É obrigatória a resposta a todos os quesitos da presente proposta.

Proposta Saúde MDS

Morada Localidade

Cód. Postal Fax

E-mail

Profissão NIF

Nome

Nome a constar no cartão

Estado Civil

-

Sexo F MData de Nascimento

B.I.

Início do Seguro:

Pagamento sujeito a fracção mínima

DADOS DA APÓLICE

*

*

Duração: Ano e Seguintes

Mensal

Trimestral

Semestral

Anual Débito DirectoPagamento do Prémio Forma de Pagamento

Outra

PESSOAS SEGURAS

2ª Pessoa Segura

Morada

Morada

Morada

Localidade

Localidade

Localidade

Cód. Postal

Cód. Postal

Cód. Postal

Fax

Fax

Fax

E-mail

E-mail

E-mail

Sexo

Sexo

Sexo

F

F

F

M

M

M

Data de Nascimento

Data de Nascimento

Data de Nascimento

Nome

Nome

Nome

-

-

-

Profissão

Profissão

Profissão

B.I.

B.I.

B.I.

NIF

NIF

NIF

Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura

Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura

Nome a constar no Cartão

Nome a constar no Cartão

Nome a constar no Cartão

4050-276 Porto

Fax: 220 410 706

www.realvidaseguros.pt

Seguro de Saúde1/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00

Real Vida Seguros, S.A.

Mod. R

VS

00011

3/0

1-0

116

3ª Pessoa Segura

Proposta N.º

Apólice N.º /

Seguro Novo

Alteração

/ /

Código N.º 1061

Código N.ºAgente Cobrador

Mediador

(ano-mês-dia)

MDS Corretor de Seguros, S.A.

Coberturas Base Plano Base Plano Plus Plano Plus Mais Parto

Hospitalização € 25.000,00 € 25.000,00 € 25.000,00

Parto (Sub-limite) - - € 2.000,00

Ambulatório em caso de Acidente € 2.500,00 € 2.500,00 € 2.500,00

Acesso à Rede RNA Medical Sem limite Sem limite Sem limite

Acesso à Rede de Bem-Estar RNA Medical Sem limite Sem limite

Envio de Médico ao Domicílio Sem limite Sem limite

Assistência Dentária Sem limite Sem limite

Morte por Acidente € 25.000,00 € 25.000,00 € 25.000,00

PLANO DE GARANTIAS

4ª Pessoa Segura

5ª Pessoa Segura

Seguro de Saúde2/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00

Real Vida Seguros, S.A.

Proposta N.º / /

Morada

Morada

Localidade

Localidade

Cód. Postal

Cód. Postal

Fax

Fax

E-mail

E-mail

Sexo

Sexo

F

F

M

M

Data de Nascimento

Data de Nascimento

Nome

Nome

-

-

Profissão

Profissão

B.I.

B.I.

NIF

NIF

1) 1)

2)

1)

Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura

Grau de Parentesco com a 1ª Pessoa Segura

Nome a constar no Cartão

Nome a constar no Cartão

1) Capital anual de indemnização

2) Capital anual máximo, sub-limite do capital da Cobertura de Hospitalização

OUTROS SEGUROS

O risco proposto está abrangido por outro(s) contrato(s) de Seguro?

Em caso afirmativo indicar:

Não Sim

Segurador Data Início Data Fim

Proposta Saúde MDS (cont.)

Mod. R

VS

00011

3/0

1-0

116

-

-

-

Data

/ /Proposta N.º

Seguro de Saúde3/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00

Real Vida Seguros, S.A.

1- Tomei conhecimento das Informações Pré-Contratuais que constam de documento que me foi entregue, bem como de todos os

esclarecimentos de que necessitava para a compreensão do contrato, nomeadamente sobre as garantias e exclusões, sobre cujo âmbito e

conteúdo fiquei esclarecido.

2- Declaro, ainda, ter sido informado pelo Segurador do dever de lhe comunicar com exactidão todas as circunstâncias que conheça e razoavelmente deva

ter por significativas para a apreciação do risco, bem como as consequências do incumprimento de tal dever.

3- Autorizo a transmissão dos dados pessoais disponibilizados, às empresas do qual a Real Vida Seguros, S.A., faz parte, para utilização no âmbito dos

respectivos objectos sociais e desde que tal seja compatível com a finalidade de recolha. Autorizo ainda o Segurador a proceder à recolha de dados

complementares, sempre que necessários à manutenção da gestão contratual.

4- Proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras entidades privadas, tendo em

vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual.

5- Autorizo o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contatual ora proposta, quer na fase de formação do

contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos

serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmo e como meio de prova.

6- Tomei conhecimento de que os dados pessoais fornecidos à Real Vida Seguros, S.A., serão processados e armazenados informaticamente por esta até

que cessem definitivamente as relações contratuais estabelecidas, e destinam-se à sua utilização, bem como nas relações com os seus subcontratados. A

Real Vida Seguros, S.A., tomará as diligências necessárias para assegurar que estas entidades oferecem garantias suficientes em relação às medidas de

segurança e de organização do tratamento a adoptar/adoptadas. A Real Vida Seguros, S.A., assegurará que as entidades subcontratantes apenas

actuarão mediante as suas instruções. As pessoas a quem estes dados dizem respeito podem, nos termos da lei, ter acesso à informação que lhes diga

directamente respeito, podendo solicitar a sua correcção, aditamento ou eliminação.

7- Tomei conhecimento de que os dados do contrato poderão ser comunicados à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões, a

Resseguradores, a Instituições Bancárias para cobrança das contrapartidas contratuais e a Organismos Públicos em cumprimento de um dever legal.

8- Declaro ter sido prestada pelo Mediador do Contrato, nos termos do Art.º 33.º do DL 144/2006, de 31 de Julho, a informação a que se refere o Art.º 32.º do

mesmo diploma.

Mod. R

VS

00011

3/0

1-0

116

Proposta Saúde MDS (cont.)

Seguro de Saúde4/4Registada na Conservatória do Registo Comercial do Porto Pessoa Colectiva nº 502 245 140 - Capital Social: € 15.000.000,00

Real Vida Seguros, S.A.

IDENTIFICAÇÃO DO TOMADOR DO SEGURO/TITULAR DA CONTA - POLICY HOLDER / ACCOUNT HOLDER IDENTIFICATION

* Nome do Tomador do Seguro/Titular da Conta

-

Referência da autorização (ADD) a completar pelo SeguradorMandate reference - to be completed by the Creditor

* Name of the policy holder/account holder

* Nome da rua e número

* Street name and number

* Código Postal

* Postal code

* Cidade

* City

* País

* Country

* Número de conta - IBAN

* Account number - IBAN

* BIC SWIFT

* SWIFT BIC

IDENTIFICAÇÃO DO SEGURADOR - INSURER IDENTIFICATION

** Nome do Segurador

-

** Insurer name

** Nome da rua e número

** Street name and number

** Código Postal

** Postal code

Produto

4 0 5 0 2 7 6

AVENIDA DE FRANÇA, 316 - 2º PISO EDIFÍCIO CAPITÓLIO

** País

** Country

**Identificação do Segurador

**Insurer identifier

PORTUGAL

RELATIVAMENTE AO CONTRATO - IN RESPECT OF THE CONTRACT

Número de identificação do contrato subjacente

Identification number of the underlying contract

TIPOS DE PAGAMENTO - TYPE OF PAYMENTS

Pagamento recorrente

Recurrent payment

ou

or

Pagamento pontual

One-off payment

*Assinatura

Os seus direitos, referentes à autorização acima referida, são explicados em declaração que pode obter no seu Banco.

*Signature

Your rights regarding the above mandate are explained in a statement that you can obtain from your bank.

Local e Data

Location and Date

** Cidade

** City

AUTORIZAÇÃO DE DÉBITO DIRECTO SEPA

Mod. R

VS

00011

3/0

1-0

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