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Consultores: Rafael Selbach Scheffel, Tania Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Portaria SAS/MS no 69, de 11 de fevereiro de 2010.

Osteodistrofia Renal

1 MEtodologiadEbusCadalitEratura Foram realizadas buscas na base de dados Medline/Pubmed com as palavras-chave renal

osteodystrophy [Mesh], diagnosis [Mesh] e therapeutics [Mesh]. A busca foi restrita a estudos em humanos e a ensaios clnicos, metanlises e diretrizes. Foram revisados todos os artigos resultantes da anlise bem como as referncias das diretrizes atuais. No se restringiu data de busca, sendo includos artigos at outubro de 2009. Tambm foram consultados livros-texto de Nefrologia e Endocrinologia.

2 introduo Insuficincia renal crnica (IRC) leva a alteraes no metabolismo sseo, que progridem devido ao

declnio da funo renal. Os nveis de clcio e fsforo e de seus hormnios reguladores hormnio da paratireoide (PTH) e calcitriol so alterados por mltiplos fatores, mas principalmente pela diminuio da eliminao renal de fsforo (com consequente hiperfosfatemia), pela diminuio da produo do calcitriol pelo rim e pela hipocalcemia resultante dos dois processos. As alteraes so mais pronunciadas a partir do estgio 3 da IRC (Tabela 1). Ocorrem tambm resistncia ao PTH no rim e em tecidos perifricos, hiperparatireoidismo secundrio e tercirio e alteraes na degradao do PTH1,2. O padro laboratorial destas alteraes compreende hipocalcemia, hiperfosfatemia (levando a aumento do produto clcio-fsforo) e elevao do PTH (hiperparatireoidismo secundrio)2.

A doena do metabolismo sseo associada IRC tem vrios espectros, podendo apresentar-se somente com alteraes laboratoriais, doena ssea estabelecida e calcificaes extraesquelticas. O termo osteodistrofia tem sido reservado para descrio histolgica das alteraes sseas secundrias s alteraes metablicas, sendo uma das possveis manifestaes da doena1,2. Embora na Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10) ainda conste a expresso osteodistrofia renal, neste protocolo ela ser empregada como sinnimo de doena do metabolismo sseo associada IRC, significando todo o espectro da doena e no somente o achado histolgico.

As alteraes laboratoriais da doena do metabolismo sseo associada IRC so encontradas na maioria dos pacientes com IRC, que, em geral, so assintomticos, sendo diagnosticados por exames laboratoriais de controle. Estudos observacionais e alguns dados de estudos de interveno correlacionam os achados com aumento do nmero de fraturas, de eventos cardiovasculares e de mortalidade3-5. O principal componente do aumento de risco parece ser hiperfosfatemia6, porm o prprio tratamento medicamentoso das alteraes tambm parece ter um papel7.

A doena ssea estabelecida pode resultar em fraturas, dor e deformidades sseas. Em crianas, pode se manifestar com diminuio da velocidade de crescimento e baixa estatura. Dados de estudos dos EUA mostraram que pacientes em terapia renal substitutiva (TRS) tiveram incidncia de fraturas 4,4 vezes maior do que a populao geral8,9. Alm disso, pacientes com IRC e com fratura de quadril apresentaram mortalidade maior quando comparados com pacientes com a mesma funo renal e perfil cardiovascular, porm sem fratura10. Pacientes com IRC podem apresentar doena ssea com aumento do remodelamento (ostete fibrosa cstica associada a hiperparatireoidismo), com diminuio do remodelamento (osteomalacia e doena ssea adinmica associadas deficincia de vitamina D e supresso excessiva das paratireoides por alteraes metablicas ou associadas ao tratamento) ou com um padro combinado das duas categorias.

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

A doena ssea adinmica tambm pode ter como causa intoxicao por alumnio, porm este tipo de alterao tem diminudo com a restrio do uso de quelantes de fsforo com alumnio e a melhora da qualidade da gua utilizada na hemodilise. O padro com aumento do remodelamento mais comum em pacientes pr-dialticos, enquanto o padro com diminuio do remodelamento mais comum em pacientes em TRS2.

O diagnstico da doena do metabolismo sseo associada IRC tambm inclui a deteco de calcificaes extraesquelticas, dentre elas vasos, valvas cardacas e miocrdio. Apesar do achado desta complicao ser preditivo de eventos cardiovasculares, ainda no conhecido o valor de seu tratamento, bem como a relao causa-efeito deste fenmeno1.

No Brasil, a partir dos dados dos Sistemas de Informaes do SUS, estima-se que, em 2008 e 2009, respectivamente, 72.730 e 75.822 pacientes realizaram tratamento dialtico;destes, cerca de 90% submeteram-se a hemodilise. Segundo censo de 2008 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, existiam 87.044 pacientes em TRS. Destes, 33% apresentavam hiperfosfatemia, e 25%, PTH > 300 pg/ml. Em relao ao tratamento, cerca de 26% usavam vitamina D ou anlogo11. Entretanto, a prevalncia da doena do metabolismo sseo associada IRC no Brasil no est bem estudada. Uma pesquisa com dados brasileiros12 demonstrou as seguintes prevalncias no perodo entre 1997-2001: 44% de doena ssea secundria ao hiperparatireoidismo, 23,9% de doena mista, 11,7% de osteomalacia e 20,4% de doena ssea adinmica. Estas taxas representam um aumento importante quando comparadas com as de outros perodos nesse mesmo estudo.

3 ClassifiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEMasrElaCionadossadE(Cid-10)

N25.0 Osteodistrofia renal

4 diagnstiCo

4.1diagnstiCoClniCo O diagnstico clnico da doena do metabolismo sseo associada IRC normalmente feito em

pacientes com doena avanada que apresentam dores sseas, fraturas, fraqueza muscular, ruptura de tendes, prurido, calcificaes extraesquelticas sintomticas e calcifilaxia. Estes pacientes em geral j esto em TRS, e idealmente o diagnstico e o tratamento deveriam ter sido feitos previamente a tais complicaes.

4.2diagnstiColaboratorial Na maioria das vezes, os pacientes so assintomticos. Como as alteraes no metabolismo sseo

iniciam no estgio 3 da IRC, atualmente recomenda-se monitorizar os nveis sricos de clcio, fsforo, PTH e fosfatase alcalina em pacientes com a doena renal nesse estgio. Em crianas, um estudo mostrou que as alteraes manifestam-se antes13, no estgio 2. O diagnstico e as posteriores decises teraputicas devem ser feitos preferivelmente baseados em padres, isto , em medidas repetidas com alteraes semelhantes, e no em medidas nicas. importante tambm atentar para as diferentes metodologias empregadas pelos laboratrios, que devem fornecer os valores de referncia para o mtodo adotado.

O diagnstico laboratorial de osteodistrofia renal feito quando algum dos componentes do metabolismo sseo (clcio, fsforo, PTH) encontra-se alterado. Embasam esta conduta estudos observacionais sujeitos a vieses, principalmente por inclurem, na prtica, somente pacientes em TRS3,14,15. Apesar disto, as recomendaes atuais so baseadas nesses estudos, na fisiopatologia e na patognese da doena e na plausibilidade biolgica1.

A dosagem dos nveis sricos de PTH permite estabelecer o diagnstico e definir a gravidade do hiperparatireoidismo secundrio, porm no prediz com preciso o tipo de doena ssea, principalmente quando eles esto um pouco elevados16,17. Nveis de PTH < 100 pg/ml esto associados presena de doena adinmica, enquanto nveis > 450 pg/ml esto relacionados com doena ssea associada ao hiperparatireoidismo ou doena mista. Valores entre 100-450 pg/ml podem estar relacionados com osso normal ou com qualquer um dos padres acima16.

A dosagem da fosfatase alcalina srica tambm um marcador importante e, em conjunto com o PTH, pode auxiliar no diagnstico das diferentes formas de doena ssea associada IRC. A combinao de nveis baixos de PTH e de fosfatase alcalina no soro sugere doena ssea com baixo remodelamento, enquanto nveis altos tm elevadas sensibilidade e especificidade para a doena com aumento de remodelamento sseo18.

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Osteodistrofia Renal

O mtodo considerado padro-ouro para o diagnstico da doena ssea associada IRC e seu subtipo bipsia ssea da crista ilaca, com o uso de tetraciclina e anlise histomorfomtrica19. Por ser um exame invasivo e pela boa correlao do PTH e da fosfatase alcalina em predizer alteraes sseas, est recomendado somente para algumas situaes especiais, como fraturas inexplicadas, dor ssea persistente, hipercalcemia inexplicada, hipofosfatemia inexplicada, suspeita de toxicidade ao alumnio e previamente ao uso de bisfosfonados.

Densitometria ssea no est indicada, pois no tem valor diagnstico ou prognstico para esta populao. Em crianas, o acompanhamento deve ser feito com medidas antropomtricas1.

Para o diagnstico de calcificaes extraesquelticas, recomenda-se o uso de radiografia abdominal e ecocardiografia. A radiografia simples tambm pode ser utilizada para o diagnstico dos outros espectros da doena, porm a sensibilidade baixa e as alteraes somente so vistas quando a doena j est em fase mais avanada.

Para o diagnstico de intoxicao pelo alumnio, recomenda-se o uso do teste da desferroxamina (DFO)20. Clinicamente, os pacientes se apresentam com osteomalacia, dores musculares e sseas, anemia microctica resistente reposio de ferro, hipercalcemia e alteraes neurolgicas19. A dosagem no estimulada de alumnio no parece ser til para o diagnstico, estando, portanto, indicado o teste. H vrios protocolos para sua realizao, porm o que parece ser mais seguro e efetivo a utilizao de 5 mg/kg de DFO21. Em um estudo que avaliou 77 pacientes em TRS, o nvel de PTH < 150 pg/ml associado a aumento do alumnio srico > 50 mg/l aps a infuso d

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