Filiada a e

Programa de prevenção de cárie na FO-USP é classificado em 2º lugar no

prêmio Bright Smiles, Bright Futures no congresso da IAPD realizado

junho em Seul – Coréia.

Este premio é o mais disputado no mais importante congresso internacional de odontopediatria em que dentistas de mais de 60 países participam.

CLÍNICA DE PREVENÇÃO EM ODONTOPEDIATRA DA FOUSP - Programa de

prevenção primária e secundária da cárie baseado no risco e retornos (PPCbRR)

Jenny Abanto, Paula Celiberti, Mariana Minatel Braga, Marcelo Bönecker – Universidade de

São Paulo

Resumo

O objetivo geral do programa é promover saúde bucal trabalhando para a diminuição da

incidência da doença cárie nas crianças da cidade de São Paulo, oferecendo a elas uma

melhor qualidade de vida. Aproximadamente 600 crianças entre 1 e 12 anos de idade estão

sendo atendidas na Clínica de Prevenção da FOUSP e avaliadas em relação ao

desenvolvimento e progressão de novas lesões de cárie, atividade das lesões, índices de

placa e sangramento e avaliação da dieta utilizando um método de avaliação de risco de

cárie e determinação de retornos preconizado pela Secretaria Municipal da Saúde de São

Paulo. O programa oferece atendimentos clínicos focados na prevenção primária e

secundária da cárie dentária.

Resumo do Programa

Antes do método preconizado pela Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo ser

empregado no Programa de Prevenção Primária e Secundária da Cárie Baseado no Risco e

Retornos (PPCbRR), o mesmo foi testado em um estudo comparando a sua efetividade ao

método de retornos utilizado no município de Nexö, na Dinamarca, no Programa Não-

Operativo de Tratamento de Cárie (NOCTP) que tem mostrado cientificamente ser efetivo na

prevenção da cárie (Ekstrand, Christiansen, 2005). Após mostrar ser efetivo o método

passou a ser empregado em Março de 2012 no PPCbRR como método oficial na Clínica de

Prevenção em Odontopediatria da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

(FOUSP) patrocinada pela Colgate Palmolive Company (Brasil) por meio do seu Programa

Bright Smiles Bright Futures.

Os atendimentos do PPCbRR dentro da FOUSP são realizados por 46 alunos

estagiários do primeiro e segundo ano do curso de odontologia que realizam estágio pelo

período de 01 ano. A cada ano é realizada uma nova seleção de alunos para participar do

estágio. Os alunos recebem anualmente treinamento com aulas teóricas e práticas para a

utilização de vários critérios de avaliação clínica, tais como: índice de sangramento de Löe e

Silness (1967), índice de placa dentária de Greene e Vermillion simplificado (1964), índice

de cárie (dmf-t/ DMF-T) (WHO, 1997), presença de manchas brancas ou amarronzadas,

atividade de lesões de cárie cavitadas ou não cavitadas (Ekstrand et al. 2007), bem como

presença de dor, fístula ou abscesso. Os alunos também recebem aulas teóricas sobre

diversos assuntos, tais como: Cárie dentária, Defeitos de Esmalte e Diagnóstico Diferencial

com a Cárie Dentária; Abordagem Comportamental em Odontopediatria e Erosão Dentária

em Odontopediatria. Os alunos avaliam a cavidade bucal dos pacientes de acordo com os

critérios clínicos e seguindo uma seqüência de protocolo de atendimento em todas as

consultas de retorno:

1. Realização ou atualização da anamnese do paciente. Também são coletados dados

demográficos, socioeconômicos, comportamentais, familiares e hábitos de higiene bucal

do paciente. Estes dados serão posteriormente coletados nos meses de Abril e Maio de

2013 e associados aos agravos da cárie dentária para identificar fatores de risco para a

doença.

2. Avaliação do índice de sangramento gengival (Löe, Silness,1967);

3. Orientação da escovação em um macro modelo de arcada dentária articulado em resina

(Colgate®, São Paulo, Brasil): pais e crianças recebem orientação de higiene e técnica de

escovação por meio da Técnica de Fones (Guedes-Pinto, Issáo, 1988). A Técnica de

Fones é simples e não requerer muita habilidade na sua realização, podendo ser utilizada

em crianças. Basicamente são realizados movimentos circulares em todas as superfícies

vestibulares estando os dentes em oclusão (movimento “em bolinha”), posteriormente

são realizados movimentos no sentido ântero-posterior nas superfícies oclusais

(movimento “de trenzinho”), depois movimentos circulares nas superfícies linguais e

palatinas (movimento “em bolinha”), finalizando com movimentos em vaivém nas

superfícies linguais e palatinas de incisivos e na língua (movimento de “vassourinha”).

Quando há presença de primeiros molares permanentes em fase de erupção, os pais e

as crianças serão orientados a usar a técnica transversal de escovação designada para

estes dentes em erupção (Carvalho et al. 1991). A escova é posicionada no sentido

vestíbulo-lingual com as cerdas voltadas para a superfície oclusal e são realizados

pequenos movimentos rotatórios. É recomendado aos pais escovarem os dentes dos

seus filhos com essa técnica duas vezes ao dia, uma depois do café da manhã e uma

antes de dormir (Carvalho et al. 1991). O uso de dentifrício fluoretado (>1,000ppmF) é

recomendado para todas as idades, com quantidade equivalente a um grão de arroz cru

(< 4 anos de idade) ou um grão de ervilha (> 4 anos). Também é orientado o uso de fio

dental supervisionado pelos pais. Cabe salientar que todos os pacientes ganham a cada

retorno uma escova dental infantil e creme dental com flúor (Colgate®, São Paulo, Brasil)

e que a técnica de escovação é orientada a cada retorno.

4. Avaliação do índice de Greene e Vermillion simplificado (1964), prévia evidenciação dos

elementos dentários, e motivação do paciente e pais mostrando a eles as áreas de maior

acúmulo de placa.

5. Verificação se a técnica de escovação ensinada foi memorizada pedindo para o paciente

(se maior a 07 anos de idade) ou para os pais (se menor a 07 anos) que realizem a

técnica com a escova, desta vez no “escovódromo” (espaço criado para as crianças e

pais treinarem a escovação).

6. Realização da profilaxia dental profissional em todos os elementos dentários com o

auxílio de escova de Robinson e taça de borracha em baixa-rotação, com pasta

profilática ou a base de pedra pómez e água em crianças com idade inferior a 4 anos. As

superfícies proximais são adicionalmente limpas com o auxílio de fio dental.

7. Avaliação do índice ceo-d/CPO-D (WHO, 1997), de lesões não cavitadas (mancha branca

ou amarronzada) e presença de dor, fístula ou abscesso são registradas em

odontograma. Os tratamentos não operatórios do PPCbRR estão focados no selamento

oclusal de lesões de cárie em metade externa de dentina cariada. O selamento das

lesões é realizado sem remoção da dentina cariada (Bader, Shugar, 2006; Splieth et al.

2010) e prévia profilaxia dental. Os pacientes com lesões de cárie cavitadas proximal ou

em metade interna de dentina, com presença de dor, fístula ou abscesso são

encaminhados para a clínica de tratamento operatório de Departamento de

Odontopediatria da FOUSP. Essa clínica faz os tratamentos operatórios em paralelo,

sendo que as crianças fazem os seus retornos ao PPCbRR de acordo com o risco que

apresentam.

8. Avaliação da atividade das lesões de cárie de acordo com os critérios de Ekstrand et al.

2007. Nos casos em que o paciente apresenta atividade das lesões são realizadas

aplicações tópicas de flúor gel ou verniz e aplicação de selantes com ionômero de vidro

de alta viscosidade, dependendo da necessidade e individualidade de cada paciente.

9. As crianças recebem orientação de dieta por meio da explicação dos alimentos

cariogenicos e não cariogenicos usando uma pasta de motivação de dieta (Colgate®, São

Paulo, Brasil). A dieta é também avaliada de acordo com o preenchimento dos pais de

um diário alimentar de 03 dias do paciente, sendo um de fim de semana, colocando o

horário em que a criança ingere um alimento ou bebida, se possível em quantidades

aproximadas. É salientado especificar se há adição de açúcar nas bebidas. Nesse dia os

pais recebem orientações relacionadas à freqüência de ingestão de sacarose, lanches,

refeições e consistência dos alimentos.

Após a avaliação dos pacientes de acordo com os critérios e protocolo descritos nos

passos 2, 4, 7 e 8 do PPCbRR, o retorno para a próxima consulta dos pacientes é agendada

individualmente de acordo com o risco de cárie e determinação de intervalos de retornos

preconizado pela Secretaria Municipal da Saúde do Estado de São Paulo. Este método está

baseado nas características clínicas do paciente, tais como presença ou ausência de placa,

sangramento/gengivite, lesões de cárie e sua atividade. Os alunos classificam os pacientes

dentro de 06 grupos de risco de cárie (A, B, C, D, E o F), que possuem diferentes intervalos

de retorno (Figura 1).

Figure 1 – Avaliação do risco e determinação de retornos do PPCbRR.

Nas consultas de retorno da criança, os passos 2 a 8 do protocolo do PPCbRR são

sempre repetidos e reforçados.

Para análise dos dados que serão coletados em Abril e Maio de 2013 será avaliada a

redução ou progressão dos índices clínicos avaliados nos passos 2, 4, 7 e 8 do PPCbRR,

bem como a associação desses índices aos dados demográficos, socioeconômicos,

comportamentais, familiares e hábitos de higiene bucal do paciente coletados no passo 1.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Beirne P, Clarkson JE, Worthington HV. Recall intervals for oral health in primary care patients.

Cochrane Database Syst Rev. 2007; 17:CD004346.

2. Ekstrand KR, Christiansen ME. Outcomes of a Non-Operative Caries Treatment Programme for children and adolescents. Caries Res. 2005 Nov-Dec;39(6):455-67.

3. Ekstrand KR, Martignon S, Ricketts DJ, Qvist V. Detection and activity assessment of primary coronal caries lesions: a methodologic study. Oper Dent 2007;32:225-35.

4. Greene JC, Vermillion JR. The simplified oral hygiene index. J Am Dent Assoc. 1964; 68: 7-13. 5. Guedes-Pinto AC, Issáo M. Manual de odontopediatria. 7.ed. São Paulo : Artes médicas, 1988, p

263. 6. Carvalho JC, Ekstrand KR, Thylstrup A. Results of 1 year of non-operative occlusal caries treatment

of erupting permanent first molars. Community Dent Oral Epidemiol. 1991; 19:23-28. 7. Ismail AI, Sohn W, Tellez M, Amaya A, Sen A, Hasson H, et al. The International Caries Detection and

Assessment System (ICDAS): an integrated system for measuring dental caries. Community Dent Oral Epidemiol 2007; 35: 170-8.

8. Löe H. The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. J. Period. 1967; 38: 610-616.

9. Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo. Diretrizes para a Atenção em Saúde Bucal – Nascendo e Crescendo com Saúde Bucal. Atenção à saúde bucal da gestante e da criança. São Paulo, 2007. Em: http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/ secretarias/upload/saude/arquivos/saudebucal/nascendo_cresc_viv.pdf

10. Bader JD, Shugars DA. The evidence supporting alternative management strategies for early occlusal caries and suspected occlusal dentinal caries. Evid Based Dent Pract. 2006 Mar;6(1):91-100.

11. Splieth CH, Ekstrand KR, Alkilzy M, Clarkson J, Meyer-Lueckel H, Martignon S, Paris S, Pitts NB, Ricketts DN, van Loveren C. Sealants in dentistry: outcomes of the ORCA Saturday Afternoon Symposium 2007. Caries Res. 2010;44(1):3-13.