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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO - FUNDAP
SILVA, AMANDA DIAS
A TERAPIA OCUPACIONAL NA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL COM UM PACIENTE ESQUIZOFRÊNICO NO HOSPITAL DIA − ESTUDO DE
CASO
RIBEIRÃO PRETO 2017
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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
SILVA, AMANDA DIAS
A TERAPIA OCUPACIONAL NA ASSISTÊNCIA EM SAÚDE MENTAL COM UM PACIENTE ESQUIZOFRÊNICO NO HOSPITAL DIA − ESTUDO DE
CASO
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Neurociências e ciências do comportamento. Área: Terapia Ocupacional em Saúde Mental Orientador(a): Profª Drª Adriana Sparenberg Oliveira Supervisor(a) Titular: Profª Drª Adriana Sparenberg Oliveira
RIBEIRÃO PRETO 2017
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RESUMO
A esquizofrenia é um transtorno mental no qual a pessoa perde total ou parcialmente o
contato com a realidade, geralmente constituído por sintomas de psicose, alucinações e
delírios. A doença pode interferir nos pensamentos, emoções, no funcionamento laboral
e social. Este estudo objetiva relatar estudo de caso vivenciado durante o período do
Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) em Terapia Ocupacional no setor do
Hospital Dia em psiquiatria, no ano de 2016. Sendo assim realizado um estudo de caso
informal de como o olhar da Terapia Ocupacional permite a atuação perante demandas
de paciente com esquizofrenia paranóide. Para a discussão do desenvolvimento,
juntamente com os resultados obtidos, foi realizada uma pesquisa mais detalhada sobre
o diagnóstico e tratamentos. O Hospital Dia em psiquiatria abrange atenção integral ao
paciente e à família, possibilitando uma rede mais completa de tratamento, acolhimento,
troca de experiências e cuidado amplo.
Descritores: Esquizofrenia; Terapia Ocupacional; Saúde Mental; Hospital Dia
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Sumário
Resumo.............................................................................................................. 03
1. Introdução.......................................................................................................... 05
1.1 Hospital Dia................................................................................................. 05
1.2 Esquizofrenia............................................................................................... 06
2. Objetivos............................................................................................................ 07
3. Método............................................................................................................... 07
3.1 Amostra e Tipo de Pesquisa........................................................................ 07
3.2 Sujeito........................................................................................................... 09
3.3 Critério de Inclusão...................................................................................... 09
3.4 Benefícios e Riscos...................................................................................... 09
3.5 Procedimentos para Coleta de Dados.......................................................... 10
4. Resultado e Discussão....................................................................................... 18
5. Referencias......................................................................................................... 22
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1. INTRODUÇÃO
1.1 Hospital-Dia
O Hospital-Dia é um serviço de semi internação que apresenta como
característica a participação da família no dia a dia do tratamento, bem como objetiva a
reabilitação psicossocial, sendo um serviço composto por uma equipe multidisciplinar
que trabalha para diminuir a reincidência da doença, prevenção, controle de sintomas e
principalmente a evolução do sujeito para que esteja apropriado para receber a alta.
Contel (1991) e Junqueira (2009) relatam que o Hospital-Dia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HCFMRP-
USP) foi instalado pela primeira vez em 1961, no Departamento de Psicologia Médica e
Psiquiatria da FMRP-USP, sendo o primeiro ligado a uma universidade brasileira a oferecer
hospitalização parcial para doentes mentais graves, fora do contexto da internação integral da
época. Por motivos de falta de técnicos especializados, o hospital fechou em 1967. Reabrindo
após oitos anos de interrupção, em 1974, tendo os mesmo conceitos básicos e novas
experiências.
De acordo com Contel (2012) a maneira como selecionam os pacientes, a
necessidade do transporte e uma equipe bem treinada são fatores determinantes para a
eficácia do tratamento no hospital dia.
O Hospital-Dia é uma opção voluntária de tratamento psiquiátrico, indicado a pacientes com psicopatologias graves, agudas ou reagudizadas, com a característica distintiva de ser menos restritiva que a hospitalização integral e mais protetora que tratamentos ambulatoriais (JUNQUEIRA, 2009).
Contel (1991) e Junqueira (2009) citam as características atuais da proposta dos
Hospitais-Dia que se dá oferecer uma reabilitação psicossocial, promovendo um melhor
ajuste do paciente consigo mesmo, com o familiar e com a sociedade, além de
diagnosticar e tratar os sintomas atuais que acometem.
Contel (2012) cita as possíveis ações que descrevem a hospitalização parcial,
sendo essas: tratamento agudo como alternativa ao cuidado hospitalar; uma instituição
de transição para reduzir a estadia no cuidado hospitalar; serviço social e avaliação
vocacional para uma ampla gama de pacientes; apoio e manutenção (incluindo
6
medicação) para pacientes cronicamente incapacitados que, caso contrário, poderiam
necessitar de uma hospitalização prolongada;
A hospitalização parcial funciona muito bem quando
estreitamente ligada a outras instituições psiquiátricas,
incluindo unidades hospitalares e ambulatoriais, como é
demonstrado pelo Hospital Dia da Escola de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Ele está
adaptado à realidade brasileira e tem tido êxito em
manter os pacientes estáveis e sem recorrer à
hospitalização integral ao longo dos anos, constituindo
um modelo a ser disseminado tanto no país como fora
dele. (CONTEL, 2012)
Ainda de acordo com Contel (1991), Junqueira (2009) e o vivenciado no
Programa de Aprimoramento Profissional, o Hospital-Dia tem a possibilidade de tratar
até 16 pacientes, com idade acima de 16 anos, de ambos os sexos, de segunda à sexta-
feira, das 07h30min às 15h30min, sendo caracterizada como assistência diária.
1.2 Esquizofrenia
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (2015) a esquizofrenia é
caracterizada por uma distorção de pensamento, percepções, emoções, língua,
autoconsciência e comportamento. Algumas das experiências mais comuns é o fato de
vozes e ilusões auditivas.
Silva (2006) relata que as causas da esquizofrenia ainda são desconhecidas,
porém, há indícios que ligam a desorganização da personalidade com aspectos culturais,
psicológicos e biológicos.
Ainda de acordo com Silva (2006) o início dos sinais e sintomas aparece mais
comumente durante a adolescência ou início da fase adulta. Podendo surgir de forma
expandida, mas a mais freqüente é de forma silenciosa. Os aspectos que caracterizam a
esquizofrenia são alucinações e delírios, transtornos de pensamento e fala, perturbação
das emoções e do afeto, déficits cognitivos e avolição.
Dados atuais revelam a presença de alterações severas ao nível de um conjunto de funções
7
especializadas no tratamento de informação social e afetiva e na representação dos estados mentais, que se designam por cognição social. (FREIRE; IGLESIAS, 2014)
Tonelli e Alvarez (2009) afirmam que o comprometimento do desempenho
social é um sintoma eminente da esquizofrenia e pode ocasionar na forma de isolamento
social e na forma de inadequação afetiva e comportamental.
Este trabalho foi realizado mediante ao interesse em relatar a atuação prática da
Terapia Ocupacional junto ao usuário diagnosticado com esquizofrenia no serviço de
saúde mental no Hospital-Dia do Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto - USP. Permitirá explorar diferentes tipos de demandas que o usuário
apresenta e qual o embasamento da Terapia Ocupacional na atuação.
2. OBJETIVOS DO ESTUDO
O presente estudo objetiva realizar um estudo de caso atendido durante o
período Programa de Aprimoramento Profissional (PAP) em Terapia Ocupacional, no
setor de saúde mental no Hospital Dia, de abril a agosto de 2016. Com o intuito de
ampliar um olhar significativo da atuação da Terapia Ocupacional com demandas
trazidas por usuário diagnosticado com esquizofrenia.
3. MÉTODO
3.1 Amostra e Tipo de pesquisa
Este é um estudo de natureza descritiva com utilização da abordagem qualitativa
para a elaboração de um estudo de caso.
De acordo com Gil (2007), a pesquisa descritiva tem como principal objetivo
descrever características de determinada população ou fenômeno. Uma de suas
características mais significativas está na utilização de técnicas padronizadas de coleta
de dados.
Os estudos de casos são investigações detalhadas de uma única entidade ou de
um pequeno número de entidades. Entidade pode ser um indivíduo, família, instituição,
comunidade ou outra unidade social. No estudo de caso, os pesquisadores obtêm uma
riqueza de informações descritivas e podem examinar relações entre fenômenos
8
diferentes ou tendências ao longo do tempo. Os pesquisadores de estudos de caso
tentam analisar e compreender questões importantes para a história, desenvolvimento ou
as circunstâncias da entidade estudada. (POLIT e BECK, 2011)
Segundo Ventura (2007), os estudos de caso têm várias aplicações. Assim, é
apropriado para pesquisadores individuais, pois dá a oportunidade para que um aspecto
de um problema seja estudado em profundidade dentro de um período de tempo
limitado. Além disso, parece ser apropriado para investigação de fenômenos quando há
uma grande variedade de fatores e relacionamentos que podem ser diretamente
observados e não existem leis básicas para determinar quais são importantes. A autora
relata ainda que dentre as vantagens dos estudos de caso estão a ênfase na
multiplicidade de dimensões de um problema e permitem uma analise em profundidade
dos processos e as relações entre eles.
Segundo Gil (1995 apud VENTURA, 2007), o estudo de caso não aceita um
roteiro rígido para a sua delimitação, mas é possível definir quatro fases que mostram o
seu delineamento: a) delimitação da unidade-caso; b) coleta de dados; c) seleção,
análise e interpretação dos dados; d) elaboração do relatório.
A primeira fase consiste em delimitar a unidade que constitui o caso, o que exige
habilidades do pesquisador para perceber quais dados são suficientes para se chegar à
compreensão do objeto como um todo. Como nem sempre os casos são selecionados
mediante critérios estatísticos, algumas recomendações devem ser seguidas: buscar
casos típicos (em função da informação prévia aparentam ser o tipo ideal da categoria);
selecionar casos extremos (para fornecer uma ideia dos limites dentro dos quais as
variáveis podem oscilar); encontrar casos atípicos (por oposição, pode-se conhecer as
pautas dos casos típicos e as possíveis causas dos desvios). (VENTURA, 2007)
A segunda fase é a coleta de dados que geralmente é feita com vários
procedimentos quantitativos e qualitativos: observação, análise de documentos,
entrevista formal ou informal, história de vida, aplicação de questionário com perguntas
fechadas, levantamentos de dados, análise de conteúdo etc. Há uma pluralidade de
procedimentos que podem ser incorporados. (VENTURA, 2007)
A terceira fase é conjunta, representada pela seleção, análise e interpretação dos
dados. A seleção dos dados deve considerar os objetivos da investigação, seus limites e
um sistema de referências para avaliar quais dados serão úteis ou não. Somente aqueles
selecionados deverão ser analisados. (VENTURA, 2007)
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A quarta fase é representada pela elaboração dos relatórios parciais e finais. Vale
lembrar que deve ficar especificado como foram coletados os dados; que teoria embasou
a categorização dos mesmos e a demonstração da validade e da fidedignidade dos dados
obtidos. (VENTURA, 2007)
Os dados encontrados serão analisados procurando-se compreender os conteúdos
encontrados nos prontuários e relatórios de atendimentos da Terapia Ocupacional.
(GOLDENBERG 1999). Será utilizada a Análise de Conteúdo Temática, pois a
presença de determinados temas denota os valores de referência e os modelos de
comportamento presentes no discurso. (MINAYO, 2004)
3.2 Sujeito
Esse estudo será composto por um sujeito pertencente ao serviço de semi-
internação de Saúde Mental do Hospital-Dia do HCFMRP-USP. O sujeito é do sexo
masculino, tem 26 anos, é natural e procedente de Ribeirão Preto. Reside com os pais e
os irmãos. Divorciado há oito meses, sem filhos. Recentemente diagnosticado com
esquizofrenia paranóide tendo episódio depressivo maior grave como comorbidade.
Com admissão ao serviço em 14/03/2016 e alta em 05/08/2016.
3.3 Critérios de Inclusão
Os critérios de inclusão e exclusão não se aplicam, devido ao fato de ser
previamente escolhido um único caso em tratamento no Ambulatório de Saúde Mental
do Hospital-Dia, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
USP.
3.4 Benefícios e Riscos
Por esse ser um estudo de natureza descritiva, que busca aprofundar o
conhecimento sobre um caso especifico, não há beneficio direto ao participante da
pesquisa, somente ampliar o conhecimento e a compreensão sobre o seu caso ao termino
do estudo.
3.5 Procedimentos para Coleta de dados
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Para alcançar os objetivos desse estudo será realizada a coleta de dados por meio
da revisão de prontuário e relatórios de atendimentos realizados no Hospital-Dia do
Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. No período de
abril de 2016 a agosto de 2016.
O levantamento do material clínico será realizado a partir da leitura de
prontuário médico e anotações de campo. Serão feitos registros, documentação e análise
dos atendimentos clínicos do Terapeuta Ocupacional.
Estudo de Caso
Os atendimentos em terapia ocupacional aconteciam semanalmente, às quintas,
regidos apenas por um terapeuta ocupacional. Foram realizados 13 encontros sendo 3
para avaliar e identificar as demandas, 9 para as intervenções necessárias e 1 para
finalização de atendimento e alta. Tiveram duas faltas justificadas durante o processo.
O paciente, RSC, tem 26 anos, é natural e procedente de Ribeirão Preto, reside
com os pais, um irmão mais velho e uma irmã caçula, sem filhos. Atualmente encontra-
se afastado do serviço onde é auxiliar de depósito em supermercado. Tem o ensino
médio incompleto. Fez uso considerável de álcool, deixando de lado por motivos
religiosos. Aos 17 anos fez uso de maconha, no qual desencadeou alucinações visuais
que o assustou bastante. Atualmente faz uso considerável de tabaco. Encontra-se em
processo de divórcio e não aceitação desse fato.
Diante de sua história sabe-se que R. veio de uma gravidez não planejada no
qual a mãe teve depressão pós-parto e negligenciou os cuidados enquanto bebê; mãe
teve apoio psicológico para enfrentar a situação e apoio familiar. Passou por uma
internação após parto com fórceps, onde R. apresentou complicações respiratórias. De
antecedentes familiares sabe-se que a mãe tem depressão moderada, um primo por parte
de pai é diagnosticado com esquizofrenia e faz uso de drogas e sua irmã mais nova com
condições de transtorno alimentar (anorexia nervosa) e depressão moderada.
Casou-se aos 24 anos, morando em um apartamento com sua esposa há cerca de
um ano, passando por algumas necessidades financeiras, R. mantinha o relacionamento
afastado da família porque acreditava que sua família não aceitava bem o seu
casamento. Descobriu a traição por sua mãe que há um tempo investigava sua esposa.
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R. tem grande dificuldade de aceitar o fim do relacionamento e atualmente passa pelo
processo de separação mas não como uma escolha dele. Muitos dos sintomas de
esquizofrenia e depressão afloraram após o término, sendo eles o isolamento, a tristeza,
a insegurança, as alucinações visuais (vultos negros) e auditivas.
Seu primeiro surto ocorreu quando descobriu que sua mulher estava traindo-o,
estando agressivo, impulsivo e ouvindo vozes que diziam para tirar a própria vida e
também, que todos mentiam. E assim, tentou fazer com a ingestão de veneno de rato,
mas sua família flagrou e conseguiu deter o ato. O segundo surto, que levou a uma
internação breve na Unidade de Emergência, foi em seu trabalho no qual estava vendo
vultos negros, ouvindo vozes e sentindo-se perseguido pelos colegas de profissão.
Reagindo de forma agressiva, tentou novamente contra sua vida ingerindo diversos
medicamentos. Durante sua internação, R. conta que as vozes pedem para ele tirar a
vida e que o menosprezam trazendo sentimentos de menos-valia. Com tamanha ideação
suicida, foi encaminhado para avaliação a semi-internação do Hospital Dia.
Teve sua admissão ao Hospital Dia no dia 14/03/2016 após internação na
Unidade de Emergência. R. internou apresentando delírios residuais, humor hipotímico
e afeto entristecido e assustado. Inicialmente foi diagnosticado com Esquizofrenia
Paranoide e iniciou ensaios medicamentosos com Olanzapina. No decorrer da
internação, foi diagnosticado também com episódio depressivo maior grave e introduziu
Topiramato e Fluoxetina no ensaio. Um dos maiores motivos que levou a internação de
R. foi a socialização, uma vez que essa ficou extremamente comprometida e perceptível
após as crises apresentadas. Um fator preocupante para a equipe de assistência que o
acompanhou foi sua fala inicial após admissão: “Vou aceitar o tratamento, fingir que
estou bem e assim que eu assinar o divórcio eu vou me matar” (sic do paciente) e
quando questionado sobre o motivo de estar semi-internado ele disse “porque tive um
surto em outubro e outro em janeiro” (sic do paciente).
Atendimentos de Terapia Ocupacional
Bem no início da semi-internação, a equipe optou por realizar uma reunião de
caso novo para troca de informações e observações realizadas durante a semana. Foram
discutidos os objetivos que levaram R. necessitar da assistência prestada através do
Hospital Dia, sendo esses os ensaios medicamentosos, fechamento de diagnóstico,
controle dos pensamentos suicidas, estabilização e remição dos sintomas psicóticos,
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estimular a socialização, trabalhar a organização da rotina e oferecer um espaço maior
de escuta e acolhimento dos sentimentos que R. tentava omitir. Um mês após sua semi
internação, R. deu inicio a psicoterapia.
Apresentou-se a necessidade e a observação de que R. faria bom uso de um
acompanhamento individual de Terapia Ocupacional para auxiliar no tratamento em
geral. Ao comunicá-lo sobre a avaliação, ele apresentou confusão mas era devido à
necessidade de compreensão do que estava acontecendo, ou seja, confusão sobre seu
diagnóstico, sobre suas medicações e sobre a internação em si. Logo foi oferecido um
acolhimento e escuta para que fosse possível então iniciar esse processo.
No primeiro atendimento, foi dado início a uma avaliação semiestruturada e
adaptada quanto as necessidades de investigação. Utilizado vários círculos em uma
folha, delimitando algumas áreas ocupacionais, onde era necessário ele escrever como
era, como sentia que estava sendo e como esperava que fosse. R. demonstrou-se
disposto, interessado em saber como seria os atendimentos, não apresentou dificuldades
ao receber os comandos e nem ao expor na escrita. Durante a avaliação, ele me contava
sobre sua vida antes do surto que o levou a semi-internação. Foi observada uma tristeza
em seu tom de voz, olhar cabisbaixo e pausas durante relatos que o afligia. No aspecto
sono, há grande dificuldade em dormir, geralmente troca o dia pela noite e sempre
fumando antes de dormir (de 4 a 10 cigarros). No aspecto do lazer, saia bastante com os
amigos para jogar futebol e passava horas no computador em um jogo online onde tinha
muitas amizades, mas que atualmente evita ambos, referindo que não consegue mais ter
boas conversas e prefere ficar deitado; não demonstrou interesse em mudar. No aspecto
de atividades de vida diária, era independente e nos dias atuais depende muito da
insistência da mãe para que realize, e pretende mudar isso conforme vai restaurando sua
volição. No aspecto de atividades instrumentais de vida diária, não está conseguindo
realizar, seu desânimo o impede; não demonstra desejo de mudança. No aspecto da
educação, há desejo considerável em retomar seus estudos e que no momento está indo
atrás da Educação para Jovens e Adultos (EJA) para dar continuidade. Ao fim da sessão,
foi necessário resgatar os objetivos que o levaram ao tratamento.
No segundo atendimento, foi dada continuidade na avaliação do caso com uma
atividade de linha do tempo, onde foram expostas várias opções (escrita, recorte,
desenho) para concretizar a atividade. Optou por escrever sobre seu passado, presente e
futuro. O foco do atendimento se deu em identificar seu passado, avaliar o presente e os
anseios que R. trás sobre seu futuro. R. aparentou-se entristecido e bastante quieto.
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PASSADO
Sentimentos de felicidade e
contemplação de uma vida a dois Não cita sua infância e nem sua família
Surtos, ideações suicidas e vultos negros Trabalho
PRESENTE
Semi-internação
Angustia e tristeza Divórcio
Abstinência do cigarro e falta de sono Alucinações auditivas
FUTURO
Melhorar enquanto trabalhador Conseguir concluir os estudos
GOSTA E NÃO FAZ
Jogar futebol
Acompanhar a banda dos amigos Jogar online
NÃO GOSTA E FAZ
Sair de casa
Tomar banho Ajudar nas tarefas
domésticas
NÃO GOSTA E
NÃO FAZ
Infidelidade
GOSTA E FAZ
Jogar videogame
Ir à igreja
No terceiro atendimento, dado continuidade a última avaliação que seria feita no
qual era focada nos gostos onde R. escreveria o que gosta e faz, o que não gosta mas
faz, o que gosta mas não faz e o que não faz e não gosta.
No início da sessão, R. expôs que estava ouvindo vozes o dia inteiro e que estava
sentindo-se perturbado pois as pessoas percebiam seu comportamento. De fala
espontânea e bastante prolixa. Não apresentou nenhuma dificuldade em compreender e
em realizar. Durante a atividade era perceptível que ele estava ouvindo vozes, pois, às
vezes, olhava para a parede, encarando-a, seguido de olhares cabisbaixos. Queixou-se
de seu sobre peso e aparência física.
Um dos assuntos que foi levado em pauta de reunião foi o aumento do peso e
quanto os comportamentos do pai em oferecer diversos doces e comidas estava
atrapalhando. Sendo necessário realização de uma conversa familiar que foi realizado
pelo médico residente que acompanha o caso e a enfermeira contratada. R. aumentou 14
quilos em um mês, derivado também de um efeito colateral da Olanzapina.
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No quarto atendimento, foi realizada uma devolutiva com o paciente e
estabelecimento de alguns objetivos junto a ele. Nesse atendimento foi oferecido escuta
e acolhimento, pois R. expôs sentimentos de menos-valia, de morte e angustia. Sendo
então, oferecido alguns materiais para que ele pudesse expressar esses sentimentos, mas
negou referindo que gostaria apenas de conversar naquele dia. De afeto muito
entristecido, R. evitava olhar e por vezes pausava suas falas como se não conseguisse
falar sobre o que sentia. Realizado um exercício de pensar nesses sentimentos, R. não
conseguiu associar com algo que tenha acontecido, referia apenas que não estava em um
dia bom e que o grupo que antecedia o atendimento individual havia mexido bastante
com seus pensamentos. Ao final do atendimento, demonstrou muita preocupação com o
que deveria ter sido feito e não fez, pedindo desculpas e sendo muito necessário pontuar
que aquele espaço era dele e que ele tinha a decisão do que seria feito, sem regras ou
exigências, dando um acolhimento maior e demonstrando que o apoio estava presente.
No grupo de Terapia Ocupacional (projeto de vida) que antecedeu esse
atendimento, foi realizado uma atividade de pensar no que seria os planos pós alta e R.
não conseguiu delimitar nenhum. Ficou em silêncio todo o tempo do grupo.
No quinto atendimento, R. apresentou-se agitado e com dificuldades em
articular suas frases. Aparamente ansioso. Quando foi pontuado isso a ele, referiu que
havia chegado a carta de convocação para a audiência de separação e estava com medo
de reencontrar sua ex-esposa. Proposta atividade gráfica em uma folha A6, com
diversos recursos (lápis, caneta, giz, tinta) onde R. optou por lápis grafite e coloridos.
Sendo solicitado que ele expusesse o que estava sentindo naquele momento e referiu
que desenharia sua cabeça, seus sentimentos e pensamentos. Desenhar o símbolo “yin-
yang” − representação do positivo e do negativo. Durante o atendimento, R. explicava
que na cabeça dele existe o bem o mal, e que viviam em conflito e acredita que as vozes
que escuta é decorrente disto. Não conseguiu dar finalização ao desenho, solicitando
continuidade no próximo atendimento.
No sexto atendimento, apresentou-se novamente agitado, mas com maior
capacidade de concentração. Dada continuidade a atividade do atendimento anterior
segue a foto abaixo.
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(Fonte: Amanda Dias Silva - atendimento de terapia ocupacional)
As faíscas representavam o bem e o mal em conflito, a lágrima representava sua
tristeza, o ponto de exclamação representava sua família que estava apoiando-o, o ponto
de interrogação representava as dúvidas que ainda tinha sobre seu diagnóstico, o vulcão
representava a raiva que estava sentindo sobre a audiência de separação, as ondas de
mar representavam a angustia que vivia no peito dele e o coração partido a dificuldade
de acreditar em mulheres novamente. Foi pontuada sua agitação no final do
atendimento, e ele referiu que havia trocado de medicação na semana anterior.
No sétimo atendimento, foi proposta atividade de recorte e colagem. R. recortou
e colou tudo que o representava, sendo: carros, comidas, futebol, vídeo game, dinheiro e
a palavra “Europa”. Durante a sessão, referiu que não estava conseguindo dormir pela
noite e que tinha aumentado o uso do tabaco. Foi pontuado sobre ele estar escutando
vozes e ele afirmou que estava, a todo o tempo, inclusive no Hospital Dia. Quando
perguntado sobre o conteúdo das vozes, ele teve resistência em contar. Não foi possível
conversar sobre a atividade, pois havia dado o horário da sessão, sendo combinado na
próxima falar sobre.
No oitavo atendimento, foi pontuado sobre as faltas que estava tendo e as
dificuldades em acordar. R. referiu que estava muito difícil para ele. Aparentou-se
entristecido, mas estava com maior comunicação visual e fala espontânea. Resgatada a
atividade da última sessão, falou sobre as coisas que recortou e colou na folha, sobre os
desejos que haviam surgido nele − ter um carro, viajar e voltar a jogar futebol. Pontuado
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a importância de ter uma rotina, de ter atividades extras que o estimule em sociedade e
R. referiu que estava se dando bem com o grupo de pacientes semi-internados e que
havia encontrado alguns amigos no final de semana, no qual havia se afastado.
Durante os grupos de Terapia Ocupacional oferecidos pelo Hospital Dia −
Atualidade e Cotidiano em Terapia Ocupacional, Protagonismo, Projeto de Vida e Pré
Final de semana − foi observado que a interação com os demais pacientes e equipe
ainda era raro, mas R. apresentava iniciativas.
No nono atendimento, R. chegou queixoso em relação ao sono − que nesta
semana estava difícil dormir, aumentando o uso do tabaco consideravelmente − em
seguida foi feito um exercício de pensar nos caminhos que levaram e influenciaram a
acontecer esse fato. R. apresentou grande capacidade de reflexão, referindo que estava
ansioso e estava sendo muito difícil estar semi internado. Também referiu que estava
ouvindo vozes e quando questionado sobre o conteúdo, disse que não se sentia à
vontade de falar porque as vozes o ameaçavam, mas que eram relacionadas à morte.
Proposto então que a sessão fosse uma conversa de reflexão sobre o quanto estava
difícil estar ali, o que ele percebia de mudança em sua vida e sobre seus desejos de
planejamento de vida, no qual foi perceptível uma mudança − era empobrecido e
concreto, naquele instante relatou sonhos de médio prazo e desejos de melhora.
No décimo atendimento, foi proposta uma pintura de dedo em tela com intuito
de promover a sensibilização e estímulo para o envolvimento com os sentimentos e
pensamentos pertinentes naquele momento. R. teve dificuldades em dar início,
justificando que estava muito sonolento devido troca de medicação. Inicialmente
começou pintando uma paisagem com aspectos infantilizados, mas rico em detalhes.
Pediu para que a terapeuta desenhasse o sol enquanto ele desenhava montanhas largas e
um rio correndo às margens. No decorrer do atendimento surgiram assuntos sobre
gostos musicais e R. relata que gosta de rock e havy metal, mas que fazia um tempo que
a música estava ausente de sua vida. Nesse instante ofereci que ouvíssemos juntos as
músicas de sua banda favorita, pelo celular, e R. demonstrou interesse e ouvindo,
cantarolava e fazia movimentos com a cabeça tradicionais do rock. Ao elogiar o quadro,
R. diz “você ainda não viu nada” e imediatamente escorreu os dedos em movimentos
de círculos, de maneira bruta, deixando a paisagem irreconhecível. A sessão estava
terminando e ficou combinado de conversar sobre essa atividade no próximo
atendimento. Deu finalização no mesmo dia. Em observação da terapeuta, R. apresentou
algumas dissociações após a música, aparentou-se distante.
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No décimo primeiro atendimento, R. conta que passou o final de semana com os
amigos do futebol e que se sentiu bem e confortável por nenhum deles perguntar sobre o
tratamento. Aparentou-se disposto e bastante ativo ao atendimento. Como combinado,
levei o quadro pintado para conversássemos sobre ele e a reação ao final. R. conta que a
música estimulou ele a fazer algo diferente do que uma simples paisagem e que vendo a
tela naquele instante, ele comparou com seus pensamentos. Tentou achar formas e
percebeu que alguns círculos tomaram formatos de furacões e ondas. R. estava
tranquilo, disse que naquela semana a voz não havia o incomodado. R. pediu para que a
tela fosse colocada no corredor do Hospital Dia para que todos pudessem ver o que ele e
a terapeuta tinham feito. Pediu também para que assinassem, não com caligrafia, mas
com as digitais da palma da mão. Demonstrou satisfação enquanto colocava a tela na
parede, pois os demais pacientes e equipe elogiavam a arte abstrata que havia sido feita.
Ao final, R. conta que está pensando em conversar com seu médico para pensarem
juntos sobre sua alta.
Na reunião de equipe foi discutido o caso de R. devido sua possível alta e
preocupação da equipe quanto ao comportamento diferente que R. apresentava desde
então − agitado, impaciente porém ativo. Foi decido que sua alta seria juntamente com a
saída de seu médico residente, a pedido do paciente e com concordância do médico,
apostando então que alguns objetivos foram alcançados e que daria continuidade aos
atendimentos do ambulatório de psiquiatria.
No décimo segundo atendimento, R. apresentou-se disposto e contente,
referindo que havia conversado com seu médico e pensaram na data de sua alta, que
seria na próxima semana. R. conta que se sente preparado para seguir seu tratamento e
sua vida fora dali e em sequência pediu para que aquele atendimento servisse de
referência para procurar alguns sites de estudos de preparação para o ENEM e cursos na
cidade de Ribeirão Preto. Foi pontuada a importância de planejamentos, de organização
e vontade para alcançar os objetivos que impôs pós sua alta. Estava bastante agitado, em
observação da terapeuta.
No décimo terceiro atendimento e último atendimento, foi proposto conversar
para dar finalização aos atendimentos, falar sobre a alta e os possíveis planos pós-alta
que havia sido conversado no atendimento anterior. R. demonstrou-se afetuoso, com
fala espontânea, de comportamento tranquilo mas demonstrou receoso perante sua alta.
Contou que almejava por este momento, e que estava feliz por ter chegado. Foi feito
uma conversa de reflexão sobre seus ganhos durante esse processo de semi internação e
18
R. pontuou que estava mais ativo, saindo de casa para lazer e pensar nos estudos de
forma a concretizar no próximo ano. Ao finalizar o atendimento, R. referiu que
continuaria a cuidar de seu tratamento e agradeceu por ter um espaço que o acolheu e
permitiu que ele pensasse mais em si.
Na finalização com a equipe, foi distinguido que R. continuaria sendo
acompanhado pela psiquiatria do ambulatório. Sendo encaminhado também para o
Grupo de Convivência do ECEU.
RESULTADO E DISCUSSÃO
A partir da revisão sistemática dos prontuários e análise dos relatórios de
atendimentos da Terapia Ocupacional do caso em estudo, espera-se ampliar e
aprofundar o conhecimento e contribuir para o manejo de casos similares no Hospital
Dia do HCFMRP-USP.
Muitas dúvidas surgiram durante esse processo, tais como o significado de seu
diagnóstico e como seria sua vida pós-internação. Sendo muito necessário que a equipe
acolhesse suas dúvidas como forma de amenizar as suas angustias. No artigo
“Esquizofrenia: intervenção em instituição pública de saúde” os autores Birchwood
& Spencer (2005) citam que a paciente do caso apresentado, se apresentava de maneira
a estereotipar a esquizofrenia como algo de sua personalidade. Quando R. trás essas
angustias em forma de dúvidas, se fez necessário desmistificar e oferecer
psicoeducações de maneira a acolher.
Ainda de acordo com os autores, ensaios controlados de intervenções
psicológicas para pacientes com diagnóstico de esquizofrenia foram criados para
promover as habilidades sociais e reduzir recaída. Foi possível observar o progresso nas
habilidades sociais de R. durante a internação devido as intervenções multiprofissionais
e grupais no qual foi submetido. Se portou mais atento, pró ativo e por vezes, com
iniciativas. Citam também que as intervenções podem criar situações que propiciaram a
adequação ao modo de se relacionar com os outros e que o trabalho com essas
habilidades sociais constitui-se sobre o desempenho, na superação de déficits e
dificuldades interpessoais, favorecendo relacionamentos saudáveis com outras pessoas.
Os artigos “Fatores associados à qualidade de vida de pacientes com
esquizofrenia” e “Terapia ocupacional e saúde mental: construindo lugares de
inclusão social” trazem que o tratamento de portadores de transtornos mentais graves e
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crônicos tem experimentado grandes mudanças no Brasil, com uma crescente
valorização de tratamentos comunitários. Estes pacientes passam, a receber um
tratamento que valoriza a sua reinserção social, melhora das condições de vida, partindo
das necessidades dos usuários, valorizando sua história e sua identidade sócio-cultural
do que o tratamento que apenas extingue seus sintomas principais. O principal objetivo
da internação de R. além do ajuste medicamentoso, foi trabalhar as habilidades sociais
que haviam sido prejudicadas após seus surtos. Nessas habilidades, situa-se a reinserção
social, que mesmo com todas as dificuldades interpessoais que R. apresentou, conseguiu
valorizar cada espaço no qual foi submetido a participar.
No artigo “Inclusão ocupacional: perspectiva de pessoas com esquizofrenia”
os autores trazem um estudo que analisa três assuntos: aderência ao tratamento (onde os
participantes falam sobre a importância do diagnóstico e do tratamento
clínico/medicamentoso para a manutenção de um funcionamento saudável); estigma e
exclusão (onde os participantes apontam para as dificuldades de participar da vida social
após o diagnóstico, assim como sentimentos de inutilidade e baixa autoestima); e
ocupação e sentido da vida (onde os participantes apontam para o resgate do desejo de
desfrutar a vida e se realizar como pessoa a partir da possibilidade de exercer atividades
significativas, os sujeitos refletem sobre o impacto da atividade ocupacional nos
relacionamentos familiares e comunitários).
É possível analisar que, em quase todos os atendimentos, R. referiu alterações no
sono, devido a troca de medicações, interferências com o uso de tabaco e também
derivado de alguns sintomas depressivos e de alucinações, sendo assim, alguns fatores
que poderiam ter contribuído para não-adesão ao tratamento. Observando o processo de
tratamento no qual R. foi inserido ao ser admito no Hospital Dia, pode-se concluir que
esses três assuntos citados acima foram trabalhados em diversos espaços,
principalmente a aderência ao tratamento, pois sabe-se que sem esforço de uma rede
social e profissional envolvida na construção de estratégias de inclusão, a aderência se
torna um desafio.
Os artigos “A Terapia Ocupacional na prática de grupos e oficinas
terapêuticas com pacientes de saúde mental” - “Contribuição de grupos de
atividades de terapia ocupacional na evolução de pessoas com diagnóstico de
esquizofrenia refratária usuárias de clozapina” e “A instituição vista como um
grande grupo em progresso: o trabalho com múltiplos grupos no Hospital Dia da
FMRP-USP” se ligam através do conteúdo grupal e sua valiosa importância que trazem
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ao tratamento na saúde mental. Esses artigos contribuíram com a reflexão e análise
sobre a importância de priorizar o contexto social, nos grupos, uma vez que esse aspecto
é um disparador para outras habilidades de desempenho e áreas de ocupação. Além de
que os grupos oferecidos nos tratamentos tende a oferecer um suporte à prática das
habilidades sociais e estimulação da exploração de idéias e sentimentos, tendo em base
que pessoas com diagnóstico de transtorno mental apresentam comprometimento em
seu desempenho ocupacional. Nos estudos, confirmam que os pacientes que aderem aos
grupos oferecidos apresentaram uma melhora significativa em seu quadro clínico.
Relacionando com o tratamento de R. é possível concluir que a adesão aos
grupos, mesmo que de forma tímida, fez com que o quadro clínico tivesse uma melhora
considerável ao ponto da alta ser uma decisão em conjunto com o paciente e equipe. Os
grupos no qual foram oferecidos trabalharam aspectos de qualidade de vida, volição,
iniciativa e principalmente a participação social.
Já o artigo “A terapia ocupacional reduzindo sintomas ansiosos em uma
clínica psiquiátrica: [carta ao editor]” trás que as intervenções da terapia ocupacional
proporcionam aos pacientes oportunidades de autoconhecimento, autonomia, aliados a
reorganização do cotidiano, satisfação de sentir-se capaz novamente conduzindo a um
aumento da auto-estima e maior envolvimento com o tratamento. A partir daí, esse
artigo-carta colaborou com a pesquisa no sentido de rever, refletir e relacionar as
intervenções realizadas nesse processo de tratamento do caso apresentado. É possível
observar nesse estudo de caso que foi priorizado o autoconhecimento de R. de maneira
buscar o resgate significativo de sua vida. A autonomia não foi trabalhada pois a
questão familiar em acolher as necessidades de R. acabou interferindo.
Ainda de acordo com os autores deste artigo, as constantes queixas de angústia
e/ou ansiedade podem também, dentre outros fatores, estarem relacionadas ao fato de os
pacientes estarem em regime de internação, vendo-se destituídos de seus papéis
ocupacionais (esposo, pai, trabalhador, dentre outros), projetos de vida e atividades que
lhes são significativas, assim como do convívio de seus entes familiares. É algo que não
pode ser deixado de lado, já que um dos intuitos da semi internação é o resgate dos
desempenhos e habilidades no qual se encontram comprometidos.
No artigo “Avaliação da qualidade de vida e percepção de mudança em
pacientes com esquizofrenia” os autores visaram avaliar a qualidade de vida e a
percepção de mudanças pelo próprio paciente, com diagnóstico de esquizofrenia. Foi
importante a utilização desse artigo neste caso clínico de maneira a ter uma visão sobre
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uma avaliação de qualidade de vida e percepção de mudanças, onde constata aspectos
bem relacionados com os sintomas e problemas de incapacidades do caso de
esquizofrenia apresentado.
Um aspecto de qualidade de vida que se apresentou no caso discorrido, é a
instabilidade do sono trazida por R. durante as sessões e aos grupos. Sabemos e temos
diversos conteúdos publicados de que um dos fatores que mais acometem
negativamente os pacientes de saúde mental é o sono, por vezes, causado pela
medicação e a ansiedade. Durante seu tratamento, R. não conseguiu ter uma mudança e
nem percepção de que precisava mudar, por mais que esse fato o incomodasse.
O artigo “Estratégias de intervenção da Terapia Ocupacional em
consonância com as transformações da assistência em saúde mental no Brasil” e
“Percepções de profissionais de enfermagem sobre intervenções de Terapia
Ocupacional em Saúde Mental em hospital universitário” se relacionam e ligam
assuntos no qual se fizeram necessário para abranger o caso deste artigo. Trouxeram que
houve uma mudança de conceitos de saúde mental na prática da terapia ocupacional,
onde ocorre a ressignificação das atividades e a ampliação do setting terapêutico,
desenvolvendo ações no próprio espaço de vida dos sujeitos, tendo então, a terapia
ocupacional como favorecedora do cuidado integrado, valorizando o sujeito e sua
experiência. Contribuíram com o estudo de maneira a refletir e ter um embasamento
teórico da história da terapia ocupacional no contexto de saúde mental, ressaltando as
mudanças e estratégias que foram possíveis de analisar durante o andamento da
pesquisa.
Por fim, os artigos “Cuidado em saúde mental por meio de grupos
terapêuticos de um hospital-dia: perspectivas dos trabalhadores de saúde” e
“Inclusão de usuários de hospital-dia em saúde mental: uma revisão” serviram de
base para compreensão e maior conhecimento sobre os grupos terapêuticos e suas
importâncias, ressaltando as trocas de experiências, o cuidado pessoal e o trabalho com
o aspecto social. Sendo possível refletir e relacionar com o objeto de estudo o manejo
do vínculo, acolhimento e autonomia.
Uma vez que se vê a necessidade de estratégias terapêuticas, tais como os grupos
oferecidos, tem sido importante para a assistência em saúde mental, priorizando a
reinserção na comunidade.
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