protocolo clÍnico e diretrizes terapÊuticas artrite ...· a artrite psoríaca (ap), comumente...

Download PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS ARTRITE ...· A artrite psoríaca (AP), comumente chamada

Post on 08-Nov-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

    Portaria Conjunta SAS-SCTIE/MS n6, de 17 de julho de 2017.

    PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS

    ARTRITE PSORACA

    1. INTRODUO

    A artrite psoraca (AP), comumente chamada de psorisica ou psoritica, tem sido definida como uma artrite inflamatria crnica associada psorase. Entre suas manifestaes clnicas, destacam-se o acometimento de articulaes perifricas e o acometimento axial, entesites, tenossinovites e dactilites. A AP caracteriza-se tambm por apresentar diversas manifestaes extra-articulares tpicas, entre elas os acometimentos cutneo (psorase cutnea), ungueal (onicodistrofia), ocular (uvete anterior), cardiovascular (doena valvar artica e aterosclerose), pulmonar (pneumonite intersticial) e renal (amiloidose, nefropatia por depsito de IgA) (1-4). Doenas inflamatrias intestinais, como doena de Crohn e colite ulcerativa, tm maior incidncia em pacientes com AP, e tambm se observa inflamao intestinal subclnica (5).

    A AP compartilha diversos aspectos clnicos com as espondiloartrites, sendo classificada nesse grupo de doenas juntamente com a espondilite ancilosante (EA), artrite reativa, espondiloartrite associada a doena inflamatria intestinal, espondiloartrite indiferenciada e outras manifestaes clnicas ligadas ao antgeno leucocitrio humano HLA-B27 (uvete, bloqueio atrioventricular, insuficincia artica e artrite idioptica juvenil do subtipo artrite relacionada a entesite) (6, 7). Alm da uvete, outras doenas oftalmolgicas autoimunes, incluindo ceratite, blefarite, conjuntivite, episclerite e esclerite, so encontradas, mas a associao com uvete parece ser a mais forte (5).

    Embora os estudos epidemiolgicos sobre a AP tenham sido influenciados por uma srie de fatores, incluindo a falta de consenso com relao aos critrios de classificao, a frequncia da psorase em diferentes reas geogrficas, os diversos mtodos utilizados no diagnstico e os diferentes desenhos de estudos avaliados (7), dois aspectos devem ser considerados na anlise epidemiolgica: a incidncia e prevalncia e a frequncia de AP em pacientes com psorase. Estudos revelam incidncia de 3,0-23,1 casos/100.000 pessoas e prevalncia de 1-420 casos/100.000 pessoas, com resultados similares entre os pases ocidentais (8, 11). Com relao frequncia, estima-se que 6%-30% dos indivduos com psorase cutnea apresentem AP (12). Essa grande variao decorre especialmente dos diferentes critrios utilizados no diagnstico e do tempo de evoluo da psorase cutnea.

    Estudos internacionais mostram que o pico de incidncia da AP ocorre entre a quarta e a quinta dcadas de vida (13), com distribuio igual entre os sexos (8). O acometimento axial mais frequente em homens, e a artrite perifrica predomina em mulheres (14). A maioria dos pacientes (aproximadamente 70%) (15) apresenta psorase cutnea 5-10 anos antes do surgimento das manifestaes articulares (16). Homens em geral apresentam mais eroses e progresso radiogrfica mais agressiva. Mulheres geralmente apresentam maior incapacidade nas atividades dirias, assim como mais fadiga (14).

    No Brasil, um estudo epidemiolgico constatou que a AP a segunda espondiloartropatia mais frequente, com prevalncia de 13,7%, em relao s espondiloartrites. Outros dados demonstrados so a predominncia de ocorrncia no sexo masculino (59% versus 41%) e a manifestao perifrica da doena. Tal pesquisa foi realizada em 28 centros universitrios e incluiu mais de 1.000 pacientes com diagnstico de espondiloartrite (17).

    Com relao patognese, a AP uma doena autoimune polignica, de etiologia indefinida, na qual as citocinas relacionadas a linfcito T desempenham papel central. Alm disso, fatores ambientais (microtrauma e agentes infecciosos) tm sido relacionados. Em sntese, a ocorrncia da AP est ligada a uma suscetibilidade gentica complexa, associada a fatores ambientais e a mecanismos imunolgicos (18-22).

    Quanto ao prognstico, descries iniciais da doena sugeriam que a AP possui manifestaes clnicas mais brandas quando comparada a outras artrites inflamatrias crnicas, entre elas a artrite reumatoide (AR). Entretanto, passadas duas dcadas, ficou claro que a AP mais agressiva do que o previamente relatado. Aproximadamente 20% dos pacientes desenvolvem uma forma destrutiva de artrite e aproximadamente 50% apresentam eroses articulares aps os primeiros 2 anos de doena (23, 24).

    Estudos recentes mostraram que a AP ocasiona impacto negativo na funo e na qualidade de vida de forma semelhante ao que ocorre na AR (25), alm de se associar ao aumento da mortalidade cardiovascular e mortalidade precoce (26-29). Pacientes com psorase e AP tm alta incidncia e prevalncia de infarto agudo do miocrdio e acidente vascular enceflico em comparao com a populao em geral, principalmente pela acelerada aterosclerose causada pela inflamao sistmica. Sndrome metablica tambm mais frequente na AP, aumentando o risco cardiovascular, e est associada atividade da doena (14). Mais da metade dos pacientes com AP apresentam mais do que uma comorbidade associada, como diabete mlito (DM), osteoporose, doena renal e heptica - esteato-hepatite no alcolica (5), com frequncia superior da populao em geral (30).

  • Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

    Portaria Conjunta SAS-SCTIE/MS n6, de 17 de julho de 2017.

    A identificao da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

    Este Protocolo visa ao estabelecimento de diretrizes diagnsticas e teraputicas de adultos com AP. A metodologia de busca e avaliao das evidncias est detalhada no Apndice 1. O tratamento de doenas associadas AP, como uvetes e doenas cardiolgicas, renais e intestinais, no est no escopo deste Protocolo e, portanto, no ser abordado.

    2. CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)

    M07.0 Artropatia psoritica interfalangiana distal M07.3 Outras artropatias psoriticas

    3. DIAGNSTICO

    A AP reconhecida como uma doena inflamatria crnica com mltiplas formas de apresentao e manifestaes clnicas heterogneas. Clinicamente, caracteriza-se por acometimentos de pele (psorase), unhas, esqueleto axial (espondilite ou sacroilete) e articulaes perifricas, bem como por entesites (inflamao do ponto de insero dos ligamentos ou tendes nos ossos) e dactilites (dedo em salsicha). Embora tais caractersticas possam ocorrer de maneira no simultnea, importante estar-se apto a reconhec-las para melhor estimar sua influncia no quadro clnico individual e avaliar a resposta ao tratamento (6).

    Inexistem exames especficos para o diagnstico de AP. Provas de atividade inflamatria, incluindo velocidade de hemossedimentao (VHS) e protena C-reativa (ProtCR), esto elevadas em 50% dos casos. Anemia de doena crnica, hipergamaglobulinemia policlonal e hipoalbuminemia so observadas com menor frequncia. Hiperuricemia pode ser encontrada em 20% dos casos. A anlise do lquido sinovial por meio de citologias total e diferencial, bacterioscopia, bacteriologia e pesquisa de cristais pode ser til para pacientes com monoartrite a fim de excluir possveis diagnsticos diferenciais, entre eles a artropatia microcristalina e artrite sptica (6).

    No que diz respeito aos fatores genticos, mais de 40% dos pacientes com AP tm familiares de primeiro grau com psorase cutnea ou AP. Investigaes adicionais propuseram uma srie de loci de suscetibilidade gnica, especialmente na regio do complexo maior de histocompatibilidade. Pesquisas demonstraram que, diferentemente do que ocorre na EA, em que o HLA-B27 corresponde a 50% da susceptibilidade gentica, a maior regio de interesse na psorase e na AP situa-se no HLA-C, em genes envolvidos nas vias Th17, Th2 e na via de sinalizao NFB (31, 32). Estudo nacional sobre a prevalncia do HLA-B27 em indivduos com AP mostrou que apenas 20% apresentavam o alelo HLA-B27 (33), corroborando dados prvios que demonstraram frequncia menor do HLA-B27 na AP do que na EA (34).

    Diversas alteraes radiogrficas tpicas tm sido identificadas na AP perifrica e na AP axial, incluindo a predileo pelas articulaes interfalangianas, acometimento assimtrico de mos e ps, eroso marginal com proliferao ssea adjacente, ausncia de osteopenia justa-articular, acrostelise e artrite mutilante, periostite periarticular, deformidade tipo lpis na taa, calcificao paravertebral, sacroilete assimtrica e acometimento da coluna cervical com relativa preservao da regio toracolombar. Nos ltimos anos, outras tcnicas de imagem, como a ultrassonografia (US) e a ressonncia magntica (RM), trouxeram grande contribuio ao estudo da AP, permitindo a deteco de uma ampla gama de anomalias que lhe so caractersticas, entre elas as entesites, dactilites, sinovites e alteraes precoces do esqueleto axial (6, 7).

    Para o diagnstico de doena inflamatria articular, devem ser consideradas as seguintes manifestaes: 1 - artrite perifrica: diagnstico estabelecido com descrio detalhada de dor e aumento de partes moles ou

    derrame articular em articulaes perifricas ou de alteraes radiolgicas radiografia, US, tomografia computadorizada (TC) ou RM;

    2 - artrite axial: diagnstico estabelecido com descrio detalhada de acometimento de: a) coluna (dor em coluna cervical, torcica ou lombar com mais de trs meses de evoluo que melhora com o

    exerccio e no aliviada com o repouso); ou b) articulaes sacroilacas (dor associada a diagnstico radiolgico de sacroilete). Diagnstico de sacroilete

    por radiografia simples (com sacroilete bilateral graus 2-4 ou unilateral graus 3-4) ou RM de articulaes sacroilacas com edema de medula ssea. Os graus de sacroilete radiografia simples de articulaes sacroilacas so assim definidos: 0 = normal; 1 = alteraes suspeitas; 2 = alteraes mnimas (reas loca

Recommended

View more >