protocolo de trabajo digital para un paciente edéntulo · de producción [7 y 8]. el propósi-to...

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Protocolo de trabajo digital para unpaciente edéntulo

Introducción

Desde hace algunos años, laodontología protésica modernautiliza tecnologías digitales paraapoyar la fase diagnóstica y tera-péutica del paciente [1,2, 4]. Enestas innovaciones no se excluyela tradicional prótesis removibleni la implantosoportada, que hatenido un mayor desarrollo digitaltanto en el estudio preliminar delcaso clínico (planificación virtual)como en el apoyo a la propia fasede producción [7 y 8]. El propósi-to de este artículo es ilustrar, des-cribiendo un caso clínico comple-jo, como es posible realizar lareconstrucción protésica de unasobredentadura, aprovechando lapresencia de implantes, aplicandolas nuevas tecnologías digitales entodas las fases del tratamientoprotésico, en concreto, utilizandoun software de previsualizacióndigital (Digital Smile Systems DSSy DSS Cad, Varesse-Italia), no solocomo medio de diálogo entre elodontólogo y el paciente, sino

también como herramienta de tra-bajo para transferir al protésicotoda la información necesariapara la confección de la prótesis,limitando al mínimo las pruebasclínicas y las fases analógicos dellaboratorio.

Descripción del caso clínico

El paciente A.F, de 73 años deedad, se presentó a nuestra obser-vación quejándose de la reducciónde su capacidad masticatoria y lapérdida de retención de ambasprotésis removibles presentes enla cavidad oral. Requería tambiénuna mejora en la estética de lasonrisa y la cara refiriendo que nole gustaban el color ni la visibili-dad de los dientes, que, incluso enlas expresiones faciales más acen-tuadas, no resultan visibles yofrecen planos inclinados pocosnaturales. La anamnesis no pre-sentó ninguna muestra de patolo-gía incompatible con un trata-miento dental, además de un buen

Dr. Luca OrtensiDr. Tommaso VitaliTD Carlo BorromeoTD Cesare ChiariniTD Fabreizio MolinelliTD Marco OrtensiTD Massimiliano Rossi

El desarrollo de la tecnología digital en odontolo-gía ha modificado la aproximación terapéutica enpaciente edéntulos, ya sea en la fase de estudioclínico o en la etapa de producción. El propósitode este artículo es ilustrar un protocolo de trata-miento digital para reducir la fase quirúrgica y lostiempos de trabajo, con una mejora de la calidadfinal en el tratamiento seguido.

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estado general de salud: elpaciente estaba clasificado comoASA1.

El examen de la cara muestra unareducción de la dimensión verticalcon un aumento de los plieguesnaso-labiales y una pérdida detono de los tejidos blandos perio-rales con un empeoramientogeneral de todos los parámetrosestéticos de la cara. La sonrisa delpaciente parece disonante debidoal desgaste dental y a la inclina-ción de los planos oclusales, loque hace que la apariencia seadesagradable (figura 1). La eva-luación de la cara en visión sagi-tal destaca un plano oclusal incli-nado hacia atrás con característi-cas intraorales atribuibles al sín-drome de Kelly [5] (figura 2). Elestudio de la radiografía latero-lateral del paciente muestra untipo músculo-esquelético mesofa-cial con riesgo oclusal reducido.La telerradiografía lateral es unaherramienta diagnóstica que losautores consideran indispensablepara formular un plan correcto detratamiento en una rehabilitaciónprotésica compleja. Este examenradiográfico permite estudiar lostejidos duros y blandos de la caradel paciente, en particular la rela-ción entre el maxilar superior, laposición del incisivo central supe-rior y el filtro labial. Además, conello se puede identificar, con unexamen cefalométrico simple yadecuado, la clase musculo-esque-lética pertinente (figura 3) ]6].

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Fig. 1 Situación inicial de la cara: seaprecia una reducción de la dimensiónvertical con un aumento de las arrugasperilabiales. La sonrisa parece inarmónicay desagradable debido a los planos oclu-sales incongruentes.

Fig. 2 El estudio de la radiografía latero-lateral muestra una tipología musculoes-quelética mesofacial con menor riesgooclusal.

Fig. 3 La evaluación de la cara en visiónsagital muestra un plano oclusal inclinado

posterior con características intraoralesatribuibles al síndrome de Kelly.

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En el examen clínico intraoral seobservan prótesis removiblesincongruentes en ambas arcadas(figura 4). En la arada superiorhay una dentadura completaremovible, mientras que en lainferior hay una dentadura remo-vible sobre 4 implantes intrafora-minales, unidas por una barraobtenida por fundición a cera per-dida. La barra está desgastada entodos los componentes de reten-ción (figura 5). Los dientes posti-zos de ambas prótesis muestransignos tan claros de desgaste quees imposible para el paciente man-tener una relación mandíbula-crá-neo estable y repetible. Al retirarla barra y los componentes proté-sicos, se observa un ben estado deltejido blando periimplantario. Losimplantes están osteointegrados ypresentan un paralelismo correctoque facilitará la reconstrucción dela barra protésica (figura 6).

Al final de la visita se procedió atomar fotografías faciales e intrao-rales, ayuda fundamental paracompletar el plan de tratamientosegún una técnica codificada porel software DSS[3]. Es importantetomar fotografías de la cara, man-teniendo al paciente en una posi-ción estable y repetible a lo largodel tiempo, tratando de variar larelación de aumento entre lasdiferentes tomas. Para ello, elpaciente se sienta cómodamentemanteniendo su espalda erguidamientras el operador utiliza unacámara montada en un trípode,para estabilizar la posición conrespecto al sujeto retratado. Elsujeto debe colocarse de formaque su plano de Frankfurt (planoanatómico que conecta los puntosporión y orbital) son paralelos alhorizonte.

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Fig. 4. En el maxilar superior hay unaprótesis completa removible, mientras queen el inferior existe una prótesis removi-ble implantosoportada en posición intra-foraminal.Fig. 5. La barra, de aleación preciosa, pre-senta desgaste en todos los componentesde retención.

Fig. 6. La remoción de la barra y los com-ponentes protésicos dejó al descubierto unbuen estado de los tejidos blandos periim-plantarios: los implantes estaban osteoin-tegrados.

Una vez identificada la posicióndel cráneo, éste debe permanecerinalterado respeto a la complejocámara-caballete. Se pueden usargafas especiales para calibrar elsoftware de previsualización digi-tal (DSS) [fig. 17]. La primerafotografía de la cara se tomapidiendo al paciente que sonría,exponiendo los dientes al máximo.Con este marco es posible evaluarla trayectoria del plano incisal conrespecto al labio inferior, así comola anchura de los pasillos latearles.La segunda fotografía de la caraestá tomada con los abrebocas ylas arcadas semiexpuestas. Estafoto permite evaluar correctamentetanto el paralelismo entre el planobipupilar y el plano oclusal, asícomo la congruencia entre la líneamediana y el plano de intersección(figura 8). El estado fotográfico secompleta con tomas de perfilfacial y fotografías intraorales,con y sin prótesis preexistentes.Las fotografías de la cara nos per-miten realizar más evaluacionesdiagnósticas sobre la estéticageneral de la cara y sus caracterís-ticas fisonómicas, sobre las quepodemos intervenir con nuestrotratamiento protésico [11].

Procedimientos clínicos y delaboratorio

Como primer paso clínico delnuevo tratamiento protésico, setomaron impresiones preliminarescon alginato. Este paso será lo quesea menos secundario, ya que esfundamental registrar completa-mente la anatomía de las estructu-ras endoorales de los dos maxila-res. Normalmente, se utiliza unalginato de alta precisión aplicadoen dos etapas: se toma una prime-

ra impresión con el alginato mez-clado con una alta consistencia,este último se seca y se modifica,eliminando con una herramientapunzante las partes del socavadoy se recubre con el mismo mate-rial, pero de forma más fluidapara registrar todos los detalles delos tejidos anatómicos. Las impre-siones preliminares se utilizanpara obtener modelos de yesoextraduro sobre los que se basanlos límites de construcción de labandeja individual (figura 9).

Los autores no creen que el dise-ño trazado sea uno de los aspec-

tos más determinantes del éxitodel tratamiento. Tanto el odontó-logo como el protésico debenconocer por igual los componen-tes anatómicos y la dinámicamuscular que constituyen la basede un diseño protésico ideal,independientemente de la presen-cia o ausencia de tornillos delimplante.

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Figs. 7 y 8. Gafas específicas para la cali-bración del programa de previsualizacióndigital que el paciente utiliza durante lasfotografías de la cara.Fig. 9. Modelos de yeso extraduro obteni-dos de las impresiones preliminares sobralas que se dibujan los límites estructuralesde la cubeta individual.

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permitirá insertar las fotografíasen el DSS y proceder con unaprevisualización estética del futu-ro tratamiento protésico (figura11).

La previsualización digital con elprograma DSS consiste en unmontaje virtual con dientescomerciales de la base de datosdel programa (figuras 12 y 13).

En este caso, se construyerondirectamente en los modelos ini-ciales de las bases oclusales deresina con un dique de cera pararegistrar la relación entre la man-díbula y el cráneo y los condicio-nantes estéticos y funcionales,necesarios para el montaje de losdientes (figura 10) [2]. Estas basesoclusales están funcionalizadasen la cavidad oral, partiendo deldique superior. Es importante enel dique superior marcar algunospuntos de recuperación: la líneamedia, la línea canina y la de lasonrisa. La línea media de la caraes la línea que atraviesa la glabe-la, la punta de la nariz, el filtrolabial y la punta de la barbilla ydebe ser perpendicular a la líneabipupilar, formando una hipotéti-ca T. Estas líneas de referenciaservirán en la fase de alineaciónde los diques en el software DSS.En este punto, se toman nuevasfotos de la cara del paciente conlos diques insertados en la boca,utilizando la técnica fotográficadescrita anteriormente [3]. Esto

Figs. 12 y 13. La previsualización digitalcon el programa DSS consiste en la reali-zación de un montaje virtual utilizandodientes comerciales de la base de datosdel programa.

Fig. 10 Las de oclusión de resina condique de cera para el registro de la rela-ción cráneo-mandíbula y los condicionan-tes estéticos y funcionales necesarios parael montaje de los dientes.

Fig. 11. Foto de la cara del paciente conlos diques colocados en la cavidad oral ylas gafas para el programa DSS.

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La base de datos consta de dientessuperiores e inferiores de variasformas y tamaños. Los dientesanteriores y posteriores de colocanutilizando los diques de cera, con-venientemente adaptados en lacavidad bucal previamente, talescomo la guía de montaje (figura14). Los dientes se eligen segúnparámetros estéticos y funcionalesy pueden ser sustituidos por otrosde diferente forma o color si esnecesario [13]. Esto permite mos-trar al paciente la posible estéticafinal para que pueda participar enel proyecto de tratamiento encolaboración con todo el equipodental (figura 15). Una vez conse-guido el montaje virtual completo,avalado por el paciente, el archivoque contiene los datos personalesdel paciente, las alineaciones foto-gráficas, las librerías elegidas y elproceso de trabajo son transferi-dos al laboratorio dental donde elarchivo será insertado en un soft-ware 3D (DSS CAD, Varese, Italia)para la conversión del montajevirtual 2D en 3D (figura 16).

Fig. 14 Los dientes de la base de datos seposicionan utilizando los diques de ceracomo guías de montaje. Fig. 15 Estética final del paciente despuésdel montaje virtual.Fig. 16 Datos contenidos en el archivoDSS que se transferirán al laboratoriodental para su inserción en el programa3D DSS CAD.

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De una manera simple, es posibledescribir el "emparejamiento"entre los dos programas pensandoque la imagen final del montajeobtenida en la versión 2D repre-senta una cara del sólido volumé-trico correspondiente a lo que estápresente en la versión 3D (figuras17 a 20).


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Fig. 17 a 20 Es posible describir, de unamanera sencilla, el "acoplamiento" entrelos dos programas imaginando que laimagen final del montaje obtenida en laversión 2D representa una cara del sólidovolumétrico correspondiente a lo que estápresenta en la versión 3D.

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Por lo tanto, gracias a la compa-tibilidad entre el programa DSSy DSS CAD es posible exportarun archivo inmediatamente utili-zable para el modelado en 3D:los dientes utilizados en la basede datos 3D tienen las dimensio-nes reales de los dientes comer-ciales correspondientes (figura21).

El protésico dental procederá acompletar la fase 3D mejorandola relación oclusal entre losdientes y produciendo la baseprotésica que soportará los ele-mentos dentales postizos (figura22).

Al término de esta fase de traba-jo CAD es posible producir unasimulación de la prótesis futuracompletamente correspondienteal proyecto realizado con DSS yprocesado tridimensionalmentecon DSS CAD. El clínico recibedos prototipos del montaje vir-tual correspondientes a lo que seprodujo en la fase CAD. Los pro-totipos se prueban en la bocapara la adaptación intraoral, larelación mandíbula-cráneo, lasonrisa y la estética facial (figu-ras 23 a 26). Estos prototipos seutilizan como bandejas con lascuales, después de pasarlas, sedetectan las impresiones definiti-vas de las dos arcadas en la rela-ción cráneo-mandíbula y ladimensión vertical ya verificada.

Fig. 21 Dientes disponibles en la base dedatos 3D utilizados para el montaje vir-tual. Fig. 22 Montaje virtual completado: sonvisibles las bridas modeladas digitalmente. Figs. 23 y 24 Prototipos en resina delmontaje virtual realizados en el centro defresado.

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Fig. 25 Prototipos colocados en la cavi-dad oral para el control de la relaciónmandíbula-cráneo.

Fig. 26 Cara del paciente con los prototi-pos insertados en la boca para comprobarla estética de la cara.

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En nuestro caso, en el maxilarinferior se toma una impresión derecogida de los transfers implan-tarios antes de su atornillado a losaccesorios (figuras 27 y 28). Apartir de las impresiones se con-feccionan modelos maestros enyeso y se digitalizan (figura 29).Además, se recuperan los volúme-nes finales de los dos prototiposclínicos para que las imágenespuedan superponerse digitalmente.

Mediante el uso de un programaespecífico (DSS-CAD) se desarrollael proyecto para la confección deuna barra retentiva inferior, eva-luando los espacios disponibles, laposición de los dientes respecto ala de los análogos, identificandoel tipo de estructura protésica ylos anclajes a través de las trans-parencias de los escaneados delconjunto (figura 30)

Fig. 27 Transfers implantarios atornilla-dos en los implantes con un apriete defi-nido.Fig. 28 Impresiones finales superior einferior: se aprecia que los transfersimplantarios estaban conectados con resi-na compuesta.Fig. 29 A partir de las impresiones seconfeccionan los modelos maestros enyeso, que son captados digitalmente. Fig. 30 Diseño de barra digital: se puedeapreciar cómo es posible evaluar el tama-ño de la barra en relación con el volumenfinal de la prótesis.

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En la barra diseñada habrá cincozonas de anclaje: tres en la parteanterior y dos en la distal (figu-ra 31).

El diseño de la estructura se fueenviado al centro de fresado(New Ancoviris, Bolonia, Italia):las áreas de anclaje de los siste-mas de retención se indicaránmediante una rosca específica, eltipo de metal y la técnica deejecución (por ejemplo, tecnolo-gía CAD-CAM o láser-sint).Después de un control en ellaboratorio dental, el productoes enviado al dentista para unaprueba clínica de la estructura,para verificar su precisión ypasividad.

A continuación, el técnico pro-cede con un primer pulido yatornillado de los sistemas deretención (conexiones microa-tornilladas OT Cap, Rhein 83),Bolonia. Figuras 32 y 33.

Fig. 31. En la barra diseñada habrá cincozonas de anclaje: tres en la zona anteriory dos en distal.

Figs. 32 y 33. Los retenedores OT CapMicro se atornillan en la barra medianteuna rosca especial presente en la partemetálica.

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A continuación se procede al puli-do y el escaneado de la barra(figuras 34 y 35). El protésico den-tal diseña digitalmente la barracon la ayuda de un programa,controlando siempre los espaciosdisponibles a través de la superpo-sición del volumen final y lainserción de los pasadores retenti-vos en la barra para el selladomecánico de los dientes. La con-fección se realiza mediante la tec-nología de fusión por láser quepermite obtener un producto preci-so sobre el cual se adhiere resinaacrílica, de forma tenaz, gracias auna superficie retentiva (figuras 36y 37). En el modelo maestro supe-rior, adquirido digitalmente, sediseña la placa respetando loslímites anatómicos del maxilar ycreando el soporte para el montajede los dientes comerciales elegidos.

Utilizando el programa digital esposible reproducir la anatomía delperiodonto con extrema precisión(figuras 38 y 39). Procedemos a laaplicación completa de los dientessobre las bases realizadas en CAD,utilizando como plano de montajelos prototipos clínicos según latécnica de montaje en cruzado. Launión entre los dientes postizos yla base de resina fresada se realizacon una cantidad mínima de resi-na acrílica, gracias a la precisióndel soporte de la carcasa (figura40). Las prótesis y las estructurasde retención terminadas y perfec-tamente pulidas se envían al con-sultorio dental.

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Fig. 34 La barra es pulida y acabadaantes de adquirir digitalmente la imagenpara la producción de la contrabarra.Fig. 35 Imagen de la barra terminadacaptada digitalmente para la confecciónde la contrabarra. Figs. 36 y 37 Diseño digital de la barra:se aprecia el control de los espacios enrelación con el volumen protésico final.

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Fig. 38 Fases de diseño de la prótesisdefinitiva: aspecto de la encía postiza.Fig. 39 Fase de confección de la base deresina en el centro de fresado (Ancorvis,Bolonia).Fig. 40 Montaje de los dientes en la basepara verificar la relación oclusal y la esté-tica diseñada digitalmente.

Los autores prefieren un modeladode las bridas protésicas que respe-te la anatomía, pero que permitaal paciente una limpieza sencillade los artefactos (figuras 41 y 42).El clínico inserta la barra en laboca del paciente y la ajusta a losdispositivos del implante con unafuerza preestablecida. El dentistadebe comprobar que no hayazonas de compresión de los teji-dos blandos y que haya espaciopara el paso de las piezas higiéni-cas: cepillos e hilos esponjados.Se debe notar el paralelismo delos componentes de retención, quees sinónimo de sellabilidad ymantenabilidad a lo largo deltiempo (figuras 43 y 44).

Después de un tratamiento proté-sico, el paciente muestra unasituación estética mejorada. Lostejidos blandos de la cara parecenestar apoyados y tonificados. Hayuna reducción de los plieguesnasales-labiales y de las arrugasperilabiales, tanto anteriores comoposteriores.


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Figs. 41 y 42 Prótesis completas listaspara ser atornilladas en la clínica.Figs. 43 y 44 Barra colocada en la cavi-dad oral: se aprecia el paralelismo de losretenedores, lo cual es sinónimo de dura-ción y mantenibilidad en el tiempo.

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La dimensión vertical, que ha sidoligeramente aumentada, pareceadecuada y bien tolerada en losaspectos estéticos. Durante lafonación y la dinámica de la son-risa, el paciente muestra un dientede aspecto natural que está per-fectamente integrado en la cara(figuras 45 y 46). Incluso en lavista lateral se puede ver como elángulo de la nariz tiene valorescorrectos y el paciente muestra unfiltro labial sostenido y apoyadoen la brida protésica (figura 47).Estas últimas imágenes represen-tan plenamente la filosofía tera-péutica seguida por los autores enel diseño y ejecución de trata-mientos protésicos para la restau-ración de la estética y la función[9-10].

Conclusión

En la actualidad, el uso de las tec-nologías digitales está muy exten-dido en el campo dental y, enparticular, en los tratamientosprotésicos. También creemos que,en el tratamiento protésico remo-vible, convencional y sobreimplantes, la tecnología digitalpuede desempeñar un papel clave.El caso clínico expuesto se haresuelto, casi en su totalidad, conun nnovador flujo de trabajo digi-tal, tanto en aspectos clínicoscomo técnicos. El componentehumano sigue siendo fundamentaly no todos los pasos son digital-mente viables, pero estamos con-vencidos de que la evolución téc-nica conducirá rápidamente a tra-tamientos cada vez más digitali-zados, con un aumento de la cali-dad final del tratamiento y menosdependientes de las capaidades decara operador individual.

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Fig. 45 Prótesis colocadas en la cavidadoral con una buena integración estética.Fig. 46 Cara del paciente una vez termi-nado el tratamiento: se aprecia una reduc-

ción de los pliegues naso-labiales y lasarrugas perilabiales. Fig. 47 Cara del paciente en visión late-ral: el soporte del labio parece el correcto.

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