UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA

DISCIPLINA DE CARDIOLOGIA UTI CARDIOLÓGICA – HOSPITAL DE CLÍNICAS

PROTOCOLO DE

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO SEM SUPRADESNÍVEL DO SEGMENTO ST

E ANGINA INSTÁVEL

2008

FORMAS DE APRESENTAÇÃO DAS SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

1- Angina em repouso (>20 min)

2- Angina de início recente (2 meses prévios; pequenos e mínimos esforços)

3- Angina em crescendo (aumento na freqüência, intensidade, duração ou diminuição do limiar desencadeante da dor)

4- Angina variante (Prinzmetal)

“DOR TORÁCICA SUGESTIVA DE SCA (ou equivalentes anginosos, principalmente em mulheres, idosos, diabéticos) e ECG SEM SINAIS DE NECROSE (nova onda Q, BRE ou supre ST), COM ELEVAÇÃO ENZIMÁTICA (IAMSSST) OU NÃO (AI)”

FISIOPATOLOGIA DA AI/IAMSSST

1- Trombose coronariana (geralmente não oclusiva) após ruptura de placa aterosclerótica, ou embolização de componentes do trombo para a microcirculação.

2- Espasmo coronariano (Prinzmetal; cocaína; disfunção endotelial da microcirculação).

3- Estenose progressiva da placa aterosclerótica ou reestenose após angioplastia.

4- Dissecção coronariana.

5- AI secundária (condições de desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio para o miocárdio).

AVALIAÇÃO INICIAL

1- História clínica.

2- Exame físico.

3- ECG de 12 derivações, realizado em até 10 minutos após a chegada do paciente (classe I, nível de evidência B).

- Se for inconclusivo e o paciente continuar sintomático, fazer ECG seriados (a cada 15-30 min) (classe I, nível de evidência B).

- Derivações acessórias (V7-V9) em pacientes cujo ECG inicial foi inconclusivo, para afastar IAM por oclusão de a. circunflexa (classe IIA, nível de evidência B).

- Monitorização eletrocardiográfica contínua em todos os pacientes. (classe IIa, nível de evidência B).

4- Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica: na admissão e a cada 6-8 horas, repetidos 2 a 3 vezes ou até atingido pico (classe IIa); se a primeira dosagem nas primeiras 6 horas de evolução dos sintomas for negativa, repetir no intervalo de 8-12 horas após o início dos sintomas (classe I):

- troponinas: escolha (classe I).

- CKMB atividade isolada ou associada à CK total pode ser usada se CKMB massa ou troponinas não estiverem disponíveis

- Pacientes que chegam precocemente (<6 horas do início dos sintomas):

• Mioglobina pode ser usada em associação a um marcador mais tardio, como troponina (classe IIb)

5- Hemograma, sódio, potássio, creatinina, coagulograma, glicemia, perfil lipídico.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO NA SCA PARA DESENVOLVIMENTO DE MORTE E IAM NÃO FATAL

O TIMI risk deve ser calculado e anotado no prontuário (classe IIa):

• Idade ≥ 65 anos 1 ponto

• 3 ou + fatores de risco: 1 ponto

1. História familiar: pai/ irmãos < 55anos

2. História familiar: mãe/ irmãs < 65 anos

3. HAS, DM, tabagismo ativo, dislipidemia

• DAC conhecida (estenose 50% ou +) 1 ponto

• Uso de AAS nos últimos 7 1 ponto

• Angina grave recente (< 24 horas) 1 ponto

• Aumento de marcadores de lesão miocárdica 1 ponto

• Infradesnível ST 0,5mm 1 ponto

Pontuação Risco de Morte/ IAM/ Necessidade de revascularização de urgência

0-1 4,7%

2 8,3%

3 13,2%

4 19,9%

5 26,2%

6-7 40,9%

MANEJO NO PRONTO ATENDIMENTO

MEDIDAS GERAIS (para os pacientes de alto, médio e baixo risco - classe I):

1. Repouso no leito,

2. Monitorização cardíaca contínua,

3. Acesso venoso,

4. O2 nasal: 2 a 4l/min a 100%, por meio de cateter intra-nasal por um período inicial de 6h para todos os pacientes. Após isso, manter O2 apenas para pacientes com desconforto respiratório, cianose, ou SaO2 < 90%,

5. Oximetria de pulso ou gasometria arterial,

6. Solicitar ECG na admissão e em até 6h (pelo menos uma vez em casos não diagnósticos),

7. Solicitar exames supracitados e marcadores bioquímicos de lesão miocárdica na admissão, repetir após 6-9h (preferencialmente 9-12h após o início dos sintomas).

8. Realizar estratificação de probabilidade de SCA e de risco.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

1 - ALTO RISCO

a. AAS 100mg , 02 cp VO mastigados.

b. Betabloqueador EV: Verificar contra-indicações.

- Metoprolol : Seloken® (ampolas com 5 mg) fazer 5 mg EV lentamente, podendo-se repetir a cada 5 minutos até dose máxima de 15 mg. Após 15 minutos da administração EV, Iniciar betabloqueador oral. O objetivo é manter

a freqüência cardíaca em torno de 60 bpm (classe I). Fazer manutenção com propranolol ou outro B-bloqueador conforme indicado.

c. Nitrato SL:

- Dinitrato de Isossorbida: Isordil® 5mg SL - até 03 cp SL com intervalo de 5 minutos entre eles, até alívio completo da dor (classe I).

- Mononitrato de Isossorbida: 5mg SL, idem ao dinitrato de isossorbida (classe I).

- Nitroglicerina: 0,4 mg SL, idem ao dinitrato de isossorbida (classe I).

d. Antitrombínicos:

- Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM): Clexane® (enoxaparina)

• Dose de ataque: 30 mg SC • Dose de manutenção: 1mg/Kg SC de 12/12h (classe I). A enoxaparina é

preferível a HNF em pacientes sem insuficiência renal e que não serão submetidos a revascularização cirúrgica ou angioplastia. Caso o paciente seja submetido a qualquer destes dois procedimentos e esteja em uso de enoxaparina, é necessário a interrupção 12 horas antes.

- Heparina Não Fracionada (HNF): Liquemine® (frasco contém 5 ml)

• Dose de ataque: 60U/Kg bolus - (classe I). • Dose de manutenção: 12U/Kg/h (infundir em SG5% durante 24h a 21

ml/h). Colher TTPA após 6h de heparinização (manter 1,5 a 2,0 vezes o controle), para avaliar a velocidade de infusão. A contagem de plaquetas deve ser monitorizada.

Ajustes de doses (ver tab.3).

Tabela 3 - Administração de Heparina EV contínua

VALOR DO TTPA BOLUS ADICIONAL AJUSTE DA INFUSÃO

<1,2x o controle 80 U/Kg bolus +4 U/Kg/H

1,2 a 1,5x o controle 40 U/Kg bolus +2 U/Kg/H

1,6 a 2,3x o controle ....................................... ..........................................

2,4 a 3x o controle Nenhum bolus -2 U/Kg/H

> 3x o controle Parar infusão por 1h -3 U/Kg/H

e. Analgesia e sedação:

- Sulfato de Morfina: Dimorf® (ampolas com 10mg)- em casos de angina refratária as medidas acima adotadas, fazer de 1 a 5mg EV diluído. Esta dose pode ser repetida no intervalo de 5 a 30 minutos, monitorando-se a PA e observando o padrão respiratório (risco de depressão respiratória) (classe IIa). Não podemos esquecer das contra-indicações a esta classe de drogas, que incluem hipotensão, intolerância e infarto de VD.

f. Clopidogrel: indicado para todos os pacientes de alto risco. Dose de ataque de 300mg VO com dose de manutenção de 75 mg por dia. Na falta dessa medicação é aceitável o uso da ticlopidina 500mg de ataque e 250 mg VO 12/12h. Em caso de uso de ticlopidina, devemos fazer hemograma completo a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses de tratamento, devido ao risco de neutropenia grave.

g. Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa ( vide dose e indicações abaixo ).

h. Atorvastatina 80 mg VO (iniciar para todos os pacientes nas primeiras 24h almejando LDL < 70). Na falta dessa medicação (não padronizada no HC) é aceitável o uso de outra estatina disponível em dose máxima.

i. Internar na UTI Cardiológica.

j. Estratégia Invasiva no máximo em 48h.

2 - MÉDIO RISCO

Semelhante ao alto risco, exceto uso de Betabloqueador VO. O uso de Clopidogrel não é indicado.

3- BAIXO RISCO

AAS (idem alto risco). Paciente pode ser investigado na unidade de dor torácica.

MANEJO NA UTI CARDIOLÓGICA

MEDIDAS GERAIS

1. Repouso absoluto no leito nas primeiras 24 h, e após eventos recorrentes.

2. Monitorização cardíaca contínua.

3. Acesso venoso.

4. Dieta branda.

5. Oximetria de pulso.

6. Oxigenioteropia: O2 2 a 4l/min a 100%, por meio de cateter intra-nasal, se SaO2 < 90%, cianose ou desconforto respiratório.

7. Raio X de Tórax.

8. ECG diários e imediatamente após eventos isquêmicos. Repetir até 6h após o último evento, caso primeiro ECG não seja diagnóstico.

9. Marcadores bioquímicos de lesão miocárdica - devem ser solicitados, pelo menos uma vez, 6-9h após a amostra solicitada na admissão (preferencialmente 9-12h após início dos sintomas) (classe I). O ciclo deve ser repetido sempre que houver evento isquêmico.

10. Lipídios séricos - Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol e triglicerídeos. Se não foram dosados anteriormente deve ser feito nas primeiras 24h, com jejum de 12h.

11. Solicitar hematócrito, plaquetas, TTPA (se em uso de HNF), glicemia e creatinina.

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

1. Cuidados Pré- Cateterismo e Preparo do Paciente:

• Manter paciente em jejum desde a admissão. Caso o exame não seja de emergência, jejum de 4 horas deverá ser respeitado.

• Retirar jóias, adornos e entregar a família. • Realizar tricotomia da fossa anticubital e inguinal bilateral (no máximo

até 2 hs antes do procedimento). Em casos de emergência esta prática pode ser realizada na sala de hemodinâmica.

• Estimular o paciente a urinar antes do procedimento. • Realizar punção venosa heparinizada em MSE já que o lado direito é o

de uso preferencial para a intervenção coronária.

2. Cuidados Pós-Cateterismo/Angioplastia Transluminal Coronariana Percutânea (ATCP):

• Após a admissão ou readmissão do paciente na UTI, durante o período de recuperação pós-procedimento e em especial, nas primeiras horas, condutas e cuidados especialmente voltados para a prevenção, detecção e tratamento precoce de complicações devem ser seguidos e aplicados a todos os pacientes submetidos ao cateterismo cardíaco.

• Repouso absoluto no leito (o repouso diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio) por, no mínimo, 24 horas caso não haja complicações. Prestar cuidados de higiene no leito nesse período. Nas próximas 24 hrs o paciente poderá sentar em cadeira,monitorizado e tomar banho no leito.

• Manter a cabeceira do leito abaixo de 30º salvo quando houver contra-indicações (Ex: dispnéia, tosse, mal estar em decúbito dorsal, etc).

• Proporcionar ambiente repousante e tranquilizante, limitando o número e o tempo das visitas (o estresse aumenta o consumo de oxigênio pelo miocárdio). Orientar os familiares a evitarem conversas excessivas e assuntos desagradáveis.

• Monitorizar o paciente continuamente e verificar PA, pulso periférico, freqüência e ritmo cardíacos a cada 2 horas nas primeiras 24 horas e a cada 4 horas até a alta ou ACM. Qualquer alteração deve ser comunicada rapidamente. Os distúrbios cardiovasculares são refletidos nos valores e parâmetros encontrados. Ex: um pulso rápido (P>140 bpm) regular, porém fraco, indica redução do débito cardíaco. Um pulso lento (P<50 bpm) pode indicar bloqueio cardíaco. Um pulso irregular pode sugerir arritmias.

• Avaliar níveis de consciência, orientação no tempo e espaço. Alterações de consciência podem ser produzidas por medicamentos, choque cardiogênico iminente ou até mesmo má perfusão cerebral. Comunicar imediatamente qualquer alteração.

• Observar e comunicar imediatamente o aparecimento de dor torácica (com ou sem irradiação), dispnéia, palpitações, desmaio, transpiração excessiva. Anotar a hora da averiguação, duração do episódio e se há fatores precipitantes e atenuantes.

• Verificar e anotar volume urinário (ideal >40 ml/hora). A oligúria é um sinal precoce do choque cardiogênico.

• Observar o local da inserção do introdutor verificando a presença ou não do dispositivo.

• Anotar as características do membro onde foi efetuada a intervenção (coloração, presença ou ausência de pulsos periféricos, presença ou ausência de hematomas no local da inserção do introdutor).

• Se o paciente ainda apresentar-se com o introdutor, o membro deverá permanecer totalmente imóvel até que o médico ou o enfermeiro realize sua remoção.

• Se necessário, utilizar restrição mecânica do membro com atadura e algodão ortopédico, o que evita sua manipulação.

• Após a retirada do introdutor, deverá ser realizada a compressão mecânica no local por 10- 20 minutos e em seguida a realização de um curativo compressivo.

• Monitorar o local do curativo objetivando detectar presença ou formação de hematomas ou sangramento.

• Na ocorrência de sangramentos ou hematoma, deve-se realizar nova compressão local e comunicar imediatamente a equipe médica, onde após a resolução do quadro, um novo curativo compressivo deverá ser feito.

• Estar atento a queixas de dor intensa no local da punção arterial (mesmo sem presença de hematoma ou sangramento), acompanhada muitas vezes de hipotensão e palidez cutânea, pois pode ser indicativo de hemorragia retroperitoneal.

TERAPIA ADJUVANTE

DIETA: O jejum é mantido enquanto persistir dor ou instabilidade hemodinâmica

grave ou por, no mínimo, 4 horas após o CAT e depois iniciar uma dieta branda, rica em fibras, pobre em gordura e sal e com cerca de 1200 a 1800 calorias.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Objetivos:

- Alívio dos sintomas,

- Redução da isquemia,

- Prevenção de IAM e morte.

A prescrição deve conter:

1. Terapia Antiplaquetária

A- AAS - fazer 2 cp. de 100mg VO no primeiro dia e 100mg ao dia indefinidamente para todos os pacientes que não apresentarem contra-indicação (sangramento importante ativo, úlcera péptica em atividade, alergia).

B- Derivados Tienoperidínicos:

• Clopidogrel: Plavix®Deve ser administrado a pacientes que serão submetidos à angioplastia. Dose de ataque:Mínimo de 300mg de preferência no mínimo 2 horas antes do procedimento, seguidas por dose de manutenção de 75mg diariamente. A duração da terapêutica vai depender da estratégia realizada na Angioplastia (balão, stent, tipo de stent). Pacientes que serão submetidos a cirurgia terão o uso de clopidogrel suspenso por 5 dias.

• Ticlopidina: Ticlid® 250mg, 2 vezes ao dia. Indicado nos casos de contra-indicação à aspirina e intolerância ao clopidogrel (classe I).

C- Antagonistas dos receptores da glicoproteína IIb/IIIa: este grupo de fármacos está indicado nos pacientes de alto risco. Indicações:

• Nos pacientes com síndrome coronariana aguda de alto risco sem supradesnivelamento de segmento ST, ou seja, com elevação de troponina sérica, com alterações dinâmicas de segmento ST e com isquemia refratária, em que não se planeja estratégia inicialmente invasiva, ou seja, sem angioplastia programada nas próximas horas, deve-se usar tirofiban ou eptifibatide para o tratamento clínico por 48 a 72 horas, sendo o benefício maior para aqueles que são submetidos, durante o período de infusão da droga, à intervenção coronariana percutânea. A droga deve ser mantida por 12 a 24 horas após o procedimento. Nessa condição, em que a angioplastia não é programada, não se deve usar abciximab.

• Para pacientes com síndrome coronariana aguda sem

supradesnivelamento de segmento ST, em que a estratégia invasiva é escolhida e, portanto, a angiografia coronariana é realizada precocemente com relação à chegada do paciente ao hospital, e se conclui que há necessidade de intervenção coronariana percutânea, a infusão de abciximab ou eptifibatide deve ser iniciada antes do procedimento e mantida após o procedimento por 12 horas no caso do abciximab e por 18 a 24 horas para eptifibatide.

• Para os pacientes que serão submetidos a intervenção coronariana

percutânea com baixo risco de complicações isquêmicas (síndrome coronariana estável, lesões não complexas, ausência de trombos), recomenda-se o uso apenas de aspirina e clopidogrel. Nesses pacientes, os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não promovem benefício adicional.

Contra-indicações absolutas:

• Sangramento ativo ou distúrbio hemorrágico ou hemorragia intracraniana ou neoplasia ou malformação AV ou aneurisma ou AVC nos últimos 30 dias, cx ou trauma importante no último mês, dissecção aórtica, pericardite ou HAS grave, hipersensibilidade ou uso concomitante de outro inibidor de GP IIb/IIIa, plaquetas < 150.000.

• Tirofiban: Agrastat®(Disponível no HC): É uma droga não-peptídea derivada da tirosina, que se liga na seqüência RGD e é altamente específico para os receptores da glicoproteína IIb/IIIa. Tem meia-vida plasmática de 2 horas com 65% da excreção por via renal e 25% pela bile. Cerca de 4 horas após o término da infusão da droga o tempo de sangramento se normaliza e a agregação plaquetária retorna em aproximadamente 80% de sua atividade. Pacientes com "clearance" de creatinina menor que 30 ml/min têm 50% de diminuição do "clearance" plasmático da droga, devendo, portanto, ter a dose corrigida. Deve-se utilizar 0,4 mg/kg/min por 30 minutos, seguida da dose de manutenção de 0,1 mg/kg/min por 48-96h. Na sala de hemodinâmica, deve-se iniciar com dose de 10 mg/kg administrada em bolus em 3 min, seguida de 0,15 mg/kg durante 48- 96h. (classe I). Corrigir dose em caso de insuficiência renal.

DOSE E DILUIÇÃO DO AGRASTAT PARA ANGINA INSTAVEL OU INFARTO DO MIOCARDIO SEM SUPRA DE ST:

Deve ser administrado em associação com heparina na dose de ataque de 0,4 mcg/kg/min durante 30 minutos. Ao término da infusão inicial, deve-se continuar a infusão de manutenção com 0,1 mcg/kg/min. A tabela a seguir serve como guia para ajuste da dose com base no peso do paciente.

MAIORIA DOS PACIENTES INSUFICIENCIA RENAL GRAVE

Peso do pct Inf de ataque Inf manutenção

Inf ataque Inf manutenção

30-37 16 04 08 02

38-45 20 05 10 03

46-54 24 06 12 03

55-62 28 07 14 04

63-70 32 08 16 04

71-79 36 09 18 05

80-87 40 10 20 05

88-95 44 11 22 06

96-104 48 12 24 06

105-112 52 13 26 07

113-120 56 14 28 07

121-128 60 15 30 08

129-137 64 16 32 08

138-145 68 17 34 09

146-153 70 18 36 09

DOSE E DILUIÇÃO DO AGRASTAT PARA ANGIOPLASTIA/ ATERECTOMIA

Deve ser administrado em associação com heparina, em bolus inicial de 10 mcg/kg administrados durante 3 minutos. Ao término da infusão inicial, deve-se continuar a infusão de manutenção com 0,15 mcg/kg/min. A tabela a seguir serve como guia para ajuste da dose com base no peso do paciente.

MAIORIA DOS PACIENTES INSUFICIENCIA RENAL GRAVE

Peso do pct

Bolus 3 min (ml)

Manutenção(ml/h) Bolus 3min (ml)

Manutenção(ml/h)

30-37 07 06 04 03

38-45 08 08 04 04

46-54 10 09 05 05

55-62 12 11 06 06

63-70 13 12 07 07

71-79 15 14 08 08

80-87 17 15 09 09

88-95 18 17 09 10

96-104 20 18 10 11

105-112 22 20 11 12

113-120 23 21 12 13

121-128 25 23 13 14

129-137 26 24 13 15

138-145 28 26 14 16

146-153 30 27 15 17

• Eptifibatide: Heptapeptídeo que contém a seqüência RGD, é isolado do veneno da cobra Sistrurus m. barbouri e é sintetizado por meio de engenharia genética. Apresenta alta especificidade para glicoproteína IIb/IIIa e é excretado pela urina; portanto, deve ser corrigida nos casos de insuficiência renal, principalmente nas terminais. Após 4 horas do término da infusão, cerca de 50% da capacidade de agregação plaquetária retorna ao valor pré-tratamento. Dois bolus de 180 mcg/kg, separados por um intervalo de 10 min, e a administração de 2mcg/kg/min a partir do término do primeiro bolus durante 18-24h. (classe I)

• Abciximab: Reopro®, Esse agente é um anticorpo monoclonal contra o

receptor da glicoproteína IIb/IIIa, e, portanto, possui alta afinidade. A

inibição completa da agregação plaquetária é obtida quando há

ocupação de mais de 80% dos receptores. A ligação é reversível, mas a

dissociação do anticorpo é lenta, fazendo com que a normalização da

agregação plaquetária aconteça 24 a 36 horas após o término da

infusão do abciximab. O risco de sangramento é reduzido, ajustando-se

a dose de heparina ao peso do paciente e retirando-se precocemente o

introdutor. Se houver sangramento refratário na vigência de abciximab,

suspender a droga e após 30 minutos transfundir plaquetas. Não há

contra-indicação absoluta para revascularização do miocárdio de

urgência, mas em geral há maior necessidade de transfusão de

plaquetas e de hemácias. Apenas como pré-tratamento para intervenção

coronariana percutânea, durante 12h prévias e nos casos em que esteja

planejada. A dose recomendada é de 0,25 mg/kg em bolus, seguida da

administração de 0,125 mg/kg durante 12h.(classe I)

2. Terapia Antitrombótica

Deve ser evitada em pacientes com: sangramento ativo, antecedente de trombocitopenia induzida por heparina, risco severo de sangramento e AVC recente. A terapia deve ser mantida por 2-5 dias, podendo prolongar-se até a realização do cateterismo e, na vigência de trombo intracoronário, podendo ser recomendada a manutenção da terapia por um período prolongado.

A - Heparina de Baixo Peso Molecular - Clexane® (enoxaparina) - seringas com 20, 40, 60, 80 e 100mg. Dose de 1mg/kg SC de 12/12h. Não é necessário controle com TTPA. (classe I).

B - Heparina Não Fracionada – Liquemine® - (ampolas com 5ml contendo 5.000UI/ml), fazer 75 UI/kg em bolus, e após manutenção com 1.250 UI/h para manter um TTPA de 1,5 a 2 vezes o normal. O TTPA deve ser dosado a cada 6-8h até ser atingido o nível plasmático adequado em 2 dosagens consecutivas; após dosar a cada 24h. Para ajuste da dose de infusão de HNF e diluição, ver tab.3.(classe I)

C - Hirudina e Bivalidurina - Podem ser usadas em casos de trombocitopenia induzida pela heparina.

3. Terapia Antiisquêmica e antianginosa

A- Nitratos - Os pacientes de alto risco, que não estejam hipotensos, e que não obtiveram alívio completo da dor com a terapia SL, citada anteriormente, devem receber nitrato por via EV. Se após 24-48h não houver recorrência dos sintomas estes medicamentos podem ser administrados por VO. Os pacientes de risco intermediário, com controle dos sintomas, devem receber medicação SL, se necessário. Seu uso está contra-indicado na presença de hipotensão arterial importante (PAS<100mmHg) ou uso prévio de Sidenafil nas últimas 24h.(classe I)

- Nitrato EV: Mononitrato de Isossorbida: Monocordil® - ampolas com 10mg; 0,8mg/kg diluído de 8/8h devendo correr em 3h em bomba infusora, conforme pressão arterial.

• Nitroglicerina: Tridil® - ampolas de 5ml com 25mg, e de 10ml com 50mg, diluir 5ml em 250ml de SG 5% e monitorizar infusão conforme PA.

Obs: Pacientes normotensos: obter redução de 10% do valor da PA inicial; hipertensos: redução de 30%.

Colocar tab. De tridil.......

- Nitrato SL: Dinitrato de Isossorbida: Isordil® 5mg SL a cada 3-4h de forma contínua, como alternativa ao uso de nitrato EV quando estes não forem disponíveis.

- Nitrato VO: Dinitrato de Isossorbida: Isordil® - comp. de 10mg, prescrever 10mg VO em 3-4 tomadas diárias com intervalo livre de 10-12h para evitar fenômeno de tolerância.

• Propatilnitrato: Sustrate® - comp. de 10mg, na mesma dosagem.

B- Betabloqueadores - Prescrever a todos pacientes quando não houver contra-indicação aparente (PR> 0,24seg.; BAV de 2o ou 3o grau; FC< 60bpm; DPOC ou asma; PAS< 90mmHg; disfunção ventricular esquerda com sinais de ICC; insuficiência arterial periférica e uso recente de cocaína). O objetivo é manter a FC em torno de 60 bpm. A terapêutica com esta medicação deve ser mantida por tempo indefinido em portadores de DAC, devido à redução da morbi-mortalidade.(classe I). Para pacientes que não sejam de alto risco, devemos sempre optar pelo uso VO dos Betabloqueadores (Classe I).

-Betabloqueadores EV: Metoprolol, Carvedilol, Atenolol e Propranolol conforme citados anteriormente (Manejo no Pronto Atendimento - Terapia Farmacológica). Utilizado em pacientes de alto risco em que se deseja atingir efeito terapêutico rapidamente.

-Betabloqueadores VO: Metoprolol, Carvedilol, Atenolol e Propranolol utilizado em pacientes de médio risco e como manutenção após administração EV, conforme citado acima em Manejo no Pronto Atendimento - Terapia Farmacológica.

C - Antagonistas dos Canais de Cálcio: Usado em pacientes com sintomas anginosos persistentes a despeito do uso de nitratos, betabloqueadores e com HAS associada (classe IIa). Nifedipina de curta ação não deve ser utilizada isoladamente. Anlodipina pode ser usada principalmente em pacientes hipertensos. O diltiazen e o verapamil estão indicados como primeira escolha, antes de betabloqueadores, na Angina de Prinzmetal, e pode ser utilizado no IAM não-Q, em pacientes que fizeram uso recente de cocaína e em pacientes em que o uso de betabloqueadores está contra-indicado (classe I). Suas

contra-indicações são: BAV de 2° e 3° grau, FC< 60bpm, PAS< 90mmHg e disfunção ventricular esquerda.

- Diltiazen: Balcor® - comp. de 30 e 60mg; Balcor Retard® - comp. de 90, 120 e 180mg; Cardizen® - comp. de 30 e 60mg; Cardizen CD® - comp. de 180mg;

- Cardizen SR®comp. de 90 e 120mg; Diltizem® - comp. 90,120 e 240mg, VO em 4 tomadas diárias para preparações de liberação rápida e 1-2 tomadas diárias para preparações de liberação lenta. Dose habitual varia de 90-360mg/dia, em média 180mg/dia.

D- Inibidores da ECA: Recomendado para todos os pacientes de alto risco com disfunção ventricular esquerda (classe I), e nos pacientes de risco intermediário (classe IIa). Os mais prescritos são:

Captopril - Capoten® 12,5; 25; 50 mg, na dose de 100- 150mg/dia;

Enalapril - Renitec® 5; 10; 20 mg, dose até 40 mg/dia;

Ramipril - Triatec® 2,5; 5 mg, dose de 10mg/dia;

Lisinopril - Zestril® 5; 10;20 mg, dose até 40 mg/dia.

4. Terapia com Balão Intra-aórtico

Balão intra-aórtico contra-pulsação é aceitável em pacientes com isquemia grave contínua ou recorrente apesar de terapia intensiva, em pacientes com instabilidade hemodinâmica antes ou após angiografia coronária, e por complicações mecânicas decorrentes de IAM (Classe IIa).

5. Terapia Hipolipemiante

A - Estatinas (inibidores da HMG-CoA redutase): iniciar em todos os pacientes após a admissão em dose máxima e ajustar ambulatorialmente após alta.

Atorvastatina - Citalor®, Lipitor® 80mg/dia

Sinvastatina - Lovacor®, Mivalen®, Sinvascor®, Sinvatrox®, Vaslip®, Zocor® 80 mg a noite

Outras Estatinas que podem ser empregadas:

Fluvastatina - Lescol® 20-80mg à noite

Lovastatina - Mevacor®, Minor®, Reducol® 10-40mg durante o jantar (máximo 20-40mg 12/12h durante as refeições)

Pravastatina - Pravacol®, Mevalotin® 10-40mg à noite

B- Fibrato ou Ácido Nicotínico: HDL<40mg/dl, ocorrendo como achado isolado ou em associação com outras anormalidades lipídicas. (classe I). Administração após avaliação no ambulatório de Dislipidemia.

6. Laxantes ou emolientes fecais

Para evitar o esforço para evacuar. Ex: Fibra de Psilium (Metamucil) 1 envelope dissolvido em água VO de 12/12 horas ou Óleo mineral 10-20 ml VO de 8/8 horas.

7. ANSIOLÍTICOS:

Todos os pacientes, exceto com contra-indicações. Ex.: Diazepam 5mg a 10mg VO às 22 horas.

8. MEDIDAS AUXILIARES CONTROLE GLICÊMICO RIGOROSO

• A infusão de insulina contínua para controle estrito da glicemia é recomendada para pacientes com IAMCSST complicados. (classe I, nível B).

• Utilizar conforme protocolo de infusão contínua de insulina na pagina seguinte.

MAGNÉSIO

• É aceitável documentar déficit de magnésio para ser corrigido, principalmente em pacientes que já fazem uso de diuréticos. (classe IIa, nível C).

ORIENTAÇÕES PARA INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA Objetivo: manter glicemia 80 a 120 mg/dl Diluição: 50U em 50 ml em SF0,9%, com troca a cada 6h. Dose inicial: 2 glicemias consecutivas > 120 mg/dl

Glicemia Dose inicial 120 – 150 1 U/h 150 – 200 2 U/h 200 – 250 3 U/h 250 – 300 4 U/h

>300 6 U/h Ajustes:

1. Glicemia < 80: - Parar infusão 1 hora – repetir glicemia de 1/1 hora; - Reiniciar infusão quando glicemia capilar > 100, com metade da dose anterior;

2. Queda de 50 a 75 mg/dl em 2 horas: manter infusão até glicemia entre 80 e 120 mg/dl, então diminuir a velocidade da infusão pela metade;

3. Queda > 75 mg/dl em 2 horas: diminuir a infusão pela metade; 4. Queda < 25 mg em 1 hora: ajuste conforme a tabela; 5. 2 medidas consecutivas iguais ou com aumento: ajuste conforme a

tabela; Glicemia Ajuste 120 – 150 Aumentar infusão em 0,5 U/h 150 – 200 Aumentar infusão em 1,0 U/h 200 – 250 Aumentar infusão em 2,0 U/h 250 – 300 Aumentar infusão em 3,0 U/h

> 300 Aumentar infusão em 4,0 U/h Controle:

• Glicemia capilar: 2/2 horas; • Manter infusão contínua de SG 5% - 100 ml em 24 horas.

Troca de regime de insulina: paciente clinicamente estável, ingesta VO ou enteral adequada e bom controle de glicemia. Esquema: insulina NPH: 0,4 a 0,6 U/Kg/dia, doses divididas 12/12 ou 8/8 horas.

• Insulina regular de 6/6 horas ou pré-prandial (7, 11 e 17).

Conforme glicemia capilar:

120 – 150 2 U 150 – 200 4 U 200 – 250 6 U 250 – 300 10 U

> 300 14 U – considerar infusão contínua Suporte nutricional

• Dieta branda após as primeiras horas.

ESTRATÉGIA INVASIVA PRECOCE VS. ESTRATÉGIA CONSERVADORA

Classe I:

1. Estratégia Invasiva precoce nos pacientes com AI/IAMSSST sem comorbidades e que tem alguns dos fatores de risco indicados:

a) Angina/Isquemia recorrente ao repouso ou com atividades de baixa intensidade, em uso de terapia antiisquêmica otimizada.

b) TnT ou TnI elevada.

c) Infra de ST novo ou presumivelmente novo.

d) Angina/Isquemia recorrente com sintomas de ICC, ritmo de galope ou edema de pulmão.

e) Achados de alto risco em exames não invasivos de estresse.

f) Depressão da função sistólica de VE.

g) Instabilidade Hemodinâmica.

h) Taquicardia Ventricular Sustentada.

i) Angioplastia nos últimos 6 meses.

2. Na ausência de qualquer um destes sinais, tanto a estratégia invasiva quanto a estratégia conservadora pode ser ofertada a pacientes hospitalizados sem contra-indicações para revascularização.

DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO COM MÉTODOS COMPLEMENTARES

A - Estudo hemodinâmico e cineangiocoronariográfico de contraste radiológico de rotina:

• Classe I - pacientes de alto risco, especialmente realçado quando ocorre: instabilidade hemodinâmica e/ou elétrica, refratariedade ao tratamento medicamentoso otimizado, e recorrência espontânea ou provocada (testes “não-invasivos” de estresse) de isquemia miocárdica, subjetiva ou objetivamente detectada.

• Classe IIb - pacientes de médio risco

B - Exames não-intravasculares (diagnóstico de isquemia/prognóstico):

1. Teste ergométrico (TE).

• Classe I

- Pacientes de baixo e médio risco, 12-24 horas após estabilização (livres de isquemia ao repouso ou com baixa atividade e sem insuficiência cardíaca).

- Não deve ser realizado em pacientes com alterações no ECG de repouso (alterações de base no segmento ST, bloqueio de ramo, SVE, defeito de condução intraventricular, pré-excitação e sob efeito da digoxina).

• Classe IIb

- Pacientes de alto risco, que não podem ser submetidos à terapia invasiva precoce, após 2 a 5 dias da estabilização, ou seja, livres de isquemia ao repouso ou com baixa atividade e sem insuficiência cardíaca.

2. Exames ecocardiográficos (Ecocardiograma convencional e Ecocardiograma de estresse)

• Classe I - pacientes de baixo e médio risco, nos quais persistem dúvidas após terem sido submetidos a TE ou nos pacientes que não podem ser submetidos ao TE.

• Classe IIa - pacientes de médio e alto risco (estes que não podem ser submetidos à terapia invasiva precoce) para avaliação da função ventricular global e regional.

3. Cintilografia Miocárdica de Perfusão

• Classe I - pacientes de médio risco nos quais persistem dúvidas após realização de TE, ou impossibilidade de submeter-se ao TE. Em pacientes de alto risco após 2 a 5 dias, para identificação da presença/extensão de isquemia em pacientes que não podem realizar cateterismo, ou quando seus resultados não são suficientes para estabelecimento de condutas; ou após cateterismo, para identificação de artéria relacionada ao evento (região a ser revascularizada), e/ou estratificação de risco; ou em pacientes com regiões ventriculares discinéticas, nos quais torna-se necessário comprovar ou excluir a presença de miocárdio viável, para guiar a conduta terapêutica.

Tabela 4 - Fatores de alto risco em testes não invasivos

Tabela 5 - Fatores de médio risco em testes não invasivos

Tabela 6 - Fatores de baixo risco em testes não invasivos

REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA

1. Revascularização cirúrgica

• Classe I:

- Médio e Alto risco:

- Lesão de tronco da artéria coronária esquerda significante (oclusão de mais de 50%);

- Doença triarterial com função ventricular diminuída;

- Lesão biarterial com comprometimento proximal da artéria descendente anterior (DA) e função ventricular diminuída, ou presença de isquemia em teste

não invasivo;

- Lesão uni ou biarterial sem comprometimento proximal da DA, com critérios de alto risco nos testes não invasivos e extensa área de miocárdio em risco.

- Quando a revascularização percutânea não é possível e quando houver isquemia não responsiva à terapia não cirúrgica máxima.

- Lesão multiarterial com anatomia coronária favorável, com função de ventrículo esquerdo normal.

• Classe IIa:

- Médio e Alto risco:

- Lesão uni ou biarterial sem comprometimento proximal da DA mas com área moderada de musculatura viável e isquemia nos testes não invasivos;

- Lesão uniarterial com comprometimento proximal importante da DA;

- Doença multiarterial em diabéticos (preferencialmente com artéria mamária interna);

- Re-operação para pacientes com estenoses múltiplas em enxertos, particularmente quando houver comprometimento do fluxo para a DA.

2. Angioplastia coronariana

• Classe I

- Lesões uni ou biarteriais, com ou sem significante lesão proximal em DA

mas com grande área de miocárdio em risco por testes funcionais.

- Lesões multiarteriais com anatomia coronária favorável, função ventricular

normal e sem diabetes mellitus.

- Uso de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa por via intravenosa é recomendada

para pacientes que serão submetidos ao procedimento.

• Classe IIa

- Lesões uni ou biarteriais, com ou sem envolvimento proximal da DA, porém com moderada área de miocárdio em risco e isquemia pelos testes funcionais;

- Lesão focal ou múltiplas estenoses em enxertos aorto-coronarianos de veia safena que estão em uso de terapia medicamentosa e que são candidatos de alto risco para reoperação cirúrgica.

- Lesão significativa de tronco de coronária esquerda que são candidatos a revascularização, mas possuem contra-indicações para revascularização cirúrgica ou que requerem intervenção urgente por instabilidade hemodinâmica.

• Classe IIb

- Lesões tri ou biarteriais, lesão proximal de DA, função ventricular deprimida ou diabetes mellitus, mas com anatomia favorável para abordagem percutânea.

- Ausência de fatores de alto risco em lesões de uni ou multiarteriais em uso de terapia medicamentosa e que tem uma ou mais lesões para serem dilatadas e com baixa chance de sucesso.

TRATAMENTO PÓS-ALTA HOSPITALAR E MEDIDAS DE REABILITAÇÃO

Classe I

1. Os medicamentos utilizados no período intra-hospitalar para o controle da isquemia devem ser mantidos após a alta dos pacientes com AI/IAMSSST, nos pacientes revascularizados, nos não revascularizados e naqueles com sintomas recorrentes após o procedimento de revascularização (nível de Evidencia C).

2. Todos os pacientes pós-AI/IAMSSST devem usar ou serem instruídos a usar Nitroglicerina sublingual quando necessário (Nível de Evidencia C).

3. Antes da alta hospitalar os pacientes com AI/IAMSSST devem ser informados sobre os sintomas de isquemia miocárdica e de infarto miocárdico e de quando procurar o serviço de emergência em caso de aparecimento destes sintomas (Nível de Evidencia C).

4. Antes da Alta hospitalar devem também ser informados aos pacientes pós-AI/IAMSSST sobre o uso correto das medicações, doses e efeitos colaterais com respeito a linguagem fácil de compreender e respeitando as diferenças culturais(Nível de Evidencia C).

5. Nos pacientes pós-AI/IAMSSST deve ser alertado que, caso ocorram episódiosde angina com duração maior de 2 ou 3 minutos, deve ser interrompida qualquer atividade física que esteja sendo feita. Caso não cesse a dor, o paciente deve ser instruído a utilizar uma dose de Nitroglicerina sublingual. Se a dor não cessar nos próximos 5 minutos, o paciente deve ser instruído a, com ajuda de familiares ou pessoas próximas, chamar o serviço de emergência médica local. Até que o veículo chegue, o paciente pode fazer uso de nova dose de Nitroglicerina sublingual a cada 5 minutos se necessário (Nível de Evidência C).

6. Caso o padrão da angina mude, com aumento da freqüência de aparecimento da dor, ocorrência de dor com exercícios de menor intensidade o paciente deve ser instruído a procurar o seu médico para que seja feita uma avaliação adequada precocemente e o julgamento sobre necessidade de intervenção (Nível de Evidência C).

OBJETIVOS DO TRATAMENTO

• Controle de sintomas – Antianginosos.

• Drogas para melhorar o prognóstico:

1) Antiplaquetários,

2) Betabloqueadores,

3) Controle do LDL-c,

4) IECA – ênfase nos com FEVE<40%.

• Tratamento dos Fatores de Risco:

1) Hipertensão

2) Tabagismo

3) Diabetes Melitus

4) Sedentarismo

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA

• Mudança de hábitos,

• Tratamento da Obesidade,

• Prática de exercício aeróbico,

• Educação familiar,

• Acompanhamento Multidisciplinar.

TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA

Classe I

1) Para os pacientes pós-AI/IAMSSST tratados somente com Angioplastia com balão e sem a colocação de stents (cateterismo diagnóstico isolado), aspirina (75mg a 162mg por dia) deve ser prescrita indefinidamente (Nível de Evidência A). Em casos de contraindicações ao uso de aspirina, deve-se usar clopidogrel 75mg ao dia.

2) Pacientes com AI/IAMSSST tratados com stents não farmacológicos a aspirina (de 162 a 375 mg por dia) deve ser prescrita no mínimo por 1 mês após o procedimento (Nível de Evidência B), sendo continuada então na dose de 75 a 162 mg por dia indefinidamente (Nível de Evidência A). Clopidogrel em dose de 75 mg ao dia deve ser prescrito por 1 mês e idealmente por até 1 ano ,exceto se o paciente apresente risco elevado de sangramento, neste caso sendo usado por pelo menos 2 semanas após o procedimento (Nível de Evidência B)

3. Pacientes com AI/IAMSSST tratados com colocação de stents revestidos devem receber AAS na dose de 162 a 375 mg por 6 meses e indefinidamente

na dose de 75 a 162 mg por dia (Nível de Evidência B); Clopidogrel na dose de 75 mg por dia deve ser prescrito por pelo menos 1 ano a todos estes pacientes (Nível de Evidência B).

4. Clopidogrel na dose de 75 mg por dia ou Ticlopidina (na ausência de contra-indicações) devem ser usados nos pacientes pós-AI/IAMSSST que apresentam contra-indicações para o uso de AAS (reações de hipersensibilidade ou intolerância gástrica) por tempo indefinido (Nível de Evidência A).

Classe IIa

1) Para os pacientes pós-AI/IAMSSST que possuem um risco maior de sangramento o uso de doses menores de AAS (75 a 162 mg por dia) é recomendado (Nível de Evidência C).

Classe IIb

1) Os pacientes pós-AI/IAMSSST que tem indicação para anticoagulação devem receber Warfarin para manter um RNI entre os valores de 2 e 3 (Nível de Evidência B).

BETABLOQUEADORES

Classe I

1. Os Betabloqueadores são indicados para todos os pacientes com AI/IAMSSST a menos que sejam contra-indicados. O tratamento deve ser mantido indefinidamente (Nível de Evidência B).

2. Pacientes no pós-AI/IAMSSST e com disfunção de VE moderada ou grave devem receber a terapia com betabloqueadores com um ajuste gradual da dose (Nível de Evidência B).

Classe IIa

1. É aconselhável prescrever os betabloqueadores nos pacientes de baixo risco

(Função normal de VE e que não tem critérios de alto risco) que tiveram AI/IAMSSST (Nível de Evidência B).

INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DE ANGIOTENSINA

Classe I

1. Os IECA devem ser dados aos pacientes com AI/IAMSSST e que apresentam IC, disfunção de VE (principalmente aqueles com FEVE<40%), DM e HAS e continuados indefinidamente a menos que sejam contra-indicados (Nível de Evidência A).

2. Os Inibidores dos Receptores de Angiotensina devem ser prescritos a todos os pacientes que apresentem intolerância aos IECA e que apresentam sinais de IC e disfunção de VE, principalmente aqueles com FEVE<40% (Nível de Evidência A).

3. Os bloqueadores do receptor de Aldosterona devem ser prescritos para os pacientes com AI/IAMSSST e que não apresentam disfunção renal significativa (clearance de creatinina menor que 30 ml por minuto), hipercalemia (K sérico deve ser menor ou igual a 5 mEq/l) e que já estão recebendo doses terapêuticas de IECA, nos que apresentam IC (principalmente se FEVE 40%) (Nível de Evidência A).

Classe IIa

1. Os IECA são úteis para os pacientes com AI/IAMSSST e que não apresentam IC, Hipertensão e Diabetes Melitus, a menos que sejam contra-indicados (Nível de Evidência A).

Classe IIb

1. A associação de um IECA com um BRA pode ser útil nos pacientes com AI/IAMSSST e que apresentam IC sintomática, FEVE< 40% mesmo que a terapia convencional inclua uma das duas drogas sozinhas.

NITROGLICERINA

Classe I

1. A Nitroglicerina é recomendada para tratar os sintomas isquêmicos (Nível de Evidência C).

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO

Classe I

1. Os bloqueadores dos canais de Cálcio são recomendados para o controle dos sintomas isquêmicos quando os betabloqueadores não foram bem sucedidos (Nível de Evidência B).

2. Os bloqueadores dos canais de Cálcio são recomendados para o controle dos sintomas isquêmicos quando os betabloqueadores são contra-indicados ou por efeitos colaterais não toleráveis (Nível de Evidência C).

ANTICOAGULAÇÃO

Classe I

1. O uso associado de Warfarin com AAS ou Clopidogrel apresenta risco alto de sangramento e deve ser monitorado de perto pelo médico (Nível de Evidência A).

Classe IIb

1. Warfarin sozinho (RNI 2,5 a 3,5) ou associado a AAS em baixa dose – 75 mg/dia – pode ser útil, quando houver indicação específica para seu uso, nos pacientes com DAC de Alto risco e com Baixo risco para sangramento (Nível de Evidência B).

TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

Classe I

1. As seguintes medidas são benéficas para todos os pacientes:

a) Avaliação do perfil lipídico deve ser feita para todos os pacientes dentro das primeiras 24 horas de hospitalização (Nível de Evidência C).

b) Nos pacientes com AI/IAMSSST inclusive os pós-revascularização e que não atingem as metas do LDLc com modificações da dieta as Estatinas são recomendadas, caso não haja contra-indicações (Nível de Evidência A).

c) Os pacientes hospitalizados devem receber a terapia para correção da dislipidemia antes da alta hospitalar (Nível de Evidência A).

d) Pacientes com AI/IAMSSST que apresentam níveis de LDLc 100 mg/dl devem receber terapia para a correção desses níveis ou caso já sejam usados que seja intensificada sua dose; as metas são correção para valores de LDLc< 100mg/dl (Nível de Evidência A) ou < 70mg/dl (Classe IIa, Nível de Evidência A).

e) O controle dietético deve ser prescrito para todos os pacientes com redução na ingesta de gorduras saturadas (menos de 7% das calorias totais ingeridas) e de colesterol (< 200 mg/dia) (Nível de Evidência B).

2. O tratamento dos Triglicerídeos e do Colesterol não-HDL é recomendado incluindo:

a) Se os TG estiverem entre 200 e 499 mg o colesterol não-HDL deve ser menor do que 130 mg/dl (Nível de Evidência B).

b) Se os TG forem maiores ou iguais do que 500 mg/dl opções terapêuticas para evitar pancreatite devem ser iniciadas (Fibratos ou Ac. Nicotínico) mesmo antes de o LDLc estar controlado. Um colesterol não-HDL nesse caso menor do que 130mg/dl é recomendado (Nível de Evidência C).

Classe IIa

a) Opções terapêuticas para reduzir o colesterol não-HDL, após corrigir o LDLc, incluem o Ac. Nicotínico e os Fibratos.

b) Os Fibratos e o Ac. Nicotínico podem ser úteis para aumentar os níveis de HDLc maiores do que 40 mg/dl (Nível de Evidência B).

c) A adição de fitosteróis (2g por dia) e fibras (12 g por dia) é recomendável para reduzir os níveis do LDLc (Nível de Evidência A).

Classe IIb

1. Aumentar o consumo de ácidos graxos ômega 3 e dieta rica em peixes pode ser recomendável para redução de risco cardiovascular (1 g por dia). Para a redução dos TG e conseqüente redução do risco. A ingesta desses componentes deve ser maior (2 a 4 g por dia) – Nível de Evidência B.

TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL

Classe I

1) O controle dos níveis pressóricos, de acordo com o 7º JNC, é recomendado para valores abaixo de 140x90mmHg e em caso de pacientes portadores de Diabetes Melitus para valores abaixo de 130x80mmHg (Nível de Evidência A).

2) Inicialmente a abordagem deve ser pela modificação do estilo de vida, redução do peso, aumento da atividade física, uso moderado de álcool, redução da ingesta de Na, aumento na ingesta de frutas frescas, vegetais e derivados do leite (Nível de Evidência B).

3) Para os pacientes com PA 140x90 mmHg, ou nos diabéticos PA 130x80, e que não melhoraram seus níveis com modificação nos hábitos de vida é útil iniciar tratamento medicamentoso. Podem ser usados inicialmente os Betabloqueadores, IECA e diuréticos Tiazídicos para tentar alcançar os níveis alvo (Nível de Evidência A).

TRATAMENTO DO DIABETES MELLITUS

Classe I

1) O tratamento do DM tanto pela mudança de hábitos de vida como pela abordagem farmacológica objetiva se conseguir níveis de HbA1c menores do que 7% (Nível de Evidência B).

2) O tratamento do DM deve também incluir: a) Modificação vigorosa nos fatores de risco como redução do peso, incremento na atividade física, controle adequado na PA e dos níveis de colesterol (Nível de Evidência B).

3) É importante que o paciente seja acompanhado também pelo médico endocrinologista (Nível de Evidência C).

ABANDONO DO TABAGISMO

Classe I

1) Cessação do hábito de fumar e também da exposição passiva à fumaça do tabaco são recomendados. Acompanhamento por equipes treinadas e uso de medicações são medidas úteis no abandono do Tabagismo (Nível de Evidência B).

CONTROLE DO PESO

Classe I

1) A abordagem deve ser rigorosa com o intuito de se atingirem as metas de peso. Devem ser pesados e medidos os pacientes em todas as visitas e calcular assim o IMC (kg/m2). Valores de IMC entre 18,5 e 24.9 são recomendados. A Circunferência Abdominal também deve ser verificada a cada visita e deve estar abaixo de 94cm para os homens e 80 cm para as mulheres (Nível de Evidência B).

2) As medidas para a redução do peso incluem as seguintes:

a. Em cada visita o paciente deve ser incentivado quanto ao nível desejado de peso. Este pode ser atingido com a prática de exercícios físicos, redução na ingesta calórica e programas comportamentais se indicados (Nível de Evidência B).

b. Se a circunferência abdominal estiver maior do que 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres devem ser iniciadas medidas de mudanças no estilo de vida e considerar o tratamento para síndrome metabólica (Nível de Evidência B).

c) O objetivo inicial da perda de peso é uma redução de 10% do peso inicial. Após essa etapa perdas adicionais podem ser tentadas se indicado e com avaliação adicional (Nível de Evidência B).

ATIVIDADE FÍSICA

Classe I

1) Após AI/IAMSSST o risco do paciente deve ser avaliado intra-hospitalar, por uma história adequada e por testes físicos para guiar a prescrição inicial (Nível de Evidência B).

2) Além das orientações quanto aos exercícios físicos e às atividades cotidianas (subir escadas, levantar peso e jardinagem) que podem ou não ser realizadas, os pacientes também devem ser informados quanto a quando poderem voltar a dirigir, retorno ao trabalho e quanto a atividade sexual (Nível de Evidência C).

3) Após a estratificação do risco de cada paciente, é indicada atividade física aeróbica moderada (como andar avidamente) nos 7 dias da semana preferivelmente (pelo menos 5) com duração de 30 a 60 min. Deve ser incentivado a modificar atividades cotidianas como ir a pé para o trabalho, subir escadas, etc...(Nível de Evidência B).

4) Programas de Reabilitação Cardíaca para prevenção secundária estão indicados para os pacientes com AI/IAMSSST especialmente nos com múltiplos fatores de risco modificáveis e nos pacientes classificados como de moderado a alto risco e que precisam ser supervisionados para a escolha da atividade física (Nível de Evidência B).

VACINAS RECOMENDADAS

1. ANTI-INFLUENZAE

Classe I

1. A vacinação anual contra a influenza é recomendada nos pacientes com doença cardiovascular (Nível de Evidência B).

2. ANTI-PNEUMOCOCO

O serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas recomenda a vacinação contra pneumococo nos portadores de doença cardiovascular.

DROGAS ANTIINFLAMATÓRIAS NÃO-ESTEROIDAIS

Classe I

1. No momento da alta hospitalar deve ser avaliada a necessidade do paciente quanto ao tratamento de dor crônica musculoesquelética para a seleção da terapêutica adequada. O tratamento inicial da dor deve ser feito com acetaminofem, salicilatos não acetilados ou doses pequenas de derivados narcóticos de uso habitual (Nível de Evidência C).

RETORNO À CONSULTA APÓS A ALTA HOSPITALAR

Classe I

1. Além das orientações quanto ao uso da medicação e quanto à prevenção dos fatores de risco os pacientes devem ser orientados quanto ao retorno para o acompanhamento. Pacientes após AI/IAMSSST classificados como de baixo risco devem retornar de 4 a 6 semanas após a alta. Pacientes de Alto Risco devem retornar em 14 dias (Nível de Evidência C).

REFERÊNCIAS

• Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST (II Edição, 2007). • Protocolo de Angina Instável e IAMSSST da AHA/ACC, publicado no Circulation em agosto/2007.

• Revisado e atualizado em agosto/2002 por: Flávia Bernardes Morais (monitora de cardiologia), por Ricardo Soares Pereira (R4 da cardiologia) em 2003 e pelos acadêmicos Alan Osti, Evandro Inácio Ziguer, Scheila Fritsch e Thiago Pirola em setembro 2007, sob supervisão do Prof. Dr. Murilo Guérios Bittencourt.

Revisado e atualizado em agosto/2008 por: Dr. Adriano M. Siqueira, Dr. Fabiano S. Santiago, Dr. Marcos N. Marochi e Dra. Melissa Siroma - Especializandos em cardiologia e Dr. Mohamad K. Sleiman – Médico Voluntário da cardiologia. Supervisionado por Prof. Dr. Murilo Guérios Bittencourt.