Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica - PROVAB

IncontinênciaUrinária

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A incontinência urinária é definida pela Associação Mundial de Continência, como a queixa de qualquer “perda de urina involuntária”, em local, momento, frequência e quantidade suficiente para causar prejuízos sociais ou à saúde.

A IU é bastante frequente na população idosa, especialmente entre aqueles que vivem em Instituições de longa permanência (ILP). Entre os que vivem na comunidade, é muito mais frequente nas mulheres.

A presença de IU leva ao desenvolvimento de diversos riscos sociais e clínicos que podem comprometer a qualidade de vida do idoso, como redução da autoestima, isolamento social, comprometimento do relacionamento íntimo, infecções urinárias de repetição, risco de institucionalização, alterações do padrão de sono.

Incontinência Urinária (IU)

Introdução

Definição

Atenção: o Idoso pode descrever seu sintoma de diferentes formas, além de “perder” involuntariamente urina, pode queixar-se de “dificuldade” de controlar a urina ou de não “segurar” a urina até chegar ao banheiro. E a descrição da queixa pode ser uma primeira “dica” para tipo de incontinência que apresenta.

Dificuldades na abordagem:

Estima-se que apenas a metade dos idosos acometidos de IU procure o medico por está queixa. Mesmo durante a consulta, frequentemente quando questionados negam o sintoma, por constrangimento e vergonha ou por considerar “normal para idade” e, portanto sem solução. Não é raro o profissional de saúde perceber o odor característico de urina em um paciente que nega ter IU.

Portanto é necessário o questionamento direto, objetivo e até insistente na consulta de todos os idosos.

Frequência Consequências

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“Perguntando sobre Incontinência Urinária”

Frente à dificuldade de abordagem devemos insistir no questionamento, formulando as perguntas de formas aberta e com uma linguagem simples e compreensível.

Exemplos:

• Alguma vez a Sra. perdeu urina sem querer, mesmo que só um pouquinho? • Conte-me sobre seus problemas com a bexiga. • A Sra. tem problemas para segurar a urina? • A Sra. já usou protetores (absorventes/fraldas, etc.) para sair ou mesmo em

casa para evitar acidentes com a urina?

Fatores de risco

O envelhecimento é um fator de risco considerável para IU:

Classificação

O idoso pode apresentar causas associadas de IU que se sobrepõem, tornando mais difícil uma classificação precisa. Quanto à forma de surgimento a IU pode ser classificada como IU Transitória (por causas agudas, potencialmente reversíveis) e Estabelecida (Persistente). Segue abaixo uma classificação clínica, visando auxiliar o raciocínio e a conduta prática.

Alterações Próprias do Envelhecimento que Interferem na Micção

Alterações Extras Sistema Urinário

• Aumento da produção noturna da urina• Aumento da incidência de infecções recorrentes• Redução da produção de estrogênios na mulher

Bexiga

• Redução da Capacidade• Hiperatividade• Redução da Contratilidade do

detrusor• Aumento do volume residual

Uretra

• Redução da pressão de fechamento da uretra pelo esfíncter uretral

Próstata

• Aumento do volume da próstata;

• Câncer• Hiperplasia benigna

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Incontinência transitória

Quais as possíveis causas de incontinência Urinária transitória?

• Constipação intestinal e/ou Fecaloma – pode provocar tanto urgência como incontinência por transbordamento.

• Confusão Mental / Delirium: o paciente não compreende que quer urinar ou não encontra o banheiro.

• Dificuldade de locomoção: secundária a doenças agudas que comprometam a autonomia e independência, como traumas, Acidente Vascular Cerebral (AVC), Hipotensão Postural.

• Idoso frágil com doenças sistêmicas: Pneumonias, Desnutrição, Fibrilação Atrial.

• Infecções do Trato Urinário (ITU): cistite, uretrites, vaginites atróficas, que comprometem o controle da micção.

• Ingestão excessiva de líquidos, especialmente no final do dia, em pacientes com capacidade funcional comprometida, pode provocar Noctúria (levantar para urinar durante a noite, interrompendo o sono).

• Neoplasias, cálculos e divertículos na bexiga podem provocar IU de urgência, por irritação ou redução da capacidade volumétrica da bexiga.

Incontinência Urinária

Transitória Estabelecida

Interna Externa ou Funcinal

Hiperatividade destrusor

(IU urgência)

Disfunção esfincter uretra

(IU esforço)

Distensão vesical(IU transbordamento) Mista

Surge de maneira aguda ou subaguda em pacientes continentes ou agravando incontinências já estabelecidas. A causa não decorre exclusivamente da presença de disfunção do trato urinário, havendo geralmente neste grupo uma causa desencadeante específica, identificável e potencialmente reversível, cuja correção pode suprimir ou reduzir a IU.

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DIURÉTICOSEnchimento vesical muito rápido

OPIÓIDESSedação, Retenção urinária, Fecaloma

ANTIPSICÓTICOSSedação, Rigidez, Retenção Urinária

CAFEÍNAEfeito diurético

BLOQUEADORES DO CANAL DE CARedução do esvaziamento da bexiga,

Retenção da urina, Fecaloma

ANTIDEPRESSIVOSSedação, Retenção urinária

ANTICOLINÉRGICOSAntimuscarínicos, Retenção urinária,Fecaloma, Delirium

ÁLCOOLEfeito diurético e sedativo

INIBIDORES DA COLONESTERASEAumento da contratilidade vesical

SEDATIVOSSedação

Tratamento

Na Incontinência urinária transitória podemos usar um termo mnemônico para lembrarmos as causas mais comuns: DIURAMID

O tratamento da causa leva à remissão do quadro ou diminui de forma expressiva os sintomas. A IU transitória pode se tornar permanente se a situação que a desencadeou tornar-se crônica. É importante lembrar que a ITU em idosos muitas vezes não se apresenta com sintomas clássicos, como ardência miccional, poliúria, polaciúria. O único sintoma pode ser a IU, associada ou não a manifestações sistêmicas. Em pacientes com comprometimento cognitivo, a primeira manifestação de ITU pode ser o choque séptico.

• Poliúria devido a Diabetes Mellitus (DM) descompensado, Hipercalcemia, absorção de edemas.

• Retenção urinaria por aumento da próstata - Incontinência por transbordamento.• Veja a baixo os Medicamentos e substâncias que podem causar ou agravar a

Incontinência Urinária.

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Incontinência estabelecida (persistente)

Definição e Causas Externas

Este tipo de incontinência persiste ao longo do tempo, sendo geralmente decorrente de doenças sistêmicas crônicas (causa externa ou funcional) ou de patologias que afetam diretamente o sistema gênito-urinário (causa interna).

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Causas externas ou funcionais: Incontinência Funcional

Ocorre em pacientes com patologias que determinam comprometimento da capacidade funcional - Síndromes Demenciais, Depressão grave, Doença de Parkinson, AVE, Neoplasias, lesões medulares, Hidrocefalia de Pressão Normal, Síndrome da Imobilidade – e pode ser agravada por qualquer restrição do acesso ao banheiro ou coletor, por dificuldade locomoção, limitação ambiental ou demora em atender o paciente acamado.

Tratamento ou Controle da Incontinência Funcional

Abordagem da doença de base, quando possível, fisioterapia para melhorar a locomoção, uso de órteses, otimização do acesso ao banheiro, adaptação do ambiente, utilização de coletores próximos à cama ou poltrona.

Definição e Causas Internas

Classificadas em três grupos, de acordo com o mecanismo intrínseco causal: hiperatividade do musculo detrusor da bexiga, disfunção do esfíncter uretral e distensão vesical (transbordamento). Estes mecanismos podem se sobrepor.

Incontinência de Urgência ou bexiga hiperativa

É a incontinência mais comum entre os idosos, representa 50 a 75% dos casos, isolada ou associada a outros determinantes. Nos homens é a mais comum.

Mecanismo relacionado:

Perda de habilidade de controlar ou inibir as contrações do detrusor, com diminuição da complacência vesical.

Sintomas:

• Urgência miccional (não dá tempo de chegar ao banheiro);• Polaciúria (desejo frequente de urinar, com volumes pequenos);• Noctúria (levantar da cama 2 ou mais vezes para urinar à noite);• Sensação de não ter esvaziado completamente a bexiga;• Perda de volume moderada a grande;• Resíduo vesical é pequeno;• Podem ocorrer alguns segundos após espirrar ou tossir, mas não imediatamente.

Causas:

Aumento das contrações do músculo destrusor da bexiga, secundária a variadas causas ligadas aos neurotransmissores ao Sistema Nervoso Central. Em homens pode resultar de patologias da Próstata.

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Incontinência de esforço ou estresse

Segundo tipo mais comum nas mulheres idosas. Pouco comum nos homens.

Mecanismo relacionado:

Disfunção ou deficiência do esfíncter uretral associada ou não a hipermotilidade do colo vesical. Perda de urina associada ao aumento da pressão intra-abdominal que cessa quando a pressão volta ao normal. Não há contração ou hiperdistensão da bexiga.

Sintomas:

• Perda de urina durante a tosse, espirro, subir escadas ou qualquer esforço que resulte em aumento da pressão intra-abdominal.

• Ocorre comumente durante o dia, em ortostatismo e com a bexiga cheia, raramente durante o sono ou tardiamente após esforço.

• Não persiste após o termino do esforço.• Perda de pequeno volume de urina e interrompida voluntariamente.• Volume residual pequeno.

Causas:

• Multiparidade, hipoestrogenismo decorrente da menopausa com diminuição da vascularização e atrofia da mucosa da uretra, vagina e bexiga, obesidade, tabagismo, cistocele, retocele, prolapso uterino, radioterapia, neoplasia.

• Nos homens este tipo de incontinência se restringe geralmente aos submetidos à prostatectomia e radioterapia.

• Uso de medicamentos de ação adrenérgica como Bloqueador alfa-adrenérgico (doxazosina, prazosina) e agonistas beta-adrenérgicos, ambos relaxam o esfíncter uretral.

Incontinência por Transbordamento

Mais comum entre os homens.

Mecanismo relacionado:

Retenção urinária por obstrução do fluxo da urina e/ou perda da contratilidade (hipotonia) do detrusor. A distensão da bexiga ultrapassa sua capacidade máxima de armazenamento, levando ao extravasamento de urina.

Sintomas:

• Perda quase contínua de urina (gotejamento da urina);• Pequenas quantidades ou esvaziamento incompleto da bexiga;• Volume residual grande;• Jato fraco;

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• Frequência miccional aumentada / Noctúria;• Sensação vesical diminuída, isto é a bexiga está cheia mas o individuo não

percebe a necessidade de urinar.• Pode estar associada à incontinência fecal por diminuição dos reflexos da

região sacra.

Causas:

Hiperplasia benigna da próstata (mais comum), câncer de próstata, vulva e colo uterino, cistocele, lesão traumática da uretra, neuropatia diabética, hipotireoidismo, sífilis, uremia, trauma medular, fecaloma, (impactação fecal), medicamentos (antialérgicos, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos, antiespasmódicos, bloqueadores do canal de Ca, anti-inflamatórios não hormonais, estimulantes dos α-receptores adrenérgicos).

Incontinência mista

Como o nome antecipa, geralmente é multifatorial, com comprometimento de diferentes mecanismos, também podendo ser agravada por causas transitórias. A associação mais comum é entre a IU de urgência e esforço (estresse).

Avaliação Clínica

• Anamnese: deve ser dirigida e insistir no questionamento quanto à continência, características da perda, fatores precipitantes, função intestinal, doenças neurológicas e clínicas, ingesta hídrica, cirurgias, radioterapia e medicamentos usados.

• Avaliação cognitiva, funcional e afetiva (Depressão).• Exame físico: observar edemas e mobilidade, ocorrência de tumoração no

hipogástrico (bexiga distendida) e avaliação de todos os sistemas.• Toque retal: tumorações, impactação fecal, avaliação da próstata.• Exame Ginecológico: atrofia genital, cistocele, retocele, atrofia muscular.• Exame Neurológico: Pesquisa da sensibilidade na região sacral (sensibilidade

perineal, contratilidade esfincteriana voluntária - tônus do esfíncter anal), reflexos dos membros inferiores.

Exames complementares

• Pesquisa de elementos anormais e sedimentos na urina (EAS) e Urinocultura – Obrigatório para todos os pacientes portadores de incontinência.

• Bioquímica: ureia, creatinina, eletrólitos e eventualmente clearance de creatinina são indicados em caso de retenção, proteinúria ou hematúria. Glicemia e calcemia em caso de poliúria ou suspeita de hiperparatireoidismo. Citologia urinária em casos específicos.

• Diário Miccional: útil para a caracterização do tipo predominante de IU. Preenchido no período de 3 a 7 dias. Deve constar o volume urinado, medido em qualquer recipiente; as perdas referidas em cruzes de acordo com a intensidade e o fator desencadeante da perda.

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Horário VolumeUrinado Perdas Fator

Desencadeante0h – 3h3h – 6h6h – 9h

9h – 12h12h – 15h15h – 18h18h – 21h21h – 24h

TOTAL – 24h

História

Subjetivos Qualidade de vida, isolamento social, afeto, motivação.

Sintomas urináriosInicio duração, frequência, horários, quantidade de urina perdida, padrão do comportamento miccional, fatores precipitantes, problema miccionais, disúria, hematúria, noctúria, urgência e ingesta hídrica.

História pregressa

Infecção urinária recorrente, câncer, cirurgia pélvica, doenças neurológicas, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, incontinência fecal, constipação intestinal, depressão, insuficiência venosa, tratamentos para incontinência urinária.

Medicamentos e substâncias

Diuréticos, anticolinérgicos, antipsicóticos, analgésicos derivados de morfina, agonistas e bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores do canal de cálcio, álcool, cafeína.

Ambientais Localização dos banheiros, acomodações, mobilidade.

• É possível fazer o diagnóstico de 80% das incontinências com anamnese exame físico, diário miccional, exame de urina (EAS) e Urinocultura.

Exames Adcionais

• Teste do esforço (estresse): indicado em mulheres com sintomas compatíveis com incontinência de esforço. Pede-se à paciente para levantar, relaxar e tossir vigorosamente. Observar perda de urina: se instantânea é compatível com IU de esforço. Perda retardada e volumosa sugere hiperatividade do detrusor.

• Medida do volume residual pós miccional: Pode ser medida por cateterização ou ultrassonografia.

• Indicação: Homens com urgência urinária, previamente ao inicio de medicação anticolinérgica. Para incontinência recorrente em mulheres operadas para incontinência. Para pacientes com obstrução da via de saída ou hipoatividade do detrusor.

• Resultados: menos que 100 ml indicam boa função vesical, mais que 100 ml retenção urinária.

• Urodinamica: necessária em algumas situações especiais. Apesar de ser padrão ouro não deve ser indicada de rotina em idosos.

• Indicação em homens: excluir obstruções de via de saída de urina• Indicação em homens e mulheres: suspeita de hiperatividade do detrusor com

redução da contratilidade.

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Para refletir:

O que aconteceria se prescrevêssemos Antimuscarínicos para um idoso frágil e com retenção urinária por hiperplasia da próstata? Agravaríamos a retenção urinária.

Exame Físico

Abdominal Palpação da bexiga, massas abdominais.

Retal Sensação, tônus, massas, impactação fecal, avaliação da próstata, retocele, sangue.

Genital Vaginite atrófica, cistocele, uretrocele, prolapso uterino, massas, infecção, tonicidade perineal.

Neurológico Deambulação, tremores, rigidez, sinais focais, cognição.

Outros Padrão ventilatório, engurgitamento jugular, edema periférico, adenopatias

Fonte: Adaptado do Protocolo de Atenção à Saúde do Idoso – secretaria de saúde – SS.

Tratamento não farmacológico

O tratamento da Incontinência Urinária pode ser não farmacológico; farmacológico e cirúrgico.

Tratamento não Farmacológico

Adequação Ambiental

Facilitar o acesso ao banheiro

Paciente :

- Treinamento vesical

- Fisioterapia do Assoalho Pélvico

Mudanças Comportamentais

Facilitar a mobilização dentro do banheiro

Cuidador :

- Treinamento do Hábito da micção

- Micção programada

Fonte: Vaughan et al. Mt Sinai J Med 78:558-570, 2011.

Redução do peso, supressão do álcool, reajuste da ingesta hídrica, diminuição da cafeína e do tabagismo.

Cateterismo vesical intermitente três vezes ao dia de acordo com o volume residual. Se o resíduo for maior que 100 ml aumentar o numero de cateterizações.

Cuidador estimula a micção num intervalo de 2/2 horas e aumenta o intervalo progressivamente até 4

horas.

Indicado quando há incontinência por t r a n s b o r d a m e n t o associado à Síndrome de Imobilidade ou a obstruções sem condições cirúrgicas.

Mudanças do estilo de vida

Incontinência por transbordamentoMicção Programada Cateterismo

permanente

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Fisioterapia do assoalho pélvico

Exercício de Kegel

Fortalecimento dos mecanismos de pressão uretral pela realização de contrações musculares isoelétricas, realizada em 3 séries de 8 a 12 contrações com duração de 6 a 8 segundos cada. 3 a 4 vezes por semana, durante 15 a 20 semanas.

Cones Vaginais

Introdução de cones de pesos variados no canal vaginal com a paciente em posição ortostática. Nesta posição o cone tende a deslizar induzindo a contração reflexa da musculatura do assoalho pélvico para o cone não cair. Complementares aos exercícios de Kegel.

Biofeedback

Amplifica através de aparelhos, as respostas fisiológica e convertem em informações visuais e auditivas, facilitando a percepção, pela paciente, da ação da musculatura pélvica. Treina a coordenação para manter a contração da musculatura pélvica enquanto os músculos abdominais, das nádegas e coxas se mantem relaxados. Melhora o controle voluntario destas estruturas.

Eletroestimulação

Complementar a cinesioterapia. Tem o objetivo de provocar contração da musculatura pélvica e/ou modular as contrações do musculo detrusor. Indicado para incontinências refratárias. Inclui Estimulação intravaginal e intra-anal não invasiva; Estimulação sacral; Estimulação percutânea do nervo tibial; Estimulação intravesical.

Tratamento farmacológico

Antimuscarínicos (anticolinérgicos)

Indicados na IU de urgência (Bexiga Hiperativa). Bloqueiam os receptores muscarinicos no músculo detrusor, diminuindo a contratilidade vesical, aumentando a capacidade da bexiga e amenizando a sensação de urgência.

A ação aumenta progressivamente até a quarta semana.

Efeitos adversos:

Xerostomia e Xerostose cutânea, Taquicardia, Borramento visual, Constipação intestinal, Piora da função cognitiva, Retenção urinária.

Fármacos:

Oxibutinina, Tolterodina, Solifenacina.

Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_03/tema_01/material_complementar/ANTIMUSCARINICOS.pdf e saiba mais sobre os antimuscarínicos.

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Antagonistas alfa-adrenérgicos

Indicados para bexiga hiperativa associada a hiperplasia prostática benigna, para obstrução vesical neurogênica decorrente de lesão medular. Menos eficazes nas mulheres.

Efeitos adversos:

Hipotensão postural e Tontura

Fármacos:

Doxazosina, Tamsulosina. A Doxazosina consta da RENAME.

OBS: Estes devem ser usados com cuidado no idoso, pois podem causar hipotensão postural. Cuidado especial quando associado a anti-hipertensivos.

Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_03/tema_01/material_complementar/ALFA-ADRENERGIO.pdf e saiba mais sobre os Antagonistas alfa-adrenérgicos.

Antidepressivos

Seu uso no tratamento da IU não está estabelecido, sobretudo em idosos, devido ao risco potencial de efeitos colaterais sérios. A racionalidade do seu uso é baseada em seu efeitos antimuscarínicos (anticolinérgicos), reduzindo episódios de incontinência e melhorando a qualidade de vida na incontinência de esforço e na bexiga hiperativa. As doses devem ser menores que as utilizadas para o tratamento da Depressão.

Efeitos adversos:

Náuseas, constipação intestinal, hepatotoxidade, depressão do Sistema Nervoso Central, cardiotoxidade, hipotensão, xerostomia.

Fármacos:

Amitriptilina: comprimidos de 25 e 75mg. Posologia de 12,5 a 50mg/dia, em dose única ou fracionada. Nortriptilina: comprimidos de 25, 50 e 75mg. Posologia de 12,5 a 50mg/dia, fracionada em duas a três tomadas ou em dose única.

Estrógenos tópicos

Teoricamente aumentam a vasculatura uretral, sensibilizam os receptores uretrais do colo vesical. Tem eficácia controversa e duração de tratamento não estabelecida. Contraindicados em casos com ou risco aumentado de câncer de mama ou ginecológico, hepatopatias e história de tromboembolismo.

Fármacos:

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Estrogênios conjugados em creme vaginal com 0,625mg/g. Aplicar após o banho, alternando três semanas de uso com uma de descanso.

Tratamento cirúrgico

Relembrando – tipos de incontinência com os respectivos tratamentos

• Injeção periuretral de colágeno;• Suspensão transvaginal por agulha;• Colpossuspensão retropúbica (suspender o útero) – IU estresse;• Colocação de faixas pubovaginais de suporte (slings) que elevam a uretra

restaurando seu ângulo com a bexiga – IU esforço;• Prótese esfincteriana;• Cateterização supra-púbica – impedimento da passagem do cateter (neoplasia).

Para todos os casos apresentados são indicadas as seguintes medidas gerais: controle da ingesta hídrica especialmente à noite; controle da ingesta de álcool e cafeína; avaliação das medicações em uso; tratamento de possível Infecção de Trato Urinário (ITU); tratamento de doenças de base.

Tipo Tratamento

Incontinência de Urgência

• Mudanças do estilo de vida; • Terapias comportamentais; • Antimuscarínicos.

Incontinência de Esforço na Mulher

• Perda de peso;• Reforço da musculatura pélvica; • Treinamento vesical / Estimulação elétrica; • Estrógenos tópicos – vaginites atróficas; • Cirurgia.

Incontinência de Esforço no Homem

• Fisioterapia do assoalho pélvico; • Cirurgia.

Incontinência por Transbordamento

• Cirúrgico para obstrução mecânica do fluxo urinário; • Cateterização intermitente ou Cateterização permanente; • Antagonistas alfa-adrenérgicos – se não houver retenção urinária; • Estimulação sacra para hipoatividade do detrusor por alteração

neuropática.

Incontinência Funcional

• Medidas ambientais e comportamentais; • Reabilitação física; • Controle dos distúrbios psiquiátricos; • Apoio social.

Incontinência Mista• (Associação da incontinência de esforço e urgência) • Exercícios do assoalho pélvico; • Antimuscarínicos.

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Quer conhecer o Organograma de Avaliação da Incontinência urinária? Acesse em: https://ufc.unasus.gov.br/curso/provab/idoso_v3/unid_03/tema_01/material_complementar/ORGANOGRAMA.pdf para abrir e conheça este guia prático e objetivo.

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Referências

REIS, R.B; COLOGNA, A.J; MARTINS, A.C.P, TUCCI JR S, SUAID HJ. Incontinência urinária no idoso. v. 18. Acta Cir Bras. 2003. Disponível: clique aqui. Acesso: 10 mar. 2014.

TAVARES, D. M. dos Santos et al. Qualidade de vida de idosos com incontinência urinária. Revista Eletrônica de Enfermagem, [S.l.], v. 13, n. 4, p. 695-702, dez. 2011. ISSN 1518-1944. Disponível em: clique aqui. Acesso em: 22 Abr. 2014.