Projeto Intersetorial de

Vigilância das Doenças

Transmitidas por Alimentos e

Água

- DTAA -__________________________________________________________________________________________

DOCUMENTO TÉCNICO

CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA "PROF. DR. ALEXANDRE VRANJAC"SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULO

São Paulo, Setembro de 1999

GOVERNADOR DO ESTADO DE SÃO PAULOMÁRIO COVAS

SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDEJOSÉ DA SILVA GUEDES

COORDENADOR DOS INSTITUTOS DE PESQUISA - CIPJOSÉ CARLOS SEIXAS

DIRETOR TÉCNICO DO CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA�PROF. ALEXANDRE VRANJAC�- SES/SPJOSÉ CÁSSIO DE MORAES

DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR

Equipe Técnica:Maria Bernadete de Paula Eduardo - DiretoraMaria Lúcia Rocha de MelloElizabeth Marie KatsuyaJoceley Casemiro Campos

PROJETO INTERSETORIAL DE VIGILÂNCIA DAS DOENÇASTRANSMITIDAS POR ALIMENTOS E ÁGUA (DTAA) NO ESTADODE SÃO PAULO

I. ANTECEDENTES

O desenvolvimento econômico e a globalização do mercado mundial, as mo-dificações nas condições de vida, a intensificação da urbanização, as altera-ções nos hábitos alimentares com a crescente utilização de alimentos indus-trializados e consumidos fora de casa, o aumento de consumo de alimentos�frescos� ou �in natura�, a intensa mobilização mundial das populações, atra-vés das viagens internacionais, a introdução de medidas básicas de sanea-mento, dentre outros fatores, alteraram o perfil epidemiológico das doençasdiarreicas, colocando o alimento como um importante veiculador de patógenos.A própria problemática do acesso das populações aos alimentos (produçãoem quantidade e distribuição adequadas), aliada à questão de sua qualidadenutricional e inocuidade (serem livres de contaminantes físicos, químicos emicrobiológicos) contribuem para que os alimentos sejam um grande proble-ma de saúde pública, a ser monitorizado para garantir uma vida saudáveldas populações. Vários exemplos mostram a faceta ameaçadora e desafiantede alguns problemas que estão ocorrendo em países de Primeiro mundo - a�vaca louca� na Inglaterra, a E.coli O157:H7 e Salmonella Enteritidis quefazem muitas mortes nos EEUU e em outras partes do mundo, a dioxina naBélgica, etc.. Paralelamente, o desenvolvimento tecnológico, especialmentena área da microbiologia, ampliou o conhecimento do papel de agentes tradi-cionalmente envolvidos com essas doenças, trazendo a descoberta dessesnovos patógenos, como a E. coli O157:H7, a S. Typhimurium DT104, a S.Enteritidis, o Campylobacter, entre outros conhecidos como patógenos emer-gentes ou reemergentes que desafiam as formas de controle e as terapêuti-cas vigentes.

Por outro lado, as tentativas de abordagem do problema explicitaram a frag-mentação da atuação e a desarticulação existentes entre as várias institui-ções do governo envolvidas no controle da qualidade dos alimentos consumi-dos, na assistência médica aos doentes, no diagnóstico laboratorial e naimplementação de medidas de prevenção e controle. Também explicitaram anecessidade de se conhecer melhor a magnitude do problema entre nós,para que as ações e medidas propostas possam estar adequadas às possí-veis diferenças existentes nos diversos grupos populacionais.

O conceito de Segurança Alimentar que permite abordar essas questões comum enfoque mais integrador e intersetorial, foi incorporado pelo Governo doEstado, como uma política pública de saúde, dando origem ao programa deSegurança Alimentar, com atividades a serem desenvolvidas por esta Secre-taria de Saúde em conjunto com a Secretaria de Estado da Agricultura, ecom representantes do COSEMS/SP, através da promulgação da resoluçãoSS/SAA n.º 2 de 23/12/98 que criou o Comitê de Segurança Alimentar eSaúde, como recomendação do I Simpósio de Segurança Alimentar e Saúdedo Estado de São Paulo (21 a 23.09.98). O Comitê tem os seguintes objeti-vos:

· Definir e colaborar para a implementação das políticas de segurança ali-mentar, em consonância com as normas nacionais e internacionais;

· Integrar os organismos que o compõem para atuação conjunta nas açõesde prevenção das doenças veiculadas por alimentos e na promoção dequalidade e segurança dos alimentos, através das vigilânciasepidemiológica, sanitária e nutricional, bem como no âmbito da produçãoagrícola, pecuária e industrial;

· Incentivar e possibilitar a realização de intercâmbios nacionais e interna-cionais, desenvolvimento tecnológico e científico, seminários, treinamen-tos, etc. , para melhoria dos processos de produção do alimento, dos mé-todos de detecção das doenças e das investigações epidemiológico � sani-tárias na busca do alimento seguro e do controle do risco em sua produ-ção, de processos eficazes do controle das doenças de origem alimentar ede hábitos saudáveis na população;

· Propor melhorias na legislação específica e disseminar informações quenão só contribuam para a melhoria dos programas desenvolvidos nasinstituições que o compõem, mas que se concretizem em programas edu-cacionais de elevação da consciência sanitária entre os produtores dealimento em geral e na população sobre segurança alimentar.

A fragmentação apontada nas ações de vigilância das doenças de origemalimentar pode ser demonstrada através da própria atuação anterior da Di-visão de Doenças de Transmissão Hídrica (agora com a sugestão de nome -Divisão de Vigilância de Doenças Diarreicas e de Origem Alimentar) que vi-nha trabalhando, dentro do seguinte quadro:

a) Escopo de abrangência do controle, restrito às seguintes doenças: fe-bre tifóide, cólera, poliomielite (paralisias flácidas) e surtos de diarréia.Esse escopo refletia não apenas uma forma de atuação do Estado de SãoPaulo, mas da política nacional de vigilância. O enfoque integrador dainvestigação das doenças de origem alimentar passa a ser incorporado, eo CENEPI/FNS/MS, com o apoio da OPS/OMS, redireciona suas ações, apartir de setembro de 1998, no I Seminário Nacional de Vigilância dasDoenças Transmitidas por Alimentos (24 e 25.09.98), produzindo um

documento que dá as novas diretrizes nacionais para essa área (ManualIntegrado de Prevenção e Controle de Doenças Transmitidas por Alimen-tos - VEDTA).

b) Enfoque do controle baseado apenas na notificação de rotina dessasdoenças, através da avaliação centralizada de fichas que eram encami-nhadas do nível local até o nível central (isto porque, o SINAN não con-templa estas doenças).

c) Investigações de surtos desarticuladas, uma vez que eramfreqüentemente realizadas, sem a participação conjunta e integrada dasequipes de vigilâncias - epidemiológica e sanitária, assim como o IAL per-manecia distante dessas atuações. A Vigilância das Doenças relaciona-das aos Alimentos, também ficava a cargo das equipes Vigilância Sanitá-ria, através do Programa VETA (Vigilância das Enfermidades Transmiti-das por Alimentos), o que vale dizer que hoje, há dados distintos no CVEe no CVS, que não se cruzam e nem permitem uma avaliação representa-tiva.

d) As informações geradas pelo CVE, CVS e IAL refletem a desarticulaçãoentre as equipes, e permitem conclusões muito restritas à respeito doproblema.

e) As ações centradas apenas na ocorrência de casos (certamente sub-notificados), muito pouco eram dirigidas aos objetivos de prevenção eeducação, ou eliminação do risco ou problema.

f) Quanto à infra-estrutura, a situação poderia ser classificada como críti-ca, tendo em vista a importância que hoje assume a problemática dosalimentos em um mundo globalizado e o surgimento da infecções emer-gentes/reemergentes. Não apenas a Divisão de Hídricas, mas todos osdemais órgãos terão que se prover de recursos humanos, operacionais,infra-estruturais, para responder às novas necessidades colocadas.

II. AS NOVAS PROPOSTAS

Seguindo as diretrizes de integração e intersetorialidade e os enfoques rela-tivos à Segurança Alimentar, os órgãos envolvidos com a questão das doen-ças e alimentos, na Secretaria de Estado de Saúde, constituíram o grupo deCoordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Alimentos (CVE,CVS, IAL, IIER, IS, e outros da CIP). Na Secretaria Estado da Agricultura asáreas envolvidas também revêem suas formas internas de atuação e se pre-param internamente em seus âmbitos, para uma atuação integrada, atravésdo Comitê de Segurança Alimentar.

No âmbito da Secretaria de Estado da Saúde, assim foram definidos os obje-tivos e diretrizes comuns a todos os órgãos integrantes:

1. A ampliação das doenças objeto de controle da VigilânciaEpidemiológica e Sanitária das Doenças Diarreicas e de Origem Ali-mentar

A questão dos alimentos no mundo globalizado adquire uma importância talna disseminação de doenças, que vem exigir mudanças nos modelos tradici-onais de vigilância epidemiológica das doenças e no próprio controle sanitá-rio dos alimentos. A produção centralizada e o consumo descentralizado, aindustrialização e processos tecnológicos dessa produção, e a mudança dehábitos alimentares da população são fatores que mudaram o próprio protó-tipo do surto, bem como, propiciou a emergência de patógenos mais gravese resistentes ás terapêuticas vigentes, como já citado anteriormente.

Para responder a isto, o quadro de doenças a ser vigiado forçosamente deveser ampliado, mas, dentro de uma nova sistemática que permita ser a vigi-lância epidemiológica das doenças o alerta efetivo para o controle, e suaatuação integrada e intersetorial (CVE, CVS, IAL, Agricultura, Meio Ambien-te, Secretarias Municipais, etc.). O objetivo primeiro é prevenir e educar e,na ocorrência, ir à fonte e combater o problema.

Dessa forma, as investigações devem buscar a etiologia da doença, o conhe-cimento de seu perfil e a resposta adequada para o atendimento aos doentes,aos comunicantes, à quebra da cadeia de transmissão, o combate à fonte,para a eliminação ou redução do problema ou do risco, a melhoria da quali-dade e segurança dos alimentos, a orientação, a educação, a prevenção, efinalmente a redução da morbi-mortalidade por doenças transmitidas poralimentos. O quadro de doenças a serem vigiadas refere-se agora a todasaquelas produzidas por contaminantes microbiológicos, químicos, físicos,etc. que provoquem danos à saúde.

2. O enfoque metodológico para o controle

A ampliação do quadro de doenças a serem vigiadas (originadas pormicroorganismos, toxinas, proteínas, contaminantes físicos, químicos e ou-tros) passa a exigir, uma nova forma de se exercer o controle e exige a incor-poração de outras sistemáticas para trabalhar com essas doenças. Até oscritérios tradicionalmente utilizados para a confirmação de doenças devemser revisados.

3. Componentes do Sistema

O sistema de Vigilância das Doenças Transmitidas por Alimentos e Água,reordena-se no âmbito nacional e estadual da seguinte forma:

Vigilâncias Epidemiológicas (Nacional, Estaduais, Municipais) - o CENEPI/FUNASA/MS é o órgão de coordenação nacional;Vigilâncias Sanitárias (Nacional, Estaduais, Municipais)- a ANVS/MS é oórgão de coordenação nacional;Defesa e Inspeção Sanitária Animal;Defesa e Inspeção Sanitária Vegetal;Laboratórios de Saúde Pública;Laboratório de Defesa Sanitária Animal;Laboratório de Defesa Sanitária Vegetal;Educação em Saúde;Vigilância Ambiental e,Saneamento.

4. Definição do papel dos órgãos de coordenação - coordenação do siste-ma e assessoria técnica aos órgãos de vigilância, sistematizando e organizan-do os conhecimentos específicos produzidos em seu âmbito, pelos serviçosde saúde, pelos diversos órgãos e setores envolvidos com a problemática dosalimentos, captando esse conhecimento produzido também pelas universi-dades e outros órgãos técnico-científicos.Integração com as universidades, com os órgãos ligados à ciência e tecnologia,com as sociedades de especialistas, devendo estar articulados para partici-par em projetos que viabilizem estudos e pesquisas importantes acerca dasdoenças e das formas de controle. Também, participar de projetos queviabilizem a formação de recursos humanos que possam ser absorvidos pe-los serviços de saúde, em programas concretos de vigilância das doençasalimentares e controle dos alimentos.

Os vários órgãos componentes deste projeto, ao definirem seus objetivos co-muns, estão em processo de desenvolvimento de seus projetos específicos,dimensionando suas necessidades operacionais para o desempenho maiseficaz de suas ações. Por exemplo, o IAL já está desenvolvendo o sub-projetopara a �Ampliação dos Ensaios para o Diagnóstico de Botulismo� que impli-cará em reformas estruturais, captação de recursos humanos, reciclagens,investimentos em biossegurança e novas técnicas de diagnóstico. O mesmoestá sendo feito em relação às demais DTAA. Cada órgão participante, por-tanto está dimensionando suas necessidades.

Apoio técnico e convênios a serem buscados: OPS/OMS, através do INPPAZ/AR; CDC/Atlanta/USA; universidades, etc..

5. A atuação integrada e intersetorial, no âmbito do Estado, através doComitê de Segurança Alimentar (criado em dezembro de 1998) que integra aSecretaria Estadual de Saúde (e todos os seus órgãos de Vigilância -epidemiológica, sanitária, nutricional e laboratorial), as Secretarias Munici-pais de Saúde (através do COSEMS/SP) e a Secretaria Estadual de Agricul-tura, com vistas a ser um canal que facilite essa ação integrada, tanto naocorrência das doenças quanto na prevenção, envolvendo setores do governoe extra-governo, e que permita melhorar a eficácia dos programas para aqualidade e segurança dos alimentos, bem como as ações educativas juntoaos produtores, manipuladores de alimentos e consumidores em geral. Paraalgumas doenças, a atuação intersetorial pode exigir a criação de Comis-sões, a exemplo da Comissão Estadual de Prevenção e Controle da Cólera,que integra outros órgãos com CETESB, SABESP, Vigilância de Portos e Ae-roportos, FUNASA/MS, representantes municipais, além dos órgãos destaSecretaria de Estado da Saúde. Paralelamente ao combate à cólera, a Comis-são incorpora o programa de combate à reintrodução do Poliovírus selva-gem, ameaça vigente diante da ocorrência epidêmica em países da África eendêmica na Ásia.

6. A atuação integrada intra-Secretaria de Saúde, através do Grupo deCoordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Alimentos, coorde-nado pela Divisão de Doenças Diarreicas e de Origem Alimentar - CVE, queintegra todos os órgãos internos que fazem a vigilância dessas doenças (asDivisões Técnicas internas do CVE, o CVS, o IAL e todas as suas Divisões, oIIER, o Instituto Butantan, e todos os demais já descritos anteriormente)com objetivos de coordenação, monitoramento e avaliação do programa, de-finição de estratégias diretrizes e atuações conjuntas, produção de materialtécnico de orientação (protocolos, �guidelines�), informativo e educativo (paraos vários alvos - profissionais de saúde e população), levantamento e recupe-ração dos dados estatísticos produzidos pelos vários órgãos, e outros para aatuação integrada nas investigações epidemiológicas, sanitárias, laboratoriaise condutas médicas básicas.

7. Os eixos do modelo de Vigilância das Doenças Diarreicas e de Ori-gem Alimentar:

7.1. Monitorização das Diarréias

O início da epidemia de cólera no Brasil e a entrada do Víbrio cholerae em S.Paulo, em 1991, trouxeram a preocupação de se monitorar as diarréias agu-das, visando a detecção precoce de casos suspeitos, através da observaçãosimples e básica do comportamento das diarréias, isto é, verificando-se oaumento do número de casos, ou os deslocamentos de faixa etária dos casosde diarréia. Em 1995, o Ministério da Saúde promoveu treinamento demonitorização da doença diarreica aguda (MDDA) a ser implantado em todosos estados. Em S. Paulo houve treinamento similar em Novembro de 98,

sendo que vários municípios já implantaram o programa.

Esta atividade que é desenvolvida apenas em unidades sentinelas (represen-tativas do atendimento médico), em cada um dos municípios, possibilita co-nhecer o perfil da doença diarreica, identificar pontos críticos e servir comoalerta para o sistema de possíveis agravos veiculados por alimentos, incluin-do aí também a água. A MDDA pode ser um eficiente alerta às doenças dealto potencial alastrador ou para a detecção de surtos.

7.2. O Sistema de Vigilância Epidemiológica das Doenças Transmitidaspor Alimentos - VEDTA

Sistema de âmbito nacional, embasa-se ainda na notificação de rotina tradi-cional das doenças diarreicas e de origem alimentar, através da notificaçãodos surtos, incluindo as seguintes modificações:- a coordenação é feita pela Vigilância Epidemiológica (CVE), com a partici-pação integrada dos demais órgãos (CVS, IAL, etc.), conforme já descritoanteriormente, o que significa que passa existir um único fluxo de informa-ções, orientações técnicas, etc.;- simplificação da ficha de surtos/caso, e compatibilização com o SistemaNacional/CENEPI/FUNASA/MS;- atenção ao agente etiológico e ao alimento suspeito para se desencadear asmedidas de prevenção (a maior parte dos surtos teoricamente investigadosnão chegavam à conclusão do agente etiológico e nem da fonte contaminantee seus problemas, por exemplo - se a investigação era dirigida para febretifóide, mas o resultado foi Salmonella Enteritidis - praticamente os dados deS. Enteritidis ficavam perdidos. Isto chamou a atenção para a necessidadede revisão de critérios e atualização do material existente, bem como para acriação de novos manuais);- apesar de ser ainda um sistema passivo (atua após a ocorrência), poderá,se bem estruturado, ao lado das áreas sentinelas, permitir o conhecimentode um quadro mais geral do Estado de São Paulo.

7.3. Vigilância Ativa em Áreas Sentinelas e aplicação da SubtipagemBiomolecular

Na vigilância ativa, prevê-se a definição de áreas sentinelas, populaçõesadstritas, onde vários recursos de saúde da comunidade deverão estar en-volvidos (laboratórios públicos e privados, universidades, consultórios, ser-viços públicos, etc..). Nestas áreas, basicamente as doenças são vigiadasutilizando-se outras metodologias, tais como, estudos de caso-controle, es-tudos de caso, pesquisas em laboratórios, inquéritos junto aos médicos, àpopulação, identificação do DNA de bactérias e vírus, um sistema mais efici-ente, de alerta, que não só se prende à questão quantitativa - número deeventos, mas que permite monitorizar o comportamento do patógeno naspopulações.

A aplicação da biologia molecular na detecção das DTAA requer umaimplementação de recursos para o Instituto Adolfo Lutz para atender à de-manda programada e a ampliação das doenças. Acordos técnicos estão sen-do feitos com o CDC/Atlanta/USA para o aprimoramento dos técnicos eassessoria na implementação de novas técnicas. Uma rede informatizadanas áreas sentinelas vinculada aos órgãos de coordenação, regiões e municí-pios, e com os centros universitários será necessária para o acompanha-mento das doenças adstritas às áreas sentinelas. Neste projeto, além dosrecursos já oferecidos pela rede da SES/SP, na Internet, coordenada peloCIS, a RNIS, da DATASUS, poderá ser utilizada para a transmissão das in-formações, alertas e providências.

7.4. Monitoramentos ambientais de patógenos circulantes e outros ti-pos de contaminantes

Através dos dados gerados pelos sistemas anteriores serão estabelecidos pro-gramas de detecção de vírus e bactérias no ambiente, bem como de outrostipos de contaminantes. Trata-se de ação a ser desenvolvida em conjuntocom órgãos de saneamento básico, que hoje dispõem de laboratório capaz derealizar esse monitoramento ambiental. Nesse programa, insere-se o Con-trole Especial da Cólera (que através da Comissão Estadual de Prevenção eControle da Cólera atua de forma integrada) e também para a prevenção daentrada do Poliovírus selvagem.

7.5. Programa Especial do Controle do Botulismo e o Centro Nacionalde Referência do Botulismo (e para América Latina)

Dentro das DTAA, a vigilância do Botulismo tem adquirido, no Estado, aten-ção especial, em virtude da ocorrência em menos de 3 anos, de 3 casos deorigem alimentar, por consumo de conservas industriais. Devido àexemplaridade da doença nos novos conceitos de segurança alimentar, oBotulismo serviu como catalisador da articulação intra e interinstitucional.Neste sentido, estamos definindo, em conjunto com o CENEPI/FUNASA/MS, com a ANVS/MS e com a colaboração do CDC/Atlanta/USA e da OPS/OMS, uma referência técnica nacional para esta doença, concernente aoscritérios diagnósticos - clínicos, epidemiológicos, sanitários e laboratoriais,isto é, com a função de orientar tecnicamente os médicos, as vigilânciasepidemiológicas e sanitárias de todo o Brasil, em relação às condutasdiagnósticas, de tratamento, epidemiológicas, sanitárias, disponibilizando osoro anti-botulínico para todo o país (o Instituto Butantan disponibilizará oproduto em Setembro de 1999) e divulgando medidas educativas e de con-trole que abranjam o processo produtivo dos principais alimentos implica-dos. Um resultado disso já são as Resoluções ANVS/MS no. 362 e 363, de29.07.99 (D.O.U. 02.08.99) que reformulam os critérios de industrializaçãodo palmito em conserva, instituindo o Programa Nacional de Inspeção doPalmito, o treinamento de todas as Vigilâncias Estaduais do país, em umtrabalho que envolveu a ANVS/MS, o CVE, O CVS, o IAL, o ITAL/Secretaria

de Estado da Agricultura de São Paulo, a ABIA (representante da indústria),a Vigilância Sanitária do Pará e outros. Também um vídeo sobre o Botulismoestá em andamento, com participação de todos esses órgãos.

A criação desse centro de orientação técnica e operacional aos médicos, vigi-lantes e também à população, nos casos de Botulismo, envolve uma centraltelefônica - o Disque CVE (0800-55-5466), que será a estrutura básica deorientação e mobilização nessa vigilância.

Também é fundamental a reprodução de material técnico específico para onível nacional e estadual, e a criação de fóruns de atualização para médicos,vigilantes, seminários com a indústria de conservas, etc., para a concretizaçãodos objetivos.

III. ESTRATÉGIAS

Cada órgão tem definido suas estratégias específicas, porém vale destacaralgumas que afetam a todos os participantes:

1. Treinamento dos profissionais de saúde das vigilâncias - estruturaçãode seminários/oficinas de trabalho que divulguem o conhecimento específi-co sobre as doenças, sobre o controle de qualidade e segurança do alimento,sobre o papel e funções do agente vigilante, dos modelos, fluxos e outrosaspectos operacionais, buscando sempre integrar os vários órgãos envolvi-dos com a questão dos alimentos (treinamentos operacionais internos e fórunsde atualização científica, com a participação de outros setores técnico-cien-tíficos, sociedades de especialistas, universidades, etc.);

2. Atuação integrada na prevenção - Articulação com vários setores re-presentantes da indústria de alimentos, associações científicas, fundações,ONGs, mídia, para a materialização das ações de educação para populaçãoem geral, grupos especiais, lideranças, setores produtivos, etc.. Essa articu-lação será fomentada através do Comitê de Segurança Alimentar;

3. Atuação integrada na ocorrência - reorganização dos fluxos de informa-ção entre os órgãos de vigilância, com destaque à Central do CVE, para orecebimento das notificações e articulações devidas.

4. Aprimoramento do Sistema de Informação - informatização do siste-ma, descentralização, e incorporação no SINAN (desativação do fluxo de en-vio de fichas ao nível central), aproveitamento da RNIS para a rede de biolo-gia molecular, produção de material para a Internet (o INFORMENET DTAA)para divulgação de material técnico, bem como outras informações para lei-gos e interessados; uso da Internet para alertas epidemiológicos, trocas deinformação, captação de dados e processamento; recuperação das séries his-tóricas das várias doenças através da revisão de fichas, e �scanner� das fi-

chas e relatórios até 1998, para armazenamento em CD-ROM, com vista árecuperação mais ágil dos dados, e racionalização e reorganização do espaçofísico, hoje abarrotado de papel.

5. Convênio com a Faculdade de Saúde Pública/USP para a criação de umCurso de Epidemiologia Aplicada às Doenças de Origem Alimentar, em nívelde especialização, para formar recursos humanos, incorporando-os comoestagiários na Divisão, para cumprimento de carga horária teórica e prática,em investigações epidemiológicas de campo e pesquisa, nos vários níveis doSUS.

6. Convênio com o INPPAZ/OPAS/OMS e com o CDC/Atlanta/USA paraestágios dos profissionais em sistemas de Vigilância de outros países oucursos de aprimoramento técnico, além de intercâmbios técnicos, assessori-as nas investigações, quando necessário (por exemplo, já está previsto oenvio de um técnico do CDC/Atlanta para assessoramento ao IAL na ques-tão de biossegurança, na realização e implementação de técnicas dos exa-mes laboratoriais em doenças de origem alimentar, bem como ao InstitutoButantan, na produção de soro e vacina anti-botulínico.

IV. SITUAÇÃO ATUAL DO PROJETO

Está constituído o grupo de trabalho com representantes do Instituto AdolfoLutz, do Instituto Butantã, do Instituto de Infectologia Emílio Ribas, do Cen-tro de Vigilância Sanitária, do Centro de Vigilância Epidemiológica, Institutode Saúde e outros que vêm se reunindo periodicamente para discutir e defi-nir as diretrizes de atuação de cada um destes órgãos de acordo com asestratégias delineadas.

Além disso, os materiais técnicos específicos sobre patógenos já estão sendoelaborados dentro desta concepção de integração das diversas atividadespara o controle de DTAA.

Atividades em andamento:

1. INFORMENET DTAA - informe técnico disponível em Manual e na Internet- http://www.cve.saude.sp.gov.br:

1. Botulismo (com Manual mais detalhado para orientação aos clínicos,epidemiologistas, laboratoristas e outros profissionais de saúde - distribui-ção nacional);2. Rotavírus3. Salmonella Enteritidis4. Salmonella Typhi5. Hepatite A e E

6. Cólera7. E. coli O157:H78. Poliomielite9. Estafilococos10. Bacillus cereus11. Campylobacter12. Outras

2. Revisão dos Manuais Técnicos existentes - Manual da Cólera, Poliomi-elite, Febre Tifóide e Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas.

3. Protocolos para o diagnóstico clínico e laboratorial das Doenças Transmi-tidas por Alimentos e Água.

4. Recuperação de dados estatísticos - levantamento dos dados do IAL,CVE, CVS para tentar dimensionar o problema e recuperar, dentro do possí-vel, um quadro da freqüência dos surtos notificados e investigados.

5. Elaboração de material educativo como Folhetos, cartilhas, informestécnicos e cartazes - para a Cólera. Em andamento para a Poliomielite eBotulismo.

6. Elaboração de Vídeo para o Botulismo.

7. Aulas nos encontros das Vigilâncias Epidemiológicas Regionais (Có-lera, Botulismo, MDDA, E. coli O157:H7 e a Qualidade da Carne, e outras).

8. Treinamento concluído (em conjunto com os órgãos nacionais) das Vigi-lâncias Sanitárias estaduais do Brasil em Botulismo e Processos de Indus-trialização de alimentos em conserva acidificados.

9. Elaboração da proposta de Curso de Epidemiologia Aplicada às DTAA,em convênio CIP/CVE com a Faculdade de Saúde Pública USP (com propos-ta de incluir Residente do 3o. ano do IIER, Santa Casa de São Paulo, HC/FMUSP e EPM/UNIFESP, UNICAMP e UNESP). Buscar-se-á o apoio da OPS/OMS, Universidade de Berkeley/Califórnia e CDC/USA para formação derecursos em vigilância epidemiológica.

10. Treinamento de 1 (um) técnico do IAL no CDC/Atlanta/USA emsubtipagem molecular de 26 a 30 de julho de 1999 (já realizado).

11. Organização de um Seminário no 2o. semestre para:a) Atualização em Cólera e Poliomielite;b) Vigilância das Doenças Transmitidas por Alimentos e Água;c) Botulismo e Alimentos Associados para consolidar a implantação do Cen-tro de Referência;d) Lançamento nacional do Centro Nacional de Referência do Botulismo no

Seminário Nacional promovido pelo CENEPI/MS.

V. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Todas essas propostas, já em andamento, requerem não somente umamelhoria em termos de recursos humanos (quantidade e perfil), mas tam-bém da infra-estrutura específica e operacional, para os níveis centrais eregionais (enquanto instâncias assessoras) e para os municípios. A questãodos alimentos e seus respectivos patógenos emergentes/reemergentes (alémdas questões como contaminações físicas, químicas - agrotóxicos, dioxinas,e os alimentos transgênicos) mostram ser necessário maior investimento fi-nanceiro nos órgãos de vigilâncias e saúde coletiva.

O projeto demonstra que o trabalho integrado tem sido frutífero e melhoradoos resultados das ações que cada órgão participante desenvolve no âmbitode seu conhecimento e função. Há ainda que percorrer um caminho grandeaté colocar todas essas propostas em completo funcionamento. Esse traba-lho integrado tem mostrado também que a reorganização da rotina específi-ca de cada um terá que ser feita em função desses objetivos comuns, o quecontudo, parece ser mais fácil pois esses objetivos comuns têm permitidouma melhor compreensão do que deve ser feito e como ser feito.

São Paulo, Setembro de 1999