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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS

AUTORA: ANA BÁRBARA RODRIGUES

ANÁLISE DA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR EM

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA CRÔNICA

DESCOMPENSADA EM AMBIENTE HOSPITALAR

RIBEIRÃO PRETO

2017

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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO

PROFISSIONAL SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE

COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS

AUTORA: ANA BÁRBARA RODRIGUES

ANÁLISE DA REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR EM

PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA CRÔNICA

DESCOMPENSADA EM AMBIENTE HOSPITALAR

Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento

Profissional/CRH/SES-SP elaborada no Hospital das

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo – USP/ Centro de Cardiologia.

Área:Reabilitação Cardiovascular: Bases Fisiológicas,

Fisiopatológicas e o Ensino de Práticas Terapêuticas.

Orientadora: Profa. Dra. Michele D. B. dos Santos Hiss

Co-Orientadora: Profa. Ms. Lívia Arcêncio do Amaral

Supervisor Titular: Profo. Dr. Lourenço Gallo Junior

RIBEIRÃO PRETO

2017

3

RESUMO

RODRIGUES, A.B. Análise da reabilitação cardiovascular em pacientes

com insuficiência cardíaca crônica descompensada em ambiente hospitalar.

2017. Monografia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São

Paulo – USP, São Paulo, 2017.

Os pacientes com insuficiência cardíaca (IC) crônica descompensada que

necessitam de internação hospitalar constituem um grupo de alto risco de morte ou

reinternação hospitalar. A reabilitação cardiovascular (RCV) é uma estratégia de

tratamento adicional que pode ser iniciada durante a fase hospitalar e cujo objetivo é

minimizar as complicações do repouso prolongado no leito e preparar o paciente

para a alta hospitalar. Devido a escassez de estudos sobre a RCV em pacientes

com IC descompensada em ambiente hospitalar realizamos este estudo com o

objetivo de analisar os efeitos do exercício físico em pacientes com IC crônica

descompensada, internados no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP). Foram analisados,

retrospectivamente, 86 prontuários de pacientes com IC crônica descompensada

internados e submetidos ao protocolo de RCV do HCFMRP-USP em 2015. Destes,

52% (n=45) dos pacientes eram do gênero masculino, 73% (n=63) apresentavam IC

com fração de ejeção reduzida, 87% (n=75) foram internados com perfil

hemodinâmico B, 59% (n=51) dos pacientes apresentavam classe funcional (CF) III

e 37% (n=32) CF IV da NYHA em sua admissão e a etiologia da IC mais prevalente

foi a chagásica (n=30, 35%), seguida pela etiologia valvar (24%, n=21) e isquêmica

(12%, n=10). Para a análise, os pacientes foram divididos em 2 grupos: Grupo UCO

(n=28, 60±14 anos), formado por pacientes que necessitaram de cuidados intensivos

em algum momento da internação, e Grupo enfermaria (n=58, 61±15 anos) formado

por pacientes que não necessitaram de cuidados intensivos. Não houve diferença

entre os grupos quanto ao tempo total de internação, etapa alcançada pelo paciente

antes da alta hospitalar e ocorrência de reinternação/óbito 1 ano após a alta

hospitalar (p>0,05). Com relação ao uso de DVA e pressão positiva, observou-se

que os pacientes do grupo UCO apresentaram maior percentual de uso das mesmas

quando comparados ao pacientes do grupo enfermaria (p<0,05). O grupo UCO

recebeu atendimento da fisioterapia em menor tempo desde sua admissão no

4

serviço e levou mais tempo para realizar a progressão das etapas do protocolo

quando comparado ao grupo enfermaria (p<0,05). No grupo UCO foi observada uma

moderada correlação positiva entre o tempo total de internação e a permanência nas

etapas 2, 3 e 4 (r=0,65, p=0,03; r=0,54, p=0,002; r=0,50, p=0,006; respectivamente)

e no grupo enfermaria uma moderada correlação positiva entre o tempo total de

internação e os dias de permanência na etapa 2 (r=0,53, p<0,0001). As intervenções

fisioterapêuticas citadas no protocolo utilizado pelo serviço de fisioterapia no

HCFMRP-USP se mostraram seguras, já que não foi observado qualquer efeito

adverso relacionado ao exercício, mesmo em pacientes que necessitaram de DVA

e/ou de pressão positiva.

5

ABSTRACT

TRESOLDI, A.C.S. Analysis of cardiovascular rehabilitation in patients

with decompensated chronic heart failure in a hospital setting. 2017.

Monografia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

– USP, São Paulo, 2017.

Patients with decompensated chronic heart failure (HF) who require

hospitalization constitute a group at high risk of death or hospital readmission.

Cardiovascular rehabilitation (CVR) is an additional treatment strategy that can be

started during the hospital phase and whose goal is to minimize the complications of

prolonged bed rest and to prepare the patient for discharge. Due to the scarcity of

CVR studies in patients with decompensated HF in a hospital environment, we

performed this study with the objective of analyzing the effects of physical exercise in

patients with decompensated chronic HF hospitalized at Hospital das Clínicas,

Medical School, Ribeirão Preto, University Of São Paulo (HCFMRP-USP). We

retrospectively analyzed 86 medical records of patients with chronic decompensated

HF hospitalized and submitted to the CVR protocol of HCFMRP-USP in 2015. Of

these, 52% (n = 45) of the patients were male, 73% (n = 63) 87% (n = 75) were

hospitalized with hemodynamic profile B, 59% (n = 51) of the patients presented

functional class (CF) III and 37% (n = 32) NYHA CF IV (24%, n = 21) and ischemic

(12%, n = 10) was the most prevalent HF etiology. For the analysis, the patients were

divided into 2 groups: Group UCO (n = 28, 60 ± 14 years), formed by patients who

needed intensive care at some time of hospitalization, and the ward group (n = 58, 61

± 15 Years) comprised of patients who did not require intensive care. There was no

difference between the groups in the total time of hospitalization, the stage achieved

by the patient before hospital discharge and the occurrence of rehospitalization /

death 1 year after hospital discharge (p> 0.05). With regard to the use of VAD and

positive pressure, it was observed that the patients in the UCO group presented a

higher percentage of use of the same ones when compared to the patients in the

infirmary group (p <0.05). The UCO group received physiotherapy care in a shorter

time since their admission to the service and it took more time to progress the

protocol stages when compared to the infirmary group (p <0.05). In the UCO group, a

6

moderate positive correlation was observed between total hospitalization time and

permanence in stages 2, 3 and 4 (r = 0.65, p = 0.03, r = 0.54, p = 0.002, r = 0.50, p =

0.006, respectively) and in the infirmary group a moderate positive correlation

between the total hospitalization time and the stay days in stage 2 (r = 0.53, p

<0.0001). The physiotherapeutic interventions mentioned in the protocol used by the

physiotherapy service at HCFMRP-USP were shown to be safe, since no exercise-

related adverse effects were observed, even in patients requiring VAD and / or

positive pressure.

7

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 08

2. OBJETIVOS .................................................................................................. 12

3. MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................ 12

a. Delineamento e local do estudo ................................................................ 12

b. Critérios de inclusão .................................................................................. 12

c. Critérios de exclusão ................................................................................. 12

d. Análise do protocolo .................................................................................. 13

e. Aspectos éticos ......................................................................................... 13

f. Termo de consentimento livre e esclarecido ............................................ 13

g. Análise do perfil dos pacientes submetidos à reabilitação cardiovascular 13

h. Análise estatística....................................................................................... 14

4. RESULTADOS............................................................................................... 14

5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 22

6. CONCLUSÃO ............................................................................................... 26

7. REFERÊNCIAS ............................................................................................. 27

Anexo I Protocolo do programa de fisioterapia cardiovascular fase I -

Unidade coronariana e enfermaria da Cardiologia do HCFMRP-

USP para o paciente com insuficiência cardíaca ...............................

30

Anexo II Parecer de aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital

das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da

Universidade de São Paulo ..............................................................

42

8

1. INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) pode ser definida como uma disfunção cardíaca

causada pelo inadequado suprimento sanguíneo para atender as demandas

metabólicas do indivíduo, sendo que as respostas hemodinâmicas geralmente

encontradas na IC são respostas inadequadas do débito cardíaco e elevação das

pressões pulmonar e venosa sistêmica. No princípio, o comprometimento do débito

cardíaco se manifesta apenas durante o exercício, porém com a progressão da

doença, pode-se manifestar mesmo durante o repouso1.

A IC é a via final da maioria das cardiopatias, apresenta prevalência crescente

e os índices de hospitalização são associados à alta morbimortalidade, além dos

altos custos hospitalares e perda da qualidade de vida. Os avanços da medicina

com novos medicamentos, corações artificiais e reabilitação cardiovascular (RCV)

têm ajudado no tratamento e convivência com a doença2.

Segundo a New York Heart Association (NYHA)1, a IC crônica tem sido

categorizada com base na intensidade dos sintomas em quatro classes propostas:

● Classe I - ausência de sintomas (dispneia) durante atividades cotidianas. A

limitação para esforços é semelhante à esperada em indivíduos normais;

● Classe II - sintomas desencadeados por atividades cotidianas;

● Classe III - sintomas desencadeados em atividades menos intensas que as

cotidianas ou pequenos esforços;

● Classe IV - sintomas em repouso.

Além de possuir caráter funcional, a classificação da NYHA avalia a qualidade

de vida do paciente frente à doença, sua resposta terapêutica e apresenta valor

prognóstico1.

A IC aguda é definida como início rápido ou mudança clínica de sinais e

sintomas, resultando da necessidade urgente de terapia. A IC aguda pode ser nova

ou devido à piora de uma IC pré-existente, a chamada IC crônica descompensada3.

Os pacientes com IC crônica descompensada que necessitam de internação

hospitalar constituem um grupo de alto risco de morte ou reinternação hospitalar (60

dias após a admissão). Estes números chegam a 30 a 60 % de acordo com a

9

população estudada. Alguns fatores podem ser precipitantes desta descompensação

clínica, como interrupção/redução da medicação, infecção, isquemia silenciosa,

arritmias, interação medicamentosa, entre outros, que podem levar a alterações

hemodinâmicas como um aumento da pré-carga, diminuição da contratilidade ou

aumento da pós-carga4. Os pacientes internados por IC crônica descompensada,

portanto classes III e IV, podem ser divididos em quatro perfis clínico/hemodinâ-

micos distintos5:

● Perfil A (pressões de enchimento normais e perfusão periférica adequada);

● Perfil B (pressões de enchimento elevadas e perfusão periférica adequada);

● Perfil C (pressões de enchimento elevadas e perfusão periférica inadequada);

● Perfil L (pressões de enchimento normais e perfusão periférica inadequada).

Na Tabela 1 são exemplificados os perfis hemodinâmicos5:

Evidências de congestão

Não Sim

Perfusão periférica

Sim A

Quente/seco

B

Quente/úmido

Não L

Frio/seco

C

Frio/úmido

A IC é uma doença complexa que causa anormalidades na função

cardiovascular, alterações do fluxo sanguíneo periférico, no metabolismo, na força e

na resistência muscular esquelética dos pacientes, além de causar múltiplas

alterações na função respiratória, como a redução da força muscular respiratória

secundária à imobilidade e a descompensações recorrentes. Desta forma, a RCV

surge como um tratamento adjuvante ao medicamentoso, uma vez que muitos

pacientes com IC tem indicação de realização do treinamento dos músculos

respiratórios, o qual promove melhora da força e resistência destes músculos,

aumentando a tolerância ao exercício10.

Tabela 1: Perfis hemodinâmicos da IC. Tabela 1: Perfis hemodinâmicos da IC.

10

A RCV é uma estratégia de tratamento adicional realizada durante a fase

hospitalar, cujo objetivo é minimizar as complicações do repouso prolongado no

leito. De acordo com a definição do I Consenso Nacional de RCV de 19976, a RCV

pode ser conceituada como um ramo de atuação da cardiologia que, realizada por

equipe de trabalho multiprofissional, permite a restituição, ao indivíduo, de uma

satisfatória condição clínica, física, psicológica e laborativa. Os efeitos do exercício

físico, como discreta redução dos níveis tensionais nos hipertensos, aumento do

número de receptores de insulina nas membranas das células musculares,

hipertrofia muscular, aumento do consumo máximo de oxigênio, entre outros, se

mostram benéficos para os pacientes cardiopatas. Alguns estudos mostram que o

treinamento físico associado à mudança no estilo de vida diminui a mortalidade

cardíaca de 20 a 35%7,8.

Desta forma, a RCV pode ser dividida, didaticamente, em quatro fases6,9.

● Fase I - corresponde a RCV durante a fase aguda do evento cardíaco, no

período de internação hospitalar. Inicia-se após o paciente ter sido

considerado compensado clinicamente, como decorrência da otimização do

tratamento clínico e/ou utilização de procedimento intervencionista.

● Fase II – corresponde a primeira etapa extra-hospitalar. Inicia-se

imediatamente após a alta e/ou alguns dias após um evento cardiovascular

ou descompensação clínica, tendo duração prevista de 3 a 6 meses,

podendo em algumas situações se estender por mais tempo.

● Fase III - compreende a reabilitação crônica, tendo duração de 6 a 24

meses. Destina-se a atender imediatamente os pacientes liberados da fase

II, mas pode ser iniciada em qualquer etapa da evolução da doença, não

sendo obrigatoriamente seqüência das fases anteriores. Esta fase objetiva

alcançar e manter os efeitos fisiológicos da RCV, com graus variáveis de

supervisão até que surjam condições para independência do paciente para

grupos de exercícios não supervisionados (Fase IV).

● Fase IV - é um programa de longo prazo, tendo duração indefinida. As

atividades não são necessariamente supervisionadas, o paciente é

independente para treinar sozinho e retorna algumas vezes no ano com a

equipe multidisciplinar para ser avaliado e receber possíveis orientações.

11

Na RCV fase I, ou seja, a fase hospitalar, além da mobilização precoce a fim

de evitar complicações do repouso prolongado no leito, é possível trabalhar a

educação sobre a doença, como o controle dos fatores de risco, já que o paciente

encontra-se vulnerável e suscetível às mudanças no estilo de vida. Após avaliar o

paciente é possível definir os melhores exercícios a serem realizados, desde

exercícios passivos, ativos e resistidos até caminhadas, sendo que cada

atendimento deve ser progredido individualmente até a alta hospitalar10.

A literatura relata que pacientes com infarto agudo do miocárdio com

supradesnivelamento do segmento ST quando submetidos a protocolos de RCV

fase I compostos por exercícios respiratórios, exercícios ativo-livres, deambulação e

subida de escadas, apresentam, menores níveis de ansiedade durante a

hospitalização14 e na alta hospitalar, observa-se melhora da capacidade funcional12,

melhora do balanço simpato-vagal (aumento da modulação vagal e redução da

modulação simpática)11, sugerindo que o exercício físico progressivo aplicado ainda

na fase hospitalar promove efeito protetor na fase aguda de recuperação pós-infarto.

No que se refere à IC em fase de descompensação, existem poucos estudos

relacionando a RCV fase I. Ricardet al.15, em estudo de caso, realizaram

deambulação intermitente em um paciente com IC descompensada em uso de

dobutamina e observaram melhora da capacidade funcional deste (pré e pós-

treinamento) por meio do teste de caminhada de seis minutos (TC6’). Outros

autores, estudando pacientes com IC descompensada classe funcional II a IV da

NYHA e submetidos a exercícios respiratórios, exercícios ativo-livres e deambulação

no período de internação hospitalar, observaram que tais pacientes apresentaram

resposta autonômica adequada ao exercício aplicado (aumento da modulação vagal

e redução da modulação simpática)16, além de melhora da capacidade funcional e

maiores escores de qualidade de vida (SF36)17.

A partir do levantamento bibliográfico verificou-se à escassez de estudos

relacionados à RCV fase I em pacientes com IC descompensada, principalmente no

que se refere à associação de drogas vasoativas e exercício e ventilação não

invasiva (VNI) e exercício. Desta maneira, verificamos a necessidade de avaliar os

atendimentos da equipe de fisioterapia do Hospital das Clínicas da Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP)

12

relacionados à fase I em pacientes com IC crônica descompensada. A partir desta

avaliação pretendemos verificar a real eficácia do atual protocolo de tratamento

fisioterapêutico aos pacientes com IC crônica descompensada da instituição, além

obter dados que possam auxiliar e otimizar a assistência neste perfil de pacientes.

2. OBJETIVOS

Analisar os efeitos do exercício físico em pacientes com IC crônica

descompensada, internados no HCFMRP-USP, e correlacionar seus efeitos com o

uso de pressão positiva e drogas vasoativas, com o tempo total de internação,

classificação e etiologia da IC, com o início da fisioterapia, a progressão de etapas, e

com a ocorrência de reinternação/óbito em um ano após o evento de

descompensação.

3. MATERIAIS E MÉTODOS

a. DELINEAMENTO E LOCAL DO ESTUDO

O estudo clínico foi retrospectivo, no qual foram analisados 92 prontuários de

pacientes internados por descompensação da IC crônica na Unidade Coronariana e

na Enfermaria da Cardiologia do HCFMRP-USP de janeiro a dezembro de 2015.

b. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Pacientes portadores de IC crônica em fase de descompensação com

necessidade de internação hospitalar.

c. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos do estudo os pacientes com IC aguda sem história de IC

13

crônica e pacientes com IC crônica internados devido a outro motivo que não a

descompensação da IC crônica.

d. ANÁLISE DO PROTOCOLO

Foi feita a análise do protocolo de RCV utilizado em pacientes com IC crônica

descompensada internados no HCFMRP-USP. O protocolo, além das indicações e

contra-indicações, foi confeccionado de acordo com os procedimentos operacionais

desta instituição e de acordo com as recomendações da literatura (referências no

anexo do protocolo - Anexo I).

e. ASPECTOS ÉTICOS

O estudo foi realizado de acordo com as Diretrizes e Normas

Regulamentadoras das Pesquisas Envolvendo Humanos (Resolução 466/12 do

Conselho Nacional de Saúde) depois de ter recebido o parecer de aprovação do

Comitê de Ética e Pesquisa do HCFMRP-USP pelo processo 14817/2016 (Anexo II).

f. TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Por se tratar de um estudo retrospectivo que se utilizou de uma base de

dados do HCFMRP-USP, foi solicitado e autorizada a dispensa do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido.

g. ANÁLISE DO PERFIL DOS PACIENTES SUBMETIDOS À RCV

A análise do serviço de fisioterapia dos pacientes submetidos à RCV foi

realizada a partir da coleta das informações nos prontuários eletrônicos referentes

às seguintes características:

● Estágio, classe funcional e etiologia da IC;

● Tempo de internação em unidade de cuidados intensivos e enfermaria;

possibilidade de início da RCV após a admissão hospitalar;

14

● Repercussões hemodinâmicas no início e final do atendimento da

fisioterapia (frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória,

saturação periférica de oxigênio) da RCV;

● Tolerância ao esforço através da escala modificada de Borg18;

● Avaliação do tempo necessário para progressão das etapas da RCV

dentro da fase I;

● Necessidade e tempo de uso de drogas vasoativas;

● Necessidade e tempo de uso de pressão positiva;

h. ANÁLISE ESTATÍSTICA

Foram utilizados para a comparação dos grupos estudados, o teste t não

pareado para os dados paramétricos (características antropométricas, fração de

ejeção, função renal e tempo total de internação) e o teste Mann-Whitney para a

comparação dos dados não paramétricos (classificação, perfil hemodinâmico, classe

funcional e etiologia da IC, gênero, uso de medicações, necessidade e tempo de uso

de drogas vasoativas, necessidade e tempo de uso de pressão positiva,

reinternação/óbito em 6 meses e 1 ano, tempo de início da fisioterapia, realização de

sedestação, ortostatismo e caminhada, e etapa de alta hospitalar). Já para as

análises de correlação entre os domínios foi utilizado o teste de Spearman, já que os

dados não apresentaram uma distribuição normal. Os dados foram apresentados em

média ± desvio padrão. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o Software

Graphpad_Instat®. O nível de significância foi de p<0,05.

4. RESULTADOS

Foram analisados 92 prontuários de pacientes com IC crônica internados no

período de janeiro a dezembro de 2015. Destes, 6 pacientes foram excluídos, pois a

causa da internação hospitalar não foi a descompensação da IC. Portanto, neste

período foram internados 86 pacientes devido IC crônica descompensada na

Unidade Coronariana e na Enfermaria da Cardiologia do HCFMRP-USP. Assim, dos

15

86 prontuários analisados, observamos que 52% (n=45) dos pacientes eram do

gênero masculino, 73% (n=63) apresentavam IC com fração de ejeção reduzida

(FER), 87% (n=75) foram internados com perfil hemodinâmico B, além disso, na

admissão,59% (n=51) dos pacientes apresentavam CF III e 37% (n=32) CF IV da

NYHA. Com relação à etiologia da IC, a mais prevalente foi a chagásica (n=30,

35%), seguida pela etiologia valvar (24%, n=21) e isquêmica (12%, n=10).

Dos 86 pacientes incluídos no estudo, 33% (n=28) necessitaram de cuidados

intensivos em algum momento da internação, enquanto 67% (n=58) dos pacientes

não necessitaram de cuidados intensivos durante a internação hospitalar. Desta

forma, os pacientes foram divididos em 2 grupos: grupo unidade coronariana (UCO)

formado por pacientes que necessitaram de cuidados intensivos em algum momento

da internação e o grupo enfermaria formado por pacientes que não necessitaram de

cuidados intensivos durante a internação. As características antropométricas e os

dados relacionados à IC, função renal e medicamentos dos grupos estudados estão

descritos na Tabela 2.

O grupo UCO foi composto por 28 pacientes com idade média de 60±14 anos,

média de fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 36±18%;71% dos

pacientes eram do gênero masculino (n=20), 79% apresentavam IC FER (n=22),

82% apresentavam perfil hemodinâmico B (n=23), 50% apresentavam CF IV (n=14)

na admissão e a etiologia mais prevalente foi à chagásica (32%, n=9), seguida da

hipertensiva (18%, n=5). Enquanto o grupo enfermaria foi composto por 58 pacientes

com idade média de 61±15 anos, média de FEVE de 39±18%; 57% dos pacientes

eram do gênero feminino (n=33), 71% apresentavam IC FER (n=41), 90%

apresentavam perfil hemodinâmico B (n=52), 64% apresentavam CF III (n=37) na

admissão e a etiologia mais prevalente foi à chagásica (36%, n=21), seguida da

valvar (29%, n=17).

16

TOTAL (n=86)

UCO (n=28)

ENFERMARIA (n=58)

Idade (anos) 61 ± 14 60 ± 14 61 ± 15

Peso (kg) 73 ± 19 80 ± 20 69 ± 17 *

Altura (m) 1,64 ± 0,11 1,69 ± 0,09 1,62 ± 0,11 *

IMC (kg/m2) 26,8 ± 5,8 28,2 ± 6,5 26,2 ± 5,4

FEVE (%) 38 ± 18 36 ± 18 39 ±18

Gênero (n/%) *

Masculino 45 / 52% 20 / 71% 25 / 43%

Feminino 41 / 48% 8 / 29% 33 / 57%

Classificação (n/%)

IC FEP 23 / 27% 6 / 21% 17 / 29%

IC FER 63 / 73% 22 / 79% 41 / 71%

Perfil hemodinâmico (n/%)

B 75 / 87% 23 / 82% 52 / 90%

C 6 / 7% 5 / 18% 1 / 1%

L 5 / 6% 0 / 0% 5 / 9%

Classe Funcional NYHA (n/%)

II 3 / 4% 0 / 0% 3 / 5%

III 51 / 59% 14 / 50% 37 / 64%

IV 32 / 37% 14 / 50% 18 / 31%

Etiologia (n/%) **

Valvar 21 /24% 4 / 14% 17 / 29%

Isquêmica 10 / 12% 3 / 11% 7 / 12%

Chagásica 30 / 35% 9 / 32% 21 / 36%

Hipertensiva 9 / 11% 5 / 18% 4 / 7%

Idiopática 8 / 9% 3 / 11% 5 / 9%

Outros 8 / 9% 4 / 14% 4 / 7%

Função Renal (n/%)

Sódio (mmol/l) 136,7 ± 3,9 135,6 ± 5,4 137,2 ± 3,0

Potássio (mmol/l) 4,0 ± 0,6 4,0 ± 0,7 4,0 ± 0,6

Creatinina (mg/dl) 1,5 ± 0,7 1,5 ± 0,7 1,6 ± 0,7

Uréia 68,1 ± 37,7 71,6 ± 39,7 66,3 ± 37,0

Medicações (n/%)

Betabloqueadores 61 / 71% 19 / 68% 42 / 72%

IECA 25 / 29% 7 / 25% 18 / 31%

BRA 21 / 24% 10 / 36% 11 / 19%

BCC 3 / 3% 2 / 7% 1 / 1%

Diuréticos 83 / 96% 27 / 96% 56 / 96%

Antiagregantes 33 / 38% 12 / 43% 21 / 36%

Anticoagulantes 61 / 71% 19 / 68% 42 / 72%

Antiarrítmicos 26 / 30% 13 / 47% 13 / 22%

Hipolipemiantes 40 / 47% 15 / 53% 25 / 43%

UCO: unidade coronariana; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo

esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; FEP: fração de ejeção preservada; FER: fração de ejeção

reduzida; NYHA: New York Heart Association; * p<0,05.

Tabela 2: Caracterização da amostra dos pacientes com insuficiência cardíaca.

UCO: unidade coronariana; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo

esquerdo; IC: insuficiência cardíaca; FEP: fração de ejeção preservada; FER: fração de ejeção

reduzida; NYHA: New York Heart Association; * p<0,05.

17

Na Tabela 2 observou-se que ambos os grupos apresentavam idades e FEVE

similares, no entanto, apesar do grupo UCO ser mais alto e apresentar maior peso

que os pacientes internados exclusivamente na enfermaria (p<0,05), o índice de

massa corporal (IMC) eram similares. Os grupos também foram similares quanto ao

tipo da IC (FER ou fração de ejeção preservada – FEP), o perfil hemodinâmico (B, C

ou L), CF da admissão (II, III ou IV da NYHA), função renal e medicações utilizadas.

Por outro lado, foi observada uma maior prevalência do gênero masculino no

grupo UCO (71%, n=20), enquanto no grupo enfermaria o gênero feminino foi o mais

prevalente (57%, n=33) (p<0,05). Da mesma forma, houve diferença na distribuição

da etiologia da IC entre os grupos (p<0,05), enquanto no grupo UCO as etiologias

mais freqüentes foram a chagásica (32%, n=9) seguida pela hipertensiva (18%,

n=5), no grupo enfermaria, a mais prevalente também foi a chagásica (36%, n=21),

porém seguida pela valvar (29%, n=17).

Os grupos também foram comparados quanto ao tempo total de internação,

necessidade de uso de drogas vasoativas (DVA) e seu tempo de uso, necessidade

de uso de pressão positiva e seu tempo de uso, ocorrência de reinternação/óbito em

6 meses e em 1 ano, tempo de início da fisioterapia, execução de sedestação,

ortostatismo, deambulação/cicloergômetro e etapa fisioterapêutica na alta hospitalar.

Tais dados foram apresentados na Tabela 3.

Na tabela 3 é possível observar que a necessidade de cuidados intensivos

não aumentou significativamente o tempo de internação hospitalar, uma vez que o

grupo UCO permaneceu em média 14±10 dias internados, enquanto o grupo

enfermaria permaneceu em média 12±7 dias internados (p>0,05).Com relação a

necessidade de uso de DVA e pressão positiva, observou-se que os pacientes do

grupo UCO, apresentaram um maior percentual de uso de DVA e de pressão

positiva (57%, n=16 e 57%, n=16, respectivamente) quando comparados com o

grupo enfermaria (5%, n=3 e 12%, n=5, respectivamente) (p<0,05). Do mesmo

modo, o tempo de uso de DVA e da pressão positiva, foi maior no grupo UCO (3,5±6

dias e4,5±5,5 dias, respectivamente) comparado ao grupo enfermaria (0,5±1,5 dias e

1,0±3,5 dias, respectivamente) (p<0,05).

18

Total

(n=86)

UCO

(n=28) Enfermaria

(n=58)

Dias de internação 12±8 14±10 12±7

Uso de drogas vasoativas (n, %)

Usou DVA 19 / 22% 16 / 57% 3 / 5% *

Não usou DVA 67 / 78% 12 / 43% 55 / 95%

Dias de uso drogas vasoativas 1,5±4,0 3,5±6,0 0,5±1,5 *

Uso de pressão positiva (n, %)

Usou pressão positiva 23 / 27% 16 / 57% 7 / 12%

Não usou pressão positiva 63 / 73% 12 / 43% 51 / 88%

Dias de uso de pressão positiva 2,5±4,5 4,5±5,5 1,0±3,5*

Reinternação/Óbito em 1 ano 0,9±1,1 1,0±1,4 0,9±0,9

Início da Fisioterapia (horas) 33 ± 31 23 ± 29 38 ± 32 *

Sedestação (dias) 3,0±2,0(n=82) 3,5±2,5 (n=28) 2,5±2,0 (n=54) *

Ortostatismo (dias) 3,0±2,5(n=79) 4,0±3,0 (n=26) 3,0±2,0 (n=53) *

Deambulação/ciclo (dias) 4,5±3,5(n=71) 6,0±3,5 (n=24) 4,0±3,5 (n=47) *

Etapa de alta hospitalar 4 ± 1 4 ± 1 4 ± 2

No que se refere à ocorrência de reinternação/óbito em 6 meses e 1 ano após

a internação em questão, não houve diferença significativa entre os grupos

avaliados (p>0,05). Por outro lado, os pacientes pertencentes ao grupo UCO

receberam o primeiro atendimento fisioterapêutico em menor tempo (23±29 horas da

admissão) quando comparados ao grupo enfermaria (38±32 horas da admissão)

(p<0,05).

Ainda referente ao atendimento fisioterapêutico, percebemos que pacientes

de ambos os grupos foram capazes de realizar a sedestação, o ortostatismo e a

deambulação ou cicloergômetro, no entanto, os pacientes do grupo UCO

demoraram mais dias para realizar os mesmos procedimentos quando comparados

ao grupo enfermaria (p<0,05). No grupo UCO (n=28), 100% dos pacientes (n=28)

realizaram sedestação 3,5±2,5 dias após a admissão; 93% dos pacientes (n=26)

realizaram ortostatismo 4,0±3,0 dias após a admissão e 86% dos pacientes (n=24)

deambularam ou realizaram exercício no cicloergômetro 6,0±3,5 dias após a

admissão. Já no grupo enfermaria (n=58), 93% dos pacientes (n=54) realizaram

sedestação 2,5±2,0 dias após a admissão; 91% dos pacientes (n=53) realizaram

ortostatismo 3,0±2,2 dias após a admissão e 81% dos pacientes (n=47)

UCO: unidade coronariana; DVA: drogas vasoativas; * p<0,05.

Tabela 3: Dados da internação dos pacientes com IC.

UCO: unidade coronariana; DVA: drogas vasoativas; * p<0,05.

19

deambularam ou realizaram exercício aeróbico em cicloergômetro após 4,0±3,5 dias

da admissão. Vale ressaltar que, apesar da necessidade de cuidados intensivos e o

atraso na execução da sedestação, ortostatismo e deambulação/cicloergômetro, os

pacientes do grupo UCO atingiram, durante a internação, a mesma intensidade de

exercício (4±1 etapa) do protocolo de RCV em relação ao grupo enfermaria (4±2)

(p>0,05).

Foram também realizadas análises de correlação em ambos os grupos entre

os seguintes domínios: tempo (dias) de uso de DVA e ocorrência de

reinternação/óbito em 1 ano; etapa máxima na alta hospitalar e ocorrência de

reinternação/óbito em 1 ano; tempo (horas) para realização do 1º atendimento

fisioterapêutico desde a admissão e tempo (dias) total de internação; tempo (dias)

total de internação e tempo (dias) de uso de pressão positiva; tempo (dias) total de

internação e tempo (dias) total de uso de DVA; e tempo (dias) total de internação e

tempo (dias) de permanência em cada etapa (1 a 6) do protocolo RCV utilizado nos

atendimentos da fisioterapia.

Não foi encontrada correlação (p<0,05) entre os seguintes domínios: tempo

(dias) de uso de DVA e reinternação/óbito em 1 ano; etapa máxima da fisioterapia

na alta hospitalar e ocorrência de reinternação/óbito em 1 ano; tempo (horas) para a

realização do 1º atendimento fisioterapêutico desde a admissão e tempo (dias) total

de internação; e tempo (dias) total de internação e tempo (dias) total de uso de DVA.

Entre os pacientes que necessitaram de cuidados intensivos (grupo UCO),

houve uma fraca correlação negativa entre tempo (dias) total de internação e tempo

(dias) de uso de pressão positiva (r=-0,38, p=0,04);uma fraca correlação positiva

entre tempo (dias) total de internação e tempo (dias) de permanência nas etapas 1,

5 e 6 (r=0,36, p=0,03; r=0,49, p=0,006; r=0,43, p=0,02, respectivamente) e uma

moderada correlação positiva entre tempo (dias) total de internação e tempo (dias)

de permanência nas etapas 2, 3 e 4 (r=0,65, p=0,03; r=0,54, p=0,002; r=0,50,

p=0,006; respectivamente).

Com relação aos pacientes que ficaram exclusivamente na enfermaria (grupo

enfermaria) houve uma fraca correlação positiva entre tempo (dias) total de

internação e tempo (dias) de uso de pressão positiva (r=0,28, p=0,03); tempo (dias)

20

total de internação e tempo (dias) de permanência nas etapas 3, 4 e 6 (r=0,41,

p=0,001 ; r=0,46, p=0,0002; r=0,36, p=0,004; respectivamente) e uma moderada

correlação positiva entre tempo (dias) total de internação e tempo (dias) de

permanência na etapa 2 (r=0,53, p<0,0001).

0

2

4

6

8

10

12

14

0 10 20 30 40 50

DIA

S D

E P

ERM

AN

ÊNC

IA N

A E

TAP

A 2

TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO

0

2

4

6

8

10

12

14

0 10 20 30 40 50DIA

S D

E P

ERM

AN

ÊNC

IA N

A E

TAP

A 3

TEMPO TOTAL DE INTERNAÇÃO (DIAS)

Gráfico 1: Correlação entre dias de permanência na etapa 2 e tempo total de

internação dos pacientes do grupo UCO.

r= 0,65

p=0,03



r= 0,54

p=0,002

21

Gráfico 2: Dias de internação na UCO x dias na etapa 3

0

2

4

6

8

10

12

14

0 10 20 30 40 50

DIA

S D

E P

ERM

AN

ÊNC

IA N

A E

TAP

A 4


0

2

4

6

8

10

12

14

0 10 20 30 40 50

DIA

S D

E P

ERM

AN

ÊNC

IA N

A E

TA

PA

2


r= 0,50

p=0,006



r= 0,53

p<0,001


internação dos pacientes do grupo enfermaria.

22

5. DISCUSSÃO

As principais diferenças encontradas neste estudo entre os grupos UCO e

enfermaria foram sobre o uso de DVA, uso de pressão positiva, tempo para início da

fisioterapia, evolução das etapas (sedestação, ortostatismo e deambulação ou

cicloergômetro) e tempo de permanência em cada etapa.

A maioria dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos fez uso de

pressão positiva e DVA. Este resultado reflete a prática realizada no serviço, onde

os pacientes que necessitam deste tipo de intervenção já estão mais graves e,

portanto, são encaminhados para a UCO para receberem cuidados intensivos.

Porém, os dados deste trabalho sugerem que a necessidade de ambos os recursos

citados não está relacionada ao tempo total de internação e à quantidade de

reinternações/óbito destes indivíduos após 1 ano de sua admissão hospitalar.

Em relação à etiologia da IC dos pacientes internados, a etiologia chagásica

corresponde a 35% dos pacientes, seguida pela etiologia valvar com 24%. Esses

dados confrontam a literatura que classifica a etiologia isquêmica como a mais

prevalente19. Acredita-se que isso ocorre, pois o HCFMRP-USP trata-se de um

serviço terciário, que recebe vários casos para cirurgias de trocas valvares e

implante de cardiodesfibriladores implantáveis e ressincronizadores cardíacos, além

de também ser um hospital que atende pacientes de várias regiões endêmicas do

transmissor da doença de chagas.

Os dados mostram que a necessidade de cuidados intensivos na UCO de

nosso serviço, não aumentou o tempo total de internação destes pacientes (grupo

UCO) quando comparado ao tempo total de internação dos pacientes que não

necessitaram de cuidados intensivos (grupo enfermaria). Apesar dos pacientes do

grupo enfermaria ficar internados por aproximadamente 12 dias e os do grupo UCO

por 14 dias, esta diferença não foi estatisticamente significativa. Os grupos também

não apresentaram diferença estatisticamente significativa em relação à quantidade

de reinternações ou óbito no período de um ano após a admissão no serviço,

sugerindo que a intensidade/gravidade da descompensação não se correlaciona

com a ocorrência de reintenações/óbitos no período estudado.

Os pacientes do grupo UCO demoraram, em média, 23 horas para receberem

23

o primeiro atendimento da fisioterapia, enquanto os pacientes do grupo enfermaria

demoraram, em média, 38 horas. Este tempo significativamente superior para o

início da fisioterapia no grupo enfermaria, provavelmente deva-se ao perfil de

gravidade do paciente deste grupo e a ausência de plantão exclusivo de

fisioterapeutas para a enfermaria da cardiologia, uma vez que nos plantões, a

prioridade de atendimento é dos pacientes que necessitam de ventilação mecânica

invasiva e não invasiva, o que normalmente não é o perfil do paciente internado na

enfermaria da cardiologia. Desta forma, pacientes admitidos na enfermaria a partir

das 17:00 da sexta-feira, só serão avaliados pela equipe da fisioterapia a partir das

8:00 da segunda-feira posterior. No entanto, parece não haver correlação entre o

tempo para o primeiro atendimento da fisioterapia e o tempo total de internação

deste paciente no serviço.

Mais da metade dos pacientes que necessitaram de cuidados intensivos

(57%) fizeram uso de pressão positiva por aproximadamente 4 dias durante o

período de internação, enquanto apenas 10% dos pacientes do grupo enfermaria

utilizaram pressão positiva. Este resultado se deve pela própria condição clínica e

sintomática dos pacientes deste grupo, que são menos graves que os pacientes do

grupo UCO. A pressão positiva é um recurso alternativo bastante utilizado no caso

de congestão pulmonar e edema agudo de pulmão, podendo prevenir que o

paciente seja intubado e venha a ter complicações no período da internação20. A

utilização da pressão positiva em cardiopatas pode proporcionar uma redução da

frequência respiratória em razão de um aumento da capacidade residual funcional,

redução da resistência inspiratória e aumento da pressão média nas vias aéreas,

proporcionando uma melhora da sensação de dispneia21. Assim, a pressão positiva

quando associada ao exercício físico em pacientes com IC pode proporcionar um

aumento da tolerância ao exercício físico em razão de uma melhora na oferta de

oxigênio à musculatura periférica, pela redistribuição do fluxo sanguíneo, além de

melhorar a modulação vagal sem alterar a variabilidade da FC22.

Com relação à utilização de DVA, mais da metade dos pacientes do grupo

UCO (57%) utilizaram DVA por aproximadamente 3 dias, enquanto os pacientes do

grupo enfermaria, apenas 3% as utilizaram. As DVA comumente utilizadas em

pacientes com IC descompensada aliviam a congestão pulmonar sem comprometer

o volume sistólico ou aumentando o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Elas

24

podem aumentar o débito cardíaco e a diurese como conseqüência do efeito

vasodilatador. A dobutamina, um inotrópico bastante utilizado no serviço, aumenta a

concentração de cálcio intracelular aumentando a força de contração. Deve ser

utilizada em pacientes com IC agudamente descompensados com hipotensão ou

choque cardiogênico. O uso da droga traz como efeitos adversos aumento da FC e

aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, bem como possível aumento de

extrassístoles e episódios de taquicardia ventricular 23. Entretanto, os exercícios das

etapas do protocolo são de baixa demanda energética e não causaram nenhum

efeito adverso nos pacientes que faziam o uso da droga e realizaram os exercícios

da fisioterapia.

No que se refere à evolução das etapas do programa de RCV, houve uma

diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Os pacientes do grupo UCO

demoraram, em média, 3,5 dias para realizarem sedestação, 4 dias para ficarem em

ortostatismo e 6 dias para deambular ou fazer cicloergômetro. Já os pacientes do

grupo enfermaria demoraram, em média, 2,5 dias para realizarem a sedestação, 3

dias para o ortostatismo e 4 dias para deambularem ou realizarem o cicloergômetro.

Este dado pode ser explicado pela maior gravidade dos pacientes que necessitaram

de cuidados intensivos (grupo UCO), havendo um maior tempo de permanência em

cada etapa para que ocorressem as evoluções de intensidade.

Este fato pode ser corroborado pela observação de uma correlação moderada

entre o tempo (dias) total de internação e os dias em que os pacientes do grupo

UCO permaneceram nas etapas 2, 3 e 4, assim, a intensidade do quadro de

descompensação dos pacientes exigiu um maior tempo de adaptação em cada nível

de exercício proposto (etapa) para posterior aumento de intensidade. Já no grupo

enfermaria observou-se uma correlação moderada entre tempo (dias) total de

internação e tempo de permanência apenas na etapa 2, ou seja, houve nos

primeiros dias uma necessidade de maior tempo de adaptação para a intensidade

de esforço aplicado (2 Mets), porém, a partir da 3ª etapa o aumento de intensidade

foi diário.

Entretanto, apesar dos pacientes do grupo UCO permanecerem mais tempo

(dias) nas etapas 2, 3 e 4 e demorarem mais tempo para realizar a sedestação,

ortostatismo e deambulação/cicloergômetro quando comparados ao grupo

25

enfermaria, ambos os grupos atingiram a mesma intensidade de esforço durante a

internação hospitalar (4ª etapa). Por outro lado, observou-se que a maioria dos

pacientes não completam as 6 etapas do protocolo de reabilitação do HCFMRP-USP

antes da alta hospitalar, este fato provavelmente ocorra, pois o critério médico de

alta hospitalar destes pacientes, é baseado na melhora clínica do mesmo e não na

intensidade de esforço que o paciente tolera, uma vez que a diferença entre as

etapas 4 e 6 está no aumento do tempo de deambulação de 8 para 15 minutos.

A partir dos dados apresentados, observamos que durante o período de

descompensação da IC crônica é possível iniciar, ainda no período de internação

hospitalar, com exercícios respiratórios, exercícios ativo-assistidos, ativos e

resistidos de membros superiores e inferiores e deambulação/cicloergômetro, com

boa tolerância pelo paciente e com gradativo aumento da intensidade de esforço,

sem serem observados quaisquer sinais ou sintomas de intolerância ao esforço

durante a mobilização precoce. Nossos dados são concordantes aos estudos de

Naso et al.24 e Caruso et al.16.

Naso et al. (2011)24 estudaram 30 pacientes com IC descompensada com

classe funcional II-IV da NYHA durante internação hospitalar. Os pacientes foram

divididos em 2 grupos: um dos grupos recebeu atendimento hospitalar pela

fisioterapia e realizou exercícios como respiração profunda, exercícios ativo-livres de

membros superiores e membros inferiores e deambulação, enquanto o grupo

controle recebeu orientações quanto a não ficarem restritos ao leito, podendo

deambular pelos corredores do hospital. Na alta hospitalar os grupos foram

avaliados quanto à capacidade funcional por meio do teste de caminhada de 6

minutos e a qualidade de vida pelo questionário SF36. Foi observado que o grupo

tratado apresentou capacidade funcional significativamente superior ao grupo

controle (distância percorrida: 419 e 310 metros, respectivamente), além de

superiores escores de qualidade de vida (SF36).

Da mesma forma, Caruso et al.16 analisaram a variabilidade da FC em 27

pacientes com IC descompensada com FEVE abaixo de 45% e classe funcional

III/IV da NYHA através da realização de exercícios de respiração profunda e

deambulação. O protocolo teve duração de 5 dias e foi iniciado no 1º dia de

internação. Os autores concluíram que o tratamento fisioterapêutico no período de

26

internação hospitalar proporciona uma resposta fisiológica adequada com o aumento

da modulação vagal e redução da modulação simpática.

Desta forma, deve-se ressaltar que, no presente estudo, durante a realização

das etapas do protocolo de RCV do HCFMRP-USP, os pacientes não apresentaram

qualquer efeito adverso relacionado à intensidade de exercício proposto e que a

necessidade da utilização de DVA e/ou pressão positiva não foi impeditivo para o

inicio da fisioterapia, bem como, para a evolução das etapas do protocolo estudado.

6. CONCLUSÃO

Os resultados encontrados neste estudo sugerem que a necessidade de

cuidados intensivos durante a internação hospitalar não aumenta o tempo total de

internação destes pacientes, bem como, não está relacionado a um maior índice de

reinternação/óbito no período de um ano após a alta, e que apesar de haver um

atraso na progressão das etapas, todos os pacientes atingiram níveis similares de

esforço físico (4ª etapa) quando comparados aos pacientes que não necessitaram

de cuidados intensivos.

As intervenções fisioterapêuticas citadas no protocolo utilizado pelo serviço de

fisioterapia no HCFMRP-USP, como exercícios respiratórios, exercícios ativo-

assistidos, ativo-livres e resistidos de membros superiores e membros inferiores,

deambulação ou cicloergômetro, se mostraram seguros já que não foi observado

qualquer efeito adverso relacionado ao exercício, mesmo em pacientes que

necessitaram de DVA e/ou de pressão positiva. Além disso, a necessidade de uso

de DVA e de pressão positiva não causou atraso no início das sessões de

fisioterapia, bem como, na evolução destas.

27

7. REFERÊNCIAS

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Insuficiência Cardíaca Crônica. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93(1 supl.1): 1-71.

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Sociedade Brasileira de Cardiologia para o diagnóstico e tratamento da

insuficiência cardíaca. Arq. Bras. Cardiol. 2002; 79(supl.4):1-30.

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Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009; 93(3 supl.3):1-65

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Preto. 2003; 36:179-186.

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Cardiopulmonar e Metabólica: Aspectos práticos e responsabilidades. Arq. Bras.

Cardiol. 2006; 86(1):74-82.

10. HERDY AH et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Consenso Sul-Americano

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103(2Supl.1): 1-31

11. SANTOS-HISS MDB et al. Effects of progressive exercise during phase I cardiac

rehabilitation on the heart rate variabillity of patients with acute myocardial

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12. BABU AS et al. Protocol-guided phase-1 cardiac rehabilitation in patients with ST-

Elevation Myocardial Infarction in a rural hospital. Heart Views. 2010;11(2):52-56.

13. SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. Diretriz de reabilitação cardíaca.

Arq. Bras. Cardiol. 2005;84(5):431-440.

14. SHU-LIN KU et al. Effects of phase I cardiac rehabilitation on anxiety of patients

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15. RICARD PH et al. Case Report: Exercise in a Patient with Acute Decompensated

Heart Failure Receiving Positive Inotropic Therapy. Cardiopulm. Phys. Ther. J.

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16. CARUSO FCR et al. Heart rate autonomic responses during deep breathing and

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19. BOCCHI et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz

Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica - 2012. Arq. Bras. Cardiol. 2012:

98(1 supl. 1): 1-33

20. CARVALHO CRR, TOUFEN-JÚNIOR C, FRANCA SA. III Consenso Brasileiro de

Ventilação Mecânica. J. Bras. Pneumol. 2007: 33 (supl2):S54-S70.

21. BARROS et al. Análise das alterações ventilatórias e hemodinâmicas com a

utilização da ventilação mecânica não invasiva binível pressórico em pacientes

com insuficiência cardíaca congestiva. Arq. Bras. Cardiol. 2007;88(1):96-103.

22. REIS HV et al. Impacto f CPAP on physical exercise tolerance and sympathetic-

vagal balance in patients with chronic heart failure. Brazilian Journal of Physical

Therapy. 2014;18(3):218-27.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/journals/1201/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/issues/197130/

29

23. MONTERA MW et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. II Diretriz Brasileira de

Insuficiência Cardíaca Aguda. Arq. Bras. Cardiol. 2009;93(3 supl.3):1-65

24. NASO FCD et al. A classe da NYHA tem relação com a condição funcional e

qualidade de vida na Insuficiência Cardíaca. Fisioterapia e Pesquisa.

2011;18(2):157-63.

30

ANEXO I

PROTOCOLO DO PROGRAMA DE FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR FASE I -

UNIDADE CORONARIANA E ENFERMARIA DA CARDIOLOGIA DO HCFMRP-

USP PARA O PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (IC)

Contra indicações absolutas da fisioterapia cardiovascular (FTCV) Fase I

■ Dor precordial em repouso ou recorrente

■ Infarto agudo do miocárdio (IAM) recente (< 12 horas) ou presença de sinais

de instabilidade hemodinâmica

■ Pressão arterial diastólica (PAD) de repouso ≥ 110 mmHg ou pressão

arterial sistólica (PAS) de repouso≥ 200 mmHg

■ Queda sintomática da PAS de 20 mmHg ao ortostatismo ou induzida pelos

exercícios

■ Eletrocardiograma (ECG) com desnivelamento do segmento ST > 2 mm

novo em repouso

■ Diabetes melito não controlada (Glicemia > 300 mg/dl)

■ Bloqueio átrio-ventricular (BAV) II ou III graus sem uso de marca-passo

transvenoso provisório

■ Tromboembolismo recente sistêmico ou pulmonar

■ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) descompensada com instabilidade

hemodinâmica

■ Pericardite ou miocardite ativa, dor ou instabilidade hemodinâmica

■ Estenose aórtica ou insuficiência mitral grave sintomática

■ Doença sistêmica aguda ou febre ≥ 37º

■ Arritmias não controladas

• Taquicardia ventricular (TV)

• Taquicardia supraventricular (TSV) ou sinusal com FC > 120 bat/min

■ Hemoglobina < de 9,0 g/dl, com paciente sintomático.

Em todas as etapas do protocolo de FTCV fase I são realizados

■ Exercícios respiratórios

■ Mensuração da PA, FC, saturação periférica de oxigênio (SpO2) e frequência

31

respiratória (FR)

■ Utilização da Escala de Borg

Precauções da FTCV Fase I

■ Alongamentos devem ser prescritos com cautela

• Evitar realização de manobra de Valsalva

• Evitar aumento significativo da PA

• Máximo de 15 segundos

■ Evitar compensações posturais

■ Atentar para hipotensão postural

■ Manter SpO2 maior ou igual a 94% com ou sem suporte de O2

■ Oxigenoterapia adequada

■ Exercícios intervalados para pacientes com ICC, caso necessário

■ Progressão diária na execução das etapas, caso o quadro clínico do

paciente permita

■ Utilização de ventilação não invasiva (VNI) quando necessário

Inicio da Fase I

■ Paciente deve estar estável hemodinamicamente

■ IAM: 12 a 24 horas após o evento com evolução sem complicações

(ausência de dor e estável hemodinamicamente)

■ ICC: estabilidade hemodinâmica

■ Após cirurgia cardíaca: 12 a 24 horas após a cirurgia (estabilidade

hemodinâmica)

■ Frequência

• Até 4 vezes/dia na UTI/UCO

• Até 2 vezes/dia na unidade de internação

■ Intensidade

• IAM e ICC: Até 20 bpm acima da FC de repouso (na postura a ser trabalhada)

ou FC ≤ 120 bpm como limite superior arbitrário

• Após cirurgia cardíaca Até 30 bpm acima da FC de repouso (na postura a ser

trabalhada) como limite superior arbitrário

32

■ Duração

• Começar com sessões que duram aproximadamente 5 minutos (podendo ser

intermitentes) e progredir para exercícios contínuos de 20 minutos, conforme

tolerado pelo paciente

■ Tipo de atividade

• Passivo, ativo-assistido, ativo ou com leve resistência para MMSS e MMII e

exercícios respiratórios.

• Realizados numa faixa de baixa intensidade – inicial de 2 a 4 METs na última

etapa

• Podem-se intercalar exercícios do MMSS com o MMII para evitar a fadiga dos

pacientes

■ A pressão positiva pode ser utilizada durante os exercícios de forma

contínua

• Menor gasto energético, melhora da oxigenação alveolar, diminuição do

trabalho respiratório e melhora da complacência pulmonar

Critérios de interrupção do exercício

■ Angina, pré-síncope

■ Deslocamento do segmento ST

■ TV sintomática ou bradicardia ao exercício

■ Frequência cardíaca (FC) de repouso > 120 bpm

■ Aumento da FC acima de 20 bpm em relação à FC de repouso na postura a

ser trabalhada (deitado, sentado, em pé)

■ Hipotensão arterial sistólica (queda de 15 mmHg da PAS de repouso em

relação ao ortostatismo e ao exercício)

■ Fadiga, tonturas, confusão mental, ataxia, palidez, cianose, dispnéia e

náuseas

■ Piora da dispnéia com queda da SpO2

■ Escala de Borg maior do que “6”

Particularidades para o atendimento ao paciente cardiopata

■ Nos atendimentos realizados na enfermaria é necessário a monitorização do

paciente por meio do frequencímetro, exceto pacientes com fibrilação atrial

33

crônica e com marca-passo de frequência fixa

■ Paciente em jejum atender em uma etapa mais branda (2ª etapa)

■ Quando o paciente apresentar plaquetopenia< 30.000 suspender o

atendimento

■ Quando HB < 9,0 g/dl e paciente sintomático, suspender atendimento

■ No dia em que o paciente for realizar exames que requerem esforço

(ergoespirometria, cintilografia, teste ergométrico) regredir para a 3ª etapa

do protocolo caso paciente esteja em etapas mais avançadas

■ Após cateterismo realizado via MMII realizar mobilização de MMII após 12 h

e descarga de peso e deambulação após 24 h do procedimento

■ Após angioplastia realizada via MMII realizar mobilização após 12 horas da

retirada do introdutor, descarga de peso após 24 h e deambulação após 48 h

■ Em pacientes com ICC, caso seja necessário, os exercícios e a

deambulação podem ser feitos de maneira intervalada

■ A partir da 3ª etapa podem-se incluir exercícios resistidos no atendimento

aos pacientes com IC, respeitando o limite dos pacientes (iniciar com 0,5

kg).

■ Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca

• Não deveram realizar exercícios assimétricos de MMSS até o terceiro mês

depois da cirurgia

■ Pacientes submetidos a implante de marca-passo ou cardiodesfibrilador

implantável (CDI)

• Evitar até 3 semanas após o implante os exercícios com elevação do MMSS

acima do nível dos ombros

■ Monitorar

• PA, FC, FR, SpO2, Borg no repouso, durante o exercício e ao término do

exercício

■ As Etapas podem ser utilizadas com um grupo de pacientes estáveis e como

circuito

■ As etapas podem ser evoluídas diariamente de acordo com a estabilidade

hemodinâmica dos pacientes

■ Deve-se permanecer mais de um dia na mesma etapa quando o paciente

não esta conseguindo responder adequadamente ao exercício

■ Saltar alguma etapa

34

• Quando o paciente for ter alta hospitalar antes do 7º dia as etapas podem ser

aceleradas que este possa subir e descer escadas antes da alta hospitalar

(dependendo da condição clínica do paciente)

• Quando paciente estiver usando holter deve-se subir e descer escada com ele

caso este apresente boa condição clínica

Contra indicações para mobilização precoce no paciente crítico

■ Choque cardiogênico com pressão arterial média (PAM) < 60 mmHg

■ Ausência de pulso periférico e déficit de perfusão

■ Após 2 horas de iniciada a hemodiálise ou já ter realizada a filtragem de

3000 ml

■ Quadro de trauma crânio encefálico grave sem monitorização da pressão

intracraniana

■ Balão intra-aórtico

Critérios para mobilização precoce do paciente crítico

■ PAS entre 90 e 170 mmHg

■ Pacientes que não necessitam de medicamentos vasopressores em altas

doses

■ Ausência de TV, TSV, dor precordial em repouso ou recorrente, IAM (, 12

horas) ou disfunção cardíaca importante

■ Relação PaO2/FiO2> 200

■ SpO2> 90%

■ FiO2< ou igual a 55%

■ PaO2> 60 mmHg

■ PaCO2 = 50-55 mmHg

■ Ventilação minuto pelo peso corporal > 150 mL/Kg

■ FR < 30 irpm

Fisioterapia respiratória associada a FTCV Fase I

■ Quando o paciente apresentar grau importante de comprometimento físico,

35

com sintomatologia a pequenos esforços, pode-se:

• Intercalar exercícios de MMSS com os de MMII

• Nos intervalos de repouso ou durante toda a sessão utilizar pressão positiva

▪ CPAP, BIPAP, RPPI ou EPAP

■ Os pacientes que não conseguirem realizar a deambulação devido ao

comprometimento muscular, deverão:

• Realizar o protocolo de ciclo ergômetro portátil

• Realizar exercícios com pesos para fortalecer a musculatura

■ As técnicas de fisioterapia respiratória deverão ser aplicadas em conjunto

com os protocolos de fisioterapia cardiovascular

• Manobras de higiene brônquica e reexpansão pulmonar

• Solicitação, assistência da tosse ou aspiração naso-traqueal

• Cinesioterapia respiratória com padrão ventilatório

▪ 1, 2, 3 tempos associados com flexão de ombro de 90º

▪ Inspiração sustentada

• Exercícios com pressão positiva

▪ CPAP, BIPAP, RPPI ou EPAP

Avaliações realizadas até a alta hospitalar

■ Aplicação dos questionários de qualidade de vida

• Minnesota para IC

• Mac New QLMI para SCA

■ Relação cintura/quadril (RCQ)

■ Circunferência abdominal

■ Índice de massa corporal (IMC)

■ Teste de caminhada de 6 minutos (TC6min)

■ Teste de força da musculatura respiratória

• PImáx e PEmáx

■ Testes de uma repetição máxima (1RM)

36

Etapas do Programa de FTCV Fase I para o paciente com IC

Etapa 1 – consumo calórico = 1 a 2 METs

■ Paciente deitado – 1 a 2 séries com 10 repetições

• Exercícios respiratórios diafragmáticos em tempos associados a

exercícios de MMSS (2:1 ou 3:1) de forma passiva ou ativo-assistida

(flexão/extensão de ombro e flexão/extensão de cotovelos)

• Exercícios ativos de extremidades – bomba (mãos e punho)e pés

(dorsiflexão)

• Exercícios passivos, ativo-assistidos de flexão/extensão e

adução/abdução de quadril, tríplice flexão (quadril, joelho e tornozelo)


■ Realizar avaliação da PImáx e da PEmáx.

■ Paciente sentado – 1 a 3 séries com 10 repetições

• Exercícios respiratórios diafragmáticos em tempos associados a

exercícios de MMSS (2:1 ou 3:1) de forma ativo-assistida ou ativa

(flexão/extensão de ombro e flexão/extensão de cotovelos)

• Exercícios ativos de extremidades - bomba (mãos e punho) e pés

(dorsiflexão)

• Exercícios de circundação de ombro

• Exercícios ativo-assistidos ou ativos de adução/abdução de quadril,

tríplice flexão (quadril, joelho e tornozelo) e flexão/extensão de joelho

■ Ortostatismo de 1 a 2 minutos


■ Paciente em pé - 2 a 3 séries com 10 repetições com halteres e

caneleira de 0,5 Kg (caso paciente tolere)

• Exercícios respiratórios diafragmáticos associados a diagonal de MMSS

(sem halteres) ou TMR (10 minutos no início e ao final da Etapa)

• Exercícios de extremidades – bomba (mãos e punho)

• Exercício de MMSS – Flexão/extensão de ombros e cotovelo


• Exercícios ativos de MMII – flexão/extensão, adução/abdução de quadril,

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flexão/extensão de joelho e ponta de pé

• Deambulação ou marcha estacionária (5 min)


■ Paciente em pé - 2 a 3 séries com 10 repetições de exercícios com

halteres e caneleira de 0,5 ou 1,0 Kg (caso paciente tolere)







• Alongamentos de MMSS e de MMII por 5 minutos

• Deambulação no corredor (8 min)

■ Realizar Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6´). Caso este seja

realizado, somente realizar exercícios respiratórios ou TMR.


■ Paciente em pé – 2 a 3 séries com 10 repetições de exercícios com








• Exercício de lateralização e rotação de tronco



■ Paciente em pé – 2 a 3 séries com 10 repetições de exercícios com


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(sem halteres) ou TMR (10 minutos no início e ao final da etapa)





• Exercício de lateralização e rotação de tronco


• Orientações para alta hospitalar

ORIENTAÇÕES GERAIS

1- O questionário de Qualidade de Vida de Minnesota deve ser aplicado no

1º dia de atendimento e na alta hospitalar, independentemente da etapa do

protocolo a ser executada.

2- A execução da manovacuometria deve ser efetuada na 2ª Etapa e seguir

as “Diretrizes para Testes de Função Pulmonar”.

3- A reavaliação de força da musculatura respiratória (PImáx e PEmáx) deve

ser feita semanalmente para que a carga de treinamento possa ser alterada

adequadamente de acordo com o ganho de força do paciente.

4- O treinamento da musculatura respiratória (TMR) deverá ser feita (nos

pacientes que apresentam redução da força da musculatura respiratória) em

30% da PIMax, sendo 10 minutos no início e ao final da Etapa, substituindo

assim os exercícios respiratórios

5- O teste de caminhada de 6 minutos (TC6min) deve ser realizado na 4ª

Etapa e na alta hospitalar. No dia em que ele for executado realizar somente

os exercícios respiratórios ou o TMR.

6- A avaliação de 1 repetição máxima (1RM) deve ser feita na 5ª etapa e na

alta hospitalar. Caso o paciente tenha uma internação prolongada, realizar a

reavaliação de 1 RM a cada 3 semanas. No dia em que for executada a

avaliação de 1 RM realizar somente os exercícios respiratórios ou o TMR.

39

Referências do Anexo I

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Guideline for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction -

Executive Sumary and Recomendations: A Report of the American College of

Cardiology / American Heart Association Task Force on Pratice Guidelines (Writing

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Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2004; 110:588-636.

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42

ANEXO II

programa de aprimoramento profissional ......rodrigues, a.b. análise da reabilitação...

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