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PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
GABRIELA AGUIAR MESQUITA GALDINO
PERFIL DOS PACIENTES EM FASES II, III E IV DE UM PROGRAMA DE
REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR E METABÓLICA
RIBEIRÃO PRETO
2017
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
GABRIELA AGUIAR MESQUITA GALDINO
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento Profissional/CRH/SES-SP e FUNDAP, elaborada no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP/ Departamento de Cardiologia
Nome do Aprimoramento: Reabilitação Cardiovascular: Bases Fisiológicas, Fisiopatológicas e o Ensino das Práticas Terapêuticas
Orientador(a): Mariana Adami
Leite e Júlio César Crescêncio
Supervisor(a) Titular: Prof. Dr. Lourenço Gallo Junior
RIBEIRÃO PRETO
2017
RESUMO
GALDINO, G.A.M. Perfil dos pacientes em fases II, III e IV de um
Programa de Reabilitação Cardiovascular e Metabólica. 2017. 56 f.
Monografia. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo – USP, São Paulo, 2017.
Uma das principais doenças do sistema cardiovascular é conhecida
como Doença Arterial Coronariana (DAC) e é a causa mais comum de morte
nos países desenvolvidos e em desenvolvimento em todo o mundo. Existem
alguns fatores de risco diretamente relacionados com a progressão e as
complicações da aterosclerose e a associação entre estes fatores modificáveis
ou não, tem efeito cumulativo; portanto, quanto maior o número e intensidade
de aparecimento, maior a incidência de DAC. Uma das formas de controle
desses fatores se dá através da Reabilitação Cardiovascular, atuando também
no tratamento das doenças cardiovasculares. O objetivo deste estudo foi
analisar o perfil dos pacientes em fases II, III e IV de um Programa de
Reabilitação Cardiovascular e Metabólica (PRCVM). Para obtenção dos dados
deste trabalho realizou-se uma análise retrospectiva de prontuários físicos e
eletrônicos de todos os pacientes inseridos em um banco de dados de um
PRCVM. A partir da pesquisa realizada, foram encontrados que 63,7% (n= 465)
são do sexo masculino e 36,3% (n=265) feminino, com idade média de 56,2 ±
11,7 anos. Os principais fatores de risco encontrados foram: HAS em 80,4%
(n=587), DLP em 70,7% (n=516), sedentarismo em 69,6% (n=508), a DM em
49,5% (n=361), obesidade 41,8% (n= 305), HF+DAC 31,5% (n=230) e TBG em
20,7% (n=151) dos pacientes. O IAM foi a principal manifestação da DAC,
presente 59,6% (n=435), seguido da IC em 17,9 (n=131) e a MCP isquêmica
em 17,9% (n=131). A taxa de abandono/interrupção superou o número de altas
e óbitos, e atingiu 45,9% (n=336) da amostra. Conclui-se que os
frequentadores do PRCVM são coronariopatas, do sexo masculino em idade
produtiva, mais susceptíveis às cardiopatias isquêmicas e têm como principais
fatores de risco para novos eventos a HAS, DLP e o sedentarismo e baixa
incidência de tabagismo. Por outro lado, houve uma baixa adesão dos
pacientes ao programa, o que estaria relacionado a causas multifatoriais,
levando a uma maior dificuldade de continuidade na reabilitação.
Palavras-chave: “doenças cardiovasculares”, “fatores de risco”,
“reabilitação cardíaca”.
ABSTRACT
GALDINO, G.A.M. Pacients profile in phases II, III and IV in a Cardiac
and Metabolic Rehabilitation Program. 2017. 56 f. Monografia. Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – USP, São Paulo,
2017.
One of the major diseases of the cardiovascular system is known as
Coronary Artery Disease (CAD) and is the most common cause of death in
developed and developing countries around the world. There are some risk
factors directly related to the progression and complications of atherosclerosis
and the association between these modifiable factors or not, has a cumulative
effect; Therefore, the greater the number and intensity of onset, the greater the
incidence of CAD. One of the ways of controlling these factors is through
Cardiovascular Rehabilitation, also acting in the treatment of cardiovascular
diseases. The objective of this study was to analyze the profile of patients in
stages II, III and IV of a Cardiovascular and Metabolic Rehabilitation Program
(CMRP). To obtain the data of this work a retrospective analysis of physical and
electronic records of all the patients inserted in a database of a CMRP was
carried out. From the research conducted, 63.7% (n = 465) were males and
36.3% (n = 265) females, with a mean age of 56.2 ± 11.7 years. The main risk
factors were: SAH in 80.4% (n = 587), DLD in 70.7% (n = 516), sedentary
lifestyle in 69.6% (n = 508), DM in 49.5 (N = 361), obesity 41.8% (n = 305), HF
+ CAD 31.5% (n = 230) and TBG in 20.7% (n = 151) of the patients. AMI was
the main manifestation of CAD, present 59.6% (n = 435), followed by HF in 17.9
(n = 131) and ischemic MCP in 17.9% (n = 131). The drop-out rate exceeded
the number of discharges and deaths, and reached 45.9% (n = 336) of the
sample. It is concluded that CMRP patients are coronary arteries, males of
productive age, more susceptible to ischemic heart diseases and have as main
risk factors for new events, hypertension, DLP and sedentary lifestyle and low
incidence of smoking. On the other hand, there was a low adherence of the
patients to the program, which would be related to multifactorial causes, leading
to a greater difficulty of continuity in the rehabilitation.
Keywords: “cardiovascular diseases”, “risk factors”, “cardiac
rehabilitation”.
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1- Caracterização dos pacientes do PRCVM segundo o gênero ....... 21
Gráfico 2- Faixa etária dos pacientes do PRCVM .......................................... 22
Gráfico 3 - Classificação do IMC dos pacientes do PRCVM .......................... 23
Gráfico 4 - Principais patologias do sistema cardiovascular e cerebrovascular
dos pacientes do PRCVM ............................................................................... 24
Gráfico 5 - Principais manifestações da DAC nos pacientes do PRCVM ....... 25
Gráfico 6 - Prevalência das Miocardiopatias nos pacientes do PRCVM......... 25
Gráfico 8 - Caráter de tratamento clínico e cirúrgico nos pacientes do
PRCVM ........................................................................................................... 27
Gráfico 9 – Participação dos pacientes nas fases II, III e IV do PRCVM ........ 27
Gráfico 10 – Adesão dos pacientes ao PRCVM ............................................. 28
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura 1 – Esquema de formação da placa aterosclerótica. ............................ 3
Tabela 1– Classificação internacional da obesidade segundo o índice de
massa corporal (IMC) e risco de doença (Organização Mundial da Saúde)
que divide a adiposidade em graus ou classes. Erro! Indicador não definido.
Tabela 2 – Características antropométricas e idade dos pacientes do
PRCVM ........................................................................................................... 22
LISTA DE ABREVIATURAS
AGP Angioplastia
AVE Acidente vascular encefálico
CDI Cárdio-desfibrilador implantável
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CRVM Cirurgia de revascularização miocárdica
CT Colesterol total
DAC Doença arterial coronariana
DAP Doença arterial periférica
DCV Doença cardiovascular
DLP Dislipidemia
DM Diabetes mellitus
DM2 Diabetes mellitus tipo 2
EUA Estados Unidos da América
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HDL High density lipoprotein
HF+DAC História familiar para doença arterial coronariana
IAM Infarto agudo do miocárdio
IC Insuficiência cardíaca
ICP Intervenção coronária percutânea
IMC Índice de Massa Corporal
LDL Low density lipoprotein
MCP Miocardiopatia
MP Marcapasso
OMS Organização Mundial de Saúde
PA Pressão arterial
PRCV Programa de reabilitação cardiovascular
PRCVM Programa de reabilitação cardiovascular e metabólica
RCV Reabilitação cardiovascular
SDT Sedentarismo
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TCP Teste cardiopulmonar
TE Teste ergométrico
TX Transplante
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................. 1
1.1 Doenças Cardiovasculares ................................................................ 1
1.1.1 Doença Arterial Coronariana .................................................... 1
1.1.1.1 Infarto Agudo do Miocárdio...................................................... 3
1.1.1.2 Insuficiência Cardíaca ............................................................. 4
1.2 Fatores de risco cardiovasculares...................................................... 5
1.3 Programa de Reabilitação Cardiovascular ....................................... 10
1.3.1 Definição ................................................................................ 11
1.3.2 História ................................................................................... 12
1.3.2.1 Fase I ............................................................................................ 13
1.3.2.2 Fase II ........................................................................................... 14
1.3.2.3 Fase III .......................................................................................... 15
1.3.2.4 Fase IV ......................................................................................... 16
2 JUSTIFICATIVA ........................................................................................ 17
3 OBJETIVO GERAL ................................................................................... 18
4 MÉTODOS ................................................................................................. 19
5 RESULTADOS .......................................................................................... 21
6 DISCUSSÃO .............................................................................................. 29
7 CONCLUSÃO ............................................................................................ 37
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 38
1
1 INTRODUÇÃO
1.1 Doenças Cardiovasculares
A doença cardiovascular (DCV) é um fenômeno de causa multifatorial e
sistêmico que envolve fatores hereditários e ambientais que, afetam o sistema
circulatório, ou seja, o coração e os vasos sanguíneos (artérias, veias e vasos
capilares)1.
É a principal causa de morbidade e mortalidade no mundo. Estima-se
que 17,5 milhões de pessoas morreram em 2012 devido à essas doenças2,
evidenciando que 7,2 milhões foram devido às síndromes coronarianas, 5,5
milhões à doença vascular cerebral e 3,0 milhões à hipertensão arterial
sistêmica e a outras cardiopatias3.
No Brasil, representam um grave problema de saúde pública1. De
acordo com os últimos dados do DATASUS (2013)4, a mortalidade por doenças
do aparelho circulatório foi de 339.672 e por doenças isquêmicas foi de
106.788 em todo o país4.
As DCVs afetam os indivíduos em faixa etária produtiva, modificam a
qualidade de vida, causando morte e incapacitação e por isso prejudicam o
desenvolvimento socioeconômico e familiar de todo o país, além do impacto
sobre os sistemas de saúde e seguridade social5.
1.1.1 Doença Arterial Coronariana
A doença arterial coronariana (DAC) é a causa mais comum de morte
nos países desenvolvidos e em desenvolvimento em todo o mundo. No Brasil,
a mortalidade relacionada à DAC oscila entre 11,3 a 2,5 óbitos por 100.000
habitante. As taxas de mortalidade, por DAC vêm diminuindo nos últimos anos,
porém, ainda permanecem elevadas, refletindo assim em gastos elevados com
tratamento e reabilitação desses pacientes6.
2
O principal mecanismo da DAC é caracterizado pela diminuição do
lúmen das artérias coronárias em decorrência do espessamento endotelial
causado pelo acúmulo de placas ateromatosas7.
Segundo Ross (1996), o processo de formação das placas inicia-se a
partir da lesão endotelial, que provoca a formação de moléculas de adesão,
alteração de monócitos, fagócitos e partículas de lipoproteínas de baixa
densidade (LDL, do inglês: Low density lipoprotein), levando ao surgimento de
estrias gordurosas, com o estágio inicial de formação da placa8.
A placa cresce lentamente, diminuindo o fluxo sanguíneo, e pode
bloquear completamente a artéria. Os depósitos de colesterol associados à
proliferação celular podem se tornar grandes ao ponto da placa projetar-se
para o lúmen da artéria, reduzindo acentuadamente o fluxo sanguíneo e
causando oclusão completa do vaso. A lesão contínua do endotélio causa
agregação e deposição plaquetária, produção e crescimento de células
musculares lisas, com evolução da placa de ateroma e perda da atividade de
relaxamento arterial9.
A cronicidade da aterosclerose resulta numa resposta fibroproliferativa
da parede arterial por agressão ao endotélio, provocando a deposição de
gordura, colesterol, plaquetas e fibrina, com a formação de placas enrijecidas e
a redução da elasticidade e da luz arterial, principalmente a coronariana8
(Figura 1). Consequentemente há a morte celular resultando na formação de
um núcleo necrótico propiciando à instabilidade da placa. Esta pode romper-se
e expor seu conteúdo ao plasma sanguíneo, gerando um coágulo e
bloqueando o fluxo de sangue9.
As repercussões deste processo podem ser apresentadas como:
angina estável (placa severa estável), angina instável (placa severa instável),
infarto agudo do miocárdio (por oclusão total), morte súbita e é causa frequente
de insuficiência cardíaca (IC) por disfunção ventricular10.
O surgimento da dor anginosa se dá principalmente quando o indivíduo
é exposto a fatores precipitantes7. A angina ou dor anginosa pode ser o
principal fator desencadeante para a ocorrência de isquemia miocárdica e
cerca de 90% dos casos são decorrentes de aterosclerose coronária7.
3
Figura 1 – Esquema de formação da placa aterosclerótica (Zen, 2015)11.
1.1.1.1 Infarto Agudo do Miocárdio
O Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) caracteriza-se pela morte de
cardiomiócitos, ou seja, células cardíacas, causadas por um período de
isquemia prolongada. Na maior parte dos casos, essa isquemia é causada por
trombose e/ou vasoespasmo sobre uma placa aterosclerótica. Então, o trombo
desloca-se do subendocárdio para o subepicárdio. A maioria desses eventos é
gerada por rotura súbita e formação de trombo sobre placas vulneráveis,
inflamadas, ricas em lipídios e com capa fibrosa delgada. Uma menor
incidência está relacionada à erosão da placa aterosclerótica12.
Após a interrupção do fluxo sanguíneo, a área miocárdica acometida
pela isquemia perde a capacidade de contratilidade e encurtamento. Como
consequência da extensão da isquemia, pode ocorrer o comprometimento da
4
bomba ventricular, o que causa redução do débito cardíaco, do volume sistólico
e da pressão arterial13.
As taxas de mortalidade ficam em torno de 30% e que nas primeiras
das horas do evento metade vão a óbito e 14% antes de receber atendimento
médico. Porém, quando admitidos e atendidos precocemente a mortalidade
diminui. Com o desenvolvimento de novas terapêuticas como fibrinolíticos e a
angioplastia primária, as taxas de mortalidade declinaram até cerca de 6% a
8% nos primeiros 30 dias após o infarto12.
1.1.1.2 Insuficiência Cardíaca
Outra cardiopatia comumente descrita é a IC. Esta doença apresenta
alta morbimortalidade e letalidade, e sua prevalência tende a aumentar,
sobretudo devido ao envelhecimento populacional e ao aumento da expectativa
de vida dos indivíduos acometidos por eventos coronarianos agudos14.
No Brasil, a IC é uma importante causa de hospitalização,
principalmente após os 60 anos de idade15. É a segunda maior causa de
internação por doença cardiovascular16. Segundo dados do Ministério da
Saúde17 no ano de 2012 houve 26.694 óbitos por IC no Brasil. Para o mesmo
ano, das 1.137.572 internações por doenças do aparelho circulatório, em torno
de 21% foram devidas à IC17.
A IC é definida como a inabilidade do coração de manter as demandas
teciduais por anormalidades na função ventricular e da regulação neuro-
humoral, com o surgimento de alguns sintomas como a fadiga, dispneia e
consequentemente intolerância ao esforço físico18.
Portanto, é a via final da maioria das doenças que acometem o coração,
sendo um dos mais importantes desafios clínicos atuais na área da saúde e um
problema epidêmico em progressão19. Resulta-se de várias alterações
anatômicas, funcionais e biológicas desencadeadas a partir de um insulto
inicial que acomete o miocárdio e o impossibilita de gerar força e manter sua
função contrátil adequada20.
5
1.2 Fatores de risco cardiovasculares
O termo “fator de risco” para DCV passou a ser utilizado a partir da
metade do século passado após a publicação dos achados do consagrado
estudo Framingham – Heart Study21. Ao longo dos últimos 60 anos, outras
grandes coortes observacionais Seven Countries Study22, Nurses’ Health
Study23 e, mais recentemente, o INTERHEART24 – consolidaram a importância
de determinados comportamentos e fatores de risco na gênese e nas
complicações da DCV25.
Devido à dificuldade de identificar com exatidão quem desenvolverá
cardiopatia isquêmica decorrente de uma lesão aterosclerótica, existem alguns
fatores de risco diretamente relacionados com a progressão e as complicações
da aterosclerose. A associação entre estes fatores tem efeito cumulativo;
portanto, quanto maior o número e intensidade de aparecimento, maior a
incidência das doenças cardiovasculares. Atualmente, sugere-se que mais de
80% dos casos de morte por doenças cardiovasculares estejam associadas a
fatores de risco já conhecidos26.
Os fatores dividem-se e modificáveis e não modificáveis. Sabe-se que,
alguns esses fatores para DCVs estariam relacionados com o estilo de vida e
poderiam ser modificados27. Os principais são: tabagismo, diabetes melito
(DM), dislipidemia (DLP), obesidade, hipertensão arterial sistêmica (HAS) e
sedentarismo. São os que mais devem receber a atenção no sentido de
intervenções preventivas, os quais se devem atentar quando se avalia o risco
individual1.
Os não modificáveis são todos aqueles relacionados à herança genética
de um indivíduo, como hereditariedade, idade, gênero e raça, ou seja, fatores
que não podem ser modificados, porém quando existe a possibilidade de
mudança no estilo de vida, o risco de ocorrência precoce de eventos
cardiovasculares precoce é reduzido28.
6
1.2.1 Gênero
Segundo dados epidemiológicos, a incidência de morbimortalidade é
maior e aparece mais precocemente nos homens do que nas mulheres,
devido às complicações da doença aterosclerótica29.
Porém, esse cenário se modifica quando as mulheres atingem a pós-
menopausa. O estudo Framingham explica que, com o aumento da idade
as mulheres apresentam maior incidência de doenças cardiovasculares,
principalmente as isquêmicas, pois, com a menopausa há a redução de
estrógenos e o aceleramento do depósito de lípides nas paredes das
artérias30.
1.2.2 Idade
A idade é um importante fator de risco e está relacionada com o
processo de envelhecimento. Com o envelhecimento, o sistema cardiovascular
passa por algumas mudanças, entre elas: surgimento do processo de
arteriosclerose, menor distensibilidade arterial, comprometimento da atividade
elétrica do coração, principalmente de condução, e diminuição da função
barorreceptora. Portanto, o avançar da idade, tanto de homens quanto de
mulheres, aumenta as chances de ocorrência de doença cardiovascular,
principalmente a DAC31.
A DAC é a causa de 70 a 80% de mortes, em ambos os gêneros e a IC
é a causa mais comum de internação hospitalar e também de morbimortalidade
em idosos. Por outro lado, a IC continua aumentando, portanto, medidas
preventivas são importantes e necessitam de atenção para reduzir ou evitar os
problemas de coração na população idosa31.
7
1.2.3 História Familiar para DAC
A hereditariedade ou história familiar é um fator importante que não pode
ser modificado e pode ser agravado quando associado ao estilo de vida26.
O indivíduo que tem familiares diretos como pai, mãe e irmãos que
apresentaram a doença antes dos 55 anos de idade, tem um risco maior de
doença cardiovascular e precoce 26.
1.2.4 Tabagismo
O tabagismo é o principal fator modificável, portanto a principal causa de
morte evitável no mundo em função de sua atuação como precursor de
diversas doenças e sua alta prevalência32.
O mecanismo envolvido nos eventos cardiovasculares em fumantes
envolve ações sobre a parede dos vasos sanguíneos, sistema de
coagulação e lípides, acelerando o processo aterosclerótico, promovendo
lesão endotelial coronária e infiltração gordurosa, aumentando assim a
incidência de IAM e morte súbita32.
Desta forma, o cigarro duplica o risco na doença arterial coronariana10.
Quando o consumo de cigarros é reduzido a prevalência de DAC em
homens também reduz. O consumo de cigarros reduz a proteção à DAC na
população feminina em idade fértil34.
1.2.5 Hipertensão Arterial Sistêmica
A Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é considerada uma condição
clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis
pressóricos ≥ 140 mmHg de pressão sistólica e/ou 90 mmHg de pressão
diastólica35. Envolve alterações estruturais das artérias e do miocárdio,
8
relacionadas à disfunção endotelial, à constrição e ao remodelamento da
musculatura lisa36. Na maioria das vezes se associa a distúrbios
metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo (coração,
encéfalo, rins e vasos sanguíneos), sendo agravada pela presença de
outros fatores de risco (FR), como DLP, obesidade abdominal, intolerância
à glicose e DM35.
É considerada como um fator de risco independente para morte súbita,
acidente vascular encefálico (AVE), IAM, IC, doença arterial periférica
(DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal35.
A mortalidade por DCV aumenta progressivamente com a elevação da
pressão arterial (PA) de forma linear, contínua e independente37.
1.2.6 Diabetes Melito
É definido como uma doença metabólica caracterizada por
hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de insulina e/ou em sua
ação38.
No Brasil em 2014, estimou-se que existiriam 11,9 milhões de pessoas,
na faixa etária de 20 a 79 anos, com diabetes, podendo alcançar 19,2
milhões em 203539. Acredita-se que há a influência da idade na prevalência
de DM, com incremento de 2,7% na faixa etária de 30 a 59 anos para
17,4% na de 60 a 69 anos, ou seja, um aumento de 6,4 vezes40.
Em portadores de DM as doenças cardiovasculares são responsáveis
por aproximadamente 80% dos óbitos34.
A presença de DM é um fator de risco independente para DAC, AVE,
DAP e IC, que são as principais causas de morte nesses pacientes41. O
risco relativo para DCV aumenta de duas a quatro vezes nos pacientes com
DM2 em comparação com a população em geral42.
9
1.2.7 Dislipidemia
A dislipidemia (DLP) também é considerada como fator de risco para
DAC e é caracterizada por distúrbios nos níveis de lipídios circulantes com
ou sem repercussão sobre o território vascular, associada a manifestações
clínicas diversas43.
Pode ser influenciada por distúrbios genéticos e/ou adquiridos. Entre as
variáveis ambientais envolvidas na determinação do perfil lipídico incluem-
se tabagismo, sedentarismo e alimentação44.
Assim sendo, o risco de DAC aumenta proporcionalmente ao aumento
de colesterol total (CT) e LDL. Já para as lipoproteínas de alta densidade
HDL (do inglês: high density lipoprotein) o risco é inverso, quanto maior seu
valor, menor o risco de DAC1.
1.2.8 Sedentarismo
Apesar do sedentarismo, que é a falta de atividade física regular,
assumir um papel extremamente importante como fator de risco para DAC e
apesar depender de outros fatores, acredita-se que este seja responsável
por 22% das doenças isquêmicas do coração45.
Segundo Fernandes et al. (2008)46 mostraram em seu estudo que a
atividade física aeróbica de moderada intensidade quando realizada de
forma regular, no mínimo 30 minutos ao dia pelo menos 3 vezes na semana
pode atingir impacto na redução do risco de evento cardiovascular na
ordem de 30% a 40%46.
1.2.9 Obesidade
O sobrepeso e a obesidade são determinados pelo Índice de Massa
Corporal (IMC). O IMC (calculado através da divisão do peso em kg pela
10
altura em metros elevada ao quadrado, kg/m²) é o mais usado para
avaliação da adiposidade corporal47.
Na população brasileira, tem-se utilizado a tabela proposta pela OMS
para classificação de sobrepeso e obesidade48 (Tabela 1). Utilizado como
parâmetro para diagnóstico e associado ao sedentarismo, aumenta
positivamente o risco de desenvolver doença cardiovascular49.
Aproximadamente 32% da população brasileira apresenta sobrepeso, ou
seja: IMC >25, sendo esta taxa de 38% para o sexo feminino e de 27% para
o sexo masculino. A obesidade (IMC >30) foi encontrada em 8% da
população brasileira50.
Tabela 1 Classificação internacional da obesidade segundo o índice de massa
corporal (IMC) e risco de doença (Organização Mundial da Saúde) que divide a adiposidade em graus ou classes.
Fonte: World Health Organization (2000).
1.3 Programa de Reabilitação Cardiovascular
As DCVs são causa importante de incapacidade física e de invalidez,
contribuindo significativamente para o aumento de despesas com saúde51.
Miller et al. (1997)52 mostraram que, indivíduos sedentários tinham risco
duas vezes maior de desenvolver DAC que indivíduos ativos. Além disso,
evidenciaram uma diminuição de 20% a 25% no risco de morte nos pacientes
IMC(kg/m2) Classificação Grau de obesidade Risco de doença
<18,5 Magro ou baixo peso 0 Normal ou elevado
18,5-24,9 Normal ou eutrófico 0 Normal
25-29,9 Sobrepeso ou pré obeso 0 Pouco elevado
30-34,9 Obesidade I Elevado
30-39,9 Obesidade II Muito elevado
≥40,0 Obesidade grave III Muitíssimo elevado
11
pós IAM que estavam ativos em um Programa de Reabilitação Cardiovascular
(PRCV), quando comparados aos pacientes sem reabilitação, apenas com
tratamento clínico convencional52.
Porém, somente em 1999 Belardinelli e cols.53 realizaram o primeiro
ensaio clínico randomizado, demonstrando que a reabilitação cardíaca tem
impacto sobre mortalidade nessa população. Dentre os 99 pacientes que
participaram do estudo, os cinquenta indivíduos randomizados para programa
de exercício físico por 14 meses apresentaram redução na mortalidade por
todas as causas (42%), por causas cardíacas (22%), além de diminuição
consistente na taxa de re-internação hospitalar por insuficiência cardíaca
(19%), quando comparados aos 49 arrolados para o grupo controle53.
Ademais, tanto em pacientes portadores de cardiopatia, como em
indivíduos saudáveis, observa-se uma forte associação entre baixa capacidade
física e risco de morte, afirmando a importância de um PRCV e a prática de
exercícios físicos53.
1.3.1 Definição
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a Reabilitação
Cardiovascular (RCV) é um conjunto de atividades necessárias para garantir
aos pacientes portadores de cardiopatia as melhores condições física, mental e
social, de forma que eles consigam, pelo seu próprio esforço, reconquistar uma
posição normal na comunidade e levar uma vida ativa e produtiva54.
Desta forma, a RCV envolve uma equipe multiprofissional e possui
alguns pilares que a sustentam e devem ser salientados: mudanças no estilo
de vida com ênfase na atividade física programada, adoção de hábitos
alimentares saudáveis, cessação do tabagismo e do uso de drogas ilícitas,
além de estratégias para diminuir o estresse51.
12
1.3.2 História
Desde o século XIX, encontra-se achados de atividade física e doença
cardiovascular. Pouco antes da década 30 já havia relatos dos primeiros
estudos sobre os efeitos da atividade física e o sistema cardiovascular62.
Em 1939, Mallory e col55 publicaram um artigo no American Heart
Journal, descrevendo como de 3-4 semanas, o tempo de cicatrização do IAM.
A partir do estudo de 72 casos fundamentaram o a necessidade de repouso
após o evento, por 6-8 semanas. A progressão do IAM era considerada
irreversível, com complicações tromboembólicas frequentes. Portanto, os
pacientes eram orientados ao afastamento prolongado do trabalho e à
aposentadoria precoce, provocando sentimento de invalidez com importante
reflexo na vida familiar e social55.
Em 1951, Levine e Lown56 recomendaram a mudança do paciente com
trombose coronária aguda, do leito para a cadeira, propiciando uma
mobilização intra-hospitalar mais precoce. A partir da experiência adquirida em
Centros de Reabilitação nos Estados Unidos da América (EUA) e na Europa,
cria-se a 1ª Work Classification Clinic, em 1944, com o objetivo de orientar o
trabalhador com problemas cardiovasculares para o tipo de atividade laborativa
que pudesse ser desempenhada com segurança. Desta forma, 85-90% dos
portadores de cardiopatia puderam retornar à algum tipo de ocupação laboral56.
Saltin et al. (1966)57, mostraram que três semanas de imobilização no
leito diminuía a capacidade funcional em 20% a 30%, sendo necessárias nove
semanas de treinamento físico para o retorno à capacidade física prévia ao
evento. Posteriormente, métodos científicos para a prescrição de exercícios
foram criados e surgiram numerosos programas supervisionados, a partir de
que, o paciente com insuficiência coronária poderia melhorar, de forma segura,
a capacidade aeróbia, a função cardiovascular e a qualidade de vida, quando
submetidos à RCV.
13
Em 1981, Franciosa et al58 , descreveram a modificação promovida pela
atividade física a nível periférico e passaram a estimular o treino físico em
pacientes com IC crônica, objetivando-se a melhoria da classe funcional.
Em 1982, criou-se nos EUA o Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation,
que tem sido importante no mundo científico da RCV, por incorporar avaliação
clínica e pesquisa58.
Na década de 90, dois autores (Ornish e col 59, Schuller 60-61 e col)
demonstraram que, associado à dieta, a RCV contribui na regressão da placa
aterosclerótica e verificaram em estudos randomizados a redução da
mortalidade cardíaca em 25% nos pacientes submetidos a RCV.
Idealizada inicialmente para doentes com IAM não complicado,
atualmente a RCV contempla doentes submetidos à revascularização coronária
(percutânea ou cirúrgica), com angina estável, doença arterial periférica,
cardiopatia congênita, doença valvular, IC e transplante cardíaco62.
A RCV visa não somente a melhora do estado fisiológico, mas, também
o psicológico, baseando-se numa intervenção multidisciplinar. Além disso,
promove envolvimento social, melhorando a qualidade de vida, evitando
eventos cardiovasculares desfavoráveis e controlando fatores de risco em
geral51. Desta maneira, a RCV dividiu-se em quatro fases63.
1.3.2.1 Fase I
A Fase I da RCV ocorre no período de internação hospitalar, em unidade
de terapia intensiva, unidade coronariana ou enfermaria, onde os pacientes são
admitidos para compensações clínicas tais como IC, controle dos fatores de
risco para DAC, tratamento clínico e/ou intervenções para patologias como as
síndromes coronarianas agudas (SCA), Valvopatias, Cardiopatias Congênitas,
pós-intervenção coronariana percutânea (ICP) e PO de cirurgias cardíacas
como trocas e plastias valvares, cirurgia de revascularização do miocárdio
(CRVM) e transplante (TX) cardíaco62.
14
As atividades realizadas durante o atendimento são de baixa intensidade
(2 a 5 METS) e o gasto energético da fase I da RCV pode ser correlacionado
com as atividades de vida diária (AVD) realizadas pelo paciente, gerando
pequena sobrecarga ao miocárdio64.
Na maioria dos casos, os indivíduos estão muito vulneráveis e
contemplativos a novas propostas para a mudança do estilo de vida. Além dos
exercícios, também tem-se a oportunidade de trabalhar na educação, repassar
informação sobre a doença e sobre a importância de controlar os fatores de
risco, preparando assim o paciente para a retomada de uma vida ativa e
produtiva63.
1.3.2.2 Fase II
Já a fase II acontece após a alta e é, portanto a primeira etapa extra-
hospitalar. O tempo de duração é três a seis meses, podendo em algumas
situações se estender por mais tempo. Pode ser feita dentro de variadas
estruturas como o próprio complexo hospitalar ou outro ambiente próprio para a
prática de exercícios físicos (clube esportivo, ginásio de esportes, sala de
ginástica etc.)63.
Essa fase é supervisionada e monitorizada (verificação de frequência
cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio e glicemia) por profissionais
habilitados, além disso, o programa de exercícios é individualizado para cada
paciente em termos de intensidade, duração, frequência, modalidade e
progressão63.
Portanto, o principal objetivo desta fase é contribuir para o mais breve
retorno do paciente às suas atividades sociais e laborais, nas melhores
condições físicas e emocionais possíveis63.
15
1.3.2.3 Fase III
Posterior à fase II, inicia-se a fase III, mas que pode ser iniciada em
qualquer etapa da evolução da doença, não sendo obrigatoriamente sequência
das fases anteriores. O paciente ingressa nesta etapa quando atinge
estabilização do quadro e evolução nos exercícios. Ainda continua sendo
supervisionada por um profissional habilitado com duração prevista de seis a
vinte e quatro meses63.
Os objetivos, portanto, são: aumentar ou manter a capacidade funcional;
continuar com o plano de exercícios propostos na fase II; controle dos fatores
de risco; controle do peso e adequada nutrição; buscar e garantir o bem-estar
psicológico. Nesta fase o indivíduo aprimora sua condição física além de
melhorar a qualidade de vida através da redução de complicações clínicas63.
As indicações do treinamento físico incluem indivíduos aparentemente
sadios; portadores de fatores de risco de doença coronária aterosclerótica
(tabagismo, HAS, DLP, DM, obesidade, sedentarismo e outros); indivíduos com
teste ergométrico (TE) anormal e ou cinecoronariografia anormal; portadores
de DAC: isquemia miocárdica silenciosa, angina estável, pós-IAM, pós-
revascularização miocárdica; pós- angioplastia coronária; valvopatias;
portadores de cardiopatias congênitas; cardiopatia hipertensiva; cardiomiopatia
dilatada; pós-transplante cardíaco; portadores de marcapasso63.
As contraindicações do treinamento nesta fase incluem: extra-sistolia
ventricular classe II, III e IV de Lown; arritmia supraventricular de alta
frequência não controlada; aneurisma ventricular; estenose aórtica moderada;
cardiomiopatia hipertrófica; cardiomegalia acentuada; anemias em geral,
inclusive anemia falciformes; distúrbios metabólicos não compensados
(diabetes, tireotoxicose, mixedema, dislipidemias graves, hiperuricemia);
distúrbios neuromusculares, musculoesquelético e osteoarticulares
incapacitantes; distúrbios psiconeuróticos terapia-dependente; insuficiência
respiratória moderada62.
16
1.3.2.4 Fase IV
A fase IV caracteriza-se por ser realizada de forma não supervisionada,
com duração indefinida e de maneira variável. O próprio paciente adéqua sua
disponibilidade de tempo para a realização do treinamento e às preferências
em relação as atividades recreativas63.
Os principais objetivos desta fase são a manutenção dos ganhos obtidos
nas etapas anteriores e auxiliar o paciente a manter um estilo de vida saudável.
Desta forma, o grande desafio é conseguir mudanças permanentes com
um estilo de vida saudável, atividade física e controle adequado dos fatores de
risco63.
17
2 JUSTIFICATIVA
Pesquisar sobre a existência de fatores de risco cardiovasculares em
pacientes frequentadores de um programa de reabilitação cardiovascular
possui uma tripla relevância: científica, pessoal e social.
No que concerne ao conhecimento científico, a pesquisa preencherá
lacunas existentes no âmbito teórico. Tais lacunas se devem a informações de
difícil acesso, uma vez que a bibliografia específica ao tema abordado é
escassa.
Ademais, ultimamente foram descritos inúmeros benefícios do exercício
físico regular em portadores de cardiopatia, além de uma melhora na
capacidade funcional, principal objetivo de um PRCVM. De uma forma geral, a
prática regular de exercícios é responsável por mudanças nos estados de
humor, tais como diminuição da fadiga, ansiedade, depressão, estresse,
aumento no vigor, no estado de alerta e na energia.
Os pacientes que aderem a programas de reabilitação cardíaca
apresentam inúmeras mudanças hemodinâmicas, metabólicas, miocárdicas,
vasculares, alimentares e psicológicas que estão associadas ao melhor
controle dos fatores de risco e à melhora da qualidade de vida.
Com a investigação do perfil de indivíduos frequentadores do PRCV, o
presente trabalho pretende encontrar caminhos para a otimização do serviço
prestado, além de uma intervenção eficaz para o controle desses fatores de
risco modificáveis através da prática de atividade física.
Uma vez otimizado o serviço prestado nos PRCVMs, além do controle
dos fatores de risco modificáveis e não modificáveis para DAC, toda a
sociedade é beneficiada.
Conhecer o perfil dos indivíduos que fazem parte de um treinamento
físico supervisionado trará melhor qualidade de vida além de mudança no estilo
de vida, melhora da capacidade funcional, reduzirá o número de internações, e
consequentemente diminuirá a mortalidade pelas afecções cardiovasculares,
visto que, haverá maior controle dos fatores de risco.
18
3 OBJETIVO GERAL
Apresentar o perfil dos pacientes frequentadores das fases II, III e IV de
um Programa de Reabilitação Cardiovascular e Metabólica (PRCVM).
3.1 Objetivos específicos
Os objetivos específicos foram:
Incluir todos os pacientes do banco de dados de um PRCVM
desde o seu início em 2002 até 2016.
Informar e separar as patologias cardiovasculares em diferentes
grupos.
Evidenciar todos os fatores de risco para DAC nos pacientes
frequentadores de PRCVM.
Evidenciar quais medidas de tratamento foram tomadas.
Verificar por qual ou quais fases da RCV os pacientes treinaram,
além do número de pacientes ativos em um PRCVM e os óbitos.
19
4 MÉTODOS
4.1 Sujeitos
Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo, realizado através de
coleta de um banco de dados e quando necessário, de prontuários físicos e
eletrônicos dos pacientes frequentadores de um PRCVM do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo. Foram analisados os dados demográficos, clínicos, antropométricos e a
incidência dos fatores de risco para DCVs, de todos os pacientes admitidos no
Programa, no período de março de 2002 a março de 2016.
Foram excluídos do banco de dados os pacientes que não iniciaram as
fases II, III ou IV da Reabilitação por motivos não especificados e prontuários
físicos e eletrônicos com informações incompletas.
Foram incluídos na pesquisa pacientes portadores de diversos fatores
de risco para doenças cardiovasculares, de diferentes etiologias, com ou sem
intervenção cirúrgica como: angioplastia, revascularização miocárdica,
transplante cardíaco e troca valvar, com ou sem marcapasso, CDI e
ressincronizador cardíaco de ambos os sexos, em qualquer faixa etária.
4.2 Implicações éticas
O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) foi dispensado
por não haver abordagem física aos pacientes. Os indivíduos envolvidos nesta
pesquisa tiveram assegurada sua privacidade e os resultados serão divulgados
garantindo o anonimato dos participantes do PRCVM. O projeto desse estudo
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) nº 15646/2016 do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
20
4.3 Procedimentos
Foram coletados dados de uma planilha do software Excell e novos
dados acrescentados através da leitura dos prontuários, onde todas as
informações foram estruturadas, organizadas e padronizadas. Esta foi criada
para incluir todos os pacientes que realizaram Teste Ergométrico (TE) ou Teste
Cardiopulmonar (TCP) e que posteriormente, necessitariam de RCV. Desta
forma, há um banco de dados sempre atualizado sobre o fluxo de pacientes
incluídos no programa. Algumas informações foram registradas através dos
prontuários físicos ou eletrônicos fornecidos pelo software do Hospital.
A planilha do banco de dados era composta pelas variáveis: registro
geral; nome; registro; gênero; idade; fatores de risco (HAS, DM, DLP, TBG,
sedentarismo, HF+ DAC, IMC), presença de DAC; IAM; patologias de base (IC,
miocardiopatias (MCP), valvopatias, arritmias, AVC, angina estável, angina
instável, síncope neurocardiogência; aneurisma de aorta); tipos de
intervenções (tratamento clínico, angioplastia, revascularização miocárdica, TX
cardíaco), fases da reabilitação (fase I, fase II, fase III e fase IV), situação no
programa (alta, ativo, inativo, interrompido, abandono e óbito). Estes dados
foram manipulados de forma padronizada com legenda e posteriormente
enviados ao software IBM SPSS Statistic 20 para processamento dos dados.
4.4 Análise de dados
Foi realizada análise estatística quantitativa, em porcentagem, média e
desvio-padrão, utilizando o software SPSS Statistic 20 e posteriormente
gerados os gráficos no software Excell. As variáveis categóricas foram
expressas em números totais e porcentagens. A autorização para consulta aos
prontuários físicos foi realizada junto ao responsável do Serviço de Arquivo
Médico do Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
21
5 RESULTADOS
5.1 Perfil demográfico
No período de 2002 a 2016, foram incluídos no PRCVM 777 indivíduos,
sendo todos os prontuários físicos e eletrônicos desses pacientes revisados.
Foram excluídos do estudo 47 prontuários (físicos e eletrônicos) por conterem
informações insuficientes como: patologias cardiovasculares, peso, altura e por
quais fases da Reabilitação os pacientes estiveram presentes. Desta forma
foram analisados 730 prontuários inclusos no banco de dados.
A caracterização demográfica pode ser analisada pelo gráfico 1. Dos
730 pacientes estudados, 465 eram do sexo masculino (63,7%) e 265 do sexo
feminino (36,3%), com idade média de 56,2 ± 11,7 anos.
A maior faixa etária foi de 50 a 69 anos (453 pacientes – 62%), um
considerável número com idade entre 20 e 49 anos (180 pacientes – 24,6%)
em seguida, a população mais idosa, acima de 70 anos (90 pacientes – 12,3%)
e somente 7 pacientes (0,96%) com idade inferior a 19 anos. Os dados podem
ser vistos no gráfico 2.
265
465
36,3% 63,7%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
FEMININO MASCULINO Gênero
FREQUÊNIA
PORCENTAGEM
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
Gráfico 1- Caracterização dos pacientes do PRCVM segundo o gênero
22
5.2 Perfil clínico e medidas antropométricas
As variáveis em relação a idade, peso, altura e IMC dos participantes
do PRCV podem ser evidenciadas na tabela 2, observamos que a maior idade
foi de 83 anos e a menor foi de 13 anos; a altura variou de 1,42 m a 1,96 m; o
peso entre 39,9 kg a 133 kg e o IMC alcançou valores de 19,8 kg/m2 a 48,7
kg/m2.
Variáveis Média (DP) Mínimo Máximo
Idade (anos) 56.2 (11.7)
13.00
83.00
Altura (m) 1.66 (0.17)
1.42
1.96
Peso (kg) 95.0 (18.0)
39.90
133.00
IMC(Kg/m²) 30.0 (5.60)
19.80
48.70
7
180
453
90
0,96 % 24,6 %
62%
12,3%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
< 19 anos 20 a 49 anos 50 a 69 anos > 70 anos
Faixa etária
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
Gráfico 2- Faixa etária dos pacientes do PRCVM
Tabela 2 - Características antropométricas e idade dos pacientes do PRCVM
Tabela 2 - Características gerais dos indivíduos do PRCV
23
Com relação ao peso corporal, no gráfico 3 pode-se observar que 131
pacientes (19,04%) mostraram-se dentro da normalidade, 284 com sobrepeso
(38,9%), 305 como obesos (41,7%) e uma pequena quantidade de apenas 2
pacientes com obesidade grau III (0,27%).
5.2.1 Principais patologias
Várias patologias cardiovasculares foram documentadas nos
participantes do PRCV, dentre elas evidenciou-se DAC acometendo 333
pacientes (45,6%), IC crônica em 131 pacientes (17,9%), valvopatias em 107
pacientes (14,7%), arritmias em 95 pacientes (13%), doenças
cerebrovasculares como AVC isquêmico em 58 indivíduos (7,9%), síncope
neurocardiogênica em 49 pacientes (6,7%) e por fim, o aneurisma de aorta em
4 participantes (0,5%) como representado no gráfico 4.
139
284 305
2 19,04%
38,9% 41,7%
0,27% 0
50
100
150
200
250
300
350
Normal Sobrepeso Obesidade Obesidade Grau III IMC
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
Gráfico 3 - Classificação do IMC dos pacientes do PRCVM
24
Além disso, observamos que o IAM esteve presente em 435 indivíduos
(59,6%) e 40 indivíduos (5,5%) apresentaram mais de um IAM. Ainda sobre a
DAC, observou-se que 98 pacientes (13,4%) tiveram angina instável e 120
indivíduos, apresentaram angina estável (16,4%), que pode ser visto no gráfico
5.
45,6
17,9
14,7
13
7,9
6,7
0,5
333
131
107
95
58
49
4
0 100 200 300 400
DAC
IC
Valvopatia
Arritmia
AVC
Síncope
Aneurisma de aorta
Número de pacientes
P
a
t
o
l
o
g
i
a
s
Porcentagem
Neuroc.
Gráfico 4 - Principais patologias do sistema cardiovascular e cerebrovascular dos
pacientes do PRCVM
25
As MCPs também estiveram presentes nos indivíduos do PRCV sendo a
principal a MCP Isquêmica (131 pacientes - 17,9%). As demais se distribuíram
entre: MCP Dilatada (37 pacientes - 5,1%), MCP Chagásica (36 pacientes -
4,9%), MCP Idiopática (13 pacientes - 1,8%), MCP Hipertensiva em pouco
menos de 10 pacientes (1,4%) e a menos prevalente foi a MCP Alcoólica em 2
pacientes (0,3%) observadas no gráfico 6.
16,4 13,4 59,6
5,5
120 98
435
40
0
100
200
300
400
500
Angina Estável Angina Instável IAM Mais de um IAM
Doença Arterial Coronariana
Porcentagem
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
17,9 5,1 4,9 1,8 1,4 0,3
131
37 36
13 10 2
0
20
40
60
80
100
120
140
MCP Isquêmica
MCP Dilatada
MCP Chagásica
MCP Idiopática
MCP Hipertensiva
MCP Alcóolica
Miocardiopatias
Porcentagem
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
Gráfico 5 - Principais manifestações da DAC nos pacientes do PRCVM
Gráfico 6 - Prevalência das Miocardiopatias nos pacientes do PRCVM
z
26
5.2.2 Fatores de risco associados à Doença Coronariana
Dentre os fatores de risco para DAC destacou-se a HAS como a mais
prevalente (587 pacientes - 80,4%), a DLP aparece em segundo lugar (516
pacientes - 70,7%), o sedentarismo (SDT) em terceiro (508 pacientes – 69,6%),
em seguida a DM (361 pacientes - 49,5%), a obesidade (305 pacientes -
41,8%), ex-tabagistas (294 pacientes - 40,3%), HF+DAC (230 pacientes -
31,5%) e por fim, os tabagistas ativos (151 pacientes - 20,7%) representados
no gráfico 7.
5.3 Abordagens Terapêuticas
Como forma de tratamento e intervenções nas Doenças Coronarianas e
outras patologias cardíacas, destacou-se a Intervenção Coronária Percutânea
(ICP) ou angioplastia (AGP) realizada em 430 pacientes (56%), logo em
seguida a cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) (182 pacientes -
24%), o transplante cardíaco em 4 pacientes (1%), implantação de
marcapassos (MP) em 34 pacientes (4%), e somente o tratamento clínico
80,4 70,7 69,6 49,5 41,8 40,3 31,5 20,7
587
516 508
361 305 294
230
151
0
100
200
300
400
500
600
700
Fatores de Risco Cardiovasculares
PORCENTAGEM
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
Gráfico 7 – Prevalência de fatores de risco para Doenças Coronarianas
27
otimizado foi a conduta realizada para 114 pacientes (15%), como
representado no gráfico 8.
O PRCVM é uma forma de tratamento das doenças cardiovasculares e
divide-se em fases. As fases em que os participantes mais treinaram foram:
Fase II onde passaram 352 pacientes (48,2%), em seguida, a Fase IV (273
pacientes – 37,4%) e posteriormente a Fase III (211 pacientes – 28,9%) como
pode ser visto no gráfico 9.
58,9 24,9 15,6 4,4 0,5
430
182
114
34 4
0
100
200
300
400
500
AGP CRVM T. Clínico MP TX
Abordagens Terapêuticas
Porcentagem
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
352
211
273
48,2 28,9 37,4
0
50
100
150
200
250
300
350
400
Fase II Fase III Fase IV
Fases do PRCVM
Porcentagem
Nú
me
ro d
e p
ac
ien
tes
Gráfico 8 - Caráter de tratamento clínico e cirúrgico nos pacientes do PRCVM
Gráfico 9 – Participação dos pacientes nas fases II, III e IV do PRCVM
28
5.4 Situação dos indivíduos frente ao PRCVM
A adesão é um fator importante para garantir a eficácia de um PRCVM.
Desta forma, o número de pacientes ativos no programa é de 239 (32,7%), 336
pacientes (45,9%) abandonaram/interromperam o PRCVM, 119 pacientes
receberam alta (16,3%), e 36 pacientes (4,9%) foram a óbito durante sua
passagem pela reabilitação. Os dados podem ser vistos no gráfico 10.
119
239
336
36
16,3%
32,7%
45,9%
4,9%
0 100 200 300 400
Alta
Ativo
Abandono/Interromp.
Óbitos
Número de pacientes
S
i
t
u
a
ç
ã
o
Gráfico 10 – Adesão dos pacientes ao PRCVM
29
6 DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo principal caracterizar o perfil dos
pacientes frequentadores de um PRCVM, que envolve as fases II, III e IV, e os
principais achados mostraram que, a grande maioria são coronariopatas que
sofreram infarto agudo do miocárdio que, sendo portadores de fatores de risco,
sobretudo, modificáveis.
No que concerne aos fatores de risco não modificáveis, o gênero
masculino mostrou-se como o mais prevalente em nosso estudo para o
aparecimento de doenças do aparelho cardiovascular. Oliveira e cols. (2014)65
mostraram em seu estudo que 41,7% (n=212) dos pacientes com DAC eram do
gênero masculino e que muitos dos que sofriam da doença apresentavam
também hipertensão arterial sistêmica, assim como foi encontrado em nosso
trabalho.
Diferentemente, Audi e cols. (2016)66 avaliaram a presença de fatores de
risco cardiovasculares em indivíduos de ambos os sexos, com idades de 40
anos ou mais e encontraram que o sexo feminino foi o que mais acumulou
fatores de risco para doenças cardiovasculares. Soar (2015) 67 avaliou a
presença de fatores de risco em idosos não institucionalizados e encontrou
resultados semelhantes ao de Audi e col (2016)66. Este fato pode ser explicado
através do estudo de Framinghan21que mostra que, com o aumento da idade,
as mulheres apresentam maior incidência de doenças cardiovasculares, entre
elas as isquêmicas. Com a menopausa há a redução de estrógenos e o
aceleramento do depósito de lípides nas paredes das artérias30. Estes achados
divergentes ao nosso, mostra uma tendência, atualmente, ao aparecimento de
DCV mais nas mulheres do que nos homens.
Outro fator não modificável que se destacou no estudo, foi a faixa etária
dos pacientes do PRCVM. Segundo alguns estudos66, 68, em que foram
avaliados a prevalência de fatores de risco cardiovasculares em homens e
mulheres com idades variando entre 15 a 80 anos, semelhantes ao nosso
estudo, mostraram que, idade acima de 40 anos acumula mais fatores para o
30
surgimento de DCVs, corroborando com nosso estudo, em que a média de
idade foi de 56 anos. Tal achado pode ser explicado através de um estudo69
que avaliou 419 mulheres, sendo 97 idosas de um asilo, 98 universitárias, 99
médicas e 125 faxineiras que prestavam serviços em hospitais. Foram
analisadas a PA e a dosagem de CT. Observou-se que as idosas tinham uma
maior prevalência de FR cardiovascular, tais como HA, DM, obesidade e DLP.
Porém, nas trabalhadoras da limpeza, em que a faixa etária era menor, a
prevalência dos fatores de risco foi semelhante à das idosas. O autor do estudo
acredita que o aparecimento precoce de DCVs através dos fatores de riso se
dá pela baixa escolaridade, baixo nível socioeconômico e, sobretudo ao baixo
acesso a informação/educação que poderia influenciar e modificar este
quadro69. Os indivíduos que apresentaram idade menor ou igual a 19 anos em
nosso estudo, não são considerados coronariopatas, ou seja, sua participação
no PRCVM não se deve à uma patologia isquêmica, e sim à síncope
neurocardiogênica.
Em relação aos fatores de risco modificáveis, a obesidade e o sobrepeso
mostraram-se elevados, quando comparados aos valores de referência48, nos
pacientes do PRCVM. Magalhães et al. (2014)68 ao avaliarem os fatores de
risco para DCVS em 165 adultos de ambos os sexos através de informações
contidas em prontuários, encontraram resultados semelhantes ao nosso, com
IMC > 25 kg/m2. Segundo Lima & Glaner (2006)70 homens e mulheres com
IMC acima dos valores aceitáveis, apresentam maiores riscos para doenças
cardiovasculares como: HAS, DLP, DM, aterosclerose e também doenças
cerebrovasculares, como o AVC. Portanto, o sobrepeso e a obesidade ainda
são fortes preditores de doenças cardiovasculares independente do gênero e
da idade. Sugere-se que o aumento de peso pode levar ao aparecimento de
HAS, DLP e DM, em nosso estudo observamos que a HAS também esteve
aumentada e mostrou-se como a mais prevalente nos pacientes do PRCVM.
Segundo Soar (2015)67 em seu estudo, avaliou a prevalência de HAS,
DLP e excesso de peso em 955 idosos não institucionalizados. Como
resultado, encontrou que a HAS estava presente em 80% dos idosos. No sexo
masculino, a prevalência passou de 73,81% no grupo etário de 60 anos, para
31
92,86% em idosos ≥80 anos. Já no sexo feminino, as prevalências se
mantiveram em torno de 80%. Segundo a autora, não foram encontradas
diferenças significativas nas várias faixas etárias, embora se observasse
aumento da incidência de HAS, tanto em homens como em mulheres, com o
aumento da idade. Bennati et al. (2004)71 e Bernardo et al. (2013)72, também
encontraram a HAS como o fator de risco mais prevalente em um PRCVM.
Estes dados estão em consonância com os resultados do nosso estudo, onde,
a HAS mostrou-se presente na grande maioria dos pacientes acima de 50
anos.
Carvalho e cols. (2010)9 em seu estudo, mostraram que a pressão
arterial seria um fator importante para o aumento de doenças cardiovasculares
pois, estaria diretamente relacionada com a formação da placa de ateroma. Isto
se deve ao dano causado na parede das artérias, que gera um processo
inflamatório e assim inicia-se a formação da placa, levando ao desenvolvimento
de eventos cardíacos nos indivíduos portadores de HAS. Este achado pode
explicar a razão pela qual a grande maioria dos pacientes do programa que
apresentaram HAS como principal fator de risco, serem portadores de
coronariopatias.
Ainda sobre os principais fatores de risco, a dislipidemia e o
sedentarismo se mostram presentes nos pacientes do programa. Segundo
Moraes e cols. (2013)73 investigaram a prevalência de DLP em 2.741 adultos
de ambos os sexos residentes da região de Ribeirão Preto. Foi encontrada
uma prevalência de 61,9% de DLP no município, o que vai de encontro aos
achados do nosso estudo que evidenciou a presença de DLP em 70,7% dos
pacientes. Isso mostra que os pacientes e a população estão em risco e que
medidas preventivas, como mudança do estilo de vida e adequação dos
medicamentos se faz necessária na região.
Já o sedentarismo aparece com uma prevalência alta nos pacientes do
programa, ou seja, a grande maioria não realizava atividade física até seu
ingresso na RCV. Os achados do presente estudo igualam-se com o de
Magalhães et al. (2014)68 que ao analisarem o perfil de 165 profissionais de
saúde, observaram que o sedentarismo esteve presente em 64,9% dos
32
indivíduos em ambos os sexos. Portanto, corrobora-se com estudos 74,75 que
referem à importância da atividade física regular com o objetivo de diminuir o
agravamento das DCVs, pois além de melhorar a qualidade de vida, aumenta
as taxas do colesterol HDL e diminui o sobrepeso dos pacientes 68.
O tabagismo é o principal fator de risco modificável, portanto a principal
causa de morte evitável no mundo. Durante a RCV, os pacientes apresentaram
índices reduzidos de tabagismo, diminuindo as chances de aparecimento de
eventos cardiovasculares associados ao tabaco. Um estudo recente76 avaliou a
projeção dos indicadores de fatores de risco ou proteção do Plano de Ações
Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis
no Brasil nas capitais dos estados e no Distrito Federal, 2012-2022 e chegaram
a resultados semelhantes aos nossos. Houve decréscimo do tabagismo
(variação anual: -1,34%;-0,20%) e esta redução estaria relacionada à medidas
tomadas para dificultar o tabagismo em ambientes compartilhados. Outro
estudo77 também mostrou menor prevalência de tabagismo em pacientes de
um PRCV. Outra justificativa para a cessação do tabagismo durante a
reabilitação cardiovascular seria o acompanhamento com uma equipe
multidisciplinar, onde os pacientes são encorajados pelos profissionais
(psicólogos, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e nutricionistas) a
interromperem o tabagismo, por meio de ferramentas como palestras
educativas, informações sobre os malefícios do cigarro e sua influência para
novos eventos cardiovasculares e agravamento de fatores de risco pré-
existentes.
Dentre as principais patologias nos pacientes do PRCVM, o IAM
destacou-se como a principal manifestação da DAC. As doenças isquêmicas
do coração estão presentes na maioria da população mundial e brasileira
segundo dados epidemiológicos já apresentados2, 4. Os principais fatores de
risco encontrados como: hipertensão arterial, dislipidemia, sedentarismo e
diabetes melito, estão diretamente relacionados ao aparecimento de doenças
ateroscleróticas e isso explicaria a alta incidência das doenças arteriais
coronarianas, levando a ocorrência do IAM como mostrados em nosso estudo.
Dantas et al. (1998)78 analisaram o perfil de 45 pacientes infartados, internados
33
em um hospital no estado de São Paulo e encontraram que 66,7% eram do
sexo masculino; 73,2% na faixa 50 - 80 anos; 55,5% hipertensos; 24,4%
dislipidêmicos; 20% diabéticos, corroborando com nossos achados e a estreita
relação dos principais fatores de risco com a ocorrência de IAM nos
frequentadores do PRCVM. Diante destes achados, explica-se o aumento
frequente de intervenção percutânea coronariana em grande parte dos
pacientes do PRCVM, visto que, trata-se de uma amostra principalmente
isquêmica aguda. Goel et al. (2011)79, fizeram um estudo em que associaram a
mortalidade de pacientes infartados com a prática da RCV após intervenção
percutânea coronariana. Realizaram uma análise retrospectiva dos dados de
2395 pacientes que foram submetidos à intervenção coronariana percutânea e
encontraram uma diminuição da mortalidade cardíaca em participantes do
PRCVM. A associação entre a realização do PRCVM e a redução da
mortalidade foi semelhante para homens e mulheres, para idosos e adultos e
para pacientes submetidos a tratamento eletivo ou não eletivo para
angioplastia. Portanto, sugere-se que, os dados do estudo corroboram com os
nossos quando se tem alta prevalência de angioplastia em pacientes
infartados, uma diminuição da ocorrência de mais de um infarto, e o menor
número de óbitos ao longo do PRCVM, que pode ser explicado pela prática
regular de exercícios físicos.
Por outro lado, sabe-se que a IC é uma das principais causas de
internações hospitalares e têm aumentado devido ao envelhecimento da
população, pois com os avanços terapêuticos no IAM, HAS e até mesmo da IC,
a sobrevida desses pacientes aumenta80.
Nogueira et al. (2010)80 avaliaram 144 prontuários de pacientes com
media de idade de 61 anos, e buscaram informações sobre a etiologia da IC no
grupo estudado. Encontraram que a cardiopatia chagásica foi a principal causa
de IC nos pacientes. Os resultados divergem dos nossos, onde a principal
miocardiopatia encontrada foi a isquêmica, o que leva a acreditar que seja a
principal etiologia da IC, relacionada à alta prevalência de doenças isquêmicas
como o IAM, associado à HAS. No Brasil, a principal etiologia da IC é a
cardiopatia isquêmica crônica associada à hipertensão arterial. Em
34
determinadas regiões geográficas do país e em áreas de baixas condições
socioeconômicas, ainda existem formas de IC associadas à doença de
Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia valvular reumática crônica, que
são situações especiais de IC em nosso meio 81.
Kim et al. (2016)82 avaliaram o efeito e a segurança da RCV em
pacientes com miocardiopatia isquêmica. Os pacientes foram submetidos a
sessões de treinamento aeróbico com uma intensidade de 60% a 85% da
frequência cardíaca de reserva, três vezes por semana durante 6 semanas. Os
achados mostraram um incremento de 45% no VO2máx, uma melhora
significativa da função cardiopulmonar.
Em relação às fases da reabilitação, observa-se no nosso estudo, um
maior número de pacientes frequentando a fase II, o que se justifica pelo fato
de, esta fase apresentar maior rotatividade, ou seja, fluxo maior de pacientes,
redução do tempo de permanência, em torno de 3 a 6 meses até que seja
encaminhado para a fase III. Por outro lado, na fase III os pacientes
permanecem um tempo maior, por volta de um ano, até obterem condições
clínicas para receberem alta e executarem suas atividades em ambientes
extra-hospitalares, não supervisionados (fase IV). Isso faz com que os
pacientes abandonem com mais facilidade o programa, pois, o tempo de
permanência e o custo gerado, pode ser uma barreira enfrentada pelos
participantes.
Outro fator é que a fase II é subsequente ao evento cardiovascular e
neste momento os pacientes estão mais receptivos à mudança de estilo de
vida e apresentam maior aceitação para iniciarem no PRCVM, sobretudo
porque as principais patologias apresentadas (IAM e IC) demandam maiores
cuidados e consequentemente, uma reabilitação supervisionada por um
profissional qualificado.
O programa tem como característica a continuidade, ou seja,
seguimento das fases de II para III e III para a IV, mas, vale lembrar que não
necessariamente segue-se essa ordem, depende principalmente da condição
clínica e de cada paciente. A literatura sobre a passagem dos pacientes pelas
fases de um PRCVM ainda é pobre e escassa, o que limita nossa discussão e
35
conhecimento sobre as dificuldades enfrentadas por outros grupos de estudo
com Reabilitação Cardíaca.
Um grande problema enfrentado pelos programas de reabilitação,
sobretudo também observado em nosso estudo, é em relação à adesão de
seus frequentadores. A participação dos pacientes é pouco investigada e
limitada em nosso país. No presente trabalho, observou-se que boa parte dos
frequentadores abandonou ou interrompeu seu seguimento na RCV (n=336,
45,9%). Para avaliar os motivos que levam os pacientes a não continuarem em
um PRCV, utiliza-se uma escala validada e traduzida para a língua portuguesa
83, a Escala de Barreiras para Reabilitação Cardíaca (EBRC), usada para
entender e analisar as barreiras à participação e abandono à RCV.
Em um estudo transversal84 realizado em dois grupos: um com 50
participantes de um PRCVM e outro grupo de 50 não participantes utilizou-se a
EBRC para analisar a percepção dos pacientes em relação às barreiras que
afetam a sua participação nos PRCVM. Foram descritas e comparadas as
barreiras encontradas entre os dois grupos. Os resultados encontrados
mostram que, o grupo não participante de reabilitação cardíaca apresentou
significativamente mais barreiras do que os participantes nos fatores
comorbidade/ estado funcional. Portanto, as principais barreiras para a
reabilitação cardíaca foram referentes aos domínios comorbidades/estado
funcional, necessidades percebidas e acesso. Os cardiopatas não participantes
de RCV apresentaram maior número de barreiras à RCV quando comparados
aos participantes de RCV nesses domínios. Os resultados apresentados pelo
autor mostraram diferenças em relação aos nossos, porém nosso trabalho não
houve comparações entre grupos, pois, todos eram participantes do PRCVM.
Já Mair et al. (2013)85, que utilizaram a mesma escala em 42 pacientes
(69,15±13,93 anos) participantes do PRCVM de um hospital geral particular de
São Paulo, mostraram que a pontuação total da escala de barreiras foi 31±6 e
o escore médio foi de 1,47±0,31 e as principais barreiras foram relacionadas às
subescalas “viagem/conflito de trabalho” e “problemas pessoais/familiares”,
semelhantes às barreiras que a maioria dos pacientes do nosso trabalho
enfrentam.
36
Acredita-se que prescrições individualizadas associadas à mudança de
estilo de vida, redução de fatores de risco modificáveis, maior acessibilidade a
reabilitação, além de novas estratégias para que os pacientes se sintam mais a
vontade em participar de um PRCVM, resulta em uma maior adesão aos
programas oferecidos para reabilitação cardiovascular86.
37
7 CONCLUSÃO
Por meio desta análise pode-se concluir que, a maioria dos pacientes
frequentadores de PRCVM são coronariopatas, do sexo masculino em idade
produtiva, mais susceptíveis às cardiopatias isquêmicas e têm como principais
fatores de risco para novos eventos a HAS, DLP e o sedentarismo. Além disso,
durante a reabilitação cardiovascular é possível cessar ou reduzir o tabagismo,
adotando-se medidas educacionais e mudanças no estilo de vida, com o
suporte de uma equipe multidisciplinar. Por outro lado, houve uma baixa
adesão dos pacientes ao programa, o que estaria relacionado a causas
multifatoriais, levando a uma maior dificuldade de continuidade no processo de
reabilitação.
Deve-se ressaltar através deste trabalho, a necessidade de maior
controle dos fatores de risco para diminuir as chances de novos eventos e
principalmente, propor alternativas para que haja uma adesão e continuidade
maior dos pacientes nos programas de reabilitação cardiovascular.
38
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