa do cirurgião dentista. ** PACIENTES FALTOSOS, sem justificativa, perderão o direito à consulta do dia, permanecendo com direito às suas consultas remanescentes.

2.2 Agendamento semanal Destina-se à atenção clínica da queixa principal do usuário, sendo realizado em um dia da semana que melhor se adequar à rotina da Unidade de Saúde. Serão disponibilizadas 6 (seis) vagas por cirurgião-dentista. O paciente poderá ser atendido por quaisquer cirurgiões-dentistas que atuem na unidade de sua procura. A possibilidade de retorno é semanal e os usuários devem ser orientados quanto ao autocuidado e sobre as outras modalidades de serviços que são prestados (agendamento mensal, semanal e emergências). ** PACIENTES FALTOSOS, sem justificativa, perderão o direito à consulta do dia.

2.3 Urgências / Emergências Realizado todos dos dias da semana, destinando-se a supressão da dor. Este atendimento será realizado preferencialmente até uma hora após o início do expediente em cada turno de trabalho. Poderá haver intervenção clínica e/ou prescrição medicamentosa, a critério do cirurgião-dentista e de acordo com a indicação do caso.

Os profissionais orientarão os usuários a procurar as outras formas de acesso ao sistema para o prosseguimento do tratamento.

2.4 Manutenção da saúde bucal Esta forma de acesso será viabilizada respeitando os itens descritos anteriormente, sem ônus às vagas constantes nos mesmos. Todas as formas de acesso devem ser amplamente divulgadas aos usuários em local visível e de fácil acesso na unidade de saúde.

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3. ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

Nas unidades Saúde da Família, os indivíduos moradores das áreas territorializadas e adscritas ingressam ao sistema de maneira semelhante à descrita na atenção básica, havendo atenção especial para os grupos de risco social e/ou biológico. O “Guia Prático do Programa Saúde da Família”, editado pelo Ministério da Saúde, traz inúmeras orientações para que a Secretarias de Saúde dos municípios possam equalizar a rotina de trabalho de suas Equipes de Saúde Bucal (ESB). Entre as responsabilidades listadas no Guia, podemos citar o cadastramento de usuários e o planejamento, execução e acompanhamento das ações. Para que estas responsabilidades sejam atingidas, as Equipes de Saúde Bucal devem:

Adequar-se aos cadastros disponíveis pela Estratégia Saúde da Família (ESF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);

Alimentar tais cadastros com informações que possam lhes ser úteis;

Participar do processo de planejamento, acompanhamento e avaliação das ações desenvolvidas;

Organizar o processo de trabalho de acordo com as diretrizes de Estratégia Saúde da Família;

Realizar levantamento epidemiológico para traçar o perfil da área de abrangência; A efetivação das ações referentes à Estratégia Saúde da Família será conduzida a partir de diretrizes pactuadas anualmente pelo Departamento de Odontologia. As diretrizes contemplarão atividades preventivas e educativas em escolares, atendimento às gestantes, puericultura e hiperdia. Diretrizes propostas:

3.1 Atividade preventiva e educativa em escolares A ESB terá, durante a semana, dois períodos de 01h30min minutos disponíveis para a execução de atividades de promoção de saúde em escolares. A forma de atuação (qual escola, dias e horários da atividade, profissionais envolvidos, etc.) será pactuada com a coordenação da Odontologia, com a coordenação da Unidade de Saúde e com a direção da escola municipal. Esta atividade terá o seguinte roteiro:

“Palestra semestral” com material de apoio (vídeos, cartazes ou outro material educativo) para todos os alunos da escola;

“Evidenciação de Placa Bacteriana” e “Técnica de Escovação” com todos os alunos da escola. A ordenação das turmas para os procedimentos deverá ser estabelecida em conjunto com os responsáveis pela direção e coordenação da escola;

"Bochechos Semanais com Flúor" na concentração de 0,2% em todos os alunos da escola, exceto aqueles que estão em terapia com flúor gel em andamento ou já concluída (ver Terapia com Flúor abaixo). Esta atividade poderá ser realizada pelo ASB ou TSB juntamente com o cirurgião-dentista responsável e sob supervisão deste;

Terapia com Flúor (Escovação Supervisionada e Escovação com Flúor Gel) realizada uma vez a cada seis meses com todos os alunos da escola maiores de 6 anos de idade. Esta atividade deve ser realizada em quatro aplicações semanais consecutivas. Nos seis meses seguintes à sua conclusão, os alunos deverão ser submetidos apenas às atividades de escovação supervisionada e revelação de placa bacteriana. Somente reiniciarão as atividades contendo flúor (Bochecho semanal ou Terapia com Flúor Gel) após este prazo.

3.2 Atendimento às gestantes Todas as gestantes acompanhadas pela Equipe de Saúde da Família deverão ter seu atendimento priorizado pela Equipe de Saúde Bucal. A gestante, após o cadastro no SISPRENATAL, deverá ser encaminhada ao Cirurgião Dentista para consulta inicial e tratamento curativo e/ou preventivo. A Equipe de Saúde Bucal deverá realizar, ao menos trimestralmente, atividades educativas (coletivas) com as gestantes. Esta atividade deverá ser agendada com a Coordenação da US e realizada nos encontros mensais de Gestantes.

3.3 Atendimento da puericultura O atendimento das crianças inscritas no programa de Puericultura da área de abrangência Unidade de Saúde deverá ser realizado mediante pactuação com a Coordenação de Odontologia e em conformidade com o trabalho de Puericultura desenvolvido pela equipe de enfermagem. A ESB deverá manter cadastro atualizado das crianças de sua área de abrangência, realizando atividades educativas e atendimento clínico das crianças da faixa etária de 0 a 5 anos.

3.4 Usuários inscritos no programa hiperdia

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Terão seu atendimento priorizado mediante pactuação com a Coordenação de Odontologia e em conformidade com o trabalho do Programa Hiperdia desenvolvido pela unidade de saúde.

4. ATENDIMENTO NAS ESPECIALIDADES

O município de Colombo conta com um Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) onde são prestados os serviços de endodontia, periodontia, cirurgias, radiologia e atendimento a pacientes portadores de necessidades especiais. As consultas no CEO são agendadas através da Central de Marcação de Exames (CME) após atendimento inicial do usuário nas Unidades Básicas de Saúde ou Unidades Saúde da Família. É de responsabilidade do cirurgião-dentista da Unidade de Saúde de origem o preenchimento e encaminhamento ao CME da REFERÊNCIA identificando a necessidade de tratamento e a especialidade envolvida.

4.1 Radiologia São realizadas tomadas radiográficas periapicais e interproximais de dentes decíduos e permanentes. O agendamento é realizado pelo próprio usuário por via telefônica após estar de posse da requisição do cirurgião-dentista da sua unidade de origem.

4.2 Endodontia São realizadas endodontias em dentes permanentes, excetuando-se as endodontias de terceiros molares e os retratamentos endodônticos. O serviço é administrado através do trabalho conjunto entre o Departamento de Odontologia, Centro de Especialidades Odontológicas e Central de Marcação de Exames. Os usuários devem ser instruídos a respeito da avaliação clínica e radiográfica a que serão submetidos pelo profissional da especialidade, prévia ao tratamento, para análise das condições periodontais, endodônticas e viabilidade de tratamento. Os seguintes requisitos referentes ao elemento dental a ser submetido à endodontia devem ser observados pelos profissionais das Unidades de Saúde de origem:

Estar livre de tecido cariado;

Ser passível de receber isolamento absoluto, inclusive com encaminhamento prévio para aumento de coroa clínica, caso identificada esta necessidade;

Estar com curativo endodôntico realizado pelo cirurgião-dentista que procedeu ao encaminhamento;

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Ser avaliada a possibilidade de restauração e/ou reabilitação protética (nos casos de reabilitação protética, o usuário deve estar ciente que o município não oferece este serviço e que será sua responsabilidade a contratação do serviço junto à profissionais de sua escolha).

Seguir o Fluxograma de encaminhamentos à Endodontia, conforme Anexo 1 deste protocolo.

É importante lembrar que:

Dentes com lesões de furca, coroa destruída ou periodonto severamente abalado são contraindicados para este serviço;

Procedimentos de apicificação são realizados após avaliação pelos profissionais que atuam na especialidade.

4.3 Periodontia Para a realização dos procedimentos de periodontia, os seguintes requisitos devem ser observados pelos profissionais das unidades de origem:

Realização de Raspagem, Alisamento e Polimento (RAP) inicial;

Profilaxia, orientação de higiene oral e controle de placa;

Remoção dos fatores retentivos de placa (raízes residuais, dentes com mobilidade vertical aparente, próteses e restaurações mal- adaptadas). São realizados os seguintes procedimentos:

Cirurgias periodontais, em casos de bolsas periodontais acima de 4 mm (após avaliação realizada pelo profissional da especialidade);

Bridectomias, frenectomias, apicectomias, cunhas mesial e distal, gengivectomias, gengivoplastias, enxerto gengival Classe I de Müller;

Aumento de coroa clínica (elementos dentários em questão deverão estar com restauração de ionômero de vidro realizada na unidade de origem do usuário).

O agendamento para periodontia é realizado segundo o Fluxograma de encaminhamentos à Periodontia, conforme anexo 2 deste protocolo.

4.4 Pacientes portadores de necessidades especiais Este atendimento é disponibilizado a pacientes portadores de necessidades de ordem física, mental ou associada a comportamento agressivo e/ou não colaborador que impossibilitem o atendimento na unidade de origem. O termo paciente não colaborador refere-se ao paciente que não permite o atendimento clínico ambulatorial convencional por apresentar movimentos involuntários possíveis de colocar em risco a sua integridade física ou aquele cuja história médica e condições físicas complexas exijam uma atenção especializada e conhecimento específico.

É também considerado paciente não colaborador aquele que necessita de contenção física e/ou química para realização do atendimento. São disponibilizadas 08 vagas de atendimentos diários. A conclusão do tratamento e sua manutenção serão avaliadas individualmente pelo cirurgião-dentista, de acordo com a necessidade do paciente e a disponibilidade do serviço. O agendamento é realizado pelo paciente ou seu responsável/cuidador por via telefônica (fone 3666-0688) diretamente com os profissionais que prestam o serviço.

4.5 Cirurgias de terceiros molares São realizadas cirurgias de terceiros molares mediante apresentação de radiografia panorâmica pelo paciente e após a avaliação do profissional que presta o serviço. A radiografia panorâmica poderá ser requisitada pelo cirurgião-dentista da unidade de saúde de origem através de REFERÊNCIA encaminhada à Central de Marcação de Exames (CME) ou providenciada pelo próprio paciente. O agendamento para esta especialidade é realizado segundo o Fluxograma de encaminhamentos à Cirurgia de Terceiros Molares, conforme anexo 3 deste protocolo. Quando necessário, o usuário será orientado a retornar à unidade de saúde de origem para conclusão do tratamento. Nestes casos, de posse da CONTRA-REFERÊNCIA, agendará sua consulta pessoalmente com a equipe de odontologia da Unidade Básica de Saúde ou Unidade Saúde da Família. *****Pacientes faltosos na consulta inicial das especialidades deverão retornar à unidade de origem para nova inclusão na lista de espera do tratamento requisitado.

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5. CICLOS DE VIDA A visão holística dos indivíduos que procuram os serviços de saúde nos remete a seres humanos que passam por fases comuns à vida de todos, estudadas e conhecidas como Ciclos de Vida. Durante estas fases, é possível a identificação de comportamentos e/ou atitudes que se repetem e que tornam possíveis a execução de programas e atividades com os grupos de uma mesma fase. É de fundamental importância na execução deste trabalhos o respeito pela individualidade de cada usuário.

5.1 Gestantes Esta é uma etapa da vida em que é grande a receptividade à informação a respeito da saúde da mãe e do bebê. Na gestação é comum haver alguma mudança quantitativa e/ou qualitativa na dieta da gestante. Estas alterações podem provocar aumento da acidez bucal expondo a paciente a maior risco à cárie e outras patologias bucais. São comuns também quadros de sialorréia, náuseas e vômitos que contribuem para o aumento da acidez bucal, expondo repetidamente o esmalte ao ácido gástrico. Além disso, certas alterações hormonais que levam a um aumento da vascularização gengival podem provocar o desenvolvimento de gengivites. Cabe à equipe de saúde bucal conscientizar as gestantes através de palestras/oficinas abordando temas de promoção e prevenção para a gestante e o bebê sobre os cuidados necessários para se evitar a instalação das patologias acima descritas. Orientações sobre dieta já devem ser dadas à gestante no quarto mês de gestação por saber que o paladar do bebê já está sendo formado. A gestante poderá receber atendimento em qualquer fase da gestação. O segundo trimestre é o que apresenta melhores condições para o tratamento. Não há contraindicação absoluta para uso de anestésicos em gestantes, sendo recomendável o acompanhamento do médico responsável pelo pré-natal e utilização de anestésico sem vaso constritor. Deve haver cautela no uso de medicamentos e radiografias. Para estas, a gestante deverá ser orientada a exigir a utilização do avental de chumbo para proteção.

5.1.1 Forma de acesso As gestantes são um grupo prioritário de atendimento. Deverão ser encaminhadas ao Cirurgião Dentista, após o cadastro no SISPRENATAL, para consulta inicial e tratamento curativo e/ou preventivo.

5.2 Bebês e crianças Durante essas duas fases da vida, o papel dos pais ou responsáveis é fundamental na saúde bucal. Na medida em que se perceba a possibilidade, a criança também já deverá ser entendida como co-responsável por sua saúde bucal e ser informada como poderá colaborar nesse processo. A equipe de saúde bucal deve promover ações para esses grupos o mais precocemente possível, sejam elas educativas e/ou de intervenção clínica. As ações educativas devem ocorrer até mesmo antes da erupção dentária, de forma coletiva ou individual, visando orientação dos responsáveis a respeito da saúde bucal do bebê/criança. Serão priorizadas ações de prevenção e promoção através de palestras e oficinas direcionadas às mães e/ou responsáveis legais do bebê e criança. As ações que visam prevenir a doença cárie têm o objetivo de reversão do risco e aumento da resistência à doença pelo uso de fluoretos, tratamento da patologia instalada e manutenção da saúde. Todos os profissionais em saúde bucal do município de Colombo são aptos a atender bebês e crianças. Para garantir e facilitar o acesso dos munícipes ao sistema de saúde bucal, trazendo-o mais próximo daqueles, o atendimento a crianças é prestado em todas as unidades.

5.2.1 Forma de acesso Os bebês e crianças deverão ingressar como descrito anteriormente (Atenção Básica e Estratégia Saúde da Família). Terão atendimento mediante presença dos pais ou responsáveis.

5.3 Adolescentes É nessa fase que o indivíduo bem orientado consolidará a mentalidade do autocuidado. Observa-se um grande interesse por essa fase do ciclo de vida, seja pelas situações específicas que acometem essa faixa etária, seja porque esse grupo deve ser apoiado em seu desenvolvimento pessoal. Para um desenvolvimento completo, o adolescente necessita também de acesso a bens e serviços que promovam sua saúde, educação e bem-estar. Para tanto, os profissionais de saúde devem compreender os processos do adolescente. O paciente deve ser acolhido de forma humanizada e ser estimulado a participar ativamente de sua saúde bucal. O profissional deve saber ouvir sem questionamentos e censuras, dando orientações em linguagem facilmente assimilável.

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A fase da adolescência é importante porque nela irrompem alguns dos elementos dentais de maior risco à cárie. Apesar do risco biológico à cárie diminuir com a chegada da idade adulta, o risco aumenta em relação às doenças periodontais. A periodontite juvenil é uma patologia de importância nessa fase, tendo formas localizadas e generalizadas. Muitas vezes o paciente apresenta aspecto de periodonto saudável e quantidade de placa bacteriana incompatível com a destruição periodontal observada.

5.3.1 Forma de acesso Este grupo deve buscar atendimento através das formas de acesso descritas anteriormente (Atenção Básica ou Estratégia Saúde da Família). Terão atendimento mediante presença dos pais ou responsáveis.

5.4 Adultos Nesta etapa do ciclo de vida, o sistema de saúde deve ser hábil para dar suporte educacional de prevenção e promoção da saúde, além do atendimento clínico nos casos em que seja diagnosticada esta necessidade. O profissional deve atuar de forma a conseguir, juntamente com o usuário, uma melhoria em sua qualidade de vida, primando sempre pela co-responsabilização e pelo autocuidado. Só assim poder-se-á contar com usuários que tenham e mantenham sua saúde bucal e geral. Serão priorizadas, simultaneamente, as ações individuais/coletivas de promoção e prevenção com vistas às doenças prevalentes como a cárie, doença periodontal e câncer bucal. Serão abordados temas correlatos e fatores de risco para as doenças em questão (higiene oral, cariogenicidade da dieta, próteses desajustadas, fumo, álcool, diabete, AIDS, estresse, osteoporose, diminuição da concentração de cálcio e vitamina C e histórico familiar).

5.4.1 Forma de acesso Este grupo deve buscar atendimento através das formas de acesso descritas anteriormente (Atenção Básica ou Estratégia Saúde da Família).

5.5 Terceira idade Esta etapa do ciclo de vida envolve os indivíduos adultos acima de 60 anos e que têm preferência nos atendimentos (Estatuto do Idoso). A população de idosos no Brasil é de 7,1% e com base nessa estimativa, em Colombo, essa população é de aproximadamente 16.000 idosos.

Alterações bucais prevalentes neste grupo e que devem ser conhecidas pelos profissionais de saúde bucal:

Xerostomia;

Cáries;

Problemas periodontais;

Alterações das sensações gustativas;

Diminuição da eficiência mastigatória;

Queilite angular;

Algia lingual;

Hiperplasias, fissuras e úlceras de contato;

Síndrome dolorosa por disfunção mio-facial. Há também doenças sistêmicas que comumente acometem idosos e são de interesse odontológico, pois podem interferir nos atendimentos:

Diabetes;

Hipertensão Arterial;

Alzheimer;

Osteoporose;

Mal de Parkinson;

Câncer de Boca.

5.5.1 Forma de acesso Os idosos serão atendidos de acordo com a procura dos mesmos ao serviço de saúde bucal. Nos casos em que houver necessidade, deverão ser atendidos em presença de acompanhante.

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6. PATOLOGIAS PREVALENTES

6.1 Cárie A lesão cariosa é considerada como manifestação clínica de uma infecção bacteriana. A atividade metabólica das bactérias resulta em um contínuo processo de desmineralização e remineralização do tecido dentário. O desequilíbrio nesse processo pode causar uma progressão da desmineralização do dente com consequente formação da lesão de cárie. Esse processo é influenciado por muitos fatores determinantes, o que faz da cárie dentária uma doença multifatorial. A cárie dentária é uma doença que tem acompanhado a espécie humana ao longo da história. Junto com a industrialização, a prevalência desta aumentou até que praticamente toda a população foi afetada Porém, a partir das décadas de 60 e 70, uma redução contínua nos níveis de cárie tem sido observada nos países mais desenvolvidos. Existe um consenso de que um declínio acentuado e real está ocorrendo entre crianças nos países industrializados e em alguns países em desenvolvimento, inclusive no Brasil, tendo como possíveis causas: a utilização em larga escala de dentifrícios fluorados, a fluoração das águas de abastecimento público, as melhorias nas condições de vida das populações, alterações nos padrões dietéticos e mudanças nos critérios de diagnóstico da doença NARVAI et al. (2006) analisaram a evolução da experiência de cárie dentária entre escolares brasileiros no período de 1980 a 2003 empregando o índice de dentes cariados, perdidos e restaurados (CPOD). Os valores de CPOD encontrados na pesquisa indicaram um nível alto de cárie dentária nos anos 1980, declinando para um nível moderado nos anos 1990. Em 2003, o valor do CPOD ainda era moderado (2,8). Entre 1980 e 2003, o declínio nos valores do CPOD foi de 61,7%. A porcentagem de escolares com CPOD igual a zero aumentou de 3,7% em 1986 para 31,1% em 2003. Por outro lado, enquanto no segmento menos atingido pela doença (CPOD de 1 a 3), o índice de cuidados aumentou de 26,3% em 1986 para 34,7% em 2003, no segmento com CPOD de 4 a 5 o índice de cuidados caiu de 50,2% em 1986 para 39,3% em 2003. No segmento com CPOD de 6 anos ou mais, o índice de cuidados se manteve estável (28.0%). Aproximadamente 20% da população passou a concentrar cerca de 60% da carga de doença. Observou-se um declínio relevante do CPOD no período do estudo, sendo a hipótese explicativa mais plausível a elevação no acesso a água e creme dental fluorados e as mudanças nos programas de saúde bucal coletiva. A despeito da melhora, a distribuição da cárie ainda é desigual. Os dentes atingidos por cárie

passaram a se concentrar numa proporção menor de indivíduos. Ademais, não se alterou a proporção de dentes cariados não tratados. A redução das disparidades socioeconômicas e medidas de saúde pública dirigidas aos grupos mais vulneráveis permanecem como um desafio para todos os que formulam e implementam as políticas públicas no Brasil. Nas últimas décadas, a condição social tem sido enfatizada como importante determinante da situação de saúde bucal e estudos têm demonstrado que o declínio da cárie dentária vem sendo acompanhado pela polarização da doença nos grupos menos privilegiados. Estudos revelam que a prevalência de cárie dentária expressa pelo do Índice CPO-D mostra-se significativamente pior para populações de baixo nível socioeconômico. No contexto brasileiro, apesar dos inegáveis avanços no declínio do CPOD, ainda persiste um quadro de iniquidade na distribuição da cárie que pode ser explicado pelas precárias condições de existência a que é submetida a ampla maioria da população. A doença é resultante de múltiplos fatores que favorecem seu aparecimento e que são determinados pela própria história de vida das pessoas e como elas estão inseridas na sociedade. Entre os fatores determinantes podemos citar acúmulo de placa bacteriana, tipo de dieta, espécies microbianas presentes, qualidade e quantidade de saliva e presença de flúor na cavidade oral. O risco de cárie indica a probabilidade de uma lesão cariosa se desenvolver ou de uma lesão já existente progredir, em um período específico de tempo. Aponta também o grau de necessidade de intervenções terapêuticas para cada indivíduo. Esta avaliação deve ser repetida em sucessivos intervalos, pois o risco de cárie é dinâmico. Informações coletadas durante a anamnese podem auxiliar na identificação de indicadores do risco de cárie, como:

História médica: o Doenças, condições hereditárias e condições de vida que possam

influenciar no risco de cárie; o Presença de deficiência física ou mental que possa prejudicar a higiene

e afetar a saúde bucal; o Uso contínuo de medicamentos ou terapias que:

Alterem a composição e o fluxo salivar; Contenham sacarose em sua composição ou apresentem baixo

pH

Hábitos: o Dieta; o Frequência de ingestão de carboidratos rapidamente fermentáveis

entre as refeições (salgadinhos, bolachas, café adoçado, refrigerante, balas, chicletes, pirulito, etc.);

o Consistência dos alimentos ingeridos; o Consumo de líquidos com potencial cariogênico durante o sono.

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Higiene bucal: o Frequência e a forma que realiza; o Acesso e uso de flúor; o Água fluorada; o Dentifrício fluorado; o Soluções fluoradas; o Transmissibilidade; o Presença de cárie na família, principalmente mãe e irmãos ou cuidador;

Vulnerabilidade e privação social Estudos têm comprovado a associação direta entre privação social e piores condições de saúde bucal. Desemprego ou subemprego, congestionamento familiar (relação morador/cômodo >1), pais solteiros, pais adolescentes, mãe ou cuidador analfabeto, residência em assentamento, idosos que moram sozinhos, portadores de doenças crônicas limitantes, famílias dependentes de benefícios governamentais, etc. são parâmetros que podem indicar um maior grau de vulnerabilidade social e possivelmente um maior risco de cáries. Dado o caráter multifatorial da cárie dentária, a determinação do risco de cárie ainda é uma ciência imperfeita e não existe um único teste que quando aplicado possa determinar de maneira precisa o risco de cárie de um indivíduo. Entretanto, alguns fatores podem ser úteis na determinação da vulnerabilidade ou não do paciente à doença. O Quadro 7 apresenta a classificação do indivíduo conforme o risco de cárie. Ressalta-se que nesse processo a experiência do CD é muito importante e deve ser levada em consideração na avaliação de casos que não se enquadrem exatamente nos critérios descritos abaixo. Quadro 7: classificação do risco à cárie para crianças maiores de 36 meses, adolescentes e adultos.

Fatores a considerar Classificação

História (determinada através da

anamnese) Baixo Médio Alto

Presença de alterações sistêmicas Não Não Sim

Baixa condição socioeconômica Não Sim Sim

Exposição ao flúor Sim Sim Não

Ingestão de alimentos cariogênicos

Uma vez/dia Duas vezes/dia Três ou mais

vezes/dia

Escovação dentária Duas ou mais

vezes/dia Uma vez/dia Não realiza

Avaliação clínica

Áreas de desmineralização (mancha branca ativa em esmalte)

Ausente ou inativas Até duas Três ou mais

Cavidades de cárie Ausentes ou restauradas

Presentes, inativas, mas não restauradas

Presentes e ativas

Biofilme visível nos dentes Ausente Presente Presente

anteriores

Inflamação gengival (sangramento)

Ausente Presente em até

quatro dentes

Presente em mais de quatro

dentes

Defeitos em esmalte Ausente Ausente Presente

Presença de aparelhos protéticos ou ortodônticos

Não Sim Sim

Após o preenchimento da tabela, a classificação quanto ao risco será determinada pelo maior risco assinalado, podendo-se levar em consideração outros critérios não sinalizados na tabela. A abordagem no tratamento da doença cárie pode dar-se através de procedimentos coletivos e individuais. Os procedimentos coletivos indicados pelo Departamento de Odontologia do município de Colombo visam levar educação em saúde e medidas preventivas para a comunidade, destacando-se as ações realizadas nas escolas municipais tais como palestras, vídeos educativos, escovação supervisionada, revelação de placa bacteriana e aplicação tópica de flúor. Os procedimentos individuais buscam ao diagnóstico da doença (identificação dos fatores ou indicadores de risco à cárie e avaliação da atividade da doença) e ao tratamento clínico (através de medidas preventivas/educativas, tratamento reabilitador e manutenção da saúde bucal).

6.2 Doenças periodontais Assim como a doença cárie, as doenças periodontais também têm relação com o modo de vida do indivíduo e estão diretamente relacionadas ao acúmulo de placa dental, aos micro-organismos patogênicos presentes no periodonto e à presença de tártaro. Pode ser altamente mutilante em virtude de seus aspectos de morbidade e poder destrutivo, causando inflamação, perda óssea e dental, principalmente na idade adulta. É considerado paciente com atividade de doença aquele que possui 20% ou mais do periodonto afetado, sangramento gengival e presença de placas visíveis. O fator etiológico dessa doença é o acúmulo do biofilme dental, o qual pode iniciar o processo de destruição do tecido gengival e do periodonto de inserção. Deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro. Dada a elevada prevalência na população, constata-se a necessidade de desenvolver programas educativos, preventivos e reabilitadores, com o objetivo de se prevenir o surgimento e evolução desta patologia e, consequentemente, a perda dentária. Principais fatores de risco:

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Deficiência de controle de biofilme dental;

Idade;

Fumo;

Raça;

Diabetes Mellitus;

Imunodepressão congênita ou adquirida;

Estresse;

Medicações;

Fatores genéticos/hereditários;

Alterações hormonais;

Síndromes (Down, Papilon-Lefèvre, Ehlers-Danlos, etc.);

Deficiências nutricionais;

Fatores culturais e socioeconômicos. A periodontite tem sido apontada como possível fator de risco para outras alterações sistêmicas como doenças coronarianas e respiratórias, nascimento de bebês prematuros de baixo peso, dificuldade de controle metabólico do Diabetes Mellitus, etc. O controle de biofilme dental é essencial na prevenção e no tratamento da grande maioria das doenças periodontais A doença periodontal pode ser classificada como gengivite e periodontite, a depender das estruturas afetadas durante a progressão da doença.

6.2.1 Gengivite Inflamação do tecido gengival que não resulta em perda de inserção clínica. É caracterizada por inflamação localizada, edema e sangramento gengival. A doença gengival é classificada em doenças gengivais induzidas por biofilme e doença gengival não induzida por biofilme, conforme descrito a seguir:

6.2.2 Doença Gengival Induzida Por Biofilme Dental 6.2.2.1 Associada somente com biofilme dental Características clínicas

Presença de biofilme dental na margem gengival;

Aumento inflamatório da papila interdentária e/ou gengiva marginal;

Perda de contorno superficial;

Gengiva brilhante, edemaciada e avermelhada;

Aumento do exsudato gengival;

Sangramento;

Ausência de perda de inserção e de perda óssea;

Reversibilidade com remoção do biofilme. Fatores coadjuvantes:

Irregularidade no alinhamento dental;

Cárie de colo;

Margem de restauração em excesso;

Restaurações com contornos inadequados;

Impacção alimentar;

Respirador bucal;

Hábitos de pressionar a língua contra a gengiva. 6.2.2.2 Modificada por fatores sistêmicos Associada com sistema endócrino:

Puberdade: Aumento gengival nas áreas de irritação local durante a puberdade

o Características clínica: aumento gengival pode ser marginal e interdentário e se caracteriza também pela presença de papila interproximal bulbosa.

Gravidez: O aumento resulta do agravamento das áreas anteriormente inflamadas. A gravidez não é a causa da lesão; o metabolismo alterados dos tecidos na gravidez aumenta a resposta aos irritantes locais (biofilme dental).

o Característica clínica: aumento generalizado que tende a ser mais intenso nas faces proximais do que sobre as superfícies vestibular e lingual. O aumento gengival é vermelho brilhante ou magenta, mole e friável e tem a superfície lisa. Sangra espontaneamente ou sob estímulo.

Diabetes Mellitus: Pronunciada resposta na margem gengival na presença de biofilme, com mudança de cor e contorno, aumento de exsudato gengival, sangramento.

Associada com discrasias sanguíneas:

Leucemia: representa uma resposta exagerada à irritação local manifestada por uma densa infiltração de leucócitos imaturos e proliferantes ou por uma lesão neoplásica. O aumento leucêmico verdadeiro ocorre na leucemia aguda e subaguda na presença de irritante local (biofilme dental), raramente na leucemia crônica.

o Característica clínica: pode ser difuso ou marginal, localizado ou generalizado, surgir como um aumento difuso da mucosa gengival, aumento exagerado da gengiva marginal ou uma discreta massa interproximal de aspecto tumoral. É geralmente vermelho azulado e tem uma superfície brilhante. A consistência é moderadamente firme, mas existe uma tendência para friabilidade e hemorragia espontânea ou sob ligeira irritação.

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6.2.2.3 Doença gengival associada a medicamentos

Crescimento gengival (Fenitoína, Dilantina, Nifedipina, Ciclosporina) o Característica clínica: lesão em forma de amora, firme, rosa pálida e

resiliente, com superfície finamente lobulada muitas vezes limita-se à margem gengival e à papila.

Gengivite associada a contraceptivos orais.

Doença gengival associada à má nutrição: o Avitaminose C; o Outras.

6.2.3 Lesões gengivais não induzidas por biofilme dental São classificadas de acordo com o fator etiológico:

De origem bacteriana específica (Ex: Neisseria gonorrhea, Trepanoma palidum, Estreptococos, etc.);

De origem viral (Ex: Gengivo Estomatie Herpética Aguda - GEHA);

De origem fúngica (Ex: Cândida sp);

De origem genética (Ex: Fibromatose gengival hereditária);

Manifestações gengivais de condições sistêmicas (Líquen plano, Lúpus eritematoso, etc.);

Reações alérgicas (mercúrio, níquel, acrílico, dentifrícios, goma de mascar, bochechos, conservantes de alimentos);

Lesões traumáticas (química, física e térmica);

Reações a corpo estranho.

6.2.4 Periodontite A periodontite é um grupo de doenças que se caracteriza pela inflamação dos tecidos de sustentação e proteção dos dentes, acompanhada de perda de inserção de tecido conjuntivo, consequência da agressão promovida pelo biofilme dental subgengival. Pode ser crônica, de evolução lenta, onde a perda de inserção está associada aos padrões de higiene bucal e fatores de risco. A periodontite agressiva é rara, com rápida progressão e mortalidade dental e tem uma forte agregação familiar.

6.2.5 Periodontite crônica a. Localizada (<30% de sítios afetados); b. Generalizada (>30% de sítios afetados):

Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção

Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão

Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção

A presença de bolsa periodontal é o sinal clínico da periodontite e caracteriza-se pelo aprofundamento patológico do sulco gengival em decorrência da perda de inserção. O avanço progressivo da bolsa leva à destruição dos tecidos periodontais de suporte, enfraquecimento e esfoliação dos dentes. O método eficiente e seguro de localizar bolsas periodontais e determinar sua extensão é através da sondagem cuidadosa da margem gengival ao longo de cada face do dente. Características clínicas:

Perda de inserção clínica;

Perda de osso alveolar;

Presença de bolsa periodontal e inflamação gengival;

Retração gengival;

Sangramento à sondagem;

Exsudato purulento na margem gengival;

Presença de zona vertical azul-avermelhada desde a margem gengival até a gengiva inserida, e às vezes até a mucosa alveolar;

Mobilidade, migração ou extrusão dental;

Aparecimento de diastemas.

6.2.6 Periodontite agressiva a. Localizada (<30% de sítios afetados); b. Generalizada (>30% de sítios afetados):

Leve: 1 a 2 mm de perda de inserção;

Moderada: 3 ou 4 mm de perda de extensão;

Severa: ≥ 5 mm de perda de inserção.

6.2.7 Periodontite como manifestação de doença sistêmica

Associadas com doenças hematológicas (Neutopenia, leucemia, etc.);

Associadas com alterações genéticas (Síndromes, agranulocitose, hipofosfatasia, etc.);

Não especificada.

6.2.8 Doenças periodontais necrosantes

Gengivite ulcerativa necrosante;

Periodontite necrosante aguda.

6.2.9 Abscessos do periodonto

Gengival;

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Periodontal;

Pericoronários.

6.2.10 Periodontite associada a lesões endodônticas

Lesões periodôntica e endodôntica

6.2.11 Condições e deformidades de desenvolvimento ou adquiridas

Fatores locais relacionadas ao dente (anatomia, restaurações, aparelhos, fratura radicular);

Deformidades mucogengivais e condições ao redor do dente: o Retração gengival; o Falta de gengiva queratinizada; o Vestíbulo raso; o Freio anormal; o Crescimento gengival; o Cor anormal.

Deformidades e condições mucogengivais em áreas edêntulas: o Deficiência vertical e/ou horizontal; o Falta de gengiva/tecido queratinizado; o Aumento gengival/tecido mole; Vestíbulo raso; o Cor anormal;

Trauma oclusal: O trauma oclusal é um fator importante na doença periodontal, sendo uma parte integrante do processo destrutivo na doença. Ele não provoca a gengivite ou bolsa periodontal, mas afeta o progresso e gravidade das bolsas iniciadas por irritação local. Entender seu efeito sobre o periodonto é útil no controle dos problemas periodontais.

6.2.12 Doença periodontal na infância 6.2.12.1 Doença gengival

Gengivite marginal crônica: É o tipo mais frequente de alteração gengival na infância. A gengiva apresenta todas as alterações em cor, tamanho e consistência de textura superficial característica da inflamação crônica. Muitas vezes se superpõe uma coloração rosa intensa às alterações crônicas subjacentes;

Gengivite associada à erupção dentária: A frequência com que ocorre gengivite ao redor dos dentes em erupção deu origem a denominação gengivite de erupção. Entretanto a erupção dentária

por si só não causa gengivite, a inflamação resulta do acúmulo de biofilme ao redor dos dentes em erupção. As alterações inflamatórias acentuam a proeminência normal da margem gengival dando a impressão de um aumento gengival acentuado;

Dentes abalados e cariados: A margem desgastada dos dentes parcialmente reabsorvidos favorece o acúmulo de biofilme que causa alterações gengivais, variando de uma leve descoloração e edema até formação de abscesso com supuração. Outros fatores que favorecem o acúmulo de biofilme são impacção alimentar e acúmulo de matéria alba ao redor dos dentes com lesões de cárie;

Dentes mal posicionados e má oclusão: A gengivite ocorre com mais frequência e gravidade ao redor de dentes mal posicionados por causa da dificuldade de remoção da biofilme dental. A saúde gengival e o contorno são restabelecidos pela correção da má posição, eliminação de irritantes locais e, quando necessário, remoção cirúrgica da gengiva aumentada;

Retração gengival: Pode ser uma fase de transição na erupção dentária e corrige-se quando os dentes alcançam o alinhamento correto, podendo ser necessário alinhar os dentes ortodonticamente. Ela também ocorrerá através de escovação incorreta, traumática, inflamação gengival, contatos oclusais anormais, etc;

Gengivite associada à respiração bucal: Os respiradores bucais podem apresentar um quadro crônico de gengivite na região dos incisivos superiores, principalmente na vestibular dos mesmos e, ocasionalmente, também na vestibular dos dentes ântero-inferiores. Nesses locais, devido ao constante ressecamento da mucosa provocado pela evaporação mais intensa da saliva, a gengiva apresenta-se edemaciada, eritematosa, com sangramento ao mínimo toque, fibrótica e geralmente com grande acúmulo de biofilme dental

6.2.12.2 Periodontite A periodondite ocorre ocasionalmente na dentição decídua e em 5% dos adolescentes, podendo se apresentar na forma crônica ou agressiva. A periodontite crônica é mais prevalente em adultos do que em crianças e adolescentes. Existem evidências de que a destruição periodontal tem início precoce nos indivíduos. É caracterizada por progressão lenta ou moderada, podendo incluir períodos de rápida destruição. A forma agressiva, tanto localizada como generalizada, pode se manifestar em pacientes saudáveis, apresentar rápida perda de inserção e destruição de osso alveolar. A quantidade de depósitos microbianos é inconsistente com a severidade de destruição periodontal, apresentando elevadas proporções de Actinobacillus actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis. Fatores genéticos, mecanismo de defesa do hospedeiro (especialmente neutrófilos), colaboram para determinar a

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susceptibilidade do mesmo a infecção periodontal e a velocidade de progressão da doença. O diagnóstico deve ser baseado principalmente nos dados clínicos e história do paciente, obtida através da anamnese. Dados radiográficos são atualmente considerados secundários

Periodontite Agressiva Localizada (Periodontite Juvenil Localizada): Manifesta-se em crianças e adolescentes e em muitos casos sem evidência clínica de doença sistêmica e inflamação gengival. Demonstra ser autolimitante, afetando mais de um dente permanente, principalmente molares e incisivos, com rápida e grave destruição do osso alveolar, sendo a velocidade de destruição quatro vezes mais rápida do que a periodontite do adulto. Os indivíduos apresentam perda de inserção clínica ≥ 4 mm e os dentes comumente atingidos são os primeiros molares e incisivos permanentes, havendo necessariamente o comprometimento de, no mínimo, um primeiro molar.

Periodontite Agressiva Generalizada (Periodontite Juvenil Generalizada): Ocorre próxima à puberdade em jovens e adultos. Esses indivíduos apresentam grau elevado de inflamação gengival, biofilme e cálculo dental. Caracteriza-se por apresentar perda de inserção clínica ≥ 4 mm, afetando no mínimo oito dentes permanentes, dos quais, ao menos três dentes diferem dos primeiros molares e incisivos.

Tratamento: O tratamento da Periodontite Agressiva Localizada e Generalizada consiste em:

Procedimentos básicos periodontais

Antibioticoterapia na fase de raspagem e cirurgia periodontal: o Peridontite agressiva localizada: Tetraciclina por no mínimo 7 dias, de 8

em 8 horas. Pacientes refratários ao tratamento com tetraciclina, indicação é a associação do metronidazol e amoxicilina, três vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias;

o Periodontite agressiva generalizada: Associação de metronidazol e amoxicilina, três vezes ao dia, por um período de 7 a 10 dias.

Considerações:

A tetraciclina está contraindicada para crianças menores de 9 anos.

Dose para adulto: o Tetraciclina 500mg; o Metronidazol 250mg a 400 mg; o Amoxicilina 500mg

A promoção de saúde e a prevenção da doença periodontal devem ser realizadas através de procedimentos individuais e coletivos. Recomenda-se, como formas de abordagem coletiva da doença, a identificação e o desenvolvimento de

atividades em grupos sob maior risco à doença, tais como diabéticos, gestantes, hipertensos e cardiopatas. As atividades propostas devem estimular o usuário ao autocuidado em saúde bucal através do controle do biofilme dental, escovação supervisionada e uso do fio dental. O desenvolvimento das atividades coletivas pode dar-se nas Unidades de Saúde, Centros de Convivência, grupos de gestantes ou em outros momentos de atividades coletivas desenvolvidas pelos demais membros da equipe de saúde. Para o tratamento individualizado, as recomendações iniciais seguem a mesma conduta da abordagem coletiva (controle de biofilme, escovação supervisionada e uso do fio dental). Seguem-se a esta abordagem inicial:

O tratamento periodontal básico (raspagem e polimento supragengival, remoção ou tratamento de fatores retentivos do biofilme, exodontias, dentística, etc.);

O tratamento periodontal avançado (tratamento de bolsas periodontais, e cirurgias periodontais;

O monitoramento e controle dos fatores de risco como tabagismo, diabetes, gravidez, alterações hormonais, entre outros, avaliando-se a possibilidade de intervenção sobre esses fatores;

A manutenção periódica, a depender esta última do risco a que o paciente está sujeito.

A busca pelo tratamento individualizado pode dar-se através das formas de acesso descritas anteriormente neste protocolo (agendamento semanal, mensal ou atendimento de urgências e/ou emergências). Recomenda-se que o tratamento periodontal básico seja realizado nas Unidades Básicas ou Unidades Saúde da Família. Casos em que haja necessidade de tratamento periodontal avançado devem ser encaminhados aos profissionais do Centro de Especialidades Odontológicas (CEO) através da Central de Marcação de Exames (CME).

6.3 Câncer bucal Caracteriza-se por um aumento exagerado do número de células, as quais contêm atipias celulares, crescimento autônomo e podem ou não apresentar componente inflamatório. Mais de 90% das lesões de câncer de boca são do tipo Carcinomas Epidermóides ou de Células Escamosas e, se diagnosticado em suas fases iniciais, o prognóstico é favorável. Da mesma forma que ocorre em outras neoplasias, o câncer de boca tem seu desenvolvimento estimulado pela interação de fatores ambientais (profissão, etilismo, fumo, radiações solares, desnutrição, imunossupressão, uso de próteses, condições socioeconômicas, hábitos e costumes) e fatores do próprio indivíduo (sexo, idade, raça, profissão e herança genética).

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O cirurgião-dentista deve estar atento a alterações na cavidade oral, com especial atenção para as regiões abaixo:

Lábio inferior;

Língua;

Assoalho de boca;

Gengiva;

Palato;

Lábio superior;

Mucosa jugal;

Úvula. Também devem ser investigadas as lesões potencialmente malignas, quais sejam:

Leucoplasias;

Eritroplasias;

Hiperplasia fibrosa inflamatória com úlceras de contato;

Hiperqueratose labial;

Nevos pigmentares Ao identificar qualquer lesão potencialmente maligna, é atribuição e responsabilidade do cirurgião-dentista encaminhar o usuário para a realização de exames complementares. Para fins de diagnóstico são realizados exames no Centro de Especialidades Odontológicas, podendo haver encaminhamento para hospitais especializados no tratamento oncológico através de REFERÊNCIA enviada à Central de Marcação de Exames.

7. DOENÇAS INFECCIOSAS E

SISTÊMICAS DE INTERESSE ODONTOLÓGICO

7.1 Síndrome da imunodeficiência adquirida Doença do sistema imunológico humano causada pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Esta condição reduz progressivamente a eficácia do sistema imunológico e deixa as pessoas suscetíveis a infecções oportunistas e tumores. O HIV é transmitido através do contato direto de uma membrana mucosa ou na corrente sanguínea com um fluido corporal que contêm o HIV, tais como sangue, sêmen, secreção vaginal, fluído preseminal e leite materno. Esta transmissão pode acontecer durante o sexo anal, vaginal ou oral, transfusão de sangue, agulhas hipodérmicas contaminadas, o intercâmbio entre a mãe e o bebê durante a gravidez, parto, amamentação ou outra exposição a um dos fluidos corporais acima. A manifestação inicial do HIV, presente em 50 a 70% dos casos, é semelhante a uma gripe ou mononucleose infecciosa e ocorre 2 a 4 semanas após a infecção. Pode haver febre, mal-estar, linfadenopatia (gânglios linfáticos inchados), eritemas (vermelhidão cutânea), e/ou meningite viral. Estes sintomas são geralmente ignorados, ou tratados enquanto gripe, e acabam por desaparecer, mesmo sem tratamento, após algumas semanas. Nesta fase há altas concentrações de vírus, e o portador é altamente infeccioso. A segunda fase é caracterizada por baixas quantidades dos vírus, que se encontram apenas nos reservatórios dos gânglios linfáticos, infectando gradualmente mais e mais linfócitos T CD4+; e nos macrófagos. Nesta fase, que dura em média 10 anos, o portador é soropositivo, mas não desenvolveu ainda SIDA/AIDS. Ou seja, ainda não há sintomas, mas o portador pode transmitir o vírus. Os níveis de T CD4+ diminuem lentamente e ao mesmo tempo diminui a resposta imunitária contra o vírus HIV, aumentando lentamente o seu número, devido à perda da coordenação dos T CD4+ sobre os eficazes T CD8+ e linfócitos B (linfócitos produtores de anticorpo). A terceira fase, a da SIDA, inicia-se quando o número de linfócitos T CD4+ desce abaixo do nível crítico (200/mcl), o que não é suficiente para haver resposta imunitária ineficaz contra invasores. Começam a surgir cansaço, tosse, perda de peso, diarreia, inflamação dos gânglios linfáticos e suores noturnos, devidos às doenças oportunistas, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, os linfomas,

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infecção dos olhos por citomegalovírus, demência e o sarcoma de Kaposi. Sem tratamento, ao fim de alguns meses ou anos a morte é inevitável. O uso adequado da Terapia Antiretroviral garante que o paciente sobreviva por um período mais longo, apesar de conviver com efeitos colaterais dos medicamentos. É importante notar que são bastante relevantes as manifestações orais da doença, sendo que as mais comuns nos pacientes soros positivos são:

Infecções de origens fúngicas como a candidíase;

Infecções bacterianas: GUNA, gengivite e periodontite;

Infecções virais: herpes simples, varicela zoster, papiloma vírus, leucoplasia pilosa;

Manifestações de origem desconhecida: estomatite aftosa recorrente e aumento das glândulas salivares;

Doenças neoplásicas: Sarcoma de Kaposi. A candidíase é uma infecção fúngica causada pela cândida albicans. O desenvolvimento da candidíase bucal ocorre em 20 a 90% dos indivíduos com infecção pelo HIV em algum estágio da doença, aumentando a sua prevalência com o evoluir da mesma, portanto constitui um sinal clínico importante de diagnostico bem como indicador da evolução da doença. Dentre as lesões causadas por fungos, a candidíase é uma das que merecem redobrada atenção, pois age como um verdadeiro sinalizador da evolução da doença e até do seu prognóstico. A GUNA é uma infecção bacteriana causada por um complexo de fuso espiroquetas (bacilus fusiformis e borrelia vincenti). A infecção se inicia nas papilas gengivais espalhando-se lateralmente à gengiva marginal livre, sendo rápida e progressiva causando extensa destruição aos tecidos orais. Os achados periodontais em indivíduos infectados pelo HIV vão desde uma gengiva eritematosa até uma periodontite, frequentemente localizada. Em relação à gengivite o eritema gengival desproporcional presente não desaparece completamente após remoção total da placa bacteriana. A periodontite é caracterizada pela rápida, irregular e severa destruição do periodonto de inserção e osso alveolar. Segundo LEMOS (2000), a gengivite e a periodontite associadas à infecção pelo HIV exibem características clínicas especiais e necessitam de tratamentos específicos. Lesões de Herpes simples geralmente recidivam com maior frequência e muitas vezes aparecem como múltiplas lesões persistentes, formando vesículas que produzem pequenas úlceras dolorosas irregulares, múltiplas e rasas ao romper. As vesículas epiteliais formadas pelo vírus varicela zoster, são autolimitantes, provocam pruridos, formando crostas que depois se rompem e são extremamente doloridas. As lesões causadas pelo papiloma vírus têm aspecto de couve-flor ou de lesões planas, podendo se apresentar disformes e causar desconforto. A leucoplasia pilosa é considerada um sinal precoce da presença do vírus HIV, essa patologia apresenta-se como uma lesão de cor branca, pilosa, encontrada

na porção lateral da língua e algumas vezes na mucosa oral, assintomática na maioria dos casos. O sarcoma de Kaposi é a doença maligna mais frequentemente encontrada em paciente soro positivo e tem uma forte predileção pela região de cabeça e pescoço com envolvimento da cavidade bucal. Parece haver um aumento no aparecimento das lesões como estomatite aftosa recorrente em pacientes portadores de HIV, sendo que essas lesões são mais agressivas, maiores e múltiplas. Os aumentos das glândulas salivares também devem ser considerados como um tipo de manifestação bucal que ocorre em pacientes portadores do vírus HIV e de etiologia desconhecido. Todos os profissionais são chamados, hoje, a adequar sua postura profissional à realidade da AIDS nos consultórios odontológicos, pois há um grande despreparo, preconceito e medo em relação ao tratamento desses pacientes. Os procedimentos de proteção (esterilização adequada, uso de luvas, mascara, entre outros) devem ser utilizados como rotina em todo e qualquer atendimento odontológico. Sendo assim, salienta-se a busca de conhecimento de níveis adequados de prevenção da infecção cruzada e métodos de proteção.

7.1.1 Atendimento ao paciente que convive com HIV Todo paciente soropositivo para o HIV ou com AIDS deve ser atendido com o objetivo principal de promover a melhoria de sua qualidade de vida. O cirurgião-dentista está habilitado a tratar portadores de doenças infectocontagiosas. Através da história odontológica e médica, a mais completa possível, ouvindo sempre o paciente e estabelecendo relação de confiança e vínculo profissional, podem ser conseguidos resultados satisfatórios. É importante que o Cirurgião Dentista esteja familiarizado com os medicamentos utilizados pelos portadores, reconhecendo os seguintes efeitos colaterais:

Anemias;

Dores de cabeça;

Depressão severa da medula óssea;

Sangramento excessivo;

Úlceras;

Trombocitopenias

Granulocitopenias. Esses quadros exigem, em muitas das vezes, profilaxia antibiótica e podem até contraindicar procedimentos cirúrgicos invasivos. Em uma visão multidisciplinar,

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é aconselhável sempre a comunicação com o médico infectologista para verificação do quadro geral de saúde do usuário e se o momento do tratamento é oportuno. O usuário deve dirigir-se a qualquer Unidade Básica de Saúde ou Unidade Saúde da Família e acessar aos atendimentos de Saúde Bucal nas formas previstas neste Protocolo, respeitando-se sempre a individualidade e privacidade do usuário.

7.2 Hepatites Hepatite é toda e qualquer inflamação do fígado que pode resultar em uma simples alteração laboratorial (portador crônico que descobre por acaso a sorologia positiva) ou até mesmo na doença fulminante e fatal (mais freqüente nas formas agudas). Existem várias causas de hepatite, sendo as mais conhecidas as causadas por vírus (vírus das hepatite A, B, C, D, E, F, G, citomegalovírus, etc). Outras causas: drogas (antiinflamatórios, anticonvulsivantes, sulfas, derivados imidazólicos, hormônios tireoidianos, anticoncepcionais, etc), distúrbios metabólicos (doença de Wilson, politransfundidos, hemossiderose, hemocromatose, etc), transinfecciosa, pós-choque. Em comum, todas as hepatites têm algum grau de destruição das células hepáticas. A grande maioria das hepatites agudas são assintomáticas ou leva a sintomas incaracterísticos como febre, mal estar, desânimo e dores musculares. Hepatites mais severas podem levar a sintomas mais específicos, sendo o sinal mais chamativo a icterícia, conhecida popularmente no Brasil por "trisa" ou "amarelão" e que caracteriza-se pela coloração amarelo-dourada da pele e conjuntivas. Associado pode ocorrer urina cor de coca-cola (colúria) e fezes claras, tipo massa de vidraceiro (acolia fecal).

7.2.1 Hepatites Virais Consideradas como a maior pandemia mundial da atualidade. Cerca de 60 a 80% cronificam em 15-20 anos, evoluindo para cirrose hepática, e 1-2% para hepatocarcinoma. O Brasil é hoje um país que tem portadores crônicos de hepatite B e hepatite C, segundo conceitos do Organização Mundial da Saúde, de nível mediano: 1-3%. Quadro clínico (primeiros 3 a 10 dias – pródromo):

febre;

mal-estar;

inapetência;

mialgia;

cefaléia;

náuseas;

adinamia.

Após cessam sintomas prodrômicos e iniciam-se:

colúria;

acolia;

icterícia. 7.2.2.1 Hepatite A É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite A, que pode cursar de forma subclínica. Altamente contagiosa, sua transmissão é do tipo fecal oral, ou seja, ocorre contaminação direta de pessoa para pessoa ou através do contacto com alimentos e água contaminados, e os sintomas iniciam em média 30 dias após o contágio. É mais comum onde não há ou é precário o saneamento básico. A falta de higiene ajuda na disseminação do vírus. O uso na alimentação de moluscos e ostras de águas contaminadas com esgotos e fezes humanas contribui para a expansão da doença. Uma vez infectada a pessoa desenvolve imunidade permanente. Existe vacina segura para hepatite A. A transmissão através de agulhas ou sangue é rara. Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer diarreia. A icterícia é mais comum no adulto (60%) do que na criança (25%). A icterícia desaparece em torno de duas a quatro semanas. É considerada uma hepatite branda, pois não há relatos de cronificação e a mortalidade é baixa. Não existe tratamento específico. O paciente deve receber sintomáticos e tomar medidas de higiene para prevenir a transmissão para outras pessoas. Pode ser prevenida pela higiene e melhorias das condições sanitárias, bem como pela vacinação. É conhecida como a hepatite do viajante. O período de incubação do vírus da hepatite A é de 30 dias. 7.2.2.2 Hepatite B Sua transmissão ocorre através de sangue, agulhas e materiais cortantes contaminados, também com as tintas das tatuagens, bem como através da relação sexual. É considerada também uma doença sexualmente transmissível. Pode ser adquirida através de tatuagens, piercings, no dentista e até em sessões de depilação. Os sintomas são semelhantes aos das outras hepatites virais, mas a hepatite B pode cronificar e provocar a cirrose hepática. A prevenção é feita utilizando preservativos nas relações sexuais e não utilizando materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único. Quanto mais cedo se adquire o vírus, maiores as chances de ter uma cirrose hepática. Existe vacina para hepatite B, que é dada em três doses intramusculares e deve ser repetida a cada 10 anos. O período de incubação do vírus da hepatite B é de 90 dias.

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7.2.2.3 Hepatite C Hepatite que pode ser adquirida através de transfusão sanguínea, tatuagens, uso de drogas, piercings, e em manicure, ainda não foi comprovado que pode ser contagiosa por relações sexuais. É de grande preocupação para a Saúde Pública. A grande maioria dos pacientes é assintomática no período agudo da doença, mas podem ser semelhantes aos das outras hepatites virais. Estima-se que 3% da população mundial esteja contaminada, atingindo níveis dez vezes maiores no continente africano. A hepatite C é perigosa porque pode cronificar e provocar a cirrose hepática e o hepatocarcinoma, neoplasia maligna do fígado. A prevenção é feita evitando-se o uso de materiais cortantes ou agulhas que não estejam devidamente esterilizadas. Recomenda-se o uso de descartáveis de uso único, bem como material próprio em manicures. A esterilização destes materiais é possível, porém não há controle e as pessoas que „dizem‟ que esterilizam não têm o preparo necessário para fazer uma esterilização real. Não existe vacina para a hepatite C. Considerada pela Organização Mundial da Saúde como o maior problema de saúde pública, é a maior causa de transplante hepático, transmitindo-se pelo sangue mais facilmente do que a AIDS. O período de incubação do vírus da hepatite C é de 45 dias. 7.2.2.4 Hepatite D Causada por RNA-vírus (tão pequeno que é incapaz de produzir seu próprio envelope protéico e de infectar uma pessoa), só tem importância quando associada à hepatite B, pois a potencializa. Isoladamente parece não causar infecção. Geralmente encontrado em pacientes portadores do vírus HIV e está mais relacionado à cronificação da hepatite e também à hepatocarcinoma. 7.2.2.5 Hepatite E É uma hepatite infecciosa aguda causada pelo vírus da hepatite E, que se pode curar de forma subclínica. Sua transmissão é do tipo fecal oral, através do contato com alimentos e água contaminados, e os sintoma iniciam em média 30 dias após o contágio. É mais comum após enchentes Não existe vacina para hepatite E. Os sintomas são de início súbito, com febre baixa, fadiga, mal estar, perda do apetite, sensação de desconforto no abdome, náuseas e vômitos. Pode ocorrer diarréia. É considerada uma hepatite branda, apesar de risco aumentado para mulheres grávidas, principalmente no terceiro trimestre gestacional, que podem evoluir com hepatite fulminante. Não existe tratamento específico. O paciente deve receber medicamentos sintomáticos e repousar. Pode ser prevenida através de

medidas de higiene, devendo ser evitado comprar alimentos e bebidas de vendedores ambulantes. 7.2.2.6 Hepatite F DNA-vírus, transmitido a macacos Rhesus sp. em laboratório experimentalmente, através de extratos de fezes de macacos infectados. Ainda não há relatos de casos em humanos. 7.2.2.7 Hepatite G A hepatite G foi a hepatite descoberta mais recentemente (em 1995) e é provocada pelo vírus VHG (vírus mutante do vírus da hepatite C) que se estima ser responsável por 0,3% de todas as hepatites víricas. Desconhecem-se, ainda, todas as formas de contágio possíveis, mas sabe-se que a doença é transmitida, sobretudo, pelo contato sanguíneo (transmissão parenteral). Supõe-se que o VHG se encontre em 20 a 30% dos utilizadores de drogas injectáveis e em dez por cento das pessoas que foram sujeitas a uma transfusão de sangue. 7.2.2.8 Outras hepatites virais Outros vírus podem causar hepatites, porém sem ser causa comum. São potencialmente causadores de hepatite em pacientes submetidos a transfusões sanguíneas e imunodeprimidos o Epstein-Barr, o citomegalovírus e o herpes zoster. Outros agentes de importância são os vírus da dengue e febre amarela.

7.3 Hepatite medicamentosa Existe um grande número de drogas que são hepatotóxicas, ou seja, lesam diretamente o hepatócito. Tais drogas podem portanto causar hepatite. A droga antidiabetes troglitazona, por exemplo, foi retirada do mercado em 2000 por causar hepatite. O acetaminofeno (Paracetamol), substância analgésica muito utilizada por crianças e adultos, é considerada altamente hepatotóxica, quando em doses elevadas. As drogas seguintes também têm sido associadas a hepatite:

Alopurinol Amitriptilina (antidepressivo)

Amiodarona (antiarrítmico) Azatioporina

Halotano (gás anestésico) Contraceptivos hormonais

Ibuprofeno e indometacina (Anti-inflamatórios não-esteróides)

Isoniazida, rifampicina, e pirazinamida (antibióticos contra tuberculose)

Cetoconazol (antifúngico) Metildopa (contra hipertensão)

Nifedipina (contra hipertensão) Nitrofurantoina (ácido valproico)

Fenitoína e (antiepilepsia) Zidovudine (anti-retroviral)

Minociclina (antibiótico tetraciclina)

Isotretinoína

Alguns suplementos nutricionais de ervas e vegetais

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As HEPATITES são doenças de grande preocupação para os profissionais da Odontologia, especialmente aquelas causadas pelos vírus HBV, HCV e HDV. O risco de contaminação do profissional nos consultórios odontológicos é três a seis vezes maior que o risco para a população em geral em função do grande número de procedimentos invasivos realizados, da pequena quantidade de fluidos necessária à sua transmissão (0,0001 ml) e da grande resistência que o vírus apresenta fora do corpo humano. Como forma de proteção às infecções cruzadas recomenda-se aos profissionais o uso de equipamentos de proteção individual – EPI´s (luvas, máscara, gorro, jaleco) e a rígida observância das normas de Biossegurança estabelecidas neste protocolo.

7.4 Herpes Trata-se de uma doença infecto-contagiosa causada pelo vírus herpes simplex (HSV), também denominado herpesvirus hominis. Na verdade, a palavra herpes designa um grupo especial de DNA vírus da Família herpesviridae, dentre eles: o vírus varicela-zoster (V-Z); o Epstein-Barr vírus (EBV); o citomegalovirus (CMV); e o herpesvirus hominis (HSV). Relativamente ao herpesvirus hominis, a infecção primária geralmente acontece na primeira infância, ao redor dos 2 ou 3 anos de idade, eventualmente no adolescente ou adulto jovem, uma vez que nestes períodos da vida, várias oportunidades surgem para que ocorra a infecção. As gotículas de saliva contaminada constituem-se num veículo eficiente para a transmissão, além do eventual contato com as secreções das lesões de pessoas que apresentam clinicamente a doença. Na criança, a forma mais comum de manifestação é a gengivoestomatite herpética, caracterizada pela fase de infecção primária com duração de aproximadamente 10 dias, ocorrência de febre, dor de cabeça, mal-estar e pelo aparecimento de bolhas ou úlceras na cavidade bucal. Após essa fase o vírus migra para o sistema nervoso e o indivíduo passa para o quadro assintomático da doença. Posteriormente, o vírus pode retornar à cavidade bucal provocando o aparecimento de pequenas bolhas – comumente na região labial – que se rompem formando úlceras. Podem ocorrer novos episódios durante toda a vida do indivíduo e a infecção recorrente é a reativação do vírus, com alguns sintomas como dor, queimação, ardência e formigamento até dois dias antes do aparecimento das lesões típicas. Alguns fatores como febre, estresse, menstruação, alteração da imunidade e exposição solar podem desencadear a infecção recorrente. Uma vez estabelecida a infecção ocorre a ativação do sistema imunológico e dependendo da competência deste haverá ou não a expressão clínica da doença. Na maioria das vezes (99%)

ocorre a formação de anticorpos neutralizantes e a doença não se expressa clinicamente ou quando ocorre a faz de forma subclínica e inespecífica. No entanto, uma pequena parcela desses indivíduos infectados, menos de 1%, irá apresentar manifestações clínicas como consequência desta primo-infecção. Esta resposta pode ocorrer em várias partes do corpo, sob diversas formas clínicas, dentre elas: eczema herpético, panarício herpético, encefalite herpética, gengivo-estomatite herpética etc. A gengivo-estomatite herpética primária tem particular importância para o cirurgião-dentista, já que os tecidos bucais são envolvidos - após um período de incubação de uma semana em média, o quadro clínico inicia-se por alteração do quadro geral, com a ocorrência de febre, mal-estar geral, dores articulares, irritabilidade, dor ao deglutir e linfadenopatia regional que perdura por 48 horas aproximadamente. O quadro local tem início por inflamação gengival, com edema, eritema e dor que precede a formação de vesículas, inicialmente na própria gengiva que depois se estende para a língua, palato, mucosa jugal, orofaringe e região peribucal. As vesículas se rompem rapidamente deixando no local úlceras rasas com halo eritematoso e fundo amarelo acinzentado as quais cicatrizam espontaneamente sem deixar cicatriz. O quadro clínico é autolimitante e dura em torno de 7, 14 até 21 dias. O tratamento instituído deve ser apenas sintomático e de suporte. Caso a criança apresente quadro associado de desidratação, pela ocorrência de vômitos e diarreia, há que se considerar, juntamente com o pediatra, a possibilidade de internação. Independente da forma de resposta clínica frente a primo-infecção, os vírus remanescentes tornam-se atenuados e permanecem latentes no interior das células do gânglio nervoso da região, no caso do herpesvirus hominis, habitando o gânglio trigeminal, longe das ação dos anticorpos concentrados no espaço intercelular. Inúmeras modalidades terapêuticas têm sido testadas no decorrer dos tempos para os casos de herpes simples recorrente, sem uma efetividade que poderia avalizar a sua indicação para a população em geral. Alguns pacientes relatam efeito positivo após o uso de um determinado produto como, por exemplo: imunoestimulantes, anti-inflamatórios, idoxuridina (Herpesine® / Idu®), cloridrato de tromantadina (Herpex®), aciclovir (Zovirax®) ou procedimento (injeções de anestésico local, aplicação de gelo, álcool, éter etc.). Para alguns esses fármacos melhoram a sintomatologia ou a própria expressão clínica da doença, para outros estas modalidades não resultam em qualquer efeito positivo. O bom senso clínico determina que para prevenir a ocorrência das lesões, inicialmente seja feito, junto ao paciente, um trabalho de orientação quanto a participação dos agentes desencadeantes. Identificar tais fatores e evitá-los, se possível, com certeza diminuirá a frequência das recorrências.

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7.5 Sífilis Sífilis é uma doença infecciosa causada por uma espiroqueta chamada Treponema pallidum que evolui lentamente em três estágios, caracterizada por lesões da pele e mucosas. Pode ser transmitida por contato sexual, configurando-se assim como uma DST, e mais raramente por contaminação feto-placentária. Os sinais e sintomas de sífilis são vários, dependendo do estágio em que se encontra.Se não tratada adequadamente, a sífilis pode causar sérios danos ao sistema nervoso central (SNC) e ao coração. A sífilis sem tratamento pode ser fatal. Se o paciente suspeitar de uma infecção pela doença ou descobre que o parceiro sexual teve ou poderia ter tido sífilis, é muito importante que ele procure um médico o mais cedo possível.

7.5.1 Sífilis primária A sífilis primária (cancro sifilítico) manifesta-se após um período de incubação variável de 10 a 90 dias, com uma média de 21 dias após o contato. Até este período inicial o indivíduo permanece assintomático, quando aparece o chamado "cancro duro. O cancro é uma pequena ferida ou ulceração firme e dura que ocorre no ponto exposto inicialmente ao treponema, geralmente o pênis, a vagina, o reto ou a boca. O diagnóstico no homem é muito mais fácil, pois a lesão no pênis chama a atenção, enquanto que a lesão na vagina pode ser interna e somente vista através de exame com um espéculo ginecológico. Pode ocorrer linfonodomegalia satélite não dolorosa. Esta lesão permanece por 4 a 6 semanas, desaparecendo espontaneamente. Nesta fase a pessoa infectada pode pensar erroneamente que está curada. Ocorre disseminação hematogênica.

7.5.2 Sífilis secundária A sífilis secundária é a seqüência lógica da sífilis primária não tratada e é caracterizada por uma erupção cutânea que aparece de 1 a 6 meses (geralmente 6 a 8 semanas) após a lesão primária ter desaparecido. Esta erupção é vermelha rosácea e aparece simetricamente no tronco e membros, e, ao contrário de outras doenças que cursam com erupções, como o sarampo, a rubéola e a catapora, as lesões atingem também as palmas das mãos e as solas dos pés. Em áreas úmidas do corpo se forma uma erupção cutânea larga e plana chamada de condiloma lata. Manchas tipo placas também podem aparecer nas mucosas genitais ou orais. O paciente é muito contagioso nesta fase. A Sífilis secundária, algumas vezes conhecida como uma doença de mil-faces. Pode apresentar inúmeros sintomas comuns a várias outras doenças como febre baixa em alguns períodos, sudorese intensa ao dormir (infecção crônica e

manchas avermelhadas pelo corpo. A Sífilis secundária também pode ocasionar episódios esporádicos de erupções ulcerativas na pele, de difícil regressão, episódios de otite, episódios de problemas oftalmológicos, episódios de problemas nos rins e episódios de problemas cardiovasculares que muitas vezes surgem e regridem sem a necessidade de nenhum tratamento específico. Os sintomas gerais da sífilis secundária mais relatados são mal-estar (23%-46%), cefaléia (9%-46%), febre (5%-39%), prurido (42%) e hiporexia (25%). Outros, menos comuns, são dor nos olhos, dor óssea, artralgia, meningismo, irite e rouquidão. Sinais mais específicos ocorrem nas seguintes frequências: exantema (88%-100%), linfadenopatia (85%-89%), cancro primário residual (25%-43%), condiloma plano (9%-44%), hepatoesplenomegalia (23%), placas mucosas (7%-12%) e alopecia (3%- 11%). Manifestações raras incluem meningite aguda, que acontece em aproximadamente 2% de pacientes, hepatite, doença renal, gastrite, proctite, colite ulcerativa, artrite, periostite, neurite do nervo óptico, irite, e uveíte.

7.5.3 Sífilis terciária A sífilis terciária acontece já um ano depois da infecção inicial mas pode levar dez anos para se manifestar, e já foram informados casos onde esta fase aconteceu cinqüenta anos depois de infecção inicial. Esta fase é caracterizada por formação de gomas sifilíticas, tumorações amolecidas vistas na pele e nas membranas mucosas, mas que podem acontecer em quase qualquer parte do corpo, inclusive no esqueleto . Outras características da sífilis não tratada incluem as juntas de Charcot (deformidade articular), e as juntas de Clutton (efusões bilaterais do joelho). As manifestações mais graves incluem neurossífilis e a sífilis cardiovascular. Complicações neurológicas nesta fase incluem a "paralisia geral progressiva" que resulta em mudanças de personalidade, mudanças emocionais, hiperreflexia e pupilas de Argyll Robertson, um sinal diagnóstico no qual as pupilas contraem-se pouco e irregularmente quando os olhos são focalizados em algum objeto, mas não respondem à luz; e também a Tabes dorsalis, uma desordem da medula espinhal que resulta em um modo de andar característico. Complicações cardiovasculares incluem aortite, aneurisma de aorta, aneurisma do seio de Valsalva, e regurgitação aórtica, uma causa freqüente de morte. A aortite sifilítica pode causar o sinal de Musset (um subir e descer da cabeça, acompanhando os batimentos cardíacos, percebido por Musset primeiramente em si próprio).

7.5.4 Sífilis congênita Sífilis congênita é a sífilis adquirida no útero e presente ao nascimento. Acontece quando uma criança nasce de uma mãe com sífilis primária ou secundária.

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Manifestações de sífilis congênita incluem alterações radiográficas, dentes de Hutchinson (incisivos centrais superiores espaçados e com um entalhe central); "molares em amora" (ao sexto ano os molares ainda tem suas raízes mal formadas); bossa frontal; nariz em sela; maxilares subdesenvolvidos; hepatomegalia (aumento do fígado); esplenomegalia (aumento do baço); petéquias; outras erupções cutâneas; anemia; linfonodomegalia; icterícia; pseudoparalisia; e snuffles, nome dado à rinite que aparece nesta situação. Os "Rhagades" são feridas lineares nos cantos da boca e nariz que resultam de infecção bacteriana de lesões cutâneas. A morte por sífilis congênita normalmente é por hemorragia pulmonar.

7.5.5 Sífilis decapitada Chamamos de sífilis decapitada à sífilis adquirida por transfusão sanguínea, já que não apresenta a primeira fase e começa direto na sífilis secundária. Este tipo de transmissão atualmente é quase impossível, já que todo sangue é testado antes de ser disponibilizado aos bancos de sangue. Em termos teóricos é possível admitir que a sífilis decapitada também possa ser contraída por usuários de drogas injetáveis tal como a AIDS. Alguns estudos associam o uso de drogas injetáveis a uma maior prevalência da sífilis no grupo.

Esses estudos, apesar de não comprovarem o contágio por seringas contaminadas, permitem supor que os usuários de drogas injetáves constituem um grupo de risco para a sífilis.

7.5.6 Sífilis latente O indivíduo está infectado e é infeccioso, mas não apresenta sintomas significativos. Configura o estado tipo portador. Antes do advento do teste sorológico (sorologia de lues ou VDRL – acrónimo inglês para laboratório de investigação de doença venérea), o diagnóstico era difícil e a sífilis era confundida facilmente com outras doenças. O VDRL baseia-se na detecção de anticorpos não treponemais. É usada a cardiolipina, um antígeno presente no ser humano (parede de células danificadas pelo Treponema) e talvez no Treponema, que reage com anticorpos contra ela em soro, gerando reacções de floculação visível ao microscópio. Este teste pode dar falsos positivos, e são realizados testes para a detecção de anticorpos treponemais caso surjam resultados positivos. A espiroqueta não pode ser cultivada e é vista ao microscópio de fundo escuro ou com sais de prata em amostras. Contudo a sua baixa concentração significa que este teste não é útil no diagnóstico, dando muitos falsos negativos. Após o estágio primário, algumas vezes negligenciado pelo paciente ou simplesmente associado como uma conseqüência natural pelo contato sexual (na

falta de informações amplas sobre a doença), a Sífilis entra na fase secundária. Dos pacientes tratados no estágio secundário, cerca de 25% deles não se lembram dos sinais do contágio primário. Nessa fase, diagnosticar a doença é extremamente difícil tanto para o paciente como para um médico. Outro sintoma importante são dores de coluna e dores de cabeça freqüentes, que podem ser indicativos de um quadro de neurossífilis. Caso muitos dos episódios como os indicados acima sejam concomitante freqüentes na sua saúde, novamente considere importante uma consulta médica. Caso a Sífilis não seja identificada no seu estágio primário (10 a 90 dias) ou no seu estágio secundário (1 a 6 meses, mas que também pode perdurar por anos na sua forma latente ou assintomática), a Sífilis entra no estágio terciário. Nessa fase o diagnóstico é bem preciso mas várias seqüelas podem advir da doença. A sífilis é tratável e é importante iniciar o tratamento o mais cedo possível, porque com a progressão para a sífilis terciária, os danos causados poderão ser irreversíveis, nomeadamente no cérebro. A penicilina G é a primeira escolha de antibiótico. O tratamento consiste tipicamente em penicilina G benzatina durante vários dias ou semanas. Indivíduos que têm reações alérgicas à penicilina (i.e., anafilaxia) podem ser tratados efetivamente com tetraciclinas por via oral.

7.6 Tuberculose A tuberculose é considerada uma doença socialmente determinada, pois sua ocorrência está diretamente associada à forma como se organizam os processos de produção e de reprodução social, assim como à implementação de políticas de controle da doença. Os processos de produção e reprodução estão diretamente relacionados ao modo de viver e trabalhar do indivíduo. É causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou Bacilo de Koch. A infecção pelo M. tuberculosis se inicia quando o bacilo atinge os alvéolos pulmonares e pode se espalhar para os nódulos linfáticos e daí, através da corrente sanguínea para tecidos mais distantes onde a doença pode se desenvolver: a parte superior dos pulmões, os rins, o cérebro e os ossos. É também uma doença à qual os profissionais da Odontologia estão mais suscetíveis que a população em geral dado à sua forma de infecção. A tuberculose pulmonar é a forma mais frequente e generalizada da doença. Porém, o bacilo da tuberculose pode afetar também outras áreas do nosso organismo, como, por exemplo, laringe, os ossos e as articulações, a pele (lúpus vulgar), os glânglios linfáticos (escrófulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso. Sintomas mais comuns:

Tosse com catarro;

Febre (mais comumente ao entardecer);

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Suores noturnos;

Falta de apetite;

Emagrecimento;

Cansaço fácil;

Dificuldade na respiração, eliminação de sangue e acúmulo de pus na pleura pulmonar são característicos em casos mais graves. A tuberculose é uma doença de notificação obrigatória (compulsória), ou seja, qualquer caso confirmado tem que ser obrigatoriamente notificado. Os tratamentos recentes para a tuberculose ativa incluem uma combinação de drogas, às vezes num total de quatro, que são reduzidas após certo tempo, a critério médico. Não se utiliza apenas uma droga, pois, neste caso, todas as bactérias sensíveis a ela morrem, e, três meses depois, o paciente sofrerá infecção de bactérias que conseguiram resistir a esta primeira droga. Ressalve-se que o tratamento deve seguir uma continuidade com acompanhamento médico, e não suspenso pelo paciente após uma simples melhora. Com isto evita-se que cepas da bactéria mais resistentes sobrevivam no organismo, e retornem posteriormente com uma infecção mais difícil de curar. O tratamento pode durar até 5 anos, dependendo do caso. A imunização com vacina BCG dá entre 50% a 80% de resistência à doença. Em áreas tropicais onde a incidência de mycobactérias atípicas é elevada (a exposição a algumas "mycobacteria" não transmissoras de tuberculose dá alguma proteção contra a TB), a eficácia da BCG é bem menor.

7.7 Endocardite bacteriana Doença cardíaca grave, que apresenta risco de vida. Seu desenvolvimento pode estar relacionado com bacteremias (presença de bactérias na corrente sanguínea) decorrentes de procedimentos odontológicos que provocam a vegetação de válvulas cardíacas ou endocárdio mural por um agente microbiológico que na maioria dos casos são bactérias. É uma doença séria em que os indivíduos que estão mais sujeitos a desenvolvê-la são aqueles com doença valvar ou cardiopatia com alteração anatômica. As manifestações clínicas que caracterizam a doença são: abatimento do quadro geral do pacientes, artrite, anemia, calafrios noturnos, confusão mental, embolia, esplenomegalia, febre, falta de apetite, perda de peso, petéquias, insuficiência cardíaca, sopro. Profilaxia antibiótica é a prevenção do desenvolvimento de uma infecção pela administração de agentes antimicrobianos. A utilização de antibióticos profiláticos para se "prevenir" endocardite bacteriana após tratamento odontológico é constantemente revisada e avaliada sendo que novos conceitos surgem a seu respeito

A profilaxia em pacientes com risco em desenvolver a endocardite bacteriana se faz necessária em alguns casos. As drogas escolhidas para a profilaxia antes do tratamento odontológico devem ser dirigidas aos microrganismos mais comumente encontrados na cavidade oral, sendo contraindicada uma administração em períodos prolongados, antes de cirurgias, evitando o aparecimento de resistência ao microrganismo. Deve-se ter em mente que é responsabilidade do Cirurgião Dentista o conhecimento das recomendações e limitação do guia AHA (American Heart Association), e este deve estar sempre atualizado em relação às mudanças periódicas no protocolo que são desenvolvidas a partir do avanço do processo de aprendizado sobre as causas e a fisiopatologia da endocardite bacteriana. Procedimentos que requerem profilaxia antibiótica:

Extração dentária;

Procedimentos periodontais;

Procedimentos em pacientes com problemas periodontais;

Procedimentos endodônticos;

Anestesia intraligamentar;

Cirurgia gengival;

Quando é previsto sangramento durante o procedimento. Procedimentos que NÃO requerem profilaxia antibiótica:

Dentística restauradora;

Anestesia local, exceto intraligamentar;

Aplicação de isolamento absoluto;

Remoção de suturas;

Moldagens;

Aplicação de flúor;

Tomadas radiográficas;

Ajuste de aparelhos ortodônticos.

ANTIBIÓTICOS PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE EM PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS

Dose única 30 ou 60 minutos antes do procedimento

Situação Antibiótico Adultos Crianças

Uso Oral Amoxicilina 2g 50mg/kg

Sem condições

de ingestão

Ampicilina Cefazolina ou Ceftriaxone

2g IM ou IV 1g IM ou IV

50mg/kg IM ou IV 50mg/kg IM ou IV

Alergia à Penicilina

ou Ampicilina – USO ORAL

Cefalexina Clindamicina Azitromicina

Claritromicina

2g 600mg 600mg 500mg

50 mg/kg 20mg/kg 20mg/kg 15mg/kg

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Alergia à Penicilina

ou Ampicilina

E SEM

condições de ingestão

oral

Cefazolina Ceftriaxona

Clindamicina

1g IM ou IV 1g IM ou IV

600mg IM ou IV

50 mg/kg IM ou IV 50 mg/kg IM ou IV 20 mg/kg IM ou IV

8. DOENÇAS SISTÊMICAS PREVALENTES E DE

INTERESSE ODONTOLÓGICO

8.1 Diabetes melitus (DM) É a síndrome resultante de uma interação variável de fatores hereditários e ambientais. É caracterizada por secreção anormal de insulina, níveis de glicose sanguínea inapropriadamente elevados e uma variedade de complicações em órgãos terminais, incluindo nefropatia, retinopatia, neuropatia e aterosclerose acelerada. O diabetes mellitus afeta 17 em cada 1.000 pessoas entre os 25 e 44 anos, e 79 indivíduos a cada 1.000, em idade acima de 65 anos. Assim, aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são diabéticos.

8.1.1 Diabetes mellitus tipo 1 No caso da Diabetes mellitus tipo 1, esta aparece quando o Sistema imunológico do doente ataca as células beta do pâncreas. A causa desta confusão ainda não foi definida, apesar de parecer estar associada a casos de constipações e outras doenças. O tipo de alimentação, o estilo de vida, etc. não têm qualquer influência no aparecimento deste tipo de diabetes. Normalmente se inicia na infância ou adolescência, e se caracteriza por um déficit de insulina, devido à destruição das células beta do pâncreas por processos auto-imunes ou idiopáticos. Só cerca de 1 em 20 pessoas diabéticas tem diabetes tipo 1, a qual se apresenta mais frequentemente entre jovens e crianças. Este tipo de diabetes se conhecia como diabetes mellitus insulino-dependente ou diabetes infantil. Nela, o corpo produz pouca ou nenhuma insulina. Para controlar este tipo de diabetes é necessário o equilíbrio de três fatores: a insulina, a alimentação e o exercício. Sobre a alimentação é preciso ter vários fatores em conta. Apesar de ser necessário algum rigor na alimentação, há de lembrar que este tipo de diabetes atinge essencialmente jovens, e esses jovens estão muitas vezes em crescimento e têm vidas ativas. Assim, o plano alimentar deve ser concebido com isso em vista, uma vez que muitas vezes se faz uma dieta demasiado limitada para a idade e atividade do doente. Para o dia a dia, é desaconselhável a ingestão de carboidratos de ação rápida (sumos, bolos, cremes) e incentivado os de ação lenta (pão, bolachas, arroz, massa…) de modo a evitar picos de glicemia.

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Muitas vezes se ouve que o diabético não pode praticar exercício. Esta afirmação é completemente falsa, já que o exercício contribui para um melhor controle da diabetes, queimando excesso de açúcar, gorduras e melhorando a qualidade de vida. O que ocorre é que torna-se necessário dobrar um pouco as regras: para praticar exercícios que requerem muita energia é preciso consumir muita energia, ou seja, consumir carboidratos lentos e rápidos.

8.1.2 Diabetes mellitus tipo 2 Desenvolve-se frequentemente em etapas adultas da vida e é muito frequente a associação com a obesidade e idosos; anteriormente denominada diabetes do adulto, diabetes relacionada com a obesidade, diabetes não insulino-dependente. Vários fármacos e outras causas podem, contudo, causar este tipo de diabetes. É muito frequente a diabetes tipo 2 associada ao uso prolongado de corticoides, frequentemente associada à hemocromatose não tratada.

8.1.3 Diabetes gestacional A diabetes gestacional também envolve uma combinação de secreção e responsividade de insulina inadequados, assemelhando-se à diabetes tipo 2 em diversos aspectos. Ela se desenvolve durante a gravidez e pode melhorar ou desaparecer após o nascimento do bebê. Embora possa ser temporária, a diabetes gestacional pode trazer danos à saúde do feto e/ou da mãe, e cerca de 20% a 50% das mulheres com diabetes gestacional desenvolvem diabetes tipo 2 mais tardiamente na vida. A diabetes mellitus gestacional (DMG) ocorre em cerca de 2% a 5% de todas as gravidezes. Ela é temporária e completamente tratável mas, se não tratada, pode causar problemas com a gravidez, incluindo macrossomia fetal (peso elevado do bebê ao nascer), malformações fetais e doença cardíaca congênita. Ela requer supervisão médica cuidadosa durante a gravidez. Os riscos fetais/neonatais associados à DMG incluem anomalias congênitas como malformações cardíacas, do sistema nervoso central e de músculos esqueléticos.

8.1.4 Implicações odontológicas do Diabetes Mellitus Dentre as principais manifestações bucais e aspectos dentais dos pacientes com diabetes estão a xerostomia, glossodinia, ardor na língua, eritema, e distúrbios de gustação. O diabetes mellitus leva a um aumento da acidez do meio bucal, aumento da viscosidade e diminuição do fluxo salivar, todos fatores de risco para cárie. Apesar de terem restrições quanto ao uso de açúcar e da secreção deficiente de imunoglobulinas na saliva, esses pacientes têm a mesma suscetibilidade à cárie e doenças relacionadas à placa dentária dos indivíduos normais. Manifestações menos frequentes são a tumefação de glândula parótida, candidíase oral e queilite angular (resultantes de modificações na flora bucal), aftas recidivantes e focos de infecções. Pacientes com controle inadequado do diabetes

têm significativamente mais sangramento gengival e gengivite do que aqueles com controle moderado e bom e do que pacientes que não apresentam a doença. A xerostomia, além do desconforto, pode provocar doenças bucais severas. A saliva é importante, pois dificulta o desenvolvimento de cáries e umedece o rebordo alveolar residual, sobre o qual se apoiam as bases das próteses parciais removíveis e totais, devendo, por isso, ser preservado ao longo do tempo para não sofrer traumas durante os processos mastigatórios. A doença periodontal, processo infeccioso que resulta em uma potente resposta inflamatória é a manifestação odontológica mais comum em pacientes diabéticos mal controlados. Aproximadamente 75% destes pacientes possuem doença periodontal, com aumento de reabsorção alveolar e alterações inflamatórias gengivais. A profundidade de sondagem e o número de dentes perdidos em sextantes com bolsas profundas são maiores nos diabéticos. Ocorre inflamação gengival, desenvolvimento de bolsas periodontais ativas, abscessos recorrentes, perda óssea rápida e progressiva, havendo também osteoporose trabecular e cicatrização lenta do tecido periodontal. Acredita-se que o sucesso no controle da infecção periodontal em diabéticos não seria apenas voltado a redução dos sinais e sintomas locais produzidos pela infecção, mas sim na busca de um melhor controle glicêmico dos pacientes, o que inclui trabalhos preventivos, educacionais e uma melhor assistência médica e odontológica A presença de infecções leva à estimulação da resposta inflamatória resultando em situação de estresse, que aumenta a resistência dos tecidos à insulina, piorando o controle do diabetes. Observou-se que a terapia periodontal reduziu as necessidades de administração de insulina pelo diabético. Os procedimentos dentários cirúrgicos causam bacteremias em mais de 80% dos pacientes, e o tratamento periodontal, quando precedido da administração sistêmica de antibióticos, melhora o controle metabólico dos pacientes. De forma geral, a necessidade ou não da medicação depende do controle metabólico do paciente, mas a escolha da medicação, dose e via de administração são, usualmente, as mesmas recomendadas para indivíduos não diabéticos. Estes pacientes requerem vigilância particular durante o tratamento de infecções odontogênicas. A amoxicilina é o antibiótico de escolha. No caso de infecção dental aguda em pacientes diabéticos não controlados, a utilização do antibiótico deverá se iniciar antes do procedimento invasivo e continuar por vários dias após a drenagem e o controle primário. Para os pacientes com bom controle metabólico, os riscos são semelhantes àqueles que correm os pacientes normais e o antibiótico terá as mesmas indicações para ambos.

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Contudo, um enfoque terapêutico inicial deve ser direcionado para a prevenção do início da doença periodontal em pacientes diabéticos. Os antibióticos não devem ser usados como rotina no tratamento periodontal de pacientes diabéticos, mas podem ser administrados na presença de infecçöes e associados aos procedimentos periodontais invasivos com a finalidade de minimizar as complicações pós-operatórias. O uso de cloredixina como agente antiplaca mostrou-se efetivo como coadjuvante no tratamento periodontal de pacientes diabéticos. A alta prevalência de uma ou mais doenças sistêmicas crônicas como o diabetes milicos, doenças coronarianas e osteoporose, em pacientes idosos, requer uma conduta terapêutica periodontal mais cuidadosa e multidisciplinar. Manifestações orais mais frequentes no paciente diabético, principalmente descompensados são:

Redução do fluxo salivar causando úlceras e irritações como queilites;

Queiloses e língua fissurada;

Infecções oportunistas: lesões herpéticas e candidíase;

Neuropatias: aumento de algias em língua e mucosa;

Alterações vasculares;

Abscessos recorrentes;

Hipocalcificação de esmalte;

Hálito cetônico. No ato odontológico é fundamental que o paciente esteja tranquilo, não passe dor e haja perfeita interação entre o cirurgião-dentista e o médico, visto que certos procedimentos só devem ser realizados em pacientes com a doença bem controlada. É importante orientar que o paciente seja inscrito no programa de diabetes da unidade de saúde. Podem ser adotados os seguintes procedimentos no atendimento de pacientes diabéticos:

Consultas médicas prévias, para melhor controle glicêmico e da hipertensão arterial;

Consultas odontológicas curtas, e pela manhã, com o paciente alimentado e medicado;

Reavaliação periódica. (de três em três meses);

Redução do consumo de álcool, fumo e alimentos ácidos.

8.2 Hipertensão arterial A hipertensão é uma doença assintomática que se caracteriza por uma elevação anormal da pressão sanguínea sistólica arterial, em repouso, acima de 140 mm Hg e/ou a elevação da pressão sanguínea diastólica acima de 90 mm Hg. Esta doença implica no endurecimento das paredes vasculares o que dificulta a passagem do fluxo sanguíneo.

Suas complicações podem levar ao comprometimento do coração, rins, cérebro, olhos e artérias, limitando a atividade e encurtando a vida do paciente. É comum também a aceleração da aterosclerose, o que pode levar a uma doença cardíaca congestiva, acidentes vasculares cerebrais e falência renal, impedindo o funcionamento normal dos órgãos mencionados e de suas artérias.

8.2.1 A abordagem do Hipertenso pelo cirurgião-dentista A melhor conduta de um cirurgião-dentista frente a um paciente hipertenso seria a obtenção de uma anamnese bem detalhada, ressaltando aspectos importantes como à idade, a hereditariedade e seus hábitos de vida. A avaliação médica do paciente hipertenso começa pela história detalhada e pelo exame físico. Esta doença esta ligada a pessoas com tensão nervosa e agitação, dieta rica em proteínas e obesidade, que provocam uma estimulação anormal do sistema nervoso simpático por medo, emoção, angústia, repressão, apresentando como sinais e sintomas as seguintes características: dor de cabeça, tonturas, mal-estar, respiração curta, perda de peso, apetite, vômitos, diminuição do apetite sexual e queixas oculares. A crise pode ocorrer no consultório odontológico em decorrência de uma somatória desses estímulos. Certos pacientes podem ficar tensos e apresentar elevação passageira da pressão arterial

Valores de referência para o dentista

Normal 120/80 mm Hg

Controlada 140/90 mm Hg

Hipertensão leve 140 - 160 / 90 - 105 mm Hg

Hipertensão moderada 160 - 170 / 105 - 115 mm Hg

Hipertensão grave 170 - 190 / 115 - 125 mm Hg

Hipertensão maligna Acima de 190 - 125 mm Hg

O dentista deveria desempenhar papel principal na detecção da hipertensão, pois tem contato com pacientes em inúmeras consultas e em revisões semestrais. O controle da pressão arterial dos pacientes é tarefa fácil e constitui aspecto importante do tratamento médico-dentário completo, visto que os pacientes hipertensos frequentemente são assintomáticos. Durante o exame inicial, todo novo paciente deve ter sua pressão sanguínea anotada. Todas as leituras acima de 140/ 90 (sistólica e diastólica, ou ambas) devem ser verificadas nas consultas seguintes. Se a pressão do paciente foi inferior a 140/90, basta repetir a verificação anualmente. O paciente com hipertensão deve ser avaliado repetidamente. A ansiedade que acompanha o exame dentário pode ser responsável pela elevação temporária da pressão arterial em pessoa normal sob os demais aspectos.

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Entretanto, resultados repetidos acima de 150/100, em qualquer paciente, justificam o encaminhamento do paciente ao médico para uma avaliação mais minuciosa.

8.2.1.1 Pacientes com Hipertensão Leve ou Controlada O paciente com hipertensão leve ou controlada suportará todos os tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos simples (Tipos I II III e IV) executados normalmente. Em alguns casos pode-se fazer o emprego das várias técnicas de sedação, incluindo analgesia pela inalação de N2 O/O2 ou sedativos ou tranquilizantes por via oral, como o diazepam (Valium).

8.2.1.2 Pacientes com Hipertensão Moderada O paciente com hipertensão moderada não diagnosticada deve ser encaminhado ao médico para avaliação. O paciente com hipertensão diagnosticada, tratada, mas ainda assim moderada, deve voltar ao médico a fim de rever o tratamento e, possivelmente, para tratamento mais intensivo. O dentista deve consultar o médico do paciente, ao iniciar o plano de tratamento, para tomar possível a integração dos tratamentos médico e dentário. Os pacientes com hipertensão moderada podem ser submetidos a tratamentos não cirúrgicos (Tipos I e II e grande parte do Tipo III) pelos métodos normais e também atos cirúrgicos simples (Tipo IV) utilizando sedação complementar. Os atos cirúrgicos intermediários e extensos (Tipos V e VI), geralmente não devem ser executados no consultório, nos pacientes com hipertensão moderada. Precedida de sedação adequada ou anestesia geral, a cirurgia pode ser mais bem executada em ambiente cirúrgico hospitalar, onde existe suporte médico para controle da hipertensão aguda. Com operador treinado e experiente, em consultório bem equipado para atendimento de emergências, pode justificar-se o tratamento, fora do hospital, de alguns pacientes que necessitam de cirurgia moderadamente complicada (Tipo V).

8.2.1.3 Pacientes com Hipertensão Grave O paciente com hipertensão grave deve ser submetido apenas ao exame (Tipo I) e encaminhado ao médico para controle, antes de tratamento dentário adicional.

8.2.1.4 Pacientes com Hipertensão Maligna A hipertensão maligna é uma urgência médica e o paciente deve ser encaminhado ao médico para intervenção imediata. Deve-se considerar ainda a chamada “hipertensão do jaleco branco”, uma condição de elevação da pressão

notada apenas na clínica, quando o paciente se encontra na expectativa ou tensão do atendimento odontológico ou médico, mas que se mantém normal em outras situações cotidianas. Atualmente utiliza-se o Monitoramento da Pressão Arterial (MAPA) ou controle domiciliar como alternativa para “hipertensão do jaleco branco”. Ele permite que seja realizada um grande número de medidas, usualmente em 24 horas ou na rotina do paciente, possibilitando o conhecimento do perfil de variações da pressão arterial na vigília e no sono. A primeira consideração no tratamento dentário adequado do paciente hipertenso é o controle e o tratamento a longo prazo pelo médico. As “técnicas de sedação” são úteis apenas como complemento a curto prazo, para completar certos tratamentos dentários e controlar adequadamente a ansiedade que pode afetar de modo adverso a pressão arterial. Depois de conhecido o tipo de hipertensão, o cirurgião-dentista pode fazer o plano de tratamento mediante planejamento do tratamento odontológico: Categorias de tratamento dentário

a) Procedimentos não cirúrgicos: Tipo I – Exame/radiografias, instruções sobre higiene bucal, moldes para modelo de estudo. Tipo II – Restaurações simples, profilaxia (supragengival), ortodontia. Tipo III – Restaurações mais complexas, raspagem e polimento da raiz (subgengival), endodontia.

b) Procedimentos cirúrgicos: Tipo IV – Extrações simples, curetagem/gengivoplastia; Tipo V – Extrações múltiplas, cirurgia com retalho ou gengivectomia, extração de dente incluso, apicetomia. Tipo VI – Extrações de toda uma arcada/em toda a boca ou cirurgia com retalho, extração de múltiplos dentes inclusos, cirurgia ortognática.

8.3 Doença de Parkinson A doença de Parkinson (DP) ou mal de Parkinson é caracterizada por uma desordem progressiva do movimento devido à disfunção dos neurônios secretores de dopamina nos gânglios da base que controlam e ajustam a transmissão dos comandos conscientes vindos do córtex cerebral para os músculos do corpo humano. Não somente os neurônios dopaminérgicos estão envolvidos, mas outras estruturas produtoras de serotonina, noradrenalina e acetilcolina estão envolvidos na gênese da doença.

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A doença de Parkinson é idiopática, ou seja é uma doença primária de causa obscura. Há degeneração e morte celular dos neurónios produtores de dopamina. É portanto uma doença degenerativa do sistema nervoso central, com início geralmente após os 50 anos de idade. É uma das doenças neurológicas mais freqüentes visto que sua prevalência situa-se entre 80 e 160 casos por cem mil habitantes, acometendo, aproximadamente, 1% dos indivíduos acima de 65 anos de idade. A Doença de Parkinson é caracterizada clinicamente pela combinação de três sinais clássicos: tremor de repouso, bradicinesia e rigidez. Além disso, o paciente pode apresentar também: acinesia(perda total ou parcial dos movimentos do corpo; dificuldade ou inabilidade para se mover – confunde-se às vezes, com a bradicinesia), micrografia, expressões como máscara, instabilidade postural, alterações na marcha e postura encurvada para a frente. O sintoma mais importante a ser observado é a bradicinesia (lentidão ou falta de movimento, muitas vezes dolorosa, mesmo quando o paciente executa simples tarefas). Os sintomas normalmente começam nas extremidades superiores e são normalmente unilaterais devido à assimetria da degeneração inicial no cérebro. A sintomatologia clínica é dominada pelos tremores musculares, os quais iniciam-se geralmente em uma das mão, depois na perna do mesmo lado e depois nos outros membros. Tende a ser mais forte em membros em descanso, como ao segurar objetos, e durante períodos estressantes e é menos notável em movimentos mais amplos. Há na maioria dos casos sintomas como rigidez dos músculos, lentidão de movimentos, e instabilidade postural (dificuldade em manter-se em pé). Há dificuldade em iniciar e parar a marcha e as mudanças de direção são custosas com numerosos pequenos passos. O doente apresenta uma expressão fechada tipo máscara sem demonstar emoção, e uma voz monotônica, devido ao deficiente controle sobre os músculos da face e laringe. A sua escrita tende a ter em pequeno tamanho (micrografia). Outros sintomas incluem deterioração da fluência da fala (gagueira), depressão e ansiedade, dificuldades de aprendizagem, insônias, perda do sentido do olfato Os sintomas cognitivos, embora comumente presentes na DP, continuam a ser negligenciados no seu diagnóstico e tratamento. Existem evidências de distúrbios nos domínios emocional, cognitivo e psicossocial, destacando-se: depressão, ansiedade; prejuízos cognitivos e olfativos; e, em particular, a demência na DP. A incidência de demência na DP é seis vezes maior do que na população geral, e a prevalência varia entre 10% a 50%.Caracteriza-se por redução ou falta de iniciativa para atividades espontâneas; incapacidade de desenvolver estratégias eficientes para a resolução de problemas; lentificação dos processos mnemônicos e de processamento global da informação; prejuízo da percepção visuoespacial; dificuldades de conceitualização e dificuldade na geração de listas de palavras. O reconhecimento precoce desses sintomas e seu tratamento são fatores cruciais para uma melhor abordagem clínica da DP.

8.3.1 Implicações odontológicas na Doença de Parkinson O tremor é um dos primeiros sinais e geralmente afeta as mãos, lábios e língua. Bradicinesia é outro fator comum e frequentemente envolve a musculatura orofacial. Tem sido observados tremor e rigidez da musculatura orofacial, o que pode induzir dor orofacial, desconforto na articulação têmporo-mandibular (ATM), fratura dental, trauma dos tecidos moles, deslocamento de restaurações e falta de controle salivar. Além disso, é relatado que pelo menos 75% dos pacientes com DP apresentem algum tipo de alteração de voz ou na fala. A DP e outros problemas neurológicos e neuro musculares também comumente cursam com dificuldades à deglutição. A deglutição automática é afetada e o paciente pode tender a babar, o que pode ser muito embaraçoso na presença de outras pessoas, além de ser uma das causas de frequentes quadros de queilite angular e infecção por cândida. Convém lembrar que a integridade da deglutição não só garante a manutenção do estado nutricional do paciente, mas também protege o trato respiratório contra acidentes com aspiração de conteúdos da orofaringe. É elemento essencial para o andamento do tratamento uma boa relação entre o cirurgião-dentista e o paciente, o que nesses casos é bastante prejudicada pela dificuldade do portador de DP em manter um diálogo. Portanto, se o paciente for incapaz de se fazer entendido e expressar suas vontades, condutas não-verbais de comunicação serão úteis, bem como a presença de membros da família ou cuidador durante as decisões do plano de tratamento. Aproximar-se do paciente com calma, mantendo contacto visual, segurá-lo cuidadosamente e colocá-lo na cadeira em posição confortável, pode fazer o paciente sentir-se bem com o seu entorno, gerar um efeito de confiança e acalmá-lo. O tratamento odontológico do paciente com doença de Parkinson (DP) deve ser iniciado no momento em que os médicos confirmem o diagnóstico, de forma interdisciplinar, com uma comunicação efetiva com os demais profissionais envolvidos no tratamento do paciente parkinsoniano. O plano de tratamento odontológico para um paciente com DP deve ser compatível com seu estado físico e sua capacidade cognitiva, bem como da colaboração de seu cuidador, para que se possam obter os resultados clínicos esperados. O horário das consultas deve levar em consideração que o pico dos medicamentos antiparkinsonianos ocorre entre 60 a 90 minutos após sua administração. A falta de ações educativas voltadas para a simples orientação da higienização bucal, bem como a ausência de serviços curativos no idoso e a crença popular poderão resultar no acúmulo de placa bacteriana e cálculo dentário, levando à perda das estruturas de suporte e consequentemente a deteriorização dos tecidos periodontais.

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Pacientes e cuidadores devem estar cientes que o sucesso do tratamento se dá através de uma abordagem em conjunto com o dentista, e que o hábito de higiene oral deve fazer parte do dia-a-dia desses pacientes para que se possa ter qualidade de vida.

8.4 Doença de Alzheimer O mal de Alzheimer, doença de Alzheimer ou simplesmente Alzheimer é a forma mais comum de demência. Esta doença afeta geralmente pessoas acima dos 65 anos, embora esta patologia seja possível também em pessoas mais novas. Cada paciente de Alzheimer sofre a doença de forma única, mas existem pontos em comum, por exemplo, a perda de memória. Muitas vezes os primeiros sintomas são confundidos com problemas de idade ou de estresse. Quando a suspeita recai sobre o Mal de Alzheimer, o paciente é submetido a uma série de testes cognitivos. Com o avançar da doença vão aparecendo novos sintomas como confusão, irritabilidade e agressividade, alterações de humor, falhas na linguagem, perda de memória a longo prazo e o paciente começa a desligar-se da realidade. Antes de se tornar totalmente aparente o Mal de Alzheimer vai-se desenvolvendo por um período indeterminado de tempo e pode manter-se não diagnosticado durante anos. A evolução da doença está dividida em quatro fases: 8.4.1 Primeira fase dos sintomas Os primeiros sintomas são muitas vezes falsamente relacionados com o envelhecimento ou com o estresse. Alguns testes neuropsicológicos podem revelar muitas deficiências cognitivas até oito anos antes de se poder diagnosticar o Mal de Alzheimer por inteiro. O sintoma primário mais notável é a perda de memória a curto prazo (dificuldade em lembrar fatos aprendidos recentemente); o paciente perde a capacidade de dar atenção a algo, perde a flexibilidade no pensamento e o pensamento abstrato; pode começar a perder a sua memória semântica. Nessa fase pode ainda ser notada apatia, como um sintoma bastante comum. É também notada uma certa desorientação de tempo e espaço. A pessoa não sabe em que ano está, em que mês, em que dia. 8.4.2 Segunda fase (demência inicial) Uma pequena parte dos pacientes apresenta dificuldades na linguagem, com as funções principais, percepção (agnosia), ou na execução de movimentos (apraxia), mais marcantes do que a perda de memória. A memória do paciente não é afetada toda da mesma maneira. As memórias mais antigas, a memória semântica e a memória implícita (memória de como fazer as coisas) não são tão afetadas como a memória a curto prazo.

Os problemas de linguagem implicam normalmente a diminuição do vocabulário e a maior dificuldade na fala, que levam a um empobrecimento geral da linguagem. Nessa fase, o paciente ainda consegue comunicar ideias básicas. O paciente pode parecer desleixado ao efetuar certas tarefas motoras simples (escrever, vestir-se, etc.), devido a dificuldades de coordenação. 8.4.3 Terceira fase A degeneração progressiva dificulta a independência. A dificuldade na fala torna-se evidente devido à impossibilidade de se lembrar de vocabulário. Progressivamente, o paciente vai perdendo a capacidade de ler e de escrever e deixa de conseguir fazer as mais simples tarefas diárias. Durante essa fase, os problemas de memória pioram e o paciente pode deixar de reconhecer os seus parentes e conhecidos. A memória de longo prazo vai-se perdendo e alterações de comportamento vão-se agravando. As manifestações mais comuns são a apatia, irritabilidade e instabilidade emocional, chegando ao choro, ataques inesperados de agressividade ou resistência à caridade. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolvem ilusões e outros sintomas relacionados. Incontinência urinária pode aparecer. 8.4.4 Quarta fase (terminal) Durante a última fase do Mal de Alzheimer, o paciente está completamente dependente das pessoas que tomam conta dele. A linguagem está agora reduzida a simples frases ou até a palavras isoladas, acabando, eventualmente, em perda da fala. Apesar da perda da linguagem verbal, os pacientes podem compreender e responder com sinais emocionais. No entanto, a agressividade ainda pode estar presente, e a apatia extrema e o cansaço são resultados bastante comuns. Os pacientes vão acabar por não conseguir desempenhar as tarefas mais simples sem ajuda. A sua massa muscular e a sua mobilidade degeneram-se a tal ponto que o paciente tem de ficar deitado numa cama; perdem a capacidade de comer sozinhos. Por fim, vem a morte, que normalmente não é causada pelo Mal de Alzheimer, mas por outro fator externo (pneumonia, por exemplo).

8.4.5 Implicações odontológicas do Mal de Alzheimer Com a evolução da enfermidade, o paciente acaba por ter sua autonomia reduzida, dificuldade de resposta aos estímulos e as ações preventivas de saúde bucal passam a ser de responsabilidade dos familiares e cuidadores. As ações odontológicas devem buscar a eliminação de possíveis fatores de risco (inflamação, infecção e dor) a partir de ações consideradas de mínima intervenção e seguras.

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Deve-se ressaltar que, logo após o diagnóstico de demência, o paciente deve ser encaminhado ao cirurgião-dentista para avaliação, pois com o passar do tempo e evolução da doença, as intervenções odontológicas serão mais difíceis de serem executadas.

9. PROMOÇÃO DA SAÚDE O contexto atual de promoção de saúde bucal não se restringe a ações para a mudança de comportamento e prevenção de doenças. Os objetivos são de recuperação dos danos causados pelas doenças bucais, repasse de informações para o autocuidado, a manutenção da saúde e a criação de espaços de suporte para a saúde. Esses espaços podem ser casas, escolas, locais de trabalho e comunidades que podem ser locais adequados para o desenvolvimento de ações que suportem escolhas positivas e saudáveis. O conceito de promoção de saúde diverge do conceito de educação em saúde no fato que a educação é focada em oportunidades de aprendizagem e a promoção de saúde engloba uma variedade de medidas, incluindo as atividades educacionais. O protocolo de promoção da saúde bucal para o município de Colombo promove um avanço na qualidade de atendimento à população e integra a classe odontológica às demais profissões da saúde, favorecendo um ambiente de trabalho interdisciplinar e multissetorial. A promoção da saúde deve ser realizada por todos os profissionais do município, sendo garantido semanalmente um período de uma hora e trinta minutos (por turno de trabalho) para realização dessa atividade. Os profissionais devem alternar esses períodos de forma a garantir que haja atendimento clínico na unidade todos os dias da semana. Os profissionais das unidades de saúde realizarão atividades com grupos instituídos na unidade (gestantes, puericultura, hipertensos, diabéticos, etc) bem como em instituições da área de abrangência (escolas, creches, centros de convivência, etc). A promoção da saúde, no que diz respeito à educação em saúde, como citado acima, será realizada por meio de palestras, oficinas e afins, Caberá às equipes de saúde bucal a elaboração do plano de trabalho da atividade, desenvolvido de forma conjunta com a direção da escola, coordenação da unidade de saúde e coordenação de Odontologia. A promoção de saúde será realizada mediante ações coletivas que contarão com:

Palestras educativas com material de apoio (cartazes, banners, vídeos);

Revelação de placa bacteriana;

Escovação supervisionada

Terapia com flúor realizada pelos profissionais da equipe de saúde bucal: Bochecho semanal a 0,2%; Quatro aplicações semanais consecutivas com flúor gel a 1,23% e periodicidade semestral;

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O bochecho semanal com flúor visará todos os educandos da escola, exceto aqueles que:

Estiverem em terapia com flúor 1,23%

Tenham determinação em contrário assinada pelo pai/mãe ou responsável legal;

Tenham idade reduzida não tenham controle efetivo da deglutição.

10. BIOSSEGURANÇA E PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

CRUZADA Biossegurança “é o conjunto de ações voltadas para a prevenção, minimização ou eliminação de riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento, tecnologia e prestação de serviço visando à saúde do homem, dos animais, a preservação do meio ambiente e a qualidade dos resultados”. Comprovadamente os microrganismos têm driblado as medidas de segurança adotadas na atualidade, colocando em riscos profissionais e pacientes, e a falta de cuidados em relação à Biossegurança, tem propiciado a intensificação do ciclo de infecções cruzadas. É responsabilidade do cirurgião-dentista a orientação e manutenção da cadeia asséptica por parte da equipe odontológica e o cumprimento das normas de qualidade e segurança quanto ao radiodiagnóstico e descarte de resíduos gerados pelo atendimento. O controle de infecção é constituído por recursos materiais e protocolos que agrupam as recomendações para prevenção, vigilância, diagnóstico e tratamento de infecções, visando à segurança da equipe e dos pacientes, em quaisquer situações ou local onde se prestem cuidados de saúde. Os serviços de odontologia necessitam cumprir as normas de biossegurança baseadas em leis, portarias e normas técnicas do Ministério da Saúde, Ministério do Trabalho e Secretarias Estaduais e Municipais, que observam desde proteções contra radiações ionizantes, radiações de luz halógena, medidas para o controle de doenças infectocontagiosas, destinação de resíduos e proteção ao meio ambiente.

10.1 Terminologia Para melhor entendimento, facilidade e diferenciação entre os diversos procedimentos existentes, que têm como objetivo inibir, destruir e eliminar microrganismos presentes em artigos, superfícies e tecidos vivos, apresentamos a seguir algumas definições: 10.1.1 Antissepsia Visa o controle de infecção a partir do uso de substâncias microbiocidas ou microbiostáticas de uso de pele ou mucosa.

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10.1.2 Assepsia Visa o controle a partir do uso de substâncias microbiocidas ou microbiostáticas de uso em superfícies, equipamentos e instrumentos. 10.1.3 Artigos Instrumentos de naturezas diversas, que podem ser veículos de contaminação. 10.1.4 Artigos Críticos São aqueles que penetram através da pele e mucosas adjacentes. Estão nesta categoria os materiais, como agulhas, lâminas de bisturi, sondas exploradoras, sondas periodontais, materiais cirúrgicos e outros. Exigem esterilização ou uso único (descartáveis). DE 10.1.5 Artigos Semi-Críticos São aqueles que entram em contato com a pele não íntegra ou com mucosas íntegras, como condensadores de amálgama, espátulas de inserção de resinas, alicates de uso ortodôntico etc. exigem desinfecção de alta atividade biocida ou esterilização. 10.1.6 Artigos não Críticos São destinados ao contato com a pele íntegra do paciente, requerem limpeza ou desinfecção de baixo ou médio nível. 10.1.7 Artigos Descartáveis São aqueles que após o uso perdem suas características originais. 10.1.8 Barreiras Todo meio físico que pode ser utilizado com forma de impedir ou dificultar o carreamento de agentes patogênicos de um indivíduo para outro. 10.1.9 Descontaminação É o processo de desinfecção ou esterilização terminal de objetos e superfícies contaminadas com microrganismos patogênicos, de forma a torná-los seguros para manipulação. 10.1.10 Desinfecção É um processo físico ou químico, que destrói microrganismos presentes em objetos inanimados, mas não necessariamente os esporos bacterianos. 10.1.11 Esterilização É o processo físico ou químico, através do qual são destruídas todas as formas microbianas, inclusive os esporos bacterianos. 10.1.12 EPI Equipamentos de proteção individual. São eles: protetores oculares, máscaras, luvas, gorros, avental, protetores oculares para luz halógena, roupa branca de uso exclusivo para o atendimento no consultório e avental plumbífero (para gônadas e tireoide).

10.1.13 Limpeza É o processo pelo qual são removidos materiais estranhos (matéria orgânica, sujidade) de superfícies e objetos. Normalmente é realizada através da aplicação de água e sabão ou detergentes e ação mecânica. 10.1.14 Monitoramento Controlar a rotina operacional e mantê-la dentro do padrão estabelecido. 10.1.15 Janela Imunológica Período no qual o organismo, após o contágio pelo agente infeccioso, deflagra o mecanismo de ativação linfocitária, no intuito de produzir anticorpos. Como estes anticorpos ainda não atingiram níveis detectáveis pelos métodos usuais de diagnósticos, tais como Elisa e Imuno Fluorescência, podem aparecer resultados falso-negativos. Este período dura de 3 a 6 meses.

10.2 Medidas de proteção para a equipe

10.2.1 Imunização Todos os funcionários devem estar com o calendário de vacinação atualizado com as seguinte vacinas:

BCG (tuberculose)

Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).

Dupla bacteriana (difteria e tétano).

Hepatite tipo B.

Influenza. Os servidores podem consultar a comissão de Biossegurança para informações a respeito da vacinação e também sobre os testes sorológicos com intuito de certificação da real imunidade.

10.2.2 EPI (Equipamentos de Proteção Individual) São equipamentos de proteção utilizados pela equipe odontológica e pessoal auxiliar para evitar contaminação e acidentes. A maior concentração de microrganismos no consultório Odontológico se encontra na boca do paciente. Quanto maior a manipulação de sangue, visível ou não, pelo profissional da Saúde, maior é sua chance de contrair uma doença infecciosa. Ao utilizarmos instrumentos rotatórios, jatos de ar, ar/água/bicarbonato e ultrassom, a contaminação gerada em até 1,5 metros de distância é muito grande, pelo lançamento de saliva/sangue na forma de partículas e aerossóis. Devemos utilizar todas as barreiras de forma a minimizar a propagação de patógenos. As formas de contaminação são:

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a) Diretas: Ocorre pelo contato direto entre o portador e o hospedeiro, por exemplo: doenças sexualmente transmissíveis, hepatites virais, HIV. b) Indiretas: Quando o hospedeiro entra em contato com uma superfície ou substância contaminada, por exemplo: hepatite B, herpes simples. c) À distância: Através do ar, o hospedeiro entra em contato com os microrganismos, por exemplo: tuberculose, influenza, sarampo e varicela.

10.2.3 Uso de luvas no consultório As luvas são consideradas imprescindíveis como barreira mecânica para as mãos, pois é a medida de proteção do profissional, pessoal auxiliar e do paciente. Seu uso é indispensável durante os procedimentos odontológicos clínicos, cirúrgicos e laboratoriais, pois esses procedimentos permitem o contato direto ou indireto com o sangue e saliva. Tipos de luvas:

a) Luvas de borracha grossa: São usadas para manipular materiais, instrumentais contaminados e durante os procedimentos de limpeza e desinfecção do consultório. Deverá ser utilizado um para cada tipo de procedimento: um par para limpeza e desinfecção de instrumentais e materiais; um par para limpeza e desinfecção de pisos, superfícies e equipamentos. Indica-se o uso de cores diferentes para identificação das luvas. As luvas deverão ser desinfetadas, lavadas com água e sabão e secadas ao ar de ponta à cabeça.

b) Luvas para procedimentos semicríticos: São usadas para procedimentos não invasivos. Deve-se lavar as mãos com água e sabão líquido, secando-as com toalha de papel antes de se calçar as luvas. Descartar as luvas após o uso no lixo contaminado. Lavar as mãos após retirar as luvas e secar com toalha de papel.

c) Luvas para procedimentos críticos: São aquelas para procedimentos invasivos. Lavar e escovar as mãos com água e sabão líquido, secando-as com toalhas de papel antes de se calçar as luvas. Em procedimentos de longa duração, acima de 2 horas recomenda-se a troca das luvas durante o procedimento. Não reprocessar essas luvas. Lavar as mãos após retirar as luvas as e secá-las com toalha de papel. d) Sobreluvas de plástico: Devem ser calçadas por cima das luvas de procedimentos semicríticos sempre que for necessário tocar em outras superfícies (puxadores, telefone, maçaneta, caneta, prontuários, etc.).

10.2.4 Uso de Máscaras no Consultório A máscara se constitui na mais importante medida de proteção das vias aéreas superiores contra os microrganismos presentes nas partículas e aerossóis produzidas durante os procedimentos odontológicos. O uso adequado da máscara facial deve:

Promover conforto e boa adaptação;

Não irritar a pele;

Não embaçar o protetor ocular;

Não ficar pendurada no pescoço (a máscara é considerada material contaminado);

Descartá-la após o uso;

Trocar a máscara quando esta ficar úmida e no intervalo da cada paciente, as máscaras molhadas perdem o poder de filtração e facilita a penetração dos aerossóis bacterianos.

10.2.5 Uso de gorros descartáveis no consultório: Devem sempre ser usados no consultório, pois evitam que haja a contaminação dos cabelos dos profissionais por gotículas de saliva e de sangue provenientes da cavidade bucal.

10.2.6 Uso de óculos de proteção no consultório: Os óculos de proteção são o melhor meio de proteção contra partículas que podem lesar e contaminar o globo ocular. As infecções causadas na conjuntiva são principalmente as grandes partículas projetadas da boca do paciente durante os procedimentos de remoção de restaurações de amálgama, remoção de cáries, raspagens periodontais, profilaxias etc. Assim, eles devem ser usados por todos os membros da equipe do consultório. É importante que após o atendimento do paciente os óculos contaminados sejam lavados com sabão líquidos e soluções detergentes, e antissépticas (devem ser desinfetados com glutaraldeído a 2% por 30 minutos sob imersão) e, então, sejam bem enxaguados e secos com toalhas de papel ou guardanapos.

10.2.7 Uso de jalecos nos consultórios odontológicos O jaleco, de preferência, deve ter gola do tipo “gola de padre”, com mangas longas, punho em elásticos e com comprimento de ¾ cobrindo os joelhos, confeccionado em algodão ou polipropileno (descartável, no caso deste último material). A utilização do jaleco é recomendada em todos os atendimentos odontológicos. Os profissionais devem atentar que a troca do jaleco deve ser diária ou, caso haja contaminação por fluidos corpóreos durante o expediente, a substituição deve ser imediata.

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O jaleco deve ter seu uso restrito ao interior da sala clinica e ser retirado sempre que houver necessidade de deslocamento por outras áreas da Unidade de Saúde, especialmente aquelas de uso coletivo (banheiros e cozinha) ou onde houver grande circulação de servidores ou usuários. Após sua utilização, o jaleco deve ser acondicionado em saco plástico e manipulado o menor número de vezes possível até o momento de sua lavagem. A rotina de lavagem e armazenamento do jaleco deve observar:

A imersão total do mesmo por trinta minutos em hipoclorito de sódio a 1% diluído em cinco partes de água, seguida de fervura e lavagem;

O armazenamento deve ser em módulo ou gaveteiro com destinação exclusiva.

10.2.8 Uso de toalhas no consultório Aconselha-se o uso de toalhas de papel por toda a equipe odontológica. Os testes têm demonstrado que, após o uso, as toalhas de pano apresentam cultura positiva para um número muito grande de bactérias.

10.3 Limpeza do ambiente do consultório

10.3.1 Limpeza e desinfecção do campo operatório e do ambiente

Procedimentos de limpeza podem ser definidos como remoção de sujidades, mediante o uso de água e sabão. São recomendados procedimentos de limpeza antes de quaisquer procedimentos de desinfecção ou de esterilização de todos os instrumentais, superfícies ou equipamentos. As paredes, janelas, portas, tetos e pisos não constituem risco de infecção desde que mantidos limpos, sendo necessário uma rotina de limpeza periódica de acordo com a área ou quando houver sujidades visíveis. Os pisos devem ser limpos diariamente e as demais superfícies (gavetas, mobiliários...) no mínimo semanalmente ou quando apresentar sujidades. Quando houver presença de matéria orgânica a limpeza deverá ser iniciada através da aplicação de hipoclorito de sódio a 1% durante 5 minutos para posterior remoção da sujidade com papel toalha e limpeza com água e sabão. Em odontologia não são indicados os desinfetantes de baixo nível, como os detergentes. Como as substâncias desinfetantes, em sua maioria, apresentam algum nível de toxicidade para o ser humano, os profissionais devem sempre estar adequadamente paramentados ao manuseá-las.

SUPERFÍCIE FREQUÊNCIA PRODUTO MÉTODO BARREIRAS

Bancadas Após cada

atendimento

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou álcool a 70%

Limpeza mecânica

Cadeiras Após cada

atendimento

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou álcool a 70%

Limpeza mecânica

Cobertura com filme de

PVC Tipo rolopac ou folha de alumínio

Cuspideira Após cada

atendimento

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou álcool a 70%

Limpeza mecânica

Equipo Após cada

atendimento

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou álcool a 70%

Limpeza mecânica

Cobertura com filme de

PVC Tipo rolopac ou folha de alumínio

Mocho Após o uso

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou álcool a 70%

Limpeza mecânica

Pontas (alta rotação,

micromotor, seringa tríplice,

ultrassom e fotopolimerizador, placa de vidro e

saca broca)

Após o uso

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou

álcool a 70%. As pontas de alta e baixa rotação

além da seringa tríplice devem ser

acionadas 30 segundos antes

de descontaminação mesmo de válvula

antirretrátil

Limpeza mecânica

Cobertura com filme de

PVC Tipo rolopac ou folha de alumínio

Refletor e RX Após o uso

Água e sabão e Hipoclorito de Sódio a 1% ou álcool a 70%

Limpeza mecânica

Cobertura com filme de

PVC Tipo rolopac ou folha de alumínio

Higienização das mãos

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A higienização das mãos é considerada a medida isolada mais importante para a prevenção e controle de infecções em serviços de saúde. O simples ato de lavar as mãos com água e sabonete líquido, quando realizado com a técnica correta, pode reduzir a população microbiana das mãos e interromper a cadeia de transmissão de infecção entre pacientes e profissionais da área de saúde. Apesar das evidências, a conscientização dos profissionais de saúde sobre a higienização das mãos ainda é pequena, o que favorece a transmissão cruzada de infecções. A higienização das mãos tem sido amplamente discutida, bem como as substâncias para esse procedimento. O sabonete utilizado para a lavagem das mãos deve ser líquido para evitar a contaminação do produto. Antes de iniciar a higienização das mãos, o profissional deve retirar relógios, pulseiras e anéis, inclusive aliança. As unhas devem ser mantidas aparadas e caso use esmalte, este não deve apresentar fissuras ou descamação. Sequência a ser seguida para a lavagem das mãos

Manter o corpo afastado da pia;

Abrir a torneira e molhar as mãos sem tocar na superfície da pia;

Aplicar quantidade suficiente de sabonete para friccionar em toda a superfície das mãos (de 3 a 5 ml);

Ensaboar as mãos friccionando uma na outra por aproximadamente 15 segundos, objetivando atingir toda a superfície das mãos;

Friccionar com especial atenção os espaços interdigitais, unhas e pontas dos dedos;

Enxaguar as mãos em água corrente, retirando todo o resíduo de sabonete, sem tocar na superfície da pia ou da torneira;

Enxugar as mãos com papel toalha descartável;

Fechar a torneira utilizando o papel toalha. A limpeza do ambiente deve ser realizada ao final de cada turno e deve seguir as orientações vigentes para o restante da USF, sendo executada pelo profissional de serviços gerais que deverá:

Proceder à limpeza do piso com pano de chão ou esfregão umedecido com água e sabão sem a utilização de varredura seca (vassoura);

Conservar limpas, com água e sabão, a parte externa das mangueiras e fiação do equipamento sobre o piso, assim como a parte externa de todo o mobiliário, pias, arquivos, ventiladores, geladeira (degelo periódico inclusive), etc;

Quando houver presença de matéria orgânica (sangue, vômito) no chão, retirar o resíduo com papel toalha usando luvas de procedimento, descartá-la junto com o papel infectado e o material biológico no LIXO INFECTADO e, em seguida, borrifar o local com ácido peracético 0,5% (Peresal®) ou hipoclorito de sódio 1%.

A equipe odontológica deverá respeitar e executar as seguintes normas e rotinas de procedimentos:

Antes do Atendimento

No início do período de atendimento:

a) Arejar o ambiente, abrindo as janelas; b) Preparar a cuba plástica com a diluição de detergente enzimático para depósito de instrumentos usados; c) Conferir e corrigir, se necessário, as condições de asseio do ambiente: piso, pias, mesas auxiliares, escrivaninhas, espelhos, etc; d) Buscar os instrumentos estéreis na sala de esterilização; e) Providenciar campos para a embalagem dos instrumentos e os de desinfecção que será feita após cada atendimento; f) Paramentar-se para as atividades do período; g) Acionar as pontas de baixa e alta rotação por 20 a 30 segundos.

Realizar desinfecção por fricção com álcool 70% nas canetas de alta e baixa rotação termossensíveis, ponta da cânula e mangueira do sugador, seringa tríplice, alça e o interruptor do refletor, controle de manobra das cadeiras, mesa auxiliar, equipo e cadeira odontológicos, mochos e equipamentos periféricos antes de cada atendimento.

Lavar as mãos antes de calçar as luvas, fechando a torneira com papel toalha, caso não tenha o acionamento por pedal.

Colocar babador descartável no paciente. Considerações:

Manter os materiais de consumo organizados, em locais secos, arejados, livres de odores e umidade, abrigados de calor, observando seus prazos de validade. Locais onde há conexões de água e esgoto são contraindicados para armazenamento de materiais odontológicos

Todos os materiais odontológicos deverão ser armazenados em caixas fechadas. Ex: Anestésico, gaze, algodão, etc.

Durante o Atendimento

Manter somente o material que será utilizado na área de trabalho a fim de evitar contaminação;

Lavar a pia e o espelho onde os pacientes escovam os dentes (escovódromo) após a escovação de cada turno;

Os materiais restauradores deverão ser manipulados preferencialmente pelo ASB, com a utilização de sobreluvas. Caso se observe presença de matéria orgânica nos frascos, realizar desinfecção com álcool 70%;

Realizar desinfecção com álcool 70% nos tubetes de anestésico antes do seu uso sem imergi-los em qualquer tipo de solução desinfetante;

Calçar sobreluvas se for necessário atender telefone ou porta durante o atendimento ou tocar na alça do refletor, botões de acionamento da cadeira,

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puxadores, canetas, lápis, prontuários, etc. e descartá-las depois de cada paciente;

Entregar instrumentos pontiagudos ou cortantes e seringa carpule montada para o operador de forma muito cuidadosa, evitando acidentes;

Nunca passar quaisquer materiais ou instrumentos ao operador sobre a face do paciente, principalmente olhos, evitando acidentes;

Manter a agulha usada protegida pela tampa, inserindo-a após o uso dentro do respectivo protetor sobre a mesa auxiliar sem tocá-lo com os dedos (técnica de pescagem). Uma vez que a agulha esteja introduzida no protetor, com a mão livre ajustá-lo pela base à seringa, nunca colocando a mão ou os dedos à frente da agulha.

Ao substituir o tubete de anestésico para nova infiltração, fazê-lo sob rigorosa atenção, observando que o protetor da agulha esteja ajustado à base e a agulha usada bem protegida e não posicionar a mão ou os dedos à frente da agulha;

Para o descarte da agulha, proceder da mesma forma: desrosquear o conjunto agulha+protetor da seringa sem posicionar a mão ou os dedos à frente da agulha e depositá-los na caixa ou frasco rígidos próprios para receber descartes pérfuro-cortantes;

Notificar ocorrências de acidente de trabalho aos responsáveis pela US, bem como Coordenação Municipal de Saúde Bucal (CD e Coordenador da USF);

Não manipular envelopes, prontuários, canetas, lápis e carteirinhas dos pacientes com luvas contaminadas.

Após o Atendimento

Ao final de cada atendimento, descartar em recipiente rígido próprio e identificado todo material pérfuro-cortante utilizado (agulhas descartáveis, de sutura, de aplicação de ácido gel e de alguns selantes, brocas, limas endodônticas, lixas de metal para amálgama, lâminas de bisturi, cunhas de madeira, bicos de sugador e quaisquer outros pérfuro-cortantes);

Recolher todos os instrumentos usados e imergi-los em detergente enzimático, seguindo as orientações de tempo e diluição do fabricante;

Materiais termossensíveis: o Saca-brocas termossensíveis: Imergi-los em detergente enzimático, por

5 minutos. Em seguida, lavar com água e detergente ou sabão líquido utilizando escovas de cerdas macias ou esponja. Enxaguar em água corrente, secar e friccionar álcool 70%;

o Pontas de baixa e alta rotação termossensíveis: Remover a broca; Acionar o sistema de ar e água, por 20 a 30 segundos, a fim de

eliminar ou reduzir o refluxo do líquido aspirado; Limpar as pontas com gaze umedecida em água e detergente ou

sabão líquido para remoção das sujidades; Secar em gaze ou papel toalha; Lubrificar, se necessário;

Retirar o excesso de óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30 segundos;

Friccionar álcool 70%.

Materiais termorresistentes: o Imergir em detergente enzimático por 5 minutos. Em seguida, lavar

com água e detergente ou sabão líquido utilizando escovas de cerdas macias ou esponja. Após abundante enxágue, os instrumentos devem ser enxutos com pano limpo ou papel absorvente e, em seguida, acondicionados adequadamente, conforme o tipo de esterilização a ser utilizada.

o Escovas de Robinson termorresistentes deverão ser autoclavadas, após passarem pelo processo acima descrito.

Pontas de baixa e alta rotação termorresistentes: o Remover a broca; o Acionar o sistema de ar e água, por 20 a 30 segundos, antes de retirar

a peça a fim de eliminar ou reduzir o refluxo do líquido aspirado; o Limpar as pontas com gaze umedecida em água e detergente ou sabão

líquido para remoção das sujidades; o Secar em gaze ou papel toalha; o Lubrificar; o Retirar o excesso de óleo acionando a ponta novamente por 20 a 30

segundos; o Acondicionar; o Autoclavar; o Antes de utilizar, lubrificar novamente.

Acondicionamento dos instrumentos para esterilização em autoclave: o Envelopes descartáveis de papel grau cirúrgico com filme plástico:

Instrumentos de uso menos frequente, devidamente vedados através de seladora

Lacrados com fita adesiva Não é o meio mais adequado de selamento. Sempre que possível realizar o vedamento indicado (seladora).

Caixas metálicas perfuradas ou abertas acondicionadas em papel grau cirúrgico com filme plástico.

Após cada atendimento, realizar a desinfecção das cadeiras odontológicas, mochos, equipo refletores, mesas auxiliares e dos equipamentos usados borrifando álcool 70% sobre a superfície e espalhando com campo de algodão para limpeza ou “bolacha” de algodão;

A fim de se evitar infecção cruzada, os campos utilizados devem ser encaminhados à lavanderia logo após seu uso. Na impossibilidade de utilização de campos deve ser utilizado “bolachas” de algodão para desinfecção da bancada, descartando-as no lixo infectado também logo após seu uso;

Descartar também no lixo infectado luvas, sobreluvas, máscara, gorro, canudos para proteção de seringa tríplice, dentes extraídos, películas de radiografia e tudo o que contiver sangue ou secreções purulentas;

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Papéis toalha, copos descartáveis de uso comum, embalagens de papel devem ser desprezados no lixo comum;

Tubetes de anestésico devem ser desprezados no lixo químico;

Lavar as mãos após a remoção e descarte das luvas de procedimento;

Seguir as orientações e rotinas da central de esterilização da unidade de saúde e observar que estejam sendo realizados testes químicos (indicadores multiparamétricos) diariamente na primeira carga nos esterilizadores e testes biológicos (Bacillus stearothermophilus para autoclave ou Bacillus subtillis para estufa) no mínimo uma vez por semana, a fim de comprovar a eficácia do processo de esterilização;

Para a desinfecção de objetos como telefone, maçanetas, puxadores de gavetas, armários e geladeira, etc. deve ser utilizado álcool 70% e campos (ou “bolachas” de algodão) diferentes dos utilizados na desinfecção dos equipamentos odontológicos, pois estes podem estar contaminados com material biológico.

10.3.2 Limpeza e desinfecção de superfícies

10.3.2.1 Desinfecção com agentes químicos Um número considerável de agentes químicos é utilizado nos estabelecimentos de saúde. Entretanto, não existe um desinfetante que atenda a todas as situações e necessidades encontradas, sendo preciso conhecer as características de cada um para se ter subsídios suficientes que permitam a escolha correta do produto, evitando custos excessivos e uso inadequado. Na escolha do desinfetante deve se levar em consideração aspectos como: espectro de atividade desejada, ação rápida e irreversível, toxidade, estabilidade e natureza do material a ser tratado.

10.3.2.1.1 Alcoóis Os alcoóis mais empregados em desinfecção são álcool etílico e o isopropílico (etanol e isopropanol). O álcool etílico tem maior atividade germicida, menor custo e menor toxicidade que o isopropílico, além de ser o mais usado no nosso país. O álcool isopropílico tem ação seletiva para vírus, é mais tóxico e com menor poder germicida que o etílico. Os alcoóis etílicos e isopropílico apresentam atividade rápida sobre bactérias na forma vegetativa como os cocos Gram-positivos, êntero-bactérias e bactérias Gram-negativas não fermentadoras da glicose, como a Pseudomonas. Atuam também sobre as micobactérias, incluindo o Mycobacterium tuberculosis, sobre alguns fungos e vírus lipofílicos. Não possuem atividade sobre esporos bacterianos e vírus hidrofílicos. O mecanismo da ação dos alcoóis ainda não foi totalmente elucidado, sendo a desnaturação de proteínas a explicação mais plausível. Nos estabelecimentos de saúde, é indicado para desinfecção e descontaminação de superfícies e artigos, desinfecção de nível intermediário ou médio de artigos e superfícies, com tempo de exposição de 10 minutos devendo ser aplicado 3 vezes (as aplicações devem ser feitas da seguinte forma: friccionar o álcool 70%, esperar secar e repetir três vezes a

aplicação). A concentração a ser utilizada é de 77% volume-volume, que corresponde a 70% em peso. O mesmo tempo de exposição e a mesma concentração da desinfecção devem ser utilizados para a descontaminação de superfícies e artigos. Seu uso é contra indicado em acrílico, enrijecem borrachas, tubos plásticos e podem danificar o cimento das lentes de equipamentos.

10.3.2.1.2 Glutaraldeído O glutaraldeído possui amplo espectro de atividade, agindo sobre bactérias na forma vegetativa, incluindo micobactérias, fungos, vírus lipofílicos, hidrófilos e esporos bacterianos, possuindo excelente atividade esporocida quando comparado a outros aldeídos. A atividade biocida e inibitória do glutaraldeído é devido a alquilação dos grupos sulfidrilas, hidroxila e amino encontrados nos microrganismos, alterando os ácidos nucleicos e a síntese de proteínas. O mecanismo de ação sobre os esporos ainda não foi bem elucidado. Quando em baixa concentração o glutaraldeído inibe a germinação de esporos de Bacillus subtilis e Bacillus pumilus e em concentração mais alta (2%) é esporocida. Pode ser usado para esterilização de artigos críticos e termossensíveis ou para desinfecção de alto nível de artigos termossensíveis. Para ambos os casos o tempo de exposição deve estar de acordo com a orientação do fabricante. A esterilização através deste método vem como segunda opção e não se deve misturar artigos de metais diferentes, pois pode haver corrosão eletrolítica, se houver contato entre eles. Os produtos comerciais se apresentam geralmente em formulações contendo 2% de glutaraldeído em soluções ácidas que são ativadas através de agentes alcalinizantes. Uma vez ativadas estas soluções possuem um prazo de validade limitado, geralmente de 14 dias, e sua manipulação deve ser sempre através de recipientes de vidro ou plástico. Não deixar a solução em temperatura superior a 25ºC; observar a validade da solução de repetidos usos, por meio de fitas teste, “kit” líquidos ou similares. Utilizar teste específico para cada formulação. Os melhores testes são aqueles que dão como resultado uma concentração de até 1% de glutaraldeído. Na impossibilidade de fazer teste, observar o aspecto da solução quanto à presença de depósitos e quanto à alteração da coloração e ph. Nesta situação, descartar a solução, mesmo dentro do prazo de validade estipulado pelos fabricantes. (Ministério de Saúde, 1994). O enxágue dos materiais deve ser realizado rigorosamente, para evitar resíduos tóxicos do produto, principalmente em materiais porosos. O glutaraldeído não é indicado para desinfecção de superfícies. O glutaraldeído é um composto tóxico, irritante para a pele, mucosas e olhos, porém em menor grau do que o formaldeído.

10.3.2.1.3 Compostos liberadores de cloro ativo

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Os compostos liberadores de cloro são muito ativos para bactérias na forma vegetativa, Gram-positivas e Gram-negativas, ativos para micobactérias, esporos bacterianos, fungos, vírus lipofílicos e hidrofílicos. Os desinfetantes à base de cloro reagem rapidamente com a matéria orgânica, incluindo sangue, fezes e tecidos. São indicados para desinfecção de nível intermediário de artigos nas concentrações que variam de 0,02 a 1%, devendo o artigo ficar imerso por um período de vinte a sessenta minutos. Sua atividade é dificultada pela presença de matéria orgânica que reduz sua eficácia. O cloro também é inativado pela luz, por altas temperaturas e pH (mais ativo em pH ácido, porém, menos estável). O tempo de exposição para desinfecção varia de acordo com a superfície e com a concentração do produto:

Superfícies contaminadas: 10 minutos, com 1 % de cloro ativado;

Depósito de água, bebedouros: 60 minutos, em 0,02% de cloro ativado;

Artigos semicríticos: 30 minutos, com 1% de cloro ativado;

Recipientes de descarte de materiais 1% de cloro ativado.

10.3.3 Medidas que impedem a contaminação em pontos específicos Uso de sabão líquido e toalha de papel, bem como uso de sobreluvas para manuseio em locais fora do campo operatório.

10.3.4 Antissepsia da cavidade Bucal A antissepsia pode reduzir de 75 a 99,9% a quantidade de micro-organismos na boca do paciente. Fica, assim, evidente, que uma correta antissepsia pré-procedimento odontológico é altamente satisfatória, e tornar uma medida muito eficiente no controle da contaminação do consultório. Foi relatado ainda, uma redução significativa nas bacteremias transitórias, responsáveis pelas endocardites, com o uso prévio de antissépticos bucais, à base de clorexidina. E BIOSSEGUA DE BIOSS URANÇA

10.3.5 Mercúrio

10.3.5.1 Recomendações com relação à Manipulação do Mercúrio Os profissionais que ficam constantemente expostos a este metal pesado comumente apresentam valores de mercúrio na urina superiores ao limite de tolerância biológica. Esta foi a conclusão que chegaram os pesquisadores Joselow et Lii em 1968, após pesquisarem 50 consultórios, e encontrarem em 14% destes, concentração de vapor de mercúrio no ar, acima do limite de tolerância estabelecido, que é de 0,05mg/m. Em temperatura ambiente, o mercúrio se volatiliza. Em 1970 Gronka et Lii, demonstraram que o momento de maior risco de contaminação do mercúrio é

durante a preparação do amálgama de prata. Se cair, contaminando o ambiente de trabalho, torna-se necessário a descontaminação ambiental, embora seja um processo extremamente difícil, é essencial. A intoxicação crônica de mercúrio pelo CD e sua equipe deve ser evitada. Seus sintomas iniciais são: a inquietude, a irritabilidade, a insônia, a sialorréia, a gengivite e o tremor das mãos. A exposição do CD a níveis superiores ao estabelecidos (0,05mg/m3), foi observado através de análise do teor de mercúrio em cabelo, pelos e unhas, revelando correlação direta entre a contaminação de mercúrio encontrada nestes tecidos, e a concentração de mercúrio presente no ar. Comparando-se diferentes vias de absorção, nota-se a predominância da transferência do metal através das mãos, alimentos e cigarros, em relação aos procedimentos operatórios. É recomendável a análise mercurial anualmente para toda a equipe odontológica. Durante a remoção de restaurações ocorre a liberação do metal, sob a forma de vapor e de poeira de amálgama. O mercúrio ingerido pelo Cirurgião-Dentista fica alojado nos sistema nervoso e renal causando patologias irreparáveis. Como consequência da contaminação os profissionais podem desenvolver o mal de Parkinson, chegando a ter dificuldade de se alimentar e se locomover, e nos casos mais avançado da doença, chegar à deficiência renal aguda por deterioração do sistema renal.

10.3.5.2 Como Evitar a Contaminação do Mercúrio no Consultório Odontológico O piso do ambiente deverá ser impermeável, sem poros e trincas e de fácil limpeza. A bancada de trabalho lisa e de fácil limpeza. Em caso de ocorrer derrame de mercúrio, lançar sobre o mesmo enxofre em pó que combinará com o mercúrio, formando o sulfeto de mercúrio, que não oferece perigo a saúde. O amalgamador deve ficar guardado em local isento de calor para evitar a formação e dissipação dos vapores de mercúrio. Cuidados especiais deverão ser tomados no momento de usar o amalgamador, evitando acidentes. A cápsula deve ser rosqueada, substituída de tempo em tempo para evitar escapamento de mercúrio. A sua fixação deve ser perfeita. No caso de suspeita de vazamento pode ser colocada uma fita adesiva envolvendo a cápsula. Após trituramento, deve-se observar se há vestígios de mercúrio na fita. Remove-se a cápsula após a parada completa do motor. MANUAL DE BIOSSEGURANÇA A remoção de restaurações de amálgama de prata deverá ser feitas sob refrigeração, uso de sugador e brocas com um bom poder de corte. Dessa forma se evita poeira e vapor de mercúrio. A estocagem do mercúrio deve ser feita em frascos inquebráveis e hermeticamente fechados. Os resíduos de amálgama não utilizados nas restaurações ou restos de mercúrio devem ser guardados em recipientes inquebráveis e hermeticamente fechados, contendo no seu interior água e fixador de RX. O descarte de resíduos de amálgama e mercúrio é considerado de risco biológico. Portanto, é necessário que sejam colocados em frascos inquebráveis

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contendo no seu interior água e, se possível, fixador de RX. Devem ser hermeticamente fechados, rotulados como “lixo químico-biológico” e colocados em saco plástico branco leitoso segundo normas da ABNT.

10.4 Tratamento de resíduos odontológicos Com a ampliação do conhecimento dos riscos, e do potencial de causar danos à saúde e ao meio ambiente pelo lixo gerado por estabelecimentos de saúde é que, a legislação que rege o descarte, a coleta e o destino final de resíduos biológicos e/ou, quimicamente contaminados, vem sendo aperfeiçoada. Há todo um conjunto de leis, normas e portarias regulamentando o manejo destes resíduos. Merece destaque o art. 04/Res. CONAMA-05: “Devemos assumir como um princípio básico, que o gerador do resíduo passou a ser responsável pelo seu gerenciamento, até a disposição final do mesmo.”

10.4.1 Resíduos de amálgama e restos de mercúrio Por tratarem-se de resíduos perigosos, sua manipulação e destino final devem ser cercados de cuidados especiais, aqui já mencionados. Embora exista tecnologia disponível para sua reciclagem, esta depende do interesse da indústria. Por isso, a solução aceitável, desde que corretamente acondicionado, é o despejo em aterro sanitário industrial. Devemos evitar o seu despejo no esgoto e no lixo comum. Quando depositado em aterros sanitários comuns, ou lixões, a ação de bactérias exotérmicas faz elevar sua temperatura para 45ºC a 60ºC, liberando desta forma grande quantidade de vapor de mercúrio na atmosfera.

10.4.2 Resíduos infectantes Recomendações básicas:

a) Sempre separar os resíduos contaminados do lixo comum; b) Resíduos infectantes:

a. Algodão, gaze, ou qualquer material contendo sangue ou fluidos corpóreos, resíduos de cirurgias devem ser acondicionados em sacos plásticos de cor branca leitosa, padronizados, com o símbolo de risco biológico. Estes sacos devem estar contidos dentro de coletores próprios. Seu destino final deve ser a vala séptica ou células especiais em aterro sanitário.

c) Resíduos infectantes contundentes: a. Também chamados de pérfuro-cortantes (agulhas, lâminas,

instrumentais impróprios para uso e assemelhados), devem ser armazenados em caixa de papelão amarelo com símbolo de risco biológico, contendo em seu interior saco plástico, até o limite de sua capacidade. Seu destino final deve ser também a vala séptica ou célula especial em aterro sanitário.

d) Resíduos Químicos:

a. São produtos farmacêuticos empregados na clínica como cimentos, fenol, formo cresol, eugenol, materiais restauradores, restos de revelador e fixador, medicamentos de uso sistêmico e outros. Suas embalagens, quando vencidas ou após utilização, devem ser descartadas da mesma forma que os resíduos contaminados, em recipientes de material rígido, com tampa vedada e destinada ao lixo químico.

10.4.3 Recipientes No âmbito das salas, onde são gerados os resíduos resultantes de assistência ao paciente, deve haver:

Lixeira com tampa acionada por pedal e destinada apenas ao recolhimento de resíduos infectantes;

Lixeira para resíduos infectantes contundentes (pérfuro-cortantes);

Lixeira para lixo comum.

10.4.4 Descarte Ao final da jornada diária de trabalho os sacos plásticos contendo os diversos tipos de descartes devem ser armazenados em local adequado, fora das salas clínicas. É vedado o descarte destes materiais em lixeira comum.

10.4.5 Coleta O destino final dos resíduos de risco biológico deve ser a vala séptica e seu recolhimento é dever da municipalidade. Para isto, todas as clínicas odontológicas das unidades de saúde dispõem do serviço de limpeza pública e de coleta especial para resíduos biológicos e/ou químicos.

10.5 Esterilização As clínicas odontológicas das Unidades de Saúde são locais onde o controle de doenças transmissíveis deve ser exercido em caráter permanente. Os meios de esterilização e desinfecção são tecnicamente acessíveis aos profissionais dos estabelecimentos de assistência odontológica.

10.5.1 Protocolo para esterilização em autoclave 10.5.1.1 Autoclaves (Calor Úmido) As autoclaves são equipamentos que utilizam vapor saturado para realizar o processo de esterilização. É o método de esterilização mais conhecido, mais utilizado e o mais eficaz. A autoclave apresenta grande eficácia na esterilização de

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materiais, mas exige que seu manuseio seja feito por pessoa habilitada, com conhecimento básico dos princípios de seu funcionamento. Atualmente são encontrados no comércio vários modelos de autoclaves, de formas e tamanhos diversos, com câmara simples ou dupla. Em temperaturas entre 121ºC e 132ºC, o vapor sob pressão é capaz de destruir todas as formas microbianas através de termo coagulação de proteínas. O efeito letal é obtido pela condensação que acarreta liberação de calor latente, precipitação e umidade, penetração em materiais porosos, aquecimento rápido e coagulação de proteínas.

10.5.1.1.1 Indicações e Uso Para esterilização de todos os artigos críticos (agulhas, lâminas de bisturi, sondas periodontais e materiais cirúrgicos) e os semicríticos (condensadores de amálgama, espátulas) termorresistentes, este é o método de menor toxicidade, mais seguro e eficaz. OBS.: O instrumental odontológico aceita bem a autoclavagem, com exceção dos instrumentos de aço carbono, que podem sofrer corrosão ou oxidação.

10.5.1.1.2 Preparo do material a ser esterilizado Todo artigo deve ser considerado como contaminado, sem levar em consideração o grau de sujidade. Antes da esterilização, os artigos devem passar pelos seguintes processos:

a) Descontaminação: imersão completa dos artigos em sabão enzimático; b) Limpeza: através de fricção mecânica; c) Enxágue: água potável e corrente; d) Secagem: toalha de cor branca estéril.

OBS.: Durante todo o processo a pessoa que manipular os artigos deverá usar EPI.

10.5.1.1.3 Invólucros para a esterilização O instrumental odontológico, após estar completamente descontaminado, limpo e seco, deve ser acondicionado em Papel Grau Cirúrgico e acomodado no interior da câmara de esterilização da autoclave. OBS.: Não se deve ocupar toda a capacidade da câmara de esterilização nas autoclaves automáticas. Caso a carga esteja em excesso, o ciclo não se completa abortando a esterilização. Os pacotes devem ser colocados de forma a permitir a penetração e a circulação do vapor e a saída do ar. A ocupação da câmara deve ser de aproximadamente 80%.

10.5.1.1.4 Tempo e Temperatura de Esterilização O processo de esterilização através do vapor saturado sob pressão é obtido observando-se as seguintes condições:

a) Exposição por 30 minutos em temperatura de 121ºC em autoclave convencional (com uma atmosfera de pressão).

b) Exposição por 15 minutos a uma temperatura de 132ºC em autoclaves convencionais (com uma atmosfera de pressão).

OBS.: O tempo só deverá ser marcado quando o calor da câmara de esterilização atingir a temperatura desejada. Para executar este passo é de extrema importância que a equipe observe as recomendações do fabricante do equipamento disponível na Unidade de Saúde referentes ao tempo e temperatura a serem atingidos no procedimento.

10.5.1.1.5 Cuidados após a esterilização

a) Observar a completa despressurização da autoclave; b) Observar se todos os manômetros indicam o término da operação; c) Verificar se há umidade nos pacotes. Umidade pode indicar defeito na

autoclave ou inobservância do tempo de secagem (antes da finalização do ciclo). Neste caso a esterilização deverá ser refeita;

d) Observar se houve mudança de cor nos indicadores constantes no papel grau cirúrgico quanto à efetividade do ciclo de esterilização.

10.5.1.1.6 Monitoramento dos ciclos de esterilização É o registro de dados relacionados ao funcionamento da autoclave (temperatura, tempo e material a ser esterilizado). É a validade do processo. Para isso usam-se testes biológicos e reagentes químicos.

1. Controle Biológico Utiliza-se um preparado padronizado de Bacillus Stearothermophilus, também conhecido como indicador biológico. O indicador biológico deve ser colocado dentro do pacote utilizado e deve ser o primeiro material a ser esterilizado. Se o bacilo for destruído a autoclave está funcionando com eficiência; caso contrário ela esta desregulada e todo o material contaminado.

2. Controle Químico São medidores químicos termossensíveis que alteram sua coloração em presença do calor. Devem ser utilizados em comparação entre o material esterilizado e o não estéril. Não é confiável, pois apenas indica que o aparelho atingiu determinada temperatura.

10.6 Condutas na exposição ocupacional a material biológico Chamamos de precauções básicas a um conjunto de medidas preconizadas para prevenção que devem ser adotadas na assistência a todos os pacientes sempre que esta envolva a manipulação de sangue, secreções, excreções e contato com mucosa e pele não íntegra. Elas independem do diagnóstico definido ou

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presumido de qualquer doença infecciosa, especialmente a HIV/AIDS e HEPATITES B e C. Para efeito prático, o risco ocupacional de contágio para AIDS e HEPATITES B e C deve ser considerado sempre quando sangue ou qualquer tecido orgânico, inclusive saliva proveniente de procedimentos odontológicos, entre em contato com mucosa íntegra, e em alguns casos, até pele íntegra. A exposição percutânea sempre será considerada perigosa, particularmente para os casos de exposição aos vírus da hepatite B e C. Estes chegam a apresentar risco médio de contágio de 40% e 1,8% respectivamente. O HIV apresenta apenas 0,3% de risco médio de contaminação. O seu risco médio de contágio à exposição muco-cutâneo é de 0,09% e menor que 0,09% para a pele íntegra (neste caso se houve contato de grande volume de material sobre área extensa de pele). Destaca-se o fato de que estes riscos, embora baixos, não são desprezíveis. Risco médio de contaminação por HIV, HBV e HBC, após exposição a sangue infectado:

Exposição Percutânea

Exposição Mucocutânea

Pele Íntegra

HIV 0,3% 0,09% < 0,09%

HBV 40% Indeterminado Indeterminado

HCV 1,8% Indeterminado Indeterminado

10.6.1 Cuidados com material pérfuros-cortantes Durante e após a realização de procedimentos que dizem respeito à manipulação de material pérfuro-cortante, devemos adotar as seguintes recomendações:

a) Máxima atenção durante a realização dos procedimentos que envolvam instrumentos pérfuro-cortante;

b) Manter a agulha usada protegida pela tampa, inserindo-a após o uso dentro do respectivo protetor sobre a mesa auxiliar sem tocá-lo com os dedos (técnica de pescagem). Uma vez que a agulha esteja introduzida no protetor, com a mão livre ajustá-lo pela base à seringa, nunca colocando a mão ou os dedos à frente da agulha;

c) Não utilizar agulhas para fixar papéis; d) Todo material pérfuro-cortante deve ser descartado conforme os preceitos já

enunciados neste manual. Em caso de acidente, alguns cuidados que devem ser imediatamente tomados:

a) Lavagem exaustiva com água e sabão, em caso de exposição percutânea; b) Uso de solução antisséptica degermante (PVP-iodo) ou Clorexidina; c) Evitar procedimentos que aumentem a área exposta (cortes e injeções locais)

e a utilização de soluções irritantes como éter, hipoclorito de sódio ou glutaraldeído;

d) Após exposição de mucosa, lavagem exaustiva com água ou solução fisiológica.

Imediatamente após administrarmos os cuidados locais, o profissional deverá procurar atendimento junto ao Hospital do Trabalhador para registro do acidente de trabalho através da rotina própria do referido centro. Embora não seja da competência do Cirurgião-Dentista, a indicação da quimioprofilaxia para os casos de exposição acidental a material biológico prescinde da sua competência. A decisão de administração da quimioprofilaxia depende de uma avaliação criteriosa sobre a natureza da exposição, sua gravidade e condições sorológicas do paciente/profissional no momento do acidente. Os critérios de gravidade do risco à exposição são avaliados por:

a) Volume do sangue; b) Lesão profunda provocada por pérfuros-cortantes; c) Presença de sangue visível no dispositivo invasivo; d) Acidentes com agulhas de grosso calibre; e) Acidentes com pacientes fontes em estágios avançados da doença.

Quando indicada a quimioprofilaxia deverá ser iniciada o mais rápido possível, dentro de uma ou duas horas após o acidente. Em animais, experimentos demonstraram que a quimioprofilaxia é ineficaz quando iniciada 24-36 horas após o acidente. A duração da quimioprofilaxia é de quatro semanas. Nos casos de impossibilidade de comprovação de cobertura vacinal, é recomendado o início imediato da imunização, além do acompanhamento sorológico para hepatite B, C e HIV. Dentre estas viroses, a única a dispor de uma vacina eficaz (90% a 95% de resposta vacinal em adultos imunocompetentes), é a hepatite B. Por isso, a principal medida de profilaxia é a vacinação pré-exposição. A gamaglobulina hiperimune (HBIG) deve também ser aplicada por via intramuscular. Obtêm-se maior eficácia na profilaxia com uso precoce da HBIG num máximo de 48hs após o acidente. Prazos maiores de uma semana não obtiveram comprovação do beneficio. No caso da hepatite C não existe, até o momento, nenhuma medida específica eficaz de profilaxia pós exposição, constituindo se num dos desafios da saúde pública para os próximos anos. Na exposição ocupacional a material infectado pelo HIV, o profissional de saúde deverá ser acompanhado pelo período de seis meses após o acidente, além dos cuidados locais já descritos. O mesmo procedimento deve ser adotado quando o paciente fonte não for reativo para o HIV nos últimos 3 a 6 meses em razão de que o vírus pode não ser detectado durante o período chamado de “janela imunológica”.

88

11. ANEXOS 11.1 Anexo 1: Fluxograma para encaminhamentos à

Endodontia

Paciente acessa a US para tratamento odontológico

(agendamento SEMANAL, MENSAL

ou EMERGÊNCIA)

Paciente necessita

Endodontia?

Orientar o paciente a concluir o tratamento básico para então ser

encaminhado ao CEO.

Tratamento básico já

está

concluído?

US inclui o nome do

paciente na

lista de espera.

US envia as REFERÊNCIAS

ao CME

(diariamente)

CME organiza as REFERÊNCIAS

por data de inclusão do

paciente.

Quando chegar a vez do paciente o

CME envia a REFERÊNCIA à

US.

Recepção da US avisa o paciente

e repassa a REFERÊNCIA à

Odontologia.

Paciente vai à US para receber

sua REFERÊNCIA. Odontologia

agenda horário para troca do

curativo.

US troca o curativo de

demora.

Após a conclusão da Endodontia o paciente retorna à US para realização da restauração definitiva, SEM

NECESSIDADE de retorno ao agendamento.

No dia agendado paciente

comparece ao CEO para

realização da

ENDODONTIA

SIM NÃO

11.2 Anexo 2: Fluxograma para encaminhamentos à Periodontia

Paciente acessa a U.S. para tratamento odontológico

(agendamento SEMANAL, MENSAL ou EMERGÊNCIA)

Paciente necessita de Periodontia no CEO? (Aumento de Coroa Clínica, Tratamento de

Bolsas Periodontais ou Cirurgias

Periodontais em Geral)

Realizar tratamento periodontal básico: raspagem supra e

subgengival, adequação de meio, remoção de fatores

retentivos.

Tratamento periodontal

básico já está

concluído?

US preenche REFERÊNCIA e encaminha ao

CME

diariamente.

CME organiza as REFERÊNCIAS

por data de inclusão do

paciente.

CME envia a REFERÊNCI

A à US quando chegar a vez do

paciente.

Recepção da US avisa o paciente e

repassa a REFERÊNCIA à

Odontologia.

Paciente comparece à US para pegar sua

REFERÊNCIA.

Paciente vai ao CEO para

o tratamento

periodontal.

Proservação do tratamento sob responsabilidad

e da US.

SIM NÃO

90

11.3 Anexo 3: Fluxograma para encaminhamentos à Cirurgia de Terceiro Molar

Paciente acessa a US para tratamento odontológico

(agendamento SEMANAL, MENSAL ou EMERGÊNCIA)

Paciente necessita

Cirurgia de 3º Molar?

Orientar o paciente a concluir o

tratamento básico para então ser

encaminhado ao

CEO.

Tratamento básico já

está concluído?

Paciente já providenciou Radiografia

Panorâmica?

US preenche REFERÊNCIA e encaminha ao

CME diariamente.

CME organiza as

REFERÊNCIAS por data de inclusão do

paciente.

CME envia a REFERÊNCIA à US

quando chegar a vez

do paciente.

Recepção da US avisa o paciente e

repassa a REFERÊNCIA à

Odontologia

Paciente vai à US para

buscar sua

REFERÊNCIA.

Paciente deve providenciar a

Radiografia Panorâmica (via

SUS ou

PARTICULAR)

Paciente comparece

ao CEO para

a cirurgia.

SIM NÃO

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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