protocolo clínico e diretrizes terapêuticas doenÇa de ...· a doença de alzheimer ... como no

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  • 1 metodologia de busCa e avaliao da literaturaForam utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Embase, livros-texto de Medicina e o UpToDate

    (www.uptodateonline.com, verso 17.3). Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 25/02/2010), utilizando-se as expresses Alzheimer

    Disease[Mesh] AND Drug Therapy[Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos publicados de 2002 a 2010, com os fi ltros ensaios clnicos, meta-anlises e ensaios clnicos randomizados, foram obtidos 140 artigos.

    Na base de dados Embase (acesso em 25/02/2010), utilizando-se as expresses alzheimer disease/exp AND drug therapy/exp e restringindo-se para artigos em humanos e em lngua inglesa, publicados de 2002 a 2010, com os fi ltros [cochrane review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim, foram encontrados 221 artigos.

    Todos os artigos foram revisados e, quando analisados individualmente, a maioria foi excluda por avaliar desfechos sem relevncia ou por tratar de medicamentos no registrados na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Os artigos identifi cados como revises sistemticas, consensos ou estudos clnicos sobre o tema foram selecionados para a elaborao deste Protocolo.

    Em 07/10/2013 foi feita atualizao da busca a partir de 25/02/2010, data da reviso bibliogrfi ca da verso anterior do presente Protocolo e foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase.

    Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Mesh Alzheimers disease e Drug therapy e restringindo-se os limites a Humans, Meta-Analysis, Randomized ControlledTrial a busca resultou em 34 publicaes. Todos os resumos foram avaliados: 10 no avaliaram desfechos clnicos como objetivo primordial, 3 no so ensaios clnicos prospectivos, 1 em idioma alemo, 4 so estudo de fase I-II ou estudos pilotos, 1 avaliou complicaes do Alzheimer e no ele em si, 1 avaliou esquemas de administrao da galantamina, sem grupo placebo, 1 no avaliou doena de Alzheimer. Os demais artigos foram includos no texto atual deste Protocolo.

    Na base de dados Embase, utilizando-se os mesmos termos (Alzheimers disease e Drug therapy) e os limites de estudos humanos, metanlises, revises Cochrane e ensaios clnicos randomizados, foram encontradas 62 publicaes. Destas, 5 foram excludas por no se relacionarem ao tema, 4 por serem referencias em duplicada com o Pubmed, 28 por no serem estudos de fase III, 4 por avaliarem produtos no disponveis em nosso meio, 20 por no avaliarem efi ccia teraputica de medicamentos em desfechos clnicos da doena de Alzheimer.

    2 introduoA Doena de Alzheimer (DA) um transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal que se manifesta

    por deteriorao cognitiva e da memria, comprometimento progressivo das atividades de vida diria e uma variedade de sintomas neuropsiquitricos e de alteraes comportamentais.

    Estudos de prevalncia sugerem que no ano 2000 o nmero de pessoas com DA nos Estados Unidos era de 4,5 milhes. A porcentagem de indivduos com DA duplica aproximadamente em cada 5 anos de idade a partir dos 60 anos, representando 1% aos 60 anos e em torno de 30% aos 85 anos(1). Sem avanos no tratamento, a previso do nmero de casos sintomticos nos EUA aumentar para 13,2 milhes em 2050(2), sendo estimado um alto custo para o cuidado dos pacientes(3).

    Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

    Portaria SAS/MS n 1.298, de 21 de novembro de 2013.

    DOENA DE ALZHEIMER

    Consultores: Andry Fiterman Costa, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Paulo Dornelles Picon, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsonieditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de confl ito de interesses.

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  • Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

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    As taxas de incidncia de DA tm mostrado grande variabilidade, desde 3,2 por 1.000 pessoas-ano na ndia a 25,2 em Indianpolis nos EUA(4, 5). No Brasil, trs estudos investigaram as prevalncia e incidncia desta doena, utilizando amostras de idosos de base comunitria e critrios diagnsticos atuais(6-8). A prevalncia de demncia na populao com mais dos 65 anos foi de 7,1%, sendo que a DA foi responsvel por 55% dos casos(6). A taxa de incidncia foi 7,7 por 1.000 pessoas-ano no estudo de So Paulo(7) e 14,8 por 1.000 pessoas-ano no estudo do Rio Grande do Sul(8). Considerando a prevalncia de demncia no Brasil e a populao de idosos de aproximadamente 15 milhes de pessoas, a estimativa para demncia de 1,1 milho.

    A DA se instala, em geral, de modo insidioso e se desenvolve lenta e continuamente por vrios anos. As alteraes neuropatolgicas e bioqumicas da DA podem ser divididas em duas reas gerais: mudanas estruturais e alteraes nos neurotransmissores ou sistemas neurotransmissores. As mudanas estruturais incluem os enovelados neurofibrilares, as placas neurticas e as alteraes do metabolismo amiloide, bem como as perdas sinpticas e a morte neuronal. As alteraes nos sistemas neurotransmissores esto ligadas s mudanas estruturais (patolgicas) que ocorrem de forma desordenada na doena. Alguns neurotransmissores so significativamente afetados ou relativamente afetados indicando um padro de degenerao de sistemas. Porm sistemas neurotransmissores podem estar afetados em algumas reas cerebrais, mas no em outras, como no caso da perda do sistema colinrgico corticobasal e da ausncia de efeito sobre o sistema colinrgico do tronco cerebral. Efeitos similares so observados no sistema noradrenrgico.

    Os fatores de risco bem estabelecidos para DA so idade e histria familiar da doena (o risco aumenta com o nmero crescente de familiares de primeiro grau afetados)(9). A etiologia de DA permanece indefinida, embora progresso considervel tenha sido alcanado na compreenso de seus mecanismos bioqumicos e genticos. sabido que o fragmento de 42 aminocidos da protena precursora B-amiloide tem alta relevncia na patognese das placas senis e que a maioria das formas familiais da doena associada superproduo desta protena(10, 11). Algumas protenas que compem os enovelados neurofibrilares, mais especialmente a protena tau hiperfosforilada e a ubiquitina, foram identificadas, mas a relao entre a formao das placas, a formao do enovelado neurofibrilar e a leso celular permanece incerta(10). Sabe-se que o alelo e(4) do gene da apolipoprotena E (ApoE) cerca de 3 vezes mais frequente nas pessoas com DA do que nos sujeitos-controle pareados por idade e que pessoas homozigotas para o gene apresentam maior risco para a doena do que as no homozigotas. Entretanto, a especificidade e a sensibilidade do teste da E ApoE(4) so muito baixas para permitir seu uso como teste de rastreamento na populao geral(12). O ritmo da investigao nesta rea rpido, e provvel que as direes destas pesquisas levem a tratamentos mais efetivos no futuro.

    Embora no haja cura para DA, a descoberta de que caracterizada por deficit colinrgico resultou no desenvolvimento de tratamentos medicamentosos que aliviam os sintomas e, assim, no contexto de alguns pases onde esta questo extremamente relevante, retardam a transferncia de idosos para clnicas (nursing homes)(13-15). Inibidores da acetilcolinesterase so a principal linha de tratamento da DA. Tratamento de curto prazo com estes agentes tem mostrado melhora da cognio e de outros sintomas nos pacientes com DA leve a moderada(16-19).

    A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

    3 ClassifiCao estatstiCa internaCional de doenas e problemas relaCionados sade (Cid-10)

    G30.0 Doena de Alzheimer de incio precoce G30.1 Doena de Alzheimer de incio tardio G30.8 Outras formas de doena de Alzheimer

    4 diagnstiCo

    4.1 DiagnstiCo ClniCoO diagnstico da DA de excluso. O rastreamento inicial deve incluir avaliao de depresso e exames

    de laboratrio com nfase especial na funo da tireoide e nveis sricos de vitamina B12. O diagnstico de DA no paciente que apresenta problemas de memria baseado na identificao das modificaes cognitivas especficas, como descrito nos critrios do National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and

  • DO

    EN

    A D

    E ALZ

    HEI

    MER

    Doena de Alzheimer

    Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA)(20) (Quadro 1). Exames fsico e neurolgico cuidadosos acompanhados de avaliao do estado mental para identifi car os defi cits de memria, de linguagem e visoespaciais devem ser realizados. Outros sintomas cognitivos e no cognitivos so fundamentais na avaliao do paciente com suspeita de demncia.

    quadro 1. [elementos-chave dos] critrios para doena de alzheimer segundo o National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association (ninCds-adrda) [Criteria for Alzheimer Disease ninCds-adrda]

    DIAGNSTICO DE DA PROVVEL Presena de sndrome demencial; Defi cits em 2 ou mais reas da cognio; Piora progressiva da memria e de outra funo cognitiva; Incio entre os 40 e 90 anos de Idade; e Ausncia de doenas sistmicas que podem causar a Sndrome.

    ACHADOS QUE SUSTENTAM DA PROVVEL Afasia, apraxia e agnosia progressivas (incluindo disfuno visoespacial); Atividades de vida diria (AVDs) comprometidas e alterao comportamental; Histria familiar; e Achados inespecfi cos (ou exames normais) de lquor, eletroencefalograma (EEG) e

    tomografi a computadorizada (TC) de crnio.

    ACHADOS CONSISTENTES COM DIAGNSTICO DE DA PROVVEL Plat no curso da progresso da doena. Sintomas psiquitricos e vegetativos associados (depresso, insnia, d

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