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Consultores: Salo Buksman, Maria Anglica Pires Ferreira, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Luciana Costa Xavier, Ricardo de March Ronsoni e Roberto Eduardo SchneidersEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de conflito de interesses.

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Portaria SAS/MS n 451, de 9 de junho de 2014, republicada em 9 de junho de 2014 e retificada em 18 de junho de 2014.

osteoPorose

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURAForam realizadas buscas nas bases Pubmed/Medline, Embase e Cochrane em 1 de outubro de 2012.Na base de dados Pubmed/Medline, utilizando-se os unitermos Osteoporosis[Mesh] AND Fractures,

Bone[Mesh] AND Therapeutics[Mesh] e limitando-se a estudos em humanos, em lngua inglesa, foram encontrados 253 artigos relativos a ensaios clnicos randomizados e meta-anlises.

Na base de dados Embase, utilizando-se os unitermos osteoporosis/exp/mj AND therapy/exp/mj e limitando-se a estudos em humanos, em lngua inglesa, foram selecionados, como ensaios clnicos randomizados, meta-anlises e revises sistemticas, 221 artigos. Na base de dados Cochrane, utilizando-se o termo Osteoporosis, foram encontradas 314 revises sistemticas, sendo 46 revises.

Devido relevncia clnica de fraturas osteoporticas, foram selecionados para reviso artigos que avaliavam a incidncia desse desfecho.

Tambm foram revisados e includos neste Protocolo outros textos no indexados de interesse, bulas dos produtos, bem como o UpToDate, verso 18.3, e livros-texto da rea.

Em 1 de outubro de 2013, foi realizada a atualizao das buscas nas mesmas bases de dados, utilizando-se a estratgia original. Na base de dados Pubmed/Medline, foram obtidos 18 resultados, tendo sido selecionados 3 estudos para anlise. Na base de dados Embase, dos 21 resultados obtidos foram selecionados 2 estudos para anlise. Na base de dados Cochrane, foram obtidos 5 resultados, mas nenhum foi selecionado para anlise. A atualizao da busca resultou na incluso de 1 estudo.

2 INTRODUOA osteoporose uma doena osteometablica caracterizada por diminuio da massa ssea e

deteriorao da microarquitetura do tecido sseo com consequente aumento da fragilidade ssea e da susceptibilidade a fraturas (1). As complicaes clnicas da osteoporose incluem no s fraturas, mas tambm dor crnica, depresso, deformidade, perda da independncia e aumento da mortalidade (2). Estima-se que cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com idade igual ou superior a 50 anos sofrero uma fratura osteoportica ao longo da vida. Aproximadamente 5% dos indivduos que apresentam fratura de quadril morrem durante a internao hospitalar, 12% morrem nos 3 meses subsequentes e 20% morrem no ano seguinte ao da fratura, conforme dados norte-americanos (2). Pesquisa conduzida no Rio de Janeiro, em hospitais pblicos, revelou mortalidade de 23,6% nos 3 meses subsequentes fratura de fmur (3).

Estimativas revelam que a populao brasileira propensa a desenvolver osteoporose aumentou de 7,5 milhes, em 1980, para 15 milhes, em 2000 (4). No Brasil, so escassos os dados precisos sobre a prevalncia da osteoporose e incidncia de quedas e fraturas, assim como sobre custos relacionados a esses eventos. Em um estudo realizado em Recife, incluindo 627 mulheres com idade igual ou superior a 50 anos, a prevalncia da osteoporose foi de 28,8% na coluna lombar e de 18,8% no colo do fmur; a prevalncia de fraturas vertebrais, sintomticas ou no, foi de 20% entre mulheres com idade entre 50 e 59 anos e se elevou para 81,8%, entre 80 e 89 anos (5). No 18 Congresso Internacional de Gerontologia, Buksman, Matta e Bordallo apresentaram um estudo epidemiolgico realizado no Instituto Nacional de Traumatologia e Ortopedia (INTO), do Ministrio da Sade do Brasil, sobre a prevalncia da osteoporose em 712 pacientes

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

do sexo masculino com idade superior a 50 anos, que demonstrou que a prevalncia global foi de 19,5%. Em relao s fraturas de quadril em idosos, em estudo realizado em Fortaleza, a incidncia foi de 27,5 e 13 por 10.000 habitantes/ano para os sexos feminino e masculino, respectivamente (6).

Um estudo publicado em 2005 sobre o custo mdio da hospitalizao por paciente para tratamento cirrgico de fratura osteoportica de quadril revelou uma cifra de R$ 24.000,00 no sistema privado de sade brasileiro e mostrou que apenas 24% dos pacientes receberam tratamento clnico, inclusive medicamentoso, para osteoporose aps a fratura (7). No exterior, a maioria dos pacientes que sofre fraturas por fragilidade ssea no recebe tratamento adequado para a osteoporose (8,9).

A definio clnica baseia-se tanto na evidncia de fratura como na medida da densidade mineral ssea, por meio de densitometria ssea (DMO), expressa em gramas por centmetro quadrado. A National Osteoporosis Foundation NOF (10), fundao norte-americana de estudo sobre a osteoporose, caracteriza esta doena pelo aumento da fragilidade ssea e pelo risco de fratura, especialmente no que se refere a fraturas em coluna vertebral e quadril (11). A Organizao Mundial da Sade (OMS) define a osteoporose como uma condio em que a densidade mineral ssea igual ou inferior a 2,5 desvios padro abaixo do pico de massa ssea encontrada no adulto jovem, e a osteopenia ou baixa massa ssea como uma condio em que a densidade mineral ssea encontra-se entre 1 a 2,5 desvios padro abaixo do pico de massa ssea encontrada no adulto jovem (12). Assim, o nmero de desvios padro abaixo do normal, tambm conhecido como escore T, deve ser usado para definir a doena. Osteoporose grave ou estabelecida, segundo a NOF, se refere a uma condio em que a densidade mineral ssea encontra-se abaixo de 2,5 desvios padro, acompanhada de pelo menos uma fratura por fragilidade ssea (11).

A osteoporose uma das principais causas de morbidade e mortalidade em idosos. A dificuldade e o alto custo do tratamento para o sistema de sade tornam pertinente o desenvolvimento de mtodos capazes de identificar o grupo de maior risco para que sejam implantadas medidas preventivas de fraturas osteoporticas.

A possibilidade de rastreamento populacional amplo e aleatrio com DMO afastada em razo de seu baixo poder preditivo e de seu alto custo (11,13). Embora a diminuio da massa ssea esteja associada a aumento do risco de fratura, o escore T indica risco relativo, e no risco absoluto para fraturas. Cerca de 80% das fraturas por fragilidade ssea ocorrem em pacientes com escore T superior a -2,5 desvios padro (14). Entretanto, restringindo-se a realizao de DMO populao que apresenta fatores de risco para diminuio de densidade mineral ssea e desenvolvimento de fratura, melhora-se o desempenho no rastreamento de pessoas com maior risco de fraturas. Entre os fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose destacam-se: idade, sexo, ndice de massa corporal, estilo de vida e histria familiar. A doena pode ser classificada, com base em sua etiologia, em primria e secundria. A primria, que a forma mais comum, diagnosticada na ausncia de doenas ou est relacionada a outras condies que levem diminuio da massa ssea. A secundria diagnosticada quando a diminuio de massa ssea atribuda a outra doena (Quadro 1) ou est relacionada ao uso de medicamentos (8,15).

Quadro 1 - Agravos Associados Osteoporose Secundria (8,15)

Doenas endcrinas Hipogonadismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, hipercortisolismo, hiperprolactinemia.

Doenas gastrointestinais Doenas inflamatrias intestinais, doena celaca, cirrose biliar primria, cirurgias de bypass gstrico, gastrectomias.

Outras doenas crnicas

Artrite reumatoide, espondilite anquilosante, lpus eritematoso sistmico, doena pulmonar obstrutiva crnica, acidose tubular renal, hipercalciria idioptica, mieloma mltiplo, doena metasttica, mastocitose sistmica, desordens hereditrias do tecido conjuntivo, osteognese imperfeita, sndrome de imunodeficincia adquirida.

Desordens nutricionais Deficincia ou insuficincia de vitamina D, deficincia de clcio, ingesto excessiva de lcool, anorexia nervosa, nutrio parenteral.

Outras Transplante de rgos.

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Osteoporose

Alguns medicamentos podem estar associados osteoporose secundria (8), muitos dos quais so utilizados para o tratamento dos agravos associados. Eles se subdividem em:

com risco bem definido: glicocorticoides, anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona e, em menor escala, carbamazepina e cido valproico), agentes imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo, micofenolato), anticoagulantes (heparina no fracionada e, em menor escala, heparina de baixo peso molecular, a longo prazo), agentes hormonais e anti-hormonais (medroxiprogesterona de depsito, tamoxifeno nas mulheres na pr-menopausa, inibidores da aromatase nas mulheres na ps-menopausa, agonistas do GnRH, dose supressiva de hormnio tireoidiano, pioglitazona e rosiglitazona; e

com risco possvel: ltio, antipsicticos, inibidores seletivos da recaptao de serotonina, topiramato e inibidores da bomba de prtons.

H evidncias de relao entre inmeros fatores e risco de fratura, sendo a fratura de quadril o desfecho mais avaliado. Os seguintes fatores apresentam o maior valor preditivo para risco de fratura (16, 17): idade; fratura osteoportica prvia; baixo peso ou baixo ndice de massa corporal ou perda de peso; uso de glicocorticoide (dose superior a 5 mg de prednisona/dia ou equivalente por perodo igual ou superior a 3 meses); uso de alguns anticonvulsivantes (por interferncia no metabolismo da vitamina D); sedentarismo; hiperparatireoidismo primrio; anorexia nervosa; gastrectomia; anemia perniciosa; e hipogonadismo masculino.

O pico de massa ssea atingi

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