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  • Consultores: Carlos Roberto de Mello Rieder, Vitor Tumas, Vanderci Borges, Brbara Corra Krug e Karine Medeiros AmaralEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Alberto BeltrameOs autores declararam ausncia de conflito de interesses.

    Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS no 228, de 10 de maio de 2010. (Republicada em 27.08.10)

    Doena de Parkinson

    1 MEtodologiadEbusCadalitEratura Para a anlise de eficcia dos tratamentos especficos para doena de Parkinson foram realizadas

    buscas nas bases descritas abaixo. Foram analisados todos os estudos disponveis e selecionados para avaliao metanlises e ensaios clnicos randomizados, controlados e duplos-cegos publicados at 31/07/2009.

    Na base Medline/Pubmed AND Ovid Medline:treatment ANDParkinsonsdisease;drugtherapyAND Parkinsonsdisease Na base Cochrane:levodopa;dopamine agonist; pramipexol; bromocriptine; cabergolina; catechol-O

    methyltransferaseinhibitors;amantadine;selegiline;anticholinergics

    2 introduo Doena de Parkinson (DP), descrita por James Parkinson em 1817, uma das doenas neurolgicas

    mais comuns e intrigantes dos dias de hoje. Tem distribuio universal e atinge todos os grupos tnicos e classes socioeconmicas. Estima-se uma prevalncia de 100 a 200 casos por 100.000 habitantes. Sua incidncia e prevalncia aumentam com a idade1.

    Do ponto de vista patolgico, DP uma doena degenerativa cujas alteraes motoras decorrem principalmente da morte de neurnios dopaminrgicos da substncia nigra que apresentam incluses intracitoplasmticas conhecidas com corpsculos de Lewy. Suas principais manifestaes motoras incluem tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada e anormalidades posturais2. No entanto, as alteraes no so restritas substncia nigra e podem estar presentes em outros ncleos do tronco cerebral (por exemplo, ncleo motor dorsal do vago), crtex cerebral e mesmo neurnios perifricos, como os do plexo mioentrico3. A presena de processo degenerativo alm do sistema nigroestriatal pode explicar uma srie de sintomas e sinais no motores, tais como alteraes do olfato, distrbios do sono, hipotenso postural, constipao, mudanas emocionais, depresso, ansiedade, sintomas psicticos, prejuzos cognitivos e demncia, dentre outros4.

    Por ser uma doena progressiva, que usualmente acarreta incapacidade grave aps 10 a 15 anos, tem elevado impacto social e financeiro, particularmente na populao mais idosa. Estima-se que o custo anual mundial com medicamentos antiparkinsonianos esteja em torno de 11 bilhes de dlares, sendo o tratamento cerca de 3 a 4 vezes mais caro para pacientes na fase avanada da doena5,6.

    Somente na dcada de 60, aps a identificao das alteraes patolgicas e bioqumicas no crebro de pacientes com DP, surgiu o primeiro tratamento com sucesso, abrindo caminho para o desenvolvimento de novas terapias efetivas. A introduo de levodopa representou o maior avano teraputico na DP, produzindo benefcios clnicos para praticamente todos os pacientes e reduzindo a mortalidade por esta doena. No entanto, logo aps a introduo do medicamento, se tornou evidente que o tratamento por longo prazo era complicado pelo desenvolvimento de efeitos adversos, que incluem flutuaes motoras, discinesias e complicaes neuropsiquitricas7,8. Alm disto, com a progresso da doena, os pacientes passam a apresentar manifestaes que no respondem adequadamente terapia com levodopa, tais como episdios de congelamento, instabilidade postural, disfunes autonmicas e demncia.

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  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

    As manifestaes motoras da DP podem ser explicadas de maneira simplificada pelo modelo no qual o estriado possui um papel-chave dentro das vias motoras cerebrais. O processo de degenerao de neurnios dopaminrgicos nigroestriatais leva a uma reduo da modulao da dopamina estriatal e, consequentemente, a alteraes motoras. Este modelo prediz que, aumentando-se a estimulao dopaminrgica ou reduzindo-se a estimulao colinrgica ou glutamatrgica, os sintomas melhoram. Existem atualmente vrios modos de interveno farmacolgica sintomtica4,7-9:

    levodopa standard ou com formulaes de liberao controlada, em associao com inibidor da levodopa decarboxilase;

    agonistas dopaminrgicos; inibidores da monoamino oxidase B (MAO-B); inibidores da catecol-O-metiltransferase (COMT); anticolinrgicos; antiglutamatrgicos. O objetivo inicial do tratamento deve ser a reduo da progresso dos sintomas. Uma vez que o

    tratamento sintomtico seja requerido, os medicamentos devem produzir melhora funcional com um mnimo de efeitos adversos e sem induo do aparecimento de complicaes futuras. Este protocolo no pretende propor uma maneira nica de tratamento dos pacientes com DP, mas, sim, servir de diretriz, apontando vantagens e desvantagens de diferentes opes teraputicas disponveis, especialmente quanto eficcia e segurana.

    3 ClassifiCaoEstatstiCaintErnaCionaldEdoEnasEproblEMasrElaCionados sadE(Cid-10)

    G20 Doena de Parkinson

    4 diagnstiCo A evoluo da doena, a gravidade e a progresso dos sintomas variam enormemente de um paciente

    para outro4. No se dispe, at o momento, de teste diagnstico para a doena. Embora neurologistas geralmente concordem que o diagnstico da DP requer a identificao de alguma combinao dos sinais motores cardinais (tremor de repouso, bradicinesia, rigidez com roda denteada, anormalidades posturais), uma classificao clnica padro ainda no foi obtida.

    Estudos tm demonstrado as dificuldades na diferenciao clnica entre DP e outras sndromes parkinsonianas. Avaliando-se necropsia 100 crebros de pacientes diagnosticados clinicamente por neurologistas britnicos como portadores de DP, houve confirmao anatomopatolgica em somente 75% dos casos10. No entanto, quando revisados os diagnsticos patolgicos e clnicos de 143 casos vistos por neurologistas especializados em distrbios de movimento do NationalHospitalforNeurologyandNeurosurgeryde Londres, o valor preditivo positivo do diagnstico clnico aumentou para 98,6%11. Atualmente, os critrios do Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido so os mais utilizados para o diagnstico.12

    Com base nestes critrios, o paciente ter diagnstico de DP se apresentar lentido dos movimentos (bradicinesia), 1 critrio necessrio e pelo menos 3 critrios de suporte positivo. Segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido12, os critrios podem ser divididos nos 3 grupos apresentados a seguir.

    Critrios necessrios para diagnstico de DP bradicinesia (e pelo menos um dos seguintes sintomas abaixo) rigidez muscular tremor de repouso (4-6 Hz) avaliado clinicamente instabilidade postural no causada por distrbios visuais, vestibulares, cerebelares ou

    proprioceptivos

    Critrios negativos (excludentes) para DP histria de AVC de repetio histria de trauma craniano grave histria definida de encefalite crises oculogricas

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  • Doe

    na

    de P

    arki

    nson

    Doena de Parkinson

    tratamento prvio com neurolpticos remisso espontnea dos sintomas quadro clnico estritamente unilateral aps 3 anos paralisia supranuclear do olhar sinais cerebelares sinais autonmicos precoces demncia precoce liberao piramidal com sinal de Babinski presena de tumor cerebral ou hidrocefalia comunicante resposta negativa a altas doses de levodopa exposio a metilfeniltetraperidnio

    Critrios de suporte positivo para o diagnstico de DP (3 ou mais so necessrios para o diagnstico) incio unilateral presena de tremor de repouso doena progressiva persistncia da assimetria dos sintomas boa resposta a levodopa presena de discinesias induzidas por levodopa resposta a levodopa por 5 anos ou mais evoluo clnica de 10 anos ou mais

    5 CritriosdEinCluso Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem os critrios para

    o diagnstico clnico de DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido12.

    6 CritriosdEExCluso Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem critrios

    negativos para o diagnstico clnico da DP segundo o Banco de Crebros da Sociedade de Parkinson do Reino Unido12 e aqueles com contraindicao ou intolerncia a medicamento especificado neste protocolo.

    7 trataMEnto A natureza progressiva da DP e suas manifestaes clnicas (motoras e no motoras),

    associadas a efeitos colaterais precoces e tardios da interveno teraputica, tornam o tratamento da doena bastante complexo.

    Estima-se que a taxa de morte dos neurnios dopaminrgicos da substncia nigra situa-se ao redor de 10% ao ano13. Consequentemente, com o tempo, a sintomatologia parkinsoniana piora e a necessidade de medicamentos sintomticos aumenta. O grau de resposta aos medicamentos vai decrescendo com a progresso da doena e novos sintomas vo surgindo. Um objetivo desejado seria reduzir ou interromper esta progresso.

    Preveno primria no possvel devido ausncia de marcadores biolgicos ou fatores de risco identificveis, parte o envelhecimento ou transmisso gentica em raras famlias. Preveno secundria, uma vez que a DP tenha sido diagnosticada, busca reduzir a progresso, parar ou mesmo reverter a morte neuronal.

    Em resumo, o tratamento da DP deve visar reduo da progresso da doena (neuroproteo) e o controle dos sintomas (tratamento sintomtico). Os critrios de incluso para estas circunstncias e a orientao sobre que medicamento antiparkinsoniano deve ser utilizado sero discutidos a seguir.

    7.1prEvEnodaprogrEssodadoEna Com base em vrias vias bioqumicas que poderiam ter participao na morte neuronal,

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  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

    diversos frmacos so potenciais candidatos ao papel de neuroprotetor. No entanto, ensaios clnicos controlados e randomizados para mostrar neuroproteo na DP so controversos9. No h c

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