TUBERCULOSEProfa. Ana Saldanha

TUBERCULOSEDoença infecciosa, contagiosa, crônica,

causada pelo Mycobacterium tuberculosis, caracterizada anátomo-patologicamente

pela formação de granulomas , com necrose caseosa central.

Clinicamente apresenta-se sob a tríade: febre, tosse com expectoração e perda de

peso. (+ SUDORESE)

Representa um grande problema em Saúde Pública.

Tuberculose Transmissão

Via inalatória aerossóis durante o ato da tosse, fala e

espirro de pessoas eliminadoras de bacilos (bacilo de Koch).

Os pacientes não bacilíferos e os que apresentam a forma extrapulmonar não oferecem risco significativo de contaminação.

Taxa de incidência de Tb por ano no Brasil (1990-2007)

O atraso na identificação de casos de TB pulmonar ocorre devido à inadequada avaliação dos casos SR ou à procura tardia do serviço de saúde.

Estudos no Brasil demonstraram um intervalo de tempo de 7 semanas entre o primeiro atendimento e o início do tratamento e de 10-12 semanas entre o início dos sintomas e o início do tratamento.

Algoritmo para avaliação de pacientes sintomático respiratório

DISTRIBUIÇÃO DO NÚMERO ESPERADO DAS DIFERENTES FORMAS DE TUBERCULOSE, A PARTIR DO NÚMERO TOTAL DE CASOS

100

85

15

54

23

8

2

9

4

77

11

N

Bk+

Bksemconfirmação

Extrapulm.

Bk+

Bksemconfirmação

Extrapulm.

15 e +

85%

90%

70%

30%

10%

15%

75%

25%

20%

80%

Pulm.

Pulm.

< 15 anos

Características do baciloimportantes para a quimioterapia

Crescimento lento: Recaídas, recidivas e tratamento prolongado2

Aeróbio estrito: Crescimento de acordo com a oferta de O21

Alta percentagem de mutantes resistentes: Exige esquemas com associação de drogas3

Características gerais da Tb extra-pulmonar

1 - Forma primária associada a imunodepresão2 - Pós-primária tardia no imunocompetente3 - Associada ou não a forma pulmonar4 - Paucibacilar (difícil recuperação do bacilo)5 - Início insidioso, evolução indolente6 - Sintomas similares aos da pulmonar7 - Teste tuberculínico quase sempre positivo

Disseminação do Mycobacterium tuberculosis

1) Linfohematogênica2) Hematogênica bacterêmica3) Por contigüidade

1) Hematogênica intracelular2) Hematogênica bacterêmica3) Por contigüidade4) Linfática

Disseminaçãoprimária

Disseminação secundária

Disseminação primária hematogênica

Hematogênica(intracelular)

Cancro deinoculação

Hematogênica(bacterêmica)

TB miliar(granúlica)

Disseminação hematogênica intracelular

Alvéolo

Capilar

Macrófago

PolimorfoMonócito

Linfócito

Disseminação primária linfática e por contigüidade

ContiguidadeTb pleuralprimária

ContiguidadeMeningoencefalite

tuberculosa primária

ContiguidadeTb renalprimária

Faringite e otitetuberculosas

Tuberculosegânglio-cervical

Linfática

LinfáticaMal de Pott

Disseminação da tuberculose pós-primária

Cavidadepulmonar

Disseminaçãohematogênica

Disseminaçãopor contiguidade

Empiema

DisseminaçãocanalicularTb do Ap.digestivo

Principais formas de tuberculose extra-pulmonarno Estado de São Paulo - 1999

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600 PLEURAL

GANGLIONAR PER

MENÍNGEA

RENAL

ÓSSEA

MILIAR

DISSEMINADA

OFTÁLMICA

INTESTINAL

CUTÂNEA

GENITAL

Fonte: CVE-TB - SES-SP

Tuberculose Pleural

Forma mais comum da Tb extrapulmonar ( + 40%).Ocorre em jovens, geralmente unilateral.Na era pré quimioterapia, + 60% evoluía para a cura, mas + 60% reativavam na forma tísicaClínica:

Dor torácica ventilodependenteTosse seca e dispnéia (dependendo do volume)

Diagnóstico:É fundamental a punção biópsia pleural.AP do fragmento; citologia, bioquímica e

bacteriologia do líquido coletado.O exame da ADA é um recurso valioso.

Tuberculose GanglionarMais freqüente em crianças e mulheres.Comum em imunodeprimidos (portadores do HIV).

Cadeias ganglionares mais afetadas:Cervical (uni ou bilateral) e mediastinal.

Clínica:Lifonodomegalia que evolui com aumento de

volume,coalescente e com aderência aos planos

profundos.Podem abrir com eliminação de cáseo

(escrófulo).

Diagnóstico:Histopatologia (biópsia) ouCitopatologia (do aspirado).

Tuberculose MiliarArquétipo da tuberculose extrapulmonar.Depende da descarga bacilar hematogênica.Ocorre em crianças, idosos e imunodeprimidos.

Clínica com duas apresentações -Pulmonar: tosse seca e dispnéiaSistêmica: quadro consumptivo, sendo o SNC comprometido em 30%.

Diagnóstico:RX de tórax (granulia ou coalescência).Biópsia transbrônquica (AP de granuloma).Baciloscopia pobre, cultura com baixo

rendimento.Hemocultura e PCR.

Tuberculose do Sistema Nervoso CentralForma mais grave.Duas apresentações:

meningoencefalite e tuberculoma intracraneano.

Clínica:Início insidioso (agudo em crianças de baixa idade).Sintomas de comprometimento meningeo.

Diagnóstico:Liquor - neutrofílico inicial, depois, linfomonocitário.

Proteina alta. Glicose baixa.TC de crâneo com áreas de infarto ou tuberculoma.Baciloscopia direta e cultura raramente positivam.ADA usada porém não padronizada.

Tuberculose RenalLatência prolongada.Em geral acomete maiores de 45 anos.

Clínica:Disúria e polaciúria, hematúria infreqüente

(25%).Dor lombar em fase avançada.

Diagnóstico:Piúria assética.Urografia excretora - serrilhado do cálice,

estenoseureteral e calcificações. Oclusão leva a

hidronefrose.USG pode ser útil e mostrar cavitações renais.A cultura é bem melhor que o exame direto,

sendo freqüente a ocorrência de atípicas.A citoscopia é útil quando a infecção atinge a

bexiga.

Aspectos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de algumas formas de Tuberculose Extrapulmonar

Tuberculose Clínica Imagenologia/ Rx Diagnóstico *

Meninge-SNC

Vômitos, febre, irritabilidade, inapetência, fontanela abaulada convulsões, rigidez de nuca, envolvimento dos nervos cranianos, sinais de localização, coma, etc.

Rx de tórax: ½ a 2/3 dos casos com alteração (miliar ou outros padrões)

Prova tuberculínica positiva em ½ dos casos

TAC de crânio: dilatação ventricular, realce na base, áreas de infarto, tuberculomas

Líquor:com pleocitose moderada (até 500 células/ mm3), predomínio de linfomononucleares ou meio a meio (50% PMN, 50% LMN), proteínas aumentadas, glicose reduzida. Apesar da sensibilidade da baciloscopia e cultura em LCR ser baixa, devem ser solicitadas.ADA : > 9 U/L.

Pleural Tosse, dor pleural, decúbito antálgico

Derrame pleural, unilateralLíquido pleural, com aspecto amarelo citrino, com predomínio linfocitário, proteínas aumentadas.ADA : > 40 U/L.

Ósteo-articularChoro persistente, dificuldade para deambular, presença de giba, tumoração na coluna. Artralgia, impotência funcional.

Mal de Pott: o raio X de coluna pode detectar a destruição de vértebras. A ressonância magnética de coluna revela além da presença de destruição de vértebras também, os abcessos paravertebrais.

Em geral os dados clínicos e os achados de imagem são suficientes para o diagnóstico. A biópsia dos abcessos paravertebrais quando realizada deverá ser submetida á baciloscopia e cultura.

Ganglionar Adenomegalia cervical unilateral volumosa, escrófula

O ultrassom pode demonstrar a presença de gânglios com conteúdo caseoso

A biópsia ou estudo AP dos gânglios revela: granulomas com necrose caseosa, baciloscopia positiva com presença de BAAR

PESQUISA DE ENZIMAS EM LÍQUIDOS ORGÂNICOS

ADA (adenosina deaminase)enzima que catalisa a conversão de adenosina em inosina,é produzida e liberada por linfócitos e macrófagos durante aresposta imune celular.

Pode ser utilizada, como método auxiliar, em líquidos pleura,ascítico e pericárdico e em líquido cefalorraquidiano.

Valores > 40 U/L (líquidos pleural, ascítico e pericárdico)

Valores > 9 U/L em líquor

Sugerem a etiologia tuberculosa.

MÉTODOS BASEADOS EM AMPLIFICAÇÃO DE ÁCIDOS NUCLEICOS (PCR) DE M. tuberculosis

PCR- métodos disponíveis comercialmente Amplified M. tuberculosis Test (MTD), Gen Probe Inc amplifica e detecta RNA ribossomal do Mtbc AMPLICOR “M. tuberculosis Test”, Roche Molecular System amplifica e detecta o DNA Mtbc.

Rendimento dos métodos disponíveis em escarro sensibilidade especificidade

Escarro BAAR (+) 95% 95%

Escarro BAAR (-) 40-77% 95%

Na criança a sensibilidade é ainda menor.

SOROLOGIA PARA TUBERCULOSE

Metodologia ELISAAntígenos brutos, semipurificados ou altamente purificados

Seria método muito útil em situações em que a baciloscopiaencontra limitações:

• doença extrapulmonar, pulmonar paucibacilar e crianças

Sua sensibilidade tem se revelado muito baixa:50 a 60% doença extrapulmonar, pulmonar paucibacilar emuito variável em crianças desde 30 a 60%.

Ainda não está bem estabelecida.

Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes

Quadro clínico-radiológico Pontos Febre ou sintoma como: tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas

15

Assintomático ou com sintomas < 2 semanas 0 Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos

-10

Adenomegalia hilar; padrão miliar; condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) > 2 semanas sem melhora com antibióticos para germes comuns

15

Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes

Quadro clínico-radiológico Pontos Condensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas 5

Radiografia de tórax normal -5 Contato com Adulto Tuberculoso Pontos Próximo nos últimos 2 anos 10 Ocasional ou negativo 0

Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes

Teste Tuberculínico e vacinação BCG Pontos

< 5mm 0 5 a 9mm 5 10 a 14mm 10 15mm ou mais 15

Vacinados há mais de 2 anos

< 10mm 0 10 a 14mm 5 15mm ou mais 15

Vacinados há menos de 2 anos

Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e Adolescentes

Teste Tuberculínico Pontos 5 a 9mm 5 < 5mm 0 Estado Nutricional (SISVAN)* Pontos Peso abaixo do percentil 10 5 Peso igual ou acima do percentil 10 0 *SISVAN = Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (MS/1997) .Interpretação. Maior ou igual a 40 pontos Diagnóstico muito provável 30 a 35 pontos: Diagnóstico possível Igual ou inferior: Diagnóstico pouco provável

Teste Tuberculínico e vacinação BCG Pontos

< 5mm 0 5 a 9mm 5 10mm ou mais 15

Não Vacinados

Diagnóstico de Tuberculose Pulmonar em Crianças e

Adolescentes

Maior ou iguala 40 pontos

Diagnósticomuito provável

30 a 35pontos

Diagnósticopossível

Igual ouinferior a 25 pontos

Diagnósticopouco provável

Interpretação

AAP, 50 anos, branco, masculino, natural de Sergipe, procedente de São Paulo, cobrador de ônibus, trabalhou como agricultor em seu estado de origem.

HPMA – Há aproximadamente 5 meses com tosse produtiva, com expectoração branca, eventualmente com laivos de sangue. Sudorese noturna profusa, dispnéia aos maiores esforços. Dor com características pleurais no hemitórax direito. Emagrecimento leve.

AMP - Nega passado patológico pulmonarHP - Nega tabagismo, nega etilismoISDA – Sem queixas referente aos diversos aparelhos

CASO CLÍNICO 1

CASO CLÍNICO 1

EF – REG, magro, eupneico, corado, acianótico, anictérico, sem adenomegalias cervicais.

Tórax – propedêutica de derrame pleural no terço inferior do HTD.

RADIOGRAMA DE TÓRAX (abril 2000) – Opacidade pleuro pulmonar na metade inferior do HTD.

CONDUTA (1) – Foi submetido a punção biópsia pleural com saída de 30ml de líquido citrino e 3 fragmentos de pleura.

CASO CLÍNICO 1EXAMES

Hemograma = Hb 15 g/dl HT 45% SB 6675 2 – 73 – 1 – 0 = 21 – 0 – 3Glicemia 95 mg/dlPLEURA :Citologia oncótica - NEGATIVA PARA CÉLULAS NEOPLÁSICASADENOSINADEAMINASE 33 UI/lProteínas totais – 5,0 g/dlANATOMIA PATOLÓGICA = TUBERCULOSE CASEOSA PRODUTIVA EM TECIDO PLEURAL.

Cultura do fragmento de pleura = crescimento de 1 colônia de B. K. após 39 dias

CONDUTA (2) - Iniciou-se tratamento específico com Esquema 1 (05.06.00)

Tratamento da TBO sistema de tratamento para TB recomendado pelo PNCT/MS desde 1979, com a introdução da R e unificações de ações, foi modificado. As principais mudanças propostas pelo CTA do PNCT/MS são: • Introdução de um quarto fármaco, o E, na fase de ataque (esquema 2RHZE/4RH).

• Adoção da associação dos fármacos em forma de comprimidos, com doses fixas combinadas 4 em 1 (RHZE), para a fase de tratamento intensivo, e 2 em 1 (RH), para fase de continuação.

• Utilização de formulações de comprimidos em substituição às cápsulas anteriormente disponíveis.

• Adequação das doses de H e Z em adultos para 300 mg/dia e 1.600 mg/dia, respectivamente.

É recomendado o uso concomitante de corticosteróide v.o. (prednisona na dose de 1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou i.v. nos casos graves (dexametasona na dose de 0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas) com redução

gradual da dosagem nas 4 semanas subsequentes

CASO CLÍNICO 1

EVOLUÇÃO CLÍNICA

Em 05.07.00, após 30 dias de tratamento específico, foi submetido a nova punção pleural para alívio com drenagem de 1800ml de líquido citrino. Não houve intercorrências e foi mantido o esquema 1 que vinha usando regularmente e sem apresentar efeitos colaterais.

Em 04.10.00, após 4 meses de tratamento, continuava com tosse, com expectoração branca eventualmente com raias de sangue e dor no HTD. Não apresentava febre e não houve ganho ponderal.

Submeteu-se a novo radiograma de tórax que mostrava manutenção do derrame pleural a direita e infiltrado parenquimatoso no campo médio do pulmão direito.

CASO CLÍNICO 1

EVOLUÇÃO CLÍNICA

Foi solicitado tomografia computadorizada de tórax que mostrou:

- redução de volume do HTD- desvio do mediastino para esquerda- estenose dos brônquios do lobo médio e lobo inferior direito com condensações- espessamento pleural com derrame pleural a direita.

CASO CLÍNICO 1EVOLUÇÃO CLÍNICA

Com os achados acima, solicitou-se

LARINGOTRAQUEOBRONCOFIBROSCOPIA(realizada em 05.12.00) com os seguintes achados:- paralisia para mediana da corda vocal direita- óstio do lobo superior direito diminuído de calibre e óstio do segmento anterior quase completamente obstruído- carina secundária alargada e com mucosa hiperemiada e edemaciada- brônquio intermediário com mucosa edemaciada com placas esbranquiçadas com aspecto infiltrativo- óstio do lobo médio quase completamente obstruído- óstio do lobo inferior reudizido de tamanho

CASO CLÍNICO 1

DIAGNÓTICO DEFINITIVO

ANATOMIA PATOLÓGICA = ADENOCARCINOMA BRÔNQUICO.

ENCAMINHADO A UM SERVIÇO DE ONCOLOGIA .

CASO CLÍNICO 2

O paciente, de 31 anos de idade, foi admitido ao pronto atendimento de um hospital universitário de Belo Horizonte, MG, com história de febre, dispnéia e tosse produtiva, iniciados há três semanas. Ele informava emagrecimento de 10kg desde o início dos sintomas e, ainda, dois episódios recentes de pneumonia comunitária.

CASO CLÍNICO 2

Ao exame clínico evidenciou-se placas violáceas disseminadas pelo corpo, linfoadenomegalia generalizada e sinais sugestivos de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

A radiografia do tórax mostrou opacificação difusa dos campos pulmonares. Houve rápida progressão para insuficiência respiratória e choque, sendo instituídos ventilação mecânica, aminas vasoativas, antimicrobianos e corticoesteróide endovenoso.

A despeito dessas medidas, houve piora clínica progressiva, culminando com a morte do paciente, seis dias após a admissão hospitalar. A sorologia para o HIV revelou-se positiva.

CASO CLÍNICO 2

No estudo anatomopatológico dos pulmões, destacaram-se extenso acometimento pelo sarcoma de Kaposi (Figura A – área amarronzada dentro do círculo) e pneumocistose (Figura A - setas brancas e Figura B - seta preta).

CASO CLÍNICO 2

Isolou-se o Mycobacterium sp em abscessos do lobo inferior do pulmão direito (Figura A – setas negras e Figura B - setas amarelas; em linfonodo hilar satélite).

CASO CLÍNICO 2

Células com nucléolos proeminentes e inclusões nucleares ("olho de ave"), sugestivas de citomegalovirose, encontravam-se difusamente distribuídas nos pulmões (Figura C – setas; HE X400).

CASO CLÍNICO 2

Havia, ainda, pneumonia inespecífica multifocal, de onde isolaram-se Staphylococcus aureus e Pseudomonas aeruginosa.

Ao exame microscópico dos pulmões notou-se alterações sugestivas de síndrome da angústia respiratória do adulto (SARA).

QUIMIOPROFILAXIA Prevenção da infecção pelo M. tuberculis.

Evitar o desenvolvimento da doença naqueles infectados.

Baseia-se na administração de isoniazida.

QUIMIOPROFILAXIA Quimioprofilaxia em não infectados

( 1ª)

O MS recomenda o uso de Isoniazida em RN contatos de adulto com doença ativa.

Administrar durante três meses e realizar PPD.

Se positivo (> 10mm) – manter quimioprofilaxia mais três meses.

- Se negativo – interromper quimio e aplicar BCG

QUIMIOPROFILAXIA Quimioprofilaxia em infectados ( 2ª)

Recomenda-se Isoniazida em menores de 15 anos, não vacinados, contato de TB pulmonar bacilífera, sem sinais de doença ativa e reatores fortes ao PPD.

- É indicado Isoniazida para crianças vacinadas nos últimos 2 anos e com resposta ao PPD > 15mm.

QUIMIOPROFILAXIA Profissionais de saúde com viragem

tuberculínica.

Esta deve ser considerada como um aumento de 10 mm na reação à prova tuberculínica em testes em dois momentos diferentes ( intervalos de seis e doze meses).

Achados radiológicos no Adulto

Anormalidades nossegmentos apical e posterior do lobo superior direito

Sugere fortemente mas,não confirma o diagnóstico de

TB Cavidade no lobosuperior direito

Achados radiológicos na criança

Lembrete: dissociação semiológica-radiológica!

TuberculoseSNC

Mal de Pottmenino, 2 anos

Lesão em T11 (RNM)Destruição da vértebrae abcesso paraespinal