FUNDAO DESENVOLVIMENTO DA UNICAMP - FUNCAMP

PROJETO QUALISUS LICITAO 0741-2007

Sistematizao de Guidelines e Caracterizao das Respectivas Linhas de Cuidado

Produto II Relatrio tcnico contendo os guidelines selecionados e as respectivas linhas de cuidado.

Junho 2008

FUNDAO DESENVOLVIMENTO DA UNICAMP - FUNCAMP

PROJETO QUALISUS LICITAO 0741-2007

Sistematizao de Guidelines e Caracterizao das Respectivas Linhas de Cuidado

Produto II Relatrio tcnico contendo os protocolos modelos de linhas de cuidado organizadas de acordo com os respectivos guidelines

2008

Ncleo de Estudos de Polticas Pblicas (NEPP) /UNICAMP Coordenador: Jos Roberto Rus Perez Programa de Estudos em Sistemas de Sade ( PESS) Coordenao Geral: Paulo Eduardo Moreira Rodrigues da Silva Coordenao Tcnica do Projeto: Solange Duarte de Mattos Almeida

Equipe Tcnica Responsvel Aguinaldo Csar NardiMdico Urologista do HRAC-USP/Bauru-SP e Doutor em UROLOGIA pela FCM-UNICAMP

Dulce Maria Toledo ZanardiMdica Pediatra e Mestre em Pediatria

Jos Guilherme CecattiProfessor Titular do Departamento de Tocogenecologia da FCM UNICAMP

Joana Fres Bragana BastosMdica ginecologista do Departamento de Toco-ginecologia da FCM-UNICAMP

Luiz Carlos ZeferinoProfessor Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia da FCM UNICAMP e Superintendente do HC UNICAMP

Marcos Antonio TambasciaProfessor Doutor da Disciplina de Endocrinologia da FCM UNICAMP, Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) - 2006-2007 e Presidente do Departamento de Diabetes da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) - 2007-2008

Maria Salete Costa GurgelProfessor Doutor do Departamento de Tocoginecologia da FCM UNICAMP

Otvio Rizzi Coelho, MD,PhD,FACC.FESCProfessor Doutor da Disciplina de Cardiologia da FCM UNICAMP

Srgio Tadeu Martins MarbaProfessor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FCM UNICAMP

Wilson Nadruz JuniorProfessor Doutor da Disciplina de Cardiologia da FCM UNICAMP

PROTOCOLOS E LINHAS DE CUIDADO

HIPERTENSO ARTERIAL DIABETES MELLITUS CNCER DE MAMA CNCER DE COLO UTERINO TUMORES DE PRSTATA DOENAS E AGRAVOS DO PERODO PERINATAL

Protocolos das linhas de cuidado em Hipertenso Arterial

Equipe responsvel

Otvio Rizzi Coelho Wilson Nadruz

2008

SUMRIO

Epidemiologia da Hipertenso Arterial Diagnstico e Classificao da Hipertenso Arterial Investigao Clnico-Laboratorial e Deciso Teraputica Abordagem Multiprofissional Tratamento no medicamentoso Tratamento medicamentoso Situaes Especiais Hipertenso Arterial Secundria Linhas de cuidado Apendice Referncias Bibliogrficas

3 6 16 22 27 32 46 56 69 82 84

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1. Epidemiologia da hipertenso arterial

A elevao da presso arterial representa um fator de risco independente, linear e contnuo para doena cardiovascular. A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e socioeconmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes, tais como: doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidade

2.1.Fatores de Risco Idade A presso arterial aumenta linearmente com a idade. Em indivduos jovens, a hipertenso decorre mais freqentemente apenas da elevao na presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principal componente a elevao da presso sistlica. O risco relativo de desenvolver doena cardiovascular associado ao aumento da presso arterial no diminui com o avano da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente (1). Sexo e Etnia A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada (2). Hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com excesso de risco de hipertenso de at 130% em relao s mulheres brancas (3). Fatores Socioeconmicos Nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de maior risco de leso em rgos-alvo e eventos cardiovasculares. Hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associados (4). 3

Sal O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial (5). A relao entre aumento da presso arterial e avano da idade maior em populaes com alta ingesto de sal. Neste, contexto, povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Obesidade O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial (6); 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade. Apesar do ganho de peso estar fortemente associado com o aumento da presso arterial, nem todos os indivduos obesos tornam-se hipertensos. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos importantes de hipertenso arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado (6-7). Estudos sugerem que obesidade central est mais fortemente associada com os nveis de presso arterial do que a adiposidade total (8). Indivduos com nvel de presso arterial timo, que ao correr do tempo apresentam obesidade central, tm maior incidncia de hipertenso (8). A perda de peso acarreta reduo da presso arterial (9). lcool O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto (10). O efeito do consumo leve a moderado de etanol no est definitivamente estabelecido. Verifica-se reduo mdia de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na presso sistlica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na presso diastlica com a reduo no consumo de etanol (11). Estudo observacional (10) indica que o consumo de bebida alcolica fora de refeies aumenta o risco de hipertenso, independentemente da quantidade de lcool ingerida.

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Sedentarismo O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de

desenvolver hipertenso que os ativos (12, 13). O exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos (14). O exerccio resistido possui efeito hipotensor semelhante, mas menos

consistente. Combinao de Fatores de Risco Cardiovascular A presena de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma combinada. Alm da predisposio gentica, fatores ambientais podem contribuir para uma agregao de fatores de risco cardiovascular em famlias com estilo de vida pouco saudvel. Em amostras da nossa populao, a combinao de fatores de risco entre indivduos hipertensos parece variar com a idade, predominando a inatividade fsica, o sobrepeso, a hiperglicemia e a dislipidemia. A obesidade aumenta a prevalncia da associao de mltiplos fatores de risco.

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2. DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL 2.1. Medida da Presso Arterial A medida da presso arterial deve ser realizada em toda avaliao de sade, por mdicos das diferentes especialidades e demais profissionais da rea de sade, todos devidamente treinados. O mtodo mais utilizado para medida da presso arterial na prtica clnica o indireto, podendo ser utilizados os esfigmomanmetros de coluna de mercrio, os anerides e os eletrnicos oscilomtricos para este fim. Todos os aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses. A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada de acordo com os procedimentos descritos na Tabela 1, com manguitos adequados circunferncia do brao (Tabela 2). Tabela 1. Procedimento de medida da presso arterial.1. Explicar o procedimento ao paciente. 2. Repouso de pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. 3. Evitar bexiga cheia. 4. No praticar exerccios fsicos 60 a 90 minutos antes. 5. No ingerir bebidas alcolicas, caf ou alimentos e no fumar 30 minutos antes. 6. Manter pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. 7. Remover roupas do brao no qual ser colocado o manguito. 8. Posicionar o brao na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. 9. Solicitar para que no fale durante a medida. 10. Medir a circunferncia do brao do paciente. 11. Selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao. 12. Colocar o manguito sem deixar folgas acima da fossa cubital, cerca de 2 a 3 cm. 13. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial. 14. Estimar o nvel da presso sistlica (palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes da medida). 15. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula do estetoscpio sem compresso excessiva. 16. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica. 17. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo). 18. Determinar a presso sistlica na ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que um som fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao. 19. Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). 20. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa. 21. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero. 22. Esperar 1 a 2 minutos antes de novas medidas. 23. Informar os valores de presso arterial obtidos para o paciente. 24. Anotar os valores e o membro.

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Tabela 2. Dimenses da bolsa de borracha para diferentes circunferncias de brao em crianas e adultos. Denominao do manguitoRecm-nascido Criana Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande

Circunferncia do brao 10 11 15 16 22 20 26 27 34 35 45

Bolsa de Borracha (cm) Largura4 6 9 10 12 16

Comprimento8 12 18 17 23 32

2.2 Rotina de Diagnstico e Seguimento Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferena, utiliza-se sempre o brao com o maior valor de presso para as medidas subseqentes. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros superiores maiores de 20/10 mmHg para a presso

sistlica/diastlica. Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do indivduo. Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4 mmHg entre elas, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas como a presso arterial do indivduo. A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada. A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao antihipertensiva. As recomendaes para diagnstico e seguimento da hipertenso arterial esto descritas na Tabela 3.

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Tabela 3. Recomendaes para reavaliao) Presso arterial inicial (mmHg) Sistlica 135/85 Mdia Viglia

MRPA 135/85 > 135/85 135/85 > 135/85

Diferena entre a medida da presso arterial no consultrio e a da MAPA na viglia ou MRPA, sem haver mudana no diagnstico de normotenso ou hipertenso

2.3

Medida Residencial da Presso Arterial A MRPA o registro da presso arterial por mtodo indireto, com trs

medidas pela manh e trs noite, durante cinco dias, realizado pelo paciente ou outra pessoa treinada, durante a viglia, no domiclio ou no trabalho, com aparelhos validados. As indicaes da MRPA segundo a II Diretriz Brasileira de MRPA so: Identificao e seguimento do hipertenso do avental branco. Identificao do efeito do avental branco. Identificao de hipertenso mascarada. Avaliao da teraputica anti-hipertensiva.

2.4 Medida Ambulatorial da Presso Arterial A MAPA o mtodo que permite o registro indireto e intermitente da presso arterial durante 24 horas, enquanto o paciente realiza suas atividades habituais na viglia e durante o sono. So indicaes da MAPA segundo a IV Diretriz Brasileira de MAPA: Suspeita de hipertenso do avental branco. Avaliao da eficcia teraputica anti-hipertensiva: 9

a) Quando a presso arterial casual permanecer elevada, apesar da otimizao do tratamento anti-hipertensivo para diagnstico de hipertenso arterial resistente ou efeito do avental branco. b) Quando a presso arterial casual estiver controlada e houver indcios da persistncia ou da progresso de leso de rgos-alvo. Avaliao de normotensos com leso de rgos-alvo . Avaliao de sintomas, principalmente hipotenso.

Figura 1. Algoritmo para o diagnstico da hipertenso arterial (V Diretrizes Brasileiras de Hipertenso).

* Vide Tabelas 10,11 e 12. ** Vide tabela 3 (seguimento) *** Estratificao de risco cardiovascular recomendada no Tpico 4.2. PA: presso arterial; PAD: presso arterial diastlica; PAS: presso arterial sistlica.

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2.5 Situaes Especiais de Medida da Presso Arterial Crianas A medida da presso arterial em crianas recomendada em toda avaliao clnica, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff e empregando-se manguito com bolsa de borracha de tamanho adequado circunferncia do brao (Tabela 5). Gestantes Recomenda-se que a medida da presso arterial seja feita na posio sentada, identificando-se a presso diastlica na fase V de Korotkoff.

2.6 Critrios Diagnsticos e Classificao Os valores que permitem classificar os indivduos adultos acima de 18 anos, de acordo com os nveis de presso arterial, tm sido tema de intensa controvrsia. Neste contexto, esto descritas as classificaes de acordo com as Sociedades Brasileira e Europia de Cardiologia (Tabela 5) ou conforme o VII JNC e Cadernos de Ateno Bsica do Ministrio da Sade (Tabela 6).

Tabela 5. Classificao da presso arterial de acordo com as Sociedades Brasileira e Europia de Cardiologia. Classificaotima Normal Limtrofe Hipertenso Estgio 1 Hipertenso Estgio 2 Hipertenso Estgio 3 Hipertenso sistlica isolada

Presso Sistlica (mmHg) 102 cm em homens e > 88 cm em mulheres. Triglicrides 150 mg/dl. HDL-Colesterol 200 mg/dl, importante calcular o colesterol no-HDL (colesterol total HDL-c). Este parmetro reflete o colesterol carregado pelas 52

lipoprotenas aterognicas, englobando o LDL-c, o VLDL-c e os seus remanescentes. Os valores a serem atingidos so 30 mg/dl acima da meta do LDL-c para cada nvel de risco. Devemos enfatizar que nos portadores de diabetes melito, deve ser obtido o controle glicmico antes de agir sobre os valores de triglicrides e HDL-c.

Tabela 26. Metas lipdicas propostas para a preveno da doena aterosclertica Baixo Mdio Alto risco Risco muito alto risco risco< 10% em 10 anos 10%-20% em 10 anos 20% em 10 anos, ou diabetes ou aterosclerose clnica Aterosclerose clnica associada a: diabetes melito, tabagismo persistente, HDL-c baixo, triglicrides elevados, colesterol no-HDL-c alto, sndromes coronrias agudas < 70 > 40 (> 45 se diabetes melito) < 150

LDL-c (mg/dl) HDL-c (mg/dl) Triglicrides (mg/dl)

< 160 > 40 < 150

< 130 (< 100) > 40 < 150

< 100 > 40 (> 45 se diabetes melito) < 150

7.9.Acidente Vascular Cerebral Preveno primria e secundria A relao entre hipertenso arterial e acidente vascular cerebral ainda maior do que aquela observada no infarto do miocrdio. O tratamento da hipertenso arterial, inclusive da hipertenso sistlica isolada, eficaz para a reduo do risco de acidente vascular cerebral. A utilizao de diurticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de clcio e inibidores da ECA benfica na preveno primria do acidente vascular cerebral. Em pacientes hipertensos com hipertrofia ventricular esquerda que receberam losartana (bloqueadores do receptor AT1), observou-se reduo maior do risco de

Valor tolerado (recomenda-se LDL-c < 130 no grupo de baixo risco, de acordo com as III Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose) Valor opcional baseado na atualizao do Adult Treatment Panel III.

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acidente vascular cerebral do que os que receberam atenolol (betabloqueador). Em hipertensos ou normotensos que sofreram acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio, a utilizao de um inibidor da ECA (perindoprila) associado a um diurtico (indapamida) foi capaz de reduzir novos acidentes vasculares cerebrais. Houve superioridade do eprosartan, bloqueador do receptor AT1, quando comparado com nitrendipina, bloqueador de canal de clcio, para a preveno secundria de acidente vascular cerebral. Fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico A elevao da presso arterial observada na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico freqente e transitria, mesmo em pacientes previamente normotensos, podendo ser observado um declnio dos nveis de presso arterial, sem interveno medicamentosa, durante os primeiros dias aps o evento. Na fase aguda do acidente vascular cerebral isqumico, pode haver um importante comprometimento da auto-regulao cerebral, tornando o fluxo sangneo dependente da presso de perfuso cerebral e extremamente sensvel a alteraes da presso arterial, principalmente na rea de penumbra. Reduo excessiva da presso arterial diastlica (> 25%), espontnea ou por meio de interveno medicamentosa, tambm pode estar associada com um prognstico neurolgico desfavorvel. Valores de presso sistlica

excessivamente baixos ou elevados esto associados a pior prognstico, representando uma curva em U, na qual os nveis sistlicos entre 150 mmHg e 180 mmHg parecem estar associados a melhor prognstico. No evento agudo isqumico cerebral, no devem ser administrados anti-hipertensivos, a no ser em condies clnicas especficas (isquemia miocrdica, insuficincia renal e cardaca ou disseco de aorta) ou na presena de nveis de presso arterial extremamente elevados (presso sistlica maior que 220 mmHg e diastlica maior que 120 mmHg), obtidos por medidas repetidas da presso arterial. A presso arterial deve ser mantida em torno de 180/100 mmHg nos pacientes com hipertenso arterial prvia e entre 160-180/90-100 mmHg nos pacientes no-hipertensos. Pacientes submetidos tromblise devem manter a presso arterial abaixo de 180/110 mmHg. 7.10.Hematoma Cerebral Nveis de presso arterial sistlica > 160 mmHg foram relacionados com a expanso do hematoma. A reduo da presso arterial mdia abaixo 54

de 130 mmHg e a manuteno acima de 90 mmHg na fase aguda do hematoma intraparenquimatoso visam reduzir o risco de ressangramento.

7.11.Cardiopatia Isqumica Em hipertensos com doena arterial coronria, objetiva-se o controle gradual da presso arterial at atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco, bem como o uso de cido acetilsaliclico. Os betabloqueadores so os mais indicados por sua ao antiisqumica. Os bloqueadores dos canais de clcio, exceto os de ao rpida, podem ser utilizados como recurso alternativo. Agentes hipotensores que aumentam a freqncia cardaca, como a hidralazina, devem ser evitados. Em portadores de doena arterial coronariana, foi demonstrada reduo de eventos com o uso do inibidor da ECA ramipril, mesmo sem hipertenso arterial. Nos pacientes que j sofreram infarto agudo do miocrdio, devem ser utilizados um betabloqueador sem atividade simpaticomimtica intrnseca e um inibidor da ECA. No infarto agudo do miocrdio sem onda Q com funo sistlica preservada, podem ser utilizados diltiazem ou verapamil.

7.12.Insuficincia Cardaca A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca, com funo sistlica preservada ou no. fundamental o tratamento adequado da hipertenso prevenindo a insuficincia cardaca, uma vez que, mesmo com a evoluo do tratamento, a insuficincia cardaca ainda tem alta morbimortalidade. Em pacientes com 65 anos ou mais, a insuficincia cardaca a primeira causa de internao, segundo o DATASUS. Medidas no-medicamentosas so muito importantes, como a restrio de sal e, em alguns casos, de gua, alm da prtica de atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou para evitar a reteno hdrica, nem sempre sendo necessrio o uso de diurtico de ala, salvo em pacientes com insuficincia renal. Em presena de disfuno sistlica, os inibidores da ECA devem ser utilizados em doses plenas, mesmo 55

que a presso arterial esteja controlada, pois diminuem a morbidade e a mortalidade. Bloqueadores do receptor AT1 podem ser utilizados tambm em doses plenas como alternativa aos inibidores da ECA. O betabloqueador carvedilol, associado ao inibidor da ECA, mostrou-se benfico no tratamento da insuficincia cardaca, reduzindo a mortalidade, em pacientes de diferentes classes funcionais. Benefcios semelhantes foram demonstrados com o uso de metoprolol e bisoprolol, mas no com bucindolol. Entre os bloqueadores dos canais de clcio, para controle da angina de peito ou da hipertenso arterial, em pacientes com insuficincia cardaca, apenas o anlodipino ou o felodipino pode ser adicionado com segurana. A adio de um antagonista da aldosterona, espironolactona ou eplerenona, demonstrou reduo significativa de mortalidade em insuficincia cardaca avanada. Seu uso, porm, pode estar associado a maior incidncia de hiperpotassemia. 7.13.Hipertrofia do Ventrculo Esquerdo A hipertrofia ventricular esquerda pode se associar hipertenso arterial e um indicador independente de risco cardiovascular. O tratamento medicamentoso imperativo, devendo-se tambm recomendar a restrio de sdio e o controle do peso. Todos os anti-hipertensivos, exceo dos vasodilatadores de ao direta, reduzem a hipertrofia ventricular esquerda, sendo os bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona

considerados os mais eficazes. Evidncias sugerem que a regresso da hipertrofia ventricular esquerda est associada diminuio da morbidade cardiovascular. Em pacientes diabticos, a reduo da glicemia pode se associar regresso da hipertrofia ventricular esquerda.

8. HIPERTENSO ARTERIAL SECUNDRIA A hipertenso arterial secundria apresenta causa identificvel, passvel ou no de correo. Sua prevalncia, em torno de 3% a 10%, depende da experincia de quem investiga e dos recursos diagnsticos disponveis. As situaes em que se deve investigar a possibilidade de hipertenso arterial secundria esto na tabela 29. Entretanto, antes de se prosseguir na investigao, deve-se fazer o diagnstico diferencial com as seguintes possibilidades: medida inadequada da presso arterial; hipertenso 56

do avental branco; tratamento inadequado; no-adeso ao tratamento; progresso da doena; presena de co-morbidades; interao com

medicamentos.

8.1. Hiperaldosteronismo Primrio Caracteriza-se por produo aumentada de aldosterona pela supra-renal, originada por hiperplasia da glndula, adenoma, carcinoma ou por formas genticas. A prevalncia nos hipertensos varia de 3% a 22%, sendo mais alta nos hipertensos de difcil controle. Em geral, os pacientes tm hipertenso arterial estgio 2 ou 3, podendo ser refratria ao tratamento. Atualmente, sabe-se que a prevalncia de hipopotassemia no

hiperaldosteronismo primrio varia de 9% a 37% dos casos. A abordagem do hiperaldosteronismo primrio inclui quatro etapas principais:

rastreamento, confirmao do diagnstico, diagnstico diferencial entre hiperplasia e adenoma e tratamento (Figura 7). O rastreamento deve ser realizado em todo hipertenso com hipocalemia espontnea ou provocada por diurticos, em hipertensos resistentes aos tratamentos habituais e em hipertensos com tumor adrenal pela determinao da relao aldosterona srica/atividade de renina plasmtica (A/R). Relao A/R > 30 ng/dl/ng, com aldosterona srica superior a 15 ng/dl, achado considerado positivo e sugestivo de hiperaldosteronismo primrio. Paciente com rastreamento positivo para hiperaldosteronismo primrio deve ter este diagnstico confirmado pela determinao de aldosterona aps sobrecarga de sal realizada pela administrao endovenosa de soro fisiolgico (2 l em 4 horas) ou pela administrao via oral, durante quatro dias, de acetato de fludrocortisona (0,1 mg 6/6 horas), alm de dieta rica em sal. Pacientes com concentraes de aldosterona > 5 ng/dl e > 6 ng/dl, aps o final do primeiro e do segundo testes, respectivamente, tm o diagnstico de hiperaldosteronismo primrio confirmado. O terceiro passo no diagnstico do hiperaldosteronismo primrio fazer a diferenciao entre hiperplasia e adenoma, essencial para o tratamento adequado dessas duas condies. Isso pode ser feito a partir de dados clnicos, laboratoriais, radiolgicos e, finalmente, da determinao da 57

aldosterona nas veias adrenais por cateterismo das adrenais, que indica se existe lateralizao na produo de aldosterona ou se ela bilateral. Do ponto de vista clnico e laboratorial, pacientes portadores de adenoma so, em geral, mais jovens, tm hipocalemia mais acentuada e concentraes mais elevadas de aldosterona (> 25 ng/dl). A investigao radiogrfica do hiperaldosteronismo primrio tem o objetivo de indicar a presena ou a ausncia de tumor. Deve ser feita pela tomografia computatorizada ou pela ressonncia magntica das adrenais. Entretanto, cerca de 20% dos adenomas so tumores menores que um centmetro e podem no ser visualizados. Figura 7. Fluxograma para investigao de hiperaldosteronismo primrio (A/R = relao aldosterona/atividade renina plasmtica).

8.2. Feocromocitoma So tumores neuroendcrinos da medula adrenal ou de paragnglios extraadrenais (paragangliomas), com prevalncia de 0,1% a 0,6%. O tumor pode se apresentar como espordico ou associado a sndromes genticas familiares (20% dos casos), em que predominam a de Von-Hippel-Lindau, neoplasia endcrina mltipla tipo 2A e 2B, neurofibromatose tipo 1 e 58

paragangliomas, com pelo menos seis genes de suscetibilidade (RET, VHL, NF1, SDHB, SDHD e SDHC). Geralmente, o tumor adrenal unilateral, mas pode ser bilateral (sndromes familiares), mltiplo e extraadrenal, benigno ou maligno (5% a 26% dos casos). A hipertenso paroxstica (30% dos casos) ou sustentada (50% a 60% dos casos) e os paroxismos so acompanhados principalmente de cefalia (60% a 90%), sudorese (55% a 75%) e palpitaes (50% a 70%). O diagnstico baseado na dosagem de catecolaminas plasmticas ou de seus metablitos no sangue e na urina (Tabela 27) e na identificao de mutaes nos genes envolvidos. No Brasil, no se dispe de dosagem srica de metanefrina no sangue, mas pode-se faz-la na urina.

Tabela 27. Percentuais de sensibilidade e especificidade com os respectivos intervalos de confiana dos testes bioqumicos para diagnstico do feocromocitoma. Teste bioqumico Sensibilidade EspecificidadePlasma Metanefrinas livres Catecolaminas Urina Metanefrinas fracionadas Catecolaminas Metanefrinas Total cido vanilmandlico 97% (92%-99%) 86% (80%-91%) 77% (68%-85%) 64% (55%-71%) 69% (64%-72%) 88% (85%-91%) 93% (89%-97%) 95% (93%-97%) 99% (96%-100%) 84% (78%-89%) 89% (87%-92%) 81% (78%-84%)

Para o diagnstico topogrfico dos tumores e, eventualmente, de metstases, os mtodos de imagens recomendados so: tomografia computadorizada e ressonncia magntica, ambas com sensibilidade prxima a 100% para tumores adrenais e mapeamento de corpo inteiro com metaiodobenzilguanidina, com sensibilidade de 56% (tumores malignos) a 85% e alta especificidade. Octreoscan, mapeamento sseo e PET com diferentes marcadores podem ser decisivos quando os exames de localizao anteriores so negativos ou na investigao de doena maligna.

O tratamento preferencial cirrgico. No tratamento farmacolgico properatrio ou crnico, so utilizados alfabloqueadores (prazosina, 59

doxazosina e dibenzilina), combinados ou no a outros agentes como inibidores da ECA, bloqueadores dos canais de clcio, betabloqueadores, sempre aps alfabloqueio efetivo e, principalmente em tumores

inoperveis, alfametiltirosina (Demser). Para a interveno cirrgica, recomenda-se controle da hipertenso arterial e reposio volmica. Em crises agudas e durante a cirurgia, nitroprussiato de sdio e antiarrtmicos so agentes freqentemente utilizados. O seguimento do paciente essencial para a deteco de recorrncias ou metstases. No rastreamento familiar recomenda-se a deteco de mutaes dos genes envolvidos e de outros exames relativos s sndromes. 8.3. Hipotireoidismo relativamente comum, principalmente em mulheres, com prevalncia de aproximadamente 8% na populao geral. Hipertenso, principalmente diastlica, atinge 40%. Outros achados so: ganho de peso, queda de cabelos e fraqueza muscular. Pode ser diagnosticado precocemente pela elevao dos nveis sricos de TSH e confirmado com a diminuio gradativa dos nveis de T4 livre. Caso persista hipertenso arterial aps a correo com tiroxina, est indicado o tratamento com medicamentos antihipertensivos.

a. Hipertireoidismo A prevalncia das formas clnica e subclnica em adultos varia de 0,5% a 5%. A suspeita clnica feita em presena de hipertenso arterial sistlica isolada ou sistodiastlica acompanhada de sintomas como intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, exoftalmia, tremores e taquicardia. O diagnstico feito pela identificao do TSH baixo e elevao dos nveis de T4 livre. A correo geralmente se acompanha de normalizao da presso arterial.

b. Hiperparatireoidismo A suspeita clnica deve ser feita em casos de hipertenso arterial acompanhada de histria de litase renal, osteoporose, depresso, letargia 60

e fraqueza muscular. O diagnstico feito pela dosagem dos nveis plasmticos de clcio e PTH. A correo do hiperparatireoidismo no necessariamente se acompanha de normalizao da presso arterial.

c. Hipertenso Arterial Renovascular Caracteriza-se por aumento de presso arterial decorrente do

estreitamento nico ou mltiplo das artrias renais. Entretanto, a simples identificao de uma estenose de artria renal no faz o diagnstico de hipertenso arterial renovascular. Geralmente, o diagnstico confirmado aps a correo da estenose e o desaparecimento ou a melhora da hipertenso arterial (Figura 8). A prevalncia de 4% na populao geral, mas pode ser mais alta em paciente com doena arterial coronria e perifrica. Estima-se que 12% dos pacientes em programa de dilise apresentem doena renovascular. A estenose de artria renal pode ser causada por aterosclerose (90%) ou por displasia fibromuscular. As outras causas de estenose de artria renal incluem: aneurisma de artria renal, arterite de Takayasu, tromboemblica, sndrome de Williams, neurofibromatose, disseco espontnea de artria renal, malformaes arteriovenosas, fstulas, trauma e radiao abdominal prvia. Os indicadores clnicos de probabilidade de hipertenso arterial renovascular so teis para o estabelecimento de suspeio clnica para esta causa de hipertenso secundria. Neste sentido so considerados de baixa probabilidade: os indivduos com Hipertenso estgio 1 sem complicaes. Os de mdia probabilidade correspondem queles com: hipertenso estgio 2 ou 3 refratria; hipertenso antes dos 30 ou aps os 55 anos; sopros abdominais ou lombares, doena ateromatosa evidente em coronrias, cartidas ou vasos de extremidade em fumantes; assimetria de pulsos, insuficincia renal mal definida, edema pulmonar agudo sem causa aparente e hipotenso arterial importante com o uso de inibidores da ECA. J os de alta probabilidade so aqueles com: Hipertenso arterial maligna ou refratria com insuficincia renal progressiva; elevao da creatinina srica com uso de inibidor da ECA, assimetria de tamanho ou funo renal.

61

Os objetivos principais do tratamento da doena renovascular so a cura ou a melhora da hipertenso arterial e/ou a melhora ou a preservao da funo renal. O tratamento da hipertenso arterial renovascular pode ser clnico, cirrgico ou por meio de revascularizao percutnea com ou sem a colocao de prteses endovasculares (stents).

Os inibidores da ECA, os bloqueadores dos canais de clcio e os betabloqueadores so medicamentos efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose unilateral de artria renal. Os bloqueadores dos receptores AT1 tambm so efetivos para o tratamento da hipertenso arterial associada estenose de artria renal.

As indicaes clnicas para correo da estenose de artria renal por via percutnea ou por revascularizao cirrgica so: a) hipertenso resistente, hipertenso acelerada ou maligna e hipertenso com

intolerncia medicao; b) perda progressiva da funo renal com estenose bilateral ou estenose em rim nico ou na estenose unilateral; c) insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo de repetio. O Tratamento cirrgico est indicado em: a) obstruo total da artria renal; b) grandes fstulas arteriovenosas; c) leses de aorta englobando as artrias renais; d) insucesso do tratamento endovascular; e) insucesso do tratamento clnico. Neste contexto, a tcnica a ser empregada depende da experincia e da deciso da equipe. Salvo as indicaes citadas para cirurgia, o tratamento endovascular (angioplastia isolada ou com stent) dever ser a abordagem inicial desde que atenda aos critrios clnicos para interveno. O implante de stent considerado superior ao balo no tratamento da estenose de artria renal de etiologia aterosclertica, de modo que o implante de stent recomendado para leses ostiais aterosclerticas e a angioplastia com balo para as leses fibrodisplsicas.

Figura 8. Fluxograma de renovascular

investigao

e

tratamento

de

hipertenso

62

. d. Hipertenso em Dilise e Transplante Renal Hipertenso arterial altamente prevalente nos pacientes dialisados (60% a 80%) e nos transplantados. Os eventos cardiovasculares so os

63

principais responsveis pela morbidade e pela mortalidade nesses indivduos, sendo a hipertenso arterial considerada fator de risco independente. Na fase precoce da dilise (< 2 anos), os nveis normais baixos de presso arterial e os episdios de hipotenso arterial esto mais relacionados com a mortalidade do que a hipertenso arterial, o que provavelmente reflete a associao com outros estados mrbidos graves. Em fases mais tardias e, principalmente, aps cinco anos, a hipertenso arterial representa papel mais relevante para mortalidade nesses pacientes. Tem sido relatada intrigante elevao do risco de mortalidade na vigncia de reduo acentuada (< 110 mmHg) da presso arterial sistlica pr-dilise. A curva de associao entre presso arterial e mortalidade adquire padro em forma de U, em que os pacientes de maior risco so aqueles muito hipertensos (presso arterial sistlica pr-dilise > 180 mmHg) e os muito hipotensos (presso arterial sistlica pr-dilise < 110 mmHg). Sugere-se que esta condio seja evitada tanto quanto possvel, assim como maior ateno deva ser dada hipertenso arterial ps-dilise. Hipertensos em dilise so, em geral, mal controlados, em decorrncia da hipervolemia, hiperatividade simptica, alteraes do SRAA, concentrao de sdio do dialisato, hiperparatireoidismo, uso de eritropoietina e reduo da resposta vasodilatadora dependente do endotlio, sendo a sobrecarga de volume o mais importante. H evidncias de que a hemodilise diria e a CAPD estariam associadas ao melhor controle da presso arterial. A monitorao ambulatorial da presso arterial, por perodos de 48 h, pode ser til no perodo interdialtico. A hipertenso arterial ocorre em mais da metade dos transplantados, sendo considerada um fator de risco noimunolgico na sobrevida em longo prazo do enxerto. Pode ser induzida por ciclosporina e outros imunossupressores, corticosterides, rejeio, recidiva da doena renal, estenose de artrias renais e hipertenso arterial primria superajuntada. A terapia imunossupressora tambm eleva a ocorrncia de dislipidemia. O tratamento nos pacientes em programa de dilise pode ser feito com todas as classes de medicamentos anti-hipertensivos, exceto os diurticos tiazdicos e os de ala nos pacientes anfricos ou que no apresentam diurese com os diurticos, alm da adequao da dilise. Nos 64

transplantados, h evidncias de que os medicamentos que bloqueiam o SRAA podem melhorar os resultados. Nos pacientes em uso de ciclosporina, os bloqueadores de canais de clcio so indicados por reverter a vasoconstrio ocasionada pela medicao, e o verapamil e o diltiazem podem aumentar os nveis sricos de ciclosporina.

e. Coartao da Aorta causa de hipertenso secundria especialmente em crianas e adultos jovens, em que h evidncia de nveis de presso arterial mais elevados em membros superiores em relao aos inferiores ou quando h ausncia ou diminuio de pulsos em membros inferiores. Os exames

complementares diagnsticos indicados so ecocardiograma e angiografia por ressonncia magntica. muito importante o diagnstico precoce, pois pode ser causa de insuficincia cardaca na infncia e h relao inversa entre o tempo de exposio hipertenso e a reverso desta aps a correo. A interveno pode ser realizada por procedimento endovascular, principalmente em crianas, ou por cirurgia.

f. Sndrome da Apnia Obstrutiva do Sono definida como a obstruo recorrente completa ou parcial das vias areas superiores durante o sono, resultando em perodos de apnia, dessaturao de oxiemoglobina e despertares freqentes com sonolncia diurna. Est relacionada ao desenvolvimento de hipertenso arterial independentemente da obesidade e alteraes precoces da estrutura e da funo arterial, sendo reconhecida como fator de risco para aterosclerose e doena cardiovascular. A ativao simptica e as respostas humorais, como conseqncia aos episdios repetidos de hipoxemia, causam vasoconstrico, disfuno endotelial, elevao da PCR, aumento dos nveis de fibrinognio, das citocinas e da presso arterial. A suspeita clnica deve ser realizada na presena dos seguintes sintomas: ronco alto, episdios de engasgo freqentes, cansao diurno, sonolncia 65

diurna excessiva, alteraes de memria e capacidade de concentrao prejudicada. Alguns achados clnicos associados auxiliam na suspeita diagnstica, tais como obesidade, aumento da circunferncia do pescoo, orofaringe pequena e eritematosa, insuficincia cardaca congestiva, hipertenso pulmonar e cor pulmonale. Alguns pacientes podem ter apresentaes clnicas atpicas, como palpitaes noturnas, cefalia matutina, tonturas, refluxo gastroesofgico e noctria. O diagnstico confirmado pelo achado de cinco ou mais episdios de apnia e/ou hipopnia por hora de sono (ndice de apniahipopnia) na

polissonografia. O tratamento inclui o uso de mscara de presso positiva contnua (CPAP) em vias areas superiores por via nasal durante o sono, tratamento cirrgico do processo obstrutivo e reduo do peso em indivduos com sobrepeso ou obesidade.

g. Hipertenso Induzida por Medicamentos e Drogas A tabela 28 relaciona algumas classes de substncias com seu potencial hipertensivo e sugestes de interveno. Recomenda-se, em geral, avaliar a relao riscobenefcio e adequar as doses e associaes dos antihipertensivos.

66

Tabela 28. Frmacos e drogas que pode induzir hipertenso. Classe farmacolgicaImunossupressores Ciclosporina, tacrolimus, Glicocorticide Intenso e freqente Inibidor de ECA e antagonista de canal de clcio (nifedipino/ anlodipino). Ajustar nvel srico. Reavaliar opes Observar funo renal e informar efeitos adversos

Efeito pressor e frequncia

Ao sugerida

Antiinflamatrios no-esterides, Inibidores da ciclooxigenase 1 e ciclooxigenase 2 Inibidores da COX-1 e COX-2 Eventual, muito relevante com uso contnuo Intenso e freqente Moderado, mas pouco relevante Varivel, mas transitrio Varivel e freqente Varivel, prevalncia de hipertenso at 5% Varivel

Anorexgenos/Sacietgenos Anfepramona e outros Sibutramina Suspenso ou reduo de dose Avaliar a reduo da presso arterial obtida com a reduo de peso Usar por perodo determinado Avaliar hematcrito e dose semanal Avaliar a substituio do mtodo com especialista Avaliar risco e custo benefcio Suspenso

Vasoconstritores, incluindo derivados do ergot Hormnios Eritropoietina humana Anticoncepcionais orais Terapia de reposio estrognica (estrognios conjugados e estradiol) Hormnio de crescimento (adultos) Antidepressivos Inibidores da monoaminoxidase Tricclicos

Varivel, uso cosmtico Intenso, infreqente Varivel e freqente

Abordar como crises adrenrgicas Abordar como crise adrenrgica. Vigiar interaes medicamentosas Abordar como crise adrenrgica Vide tratamento nomedicamentoso

Drogas ilcitas e lcool Anfetamina, cocana e derivados lcool Efeito agudo, intenso. Dose-dependente Varivel e dosedependente. Muito prevalente

67

Tabela 29. Achados que sugerem hipertenso arterial secundria. AchadosRonco, sonolncia obesidade Hipertenso tratamento

Suspeita diagnstica

Estudos diagnsticos adicionais

diurna, Apnia obstrutiva do Polissonografia sono ao Hiperaldosteronismo primrio com Aldosteronismo primrio e secundrio ndulo Hiperaldosteronismo primrio Sndrome de Cushing Feocromocitoma Relao aldosterona/renina, tomografia de adrenais renal Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal Relao aldosterona/renina

resistente

Hipertenso hipopotassemia Hipertenso adrenal com

Sdio plasmtico normal alto, Aldosteronismo hipopotassemia Insuficincia renal, doena Doena cardiovascular parenquimatosa aterosclertica, edema, uria elevada, creatinina elevada, proteinria/hematria

Sopro sistlico/ diastlico Doena renovascular abdominal, edema pulmonar sbito, alteraes de funo renal por medicamentos Uso de simpaticomimticos, Catecolaminas peri-operatrio, estresse excesso agudo, taquicardia Pulsos em femorais Coartao da aorta reduzidos ou retardados, raios X de trax anormal Ganho de peso, fadiga, Sndrome de Cushing fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia

Angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, ultrasonografia com Doppler, renograma, arteriografia renal

em Confirmar normotenso em ausncia de catecolaminas Doppler ou tomografia computadorizada de aorta Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona

68

9.LINHAS DE CUIDADO PARA HIPERTENSO ARTERIAL

1.Polticas pblicas. Reduo dos fatores de riscos para hipertenso arterial. Preveno e promoo de sade em diferentes nveis: educacional, laboral, de lazer, comunitrio e outros. Vigilncia epidemiolgica das condies de risco da hipertenso arterial no setor pblico e privado. Aes educativas utilizando todas as formas de mdia. Manuteno e expanso da rede de equipamentos de sade, garantindo o acesso, a qualidade e a eficincia da ateno prestada. Incentivar o desenvolvimento e a implantao de programas nacional, estaduais e municipais de promoo do consumo de frutas e verduras que sejam sustentveis e envolvam todos os setores. Conscientizao geral acerca dos hbitos alimentares saudveis na preveno da hipertenso arterial. Exigir maior rigor na rotulagem do contedo nutricional dos alimentos com concomitante educao da populao a respeito de sua importncia. Estabelecer normas governamentais para reduzir o contedo de sdio e gorduras saturadas dos alimentos industrializados. Implementar polticas de conscientizao da importncia da atividade fsica para a sade. Implementar programas nacional, estaduais e municipais de incentivo prtica de atividades fsicas.

2.Servios de ateno sade Estruturar o sistema de sade, garantindo e facilitando o acesso, objetivando o enfoque no cuidado contnuo e promoo de hbitos saudveis de vida. 69

Implementar prticas assistenciais que permitam a participao e o dilogo entre profissionais, usurios, familiares e gestores.

Treinar e dar apoio tcnico aos profissionais envolvidos sobre o planejamento comunitrio e a implementao de programas.

Capacitar e desenvolver recursos humanos, formando profissionais de sade habilitados e capacitados para aplicar as medidas preventivas da hipertenso arterial.

Fazer a interface entre os setores educacionais da sua rea de abrangncia (escolas de 1 e 2 grau, profissionalizantes e universidades).

Formar parcerias com centros acadmicos para fortalecer o componente de avaliao e ampliar a participao em pesquisas.

Estimular a colaborao entre servios pblicos de sade e de esportes (atividade fsica), visando um atendimento comunidade mais integral para a adoo de um estilo de vida ativo.

3.Atividades comunitrias Apoiar a mobilizao social e a interveno na comunidade voltadas preveno integrada dos fatores de risco para hipertenso arterial. Identificar lderes, grupos organizados e instituies para a formao de coalizes e alianas estratgicas. Capacitar grupos estratgicos da comunidade em questes que tratam de gerenciamento de projetos e preveno dos fatores de risco para hipertenso arterial. Promover campanhas temticas peridicas, como Dia Municipal, Estadual e/ou Nacional de preveno hipertenso arterial. Incentivar a formao de grupos comunitrios para a prtica de atividades fsicas coletivas em locais pblicos e privados

70

4.Promoo e preveno Devem ser metas dos profissionais de sade a identificao precoce e a abordagem adequada dos fatores de risco para o desenvolvimento da hipertenso arterial, principalmente na populao de risco. Entre as medidas preventivas, destacam-se a adoo de hbitos alimentares saudveis, a prtica de atividade fsica e o abandono do tabagismo. As intervenes devem adotar um modelo multidimensional,

multiprofissional e incorporar diversos nveis de ao, usando e integrando recursos das sociedades cientficas, da universidade, do setor pblico e privado e do terceiro setor.

9.1. Atribuio dos Servios de Ateno Primria Aes ou procedimentos Diagnstico de hipertenso arterial. Acompanhamento de pacientes com hipertenso arterial sem leses de rgo-alvo. Acompanhamento de pacientes hipertensos que apresentem estabilizao ou regresso de leses de rgo-alvo e cuja presso arterial esteja controlada. Reduo dos fatores de riscos para o desenvolvimento de hipertenso arterial em indivduos no hipertensos (preveno primria). Profissionais necessrios: Mdico. Enfermeiro. Nutricionista. Assistente social. Psiclogo. Professor de educao fsica. Fisioterapeuta.

71

Farmacutico. Agentes comunitrios de sade.

Exames complementares necessrios: Anlise de urina. Potssio plasmtico. Creatinina plasmtica. Glicemia de jejum. Colesterol total, HDL, LDL, triglicrides plasmticos. cido rico plasmtico. Para calcular a taxa de filtrao glomerular estimada (TFGE), utilizar a frmula de Cockroft-Gault: TFGE (ml/min) = [140 - idade] x peso (kg)/creatinina plasmtica (mg/dl) x 72 para homens; para mulheres, multiplicar o resultado por 0,85. Eletrocardiograma convencional. Tele-radiografia de trax.

Exames complementares especficos: Pacientes hipertensos diabticos, hipertensos com sndrome metablica e hipertensos com trs ou mais fatores de risco: recomenda-se pesquisa de microalbuminria ndice albumina/creatinina em amostra isolada de urina (mg de albumina/g de creatinina). Normal < 30 mg/g ou < 2,5 mg/mmol; Microalbuminria: 30 a 300 mg/g ou 2,5 a 25 mg/mmol. Pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dl: recomenda-se determinar a glicemia duas horas aps sobrecarga oral de glicose (75 g). Investigao de algumas causas de hipertenso secundria: Hipertireoidismo e hipotireoidismo: Dosagem de TSH srico Tratamento Os princpios do tratamento no-farmacolgico, assim como as

72

medicaes

anti-hipertensivas

para

uso

oral

esto

respectivamente

apresentadas nas Tabelas 30 e 31. Tabela 30. Modificaes do estilo de vida no controle da presso arterial (adaptado do VII JNC) Modificao Recomendao Reduo aproximada na PAS**Controle de peso Manter o peso corporal na faixa normal 5 a 20 mmHg para (ndice de massa corporal entre 18,5 a cada 10 kg de 24,9 kg/m2) peso reduzido Consumir dieta rica em frutas e vegetais 8 a 14 mmHg e alimentos com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras saturadas e totais. Adotar dieta DASH Reduzir a ingesto de sdio para no 2 a 8 mmHg mais de 100 mmol/dia = 2,4 g de sdio (6 g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g de sal prprio dos alimentos) Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol 2 a 4 mmHg para os homens e 15 g/dia para mulheres Habituar-se prtica regular de atividade 4 a 9 mmHg fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30 minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana; exerccios resistidos (musculao). No caso dos hipertensos, estes devem ser feitos com sobrecarga de at 50% a 60% de 1 repetio mxima (1 RM carga mxima que se consegue levantar uma nica vez)

Padro alimentar

Reduo do consumo de sal

Moderao no consumo de lcool Exerccio fsico

Associar abandono do tabagismo para reduzir o risco cardiovascular. Promover controle do Estresse Psicoemocional. Neste sentido, deve-se contar com a colaborao da equipe multidisciplinar, e em especial, do psiclogo.

Tabela 31. Classes de Anti-hipertensivos e exemplos de drogas para cada classe (Vide apndice 10. para lista de drogas disponveis no Brasil). Medicamentos Posologia (mg) Nmero de tomadas/dia Mnima MximaDiurticos Tiazdicos

Pode haver efeito aditivo para algumas das medidas adotadas

73

Hidroclorotiazida Indapamida Ala Furosemida Poupadores de potssio Espironolactona Inibidores adrenrgicos

12,5 2,5 20 50

25 5

1 1 1-2 1-2

200

Ao central Alfametildopa 500 Clonidina 0,2 Betabloqueadores Atenolol 25 Metoprolol** 50 Propranolol 40 Alfabloqueadores Prazosina 1 Alfabloqueadores e Betabloqueadores Carvedilol** Bloqueadores de canais de clcio No-diidropiridinas Verapamil Retard Diltiazem AP, SR ou CD*** Diidropiridinas Anlodipino Nifedipino Retard*** Inibidores da ECA Captopril** Enalapril** Bloqueadores do receptor AT1 Losartana** Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 12,5

1500 0,6 100 200 240 20 50

2-3 2-3 1-2 1-2 2-3 2-3 1-2

120 180 2,5 20 25 5 25 50 2,5

480 480 10 40 150 40 100 200 80

1-2 1-2 1 2 2-3 1-2 1 2-3 2-3

Critrios

de

Encaminhamento/Referncia

para

Ateno

Secundria/Terciria: Pacientes com hipertenso refratria (em uso de 3 classes de drogas com doses otimizadas, sendo uma delas 1 diurtico).

Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica. Mudam a mortalidade na insuficincia cardaca sistlica, devendo ser preferencialmente utilizados quando esta co-morbidade estiver presente. Retard, SR, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.

74

Pacientes com leses de rgo-alvo. . Pacientes com suspeita de causa secundria de HAS (especialmente os que apresentem alguma das caractersticas abaixo): Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade. Paciente com hipertenso arterial refratria. Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefalia em crises. Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo, acromegalia, sndrome de Cushing. Presena de massas ou sopros abdominais. Assimetria de pulsos femorais. Aumento da creatinina srica ou taxa de filtrao glomerular estimada diminuda. . Hipopotassemia espontnea. Exame de urina anormal (proteinria ou hematria). Sintomas de apnia durante o sono. Para realizao de procedimentos especializados: Ecocardiografia: Em hipertensos estgios 1 e 2 sem sobrecarga ventricular esquerda ao ECG, mas com trs ou mais fatores de risco para deteco de hipertrofia ventricular esquerda (exemplos:

obesidade, consumo excessivo de sal e diabetes mellitus). Em pacientes com suspeita clnica de insuficincia cardaca. - Ultra-som de Cartida: Avaliao de espessura do complexo ntima-mdia da cartida. - Doppler de MMII: Avaliao de doena arterial perifrica. - Ultra-som renal e de vias urinrias: Pacientes com insuficincia renal. 75

.

- Oftalmologia: Realizao de fundo de olho. - MAPA ou MRPA.

Pacientes com urgncia hipertensiva (Podem ser encaminhados para servios de pronto-atendimento ou pronto-socorro. Entretanto, o controle clnico pode tambm ser tentado na unidade bsica de sade com uso das medicaes descritas no Tabela 25):

.

Pacientes com emergncia hipertensiva (Devem ser encaminhados obrigatoriamente para hospitais a fim de que sejam internados).

Ganho de peso, fadiga, fraqueza, hirsutismo, amenorria, face em lua cheia, corcova dorsal, estrias purpricas, obesidade central, hipopotassemia Uso de medicamentos/ substncias pr-hipertensivas Ingesto elevada de sal, abuso de lcool, obesidade Hipertenso paroxstica, cefalias, sudorese, palpitaes, taquicardia Fadiga, ganho de peso, perda de cabelo, hipertenso diastlica, fraqueza muscular Intolerncia ao calor, perda de peso, palpitaes, hipertenso sistlica, exoftalmia, tremores, taquicardia Litase urinria, osteoporose, depresso, letargia, fraqueza muscular Cefalias, fadiga, problemas visuais, aumento de mos, ps e lngua

Sndrome de Cushing

Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona

Efeito adverso de medicamento/ substncia Efeitos de estilos de vida Feocromocitoma

Eliminar uso do medicamento, se possvel Tentar modificao diettica Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina Dosagem de TSH

Hipotireoidismo

Hipertireoidismo

Dosagem de TSH

Hiperparatireoidismo

Dosagem do clcio srico e PTH Dosagem do hormnio do crescimento

Acromegalia

9.2.

Atribuio dos Servios de Ateno Secundria

Aes ou procedimentos: Acompanhamento de pacientes com hipertenso refratria, cuja presso no esteja controlada.

76

Acompanhamento de pacientes com leses de rgo-alvo cuja presso arterial no esteja controlada e/ou apresente progresso leses de rgoalvo.

Realizao de exames complementares especficos. Investigao de HAS secundria. Tratamento de urgncias e emergncias hipertensivas.

Profissionais necessrios: Mdico. Enfermeiro. Nutricionista. Assistente social. Psiclogo. Professor de educao fsica. Fisioterapeuta. Farmacutico. Profissionais que realizem exames complementares especficos:

ecocardiografistas, radiologistas, ultrassonografistas, oftalmologistas, etc. Exames complementares necessrios: Os mesmos descritos para a ateno primria. Ultra-sonografia renal e de vias urinrias. Ecocardiografia. Doppler de artrias cartidas (Avaliao da espessura ntima-mdia). Doppler de membros inferiores avaliao de doena arterial perifrica. Fundo de olho com oftalmologista. MAPA e MRPA. Exames complementares para investigao de hipertenso secundria (Tabela 16).

77

Tabela 32. Exames complementares para investigao de hipertenso secundria Suspeita diagnstica Estudos diagnsticos adicionais*Apnia obstrutiva do sono Hiperaldosteronismo primrio Polissonografia Relao aldosterona/renina, tomografia computadorizada / ressonncia magntica de adrenais. Taxa de filtrao glomerular, ultra-sonografia renal, cintilografia renal. Ultra-sonografia com Doppler, renograma, angiografia por ressonncia magntica ou tomografia computadorizada, arteriografia renal. Doppler ou tomografia computadorizada ressonncia magntica de aorta. ou

Doena renal parenquimatosa Doena Renovascular

Coartao da aorta Sndrome de Cushing Feocromocitoma

Cortisol basal e aps teste de supresso com dexametasona. Catecolaminas e metablitos de catecolaminas em sangue e urina, tomografia computadorizada / ressonncia magntica de adrenais. cintilografia com MIBG. Dosagem de TSH Dosagem de TSH Dosagem do clcio srico e PTH Dosagem do hormnio do crescimento

Hipotireoidismo Hipertireoidismo Hiperparatireoidismo Acromegalia

Tratamento Os tratamentos no-farmacolgicos e farmacolgicos ambulatoriais

seguem os princpios apresentados no tpico 2.5.. Urgncias hipertensivas Nestes casos, h elevao importante da presso arterial, em geral presso diastlica > 120 mmHg, com condio clnica estvel, sem comprometimento de rgos-alvo, porm com sintomas diversos, como epistaxes, cefalia e nuseas. A presso arterial dever ser reduzida em pelo menos 24 horas, com medicamentos por via oral, conduta esta que pode ser realizada em ambulatrio, servios de pronto-atendimento e

Alguns destes exames so realizados habitualmente apenas em unidades de ateno terciria (por exemplo: ressonncia magntica, cintilografia, arteriografia).

78

pronto-socorro (Tabela 24). Habitualmente no necessria internao hospitalar. Emergncias hipertensivas. Condies em que h elevao crtica da presso arterial com quadro clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso arterial com agentes por via parenteral (Tabela 25). Estes pacientes devem ser internados, de preferncia em unidades de terapia intensiva. Depois de obtida a reduo imediata da presso arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva de manuteno por via oral e interromper a medicao parenteral. So exemplos de emergncias hipertensivas: Encefalopatia Hipertensiva. Disseco de Aorta. Edema Agudo de Pulmo. Isquemia Aguda do Miocrdio. Insuficincia Renal Aguda (Nefropatia maligna). Anemia Microangioptica Sintomtica. Eclmpsia. Acidente Vascular Enceflico. Ps-Operatria.

Critrios de Alta / Contra Referncia para Ateno Primria: Aps realizao de exames complementares especficos. Pacientes que apresentavam hipertenso arterial refratria, mas cuja presso arterial esteja bem controlada. Aps estabilizao ou regresso de leses de rgo-alvo em pacientes que apresentem presso arterial controlada.

Critrios de Encaminhamento / Referncia para Ateno Terciria: Pacientes com hipertenso refratria de difcil manuseio clnico. 79

Pacientes com progresso de leses de rgo-alvo de difcil manuseio clnico.

Investigao de causa secundria de HAS, na qual no houve resoluo na ateno secundria.

Tratamento de causa secundria de HAS. Realizao de exames complementares de maior complexidade. Emergncias hipertensivas que requeiram servios procedimentos mais especializados.

9.3. Atribuio dos Servios de Ateno Terciria Aes ou procedimentos: Acompanhamento de pacientes com hipertenso refratria, de difcil manuseio clnico. Acompanhamento de pacientes com progresso de leses de rgo-alvo, de difcil manuseio clnico. Realizao de exames complementares de alta complexidade. Investigao e tratamento de hipertenso secundria. Tratamento de emergncias hipertensivas.

Profissionais necessrios: Mdico. Enfermeiro. Nutricionista. Assistente social. Psiclogo. Professor de educao fsica. Fisioterapeuta. Farmacutico.

80

Profissionais que realizem exames complementares ou procedimentos teraputicos especficos: ecocardiografistas, radiologistas, ultra-

sonografistas, cirurgies, etc. Exames complementares necessrios: Os mesmos descritos para a ateno primria e secundria. Ressonncia nuclear magntica. Cintilografia. Arteriografia.

Tratamento Os tratamentos no-farmacolgicos e farmacolgicos ambulatoriais

seguem os princpios apresentados no tpico 2.5. Tratamento de emergncias hipertensivas (vide tpico 3.4). Incluem-se, neste contexto, procedimentos mais especializados (por exemplo:

tratamento cirrgico da disseco de aorta). Tratamento especializado de leses de rgos-alvo (por exemplo: procedimentos de revascularizao miocrdica, procedimentos de

revascularizao de artrias perifricas). Tratamento de causas secundrias de hipertenso (Por exemplo: cirurgias ou procedimentos endovasculares na doena renovascular e coarctao da aorta; cirurgias para retirada de tumores endcrinos na doena de Cushing, feocromocitoma, hiperaldosteronismo primrio, acromegalia).

Critrios de Alta / Contra Referncia para Ateno Primria / Secundria Aps realizao de exames complementares especficos. Pacientes que apresentavam hipertenso arterial refratria, mas cuja presso arterial esteja bem controlada. Aps regresso da leso de rgo-alvo nas emergncias hipertensivas associada ao controle adequado da presso arterial com medicaes por via oral.

81

Aps estabilizao ou regresso de leses de rgo-alvo em pacientes que apresentem presso arterial controlada.

Aps tratamento de causas secundrias.

10. APNDICE - Anti-hipertensivos disponveis no Brasil. MedicamentosDiurticos Tiazdicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR*** Ala Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potssio Amilorida* Espironolactona Triantereno* Inibidores adrenrgicos Ao central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Monoxidina Rilmenidina Reserpina* Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol/Metoprolol (ZOK)*** Nadolol Propranolol**/Propranolol(LA)*** Pindolol Alfabloqueadores Doxazosina Prazosina 1 1 16 20 1 2-3 25 2,5 50 40 40/80 10 100 10 200 120 240/160 40 1-2 1-2 1-2 1 2-3/1-2 2 500 0,2 4 0,2 1 0,1 1500 0,6 12 0,6 2 0,25 2-3 2-3 2-3 1 1 1-2 2,5 50 50 5 200 100 1 1-2 1 0,5 20 6 ** ** 12 1-2 1-2 1 12,5 12,5 2,5 1,5 25 25 5 5 1 1 1 1

Posologia (mg) Mnima Mxima

Nmero de tomadas/dia

82

Prazosina XL *** Terazosina Alfabloqueadores e Betabloqueadores Carvedilol Bloqueadores de canais de clcio Fenilalquilaminas Verapamil Retard *** Benzotiazepinas Diltiazem AP, SR ou CD*** Diidropiridinas Anlodipino Felodipino Isradipino Lacidipino Nifedipino Oros*** Nifedipino Retard*** Nisoldipino Nitrendipino Lercarnidipino Manidipino Inibidores da ECA Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril Bloqueadores do receptor AT1 Candesartana Ibersartana Losartana Olmesartana Telmisartana Valsartana Vasodilatadores de ao direta Hidralazina Minoxidil 8

4 1 12,5

8 20 50

1 1-2 1-2

120 180 2,5 5 2,5 2 20 20 5 10 10 10 5 25 2,5 15 5 10 5 4 10 2,5 2 16 150 25 20 40 80 50 2,5

480 480 10 20 20 8 60 40 40 40 30 20 20 150 5 30 40 20 20 8 20 10 4 1 300 100 40 80 160 200 80

1-2 1-2 1 1-2 2 1 1 2 1-2 2-3 1 1 1 2-3 1 1-2 1-2 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 2-3 2-3

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* Medicamentos comercializados apenas em associaes a outros anti-hipertensivos. ** Dose mxima varivel de acordo com a indicao mdica. *** Retard, SR, ZOK, Oros, XL, LA, AP, SR e CD: formas farmacuticas de liberao prolongada ou controlada.

11. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R, for the Prospective Studies Collaboration. Age-specifi c relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:190313. 2. Kearney PM, Whelton M, Reynolds K, Muntner P, Whelton PK, He J. Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005;365:217-23. 3. Lessa I. Epidemiologia Insuficincia Cardaca e da Hipertenso Arterial Sistmica no Brasil. Rev Bras de Hipertenso 2001;8:383-392. 4. Drummond M, Barros MBA. Social Inequalities in Adult Mortality in Sao Paulo city. Rev Bras Epidemiol 1999;2(1/2):34-49. 5. The effects of nonpharmacologic interventions on blood pressure of persons with high normal levels. Results of the Trials of Hypertension Prevention, Phase I. Jama 1992;267:1213-20. 6. World Health Organization. Obesity. Preventing and managing the global epidemic. WHO/NUT/NCD 98.1. Genebra, jun 1997. 7. Carneiro G, Faria AN, Ribeiro Filho FF, Guimaraes A, Lerario D, Ferreira SR, Zanella MT. Influncia da distribuio da gordura corporal sobre a prevalncia de hipertenso arterial e outros fatores de risco cardiovascular em indivduos obesos. Rev Assoc Med Bras 2003; 49(3):306-311. 8. de Simone G, Devereux RB, Chinali M, Roman MJ, Best LG, Welty TK, Lee ET, Howard BV; Strong Heart Study Investigators. Risk factors for arterial hypertension in adults with initial optimal blood pressure: the Strong Heart Study. Hypertension 2006;47(2):162-7. 9. Neter JE, Stam BE, Kok FJ, Grobbee DE, and Geleijnse JM. Influence of 84

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86

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88

PROTOCOLOS DAS LINHAS DE CUIDADO EM DIABETES MELLITUS

MARCOS ANTONIO TAMBASCIA

2008

1

SUMRIO

Justificativa Preveno e Objetivos Fatores de Risco e Critrios Diagnsticos Avaliao Clnica Exames Laboratoriais e Tratamento Teraputica No Medicamentosa Teraputica Medicamentosa Critrios de Controle Metablico Complicaes Agudas Complicaes Crnicas Rotina para Atendimento Referncias Bibliogrficas

3 4 5 6 12 13 19 24 26 30 33 39

2

1. JUSTIFICATICA

O Diabetes Mellitus um dos mais importantes problemas de sade na atualidade, tanto em numero de pessoas afetadas, incapacitaes, mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no tratamento de suas complicaes.

Estima-se que no Brasil existam 5 milhes de diabticos, dos quais metade desconhece o diagnstico.

A tolerncia glicose diminuda, uma condio de maior risco tanto de evoluir para o diabetes como desenvolver doena arteriosclertica. A tolerncia glicose diminuda tem prevalncia de 7,8% (semelhante ao do diabetes) e representa uma situao onde as medidas de interveno podem apresentar grande impacto, modificando sua evoluo.

Do total de casos de diabetes, 90% so do tipo 2 ou no dependente de insulina, 5 a 10% do tipo 1 ou insulino dependente auto-imune e 2% do tipo secundrio ou associado outras sndromes. O diabetes gestacional, uma condio transitria durante a gravidez ocorre em torno de 2 a 3% das gestaes.

A prevalncia do diabetes semelhante entre homens e mulheres. Aumenta consideravelmente com o progredir da idade. Dados brasileiros mostram que a prevalncia varia de 2,6% para o grupo etrio de 30 39 anos, at 17,4% para o grupo de 60 a 69 anos.

Todos os indivduos diabticos tipo 1 usam insulina. Quanto aos indivduos diabticos tipo 2, um consenso internacional que, aproximadamente, 25% dos casos requerem utilizao de insulina para seu controle metablico. No Brasil, esta proporo da ordem de 8%, provavelmente evidenciando um despreparo dos mdicos na indicao do uso de insulina na diabetes do tipo 2.

A utilizao de hipoglicemiantes orais feita por 40% dos indivduos diabticos brasileiros, cifra ligeiramente inferior a observada em paises desenvolvidos.

3

2. PREVENO

Para o diabetes tipo 1, no dispomos de medidas que previnam sua incidncia, no momento.

Para o diabetes tipo 2, 50% dos casos novos poderiam ser prevenidos, evitando-se o excesso de peso e outros 30% com o combate ao sedentarismo.

A preveno de complicaes como a neuropatia, nefropatia e renopatia pelo controle glicmico rigoroso no diabtico do tipo 1 possvel.

Nos indivduos diabticos o controle da presso arterial previne 80% dos acidentes vasculares cerebrais, 60% das amputaes dos membros inferiores, 50% das doenas renais terminais e 40% das doenas coronarianas.

Programas educativos podem reduzir pela metade o numero de hospitalizao por diabetes.

3. OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Eliminar os sinais e os sintomas. Evitar as complicaes agudas. Melhorar a qualidade de vida em todos os seus aspectos: familiar, social e profissional.

Prevenir ou minimizar as complicaes crnicas.

4. FATORES DE RISCO PARA DIABETES TIPO 2

Idade 45 anos.

4

Excesso de peso (IMC 25 kg/m2). Historia familiar de DM2 (pais, irmos...). Inatividade fsica habitual. Tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum comprometida previamente identificada.

Historia de Diabetes gestacional ou parto de beb > 4,51 kg. Hipertenso ( 140 x 90 mmHg). Colesterol HDL < 35, triglicrides 250. Sndrome de ovrios policisticos. Historia de doena vascular.

5. CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DE DIABETES O diagnstico do diabetes, exceto nas grvidas, estabelecido quando as seguintes condies se repetem em mais vezes. 1. Sintomas clnicos de diabetes e uma glicose casual de 200mg/dl. Casual definido como qualquer momento do dia, sem levar em considerao o perodo de tempo desde a ultima refeio. Os sintomas clssicos de DM incluem: poliria, polidipsia e perda de peso inexplicvel. Ou 2. Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dl em mais de uma ocasio. Jejum definido como ausncia de aporte calrico de pelo menos 8 horas e o resultado da glicemia deve ser de plasma venoso. Ou 3. Glicemia maior ou igual a 200 mg/dl aps 2 horas de uma carga oral de 75 gramas de glicose disslvida em gua (TTOG 75g 2 horas). Na ausncia de hiperglicemia inequvoca, estes critrios devem ser repetidos num dia diferente.

5

6.CLASSIFICAO A. Classes clnicas 1.Diabetes Mellitus tipo 1. 2.Diabetes Mellitus tipo 2. 3.Outros tipos especficos. 4.Diabetes Mellitus Pr-Gestacional. 5.Diabetes Gestacional

B. Classes Pr Clnicas 1.Intolerncia carboidratos (ICH). (Hoje podem ser chamadas pr-diabetes e so de risco para DMS e DCV). 2.Glicemia de jejum alterada.

1- Diabetes tipo 1 Conseqente destruio de clulas beta do pncreas, que leva deficincia absoluta de insulina e tendncia cetoacidose. O diabetes tipo 1 classificado de acordo com a causa do problema. Ocorrem taxas variadas de destruio celular, incluindo-se uma forma lentaLatent auto-imune diabetes in adults (LADA). A incidncia do diabetes de tipo 1 varia de 7 a 12 por 100.000 habitantes entre 0 a 14 anos. Geralmente, tem seu incio na infncia ou na adolescncia, estando associado a mecanismos auto-imunes ainda no bem definidos, como infeces virticas e processos alrgicos. O indivduo apresenta poliria, polidipsia, polifagia, emagrecimento, mas, muitas vezes, o diagnstico somente feito em situao emergencial em jovem em coma cetoacidtico. A alterao osmtica provocada pela hiperglicemia e pela produo elevada de corpos cetnicos provoca um desequilbrio no metabolismo cido-bsico e hidroeletroltico em crianas e em jovens diabticos com srio risco de vida. 6

2. Diabetes tipo2 Pode variar de predominncia da resistncia insulnica com relativa deficincia de insulina predominncia de um defeito secretrio das clulas beta associado resistncia insulnica. Tipo mais comum de diabetes, com deficincia relativa de insulina e rara ocorrncia de cetoacidose. A hiperglicemia em 90% dos diabticos resulta da resistncia perifrica ao da insulina. A prevalncia do diabetes tipo 2 de 7,8 % da populao entre 30 e 69 anos, com freqncia muito maior do que a do tipo 1. Por ser assintomtico na maior parte dos casos, costuma ser desconhecido em quase metade dos portadores. Ocorre na idade adulta, depois dos 40 anos, tendo como fatores ambientais associados obesidade, global ou localizada no abdome, a inatividade fsica, hipertenso arterial e dislipidemia. A hiperglicemia desenvolve-se lentamente, permanecendo assintomtica por vrios anos. A sintomatologia clnica bastante frustrada sendo diagnosticada, na maioria das vezes, por queixas vagas ou em exame laboratorial. Em idosos, a hiperglicemia sem cetose induz ao coma hiperosmtico, que pode ser confundido com um evento cerebrovascular agudo. A ao da hiperglicemia no endotlio e em outros mecanismos bioqumicos provoca uma srie de agravos cardiovasculares em ambos os tipos de diabetes, podendo resultar em doena coronria seguida das complicaes arteriais cerebrais, em membros inferiores, pelo comprometimento das arterolas em rins e retina.

3. Diabetes pr-gestacional diagnosticado previamente tipo 1, tipo 2 ou outros complicados pela gravidez. O atendimento mulher com diabetes que deseja engravidar deve ser multiprofissional. Programas de educao devem incluir o controle de peso e da presso arterial, a prescrio de cido flico e a substituio de medicamentos contra-indicados na gestao.

7

A anticoncepo deve ser orientada e so permitidos os mtodos anticoncepcionais usuais (contraceptivos orais, mtodos de barreira ou dispositivo intra-uterino) supervisionados. Mulheres com risco para doena cardiovascular devem receber ateno especial quanto ao emprego de contraceptivos orais. A gravidez deve ser programada quando houver um bom controle metablico (hemoglobina glicada normal ou at 1% acima do valor mximo do mtodo). O bom controle metablico previne malformaes fetais (cardacas, renais e do tubo neural) Deve ser feita avaliao e estabilizao das complicaes crnicas do diabetes antes da concepo. Complicaes crnicas como retinopatia, nefropatia e insuficincia renal podem piorar com a gestao. A cardiopatia isqumica no tratada est associada com alta mortalidade. recomendada a substituio dos antidiabticos orais pela insulina no perodo do planejamento da gravidez. A opo pela insulina deve ser preferencialmente a humana. No h indicao de substituio de insulina caso use a insulina suna. Outras formulaes de insulina como a glargina, aspart e lispro no tm recomendao devido pequena experincia clnica a respeito dos possveis efeitos sobre o feto.

4. Diabetes Gestacional a intolerncia aos carboidratos, em variados graus de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, e que pode ou no persistir durante o parto. Fatores de risco: idade superior a 25 anos, obesidade ou ganho excessivo de peso durante a gravidez, gordura abdominal excessiva, histria familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, baixa estatura ( 1,51 cm), crescimento fetal excessivo, hipertenso ou pr-eclmpsia, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal, de macrossomia ou de diabetes gestacional. indicado o rastreamento do diabetes gestacional para todas as gestantes com presena ou no de fatores de risco devido simplicidade de adoo do teste e a possibilidade de interveno teraputica precoce, por meio do teste de glicemia de jejum. 8

Recomenda-se solicitao do teste de glicemia de jejum na primeira consulta do pr-natal, caso seja negativo deve ser repetido aps a 20a- semana de gestao. O resultado negativo inferior a 85 mg/dl, acima deste valor h indicao de teste de diagnstico em que pode ser repetido a glicemia de jejum ou realizado um teste de tolerncia com 75g de glicose. 5. Outros tipos de diabetes Menos freqentes, em que geralmente pode ser encontrada uma causa subjacente: Defeitos genticos da clula beta (p. ex: MODY, maturity onset diabetes on the Young) Defeitos genticos na ao de insulina Doenas do pncreas excrino (pancreatopatia fibrocalculosa, pancreatite, neoplasia, fibrose cstica, etc) Endocrinopatias (Sndrome de Cushing, acromegalia, feocromocitoma, hipertireoidismo, etc). Induzido por frmacos (cido nicotnico, glicocorticides, agonistas adrenrgicos, agonistas -adrenrgicos, tiazidas, pentamidina, dilantina, interferon alfa). Infeces (rubola congnita, citomegalovrus)

CARACTERSTICAS CLNICASDiabetes tipo 1 Perodo pr-clnico: os sintomas s se manifestam quando da destruio de 8090% da massa funcional de clulas beta () e so intermitentes. Perodo clnico: diagnstico da doena oscila habitualmente entre 01 e 06 semanas; a criana costuma apresentar sinais de desidratao e desnutrio graves, leses decorrentes de micose oral e genital (vulvovaginite, balanopostite). Sintomas: incio abrupto. Massa corprea: magra.

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Tendncia a cetose: presente. Hereditariedade: pouca influncia hereditria. Dependncia de insulina: deteriorao clnica, se no tratado imediatamente com insulina.

Diabetes tipo 2 Sintomas: oligossintomtico ou 50% assintomtico. Massa corprea: obesidade abdominal andride ou tipo ma (quando a razo entre a circunferncia da cintura e do quadril RCQ maior que 1 m para os homens e maior que 0,80 m para as mulheres). Tendncia a cetose: pouco freqente, exceto em situaes de estresse (infarto do miocrdio, septicemia, entre outras). Hereditariedade: fortemente presente. Dependncia de insulina: pode ser necessria com a progresso da doena. Em torno de 30% dos pacientes com diabetes necessitaro, em algum momento de suas vidas, do tratamento com insulina. Nos pacientes com diabetes tipo 2, a terapia precoce com insulina pode preservar a funo das clulas , melhorar o metabolismo lipdico e reduzir a mortalidade aps infarto agudo do miocrdio.

6. Avaliao Clnica A anamnese do diabtico deve ser orientada para os seguintes pontos: Hbito alimentar, uso exagerado de lcool, aumento de peso,

sedentarismo, estresse, antecedentes pessoais de hipertenso, gota, doena renal, doena cardaca, crebro vascular e diabetes gestacional. Utilizao de corticoesterides, estrgenos, betabloqueadores, diurticos. Sintomas sugestivos de complicaes crnicas, (edema, parestesias, alterao visual, hipertenso arterial, paralisias). 10

Tratamento medicamentoso anteriormente utilizado, seguimento efetuado e reaes s drogas.

Histria familiar de diabetes, hipertenso arterial, dislipidemia, doenas cardio e crebro vasculares e doena renal.

Atividades: trabalho, lazer, comportamento. Estrutura familiar: relacionamento, iseno. Aplicar critrio de risco.

7. Exame fsico O exame fsico do diabtico deve ser orientado para avaliao: Peso / Altura. Exame segmentar de rotina. Presso arterial em duas posies: supina e ereta. Avaliao da presena de complicaes: neuropatia (sensibilidade vibratria, reflexos) e vasculopatia (palpao das aterias). Inspeo da pele e dos ps. Se possvel fundo de olho. Obs.: No tipo 1 somente no 5 ano de doena.

8. Exames laboratoriais Os exames de rotina para o seguimento do diabtico so realizados visando o diagnostico, o controle metablico, as complicaes agudas e crnicas, os efeitos colaterais das medicaes e outros fatores de risco. Glicemia freqncia varivel. Hemoglobina glicosilada a cada 6 a 8 meses . A critrio. Triglicrides anualmente. Caso esteja alterado a cada 6 meses. Colesterol total anualmente. Caso esteja alterado a cada 6 meses. HDL colesterol pedir-se o colesterol total estiver alterado.

11

Creatinina anualmente. Caso haja alterao renal a cada 6 meses. Exame de urina (Bioqumica e Sedimento) anual, se no houver sintomas.

Proteinria (24 horas) anual. TSH.

9. Tratamento O tratamento do diabetes est fundamentado em trs pilares: a educao, as modificaes no estilo de vida e, se necessrio, o uso de medicamentos. O portador de diabetes deve ser continuamente estimulado a adotar hbitos de vida saudveis, atravs da manuteno de peso adequado, da prtica regular de atividade fsica, da suspenso do tabagismo e do baixo consumo de gorduras e de bebidas alcolicas. A abordagem familiar fundamental quando se trata de hbitos de vida saudveis. O tratamento deve ser sempre individualizado, analisando as seguintes situaes: Idade do paciente; presena de outros fatores de co-morbidades; Percepo dos sinais de hipoglicemia; Estado mental do paciente; uso concomitante de outros medicamentos; Dependncia de lcool ou de drogas; cooperao do paciente e da famlia; Restries financeiras.

Principais Objetivos do Tratamento Aliviar os sintomas. Melhorar a qualidade de vida. Preveno das complicaes agudas e crnicas. Reduo da mortalidade. Tratamento das doenas associadas.

12

9.1 TERAPUTICA NO MEDICAMENTOSA 1.Educao. 2.Dieta. 3.Exerccio.

1. Educao A educao parte integrante do tratamento, pois o controle adequado do diabetes torna-se impossvel se o paciente no for bem informado sobre os princpios em que se fundamentam seu tratamento. Deve-se incentivar a formao de grupo de diabticos nas Unidades de Sade, visando alcanar mudanas de comportamento do paciente frente doena e ao tratamento. Conscientizar o paciente sobre a necessidade de controle permanente, bem como o seguimento das prescries. importante que todos os setores da Unidade de Sade estejam envolvidos e capacitados para fazer diagnsticos de diabetes e participar da educao desses pacientes. A Educao essencial para o sucesso do tratamento, todo indivduo e seus familiares devem saber: O que diabetes. Tipos e objetivos do tratamento. Necessidades nutricionais e como planej-las. Tipos de insulina, suas aes indicaes, tcnicas de injeo, rotao dos stios de aplicao e reutilizao das seringas. Tipos de hipoglicemiantes orais, aes e indicaes. Efeito da ingesto de alimentos, exerccios, estresse. Sinais e sintomas de hipo e hiperglicemia, como proceder? Auto-monitorizao e controle domiciliar, significado dos resultados e como proceder diante deles.

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Cuidado com os ps para preveno de leses. Complicaes crnicas e como preveni-las.

2. Dieta O controle adequado do diabetes no pode ser atingido sem um planejamento alimentar. Sabemos que a obesidade um fator de resistncia perifrica insulina. essencial que o indivduo diabtico se alimente diariamente com os mesmos tipos/propores de nutrientes, a mesma quantidade de alimentos e na medida do possvel nos mesmo horrios. A alimentao deve ser distribuda em 5 ou 6 refeies. A obesidade geralmente diagnosticada pelo ndice de massa corprea. ndice de Massa Corprea (IMC) IMC = peso(kg)/altura2(m) Normal Sobrepeso Obesidade grau I Obesidade grau II Obesidade grau III 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 Maior ou igual a 40,0

Objetivos da dieta 1.Fornecer calorias adequadas para: Peso desejvel. Crescimento. Gestao e lactao. 2.Atingir nveis adequados de glicemia.

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3.Atingir nveis lipdicos normais. 4.Prevenir, retardar ou tratar complicaes relacionadas a nutrio

(planejamento alimentar pode evitar hipo /hiperglicemia. Nefropatia requer dieta hipoproteica. Macroangiopatia requer dieta pobre em gorduras). 5.Melhorar o bem estar e a sade em geral.

Recomendaes no Planejamento Alimentar

Diabetes Mellitus Tipo 1 1.Determinar padro alimentar e estilo de vida antes de instituir o esquema teraputico. 2.Integrar a insulina dentro dos hbitos dos indivduos.

Diabetes Mellitus Tipo 2 1.O foco nestes pacientes deve ser o controle metablico mais amplo. 2.Perda de peso desejvel em indivduos obesos (melhora a resistncia insulina, hipertenso arterial e dislipidemia).

Nutrientes 1.Calorias Basear-se nos hbitos alimentares do paciente e avaliar as necessidades individuais (perder, manter ou ganhar peso) 2.Carboidratos Geralmente entre 50 e 60% do valor calrico total (no diabtico magro ou normal). (Carboidratos complexos (amido) e ricos em fibras devem ser preferidos. Fontes sugeridas: po integral, arroz macarro, feijo e outros, fruta). 3.Protenas

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Devem ficar entre 10 a 20% do valor calrico dirio total. (No caso de proteinria a restrio de protenas no deve ser inferior a 0,8g/Kg/dia). Fontes sugeridas: frango, peixe, carnes magras, leite/iorgute desnatado, queijo branco. 4.Gorduras Geralmente entre 30 e 35% do valor calrico total, recomenda-se ingesto de gorduras polinsaturadas (leo de milho, girassol ou soja) ou idealmente moinsaturadas (leo de oliva, canola, amendoim e abacate). Gordura saturada (banha, toucinho, pele de aves etc.) inferior a 10% do tot