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Programa de Educação Médica Continuada doConselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo

Prontuário Eletrônico do Paciente

Marcelo Lúcio da SilvaGerente Executivo e de Certificação da SBIS

Franca-SP, 09 de agosto de 2012

Duke em 1935

2Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond

Duke em 2011


Leito em 1935


Leito em 2011


Sala cirúrgica em 1935 6Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond

Sala cirúrgica em 2011 7Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond

Prontuários médicos em 19358

Adaptado de slide do Dr. Ed Hammond

Prontuários médicos em 2011



Prontuário do Paciente

Segundo a Resolução CFM 1638/2002: Documento único constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens Gerado a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a

saúde do paciente e a assistência a ele prestada Possui caráter legal, sigiloso e científico Possibilita a comunicação entre membros da equipe

multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo

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Prontuário do Paciente

Objetivos: Instrumento de apoio à assistência ao paciente Documento de valor probatório do ato médico Meio de comunicação entre os profissionais de uma equipe

de saúde Ferramenta para a continuidade do atendimento Suporte para a área administrativa, nos aspectos financeiros

e legais Fonte para pesquisas científicas Instrumento de defesa do médico e da instituição de saúde

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Prontuário em Papel

Principais problemas apontados Ilegibilidade Difícil acesso às informações Demora no preenchimento Volume físico Desorganização Redundância dos dados Fragilidade do papel Perda de informações

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Prontuário em Papel

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Prontuário Eletrônico

Principais vantagens Fácil acesso às informações

Disponibilidade

Legibilidade

Agilidade no atendimento

Facilidade para pesquisas coletivas

Segurança

Economia de espaço físico

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Prontuário Eletrônico

Alguns fatores de resistência apontados Resistência a mudanças

Falta de conhecimento sobre seus benefícios

Prejuízo à relação médico-paciente

Desconhecimento da legislação

Perda da liberdade do registro (estruturação dos dados)

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PEP, RES ou S-RES?

PEP: Prontuário Eletrônico do Paciente

RES: Registro Eletrônico em Saúde Repositório de informações a respeito da saúde de um ou

mais indivíduos numa forma processável eletronicamente

S-RES: Sistema de Registro Eletrônico em Saúde Sistema capaz de registrar, recuperar e manipular as

informações de um Registro Eletrônico em Saúde

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O Prontuário Eletrônico

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Duas origens “Nascido” em meio eletrônico

“Nascido” em papel e digitalizado

GED – Gerenciamento Eletrônico de Documentos Tecnologia que provê um meio de facilmente capturar,

armazenar, preservar, controlar, compartilhar e recuperar informações existentes em documentos eletrônicos

ECM - Enterprise Content Management

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Resolução CFM 1821/2007

Aprova as normas técnicas concernentes à digitalização e uso dos sistemas informatizados para a guarda e manuseio dos documentos dos prontuários dos pacientes, autorizando a eliminação do papel e a troca de informação identificada em saúde

Aprova o Manual de Certificação para S-RES SBIS-CFM

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Autoriza a digitalização dos prontuários dos pacientes, com eliminação do papel

Autoriza o uso de sistemas informatizados para a guarda e manuseio de prontuários, com eliminação do papel

Não autoriza a eliminação do papel quando da utilização somente do “NGS1” (Nível de Garantia de Segurança 1), por falta de amparo legal

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O prontuário em papel pode ser eliminado desde que: Analisado pela Comissão de Revisão de Prontuários

Obedecidas as normas da Comissão Permanente de Avaliação de Documentos da unidade médico-hospitalar

Os métodos de digitalização reproduzam todas as informações dos documentos originais

Os arquivos digitais sejam controlados por sistema especializado (GED)

Obedecidos os requisitos do “NGS2” (Nível de Garantia de Segurança 2) do Manual de Certificação para S-RES da SBIS

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Estabelece a guarda permanente para os prontuários arquivados eletronicamente

Estabelece a guarda por 20 anos dos prontuários em papel que não foram arquivados eletronicamente

Estabelece que o CFM e a SBIS expedirão selo de qualidade dos sistemas informatizados que estejam de acordo com o Manual de Certificação

Prevê o CRM Digital (padrão ICP-Brasil)

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Prontuário Eletrônico do Paciente 24

Art. 38-A. O uso de meio eletrônico em prontuário de paciente,assim como no registro, na comunicação, na transmissão e naautorização de procedimento ambulatorial e hospitalar, de internação hospitalar, de resultado e laudo de exame, de receita médica e das demais informações de saúde serão admitidos nos termos desta Lei.


Objetivos Permitir a eliminação dos prontuários em papel

Melhorar a qualidade dos Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde no Brasil

Conscientizar o mercado quanto à importância de funcionalidades básicas em sistemas de RES

Possibilitar a integração e interoperabilidade entre sistemas

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Certificação SBIS-CFM


Objetivos Diminuir o risco enfrentado por médicos e instituições de

saúde na escolha e uso de S-RES

Contribuir para a confidencialidade e privacidade das informações de saúde

Aumentar o uso da informática em saúde no Brasil, e em conseqüência, melhorar a eficiência e a eficácia do sistema de saúde brasileiro

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Projeto iniciado em 2002

Auditoria dos sistemas iniciada em 2008

Primeiro sistema certificado em 2009

11 sistemas certificados até o momento (09/08/12) lista disponível em www.sbis.org.br/certificacao

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Auditoria do software (S-RES) para verificação da conformidade aos requisitos definidos

Requisitos Segurança (NGS1 e NGS2)

Estrutura, Conteúdo e Funcionalidades

TISS

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Requisitos de conformidade

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Tipo Grupos Requisitos Mandatórios

NGS1 11 53 38

NGS2 04 25 18

Estrutura, Conteúdo e

Funcionalidades36 113 39

TISS 09 66 57

TOTAL 60 257 152



Selo de conformidade

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Mas atenção: O processo SBIS-CFM certifica o software (sistema) Não certifica a empresa desenvolvedora do software

Não certifica a instituição usuária do software

Não atesta o bom uso do software pela instituição e seus profissionais

Não atesta os dados inseridos no sistema

Não certifica o processo da empresa de digitalização

Não atesta a qualidade dos documentos digitalizados

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Certificação Digital

Documento Eletrônico É a informação gerada, enviada, recebida, armazenada ou

comunicada por meios eletrônicos, ópticos, opto-eletrônicos ou similares.

Validade jurídica: no Brasil, somente com o uso de uma assinatura eletrônica (certificado digital) padrão ICP-Brasil

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Tecnologia que provê mecanismos de segurança capazes de garantir autenticidade, confidencialidade e integridade às informações eletrônicas

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Principais finalidades Assinatura digital com validade jurídica

Método de autenticação forte de usuários nos sistemas

Promoção da privacidade com o sigilo de informações e identidades

Verificação da integridade de documentos

Comprovação de autoria

Criptografia de canais de comunicação

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Quanto ao prontuário eletrônico: Cópias

Exames radiológicos digitais

Manuseio do PEP

Legalidade do PEP não assinado digitalmente

Quanto à transmissão de dados: Integração com outras unidades ambulatoriais e

consultórios

Laudos para seguradoras

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Algumas questões levantadas


Marcelo Lúcio da [email protected]

SBISSite: www.sbis.org.bre-mail: [email protected]

Obrigado!

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