proposta saude nro.62414 e odonto nro.62415 (1) noÊmia

Relação de Documentos

Formulários:

Proposta de Seguro Saúde e/ou Proposta de Plano Odontológico

O pagamento da ficha de compensação deverá ser feito na rede bancária respeitando avalidade da tabela / cotação, evitando alteração nos valores

Após o envio eletrônico da proposta, a documentação deve ser enviada a SulAméricaem 72 horas

Cartão proposta preenchido e assinado pelo titular e empresa

Declaração de saúde preenchida e assinada (exclusivo para o seguro saúde)

Saúde:

Cópia do contrato Social

Cópia do Cartão CNPJ da empresa

Cópia do RG e CPF do Segurado

Odonto:

Cópia do contrato Social

Cópia do Cartão CNPJ da empresa

Cópia do RG e CPF do Segurado

Documentos:

Empresa: cópia do contrato social, contendo todas as alterações, registrado no órgãocompetente

Funcionários: cópia do FGTS completa (vigente ou mês anterior) e guia de recolhimentoquitada

Dependentes: certidão de casamento ou documentação que comprove declaração deunião estável, certidão de nascimento ou RG, documento que comprove a guarda emcaso de adoção

Aprendiz: contrato de aprendiz, cópia da inscrição e matrícula da escola, registro deempregado, cópia da Carteira Profissional

Estagiários: contrato de estágio e carta da empresa informando todos os estagiários

Agregados: três últimas faturas quitadas e relação de beneficiários da congênere

Expatriados-estrangeiros: cópia da carteira de identidade, cópia do passaporte, carta daempresa

Demitido e Aposentado: carta da empresa, comprovante do plano anterior da congênereinformando todos os demitidos e aposentados, termo de rescisão do contrato de trabalho

Documentação para aproveitamento de carências

IMPORTANTE: entregar documentação completa e correta em até 72 horas, a partirda data da quitação da Ficha de Compensação em rede bancária, para seu gerentecomercial ou em uma unidade da SulAmérica. Para saber mais detalhes dadocumentação a ser enviada no processo, consulte o Folheto de Apoio às VendasSulAmérica.

Dados da Empresa

Razão Social do Estipulante

M.PAULA CARVALHO-MENome Fantasia

RESTAURANTE DOIS IRMÃOSBanco Agência Conta Corrente

Ramo de Atividade CNPJ/CEI Inscrição Estadual Inscrição Municipal

15 12.110.620/0001-62 Isento IsentoEndereço/ Número/ Complemento da Empresa Cidade

PAULO LEAL PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone Fax

CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Endereço/ Número/ Complemento de Cobrança Cidade


CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Nome do(a) Responsável da Empresa Cargo Telefone

MICHELE CARVALHO ADMINISTRADORA 69 9208 4070Email do(a) Responsável da Empresa

[email protected] do(a) Corretor(a) e Vendedor(a)

Estrutura de Apoio UOP Estrutura de Venda/Grade Ação de Apoio

52984 4269 2651688 10849Nome do(a) Corretor(a)

NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPPCódigo Susep Telefone do(a) Corretor(a) Email do(a) Corretor(a)

00000102056893 69 9933 3854 [email protected] do(a) Vendedor(a) CPF do(a) Vendedor(a)

ALINE DE SOUZA MARQUES 804.959.152-20Endereço/ Número/ Complemento do(a) Vendedor(a) Cidade

TANCREDO NEVES, 3908, CASA PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone

CALADINHO 76808-140 RO 69 9340 7171Dados do Contrato Saúde

Prêmio (R$) IOF (R$) Prêmio Final (R$) Produto Número do Contrato Regra Flex Proposta Odonto

641,19 15,26 656,45 557 Amb. e Hosp. c/ Obst. NãoOpções de Plano Grupo SegurávelExato Apartamento Empregados

DependentesAdministradores e Diretores

Cobrança ao demitido/aposentado direta pela Seguradora Total de Vidas Data Quitação

Sim 4

Local e Data Observações

A Sul América Seguro Saúde S.A., efetuará o pagamento da remuneração

cadastrado na SUSEP e nesta Seguradora , o qual é reponsável pela(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor , devidamente

veracidade das informações, prestadas, respondendo solidariamente por seusrepresentantes/vendedores.

Assinatura do(a) Representante da Empresa sob Carimbo

Assinatura do(a) Corretor(a) sob Carimbo Assinatura do(a) Vendedor(a)

É obrigatórioassinar frente e verso e

preencher todos os camposdesta proposta.

Para Uso Exclusivoda SulAmérica

CADASTRO

ANÁLISE

CONSULTORIA CRÍTICA AUDITORIA DEVOLUÇÃO

LIB. EMPRESA

Responsável Data

SulAmérica SaúdeProposta de Seguro - PME (3 a 29 vidas)

Nº. 62414

Quadro de Planos

Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Planos - Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrícia

Nome Comercial Nome Registrado na ANS Registro ANS Padrão de AcomodaçãoHospitalar

Exato Exato Empresarial/PME Trad 10 AHO QP 463397101 Apartamento

Declarações do Estipulante e Corretor Nomeado

Local e Data A Sul América Seguro Saúde S/A., efetuará o pagamento da remuneração(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor, devidamente cadastrado naSUSEP e nesta Operadora, o qual é responsável pela veracidade das informações,prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores.

Assinatura do Representante da Empresa sob Carimbo Assinatura do Corretor sob Carimbo Assinatura do Vendedor

Declaramos, para todos os fins e efeitos que:

1. Declaramos que os documentos e as informações prestadas são verdadeiras e completas, e que estamos cientes dostermos previstos no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: "Se o segurado, por si ou por seu representante,fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio,perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido.";

2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo Seguro Saúde ora contratado estão em conformidade com o Rolde Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, e que as mesmasestão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos, sempre em conformidade com o referidoRol;

3. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Seguro somente terá validade após análise e validação daSul América Seguro Saúde S.A., o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação do SulAmérica Saúdepara os segurados inscritos no seguro saúde. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América Saúde em até 72(setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque, somente seráconsiderado quitado após sua compensação pelo banco sacado;

4. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas emfunção de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Segurado, poderão ser aplicadas a todas ou apenas parte dascoberturas oferecidas neste contrato de seguro e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da proposta deseguro;

5. Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho por cada um dos Titularescomponentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelo seus dependentes, e que todos estão cientes doconteúdo da cláusula - “Doenças e Lesões Preexistentes" do contrato de seguro saúde;

6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por estaSeguradora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada doseguro saúde, e a aceitação não será concluída;

7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, oqual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de Leitura Contratual - GLC seráentregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio dos cartões de identificação;

8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas,entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta.

Declarações do Estipulante - Plano Referência


Declaramos que foi oferecida a contratação do Plano Referência, registrado na ANS sob o nº 463668116 e nomeReferência Empresarial/PME Trad.10 REF QC, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar conformedemonstrado no quadro de planos desta proposta de seguro.

Declaramos ainda que não optamos por este plano Referência e que os planos escolhidos estão presentes no quadro deplanos.

Dados da Empresa


M.PAULA CARVALHO-MEDados do Plano

Produto Código da Empresa Número Contrato Desdobramento D.V.

557 Amb. e Hosp. c/ Obst.Empresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor

Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoExato Apartamento 16256 14/06/2010

Dados Pessoais do Titular

Nome Completo do titular

MICHELLE PAULA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

19/11/1987 25 Feminino Solteiro 955.938.532-15Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe

069 3229 4919 69 9208 4070 NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOEmail Título de Eleitor

[email protected] de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade

000963563 SSP - Secretaria de Segurança RO 01/05/2005 BRASILNacionalidade PIS/PASEP Cadastro Nacional de Saúde

BRASILGrau de Escolaridade Renda Familiar Mensal

Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano

Empresários/Proprietários de estabelecimentoInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).

Nome do Plano de Origem Contrato de Origem No. Vigência do Plano de Origem

Dados Bancários do Titular

Nome do Responsável da Conta CPF do Titular da Conta

Banco Agência Conta Corrente

SulAmérica SaúdeCartão Proposta - PME

Nº. 62414

Carta de Orientação ao Beneficiário

Prezado(a) Beneficiário(a),

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legaldeverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contrataçãodo plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médicocredenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo destaopção.Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde doqual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ousubmeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTODA CONTRATAÇÃO.

A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo aindaoferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ouneonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTErelacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o períodomáximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentosque não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desdeque cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora paraesta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NOMOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente aobeneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando aomissão da informação.Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE eresponsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão docontrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planosprivados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestarinformações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará coberturaassistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. CoberturaParcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui algumadoença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

Beneficiário

________________________________ , ___/___/___ Local

Nome:____________________________________

Assinatura:____________________________________

Intermediário entre a Operadora e o Beneficiário

________________________________ , ___/___/___ Local

Nome:____________________________________

CPF:____________________________________

Assinatura:____________________________________

Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e Eventosem Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a página da ANS -www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Declaração de Saúde

Titular: MICHELLE PAULA CARVALHO

Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho, independente do auxílio do Médio Orientador, por cadaum dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelos seus dependentes, e que todos leram e estão cientes doconteúdo da cláusula "Doenças e Lesões Preexistentes", conforme descrito nas condições gerais do contrato de seguro saúde. Não serão aceitasDeclarações com rasuras.

Válida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na página seguinte. É portador de:

Item Titular

1 Doenças do aparelho cardio-circulatório(hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmiascardíacas, entre outras)?

2 Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorródias, entre outras)?

3 Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)?

4 Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago,diverticulites, doença de Crohn, entre outras)?

5 Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)?

6 Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, doureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?

7 Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entreoutras)?

8 Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?

9 Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?

10 Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide,colesteatoma, desvio do septo, entre outras)?

11 Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma,retinopatias, entre outras)?

12 Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias?

13 Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?

14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?

15 Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?

16 Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla,Doença de Alzheimer, entre outras)?

17 Transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entreoutras)?

18 Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas,entre outras)?

19 Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário,mioma, entre outras)?

20 Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?

21 Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?

22 Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?

23 Obesidade mórbida?

24 Alguma doença ou lesão não mencionada acima?

25 Alguma internação?

Unidade de Medida Titular

Peso (kg)

Altura (m)

* Obesidade mórbida = IMC superior a 40kg/m² ou superior a 35kg/m² e portador de doenças crônica associada. O Índice de Massa Corporal(IMC)é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevado ao quadrado: IMC = Peso (em kg) / Altura² (em metros).

Médico referenciado Médico particular Optei por não utilizar auxílio do Médico Orientador para preenchimento dessa declaração

Quadro Descritivo

Titular: MICHELLE PAULA CARVALHO

Declaração de Doença ou Lesão PreexistenteHavendo a informação de doença ou lesão preexistente por parte do Beneficiário, esta Seguradora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária -CPT, a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência àsaúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de ata tecnologia e procedimentos cirúrgicos.

Da Responsabilidade do BeneficiárioA omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento dopreenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso,o Beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em quetiver recebido o Termo de Comunicação desta Operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

Definição de CPTCobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesãoao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia eprocedimentos círúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seurepresentante legal.

Definição de Agravo:Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direitointegral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com ascondições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

A SulAmérica se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6°, parágrafo primeiro daResolução Normativa n°. 162/02.

Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situações anteriores, especifique a razão da mesma (informe datas,tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica e o código do dependente). Se dispuser de relatóriomédico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doença referida, junte à esta Declaração.

Quadro Descritivo

Item Segurado Data Evento CID-10

Nome do Médico Código do Médico

Médico Orientador CRM e Assinatura Sob Carimbo do MédicoDeclaro que prestei as orientações necessárias para o proponente preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde

Médico Orientador: No preenchimento dessa declaração, o Beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médicoindicado por esta Operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão totalmente de sua responsabilidade.

Se optar por um médico Orientador não referenciado, estou ciente de que a despesa será de minha responsabilidade e sem direito à reembolso.Fui orientado por:

Local e Data

Local e Data

Declarações

Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico do Estipulante, ao qualconcedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de Seguro,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.

Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.

Declaro ainda que tenho ciência do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: "Se o segurado, por si ou por seurepresentante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxado prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido".

Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição médico-hospitalar, bem como qualquer operadora de planos de saúde, outrasorganizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, por solicitação daseguradora constante deste Cartão Proposta.

Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importância relativa aminha contribuição para o Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meusdependentes elegíveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de Seguro,Condições Gerais, Condições Particulares e Cláusulas Adicionais do Contrato de Seguro Saúde e /ou Odontológico, das quais me declaro ciente.

Assinatura do Beneficiário Titular ou Responsável por menor de 18 anos

Assinatura da Empresa Contratante sob carimbo

SulAméricaCartão Proposta-PME

Dados da Empresa




557 Amb. e Hosp. c/ Obst.Empresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor

Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoExato Apartamento 16256 01/12/2012



NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

07/05/1965 47 Feminino Casado 219.828.482-00Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe

069 3229 4919 069 9208 4070 ELVIRA BORGES DA SILVAEmail Título de Eleitor




Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) Até R$ 1.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano

OutrosInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).





SulAmérica SaúdeCartão Proposta - PME

Nº. 62414

Dependentes

Dep.

1Nome Completo do Dependente

MARCOS LUIZ DE CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo CPF Título de Eleitor

21/11/1963 49 Masculino 053.513.788-50Declaração de Nascido Vivo - DNV Grau de Parentesco Nome da Mãe

Cônjuge ARLETE DOS SANTOS CARVALHOCarteira de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade


BRASILCarência Permanência Agrupamento Situação do Plano

Informações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).


Dep.


ELIZEU DA SILVA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo CPF Título de Eleitor


Filho (a) NOÊMIA LUIZ DA SILVA CARVALHOCarteira de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade





Carta de Orientação ao Beneficiário

Prezado(a) Beneficiário(a),

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?

É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legaldeverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contrataçãodo plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médicocredenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumira o custo destaopção.Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde doqual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ousubmeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTODA CONTRATAÇÃO.

A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo aindaoferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde,para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais.No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ouneonatal) e procedimentos de alta complexidade - PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTErelacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o períodomáximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado.NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentosque não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desdeque cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora paraesta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E / OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NOMOMENTO DA CONTRATAÇÃO:

A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente aobeneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando aomissão da informação.Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE eresponsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão docontrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das operadoras de planosprivados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestarinformações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará coberturaassistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. CoberturaParcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui algumadoença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

Beneficiário

________________________________ , ___/___/___ Local

Nome:____________________________________

Assinatura:____________________________________

Intermediário entre a Operadora e o Beneficiário

________________________________ , ___/___/___ Local

Nome:____________________________________

CPF:____________________________________

Assinatura:____________________________________

Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade - PAC, acesse Rol de Procedimentos e Eventosem Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou Consulte a página da ANS -www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.

Declaração de Saúde

Titular: NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO Dep1: MARCOS LUIZ DE CARVALHO Dep2: ELIZEU DA SILVA CARVALHO

Temos ciência de que a Declaração de Saúde deverá ser preenchida de próprio punho, independente do auxílio do Médio Orientador, por cadaum dos Titulares componentes do Grupo Segurável, sendo responsáveis também pelos seus dependentes, e que todos leram e estão cientes doconteúdo da cláusula "Doenças e Lesões Preexistentes", conforme descrito nas condições gerais do contrato de seguro saúde. Não serão aceitasDeclarações com rasuras.

Válida para Titular e Dependente(s). Em caso de resposta afirmativa, especifique no Quadro Descritivo, na página seguinte. É portador de:

Item Titular Dep1 Dep2

1 Doenças do aparelho cardio-circulatório(hipertensão, angina, infarto, derrames, arritmiascardíacas, entre outras)?

2 Doenças das veias e artérias (varizes, tromboses, aneurismas, hemorródias, entre outras)?

3 Doenças endócrinas e/ou metabólicas (diabetes, transtornos da glândula tireóide, entre outras)?

4 Doenças do aparelho digestivo (gastrite, úlcera, esofagite, pancreatite, varizes de esôfago,diverticulites, doença de Crohn, entre outras)?

5 Hérnias (hiato, inguinal, umbilical, entre outras)?

6 Doenças renais ou da bexiga (insuficiência renal, rins policísticos, anomalias da pelve renal, doureter, bexiga e uretra, cálculos renais, entre outras)?

7 Doenças dos órgãos genitais masculinos (hiperplasia de próstata, hidrocele, impotência, entreoutras)?

8 Doenças do sangue (anemia, leucemia, hemofilia, linfomas, entre outras)?

9 Doenças pulmonares (asma, bronquite, enfizema, pneumonias de repetição, entre outras)?

10 Doenças do ouvido, nariz ou garganta (diminuição da audição, problemas de adenóide,colesteatoma, desvio do septo, entre outras)?

11 Doenças dos olhos (miopia, astigmatismo, hipermetropia, ceratocone, catarata, glaucoma,retinopatias, entre outras)?

12 Doenças ou mal formações congênitas ou hereditárias?

13 Doenças imunológicas (AIDS ou é portador do vírus HIV, entre outras)?

14 Doenças ou tumorações benignas ou malignas (câncer)?

15 Doenças reumáticas (artrites, febre reumática, entre outras)?

16 Doenças neurológicas (epilepsia, derrame, paralisia cerebral, Parkinson, esclerose múltipla,Doença de Alzheimer, entre outras)?

17 Transtornos psiquiátricos (psicose, esquizofrenia, neurose, depressão, retardo mental, entreoutras)?

18 Transtornos de comportamento por uso de drogas (álcool, cocaína, maconha, anfetaminas,entre outras)?

19 Doenças ginecológicas e das mamas (transtornos do períneo, cisto de mama, cisto de ovário,mioma, entre outras)?

20 Doenças da pele (psoríase, dermatite, alergias, entre outras)?

21 Doenças infecto-contagiosas (hepatites A, B, C, D e/ou E, tuberculose, entre outras)?

22 Doenças ortopédicas (artrose, hérnia de disco, fraturas, entre outras)?

23 Obesidade mórbida?

24 Alguma doença ou lesão não mencionada acima?

25 Alguma internação?

Unidade de Medida Titular Dep1 Dep2

Peso (kg)

Altura (m)

* Obesidade mórbida = IMC superior a 40kg/m² ou superior a 35kg/m² e portador de doenças crônica associada. O Índice de Massa Corporal(IMC)é calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros, elevado ao quadrado: IMC = Peso (em kg) / Altura² (em metros).

Médico referenciado Médico particular Optei por não utilizar auxílio do Médico Orientador para preenchimento dessa declaração

Quadro Descritivo

Titular: NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHO Dep1: MARCOS LUIZ DE CARVALHO Dep2: ELIZEU DA SILVA CARVALHO

Declaração de Doença ou Lesão PreexistenteHavendo a informação de doença ou lesão preexistente por parte do Beneficiário, esta Seguradora oferecerá a Cobertura Parcial Temporária -CPT, a qual admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência àsaúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de ata tecnologia e procedimentos cirúrgicos.

Da Responsabilidade do BeneficiárioA omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o consumidor saiba ser portador no momento dopreenchimento dessa declaração, desde que comprovada junto à ANS, pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do contrato. Nesse caso,o Beneficiário será responsável pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em quetiver recebido o Termo de Comunicação desta Operadora alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

Definição de CPTCobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesãoao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia eprocedimentos círúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seurepresentante legal.

Definição de Agravo:Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direitointegral à cobertura contratada, para a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com ascondições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

A SulAmérica se reserva ao direito de não oferecer o Agravo como opção a CPT, conforme lhe faculta o artigo 6°, parágrafo primeiro daResolução Normativa n°. 162/02.

Caso algum dos participantes desta proposta apresente alguma das situações anteriores, especifique a razão da mesma (informe datas,tratamentos, situação atual e tudo o mais que considerar importante para avaliação médica e o código do dependente). Se dispuser de relatóriomédico, exames ou laudo de exames ou cirurgias a respeito da doença referida, junte à esta Declaração.

Quadro Descritivo

Item Segurado Data Evento CID-10

Nome do Médico Código do Médico

Médico Orientador CRM e Assinatura Sob Carimbo do MédicoDeclaro que prestei as orientações necessárias para o proponente preencher de próprio punho esta Declaração de Saúde

Médico Orientador: No preenchimento dessa declaração, o Beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médicoindicado por esta Operadora ou por um de sua confiança, caso em que as despesas com honorários serão totalmente de sua responsabilidade.

Se optar por um médico Orientador não referenciado, estou ciente de que a despesa será de minha responsabilidade e sem direito à reembolso.Fui orientado por:

Local e Data

Local e Data

Declarações

Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico do Estipulante, ao qualconcedo o direito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de Seguro,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.

Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de Seguro, que encontram-se em poder do Estipulante.

Declaro ainda que tenho ciência do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê: "Se o segurado, por si ou por seurepresentante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxado prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido".

Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição médico-hospitalar, bem como qualquer operadora de planos de saúde, outrasorganizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, por solicitação daseguradora constante deste Cartão Proposta.

Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo ao Estipulante indicado neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importância relativa aminha contribuição para o Seguro Saúde e /ou Seguro Odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meusdependentes elegíveis, com a Seguradora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de Seguro,Condições Gerais, Condições Particulares e Cláusulas Adicionais do Contrato de Seguro Saúde e /ou Odontológico, das quais me declaro ciente.




Dados da Empresa

Razão Social

M.PAULA CARVALHO-MENome Fantasia

RESTAURANTE DOIS IRMÃOSBanco Agência Conta Corrente

Ramo de Atividade CNPJ/CEI Inscrição Estadual Inscrição Municipal

15 12.110.620/0001-62 Isento IsentoEndereço/ Número/ Complemento da Empresa Cidade


CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Endereço/ Número/ Complemento de Cobrança Cidade


CENTRO 76801-094 RO 69 9208 4070Nome do(a) Responsável da Empresa Cargo Telefone

MICHELE CARVALHO ADMINISTRADORA 69 9208 4070Email do(a) Responsável da Empresa

[email protected] do(a) Corretor(a) e Vendedor(a)

Estrutura de Apoio UOP Estrutura de Venda/Grade Ação de Apoio

52984 4269 2651688 10849Nome do(a) Corretor(a)

NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPPCódigo Susep Telefone do(a) Corretor(a) Email do(a) Corretor(a)

00000102056893 69 9933 3854 [email protected] do(a) Vendedor(a) CPF do(a) Vendedor(a)

ALINE DE SOUZA MARQUES 804.959.152-20Endereço/ Número/ Complemento do(a) Vendedor(a) Cidade

TANCREDO NEVES, 3908, CASA PORTO VELHOBairro CEP Estado Telefone

CALADINHO 76808-140 RO 69 9340 7171Dados do Contrato Odonto

Mensalidade Total (R$) Produto Número do Contrato Regra Flex Proposta Saúde

49,05 410 Odonto NãoOpções de Plano Grupo de BeneficiárioBásico 20 Empregados

DependentesAdministradores e Diretores

Cobrança ao demitido/aposentado direta pela Operadora Total de Vidas Data Quitação

Sim 3

Local e Data Observações

A Sul América Odontológico S/A., efetuará o pagamento da remuneração

cadastrado na SUSEP e nesta Operadora , o qual é reponsável pela(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor , devidamente

veracidade das informações, prestadas, respondendo solidariamente por seusrepresentantes/vendedores.

Assinatura do(a) Representante da Empresa sob Carimbo

Assinatura do(a) Corretor(a) sob Carimbo Assinatura do(a) Vendedor(a)

É obrigatórioassinar frente e verso e

preencher todos os camposdesta proposta.

Para Uso Exclusivoda SulAmérica

CADASTRO

ANÁLISE

CONSULTORIA CRÍTICA AUDITORIA DEVOLUÇÃO

LIB. EMPRESA

Responsável Data

SulAmérica OdontoProposta de Plano Odontológico - PME (3 a 29 vidas)

Nº. 62415

Quadro de Planos

Declarações da Empresa Contratante e Corretor nomeado

Os planos estão registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

Planos - Odonto

Nome Comercial Nome Registrado na ANS Registro ANSBásico 20 Básico 20 Empresarial Odonto Rol Ampliado 467436127

Local e Data A SulAmérica Odontológico S.A., efetuará o pagamento da remuneração(comissão/agenciamento) exclusivamente ao corretor, devidamente cadastrado naSUSEP e nesta Operadora, o qual é responsável pela veracidade das informações,prestadas, respondendo solidariamente por seus representantes/vendedores.


Declaramos, para todos os fins e efeitos que:

1. As informações prestadas são verdadeiras e completas, e estamos cientes dos termos do Código Civil Brasileiro o qualprevê que, se a Empresa contratante, Benificiário ou seu responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completasna Proposta de Plano Odontológico ou no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação doplano odontológico ou no valor da mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao pagamento dasmensalidades vencidas;

2. Temos ciência de que as coberturas oferecidas pelo plano ora contratado estão em conformidade com o Rol deProcedimentos e Eventos em Saúde na segmentação Odontológica, instituído pela Agência Nacional de SaúdeSuplementar - ANS, e que as mesmas estão sujeitas a atualizações, como inclusões ou exclusões de procedimentos,sempre em conformidade com o referido Rol;

3. Em caso de cancelamento antes do término do período inicial de vigência, conforme descrito nas Condições Gerais, ovalor cobrado a título de mensalidade complementar não incidirá carregamento comercial;

4. Temos ciência e estamos de acordo que esta Proposta de Plano Odontológico somente terá validade após análise evalidação da Sul América Odontológico S/A, o que determina a aceitação e o envio do cartão de identificação SulAméricaOdontológico para os beneficiários inscritos no plano. Esta proposta deverá ser entregue na Sul América OdontológicoS/A em até 72 (setenta e duas) horas da data de quitação da mesma. No caso de pagamento através de cheque,somente será considerado quitado após sua compensação pelo banco sacado;

5. Temos ciência e estamos de acordo que as eventuais reduções ou isenções dos Prazos de Carência, ocorridas emfunção de plano anterior ou do número de vidas do Grupo Beneficiário, poderão ser aplicadas a todas ou apenas partedas coberturas oferecidas neste contrato e que em nenhuma hipótese alteram as demais cláusulas da propostade planoodontológico;

6. Temos ciência e estamos de acordo que toda documentação entregue com esta proposta, será analisada por estaOperadora, e em caso de qualquer irregularidade, a proposta será devolvida bem como a primeira parcela quitada doplano odontológico, e a aceitação não será concluída;

7. A SulAmérica entregou por meio eletrônico o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde - MPS, oqual foi lido e entendido, que nos orientou para a correta contratação do Seguro. O Guia de leitura Contratual - GLC seráentregue também por meio eletrônico, por ocasião do envio do cartão de identificação;

8. A presente declaração é parte integrante das Condições Gerais, as quais foram recebidas, integralmente lidas,entendidas e aceitas sem qualquer restrição aos seus conteúdos, o que declaramos apondo assinatura nesta proposta.

Dados da Empresa

Razão Social



410 OdontoEmpresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor

Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoBásico 20 15701 14/06/2010



MICHELLE PAULA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

19/11/1987 25 Feminino Solteiro 955.938.532-15Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe

069 3229 4919 69 9208 4070 NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOEmail Título de Eleitor




Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) De R$ 5.000,01 a R$ 8.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano

Empresários/Proprietários de estabelecimentoInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).





SulAmérica OdontoCartão Proposta - PME

Nº. 62415

Local e Data

Local e Data

Declarações

Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Plano odontológico da Empresa Contratante, ao qual concedo odireito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de plano odontológico,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.

Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de plano odontológico, que encontram-se em poder da Empresa Contratante.

Declaro ainda que tenho ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que, se o beneficiárionão fizer declarações verdadeiras e completas no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir naaceitação do plano odontológico ou no valor da mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado aopagamento das mensalidades vencidas.

Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição de tratamento odontológico, bem como qualquer operadora de planosodontológicos, outras organizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, porsolicitação da operadora constante deste Cartão Proposta.

Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo a Empresa Contratante indicada neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importânciarelativa a minha contribuição para o plano odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meus dependenteselegíveis, com a Operadora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de plano odontológico,Condições Gerais e Cláusulas Adicionais do Contrato de plano odontológico, das quais me declaro ciente.




Dados da Empresa

Razão Social



410 OdontoEmpresa Matrícula DF Local Abrangência Geográfica Categoria Setor

Nome do Plano Plano Data Início Vigência Data de Admissão na Empresa Sujeito a Carência CarênciaSim NãoBásico 20 15701 01/12/2012



NOÊMIA PEREIRA DA SILVA CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo Estado Civil CPF

07/05/1965 47 Feminino Casado 219.828.482-00Telefone Residencial Telefone Comercial Telefone Celular Nome da Mãe

069 3229 4919 069 9208 4070 ELVIRA BORGES DA SILVAEmail Título de Eleitor




Ensino Fundamental ou Ensino Médio(1º ou 2ºGrau) Até R$ 1.000,00Profissão Permanência Agrupamento Situação do Plano

OutrosInformações sobre o Plano de Origem/Anteior - Importante: Na existência de plano anterior, preencher e anexar cópia da última relação de beneficiários e das 3 últimas faturasquitadas (e última original).





SulAmérica OdontoCartão Proposta - PME

Nº. 62415

Dependentes

Dep.


MARCOS LUIZ DE CARVALHOData de Nascimento Idade Sexo CPF Título de Eleitor


Cônjuge ARLETE DOS SANTOS CARVALHOCarteira de Identidade Orgão Emissor UF Data de Expedição País Emissor da Carteira de Identidade





Local e Data

Local e Data

Declarações

Pela presente autorizo a inclusão de meu nome e de meus dependentes no Plano odontológico da Empresa Contratante, ao qual concedo odireito de agir em meu nome e no de meus dependentes incluídos, no cumprimento de todas as cláusulas da Proposta de plano odontológico,devendo todas as comunicações referentes ao contrato ser a ele enviado, o qual a partir desta data fica investido dos poderes de representação.

Declaro ter conhecimento do teor da Proposta de plano odontológico, que encontram-se em poder da Empresa Contratante.

Declaro ainda que tenho ciência dos termos do artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual prevê que, se o beneficiárionão fizer declarações verdadeiras e completas no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir naaceitação do plano odontológico ou no valor da mensalidade, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado aopagamento das mensalidades vencidas.

Autorizo expressamente todo e qualquer profissional ou instituição de tratamento odontológico, bem como qualquer operadora de planosodontológicos, outras organizações e pessoas a fornecerem quaisquer informações relacionadas à minha saúde ou a de meus dependentes, porsolicitação da operadora constante deste Cartão Proposta.

Autorização para Desconto em FolhaPelo presente, autorizo a Empresa Contratante indicada neste cartão proposta a descontar de meu salário, em folha de pagamento, a importânciarelativa a minha contribuição para o plano odontológico, quando este for contributário, contratado em meu benefício e de meus dependenteselegíveis, com a Operadora indicada, conforme os valores a que tiver direito, agora e no futuro, por força da Proposta de plano odontológico,Condições Gerais e Cláusulas Adicionais do Contrato de plano odontológico, das quais me declaro ciente.




Preçoválido até30/04/2013Cotação SulAmérica Saúde PME e SulAmérica Odonto PME

Para sua comodidade, segue a cotação de seguro do dia 26/04/2013, feito na medida certa para a sua empresa.

Produto: 557 - SulAmérica Saúde PME (ambulatorial e hospitalar com obstetrícia)

Empresa: M.PAULA CARVALHO-MECNPJ / CEI: 12.110.620/0001-62 Vigência do Contrato: 12 mesesVidas: 4 Regra Flex: NãoRegião: AC - AL - AP - CE - MA - PB - PI - RN - SE - RO - RR - TO

Saúde Valores percapita (sem IOF) expressos em Reais (R$)

ExatoFaixaEtária

0-18

19-23

24-28

29-33

34-38

39-43

44-48

49-53

54-58

59 +

Apartamento

Prêmio Saúde: R$ 641,19 + IOF (2,38%): R$ 15,26 = Total Prêmio Saúde: R$ 656,45

-R$ 76,94

-R$ 94,67

2 vida(s)R$ 121,82

-R$ 151,01

-R$ 154,45

-R$ 172,84

1 vida(s)R$ 188,50

1 vida(s)R$ 209,05

-R$ 293,23

-R$ 461,57


Múltiplos de Reembolso Saúde

PlanosNão Internado Internado

Consulta Diagnose/Terapia e DemaisProcedimento Ambulatoriais

HonoráriosMédicos

Diárias/Despesas Hospitalares Sadt*

Exato Apartamento 1,40 0,60 1,20 0,60 0,60

*SADT - Serviços Auxiliares de Diagnose e Terapia

Exemplos de Reembolso Saúde

Procedimentos ExatoApartamento

Consulta 63,00

Tomografia Comput. de Crânio 223,50

Ressonância Magnética Crânio 330,00

Raio X de Tórax 12,60

US Abdômen Total 100,50

US Morfológico 80,70

US Obstétrico 42,00

Parto Cesárea 1.290,00

Ponte de Safena 2.280,00Valores expressos em Reais (R$)


Considerações Saúde:

* O proponente declara para todos os fins que teve conhecimento da oferta de “Plano Referência”,acomodação em enfermaria, de acordo com a lei 9656/98.

* Os prêmios poderão ser alterados em função de mudança na distribuição do grupo segurávelapresentado e /ou alteração de perfil etário decorrente de aniversário dos componentes.

* A aceitação da proposta de seguro saúde dependerá de confirmação da SulAmérica, após análisede todas as informações que forem consideradas relevantes.

* Esta Proposta não contempla a inclusão de agregados, demitidos/aposentados e afastados.

* Os prêmios informados nesta cotação referem-se a vigência Mínima de 12 (doze) meses. Noscasos em que o Contratante solicitar o cancelamento antes do término do período inicial devigência, deverá comunicar a Contratada por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedência e serárealizada a adequação dos valores das mensalidades em razão do cancelamento antecipado docontrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigência definido, devendo aContratante arcar com pagamento de mensalidade complementar em decorrência da aludidaadequação do preço definido na ocasião da contratação.

* Informamos que para efeito de precificação a tabela de prêmios a ser considerada deve sercorrespondente a UF(Unidade Federativa) do CNPJ da Empresa, independente de ter váriasregiões.

São Paulo Interior - preços para o Estado de São Paulo, exceto os municípios listados em SP Capital.

São Paulo Capital - preços exclusivos para os municípios de:Arujá Ferraz de Vasconcelos Mauá São Bernado do CampoBarueri Francisco Morato Osasco São Caetano do SulBiritiba Mirim Franco da Rocha Pirapora do Bom Jesus São Lourenço da SerraCaieiras Guarulhos Poá São PauloCajamar Itapecerica da Serra Ribeirão Pires SuzanoCarapicuíba Itapevi Rio Grande da Serra Taboão da SerraCotia Itaquaquecetube Salesópolis Vargem Grande PaulistaDiadema Jandira Santa IsabelEmbú Juquitiba Santana de ParnaíbaEmbú-Guaçu Mairiporã Santo André

Rio de Janeiro - preços para o Estado do Rio de Janeiro, exceto os municípios listados no Rio de Janeiro - Petrolífera.

Promoção!Preços válidos também para os

Rio de Janeiro - Petrolífera, preços exclusivos para os municípios de: municípios:

Araruama Campo dos Goytacazes Macaé São Francisco de ItabapoArmação dos Búzios Carapebus Porto Real São João da BarraArraial do Cabo Cardoso Moreira Quissamã São Pedro de AldeiaBarra do Piraí Casimiro de Abreu Resende SaquaremaBarra Mansa Conceição de Macabu Rio das Ostras Silva JardimCabo Frio Iguaba Grande São Fidélis Volta Redonda

Triângulo Mineiro - preços para o Estado de Minas Gerais, exceto os municípios listados no Triângulo Mineiro.

Triângulo Mineiro, preços exclusivos para os municípios de:Abadia dos Dourados Coromandel Lagamar Santa JulianaÁgua Comprida Cruzeiro da Fortaleza Lagoa Formosa Santa Rosa da SerraAraguari Delta Lagoa Grande Santa VitóriaAraporã Dom Bosco Limeira do Oeste São Francisco de SalesArapuá Douradoquara Monte Alegre de Minas São Gonçalo do AbaetéAraxá Estrela do Sul Monte Carmelo São GotardoArinos Formoso Natalândia Serra do SalitreBonfinópolis de Minas Fronteira Nova Ponte TapiraBrasilândia de Minas Frutal Paractu TirosBuritis Grupiara Patos de Minas TupaciguaraCabeceira Grande Guarda-Mor Patrocínio UberabaCampina Verde Guimarçania Pedrinópolis UberlândiaCampo Florido Gurinhatã Perdizes UnaíCampos Altos Ibiá Pirajuba União de MinasCapinópolis Indianópolis Planura Uruana de MinasCarneirinho Ipiaçu Prata Varjão de MinasCascalho Rico Iraí de Minas Pratinha VazanteCentralina Itápagipe Presidente Olegário VeríssimoComendador Gomes Ituiutaba Rio ParanaíbaConceição das Alagoas Iturama RomariaConquista João Pinheiro Sacramento

GO- MT- MS - Preços para os Estados de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, exceto os municípios listados noEntorno do Distrito Federal.

Entorno do Distrito Federal, preços exclusivos para os municípios do Entorno do Distrito Federal(microregião doEstado de Goiás)Abadiânia Cidade Ocidental Luziânia Planaltina de GoiásÁgua Fria de Goiás Cocalzinho de Goiás Mimoso de Goiás Santo Antônio do DescobertoÁguas Lindas de Goiás Corumbá de Goiás Novo Gama Valparaiso de GoiásAlexânia Cristalina Padre Bernardo Vila BoaCabeceiras Formosa Pirenópolis Vila Propício

Sinta-se a vontade para entrar em contato comigo.Atenciosamente,

NISSEY CORRETORA DE SEGUROS LTDA-EPP(null) 0

Preçoválido até30/04/2013Cotação SulAmérica Saúde PME e SulAmérica Odonto PME

Produto: 410 - SulAmérica Odonto PME

Empresa: M.PAULA CARVALHO-MECNPJ / CEI: 12.110.620/0001-62 Vigência do Contrato: 24 mesesVidas: 3 Regra Flex: NãoRegião: AC - AL - AP - CE - MA - PB - PI - RN - SE - RO - RR - TO

Odonto (Sem Coparticipação) Valores percapita expressos em Reais (R$)

Básico 20

Total Custo Odonto: R$ 49,05

3 vida(s)

R$ 16,35

Múltiplos de Reembolso Odonto

Planos Cobertura ContratualMúltiplos de

Reembolso

Básico 20 Rol Ampliado 1

Exemplos de Reembolso Odonto

Procedimentos Básico 20

Consulta odontológica 14,00

Limpeza (Profilaxia) 17,85

Restauração em resina (1 face) 22,05

Radiografia Panorâmica 28,52

Tratamento de Canal (unirradicular) 66,15

Remoção de dentes inclusos / impactados 123,50

Os valores de reembolsos apresentados são referentes aos valores de reembolsos padrões do SulAmérica Odonto e poderão sofrer alterações conforme opção decontratação da Empresa.

Produto: 410 - SulAmérica Odonto PME

Considerações Odonto:

* A aceitação da proposta de plano odontológico dependerá de confirmação da SulAmérica, apósanálise de todas as informações que forem consideradas relevantes.

* Informamos que caso haja agregados, os mesmos serão aceitos somente na implantação docontrato, estando condicionada a vigência do grupo de ativos, com comprovação de plano anterior.Os demitidos/aposentados serão aceitos juntamente ao grupo de ativos.Não estamos considerando funcionários afastados.

* Os custos informados nesta cotação referem-se a vigência Mínima de 24 (vinte e quatro) meses.Nos casos em que o Contratante solicitar o cancelamento antes do término do período inicial devigência, deverá comunicar a Contratada por escrito com 60 (sessenta) dias de antecedência e serárealizada a adequação dos valores das mensalidades em razão do cancelamento antecipado docontrato e, consequentemente, da descontinuidade do prazo de vigência definido, devendo aContratante arcar com pagamento de mensalidade complementar em decorrência da aludidaadequação do preço definido na ocasião da contratação.

* Informamos que para efeito de precificação a tabela de custos a ser considerada deve sercorrespondente a UF (Unidade Federativa) do CNPJ da Empresa, independente de ter váriasregiões.

São Paulo Interior - preços para o Estado de São Paulo, exceto os municípios listados em SP Capital.

São Paulo Capital - preços exclusivos para os municípios de:Arujá Ferraz de Vasconcelos Mauá São Bernado do CampoBarueri Francisco Morato Osasco São Caetano do SulBiritiba Mirim Franco da Rocha Pirapora do Bom Jesus São Lourenço da SerraCaieiras Guarulhos Poá São PauloCajamar Itapecerica da Serra Ribeirão Pires SuzanoCarapicuíba Itapevi Rio Grande da Serra Taboão da SerraCotia Itaquaquecetube Salesópolis Vargem Grande PaulistaDiadema Jandira Santa IsabelEmbú Juquitiba Santana de ParnaíbaEmbú-Guaçu Mairiporã Santo André

Rio de Janeiro - preços para o Estado do Rio de Janeiro, exceto os municípios listados no Rio de Janeiro - Petrolífera.

Promoção!Preços válidos também para os

Rio de Janeiro - Petrolífera, preços exclusivos para os municípios de: municípios:

Araruama Campo dos Goytacazes Macaé São Francisco de ItabapoArmação dos Búzios Carapebus Porto Real São João da BarraArraial do Cabo Cardoso Moreira Quissamã São Pedro de AldeiaBarra do Piraí Casimiro de Abreu Resende SaquaremaBarra Mansa Conceição de Macabu Rio das Ostras Silva JardimCabo Frio Iguaba Grande São Fidélis Volta Redonda

Triângulo Mineiro - preços para o Estado de Minas Gerais, exceto os municípios listados no Triângulo Mineiro.

Triângulo Mineiro, preços exclusivos para os municípios de:Abadia dos Dourados Coromandel Lagamar Santa JulianaÁgua Comprida Cruzeiro da Fortaleza Lagoa Formosa Santa Rosa da SerraAraguari Delta Lagoa Grande Santa VitóriaAraporã Dom Bosco Limeira do Oeste São Francisco de SalesArapuá Douradoquara Monte Alegre de Minas São Gonçalo do AbaetéAraxá Estrela do Sul Monte Carmelo São GotardoArinos Formoso Natalândia Serra do SalitreBonfinópolis de Minas Fronteira Nova Ponte TapiraBrasilândia de Minas Frutal Paractu TirosBuritis Grupiara Patos de Minas TupaciguaraCabeceira Grande Guarda-Mor Patrocínio UberabaCampina Verde Guimarçania Pedrinópolis UberlândiaCampo Florido Gurinhatã Perdizes UnaíCampos Altos Ibiá Pirajuba União de MinasCapinópolis Indianópolis Planura Uruana de MinasCarneirinho Ipiaçu Prata Varjão de MinasCascalho Rico Iraí de Minas Pratinha VazanteCentralina Itápagipe Presidente Olegário VeríssimoComendador Gomes Ituiutaba Rio ParanaíbaConceição das Alagoas Iturama RomariaConquista João Pinheiro Sacramento

GO- MT- MS - Preços para os Estados de Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul, exceto os municípios listados noEntorno do Distrito Federal.

Entorno do Distrito Federal, preços exclusivos para os municípios do Entorno do Distrito Federal(microregião doEstado de Goiás)Abadiânia Cidade Ocidental Luziânia Planaltina de GoiásÁgua Fria de Goiás Cocalzinho de Goiás Mimoso de Goiás Santo Antônio do DescobertoÁguas Lindas de Goiás Corumbá de Goiás Novo Gama Valparaiso de GoiásAlexânia Cristalina Padre Bernardo Vila BoaCabeceiras Formosa Pirenópolis Vila Propício

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