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O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente

Tratamento da Fase Agudado Acidente Vascular Cerebral

Academia Brasileira de Neurologia

Elaboração Final: 24 de Julho de 2001

Autoria: Gagliardi RJ, Raffin CN, Fábio SRC

Colaboradores: Bacellar A, Longo AL, Massaro AR, Moro CHC,André C, Nóvak EM, Dias-Tosta E, Yamamoto FI,Damiani IT, Maciel Jr JA, Fernandes JG, Vega MG,Fukujima MM, Lanna MA, Oliveira RMC, Melo-Souza SE, Novis SAP, Tognola WA

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Hipertemia Maligna

Sociedade Brasileira de Anestesiologia

Elaboração Final: 22 de Julho de 2002

Autoria: Amaral JLG, Carvalho RB, Cunha LBP, Batti MAS,Issy AM, Habib AK, Silva HCA.


2 Hipertemia Maligna

MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Considerada a natureza da hipertermia maligna, sua incidência limitadae intrínseca mortalidade, não é viável aplicar estudos clínicos randomizadose controlados para definir alternativas de diagnóstico ou tratamento destasíndrome. As informações disponíveis baseiam-se em conclusõesobtidas de séries limitadas de casos.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.C: Relatos ou séries de casos.D: Publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas.

OBJETIVO:Reunir subsídos para orientação do diagnóstico e tratamento dahipertermia maligna.

3Hipertemia Maligna


DEFINIÇÃO

A HM é afecção hereditária e latente, caracterizada por res-posta hipermetabólica aos anestésicos voláteis (halotano, enflurano,isoflurano, sevoflurano e desflurano) e succinilcolina.

INCIDÊNCIA

Em geral, a HM incide a cada 50 mil anestesias realizadas emadultos e a cada 15 mil anestesias aplicadas a crianças1(D). AHM pode ocorrer em extremos de idade2(C), mas estes episódiossão raros.

A incidência é maior em crianças1,3(D). A consangüinidadepode aumentar a densidade de susceptíveis em uma determinadapopulação4(C).

A HM relatada em todo o mundo afeta todos os gruposraciais5,6(C)7(D). A susceptibilidade ocorre igualmente em ambosos sexos, ainda que as crises sejam mais comuns em homens8(C).A incidência de HM pode ser maior que a referida na literatura9(C),visto que em muitos episódios o quadro clínico é discreto e cercade 50% dos susceptíveis têm antecedentes de exposição a agentesdesencadeantes, sem qualquer manifestação da doença10(C).

ETIOLOGIA

A HM foi definida como “herança autossômica dominantecom penetrância reduzida e expressão variável”11(D). A HM estáassociada a diferentes mutações genéticas, a maioria localizadasno cromossoma 19, no gene para o receptor rianodina12(D) 13-

21(C). Mutações em outros cromossomas também foram descri-tas: nos cromossomas 1 (gene da sub-unidade alfa-1 do receptordi-hidropiridina), 5 (gene não identificado), 7 (gene da sub-uni-dade alfa2/delta do receptor di-hidropiridina), 3 (gene não identi-ficado), 17 (gene do canal de sódio do músculo esqueléticoadulto)22,23(C)24,25(D). Em 2000, uma publicação referiu 22 mu-tações identificadas no receptor rianodina26(D). Existequestionamento sobre a consistência da associação da HM comalgumas destas mutações2,27(C). Na maioria das famílias de afeta-dos não foi possível ainda discernir a alteração causal28(D)13,20(C).



FISIOPATOLOGIA

A HM é uma afecção farmacogenética cujosubstrato é a liberação descontrolada de Ca++

pelo retículo sarcoplasmático. Em condiçõesnormais, os níveis de Ca++ no mioplasma sãocontrolados pelo receptor rianodina do retículosarcoplasmático, o receptor di-hidropiridina dotúbulo transverso e pelo sistema Ca++-adenosinatrifosfatase (Ca++-ATPase). Na crise de HM, odesarranjo da homeostase intracelular do Ca++

desencadeia hiperatividade contrátil, hidrólise doATP, hipertemia, aumento do consumo de O2,produção de CO2 e ácido lático, desacoplamento

da fosforilação oxidativa, lise celular e extravasa-mento do conteúdo do citoplasma24(D).

QUADRO CLÍNICO

A expressão clínica da HM é variável, e com-preende manifestações de alterações metabóli-cas, de lesão muscular e das complicações se-cundárias. As crises de HM são classificadasconforme sua apresentação clínica, segundoEllis29(C) e Ranklev-Twetman30(D) (Quadro 1).

Esta condição é expressa por rigidezmuscular, aumento do consumo de oxigênio e

Quadro 1

Classificação das crises de Hipertermia Maligna

Segundo Ellis et al (1990)29(C) Segundo Ranklev-Twetman (1990)30(D)

• Fulminante clássica: potencialmente fatal;múltiplas manifestações metabólicas emusculares.

• Moderada: manifestações metabólicas emusculares sem a gravidade da formafulminante.

• Leve: discretas alterações metabólicas, semmanifestações musculares.

• Rigidez de masseter com evidências de lesãomuscular (elevação da creatino cinase sérica emioglobinúria, por exemplo).

• Rigidez de masseter associada a alteraçõesmetabólicas (elevação da temperatura,arritmias cardíacas, por exemplo).

• Rigidez de masseter isolada.

• Morte súbita ou parada cardíaca inexplicadasdurante anestesia.

• Outras: febre pós-operatória, rabdomiólise,insuficiência renal, antecedentes familiaressuspeitos.

• Fulminante

• Abortivas

• Espasmo de masseter

• Atípicas

5Hipertemia Maligna


produção de CO2, acidemia (respiratória e me-tabólica), taquicardia, taquipnéia, hiperpotasse-mia, rabdomiólise e mioglobinúria. A dessatura-ção da hemoglobina do sangue arterial pode seridentificada à oximetria de pulso. Entre os di-versos fatores que potencialmente contribuempara a dessaturação persistente, encontram-seacidemia, hipercarbia e hipertermia, capazes dedeslocar a curva da saturação da hemoglobinapara a direita31(C). A hipercarbia, já detectadaà capnografia, parece preceder as demaismanifestações32(C) (Quadro 2).

hipotermia podem atenuar a expressão clí-nica da HM. A hiperventilação pode masca-rar o diagnóstico de HM34(C). Bloqueadoresneuromusculares podem retardar o início dasmanifestações de uma crise de HM35(D).

Convém destacar que nem sempre hiper-termia é manifestação inicial ou proeminenteda HM. A rigidez muscular pode inexistir em25% dos casos e a hipertermia ser registradaem apenas um terço deles36(C) 37(D).

Quadro 2

Manifestações clínicas de crises de HM (adaptado de Krivosic-Horber)41(D)

INICIAIS

ClínicasTaquicardia

Elevação progressiva do CO2 exaladoTaquipneia

Rigidez muscular localizada(incluindo rigidez de masseter)

CianoseArritmias

HipertermiaSudorese profusa

LaboratoriaisHipercapnia (acidose respiratória)

Acidose metabólicaHiperlacticidemiaHiperpotassemia

Dessaturação venosa central

TARDIAS

Febre acima de 40 oCCianose

Má perfusão cutâneaInstabilidade pressórica

Rigidez muscular generalizada

MioglobinemiaElevação da creatinocinase plasmática

Elevação da creatininemiaCoagulação intravascular disseminada

A forma fulminante da HM é caracteri-zada por hipercapnia, rigidez muscular,hipertermias graves e rabdomiólise33(D),mas situações como a cirurgia cardíacasob circulação extracorpórea (CEC) com

A HM surge a qualquer momento durantea anestesia, tendo sido descrita a sua ocorrênciaaté 3 horas após a interrupção da exposiçãoao agente desencadeante38(D). A crise de HMpode manifestar-se tardiamente, mesmo após a



interrupção da administração do agente desenca-deante37(D)39,40(C). Talvez a imobilidade deter-minada pela própria anestesia limite a liberaçãode cálcio a partir do retículo sarcoplasmático.Ao acordar, aumenta a atividade muscular e, napresença de resíduos anestésicos, vêem-sepotencializadas à liberação intracelular de cál-cio e seus efeitos metabólicos24,37(D).

Todos os halogenados, incluindo os novosagentes como o sevoflurano e o desflurano, sãocapazes de desencadear HM em suínos7,42(D) eem humanos43-48(C) 49(B) 50,51(D).

Tem-se a impresssão de haver diferençasentre os halogenados com relação ao seu poten-cial para desencadear crises de HM (D). Ohalotano parece ser o agente de maior risco7(D).A exposição ao isoflurano pode associar-se à crisede HM de início tardio52(C). Em estudo reali-zado em fibras musculares desnudas50(D), de-monstrou-se que sevoflurano, isoflurano ehalotano induzem liberação de Ca++ do retículosarcoplasmático, porém este efeito é menos in-tenso para o primeiro agente.

Sugere-se que o xenônio seja um agenteanestésico seguro no que concerne HM53(D).Confirmam esta impressão os resultados deoutros autores54(D) que estudaram nove porcosPietrain dignosticados como susceptíveis a HM,através de análise genética (mutação RYR1 Arg615 Cis), anestesiados com xenônio a 70% emO2 durante 2 horas sem manifestações clínicas.Depois de 30 minutos de eliminação do xenônio,os animais foram expostos a 1% de halotano esuccinilcolina, todos eles desenvolvendo, em até20 min, crises fatais de HM55(D).

Com relação a outros agentes capazes dedesencadear crises de HM, assinala-se um caso

de coma diabético tratado com insulina, empreparação contendo como preservante ocresol55(C). Nesta situação, o cresol foi aponta-do como provável agente provocador.

DOENÇAS ASSOCIADAS

Intensa rigidez de masseter, a ponto de difi-cultar a intubação traqueal, tem sido descritapor preceder muitos episódios de HM56(C), sen-do que é a mais comum manifestação de HM,principalmente em crianças estrábicas57(C), comidade entre 8 e 12 anos38(D). Incide em cercade 1% das anestesias com halotano58(C) 59(B).Em 15% destes pacientes, a creatino-fosfocinase(CPK) eleva-se a níveis compatíveis com HM.A susceptibilidade à HM, diagnosticada atravésde biópsia muscular, é encontrada em 50% doscasos de crianças60(C) e em 25% dosadultos61(C) com rigidez de masseter.

A HM é relacionada à síndrome de King-Denborough (baixa estatura e anormalidadesmúsculo-esqueléticas)62,63(C).

Tanto a HM como doença Central Core (Cen-tral Core Disease), miopatia hereditária domi-nante de gravidade leve a moderada, são doen-ças relacionadas à regulação do cálcio no mús-culo esquelético24,26(D). A associação da CCDcom HM obriga a adoção dos cuidados para HMnos afetados64(C). Da mesma forma, familiaresde portadores de CCD são suspeitos de suscep-tibilidade à HM65(C).

DIAGNÓSTICO

CRISE DE HM

Nas crises, o diagnóstico de HM é funda-mentado no quadro clínico. Os exames

7Hipertemia Maligna


complementares têm maior utilidade na avalia-ção das complicações e da resposta ao tratamen-to. A partir da opinião de experts, foram atri-buídos pesos às diversas manifestações associa-das à HM e assim elaborada uma escala de pro-babilidade de um evento corresponder a estasíndrome66(D) (Quadro 3). Considerando a am-pla variabilidade das manifestações clínicas daHM e a diversidade de diagnósticos diferenciais,a aplicação desta escala tem valor relativo e nãodeve prevalecer sobre o julgamento clínico(D).

As manifestações clínicas e laboratoriais daHM são inespecíficas e ocorrem em incidênciavariável. Taquicardia, taquipnéia, hipercarbia,acidose respiratória, acidose metabólica, rigidezde masseter, rigidez muscular generalizada,mioglobinúria (rabdomiólise), arritmias,cianose, má perfusão cutânea, diaforese, eleva-ção da temperatura, instabilidade hemodinâmicae sangramento (alterações da coagulação) con-fundem-se com diversas situações clínicas67(D).

Níveis inadequados de hipnose e anal-gesia68(C) e bacteremia peri-operatória69(C) sãoexemplos de condições que podem mimetizar acrise de HM.

A elevação da temperatura pode também re-sultar de sistemas de aquecimento malajustados70(C), tireotoxicose71(C), feocromoci-toma, osteogênese imperfecta, infecção, reaçãopirogênica, lesão hipotalâmica, reação a drogas,como anfetaminas, inibidores da monoaminooxidase, atropina, glicopirrolato, cocaína,anfetamina, droperidol, metoclopramida,cetamina, síndrome neuroléptica maligna e in-terrupção do uso de levodopa72,73(C).

A capnografia tem grande valor no diagnós-tico precoce da HM e na avaliação da resposta

ao tratamento. Aumento da concentração deCO2 no gás expirado (EtCO2) acima de 5mmHg merece investigação. De fato, elevaçõesacentuadas do EtCO2, da concentração de CO2no sangue venoso (PvCO2), sangue arterial(PaCO2) e diferença veno-arterial de CO2 sãoobservadas precocemente nos casos fulminan-tes, mas podem ser atenuadas por hiperventi-lação nas crises moderadas74(D) 32,75(C).

Além da HM, diversas situações resultamem elevação da EtCO2: aumento da produçãode CO2 (outras causas de hipermetabolismo efebre), hipoventilação (depressão respiratória poranestesia profunda em ventilação espontânea,disfunção do ventilador ou válvulas unidire-cionais, vazamentos ou obstrução no circuitode ventilação, balonete do tubo traqueal nãoinsuflado, intubação endobrônquica acidental,broncoespasmo, secreções ou sangue obstruin-do a árvore respiratória, edema pulmonar, re-dução da expansão pulmonar por diminuiçãoda complacência pulmonar, coleções pleuraisgasosas ou líquidas, aumento do tono musculardo abdome ou compressão por afastadores). Aolongo das intervenções laparoscópicas, a insu-flação peritoneal com CO2 também pode deter-minar esperada elevação progressiva da EtCO2.

Destacam-se ainda aumentos da potassemia,creatininemia e distúrbios da hemostasia. Al-gumas crises de HM podem ser acompanhadasde elevação dos níveis de creatina-fosfocinase(CPK) acima de 20 000 UI/L (o pico é alcan-çado entre 12 e 24 horas do início da crise).Todavia, na maioria dos casos, os valores de CPKnão excedem este limiar. O tratamento comdantrolene não parece afetar a elevação da CPKplasmática. Em cerca de 30% das crises de HMtratadas com dantrolene, os picos de CPK en-contram-se dentro dos níveis associados a



Quadro 3

Estimativa da probabilidade de acerto do diagnóstico clínico de HM66(D)

Processofisiopatológico

Indicadores Pontos

RigidezMuscular

Generalizada (exceto calafrio)Espasmo de masseter após succinilcolina

15 ou15

AcidoseRespiratória

PETCO2 > 55 mmHg em ventilação controlada adequadaPETCO2 > 60 mmHg em ventilação espontâneaPaCO2 > 60 mmHg em ventilação controlada adequadaPaCO2 > 65 mmHg em ventilação espontâneaHipercarbia inapropriadaTaquipnéia inapropriada

15 ou15 ou15 ou15 ou15 ou10

AcidoseMetabólica

BE arterial < -8 mEq.L-1 10

Acidemia pH arterial < 7,25 10

15 ou10Hipertermia

Elevação rápida e inapropriada da TT > 38,8 oC (inapropriada)

RitmoCardíaco

Taquicardia sinusal (inapropriada)Taquicardia ou fibrilação ventricular

3 ou 3

Dantrolene eAcidose

Reversão rápida 5

Antecedentefamiliar

Em familiar de 1o grauEm familiar outro que não de 1o grau

15 5

AntecedenteFamiliar epessoal

História familiar positiva para HM e outro indicador pessoalsugestivo em experiência anestésica prévia 10

BioquímicaPré-operatória

CK elevada em repouso(em paciente com antecedente familiar de HM) 10

Urina escuraMioglobinúria > 60 mcg.L-1

Mioglobinemia > 170 mcg.L-1

Potassemia > 6 mEq.L-1

10 ou 5 ou 5 ou 3

CPK > 20 000 UI com succinilcolinaCPK > 10 000 UI sem succinilcolina

15 ou15 ou

DestruiçãoMuscular

9Hipertemia Maligna


maioria dos procedimentos cirúrgicos. A succi-nilcolina está relacionada a valores mais expres-sivos de CPK. Quando ela não é usada, os ní-veis de CPK permanecem dentro do esperadopara uma operação não complicada por HM,em50% dos pacientes com HM76(C).

SUSCEPTIBILIDADE À HM

Sintomas

Manifestações como febre, cansaço muscu-lar, câimbras ou fraqueza são demasiadamenteinespecíficas para sugerir susceptibilidade(D).

Antecedentes pessoais e familiares

Assim, suspeita-se da susceptibilidade emrazão de antecedentes (crise sugestiva de HMdurante exposição a agentes desencadeantes)pessoais ou familiares de HM.

A ausência de crise de HM após exposiçõesanteriores não exclui a susceptibilidade. Cercade 50% dos casos diagnosticados haviam sidopreviamente expostos a agentes desencadeantessem que se tivesse manifestado a HM10(C).Entre os fatores que possam ter atenuado a res-posta aos agentes provocadores são lembrados:

temperatura ambiente baixa77(D), barbitúricos,opióides, bloqueadores neuromusculares, a va-riabilidade da potência que tem os agentes paradesencadear as crises7(D), a penetrância genéti-ca também variável17(C) da HM.

Creatino cinase (CPK) em repouso

A presença de CPK elevado em repouso, ex-cluídos exercício extenuante ou trauma muscu-lar, tem valor relativo apenas em familiares decasos susceptíveis78(C). Sem outra explicação,níveis elevados de CPK em repouso trazem asuspeita de miopatia79(C).Tais alterações sãomuito comuns e não justificam a dosagem deCPK plasmático na população geral(D).

Teste de Contração à exposição aoHalotano-Cafeína

Mesmo nos casos clássicos, a confirmaçãodiagnóstica se faz obrigatória, pois será a partirdos casos confirmados que se fará o planejamen-to da investigação nos familiares dos afetados.O padrão de herança autossômico dominanteresulta em pelo menos 50% de probabilidade depositividade nos parentes diretos (pais, filhos eirmãos) de um indivíduo confirmado. Serão,portanto, estes pacientes acometidos de crises

Não somar pontos de indicadores de um mesmo processo fisiopatológico. Considerar apontuação máxima de cada processo

Pontuação Probabilidade Risco de HM0 Quase impossível 1

3 a 9 Improvável 210 a 19 Algo menos que provável 320 a 34 Algo mais que provável 4

35 a 49 Bastante provável 5

50 ou + Quase certo 6



provavelmente associadas à HM (ver classifica-ção das crises de HM no Quadro 1) e familiaresdiretos dos casos confirmados, os candidatos aconfirmação diagnóstica através de testes de con-tração ao halotano e à cafeína em material ob-tido através de biópsia muscular80(D).

Ainda que não se considere necessárioaplicar rotineiramente TCHC em todos osportadores de distrofinopatias, considera-sesua realização naqueles vitimados por episó-dios semelhantes à HM e associados àanestesia81(C).

O teste de contração ao halotano-cafeína(CHCT: cafeine halothane contracture test) é opadrão adotado internacionalmente para o dia-gnóstico de HM. Através da análise da respos-ta contrátil à exposição a concentrações cres-centes de cafeína e halotano é possível discri-minar susceptíveis e normais. Este métodofoi padronizado diferentemente na Europa82(D)83(B) e na América do Norte84,85(D).

Segundo o protocolo norte-americano, oTCHC consiste em avaliar a resposta contrátilde fascículos musculares (fascículos com 2mm de diâmetro e 2,5 cm de comprimento,cerca de 2 a 3 g de tecido, dissecados commínimo trauma) submetidos a tensão de re-pouso de 2 g e expostos a concentrações cres-centes de halotano (1% a 3%) e cafeína(0,125 a 16 mM). O material é imerso emsolução de Krebs-Ringer equilibrada com O295% e CO2 5%, mantida a 37 oC durante oteste. Uma resposta contrátil superior a 0,5-0,7 g quando o halotano a 3% é borbulhadono banho, ou acima de 0,2-0,3 g após a adi-ção de 2 mm de cafeína indica positividade.A prévia estimulação supramáxima garante aviabilidade do material biopsiado. O TCHC,

realizado conforme o protocolo norte-ameri-cano, tem 97% de sensibilidade e 78% deespecificidade86(B).

Evita-se realizar a biópsia com peso inferiora 20 kg em pacientes sob tratamento comdantrolene sódico ou bloqueadores de canais deCa++ e nos três meses seguintes a uma crise deHM, quando ainda pode ser encontrada lesãomuscular residual. Os locais preferenciais parabiópsia são os músculos do vasto lateral da coxae o reto abdominal. Os testes devem estar con-cluídos antes de 5 horas decorridas da biópsia,o que exige encaminhar os pacientes a seremestudados aos centros de biópsia.

O procedimento é realizado sob anestesiageral ou regional, desde que sejam evitados osagentes desencadeantes e haja dantrolene sódicoimediatamente disponível. A combinação dobloqueio dos nervos femoral e fêmoro-cutâneolateral (com lidocaína, clorprocaína, mepi-vacaína ou bupivacaína) associada à sedação comagentes seguros tem sido empregada com su-cesso em adultos e crianças87(C).

A biópsia muscular é a base do diagnósticodefinitivo de HM. Ainda que a anestesia de pa-cientes com antecedentes não confirmados possaser conduzida com segurança através da omis-são de agentes desencadeantes e atentamonitorização, o TCHC é essencial para a de-finição do estado de saúde do afetado e seus fa-miliares. O TCHC permite selecionar candida-tos para investigação genética, abrindo cami-nho para ampliação do conhecimento sobre estadoença80(D). Por outro lado, confirmada asusceptibilidade através do TCHC e identificadauma determinada mutação, a pesquisa do genemutante poderá ser empregada no diagnósticoda susceptibilidade em familiares.

11Hipertemia Maligna


TRATAMENTO

O protocolo de tratamento da HM delineadoabaixo é internacionalmente recomendado, ba-seado na interrupção da exposição a agentes desen-cadeantes, administração de medicação específica(dantroleno sódico) e medidas de suporte ou desti-nadas à prevenção de complicações associadas.

FASE AGUDA88-90(D)

Interrupção imediata da inalação deanestésicos voláteis e/ou succinilcolina

A progressão das manifestações HM (for-mas abortivas) pode ser interrompida com a re-tirada do agente desencadeante.

Cancelamento da operação

Desde que possível, os procedimentos cirúr-gicos devem ser adiados.

Hiperventilação com oxigênio puro

Não há necessidade de troca do circuito cir-cular ou sistema de absorção de CO2.

Dantrolene sódico

Injeções intravenosas de 2,5 mg/kg, repetidasaté o completo controle das manifestações de HM.Ainda que doses maiores sejam eventualmentenecessárias, o controle das crises de HM é obtidona maioria dos casos com dose total inferior a 10mg/kg91,92(C). A análise de 117 casos mostrouque os 18 pacientes que receberam dose inicial dedantrolene igual ou superior a 6 mg/kg sobrevive-ram, enquanto 11 óbitos foram registrados entreos que receberam doses menores93(D).

A depressão máxima da contração muscu-lar é obtida com níveis plasmáticos de 4,2µd.mL-1 94(C). Doses intravenosas de dan-trolene de 1,4 e 1,6 mg.kg-1 resultam em con-centrações plasmáticas de 2,4 e 2,8 µd.mL-1 e93% e 95% da depressão máxima da contra-ção. Daí ter sido estabelecido 2,5 mg.kg-1 dedantrolene intravenoso como dose suficientepara obtenção de níveis plasmáticos adequa-dos, isto é, acima de 3 µd.mL-1 94(C).

O relaxante muscular dantrolene sódico éum derivado hidantoínico, administrado pelasvias oral ou intravenosa. A formulação para usointravenoso é apresentada em frascos-ampola de70 mL, contendo 20 mg de dantrolene, 3 g demanitol e hidróxido de sódio suficientes paraelevar o pH a 0,5 após diluição. O conteúdo decada frasco-ampola deve ser diluído em 60 mlde água estéril (há dificuldade em diluir esteagente em outras soluções).

Registram-se associadas ao dantrolene,arritmias cardíacas (ritmo de Wenckebach)94(C)e interação com verapamil e diltiazen95,96(D)resultando de parada cardíaca e bloqueio AVtotal97,98(D).

Entre outros efeitos colaterais do dantrolene,incluem-se náusea, vômitos, mal-estar, tontu-ras e irritação local devido ao elevado pH dasolução99(C). A hepatotoxicidade atribuída aodantrolene atinge aproximadamente 1% dospacientes100(C) e é observada naqueles subme-tidos a tratamento com dantrolene por viaoral41(D). Não há relatos de insuficiência hepá-tica causada por dantrolene41(D). A fraquezamuscular determinada pelo dantrolene pode serintensa100(C) e contribui para depressão respi-ratória pós-operatória101(C). No post partum, odantrolene determina atonia uterina102(C).



Controle da acidose metabólica

Bicarbonato de sódio intravenoso, conformeo bicarbonato sérico (em geral, 1 a 2 mEq/kg).

Resfriamento ativo

Lavagem gástrica, vesical, retal e cavidades(peritoneal ou torácica) eventualmente abertascom NaCl 0,9% gelado; colchão hipotérmico eaplicação de gelo na superfície corporal, até atin-gir a temperatura de 38oC, para evitar hipotermia.

Tratamento das arritmias cardíacas

Geralmente controladas com o tratamentoda hiperpotassemia e acidemia.

Procainamida (ampola de 5 mL, 100mg.mL-1 para uso intravenoso):

Adultos: ataque 10 a 15 mg/kg; manuten-ção 2 a 4 µg/min. Dose máxima: 50 mg/min;

Crianças: ataque 2 a 6 mg/kg; manutenção20 a 80 µg.kg-1.min-1. Dose máxima: 100 mg;

Neonatos: ataque 1,5 mg/kg, diluída emSG5% 10 mg.mL-1 e infundida em 30 min.;manutenção 20 a 80 µg.kg-1.min-1.

Não usar bloqueadores de canais de Ca++,cuja interação com dantrolene resulta em hiperpo-tassemia e colapso circulatório103(C) 97(D).

Tratamento da hiperpotassemia

Elevação do pH com hiperventilação e/ou in-fusão de bicarbonato de sódio; Solução com in-sulina, 0,15 U/kg em glicose 50%, 1 ml/kg.

Diurese

Manter diurese acima de 2 ml/kg/hora comhidratação e/ou diuréticos (manitol oufurosemida).

FASE TARDIA90(D)

Observação

Estudo em 1999104(C) descreveu recidiva deuma crise de HM aparentemente controlada há18 horas. Assim, face ao risco de recidiva é con-veniente observação em Unidade de Tratamen-to Intensivo durante pelo menos 24 horas.

Recomenda-se ainda pelo menos 24 horasde observação para os pacientes acometidos derigidez de masseter. Estes casos beneficiam-sedos mesmos controles abaixo propostos para oscasos de HM61(C).

Dantrolene intravenoso

1 mg/kg a cada 6 horas, durante 48 horas.

Controles a cada 6 horas

Temperatura, gasometria arterial, níveissangüíneos de creatino-fosfocinase (CPK), po-tássio e Ca++, coagulograma, mioglobina séricae urinária.

Orientação do paciente e familiares acer-ca da doença

Informações acerca da doença devem ser ofe-recidas verbalmente e por escrito. É imperiosoestimular a transmissão do conhecimento sobrea doença entre os familiares dos afetados. Fazê-



lo, seja a partir de um caso fatal, seja a partir deuma situação clínica controlada, representa ex-por paciente e familiares a uma crise adicional.Acrescentam-se à gravidade do problema e suaspotenciais implicações as lacunas que persistemsobre diversos aspectos desta doença105(D).

PREVENÇÃO

Cuidados específicos são exigidos na con-dução de anestesias em pacientes susceptíveisou suspeitos de susceptibilidade à HM (D):

Quando possível, considerar-se confirma-ção diagnóstica dos casos suspeitos através debiópsia muscular. Identificado o susceptível,devem ser investigados seus familiares diretos.

Evitar exposição a agentes desencadeantes

Resíduos de anestésicos voláteis podem de-sencadear crise de HM: recomenda-se evitar cir-cuito de ventilação previamente usado para ad-ministração de halogenados.

Monitorização da capnografia e da tem-peratura central.

As crises de HM nem sempre podem ser evi-tadas, mas a detecção precoce permitirá o trata-mento adequado e melhores resultados92(C)90(D).Assim, termometria central e a capnografia es-tão indicados quando administrados agentes ca-pazes de desencadear HM.

A capnografia é recurso de monitorizaçãoamplamente utilizado em diversas situaçõesclínicas. Ao registrar os teores (concentra-ção ou pressão parcial) de CO2 inspirado eexpirado, a capnografia reflete a qualidadedo gás inspirado (presença ou ausência de

reinalação), o metabolismo celular, a circu-lação sistêmica e pulmonar (transporte deCO2 dos tecidos aos pulmões) e a ventilaçãopulmonar. Assim, a monitorização contínuado CO2 nas vias aéreas proximais permiteidentificação rápida de processos patológicosagudos e crônicos, aumentando sobremaneiraa segurança dos pacientes sob ventilaçãoartificial106(C). Visto que a elevação do CO2no gás exalado é indicador precoce do estadohipermetabólico que caracteriza a HM74(D)32(C), a análise do traçado do capnográfico,confirma o diagnóstico, orienta acerca daprogressão da crise HM e da resposta aotratamento75(C).

Uma vez que a anestesia interfere natermoregulação e as inter vençõesdiagnósticas e cirúrgicas (salas cirúrgicasmantidas em atmosfera resfriadas, superfí-cies externas e cavidades expostas, lavageme antissepsia da pele, irrigação, etc.) favore-çam o resfriamento, a termometria centralcontínua faz parte da monitorização básicado paciente anestesiado. Isto é particular-mente significativo em crianças, idosos, do-entes graves ou mesmo adultos sem doençasistêmica associada, porém submetidos a pro-cedimentos com duração superior a umahora. Situações menos comuns, porém nãomenos graves, como a HM, estão associadasà hipertermia e, através da termometria, po-dem ser diagnosticadas.

Garantir disponibilidade imediata, na salade operação, de tratamento específico: dantro-lene sódico.

Observação em pós-anestésico durante pelomenos 3 horas.



Profilaxia com dantrolene

Há controvérsia sobre a natureza dos ca-sos classificados como episódios de HM nãoassociados a agentes desencadeantes107-109(C).Assim, dada a improbabilidade de episódiosgraves de HM sem prévia exposição a agen-tes desencadeantes e não ser o dantroleneisento de efeitos colaterais99(C), não há hojerazão para sua administração pro-filática110(C).

PROGNÓSTICO

Crises fulminantes, associadas a 60% demortalidade, foram descritas em até 50%

dos casos de HM111(C), entretanto muitoscasos leves, com remissão espontânea, de-vem passar despercebidos. A difusão do co-nhecimento sobre HM e a disponibilidadede monitorização mais efetiva têm permiti-do diagnóstico precoce e rápida instituiçãode tratamento específico, tornando possí-vel reduzir a mortal idade associada àHM28,112(D). A mortalidade de 162 episó-dios notificados de HM tratados comdantroleno sódico foi 11%, enquanto, nomesmo período, outros 761, cujo tratamen-to não incluiu este agente, tiveram morta-lidade de 39,3%92(C).



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